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Gua prctica

de ventilacin mecnica
no invasivA (VMNI)
Valencia 2013

Comisin Hospitalaria de Ventilacin Mecnica No Invasiva


Hospital Universitario Doctor Peset
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los
titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la
reproduccin total o parcial de esta obra por cualqueir medio o procedimiento,
comprendidos la repografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de
ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.

2014, Comisin hospitalaria de Ventilacin no Invasiva.


Hospital Universitario Dr. Peset.

ISBN: 978-84-695-9661-6

autor: Comisin hospitalaria de Ventilacin no Invasiva.


Hospital Universitario Dr. peset.
editado por: Dextromdica s.l.
Diseo y maquetacion: darquehablar.com.
P. Plaza. Servicio de Neumologa.
PRESENTACIN

En los ltimos aos, existe una evidencia clara de la eficacia que supone
la aplicacin de Presin Positiva en la va area por mtodos no invasivos,
mediante el uso de mascarillas, para el tratamiento de la Insuficiencia Res-
piratoria aguda y crnica.

La Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI) es una tcnica que se utiliza en


situacin de fracaso respiratorio, con el objetivo de disminuir el trabajo de
la musculatura respiratoria, evitar la fatiga, aumentar el volumen corriente y
mejorar el intercambio gaseoso. Se trata de un modo de soporte ventilatorio
que mejora la ventilacin alveolar sin necesidad de intubacin endotraqueal,
evitando las complicaciones potenciales de la Ventilacin Mecnica Invasiva
(VMI). Para los pacientes con fallo ventilatorio crnico, el soporte ventilatorio
que aporta la VMNI supone una mejora significativa de los sntomas y de
los parmetros fisiolgicos.

El uso de VMNI ha demostrado su utilidad en diversas causas de fallo res-


piratorio agudo, con o sin hipercapnia. Reduce la tasa de morbimortalidad
y la estancia hospitalaria de los pacientes con fallo ventilatorio agudo, tanto
en Unidades de Cuidados Intensivos como en salas de hospitalizacin con-
vencional. Por todo ello, es imprescindible su disponibilidad en todos los
hospitales que atienden pacientes agudos.

El avance en los aparatos de ventilacin, el diseo de las mascarillas y el


mejor entrenamiento del personal sanitario que utiliza la VMNI colaboran en
la obtencin de mejores resultados cuando se aplica esta tcnica.

En el momento actual, la VMNI es utilizada por un importante nmero de


especialidades (Unidad de Medicina Intensiva, Urgencias, Neumologa,
Unidad de Corta Estancia, Anestesia y Reanimacin, Cardiologa, Medicina
Interna, Pediatra...) y se hace necesaria la protocolizacin del uso de esta
tcnica as como el diseo de los circuitos del proceso asistencial.

Esta gua pretende, de forma sencilla, facilitar y optimizar el uso de la VMNI


en todo el mbito hospitalario de forma coordinada y protocolizada, siguien-
do unas directrices consensuadas por los distintos especialistas implicados.
MIEMBROS DE LA COMISIN
DE VENTILACIN NO INVASIVA
DEL HOSPITAL DR. PESET

Presidente
Dr. Pedro Plaza Servicio Neumologa

Secretario
Dr. Gonzalo Sempere Unidad de Corta Estancia

Vocales
Dra. Silvia Ponce Servicio Neumologa
Dr. Ricardo Peris Servicio Neumologa
D. E. Teresa Osca Supervisora E. Servicio Neumologa
Dra. M. ngeles Juan Servicio de Urgencias
Dra. Carmen Francs Servicio de Urgencias
D. E. Fina Prez Supervisora E. Unidad de Urgencias
Dra. Laura Bellver Unidad de Cuidados Intensivos
Dr. Rafael Faus Unidad de Cuidados Intensivos
D. E. ngela Romero Supervisora E. Cuidados Intensivos
D. E. Amparo Ponce Supervisora E. Unidad Corta Estancia
Dra. M Teresa Tuzn Servicio Cardiologa
Dr. Ildefonso Roldn Servicio Cardiologa
Dr. Juan Soliveres Servicio Anestesia y Reanimacin
Dr. Francisco Puchades Servicio de Medicina Interna
D. E. Rafael Soler Supervisor E. Servicio Cardiologa
Dra. Amparo Valero Direccin Mdica
Dra. Ana Medina MIR Medicina Familia
Dr. Hctor Hernndez MIR Unidad de Cuidados Intensivos
Dra. Andrea Martnez MIR Servicio Neumologa
Dra. Mara Climent MIR Servicio Neumologa
ndice

Captulo 1. Introduccin a la Ventilacin No Invasiva (VNI). 09

Captulo 2. Algoritmo de manejo del paciente con fracaso 15


respiratorio agudo por causas habituales.

Captulo 3. Algoritmo de manejo del paciente con fracaso 21


respiratorio agudo por causas no habituales.
3.1. Limitacin esfuerzo teraputico / orden de no 22
intubar.
3.2. Traumatismo torcico grave. 23
3.3. SDRA / LPA. 23
3.4. Neumona grave adquirida en la comunidad. 24
3.5. Paciente inmunodeprimido. 25
3.6. Asma exacerbado grave. 26

Captulo 4. Interfase paciente-ventilador. 31

Captulo 5. Monitorizacin del paciente con VNI. 41

Captulo 6. Cuidados de enfermera. 47

Captulo 7. Sistemas de CPAP no mecnicas. 53

Captulo 8. Manejo del ventilador de VNI. Principios generales. 61

Captulo 9. Ventilador DRGER CARINA. 69

Captulo 10. Ventilador RESPIRONICS BIPAP VISIN. 77

Captulo 11. Ventilador PHILIPS TRILOGY. 83

Captulo 12. Ventilador respironics V60. 93

Captulo 13. Aerosolterapia y humidificacin en VNI. 101

Anexo1. Algoritmos de flujo. 109

GLOSARIO 112
Introduccin a la
Ventilacin No
Invasiva (VNI) S. Ponce. Servicio de Neumologa.
9

Cap. 1
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Introduccin a
la Ventilacin S. Ponce. Servicio de Neumologa.
No Invasiva (VNI)
La Ventilacin Mecnica No Invasiva es un procedimiento especializado y
complejo que exige una formacin adecuada y una supervisin del procedi-
miento. Su mecanismo de accin no es muy diferente al de la Ventilacin Mec-
nica Invasiva, con la ventaja de que no se requiere la IOT, evitando los riesgos
y las complicaciones de sta, disminuyendo tambin el nmero de ingresos en
UCI, la estancia hospitalaria y los costes derivados de esto, a la vez que se
mejora el confort del paciente manteniendo su capacidad de alimentacin y el
habla. Por todos estos motivos, la VMNI ha permitido aumentar, en los ltimos
aos, el nmero de indicaciones de la misma.1,3

Varios son los objetivos que queremos conseguir con la VMNI. Por un lado,
mejora clnica, mejorando la disnea y el disconfort del paciente, mejorar el
intercambio gaseoso, tratar o prevenir atelectasias, estabilizar la pared torcica
y disminuir la fatiga de los msculos respiratorios. Y, por otro lado, cambios
fisiolgicos: la ventilacin mecnica aumenta el volumen alveolar consiguiendo
mejorar el intercambio gaseoso, abre vas areas y consigue reclutar alveolos,
aumentando as la capacidad residual funcional (CRF).1,2

Pero no hay que olvidar que la VMNI no est exenta de efectos nocivos, ya que
a nivel pulmonar puede alterar ms la relacin V/Q y, por tanto, empeorar el
intercambio gaseoso. A nivel cardiovascular los cambios de la presin intrator-
cica pueden incrementar la precarga, o disminuir el retorno venoso provocando
con esto una reduccin del gasto cardiaco.3

La eficacia de la VMNI va a depender de la etiologa que ocasione el fallo res-


piratorio y de la morbilidad asociada del paciente.5

A su vez, los beneficios de la VMNI han sido demostrados en diferentes estudios


con distintos grados de evidencia cientfica en funcin de las patologas.5

En la EPOC exacerbada son mltiples los estudios y metaanlisis que avalan


los beneficios de la VMNI, por lo que se considera de primera eleccin en la IRA
por exacerbacin de EPOC con un grado de evidencia A.5

En el Edema Agudo de Pulmn el consenso es unnime con respecto al uso de


CPAP si la IRA es hipoxmica, con nivel de evidencia A, y se usara la VMNI en
casos de no mejora con la CPAP o con hipercapnia, con un nivel de evidencia B.5

En cuanto a las Neumonas no hay muchos estudios al respecto, pero se reco-


mienda el uso de VMNI en casos de hipercapnia por patologa respiratoria cr-
nica de base o cuando la hipoxemia es refractaria al tratamiento convencional,
con nivel de evidencia C.5
En inmunodeprimidos, algunos estudios han demostrado sus efectos beneficiosos por
el uso precoz de la VMNI en un subgrupo de pacientes como los trasplantados o los
pacientes VIH con fallo respiratorio por neumona por Pneumocystis jiroveci.5

En casos de SDRA y LPA encontramos pocos estudios en la literatura, pero se ha


establecido que la VMNI debe indicarse con precaucin y con vigilancia en caso de
estabilidad hemodinmica y con un fallo de dos rganos como mximo.5

En la insuficiencia respiratoria aguda tras el postoperatorio, la CPAP produce benefi-


cios mejorando el gasto cardiaco y el intercambio gaseoso a nivel pulmonar facilitando
la recuperacin pulmonar, as como con la aplicacin de la VMNI, por lo que se puede
utilizar cuando exista insuficiencia respiratoria pero no aporta ms beneficios aplicn-
dola de forma profilctica.5

El uso de la VNI en el asma sigue siendo controvertido debido a que los estudios reclu-
tan un bajo nmero de pacientes. Sin embargo, los resultados son prometedores pues
la VNI parece acelerar la resolucin de la crisis, mejora la funcin pulmonar, optimiza
la terapia broncodilatadora y disminuye la estancia en UCI y en hospital. En caso de
utilizar la VMNI siempre debe realizarse bajo vigilancia intensiva.7

En el destete de la VMI, a falta de ms estudios aleatorizados y controlados, se reco-


mienda el uso de la VMNI cuando otras medidas adicionales de destete fallen, sobre
todo en los pacientes con IRA por Exacerbacin de EPOC.5 11

Cap. 1
PATOLOGAS4 NIVEL DE EVIDENCIA4 RECOMENDACIONES

Exacerbacin EPOC A Recomendado Introduccin a la Ventilacin No Invasiva (VNI)


Edema agudo de pulmn A Recomendado

Destete de VMI en
A Guas
exacerbacin EPOC

Inmunodeprimidos A Recomendado

Fallo respiratorio
B Guas
postoperatorio

Oxigenacin preintubacin B Opcin

Neumona C Opcin

LPA/SDRA C Opcin

Asma C Opcin

Fallo postextubacin C Guas

Orden de no intubar C Guas


VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

En cuanto a los grados de evidencia en funcin de la metodologa, seleccin de pa-


cientes, indicaciones, monitorizacin, etc., encontramos lo siguiente.6

Nivel de evidencia A

Los servicios que utilicen VMNI como tratamiento deben tener un protocolo escrito
de los criterios para la seleccin y el tratamiento de los pacientes en el entorno local
en el que se deben tratar.

La VMNI debe considerarse en los pacientes con fallo respiratorio por exacerbacin
de EPOC con acidosis respiratoria y/o disnea severa con signos de fallo muscular
o aumento del trabajo respiratorio.

La monitorizacin debe incluir parmetros fisiolgicos y parmetros de evaluacin


clnica.

La gasometra arterial debe realizarse, como mnimo, a la hora, a las 4 horas y a las
12 horas de inicio de la VMNI. Ya que la decisin de proceder a la VMI debe tenerse
en cuenta en las primeras 4 horas de inicio de la VMNI.

Los pacientes que se benefician y mejoran con la VMNI durante las primeras horas
que han recibido el tratamiento deben mantenerlo, en lo posible, las primeras 24
horas.

Nivel de evidencia B

Si utilizamos una vlvula espiratoria en el circuito, los sistemas de aerosolterapia,


durante la VNI, deben ubicarse entre la vlvula y la mascarilla, o bien en la propia
mascarilla.

Durante las primeras 12 horas, los pacientes deben tener una monitorizacin conti-
nua de la presin arterial, frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno.

El personal encargado de la monitorizacin y cuidado de los pacientes con VMNI


debe tener experiencia y un entrenamiento adecuado para este tipo de terapias.
Bibliografa
1. British Thoracic Society Standards of care committee. Non invasive ven-
tilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57; 192-211.
2. International consensus conferences in intensive care medicine: nonin-
vasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. ARCCM 2001;
163; 283-91.
3. Monografas de la sociedad madrilea de Neumologa y Ciruga torcica.
VMNI; volumen XI: 2007.
4. Hill N., Brednnan J., Gaspestad E., Nava S. Noninvasive ventilation in
acute respiratory failure. Critical Care Med 2007; Vol 35: 2402-2407.
5. Muoz J., Curiel E., Galeas J. L. Indicaciones de la ventilacin mecni-
ca no invasiva. Evidencias en la bibliografa mdica. Med clin (Barc). 2011;
136(3):116-120.
6. Royal College of Physicians, British Thoracic Society, Intensive Care
Society Chronic obstructive pulmonary disease: non-invasive ventilation with
bi-phasic positive airways pressure in the management of patients with acute
type 2 respiratory failure. Concise guidance to Good practice series, n 11,
London, 2008.
13
7. Hess DR. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. Respir
Care 2013; 58(6):950-76.

Cap. 1
Introduccin a la Ventilacin No Invasiva (VNI)
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Algoritmo de manejo
del paciente con
fracaso respiratorio
agudo por
causas G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.

habituales
R. Peris, S. Ponce. Servicio de Neumologa.
L. Bellver, R. Faus. Unidad de Cuidados Intensivos.
M. T. Tuzn. Servicio de Cardiologa. 15

Cap. 2
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Algoritmo de manejo G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.


C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.

del paciente con fracaso R. Peris, S. Ponce. Servicio de Neumologa.


L. Bellver, R. Faus. Unidad de Cuidados Intensivos.

respiratorio agudo por


M. T. Tuzn. Servicio de Cardiologa.

causas habituales
Revisar
Paciente con FRA e indicaciones de VNI contraindicaciones

EAPc Patologa pulmonar 1 (1)

Iniciar VNI Iniciar VNI (PS)

Predictores de fracaso en la 1 h Predictores de fracaso en la 1 h

Si No Si No

Sospecha cardiopata Reajustar parmetros.


grave (SCA, Reevaluar al paciente
valvulopata severa) o
criterios de IOT y VM:
- PaCO2 > 60 mmHg.
- GCS < 8.
Persisten predictores
- PaO2 < 45 mmHg.
de fracaso
- Hipotensin a pesar de
drogas vasoactivas.

Contactar con la UCI

Si No Mantener VNI durante Pasa a sala de


4-6 h hospitalizacin

Valorar criterios de
ingreso en:
Contactar con UCI

Reajustar parmetros. Neumologa |


Reevaluar al paciente Cardiologa |UCE | Otros

(1) Obstructivos (EPOC, bronquiectasias) y restrictivos (neuromusculares, toracgenos, Sdr. Hipoventilacin-obesidad).


1. Indicaciones de la VNI en el fallo respiratorio agudo en EPOC y
EAP

Lo ptimo es aplicar soporte ventilatorio no invasivo de manera precoz, antes de que


el paciente est demasiado grave o con acidosis respiratoria severa (pH < 7.25, pCO2
> 55 mmHg).

Edema agudo de pulmn cardiognico - EAPc 1-3

Es uno de los tratamientos de primera lnea y especialmente efectiva en los pacientes


con fallo respiratorio moderado-severo que presenten alguna de las siguientes carac-
tersticas:
Disnea severa a moderada con uso de musculatura accesoria o movimiento abdo-
minal paradjico.
Frecuencia respiratoria > 25 rpm.
Deterioro gasomtrico con sO2 < 90%, pO2 < 60 mmHg o bien PaO2/FiO2 <200.

Pacientes con patologa pulmonar primaria (fundamentalmente, paciente EPOC


exacerbado) 2-4

Los pacientes que ms se benefician de la VNI son aquellos que presentan alguna de
las siguientes condiciones:
Disnea severa con signos de fatiga muscular o aumento del trabajo respiratorio. 17
Acidosis respiratoria severa a moderada (pH 7.35 y/o pCO2 > 45 mmHg). A mayor
acidosis, ms tasas de xito.5

Cap. 2
En todos los casos, debemos optimizar el tratamiento mdico.

2. CONTRAINDICACIONES
Algoritmo de manejo (...) causas habituales

Paro respiratorio o cardiaco.


Obstruccin fija en la va area superior.
Vmitos o secreciones no controlables.
Hemoptisis o hematemesis amenazante.
Neumotrax no controlado.
Falta de cooperacin del paciente.

3. PREDICTORES DE FRACASO A LAS 1-2 h

EPOC 6-7
FR > 35/min.
pH < 7.25 (aumento del pH < 0.05).
Glasgow coma score 11.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

EAP 7
FR > 25.
PaO2/FiO2 <200 (sO2/FiO2 <98)

4. DESTINO DEL PACIENTE

Unidad de corta estancia

Paciente con patologa obstructiva diagnosticada y (se cumplen los 3):


1. Menos de 8 das de hospitalizacin en el ltimo ao o menos de 3 ingresos en
los 3 aos previos.8, 10
2. Mejora clnico-gasomtrica tras 6 horas de aplicar VNI (aproximacin a la nor-
malidad).
3. Baja o intermedia comorbilidad (I. Charlson 3 puntos).
Paciente con EAP:
1. Pacientes con cardiopata estudiada no susceptible de tratamiento invasivo (qui-
rrgico, TAVI, electrofisiolgico, revascularizacin percutnea, etc.), previa valo-
racin por Cardilogo de guardia.
2. Baja o intermedia comorbilidad (I. Charlson 3 puntos).

Cardiologa

Paciente con EAP y cardiopata susceptible de estudio o de reorientacin terapu-


tica.
Paciente con EAP y sospecha de cardiopata isqumica.

Neumologa

Paciente con fallo respiratorio 1 a estudio.


Paciente obstructivo con criterios de ingreso prolongado (ms de 8 das de hospi-
talizacin en el ltimo ao o ms de 3 ingresos en los 3 aos previos o con lenta
mejora clnico-gasomtrica tras 6 h de aplicar VNI).
Pacientes con patologa pulmonar restrictiva.

Medicina interna

Paciente con patologa obstructiva diagnosticada y (se cumplen los 2):


1. Mejora clnico-gasomtrica tras 6 horas de aplicar VNI (aproximacin a la nor-
malidad).
2. Alta comorbilidad (I. Charlson > 3 puntos).
Paciente con EAP:
1. Pacientes con cardiopata estudiada no susceptible de tratamiento invasivo (qui-
rrgico, TAVI, electrofisiolgico, revascularizacin percutnea, etc.), previa valo-
racin por Cardilogo de guardia.
2. Alta comorbilidad (I. Charlson > 3 puntos).

Otros servicios (Hematologa, Digestivo, Ciruga, etc.)

Pacientes con fallo respiratorio que indica VNI pero en el que el criterio de ingreso
principal es el especfico de la especialidad.

19

Cap. 2
Algoritmo de manejo (...) causas habituales
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Bibliografa
1. Llorens P., Mir O., Martn F. J., Herrero P., Jacob J., Gil V. et al. Manejo de
la insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias, emergencias y uni-
dades adscritas. Documento de consenso del Grupo de Insuficiencia Cardiaca
Aguda de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (ICA-
SEMES). Emergencias 2011; 23:119-139.
2. Hill N. S., Brennan J., Garpestad E., Nava S. Noninvasive ventilation in
acute respiratory failure. Crit Care Med 2007; 35:24022407.
3. Muoz Bono J., Curiel Balsera E., Galeas Lpez J. L. Indicaciones en ven-
tilacin mecnica no invasiva. Evidencias en la bibliografa mdica? Med Clin
(Barc). 2011; 136(3):116120.
4. Vestbo , Hurd S. S., Agusti A. G., Jones P. W., Vogelmeier C., Anzueto A.
et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 2012. doi:10.1164/rccm.201204-0596PP.
5. Nava S., Navalesi P., Conti G. Time of non-invasive ventilation. Intensive
Care Med (2006); 32:361370.
6. Confalonieri M., Garuti G., Cattaruzza M. S., Osborn J. F., Antonelli M., Conti
G. A chart of failure risk for ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur
Respir J 2005; 25:348355.
7. Nava S., Ceriana P. Causes of Failure of Noninvasive Mechanical Ventila-
tion. Respir Care 2004; 49(3):295303.
8. Diz-Lois M. T., De La Iglesia F., Nicols R., Pellicer C., Ramos V., Diz-Lois F.
Factores predictores de reingreso hospitalario no planificado en pacientes dados
de alta de una unidad de corta estancia mdica. An Med Int. 2002; 19:2215.
9. Villalta J., Sequeira E., Cereijo A. C., Sis A., De la Sierra A. Factores pre-
dictivos de un ingreso corto en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica agudizada. Med Clin (Barc). 2005; 124(17):648-50.
10. Seoane B., Nicols R., Ramos V., Pellicer C., De la Iglesia F. Unidad de
corta estancia mdica. Causas de reingreso. RevClinEsp.2010; 210(3):118123.
Algoritmos de manejo
del paciente con
fracaso respiratorio
agudo por causas no
habituales C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.
G. Sempere. Unidad de Corta Estancia. 21

Cap. 3
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Algoritmos de manejo
del paciente con fracaso C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.

respiratorio agudo por


G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.

causas no habituales

3.1 LIMITACIN ESFUERZO TERAPUTICO / ORDEN DE NO INTUBAR

Paciente con limitacin esfuerzo teraputico / orden de no intubar

MEDIDA DE SOPORTE3 MEDIDA PALIATIVA3,5

Consentimiento

-Si la causa de -Alivio de la disnea.


la insuficiencia -Minimizar el dolor,
respiratoria aguda es efectos adversos de
reversible tratamientos.
-EPOC y EAP con orden
de no intubar (aceptan
VNI) 1, 2, 4

Suspender la tcnica si no se logran

INGRESO EN SALA HOSPITALARIA


(UCE / Neumologa / otros servicios)
3.2 TRAUMATISMO TORCICO GRAVE

Traumatismo torcico grave

- CPAP en hipoxemia persistente a pesar


de adecuada analgesia regional y
elevados flujos de oxgeno6, 7, 8
- Como alternativa en pacientes que
no requieren intubacin traqueal
inmediata9, 11, 12
- CPAP en trax inestable (volet)10

INGRESO UCI
TRASLADO CIRUGA TORCICA
(HOSPITAL GENERAL)

3.3 SDRA / LPA*

SDRA / LPA* 23

Cap. 3
INDICACIONES:

- Estabilidad hemodinmica
Algoritmos de manejo (...) causas no habituales
- Fallos orgnicos 2 (incluido el
respiratorio)
- No retrasar la necesidad de intubacin
traqueal13, 14, 15

CRITERIOS DE INICIO

- SAPS 34 (Simplified Acute Physiology


Score) o
- Candidatos si PaO2 / FiO2 >175
* SDRA. Criterios de sospecha:
- Insuficiencia respiratoria hipoxmica.
- Infiltrados pulmonares difusos.
- Alteracin en el intercambio de gases,
hipoxemia refractaria y disminucin INGRESO UCI
de la compliancia pulmonar.
- Tras exposicin a factores de riesgo
conocidos.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

3.4 NEUMONA GRAVE ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Neumona grave adquirida en la comunidad

SELECCIN DEL PACIENTE6

- Antecedentes de broncopata crnica


subyacente con hipercapnia16, 18
- Insuficiencia respiratoria hipoxmica
refractaria a tratamiento ptimo 15

CRITERIOS DE INICIO16

- Dificultad respiratoria severa, utilizacin


de musculatura accesoria, respiracin
abdominal paradjica, FR > 35 rpm
- PaO2 < 60 mmHg a pesar de FiO2 >
50%, hipercapnia pCO2 > 50 mmHg
con acidosis respiratoria (pH < 7.33),
PaO2 / FiO2 < 200
- Neumona grave ( 3 criterios de la
IDSA / ATS-2007)

Ausencia de contraindicaciones para el inicio de VNI.

INICIAR VNI:

- CPAP si fracaso respiratorio


hipoxmico17
- BiPAP / PS si aparicin de hipercapnia16

CONTACTAR CON UCI6

- Valorar factores predictores de fracaso*


- Monitorizacin estrecha del paciente
- No demorar intubacin traqueal si no
mejora en la 1 hora

* Empeoramiento radiolgico las 24 horas siguientes al ingreso, SOFA elevados, frecuencia cardaca y PaO2 / FiO2 bajas tras
una hora de VMNI, y bicarbonato bajo28
3.5 PACIENTE INMUNODEPRIMIDO *

Paciente inmunodeprimido*

FRACASO RESPIRATORIO AGUDO HIPOXMICO **

CRITERIOS DE INICIO (uno de los siguientes):

- Taquipnea con FR > 25 rpm a pesar de oxigenoterapia convencional.


- Aumento del trabajo respiratorio con utilizacin de musculatura
accesoria y/o respiracin abdominal paradjica.
- SatO2 < 90% con FiO2 0.21 o PaO2 / FiO2 < 200.

Ausencia de contraindicaciones

INICIO precoz26 VNI (CPAP22, 24, 25/ PS / BiPAP)27

25

DESTINO

Cap. 3
Paciente con (PS / BiPAP) Destete del paciente en urgencias (CPAP) y
con criterios de estabilidad (SatO2 > 90% con
FiO2 < 0.5)
Algoritmos de manejo (...) causas no habituales

UCI19, 20, 22

SALA DE HOSPITALIZACIN CONVENCIONAL


(Neumologa, MI, Hematologa, Oncologa)

*Se incluyen19:
- Pacientes neutropnicos con neoplasias hematolgicas malignas en tratamiento con quimioterapia.
- Pacientes trasplantados de mdula sea o de rgano slido20 en tratamiento con frmacos inmunosupresores.
- Pacientes en tratamiento con corticoides o citotxicos en enfermedades no malignas.
- Pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) con neumona por Pneumocystis jiroveci 21.

** Causas: Neumona, SDRA, edema pulmonar cardiognico, embolia pulmonar, atelectasias o tapones mucosos, sepsis de
origen extrapulmonar20, 323.

- Se excluyen pacientes en situacin terminal.


VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

3.6 ASMA EXACERBADO GRAVE *

Asma exacerbado grave*

Valorar FACTORES DE RIESGO**

CRITERIOS DE INICIO28

- Taquipnea con FR > 25 rpm


- Taquicardia con FC >110 rpm
- Uso de musculatura accesoria
- Hipoxemia con PaO2 / FiO2 > 200
- Hipercapnia con PaCO2 < 60 mmHg
- FEV1 < 50% predicho

Fracaso de tratamiento convencional

INICIAR VNI (PS / BiPAP) 29, 30, 31

INGRESO EN UCI28

- Monitorizacin estrecha
- No demorar intubacin traqueal y VM ***

* Criterios diagnsticos: utilizacin de musculatura accesoria, pulso paradjico > 25 mmHg, FC > 110 lpm, FR
> 25-30 rpm, habla entrecortada, PEF o FEV1 < 50% del predicho, SatO2 < 91-92% con flujos de oxgeno 10 litros/min28.

** Factores de riesgo: hospitalizacin reciente, ingreso previo en UCI con necesidad de VMI, baja adherencia al tratamiento,
elevada exposicin a alrgenos28.

*** Indicaciones de IOT y VMI: acidosis respiratoria severa (pH < 7.20), PaCO2 > 60 mmHg con Glasgow < 8, PaO2 < 45
mmHg a pesar de FiO2 mxima, parada cardiorrespiratoria e hipotensin a pesar de drogas vasoactivas.
Bibliografa
1. Levy M., Tanios M., Nelson D. et al. Outcomes of patients with do not intuba-
te orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004. Vol. 32, No 10.
2. Schettino G., Altobelli N., Kacmarek R. Noninvasive positive pressure ven-
tilation reverses acute respiratory failure in select do not intubate patients. Crit
Care Med 2005. Vol. 33, No 9.
3. Curtis J. R., Cook D. J., Sinuff T. et al. Noninvasive positive pressure venti-
lation in critical and palliative care setting: understanding the goals of therapy. Crit
Care Med. 2007. Mar; 35(3): 932-9.
4. Chu Ch., Chan V., Wong I. et al. Noninvasive ventilation in patients with
acute hypercapnic exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease who
refused endotracheal intubation. Crit Care Med. 2004. Vol 32, No 2.
5. Kacmarek R. Should noninvasive ventilation be used with the do-not-intuba-
te patient? Respir Care 2009; 54(2):223-229.
6. Baudouin S., Blumenthal S., Cooper B. et al. BTS Guideline. Noninvasive
ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57:192-211.
7. Hernndez G., Fernndez R., Lpez-Reina P. et al. Noninvasive ventilation
reduces intubation in chest trauma-related hypoxemia. A randomized clinical trial. 27
Chest 2010; 137(1):74-80.
8. Bolliger Ch., Van Eeden. Treatment of multiple rib fractures. Randomized

Cap. 3
controlled trial comparing ventilator with nonventilatory management. Chest
1990; 97: 943-48.
9. Gregoretti C., Beltrame F., Lucangelo U. et al. Physiologic evaluation of non- Algoritmos de manejo (...) causas no habituales
invasive pressure support ventilation in trauma patients with acute respiratory
failure. Intensive Care Med 1998 Aug; 24(8):785-90.
10. Gunduz M., Unlugenc H., Ozalevli H., Inanoglu K., Akman H.. A compara-
tive study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive
pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J 2005; 22:
325-329.
11. Hurst J. M., DeHaven C. B., Branson R. D. Use of CPAP mask as the sole
mode of ventilator support in trauma patients with mild to moderate respiratory
insufficiency. J Trauma. 1985 Nov; 25(11):1065-8.
12. Xirouchaki N., Kondoudaki E., Anastasaki M. et al. Noninvasive bilevel
positive pressure ventilation in patients with blunt thoracic trauma. Respiration
2005; 72:517-522.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

13. Antonelli M., Conti G., Esquinas A. et al. A multiplecenter survey on the use
in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute
respiratory distress sndrome. Crit Care Med 2007. Vol. 35, No. 1-25.
14. Cheung T., Yam L., Lau A. et al. Effectiveness of noninvasive positive
pressure ventilation in the treatment of acute respiratory failure in severe acute
respiratory syndrome. CHEST 2004; 126:845-850.
15. Ferrer M., Esquinas A., Len M. Noninvasive ventilation in severe acute
hypoxemic respiratory failure: A randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care
Med. 2003; 168:1438-44.
16. Confalonieri M., Potena A., Carbone G. et al. Acute respiratory failure in
patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized
evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1585-
1591.
17. Delclaux Ch., LHer E., Alberti C. et al. Treatment of acute hypoxemic
nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure
delivered by a face mask. A randomized Controlled Trial. JAMA. 2000; 284:2352-
2360.
18. Carrillo A., Gonzlez-Daz, Ferrer M. et al. Non-invasive ventilation in com-
munity-acquired pneumonia and severe acute respiratory failure. Intensive Care
Med 2012 Mar. 38(3):458-66.
19. Hilbert G., Gruson D., Vargas F. et al. Noninvasive ventilation in immuno-
suppressed patients with pulmonary infitrates, fever, and acute respiratory failure.
N Engl J Med, Vol.34, No 7. February 15, 2001.
20. Antonelli M., Conti G., Bufi M. et al. Noninvasive ventilation for treatment
of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a
randomized trial. JAMA. 2000; 283(2):235-241.
21. Confalonieri M., Calderini E., Terraciano S., et al. Noninvasive ventilation
for treating acute respiratory failure in AIDS patients with Pneumocystis carinii
pneumonia. Intensive Care Med. 2002 Sep, 28(9):1233-8.
22. Squadrone V., Massaia M., Bruno B. et al. Early CPAP prevents evolution
of acute lung injury in patients with hematologic malignancy. Intensive Care Med
(2010) 36:1666-1674.
23. Razlaf P., Pabst D., Mohr M. et al. Non-invasive ventilation in immunosup-
pressed patients with pneumonia and extrapulmonary sepsis. Respiratory Medi-
cine. Vol. 106, issue 11, November 2012, p1509-1516.
24. Principi T., Pantanetti S., Catani F. et al. Noninvasive continuous positive
airway pressure delievered by helmet in hematological malignancy patients with
hypoxemic acute respiratory failure. Intensive Care Med (2004) 30:147-150.
25. Rocco M., DellUtri D., Morelli A. et al. Noninvasive ventilation by Helmet or
Face Mask in immunocompromised patients. A case-control study. Chest 2004;
126:1508-1515.
26. Nava S., Cuomo A. Acute respiratory failure in the cancer patient: the role
of non-invasive mechanical ventilation. Crit reviews in Oncology/Hematology 51
(2004) 91-103.
27. Conti G., Costa R., Antonelli M. Noninvasive ventilation in immunocompro-
mised patients. Minerva Anestesiol. 2011 Mar; 77(3):342-8.
28. Soroksky A., Klinowski E., Ilgyev E., et al. Noninvasive positive pressure
ventilation in acute asthmatic attack. Review. Eur Respir Rev 2010; 19: 115, 39-
45.
29. Soroksky A., Stav D., and Shiper I. A pilot prospective, randomized, pla-
cebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack.
Chest 2003; 123; 1018-1025.
30. Lim W. J., Mohammed Akram R., Carson K. V. et al. Non-invasive positive
pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exa-
cerbations of asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue
12. Art. No. CD004360.
31. Soma T., Hino M., Kida K. and Kudoh S. A prospective and randomized stu-
dy for improvement of acute asthma by non-invasive positive pressure ventilation.
Inter Med 47: 493-501, 2008. 29

Cap. 3
Algoritmos de manejo (...) causas no habituales
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
Interfase
paciente-ventilador
C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.
A. Medina. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. 3131

Cap. 4
Cap. 3
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Interfase C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.

paciente-ventilador
A. Medina. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.

INTRODUCCIN

La interfase es un componente esencial ya que distingue la Ventilacin Mec-


nica No Invasiva (VMNI) de la Invasiva. Consiste en un sistema a travs del
cual se transmite el gas presurizado desde el ventilador, por la tubuladura, a
la va area del paciente durante la VMNI. La seleccin de la interfase ade-
cuada es un factor decisivo para alcanzar el xito de la tcnica, ya que afecta
directamente al confort del paciente, lo que influir en la correcta adaptabilidad
y evolucin posterior de la VMNI. Los problemas relacionados con las inter-
fases constituyen los efectos secundarios adversos ms frecuentes de todas
las complicaciones asociadas a la VMNI (50-100%), y aproximadamente el 25-
30% de pacientes correctamente seleccionados tienen una mala adaptacin
a la VMNI debido a problemas relacionados con la mscara, (fugas de aire,
excesiva presin dentro de la mscara, claustrofobia, reinhalacin de CO2,
lceras cutneas en pirmide nasal, irritacin ocular, dolor facial y sequedad
oronasal). Las interfases tienen que poderse intercambiar en un mismo pa-
ciente en la prctica clnica (interfase dinmica)4,5, en beneficio de una mayor
adaptabilidad, y en ocasiones ser necesario dicho intercambio para alcanzar
el objetivo teraputico.

PRINCIPALES PROBLEMAS: FUGAS Y LESIONES CUTNEAS

La presencia de fugas es una caracterstica tpica de la VMNI, ya que al no


tener aislada la va area, parte del flujo suministrado por el ventilador no es
recibido por el paciente. Distinguimos entre fugas intencionadas (aquellas
que se asumen dada la existencia de una vlvula espiratoria para evitar la re-
inhalacin de CO2) y las no intencionadas (aquellas que se producen entre
la mscara y la piel, o a travs de la boca y nariz con la ventilacin nasal o
bucal, respectivamente). Las fugas son uno de los factores ms importantes
que afectan a la sincrona paciente-ventilador, y las no intencionadas pueden
perjudicar la eficacia de la VMNI, sobre todo en las primeras horas cuando el
paciente necesita adaptarse a la tcnica6. Adems de la capacidad propia de
los ventiladores de VMNI para compensar un determinado volumen de fuga
segn el fabricante, existen varias intervenciones bsicas a pie de cama que
pueden reducirlas o evitarlas: seleccionar un adecuado tamao y tipo de inter-
fase as como un adecuado sistema de seguridad, o medidas para mejorar el
confort del paciente, tales como la utilizacin de hidrogel, apsitos coloidales o
almohadillas en la frente o mentn.
La aparicin de lceras cutneas a nivel del puente nasal (entre el 5-20% de casos)
es un problema muy frecuente con la utilizacin de mscaras oronasales o nasales.
El factor que ms influye en su aparicin es la excesiva presin. Existen varias for-
mas de reducir su aparicin: rotacin de interfases, seleccin del tamao correcto,
adecuado sellado del arns sin tensarlo en exceso, higiene cutnea y de la mscara,
almohadillas para la frente/nariz o la aplicacin de una crema o apsito coloide entre
la mscara y la cara.

COMPONENTES DE LA INTERFASE2,7

Estn compuestas de una o dos partes ancladas o selladas juntas:

Marco rgido de un material transparente (sirve de anclaje para el arns de suje-


cin, incorpora el codo rotatorio de conexin a la tubuladura, y alberga las vlvulas
antiasfixia y espiratoria).
Almohadilla de un material blando (silicona, neumtico, hydro-gel) para sellar el
marco rgido a la cara del paciente.
Arns de sujecin: sistema con correas que fijan la mscara a la cara del paciente
a modo de casco o gomas elsticas que anclan directamente con el marco rgido.

TIPOS DE INTERFASE 33

En los pacientes que presenten fracaso respiratorio agudo en urgencias utilizaremos,

Cap. 4
preferentemente, las interfases nasobucales/oronasales, facial total o las de tipo casco
o Helmet, ya que presentan mejor tolerancia y minimizan las fugas. En la tabla 1 se
resumen las principales ventajas e incovenientes de las mscaras ms utilizadas en el
paciente con fracaso respiratorio agudo, as como las indicaciones de cada tipo de ellas,
Interfase paciente-ventilador

y la figura 7 muestra una estrategia de eleccin de cada tipo de interfase.

Interfase oronasal/nasobucal (figuras 2 y 3)

En los pacientes con fracaso respiratorio agudo cuya respiracin es principalmente


bucal, la utilizacin de una interfase oronasal/nasobucal ha demostrado mayor efec-
tividad8,9. Incorporan una vlvula antiasfixia de seguridad que se abre al ambiente en
caso de fallo del ventilador, cuando el flujo inspiratorio es insuficiente para la deman-
da del paciente o cuando la presin positiva espiratoria es excesivamente baja. En
nuestro hospital disponemos de dos marcas diferentes con tallas S-M-L. Son de un
nico uso:
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Mscaras Fisher&Pykel (HEALTHCARE), con puerto espiratorio incorporado, que


conectan con una tubuladura nica universal (figuras 1 y 2).
Mscaras Respironics (PHILIPS) cuya vlvula espiratoria se encuentra incorpo-
rada de forma independiente a una tubuladura especial (que incluye una lnea de
presin), (figuras 3 y 4).

Conexin al
Tubuladura
ventilador y a la
interfase

Figura 1.

Arns Marco rgido

Orificios antiasfixia

Codo articulado
Sello de silicona

Puerto respiratorio
Puertos de lectura
de presin o para
suministrar oxgeno
adicional Figura 2.
Brazo de soporte con
Arns cuatro posiciones

Marco rgido

Vlvula antiasfixia

Sello de silicona

Orificio de salida
de presin

Figura 3.

Puerto espiratorio

Filtro antibacteriano
Lnea de presin

35
Tubuladura

Cap. 4
Figura 4.
Interfase paciente-ventilador

Interfase facial total (figura 5)

La ventaja de este tipo de mascarillas reside en que minimiza los problemas de to-
lerancia, y evita lesiones cutneas oro-nasales al abarcar todo el permetro facial del
paciente (incluyendo los ojos) sin apoyarse en puntos seos de la cara, con las mis-
mas ventajas que las interfases nasobucales. En nuestro hospital disponemos de la
mscara facial PerforMax Respironics (tallas S, M y L), con un codo giratorio inter-
cambiable para mayor compatibilidad con los diferentes ventiladores (codo azul para
ventiladores de doble rama, y codo naranja para tubuladura nica), un arns de 4
puntos con un mecanismo de rpida liberacin y un recubrimiento de silicona alrede-
dor del permetro de la cara. Es reutilizable, se ha descrito su uso hasta 10 veces tras
la correcta limpieza.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Arns
Sello de silicona

Marco rgido
Codo giratorio:
puerto espirato-
rio incorporado
con vlvula
antiasfixia
Figura 5.

Casco o Helmet (Helmet CaStar, Starmed) (figura 6)

Se utiliz durante la oxigenoterapia hiperbrica para entregar una fraccin inspiratoria


exacta de oxgeno; posteriormente, se propuso como terapia de presin positiva con-
tinua en la va area (CPAP), y tambin como ventilacin no invasiva en la modalidad
de presin soporte.

Se trata de un casco transparente de plstico que engloba la totalidad de la cabeza del


paciente y se fija con un soporte rgido al cuello y unos arneses blandos a las axilas.
Se conecta al ventilador con dos tubuladuras (circuitos inspiratorio y espiratorio), y
tiene una fina membrana en su base por donde se introduce la cabeza del paciente,
que sella el helmet en torno al cuello una vez presurizado el sistema, evitando las fu-
gas. Si se utiliza nicamente como sistema CPAP es necesaria una conexin con una
vlvula PEEP, y altos flujos de oxgeno (40-60 l/m) para mantener una baja fraccin
inspirada de CO2 y evitar la re-inhalacin del mismo durante dicha terapia. Un reciente
estudio concluye que optimizando la configuracin del sistema de ventilacin junto con
el Helmet se puede mejorar la interaccin paciente-ventilador con modo presin so-
porte8 (iniciando con PS 18-20 cmH20, PEEP 10 mmHg, tubuladura de un metro, y el
Helmet hinchado). Algunos autores describen un incremento en el trabajo respiratorio
y la disnea, mayor frecuencia de asincronas (interaccin paciente-ventilador) y peor
aclaramiento de CO2 cuando se utiliza en modo presin soporte.9, 10, 11
Indicador de CPAP
Puerto de flujo de gas

Regulador de CPAP
Ventana de acceso
al paciente

Vlvula antiasfixia
bidireccional Anillo rgido de fijacin

Orificio de paso
para sonda
nasogstrica Sello elstico fenestrado

Figura 6.

Mscara oronasal

1. Comprobar compatibilidad interfase/ventilador


2. Seleccionar la talla, verificar sistema de seguridad

Paciente adaptado Paciente NO adaptado*


37

Paciente

Cap. 4
adaptado
Evaluar efectos de la mscara Intentar: mscara facial total
(piel, ojos, confort, sueo) o un modelo/forma diferente
de mscara oronasal
Interfase paciente-ventilador

Mejora del paciente Paciente NO adaptado*

xito de la VMNI Considerar fracaso de la VMNI


Considerar:
1. Suspender el tratamiento
2. Cambiar a mscara nasal
3. Aplicacin nicamente nocturna

Figura 7. Estrategia de eleccin de interfase en el paciente con fracaso respiratorio agudo7.


* Si el paciente no est adaptado, verificar adems las fugas, asincronas y los ajustes del ventilador.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Interfases Indicaciones Ventajas Inconvenientes

De eleccin, inicialmente, - No precisa - Vmitos, claustrofobia


en todos los pacientes con colaboracin - lceras cutneas por
insuficiencia respiratoria aguda - Respiracin a travs decbito
Oronasal de la boca y nariz - Dificultad para
comunicarse y toser
- Difcil ajuste en
pacientes edentados

- Intolerancia a mascarilla - No precisa - Vmitos


oronasal colaboracin - Claustrofobia
- lceras por presin con - Minimiza fugas - Dificultad para
oronasales - Rpida colocacin comunicarse y toser
Facial total
- Tiempo prolongado de - Pacientes edentados - No humidificacin
ventilacin (interfase dinmica)
- Fugas no controladas con
oronasales

- Intolerancia a otras interfases - No precisa - Claustrofobia


- Anomalas craneofaciales o colaboracin - Vmitos
nivel elevado de fugas con - Mimimiza fugas - Re-inhalacin de CO2
otras interfases - Rpida colocacin - Ruido
- Pacientes edentados - No lceras faciales por - Asincronas
- Uso prolongado de VNI decbito
- Decbito axilar
- Necesidad de procedimientos - Permite toser, hablar, (lceras)
Helmet endoscpicos (EDA, ETE, comer...
fibrobroncoscopia) o de - Lesiones vasculares o
alimentacin enteral por sonda nerviosas
nasogstrica - No aerosolterapia
- Traumatismos / quemaduras - Espacio muerto
faciales elevado
- Fallo hipoxmico severo
que precise altos flujos para
mejorar

Tabla 1. Indicaciones y principales ventajas e inconvenientes de las diferentes interfases en el


paciente agudo6
Bibliografa
1. Hess DR. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. Respir
Care 2013 June; 58(6):950-969.

2. Nava S., Navalesi P., Gregoretti P. Interfaces and humidification for no-
ninvasive mechanical ventilation. Respir Care 2009; 54(1):7182.

3. Alcantara M., Coelho R., Freire G., Castelo S., Wellington J., Delgado E.
Influence of total face, facial and nasal masks on short-term adverse effects
during noninvasive ventilation. J. Bras Pneumol. 2009; 35(2):164-173.

4. Bello G., De Pascale G., Antonelli M. Noninvasive ventilation: practical


advice. Curr Opin Crit Care. 2013 Feb; 19(1):1-8.

5. Fraticelli A. T., Lellouche F., LlHer E., Taill S., Mancebo J., Brochard L.
Physiological effects of different interfaces during noninvasive ventilation for
acute respiratory failure. Crit Care Med 2009; 37(3):939-945.

6. Pisani L., Carlucci A., Nava S. Interfaces for noninvasive mechani-


cal ventilation: technical aspects and efficiency. Minerva Anestesiol 2012;
78:1154-61. 39

Cap. 4
7. Sferrazza G. F., Di Marco F., Akoumianaki E., Brochard L. Recent advan-
ces in interfaces for non-invasive ventilation: from bench studies to practical
issues. Minerva Anestesiol 2012; 78:1146-53.

8. Mojoli F., Lotti G. A., Curr I., Pozzi M., Via G., Venti A., Braschi A. An
Interfase paciente-ventilador

optimized set-up for helmet noninvasive ventilation improves pressure sup-


port delivery and patient-ventilator interaction. Intensive Care Med. 2013 Jan;
39(1):38-44.

9. Racca F., Appendini L., Gregoretti C., Stra E., Patessio A., Donner C. F.,
et al. Effectiveness of mask and helmet interfaces to deliver noninvasive ven-
tilation in a human model of resistive breathing. J Appl Physiol 2005; 99(4):
1262-1271.

10. Costa R., Navalesi P., Spinazzola G., Rossi M., Cavaliere F., Antonelli
M., et al. Comparative evaluation of different helmets on patient-ventilation
interaction during noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2008; 34(6):
1102-1108.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

11. Navalesi P., Costa R., Ceriana P., Carlucci A., Prinianakis G., Antonelli
M., et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease pa-
tients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med (2007) 33:74-81.
Monitorizacin
del paciente
con VNI H. Hernndez. Residente de Medicina Intensiva.
41

Cap. 5
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Monitorizacin
del paciente H. Hernndez. Residente de Medicina Intensiva.
con VNI
INTRODUCCIN

En los ltimos aos, el uso del soporte ventilatorio no invasivo est experi-
mentando un auge en nuestros centros, lo que le ha llevado a ser una prctica
habitual en algunas de nuestras unidades. Y, con ello, se ha convertido en un
reto para muchos profesionales.

Constituye una tcnica de ayuda a pacientes con IRA o crnica reagudizada,


tratando de mejorar su intercambio gaseoso, corrigiendo su hipoxemia o dis-
minuyendo su hipercapnia y trabajo respiratorio. Su xito reside y depende de
varios factores, entre los que estn involucrados factores correspondientes al
paciente, aplicando correctamente unos criterios de inclusin y exclusin, inter-
fase y al respirador.

Por todo esto, sera necesaria una monitorizacin estrecha de los distintos fac-
tores que influyen en el xito de esta tcnica. En este sentido, el papel de en-
fermera se convertira en fundamental puesto que estos enfermos consumen
gran parte del tiempo a la cabecera de estos pacientes, pudiendo detectar su
mala evolucin o problemas relacionados con la misma, sobre todo durante las
primeras horas de aplicacin de la tcnica.

Antes de iniciar la VMNI ser necesario conocer las caractersticas y el estado


de nuestros pacientes, por lo que podramos considerar que la monitorizacin
de los mismos debe comenzar previo al comienzo del soporte ventilatorio. Tras
ello, la monitorizacin de estos pacientes registrar distintos aspectos.

MONITORIZACIN PREVIA A VMNI

Saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria, tensin arterial, frecuencia


cardaca, temperatura.
Gasometra arterial.
Presencia de disnea.

MONITORIZACIN DEL PACIENTE

Patrn respiratorio
- Frecuencia respiratoria.
- Presencia de disnea.
- Aumento de trabajo respiratorio.
- Utilizacin de msculos accesorios.
- Cianosis.

Patrn gasomtrico
- pO2, pCO2, HCO3, pH

Este apartado probablemente sea de vital importancia, de forma que bajo nuestro
punto de vista es necesario realizar un primer control gasomtrico en la primera
hora de haber iniciado la VMNI con unos parmetros estables. De hecho, los ni-
veles de pH y de pCO2 se ha demostrado que tienen valor pronstico a la primera
hora de iniciar VMNI. A pesar de que la tcnica supone descargar trabajo a nuestros
msculos respiratorios, en muchos casos hay pacientes que no van a ser capaces
de desarrollar un volumen/minuto adecuado, empeorando los niveles de pCO2, lo
cual puede tener efectos no deseados a distintos niveles, sobre todo a nivel neuro-
lgico y hemodinmico.

Patrn hemodinmico
Tambin debe realizarse por distintos motivos. En primer lugar, por los cambios en
este sentido que pueden provocar unos niveles alterados de pCO2 (pudiendo re-
ducir el gasto cardiaco y desencadenar arritmias fatales), y en segundo lugar por la
interaccin con la funcin cardiaca que puede tener la propia tcnica, modificando
precarga y postcarga cardiaca.
- SaO2. 43
- TA.
- ECG.

Cap. 5
- PVC, si disponemos de catter venoso central.
- Monitorizacin invasiva, si disponemos y se trata de un enfermo crtico.

La monitorizacin de la PVC puede servirnos de gua aunque sus valores debemos


Monitorizacin del paceinte con VNI

tomarlos con reserva, puesto que pueden estar muy sobreestimadas por PEEP/
CPAP. El uso de presin positiva en la va area provocar un aumento de la pre-
sin intratorcica que, como ya se ha comentado, influir en el estado de la precar-
ga y postcarga de las cavidades cardiacas. Principalmente, sus efectos sobre el VD
sern el aumento de la postcarga con reduccin del retorno venoso y la influencia
que esto tiene sobre la precarga. Por otro lado, disminuir la postcarga del VI, lo
cual ser de vital importancia en corazones insuficientes, por ser stos, sobre todo,
postcarga y no precarga dependientes.

Patrn neurolgico
- Glasgow (3-15).
- Ansiedad (1-5).
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

- Colaboracin con el equipo (1-5).

MONITORIZACIN DE LA INTERFASE

En los momentos iniciales de la tcnica es muy importante mejorar y conseguir confort


con la misma por parte del paciente. Las distintas interfases pueden resultar incmo-
das para nuestros pacientes. Por ello, se puede mejorar teniendo en cuenta varios
aspectos:
- Correcta eleccin de la talla.
- Asegurar la cinta de sujecin.
- Evaluar las fugas iniciales (tolerables de 10-25 l/min).
- Cuidados cutneos y de las lesiones provocadas.
- Vigilar irritacin ocular.

MONITORIZACIN DEL VENTILADOR

Su monitorizacin es importante porque nos permitir ser gua, entre otros aspectos,
para comenzar el destete de la tcnica. As, tras una estabilizacin inicial y haberse
mantenido sta durante una serie de horas, se podr iniciar la disminucin progresiva
del soporte. Todo ello, igualmente nos servir para poder determinar si la retirada es
total o, por el contrario, debemos mantener un soporte nocturno o incluso retornar a
los niveles anteriores.

Por otra parte, al igual que comentbamos que niveles de pH y pCO2 tenan valor
pronstico, se ha demostrado que una disminucin de la frecuencia respiratoria y el
conseguir volmenes corrientes adecuados son tambin predictores de xito.

Los parmetros a monitorizar sern los siguientes:


- Trigger.
- Volumen corriente.
- Niveles de presin: IPAP / EPAP o PS / PEEP.
- FiO2.
- FR.
- Alarmas calibradas.

MONITORIZACIN FARMACOLGICA

En algunas ocasiones, es difcil conseguir la colaboracin de nuestros pacientes, as


como controlar su ansiedad. Por ello, se deben tener recursos farmacolgicos para
intentar el control de estas situaciones.

HOJA DE MONITORIZACIN

DISNEA FR SatO2 pH pCO2 pO2 FC TA Ta


MONITORIZACIN
PREVIA
INICIO DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. FECHA ( / / ) HORA ( : )
1h 6h DA DA 3 DA DA DA DA
2 4 5 6 7
FR
DISNEA
PATRN
RESPIRATORIO CIANOSIS (s/n)
MUSCULATURA
ACCESORIA (s/n)
pH

PATRN pCO2
GASOMTRICO pO2
45
HCO3
GLASGOW (3-15)

Cap. 5
PATRN
ANSIEDAD
NEUROLGICO
COLABORACIN
SaO2
Monitorizacin del paceinte con VNI

TENSIN ARTERIAL
PATRN
HEMODINMICO FRECUENCIA
CARDIACA
OTRAS
VOLUMEN
CORRIENTE
IPAP + EPAP
VENTILADOR
PS + PEEP
FiO2
FR
FRMACOS
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Cuidados de
enfermera T. Osca. DE. Servicio de Neumologa.
A. Ponce. DE. Servicio de UMCE. 47

Cap. 6
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Cuidados de T. Osca. DE. Servicio de Neumologa.

enfermera
A. Ponce. DE. Servicio de UMCE.

CONCEPTOS

Interfase

Parte del circuito que est en contacto con la cara del paciente.
Elemento donde se produce la interaccin del paciente con el respirador
(mascarilla).
El xito de la ventilacin no invasiva depende, en gran medida, de la correc-
ta eleccin de la interfase.

La eleccin depender de:

Situacin clnica del paciente (consensuar con el especialista).


Caractersticas anatmicas faciales del paciente.
Grado de confort que proporcione para buscar el equilibrio perfecto entre
comodidad, tolerancia y eficacia.

Mascarilla ideal

Transparente, poco espacio muerto, poco peso, fcilmente adaptable y con


sellado de baja presin sobre la piel.

Tubuladuras y piezas complementarias:

Circuitos que conectan la interfase con el ventilador.


Dispositivos y adaptadores para aerosolterapia tanto inhalada como nebulizada.
Dispositivos y adaptadores para humidificador.

Respirador

Aparato que utilizaremos para ventilar. Elemento que proporciona las presio-
nes, volmenes, frecuencia respiratoria, nivel O2 y otros parmetros prescritos
por el facultativo especialista para alcanzar el objetivo deseado y mejorar la
situacin clnica del paciente.

CUIDADOS ANTES DE INICIAR LA VENTILACIN

Explicar el procedimiento al paciente solicitando su colaboracin.


Asegurarse de la disponibilidad y adecuacin del material de que disponemos.
Preparar equipo de aspiracin por si fuera necesario.
Colocar al paciente en posicin adecuada, cabezal elevado 45- 60 (Fowler).
Canalizar va venosa perifrica, si no la lleva.
Revisar y comprobar que las prtesis dentales no se desplacen cuando se inicie la
ventilacin. No retirar si son estables.
Controlar las constantes vitales. FC, FR, TA, SaO2, T y realizar ECG.
Comprobar el funcionamiento y conexiones del ventilador (elctricas, alarmas, co-
nexin para O2 y batera segn las indicaciones del fabricante).
Preparar y revisar las mascarillas y sus caractersticas (puerto exhalatorio, cone-
xin para O2, vlvula antiasfixia...).
Seleccionar la mascarilla que se adapte al enfermo de la manera ms confortable
posible, evitando las fugas y minimizando los efectos secundarios.
Preparar tubuladuras, filtros, humidificadores y piezas adaptables al circuito para
aerosolterapia tanto inhalada como nebulizada.
Conectar el circuito, tubuladuras, filtro y mascarilla al ventilador (comprobar funcio-
namiento de la vlvula antiasfixia).
Proteger el puente nasal y surcos nasogenianos con cidos grasos hiperoxigena-
dos, apsito hidrocoloide o hidrocelular.
Hidratar mucosas. Poner vaselina o pomadas hidratantes en labios, nariz y mucosa
nasal.
Realizar el ajuste inicial sujetando la mascarilla con la mano para disminuir la ansiedad.
Fijar y ajustar la mascarilla mediante arns (ajustar bien no es solo apretar ms).

MONITORIZAR Y REGISTRAR 49

Hora y fecha de inicio de la VMNI.

Cap. 6
Modelo y tamao de la interfase.

Durante la ventilacin Cuidados de enfermera

Vigilancia estrecha durante las primeras 4-6 horas (a pie de cama si los recursos hu-
manos lo permiten).
Constantes vitales:
- FC.
- TA.
- SaO2 por pulsioximetria y pCO2 transcutneo (si hay posibilidad).
- FR.
Situacin clnica:
- Cianosis.
- Nivel de conciencia.
- Disnea.
- Trabajo respiratorio.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Nivel de adaptacin a la ventilacin y sincrona paciente-ventilador.


Aparicin de complicaciones:
- lceras nasales (no obviar otras localizaciones, nuca y cuello).
- Aerofagia, distensin abdominal.
- Vmitos.
- Estado de los apsitos de proteccin. Reemplazarlos si procede.
Vigilar siempre que la salida de flujo del puerto exhalatorio no est obstruida por
nada (fuga intencionada, no se debe evitar).
Vigilar y evitar fugas no intencionadas (desconexin o mal ajuste del circuito).
Gasometra arterial segn prescripcin del facultativo especialista.

Durante los descansos de la ventilacin

Mantener al paciente siempre en posicin adecuada 45-60 (Fowler).


Sentar en silln si es posible.
Eliminar secreciones si las hubiera.
Hidratar mucosas.
Administrar oxigenoterapia segn prescripcin facultativa.
Controlar constantes FC, FR, TA, SaO2.
Recoger material empleado y proceder a su limpieza y desinfeccin.

Signos de alerta para avisar al Facultativo Especialista

SaO2 < 88 %.
FC > 120 lpm.
Pulso arrtmico no conocido.
TA. Hipotensin.
Disminucin del nivel de conciencia.
Agitacin.
Cambios en el trabajo respiratorio.
Empleo de la prensa abdominal (msculos accesorios abdominales para forzar
espiracin).
Cualquier alarma del ventilador que no sea tcnica (batera baja, desconexin elc-
trica, desconexin circuito-paciente...).

CUIDADOS GENERALES

Aprovechar periodo de desconexin para higiene, hidratacin, alimentacin y nu-


tricin.
Despus de las comidas esperar 1-2 horas para reiniciar la VMNI.
Mantener siempre al paciente en una posicin adecuada para facilitar la expansin
del trax.
Lubricar los ojos con solucin salina estril o lgrimas artificiales.
Valorar necesidades y nivel de confort del paciente.
Limpieza diaria de mascarilla y almohadillado.
Limpieza, al menos, semanal y, siempre que sea necesario, del arns.
Realizacin de gasometra siempre por prescripcin del facultativo especialista.

COMPLICACIONES

Lesiones drmicas faciales principalmente en puente nasal (eritema, lcera, necro-


sis). Vigilar otras posibles localizaciones (cuello y nuca).
Distensin abdominal.
Vmitos y aspiraciones.
Conjuntivitis y quemosis (evitar fugas de aire hacia los ojos).
Intolerancia a la mscara.
Ansiedad, agitacin y disconfort.
Sequedad de mucosas y de las secreciones.
Riesgo de atelectasias, impactacin de secreciones y neumonas.
Claustrofobia.
Neumotrax.
51

Cap. 6
Cuidados de enfermera
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Bibliografa
1. Avils Serrano M., Clemente Iglesias P. Ventilacin mecnica no invasiva.
Revista Enfermera Cientfica 2004; 0(264-265):39-47.

2. Marco Esa O., y cols. Atencin de enfermera al paciente tratado con BI-
PAP en urgencias. Revista Metas de Enfermera 2004; 7(5):14-19.

3. Esteve J., Mitjans J. Enfermera, tcnicas clnicas, II. Ed. Interamericana


McGraw-Hill.

4. Fernndez Narvez P., Valles Fernndez M. J. lceras por presin, eva-


luacin de un protocolo. Rev. Rol de Enfermera 2004; 225:72-78.

5. Abad Corpa E., Hernndez M., Ortells M. J. Complicaciones de la ventila-


cin mecnica no invasiva. Revista Enfermera Global 2002; 1:1-12.

6. Ventilacin no invasiva. Archivos de Bronconeumologa 2003; 39(12).

7. Esquinas A. y cols. Conceptos bsicos en VMNI, 2 ed., 2005.

8. Romero J. C., Romero A., Domnguez J. A. Ventilacin mecnica no inva-


siva. Conceptos y cuidados enfermeros. Metas de Enfermera 2005; 8(8):55-60.

9. Rivas Jaramillo R., Domnguez Orteso M. I., Gmez Mendieta M. A. Cui-


dados de Enfermera en ventilacin mecnica no invasiva. Rev Patol Respir
2001; 2:82-85.

10. McCloskey y cols. Clasificacin de intervenciones de Enfermera. Mosby,


2003.
Sistemas de CPAP
no mecnicasM. T. Tuzn. Servicio de Cardiologa.
G. Sempere. Unidad de Corta Estancia. 53

Cap. 7
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Sistemas de CPAP M. T. Tuzn. Servicio de Cardiologa.

no mecnicas
G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.

Son sistemas de flujo continuo, que sin utilizar las vlvulas a demanda de los
ventiladores mecnicos, generan una presin positiva continua en la va area
(CPAP).

Su principal indicacin es el fallo respiratorio hipoxmico secundario a ede-


ma agudo de pulmn cardiognico (EAPc). Tambin es til en el traumatismo
torcico sin neumotrax, intoxicaciones de gases, semiahogado, destete del
paciente intubado y tcnicas (broncoscopias), que requieran decbito que el
paciente no tolera.

La CPAP facilita el despliegue y reclutamiento de alveolos parcial o totalmente


colapsados, mejorando la hipoxia. A nivel hemodinmico, en situacin de EAPc
reduce la precarga y postcarga cardiacas.

Para criterios de inicio y contraindicaciones ver algoritmo 1 (captulo de Algoritmos).

La retirada suele ser progresiva, y no antes de las 3 horas 1. En general, puede


retirarse cuando se cumplan las siguientes condiciones:
Mejora de la disnea, sin uso de musculatura accesoria.
Frecuencia cardiaca < 100 lpm.
Frecuencia respiratoria < 30 rpm.
Cuando con una FiO2 de 50% (mascarilla tipo Venturi) y con respiracin
espontnea (sin CPAP), se consiga una SaO2 > 90%, en un enfermo con-
fortable, con mejora de los parmetros gasomtricos (PaO2 > 70 mmHg o
cociente PaO2/FiO2 > 200 mmHg).

CPAP DE BOUSSIGNAC

Es un cilindro abierto, al que se inyecta gases en su pared que son acelerados


a travs de 4 canalculos por el efecto Bernoulli. Cuando los gases llegan a la
luz del cilindro se genera una turbulencia de alta presin que se comporta como
una vlvula virtual. Cuando el paciente respira contra dicha vlvula se consigue
una presin positiva en su va area.

Se manejan 2 parmetros, flujo y FiO2. La CPAP conseguida es flujo depen-


diente, a mayor flujo mayor CPAP.
Pasos:
1. Elegir un sistema de montaje:
- Sistema con 2 caudalmetros de alto flujo (> 30 lpm): oxgeno y aire medicinal.
- Sistema con mezclador de gases con caudalmetro de alto flujo (sistema de eleccin).
- Sistema con caudalmetro de alto flujo (oxgeno) y disco regulador de FiO2.

2. Abrir el/los caudalmetros observando que se genera turbulencia a travs de la vl-


vula de Boussignac.

3. Aplicar la mscara suavemente sobre la cara del paciente.

4. Conectar el manmetro a la toma auxiliar de la vlvula de Boussignac para observar


la CPAP alcanzada.

5. Abrir el caudalmetro conectado a la toma verde hasta alcanzar la CPAP deseada.


Tras ajustar presin de CPAP, fijar la mascarilla con el arns y evitar fugas alrededor
de la misma.

6. Normalmente llegaremos a niveles de CPAP de 7.5 a 10 cmH2O. Valores mayores


producen atrapamiento areo y por tanto aumento del trabajo respiratorio. Niveles
ms bajos insuficiente reclutamiento alveolar. Se aplican incrementos de 2 en 2
cmH2O hasta conseguir una SaO2 > 90%.
55
7. Con el manmetro debemos comprobar que la CPAP sea estable y no oscile ms
all de -2 cmH2O durante la inspiracin (indica que le falta CPAP al paciente) o de

Cap. 7
+2 cmH2O durante la espiracin (nivel de CPAP excesiva).

Sistema con caudalmetros Sistemas de CPAP no mecnicas

Para FiO2 del 100%: conectaremos la toma verde al caudalmetro de oxgeno.


Para FiO2 < 100% conectamos la toma verde a un caudalmetro y la toma trans-
parente al otro segn la tabla 1. Con el caudalmetro de la toma verde ajustamos
CPAP y con el de la toma transparente la FiO2, segn las tablas 2 y 3.

Por ejemplo, si queremos administrar una CPAP de 5 cmH2O con una FiO2 del 70%,
conectamos toma verde a caudalmetro de oxgeno y toma transparente a caudalme-
tro de aire. Ajustamos oxgeno a 18 lpm y aire a 10 lpm.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

FiO2 100% FiO2 60-100% FiO2 35-60%

N caudalmetros 1 2 2

Ajuste de CPAP Con caudalmetro Con caudalmetro Con caudalmetro


(toma verde) de O2 de O2 de aire medicinal
Ajuste de FiO2 Con caudalmetro Con caudalmetro
-
(toma transp) de aire medicinal de O2

Esquema

Tabla 1. Montaje de la CPAP de Boussignac con caudalmetros.

Sistema con disco regulador

1. Usamos slo el caudalmetro de oxgeno para generar CPAP.


2. Conectamos el disco entre la mascarilla y la vlvula de Boussignac (figura 1).
3. Giramos el disco para ajustar una FiO2 entre el 30 y el 100%.
4. Hay que tener en cuenta que al abrir el disco se genera una va de entrada de aire
ambiente al sistema pero tambin una prdida de presin. De forma que con una
FiO2 del 50% slo podremos obtener una
presin mxima de 7 cmH2O y con una
FiO2 del 30% una de 5 cmH2O con el cau-
dalmetro abierto al mximo (30 lpm).

Figura 1. Montaje de la CPAP de Boussignac con


disco de regulador de FiO2.
Sistema con mezclador de gases

1. Conectamos las tomas de oxgeno y aire del mezclador a las tomas de pared de O2
y aire.
2. Conectamos la vlvula de Boussignac (toma verde) al caudalmetro del mezclador.
3. Ajustamos la FiO2 (mezcla de aire) con el mando del mezclador del 21-100%.
4. Posteriormente, abrimos el caudalmetro para generar la CPAP deseada. El cau-
dalmetro suministra gas a la vlvula de Boussginac, con una FiO2 previamente
ajustada (figura 2).
5. Es el mtodo de eleccin porque aporta mayor gama y fiabilidad en la mezcla, slo
hace falta 1 caudalmetro y no hay prdidas de presin.

57

Cap. 7
Sistemas de CPAP no mecnicas

Figura 2. Montaje de la CPAP de


Boussignac con mezclador de gases.
CPAP FI02 Toma verde CPAP FI02 Toma verde
VMNI 2013

(Cm.H2O) 60% 70% 80% 100% Toma transparente (Cm. H2O) 35% 40% 50% 60% Toma transparente
1 7,5 7.5 7,5 7,5 02 L/mn. 1 7,5 7,5 7,5 7,5 Aire L / mn.
(Cm. H2) 8 5 3 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 2 2 4 7 02 L/mn.
2 10,00 10,00 10,00 10,00 02 L/mn. 2 10 10 10 10 Aire L/mn.
(Cm. H2O) 10 6 3 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 2 3 6 10 02 L/mn.
3 11,5 11,5 11.5 11,5 02 L/mn. 3 11,5 11,5 11,5 11,5 Aire L/mn.
(Cm. H2O) 12 7 4 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 2 4 7 11 02 L / mn.
4 14,00 14,00 14.00 14,00 02 L/mn. 4 14,00 14,00 14,00 14,00 Aire L/mn.
(Cm. H2O) 15 9 5 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 3 4 8 14 02 L / mn.
5 18,00 18,00 18,00 16,00 02 L/mn. 5 16,00 16,00 16,00 16,00 Aire L / mn.
(Cm. H2O) 17 10 5 0 Aire L/mn.
Hospital Universitario Doctor Peset

(Cm. H2O) 3 5 9 15 02 L/mn.


6 18,00 18,00 18,00 18,00 02 L/mn. 6 18,00 18,00 18,00 18,00 Aire L/mn.
(Cm. H2O) 19 11 6 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 4 6 10 17 02 L / mn.
7 20,00 20,00 20,00 20,00 02 L/mn. 7 20 20 20 20 Aire L/mn.
(Cm. H2O) 21 12 7 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 4 6 11 19 02 L/mn.
8 22,5 22,5 22,5 22,5 02 L/mn. 8 22,5 22,5 22,5 22,5 Aire L/mn.
(Cm. H2O) 23 14 8 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 5 7 13 22 02 L / mn.
9 24,5 24,5 24,5 24,5 02 L/mn. 9 24,5 24,5 24,5 24,5 Aire L / mn.
(Cm H2O) 25 15 8 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 5 8 14 24 02 L / mn.
10 26,00 26,00 26,00 26,00 02 L/mn. 10 26 26 26 26 Aire L/mn.
(Cm. H2O) 27 16 9 0 Aire L/mn. (Cm. H2O) 5 8 15 25 02 L / mn.

Tabla 2. Ajuste de FiO2 entre 60-100% con Tabla 3. Ajuste de FiO2 entre 35-60% con
CPAP de Boussignac. CPAP de Boussignac.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

VENTUMASK CV 200

Se trata de un sistema de CPAP no mecnica, capaz de acelerar los gases inyectados


en la mascarilla mediante un generador Venturi. Para conseguir una presin positiva,
el paciente debe respirar contra una vlvula PEEP de muelles regulables entre 5 y 12.5
cmH2O. El sistema consta de (figura 3): generador de flujo Venturi (1), mascarilla con
vlvula antiasfixia (2), vlvula PEEP (3) y arns (4). Posee 2 conexiones: la azul que
alimenta el generador Venturi y la transparente que enriquece con oxgeno la mezcla
de gases intramascarilla, cuando se precisa una FiO2 > 40%.

Pasos:
1. Material necesario: sistema Ventumask y 2 caudalmetros convencionales de hasta
15 l/min conectados en Y a una toma de oxgeno de pared.
2. Conectar las dos tomas del Ventumask (A-azul y B-transparente) a sus respectivos
caudalmetros.
3. Elija el nivel de CPAP en la vlvula PEEP.
4. Elija la FiO2 entre 40-60%, ajustando el flujo de oxgeno de ambos caudalmetros
segn la tabla 4. Para FiO2 del 100% tapar el Venturi con el tapn azul y subir los
caudalmetros a flujos mximos.
5. Coloque la mascarilla sobre la cara del paciente
y ajuste el arns.
59
se
Si es necesario ajuste
obtiene

2 1
Cap. 7
FIO2 PEEP O2 Flujo

APROX. cm H2O A+B L/mn. 3


Sistemas de CPAP no mecnicas

12 + 0 57
4
6

7,5 12 + 0 52
40%
10 12 + 0 47

12,5 12 + 0 42

5 10 + 12 58

7,5 10 + 12 54
50%
10 10 + 10 47

12,5 10 + 10 42

5 8 + 15 50

7,5 8 + 15 48
60%
10 10 + 15 50

12,5 10 + 15 48

Tabla 4. Ajuste de FiO2. Figura 3. Partes del Ventumask y montaje.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Bibliografa
1. Carratal J. M., Masip J. Ventilacin no invasiva en la insuficiencia car-
diaca aguda: uso de CPAP en los servicios de urgencias. Emergencias 2010;
22: 49-55.
Manejo del ventilador
de VNI. Principios
generales G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
61

Cap. 8
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Manejo del ventilador


de VNI. Principios
generales
G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.

La eleccin del ventilador es crucial para el xito de la VNI en la fase aguda


del fracaso respiratorio debido a que una mala tolerancia y una fuga excesiva
se correlaciona con el fracaso de la VNI.

Un amplio rango de ventiladores de diferente complejidad se han introducido en


la prctica clnica de la VNI para pacientes con fallo respiratorio agudo, pero los
numerosos ventiladores comercializados (bi-level, intermedios y ventiladores
de UCI) tienen diferencias sustanciales que influyen en el confort del paciente,
interaccin paciente-ventilador y por tanto en la probabilidad de xito clnico de
la VNI1.

Las fugas no intencionadas que se producen durante la VNI con ventiladores


de uso domiciliario (ventiladores home care) dificultan el mantenimiento de un
volumen tidal mnimo y estable, y producen un defecto en la entrega de presin
de soporte y asincronas paciente-ventilador (principalmente autotrigger)2.

LOS MODOS VENTILATORIOS EN VENTILACIN NO INVASIVA CON


PRESIN POSITIVA

Variables de fase

Durante un ciclo respiratorio con VNI, un ventilador funciona con tres variables
de fase:
Variable de trigger o disparo. Es la responsable de iniciar la inspiracin. Este
trigger puede ser de presin, flujo o tiempo.
Variable de ciclado. Cuya funcin es finalizar la inspiracin para dar lugar a
la espiracin. Puede ser de volumen, presin, flujo o tiempo.
Variable de control o lmite inspiratorio. Es la forma en que se limita la en-
trada de aire al sistema respiratorio. Es la responsable de interrumpir la
entrada de gas si se excede un valor prefijado. Segn la variable de control
las inspiraciones sern controladas por presin (con independencia del volu-
men alcanzado), por volumen (con independencia de la presin conseguida)
o duales.

Tipo de ventilaciones durante la VNI

Durante la VNI podemos encontrar 3 tipos de ventilaciones, lo que condiciona


el grado de asistencia al paciente:
Ventilaciones obligadas (mandatarias, temporizadas): las inicia y termina el
ventilador. El tiempo inspiratorio (Ti) est prefijado en el ventilador y es igual
para todos los ciclos. La FR es fija y depende del ventilador.
Ventilaciones asistidas: las inicia el paciente y las termina el ventilador. El Ti est
prefijado en el ventilador y es igual para todos los ciclos. La FR es variable entre
ellas porque depende del paciente.
Ventilaciones espontneas: las inicia y termina el paciente. El Ti depende del pa-
ciente, por lo que puede variar de ciclo a ciclo. La FR es variable entre ellas.

Modos ventilatorios

La mayora de los actuales ventiladores para VNI, pueden trabajar controlados por
presin o por volumen y dentro de ellos existirn varias modalidades ventilatorias se-
gn el tipo de ventilaciones suministradas por el ventilador (tabla 2).

En VNI utilizaremos, bsicamente, los modos controlados por presin, ya que con-
siguen mejor soporte ventilatorio en caso de fugas, menor presin pico y mejor sin-
crona paciente-mquina3. Los principales modos controlados por presin en VNI son
el modo presin de soporte o PSV, tambin llamado BiPAP si utilizamos 2 niveles de
presin, expiratoria e inspiratoria y el modo de presin control (asistida/controlada) o
PCV. Sus diferencias quedan reflejadas en la tabla 1.

La presin continua o CPAP la podemos utilizar en todos los ventiladores actuales,


aunque no asiste el esfuerzo inspiratorio del paciente y por tanto no es realmente un
modo ventilatorio.
63
La modalidad de PSV - BiPAP es la habitual en VNI. En ella, se suministra un nivel de
presin positiva programada y entregada cada vez que el paciente realiza un esfuerzo

Cap. 8
inspiratorio que supera el criterio del trigger, ciclando a espiracin por un mecanismo
de flujo. El paciente mantiene en todo momento una ventilacin espontnea con su
propio patrn y frecuencia, lo que permite mejor interaccin paciente-ventilador. El
volumen corriente (Vt) finalmente conseguido por el paciente depender de la presin
Manejo del ventilador de VNI. Principios generales

de soporte (PS) seleccionada, del esfuerzo inspiratorio del paciente y de las caracte-
rsticas de resistencia y compliance de su aparato respiratorio.

Para mejorar el confort y el apoyo ventilatorio, es habitual poder programar volumen


garantizado (VG) o asegurado en vez de PS, durante la ventilacin en modo BiPAP.
Es la llamada funcin AVAPS (presin de soporte con volumen asegurado). En este
submodo el ventilador incrementa o disminuye la presin inspiratoria en cada respira-
cin, hasta alcanzar el VG preseleccionado dentro de un rango de presin establecido
(IPAP mxima e IPAP mnima).

En el modo presin control (PCV), tenemos mayor seguridad de que se alcanzar la


PS programada pero a cambio de mayor disconfort. En este modo, coexisten ventila-
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

ciones obligadas y asistidas pero el tiempo inspiratorio siempre viene impuesto por el
ventilador. Puede ser til en situaciones de gran dificultad para la VNI: pacientes con
mnimo esfuerzo inspiratorio eficaz, comatosos, frecuencias respiratorias extremas o
fugas incontrolables.

Los modos controlados por volumen consiguen un Vt ms estable, a pesar de cam-


bios en la mecnica pulmonar aunque pueden no ser tan eficaces si hay fugas y son
menos confortables para el paciente3. Sin embargo, pueden ser tiles en situaciones
de insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular y en general cuando sea difcil
conseguir adecuados volmenes durante la ventilacin.

PCV PSV (BiPAP)

Trigger Tiempo/flujo del paciente Flujo del paciente

Ciclado Tiempo Flujo del paciente

Frecuencia resp. Fijada por el respirador Espontnea del paciente

Tiempo inspiratorio Fijado por el respirador Propio del paciente

Ventajas Ms seguros Mejor sincrona y confort

El tiempo inspiratorio, la frecuencia


Inconvenientes Peor tolerados o las fugas pueden impedir un
correcto Vt.

Tabla 1. Diferencias entre ventilacin con presin control y ventilacin con presin de soporte.

Dependiendo del fabricante (Drger, Philips-Respironics, Resmed, Breas, Covidien,


etc.) y del modelo de ventilador, la denominacin, las siglas y el nmero de modos
ventilatorios puede variar. En la tabla 2, se resumen los modos habituales y las siglas
ms utilizadas. Ntese la diferencia entre BiPAP (presin binivel) y BIPAP (presin
bifsica).

Figura 1. Esquema de un
ventilador de VNI.
MODO VENTILATORIO MODALIDADES ACRNIMOS y SINNIMOS

Presin positiva continua CPAP


Controlado por presin con
Presin de soporte o bilevel PSV, PS, BiPAP, S, S/T
respiracin espontnea
PS con volumen asegurado AVAPS, VG

Controlado por presin con Presin control o asistida/


PCV, PC-AC
respiracin controlada por el controlada
BIPAP (Drger)
respirador Presin bifsica

Mandataria intermitente
Controlado por volumen con
sincronizada VC-SIMV, VC-VOIS
respiracin controlada por el
Volumen control o asistida/ VC-AC
respirador
controlada

Tabla 2. Modos ventilatorios. CPAP: presin positiva continua; PSV: ventilacin con presin de soporte; Bi-
PAP: presin positiva binivel; S: espontnea; S/T: espontnea/temporizada; AVAPS: presin de soporte con
volumen asegurado; VG: volumen garantizado; PCV: ventilacin con presin control; PC-AC: ventilacin asis-
tida/controlada controlada por presin; BIPAP: presin positiva bifsica; VC-SIMV: ventilacin mandataria
intermitente sincronizada controlada por volumen; VC-VOIS: ventilacin obligada intermitente sincronizada
controlada por volumen; VC-AC: ventilacin asistida/controlada controlada por volumen.

CARACTERSTICAS DEL VENTILADOR EN VENTILACIN NO INVASIVA


65
1. Limitados-controlados por presin (asistencia ventilatoria ms rpida, mejor soporte
ventilatorio en caso de fugas, mejor sincrona y tolerancia con menos riesgo de

Cap. 8
barotrauma).

2. El criterio de ciclado de la inspiracin a espiracin (y viceversa) es por flujo de gas. Manejo del ventilador de VNI. Principios generales

3. Trigger de flujo: menos esfuerzo inspiratorio para el paciente y menor tiempo de


respuesta.

4. Los dos componentes esenciales de un ventilador de no invasiva son (fig. 1):


- Turbina electrnica que genera un flujo de aire continuo.
- Vlvula electromecnica que conmuta de IPAP a EPAP y viceversa.

5. Capaces de detectar fugas de aire en el sistema y compensarlas.

6. Habitualmente, son de una sola rama o tubuladura, la inspiratoria. La espiracin se


produce por un orificio o rejilla de fuga calibrada (puerto espiratorio).

7. Admiten, al menos, dos programas de ventilacin: CPAP y BiPAP en modo S/T.


VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

BiPAP. FASES RESPIRATORIAS DURANTE LA VNI (fig. 2)

1. Fase de trigger. La inspiracin se inicia con el esfuerzo espontneo del paciente al


superarse el umbral de flujo del trigger inspiratorio.

2. Fase de presurizacin (rampa). Una vez que la inspiracin ha comenzado, el venti-


lador, acelerando su turbina, entrega un flujo durante un tiempo determinado (tiem-
po de rampa) hasta alcanzar el soporte programado.

3. Fase de presurizacin (meseta). Logrado dicho nivel de presin pico, un sistema


servocontrolado de flujo decelerado mantiene la presin constante en va area
durante un tiempo determinado (tiempo de meseta).

4. Fase de ciclado. Finalmente, el ventilador cicla a la espiracin cuando se cumple


algn criterio de ciclado: cada > del 25% del flujo pico, tiempo inspiratorio > tiempo
inspiratorio programado, etc. Durante la espiracin el paciente respira sobre la pre-
sin positiva programada o EPAP.

Figura 2. Fases de la VNI en las


curvas de presin y de flujo.

PARMETROS PROGRAMABLES ESENCIALES DEL VENTILADOR DE VNI

Presin de soporte (PS). Es la presin positiva en la va area programada duran-


te la inspiracin. Su funcin es mejorar la ventilacin (Vt) y el trabajo respiratorio.
La podemos modificar directamente o indirectamente modificando la IPAP (presin
inspiratoria) y la EPAP (presin espiratoria), ya que la PS es la diferencia entre las
dos. El objetivo deber ser alcanzar una PS de al menos 10 mmHg (IPAP 15 con
EPAP de 5), aunque lo prioritario es alcanzar un nivel suficiente para conseguir
un Vt de 8-10 ml/kg (pacientes hipoxmicos) o de 6 ml/kg (pacientes obstructivos)
junto a una mejora del trabajo respiratorio y la frecuencia respiratoria (< 25 rpm) y
priorizando el confort y sincrona enfermo-mquina.

Presin espiratoria (EPAP). Es la presin positiva en la va area durante la espira-


cin. Su funcin es mejorar la hipoxia mediante reclutamiento alveolar, eliminar el
CO2 intramascarilla y mejorar el atrapamiento areo del paciente con obstruccin
de va area. Podemos comenzar con 4 cmH2O y aumentar hasta 8-10 cmH2O.

Trigger inspiratorio. Cambios de flujo de 2-3 L/minuto son interpretados por el ven-
tilador, como demandas inspiratorias del paciente. Hay que programar el trigger
con una sensibilidad > 3l/min para evitar el autociclado del ventilador pero que,
al mismo tiempo, se adapte a la fuerza inspiratoria del paciente (trigger blando).
Algunos respiradores han sustituido este parmetro por un sistema automtico de
trigger o autotrack.

Frecuencia respiratoria. Es la frecuencia respiratoria de seguridad o rescate que


programamos en el ventilador (respiraciones mandatarias, obligadas o timed). Si el
paciente respira por debajo de esa frecuencia el ventilador se disparar con algn
modo ventilatorio controlado (PC, SIMV, T), imponiendo la frecuencia respiratoria 67
que hemos programado, para evitar periodos prolongados de apnea. Ha de ser
ligeramente inferior a la FR del paciente en reposo.

Cap. 8
Tiempo de rampa. Es el tiempo requerido para alcanzar la presin de soporte pro-
gramada. Deber ser ajustado a un valor confortable para el paciente (entre 0.1 y
0.9 seg.). Las rampas cortas (0.1-0.2 seg.) son adecuadas para pacientes obstruc-
Manejo del ventilador de VNI. Principios generales

tivos, pacientes con taquipnea y pacientes con gran auto PEEP. Las rampas largas
(0.3-0.4 seg.) son preferibles en pacientes restrictivos que precisan mayor tiempo
inspiratorio. En general, las rampas intermedias son las que mejor se toleran.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Bibliografa
1. Scala R., Naldi M. Ventilators for Noninvasive Ventilation to Treat Acute
Respiratory Failure. Respir Care 2008; 53(8):10541080.

2. Fauroux B., Leroux K., Ppin J. L., Lofaso F., Louis B. Are home venti-
lators able to guarantee a minimal tidal volume? Intensive Care Med (2010)
36:10081014.

3. Chatburn R. Which Ventilators and Modes Can Be Used to Deliver Nonin-


vasive Ventilation? Respir Care 2009; 54(1):8599.
Ventilador Drger
Carina. Descripcin y
gua prctica
de manejo C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.
A. Medina. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. 69

Cap. 9
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Ventilador Drger Carina.


Descripcin y gua C. Francs, M. A. Juan. Servicio de Urgencias.

prctica de manejo
A. Medina. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.

CARACTERSTICAS

Modos de Monitorizacin Representacin


Suplementos
funcionamiento de parmetros en curvas

Ventilacin en apnea
VMNI (Interfase + tubuladura
conmuta Paw (P en va
+ vlvula de fuga). Compensa Flujo
automticamente a area)
fugas
control volumen
VMI (Tubo traqueal + tubu-
Vmi (Vol/min
ladura + vlvula espiratoria). Rampa automtica Paw
inspiratorio)
No compensa fugas
Sync plus alta
compensacin de Volumen tidal
fugas (hasta 99 l/min)
f (frecuencia
Volumen garantizado
respiratoria)
Batera interna hasta
VM fuga
60 min
ALARMAS

Aj. Vent Alarmas Valores Config. Des Bloque

Paw VMi f alta T apnea T descon


21 3.0 20 15 0 Carina visualiza los lmites de alarma
0 0.4 5 configurados.
= Lmite superior de alarma.
0.2 = Lmite inferior de alarma.
mbar L/min rpm seg seg El valor medido actual se visualiza entre los
lmites superior e inferior de alarma.

Valores
Lmite de alarma Rango de ajuste configurados
de fbrica

Paw alta de 10 a 55 mbar 25 mbar

VMi alto 2 a 40 L/min 15 L/min


71

VMi bajo 0,1 a 39 L/min 3 L/min

Cap. 9
F alta 10 a 50 rpm 20 rpm

T apnea 5 a 60 segundos 15 segundos


Ventilador Drger Carina.

Mscara: 0, 15, 30,


60, 90, 120 segundos
T descon. 15 segundos
Tubo: 0, 15, 30, 60
segundos
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

MODOS RESPIRATORIOS

SEGN PATRON RESPIRATORIO SEGN VARIABLE CONTROL

Controlado por Controlado por


Respiracin espontnea Respiracin controlada
volumen presin
Ventilacin mandataria
Presin de soporte intermitente sincro- SIMV PS
nizada
Ventilacin mandataria
Presin de soporte con VTi
continua controlada VC AC PS - VG
garantizado
por presin
Ventilacin mandataria
CPAP continua controlada BIPAP
por volumen
Ventilacin con pre-
sin positiva bifsica
en va area
MODOS
CONTROL VENTILACIN PARMETROS CARACTERSTICAS GRFICAS
VENTILATORIOS

VT (100-2000)
PEEP (3-20)
FiO2 (21-100)
Respiracin espon-
Trigger (Off/normal/
Asistida/ tnea insuficiente o
VC - SIMV Volumen sensible)
controlada retirada de ventilacin
f (5-50)
I:E (0.3-8)
Rampa (auto/0.1-2)
P mx. (5-40)

Pinsp (5-40)
PEEP (3-20)
FiO2 (21-100) Sin respiracin espon-
Asistida/ Trigger tnea o con respiracin
PC - BIPAP Presin
controlada (Off/normal/sensible) espontnea antes de
f (5-50) extubacin
I:E (0.3-8)
Rampa (auto/0.1-2)

Pinsp (5-40)
PEEP (3-20)
FiO2 (21-100) Cada esfuerzo ins-
Asistida/ Trigger piratorio dispara una
PC - AC Presin
controlada (Off/normal/sensible) respiracin obligatoria
f (5-50) sincronizada
I:E (0.3-8)
Rampa (auto/0.1-2)
73
Psop (2-40)
PEEP (3-20)

Cap. 9
FiO2 (21-100)
Trigger (Normal/
Pacientes con res-
sensible)
PS Presin Espontnea piracin espontnea
Ti mx. (0.2-10)
suficiente
Rampa (auto/0.1-2)
V apnea *
Pmx (4-40)
Ventilador Drger Carina.
VG *

CPAP (3-20)
FiO2 (21-100) Pacientes con res-
CPAP Presin Espontnea V apnea piracin espontnea
Pmx (5-40) suficiente.

* VENTILACIN EN APNEA. Conmuta automticamente a control volumen, respiracin obligatoria (VC-SIMV)


en caso de producirse una apnea. Puede activarse en los modos de ventilacin PS. Espon y CPAP. Espon.
* VOLUMEN GARANTIZADO (VG). Puede activarse en el modo PS. Espon. La presin plateau inspiratoria es
regulada automticamente entre Pmx y PEEP, de tal manera que se aplica el volumen tidal (VT) configurado.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

MONTAJE DEL SISTEMA Y PUESTA EN MARCHA

1. Conectar cable de alimentacin.


2. Conectar fuente de O2.
3. Conectar filtro a la salida de aire.
4. Conectar tubuladura y mascarilla.
5. Establecer un programa:
A. Pulsar el botn de modo de ventilacin.
B. Seleccionar un modo con el mando rotatorio y confirmar pulsando rueda .
C. Para modificar parmetros:
C1. Pulsar el botn del parmetro deseado.
C2. Ajustar el parmetro con la rueda.
C3. Confirmar pulsando rueda.
6. Pulsar la tecla Start/Standby para iniciar la ventilacin.

4
5

6
C

Ventilador Drger Carina. Cap. 9


75
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Bibliografa
Instrucciones de uso Carina - Drger Medical.
Ventilador
Respironics BIPAP
VISION. Descripcin
y gua prctica
de manejo.R. Faus. Unidad de Medicina Intensiva.
77

Cap. 10
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Ventilador RESPIRONICS
BIPAP VISION. Descripcin y
gua prctica de manejo
R. Faus. Unidad de Medicina Intensiva.

*Pantalla Monitorizacin: VT, VolMin, Pmax; en


Pantalla Parmetros aade Ti/Ttot, Fug total; y
en modo S/T aade % Umbral.
VT: volumen corriente; VolMin: volumen minu-
to; Pmax: presin mxima; Ti/Ttot: relacin del
tiempo inspiratorio respecto al ciclo respirato-
rio; Fug pac: flujo de fuga no calibrada; %Um-
bral: % de respiraciones espontneas.

DESCRIPCIN DE LA PANTALLA Y DEL MONTAJE

1. Pantalla de monitorizacin.
2. Pantalla de seleccin de parmetros.
3. Pantalla de seleccin del modo.
4. Pantalla de seleccin de alarmas.
5. Seleccin de la escala de grficos.
6. Congela la imagen de los grficos.
7. Mando giratorio para modificar parmetros.
8. rea de informe de alarmas activas.
9. rea de grficos: Presin, Volumen y Flujo.
10. rea que informa de los valores medidos*
11-12. Silenciar y restablecer alarmas.
13. Leds de aviso de avera.
14. Conector lnea de presin proximal.
15. Conector de filtro antibacteriano.
16. Selectores de parmetros a modificar.
17. Parmetros modificables y valores medidos.
18. Filtro antibacteriano.
19. Tubuladura.
20. Lnea para monitorizacin de la presin distal.
21. Orificio de espiracin.
22. Parte posterior: botn de encendido, filtro de aire, mdulo de oxgeno.
23. Led de informacin de conexin a corriente alterna.

PUESTA EN FUNCIONAMIENTO

1. Conectar a fuente de oxgeno.


2. Montaje del filtro (15,18), la tubuladura (19) y la lnea de presin (14,20).
3. Botn de encendido (22).
4. Tras el autotest se realizar el test del orificio de espiracin, ocluyendo el extremo 79
distal de la tubuladura, siguiendo las instrucciones de la pantalla. Al finalizar, se
oprime el botn 1.

Cap. 10
5. Montar la mascarilla seleccionada.
6. En la pantalla MODO (3) se elige el modo ventilatorio deseado y se confirma opri-
miendo el selector 24.
Ventilador RESPIRONICS BIPAP VISION

7. En la pantalla PARMETROS (2) stos se ajustan oprimiendo los selectores (16)


y, automticamente, mediante el mando giratorio (7), sin precisar confirmacin del
cambio.
8. Se conecta la mascarilla al paciente confirmando su tolerancia y unos adecuados
valores medidos (10 y 17).

PUNTOS DE AVISO

El funcionamiento del ventilador es ptimo con fugas no calibradas de hasta 50 litros


por minuto.

La batera interna slo soporta el mantenimiento de las alarmas.


VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

MODOS VENTILATORIOS

CPAP: presin continua en la va area. Se selecciona un nivel de presin


nico.

S/T: ventilacin espontnea/sincronizada. Se seleccionan dos niveles de pre-


sin, una presin positiva tele-espiratoria y un nivel de presin superior para
permitir una asistencia inspiratoria. Adems, permite sincronizar respiraciones
mandatorias cicladas por tiempo si no se consigue la frecuencia respiratoria
considerada ptima.

PAV/T: ventilacin asistida proporcional/sincronizada. Es un modo ventilatorio


poco utilizado en la prctica habitual. Por este motivo, no se ampla informacin
respecto a l en los siguientes puntos.

CPAP

PANTALLA PANTALLA
PANTALLA ALARMAS
MONITORIZACIN PARMETROS

CPAP CPAP Pres alta

%O2 %O2 Pres baja

Frecuencia Ret baja P

Apnea

Vol. min baj

Frec alta

Frec baja

S/T
PANTALLA PANTALLA
PANTALLA ALARMAS
MONITORIZACIN PARMETROS

IPAP IPAP Pres alta

EPAP EPAP Pres baja

%O2 Frecuencia Ret baja P

Frecuencia T insp Apnea

%O2 Vol. min baj

PUESTA EN FUNCIONAMIENTO
IPAP rampa Frec alta

Frec baja
En la pantalla PARMETROS se muestran en grande los valores pautados (17) y, en
pequeo y debajo de stos, los conseguidos en cada ciclo.

PARMETRO RANGO

CPAP 4-20 cmH20

%O2 21-100%

Frecuencia 4-40 resp/min Frecuencia respiratoria


mnima
IPAP 4-40 cmH2O

EPAP 4-20 cmH2O

T insp 0,5-3 seg Duracin de una inspi-


racin sincronizada
IPAP rampa 0,05-0,1-0,2-0,4 seg Tiempo para conseguir
la presin inspiratoria
pautada

81
ALARMA RANGO

Cap. 10
Pres alta 5-50 cmH2O Exceso de presin

Pres baja* Anulada-40 cmH2O Prdida de presin

Ret baja P 0-60 seg Tiempo de Pres baja


Ventilador RESPIRONICS BIPAP VISION
antes de activar la
alarma
Apnea Anulado-20-40 seg Tiempo de apnea antes
de activar la alarma
Vol. min. baj 0-99 l/min

Frec alta 4-120 resp/min

Frec baja 4-120 resp/min

* La Pres baja en el modo S/T se programa por debajo de IPAP y por encima de EPAP para alertar
de la prdida de ciclado.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Bibliografa
1. Bipap Vision. Sistema de ventilacin auxiliar. Manual de uso clnico. Res-
pironics 1999.

Effects of gas leak on triggering function, humidification, and inspiratory


oxygen fraction during noninvasive positive airway pressure ventilation. Eriko
Miyoshi, M. D.; et al. Chest, 128, 5, November, 2005.
Ventilador
PHILIPS TRILOGY.
Descripcin y
gua prctica
de manejo R. Peris. Servicio de Neumologa.
83

Cap. 11
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Ventilador Philips TRILOGY.


Descripcin y gua
prctica de manejo.
R. Peris. Servicio de Neumologa.

MODOS VENTILATORIOS

Volumen
Asistido/Controlado (A/C).
Ventilacin obligatoria intermitente sincronizada (SIMV).
SIMV con presin de soporte (SIMV + PS).
Ventilacin controlada (CV).

Presin
Controlada por presin (PC).
Controlada por presin - SIMV (PC-SIMV).
Ventilacin espontnea (S).
Ventilacin espontnea con respaldo temporizado (S/T).
Ventilacin temporizada (T).
Presin positiva continua en vas areas (CPAP).
Presin de soporte con volumen promedio asegurado (AVAPS)*.

*Slo aplicable en circuitos pasivos y en los modos S, S/T, PC y T.


CONTROLES

IPAP 450 cmH2O

EPAP/PEEP 025 cmH2 (circuitos con vlvula activa) 425 cmH2O (circuitos
con puerto de fuga pasivo)
CPAP 420 cmH2O (circuitos con puerto de fuga pasivo)

Presin de soporte 030 cmH2O

Volumen corriente 502.000 ml

Frecuencia respiratoria 060 rpm (modo A/C) 160 rpm (todos los modos restantes)

Tiempo inspiratorio 0,35,0 s

Tiempo de subida 0,35,0 s

Tiempo de subida 16 (escala relativa)

Presin inicial de rampa 025 cmH2O (circuitos activos) 425 cmH2O (circuitos pasivos)
419 cmH2O (modo CPAP)
Tiempo rampa Desactivado, 545 min

C-Flex Desactivado, 13 (escala relativa)

Sensibilidad de disparo por flujo 19 l/min

Sensibilidad de ciclado por flujo 1090% 85

Cap. 11
PARMETROS MONITORIZADOS

Volumen corriente 02.000 ml


Ventilador PHILIPS TRILOGY

Ventilacin por minuto 099 l/min

Rango de fuga estimado 0200 l/min

Frecuencia respiratoria 080 rpm

Flujo inspiratorio mximo 0200 l/min

Presin inspiratoria mxima 099 cmH2O

Presin media en vas areas 099 cmH2O

% respiraciones iniciadas por el 0100%


paciente
Relacin I:E 9,9:11:9,9

Volumen corriente 02.000 ml

Ventilacin por minuto 099 l/min


VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

ALARMAS

Desconexin de circuito Desactivada ,1060 s

Apnea Desactivada, 1060 s y 460 rpm

Volumen corriente alto Desactivado, 502.000 ml

Volumen corriente bajo Desactivado, 502.000 ml

Ventilacin por minuto alta Desactivada, 199 l/min

Ventilacin por minuto baja Desactivada, 199 l/min

Frecuencia respiratoria alta Desactivada, 480 rpm

Frecuencia respiratoria baja Desactivada, 480 rpm

FiO2 21100%

Flujo de O2 2 minutos al 100%

Rango de presin de entrada de O2 276600 kPa (4087 psi)

OTRAS OPCIONES

Batera extrable de reserva: hasta 3 horas adicionales de funcionamiento.


Batera interna de hasta 3 horas de funcionamiento.
Soporte vertical con ruedas: ofrece una prctica cesta para accesorios y soporte
para Humidificador.
Direct View: almacenamiento de datos en tarjeta SD de 1 GB integrada en el soft-
ware del ventilador.

ACCESORIOS

Adaptador de lnea de presin proximal.


Humidificador.
Filtro antibacterial/viral.
Whisper (descartable o reusable).
Tubuladura (descartable o reusable).
Vlvula espiratoria activa.
Sensor de flujo.
Pulmn de prueba.
Tarjeta SD de 4Gb.
PASOS PARA LA CONFIGURACIN DEL TRILOGY 202

1. Pulsar botn on/off: aparece pantalla de inicio (nombre dispositivo y versin soft-
ware).

2. Pantalla monitor:
Modo vista DETALLADA.
Modo vista detallada APAGADA.

Vista DETALLADA. Panel monitor, panel configuracin de medidas y panel estado.

Panel monitor

Panel configuracin

Panel estado

87
Panel monitor

Cap. 11
MODO.
Fecha y hora.
Disparo de paciente (aparece un punto).
Prescripcin doble (principal/secundaria: SI EST ACTIVADO).
Ventilador PHILIPS TRILOGY

Grfico de presin actual (IPAP, EPAP) y numrico.


Frecuencia respiratoria.
Volumen Tidal espirado estimado.
Fuga.

Panel configuracin (relacionados con el paciente)

Presin Inspiratoria Pico (mxima).


Relacin I:E.
Flujo inspiratorio mximo (FlujoMx).
Presin media vas areas (MAP).
Ventilacin minuto (VentMin).
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Panel Estado

Funciones en uso: batera, bloqueo/desbloqueo, Rampa, alarmas...

Vista detallada APAGADA

Modo

Disparo del
Panel monitor
paciente (punto)

Presiones

Panel fecha/hora

Panel estado

Panel Monitor

MODO.
Disparo de paciente (aparece un punto).
Grfico de presin actual (IPAP, EPAP).

Panel de fecha y hora

Fecha y hora.

Panel Estado

Funciones en uso: batera, bloqueo/desbloqueo, rampa, alarmas...


CONFIGURACIN

1. Pantalla principal: men (flecha hacia arriba).

2. Pantalla::
Configuracin y alarmas: MODOS VENTILATORIOS y ALARMAS.
Opciones:
1. Modo limitado/completo.
- Modo limitado (COMODIDAD del paciente: permite cambios de rampa, Flex,
tiempo subida...).
- Modo completo (accesible a todos los mens).
2. Vista detallada/no detallada.
3. Idioma.
4. Registro de alarmas, etc.
- Registro de eventos.
- Informacin.
SIEMPRE se debe configurar el ventilador primero sin el paciente, bien con pul-
mn artificial o bien taponando salida de tubuladuras.
Cuando se bloquea a modo limitado y/o no detallado, se desbloquea presionan-
do al mismo tiempo y durante varios segundos las teclas Flecha Abajo + alarma.
Tras finalizar la configuracin, hay que confirmar SI/NO para que cambie a los
parmetros deseados.
89

Cap. 11
PARTICULARIDADES A DESTACAR

Funcin AVAPS

Permite mantener un volumen corriente (Vt) igual o superior al Vt objetivo, el cual se


Ventilador PHILIPS TRILOGY

configura en el ventilador. Ajusta el nivel de presin de soporte (PS) al establecer una


presin inspiratoria mxima (IPAP mxima) y mnima (IPAP mnima). Calcula el pro-
medio de Vt y cambia la PS de forma gradual, nunca sobrepasando la IPAP mxima
aunque no se llegue al Vt objetivo. Slo disponible en modo pasivo.

Funcin FLEX

Proporciona alivio de la presin durante el final de la fase inspiratoria y el inicio de la


fase espiratoria. Disponible para el modo CPAP (C-Flex) y modo S (Bi-Flex).
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Funcin AUTOTRACK

Dentro del epgrafe de Activacin, esta funcin permite la adaptacin del paciente al
ventilador mediante el anlisis automtico del disparo/trigger y del ciclado, optimizan-
do la ventilacin mediante la deteccin y compensacin de fugas. Slo vlido para el
circuito pasivo.

Doble prescripcin

Permite la ventilacin dual (Principal/Secundaria) en un solo paciente, pudiendo cam-


biar cualquier parmetro de la ventilacin si es necesario (ej., ventilacin noche y da).

Funcin SUSPIRO

Para modo volumen, administra un volumen de 150% del total pautado cada 100 res-
piraciones.

Flujo de oxgeno

Se debe desconectar cuando se retire la ventilacin al paciente, as se evitan acu-


mulaciones de O2 en el sistema.
Se puede conectar durante 2 minutos O2 al 100% desde la pantalla principal.

CPAP: presin positiva continua en las vas respiratorias; S: ventilacin espontnea; S/T: ventilacin
espontnea/programada; T: ventilacin programada; PC: ventilacin de control de presin; PC-SIMV:
control de presin-ventilacin obligatoria intermitente sincronizada; AC: ventilacin de control asistido;
CV: ventilacin de control; SIMV: ventilacin obligatoria intemitente sincronizada.
PRESIOMTRICOS VOLUMTRICOS

CPAP S S/T T PC PC-SIMV CV AC SIMV

Prescripcin doble X X X X X X X X X

Tipo circuito X X X X X X X X X

FiO2 X X X X X X X X X

CPAP X

IPAP X X X X

AVAPS X X X X

P. Insp. Mxima X X X X

P. Insp. Mnima X X X X

EPAP X X X X

Presin inspiratoria X

Presin de soporte (PS) X X

PEEP X X X X

Volumen corriente X X X X X X X

Frec. respiratoria X X X X X X X

T. inspiratorio X X X X X X X

Tipo de activacin X X X X X X X

Sensib. activ. flujo X X X X X X X

Compensacin FUGAS X X X X X X X

Sensibilidad ciclado de flujo X X X X X 91


Duracin rampa X X X X X

Cap. 11
Presin inicial rampa X X X X X

Flex X X

Tiempo de subida X X X X X X

Patrn de flujo X X X
Ventilador PHILIPS TRILOGY

Suspiro X X X

Circuito desconectado X X X X X X X X X

Apnea X X X X X X X

Frec. de apnea X X X X X X

Vte alto X X X X X X X X X

Vte bajo X X X X X X X X X

Vti alto X X X X X X X X X

Vti bajo X X X X X X X X X

Ventilacin minuto alta X X X X X X X X X

Ventilacin minuto baja X X X X X X X X X

Frec. respiratoria alta X X X X X X X X X

Frec. respiratoria baja X X X X X X X X X

Presin inspiratoria alta X X sX

Presin inspiratoria baja X X X


VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Bibliografa
1. Philips-Respironics Trilogy 202 Ventilador. Manual de usuario.
Ventilador
RESPIRONICS
V60. Descripcin y
gua prctica
de manejo G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
93

Cap. 12
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Ventilador RESPIRONICS
V60. Descripcin y gua
prctica de manejo
G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.

DESCRIPCIN DE LA PANTALLA Y DEL MONTAJE

1. Anillo de navegacin con


botn aceptar. Le permite
ajustar los valores y des-
plazarse por la interfaz
grfica de usuario hacien-
do girar el dedo en el tou-
chpad.
2. Conector de presin pro-
ximal. Conexin para los
tubos que monitorizan la presin del paciente.
3. Puerto de salida del ventilador (al paciente). Conexin principal para el cir-
cuito (tubuladura).
4. LED de alarma. Parpadea en caso de alarmas de alta prioridad (roja).
5. LED de la batera (cargada). Parpadea cuando la batera se est cargando.
6. Tecla Encendido/Apagado con LED. Activa la alimentacin de CA e inicia el
apagado del ventilador.
7. Ventana de estado de las alarmas.
8. Ventana de parmetros monitorizados al paciente.
9. Ventana de ondas y de lista de alarmas.
10. Ventana de parmetros ajustables para el modo ventilatorio activo.
11. Pestaas de acceso a las opciones del V60. Botn que activa los globos
de ayuda.
12. Toma de oxgeno.
13. Toma de corriente.
PUESTA EN FUNCIONAMIENTO

1. Montaje y conexiones
a. Conecte la toma de oxgeno (12) a pared y la toma de corriente (13).
b. Instale el circuito del paciente de la siguiente manera:

2. Encendido
a. Pulse la tecla de encendido /apagado (6).

3. Seleccin de la mascarilla y del puerto espiratorio


a. Seleccione la pestaa men y pulse Masc/Puerto.
b. Seleccione la interfase: tubo traqueal, mascarilla Respironics (fugas 1, 2, 3, 4) o
mascarilla de otro fabricante otro. Pulse aceptar. 95

Cap. 12
Ventilador RESPIRONICS V60.

c. Seleccione el tipo de puerto de exhalacin deseado. Puerto en tubuladura Res-


pironics (PED: puerto de exhalacin desechable, Whisper Swivel, PEV: vlvula
Plateau), puerto en tubuladura de otro fabricante (otro) o puerto en mascarilla
(ninguno: sin puerto en tubuladura). Pulse aceptar.
d. Si selecciona PEV u otro se le solicitar la prueba del puerto de exhalacin.
Siga las instrucciones en pantalla hasta que aparezca el mensaje prueba supe-
rada. Pulse iniciar ventilacin.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

NOTA: GUA RPIDA.


- Para mascarilla Respironics seleccione fuga 1 (mascarilla oronasal AF
531) o fuga 2 (mascarilla facial total Performax con codo naranja). Selec-
cione puerto PED.
- Para mascarilla con puerto expiratorio incluido (F&P, Resmed) seleccione
mascarilla otra. Seleccione puerto ninguno. Utilice tubuladura sin puerto
expiratorio.

4. Seleccin del modo ventilatorio, configuracin del modo y de alarmas


a. Pulse la pestaa modos (11) y seleccione el modo deseado (habitual-
mente S/T vs BiPAP o bien CPAP). Se abre nueva pantalla.

b. Configure el modo: seleccione el valor deseado (se abre nueva pantalla)


y ajstelo (por ejemplo, de inicio en el paciente agudo: IPAP 15, Frec 12,
T. Insp 1, Subida 3, EPAP 5, FiO2 para sO2 > 90%) y pulse aceptar.
97

Cap. 12
a. Pulse Activar Modo para que el nuevo modo entre en funcionamiento.
b. Para configurar las alarmas, seleccione pestaa alarmas y acte igual.

5. Modo En espera y apagado


a. Modo En espera: seleccione pestaa En espera y desconecte la tubuladura
Ventilador RESPIRONICS V60.

del puerto de salida (3). Se suspende la ventilacin. Para reanudar la ventilacin,


vuelva a conectar al paciente y pulse Reiniciar modo. Si no lo hace, cuando el
ventilador detecta un esfuerzo respiratorio del paciente, se reanuda automtica-
mente en el modo anterior.
b. Apagado: pulse la tecla de encendido/apagado (6) y seleccione apagar ventila-
dor. El ventilador se apagar.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

CARACTERSTICAS

MODOS VENTILATORIOS

CPAP Presin continua positiva en las vas respiratorias

S/T Espontneo/temporizado

PCV Ventilacin controlada por presin

AVAPS Presin de soporte con volumen promedio asegurado

NOTAS:
- Todos los modos son limitados por presin y funcionan con 2 niveles: IPAP y
EPAP (excepto modo CPAP).
- El trigger inspiratorio y espiratorio es automtico (Autotrak), salvo en el modo
PCV que es por tiempo (ver captulo Principios Generales).

PARMETROS PROGRAMABLES

Parmetro Rango Observaciones

C. Flex Off, 1- 3 Slo disponible en modo CPAP

CPAP 4 - 25 cm H2O Slo disponible en modo CPAP

EPAP 4 - 25 cm H2O

IPAP 4 - 40 cm H2O

F. RESPIRATORIA 4 - 60 rpm

FiO2 21 - 100 %

P. Mx 6 - 40 cm H2O IPAP mxima alcanzable (slo modo AVAPS)

P. Min 5 - 30 cm H2O IPAP mnima alcanzable (slo modo AVAPS)

VT 200 - 2000 ml Volumen corriente objetivo (slo modo AVAPS)

T. Subida (rampa) 1-5 T=1 es ms rpida. No disponible en AVAPS

T. Inspiratorio 0.3 - 3 seg Tiempo inspiratorio


ALARMAS PROGRAMABLES

Alarma Rango Observaciones

VE baja off, 0.1 - 99 lpm Volumen minuto bajo

Fec. alta 5 - 90 rpm Frecuencia respiratoria alta

Fec. baja 1 - 89 rpm Frecuencia respiratoria baja

PIA 5 - 50 cm H2O Presin inspiratoria alta

PIB off, 1 - 40 cm H2O Presin inspiratoria baja

Intervalo desde la deteccin de la presin


PIB T 5 - 60 segundos
inspiratoria baja hasta que se activa la alarma

VT alto 200 - 2500 ml Volumen corriente exhalado alto

VT bajo Off - 1500 ml Volumen corriente exhalado bajo

PARMETROS MONITORIZADOS AL PACIENTE

Parmetro Observaciones 99

Porcentaje de respiraciones activadas por el paciente respecto al total en

Cap. 12
Activ. pac
los ltimos 15 minutos

Frecuencia Frecuencia respiratoria del paciente


Ventilador RESPIRONICS V60.
Fuga pac. Fuga estimada del paciente (no intencionada)

Fuga tot. Fuga del puerto expiratorio (intencionada) + fuga del paciente

Indicador de espiracin (exhalar) y de inspiracin activada por el paciente


Espont, temp, exhalar
(espont) o por el respirador (temp)

Presin inspiratoria pico. La presin ms alta del paciente durante el ciclo


PIP
respiratorio anterior

TI /TTOT Porcentaje del tiempo inspiratorio respecto al total (relacin I/E)

VE Volumen minuto

VT Volumen tidal exhalado

Curvas P presin, V volumen y flujo


VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Bibliografa
Philips-Respironics V60 Ventilador. Manual del usuario. 2009.
Aerosolterapia y
humidificacin
en VNI G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.
101

Cap. 13
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Aerosolterapia y
humidificacin en
VNI
G. Sempere. Unidad de Corta Estancia.

AEROSOLTERAPIA

El xito de la terapia con aerosoles depende de que una cantidad adecuada


del frmaco alcance los bronquiolos secundarios del pulmn (BS). Esto a su
vez, depende, bsicamente, de la tcnica de inhalacin y del tamao medio de
las partculas suspendidas en el aerosol, medido como dimetro de la masa
aerodinmica (DMMA). Slo las partculas con DMMA = 1-5 mcr alcanzan el
BS y son las partculas respirables. Las partculas > 5 se depositan por im-
pactacin en la nasofaringe, epiglotis y bifurcaciones bronquiales y son res-
ponsables de los efectos locales secundarios. Las partculas <1 carecen de
fuerza para depositarse por lo que chocan con las paredes de los alvolos y el
80% son exhaladas.

En VNI, tienen inters los dispositivos MDI (cartuchos presurizados) conecta-


dos a la rama inspiratoria del circuito con/sin cmara espaciadora y los distintos
tipos de nebulizadores (tabla 1).

Dispositivo Ventajas Inconvenientes Depsito


pulmonar
MDI Compacto y porttil Depende de la 10%
Menores costes coordinacin disparo-
Mayor eficiencia inspiracin
(menor dosis y Gran depsito
tiempo) orofarngeo (80%)
Usa propelentes
clorofluorocarbonados

MDI + CAMARA No requiere Mayor complejidad 15 20%


coordinacin
Disminuye el
depsito orofarngeo
(menos efectos
secundarios locales)

NEBULIZADOR No requiere Precisa dosis altas de 2 - 10%


coordinacin frmaco
Se pueden Mayor tiempo de
administrar dosis tratamiento
altas del frmaco y Poca eficiencia
O2 al mismo tiempo (prdidas del 90%, sobre
No contiene todo espiratorias)
propelentes Posible contaminacin
bacteriana del sistema

Tabla 1. Dispositivos de aerosolterapia en VNI.


Frente a los nebulizadores clsicos (jet y ultrasnicos) poco eficientes, han surgido
otros sistemas como son los nebulizadores de malla. En los nebulizadores de malla
el aerosol se genera al pasar el lquido a nebulizar por los agujeros de una malla1. La
eficacia de los nebulizadores de malla es superior a la de los jet: hasta 2.5 veces me-
nos de volumen residual (<10% de la dosis) y una dosis respirable del 24%, por lo que
2 mg de nebulizado con malla equivaldran a 5 mg de nebulizado con jet. El modelo
Aeroneb permite ubicarlo, directamente, en el codo de la mascarilla (figura 1).

Figura 1. Nebulizador de malla vibrante


Aeroneb Pro-X de Aerogen

103

Recomendaciones para la terapia inhalada durante la VNI:

Cap. 13
1. El volumen de llenado del depsito aconsejable (nebulizadores jet) es de 4 a 6 ml
(frmaco y solvente). A mayor volumen de nebulizado menor volumen residual (vo-
lumen al final de la nebulizacin) y mayor cantidad de frmaco nebulizado. Volumen
Aerosolterapia y humidificacin en VNI

residual admisible: 1 ml.

2. El flujo aconsejable para generar aerosol con los nebulizadores jet es 6 a 8 l/minuto
(consigue partculas respirables) durante 15-20 minutos. A mayor flujo de aire u
oxgeno, mayor proporcin de partculas en rango respirable generadas y menor
tiempo de nebulizado.

3. En VNI se prefieren los dispositivos MDI + cmara (figura 2) o los nebulizadores de


malla.

4. Si se ventila en modo BIPAP se recomienda una IPAP entre 15-20 cm de H2O y una
EPAP de 5 cm H20 durante la tcnica. En modo CPAP se recomienda entre 7-10
cm de H20 durante la tcnica.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

5. Los sistemas de aerosolterapia durante la VNI son ms eficientes si se ubi-


can entre el puerto espiratorio y la mascarilla o bien en la propia mascarilla
(figura 3)2.

Figura 2. Nebulizador MDI en rama inspiratoria.

Figura 3. Nebulizador tipo jet.


HUMIDIFICACIN

Durante la respiracin, el epitelio ciliar del tracto respiratorio superior debe acondicio-
nar el aire inhalado para que llegue adecuadamente humidificado (100% de humedad
relativa con 44 mg/H2O/L de humedad absoluta) y calentado (37C) a la va area
inferior. Esto supone para este epitelio un gasto energtico de 250 kcal/d respirando
aire ambiente (Vm 8 L, T 22C, humedad absoluta de 9 mg/L y relativa del 50%).
Sin embargo, durante la VNI se suministran gases ms fros y secos, lo que supone
una gran carga metablica para las clulas ciliadas del epitelio. Si se mantiene en el
tiempo, el movimiento ciliar se lentifica, el moco aumenta su viscosidad y no se aclara
adecuadamente, lo que aumenta el riesgo de atelectasias y neumona.

Humidificar los gases administrados al paciente durante la VNI, aporta las siguientes
ventajas:
Disminuye el trabajo respiratorio, la resistencia de la va area y aumenta el Vm.
Mejora el confort y previene el broncoespasmo asociado a la administracin de
gases fros.
Evita la desecacin de secreciones, evita la impactacin de moco, las atelectasias
y neumona.

Sistemas de humidificacin

Sistemas pasivos o HME (heated and moisture exchangers) 105

Caractersticas:

Cap. 13
Estos sistemas son capaces de retener el calor y la humedad durante la espiracin
del paciente, aportndolos al aire seco y fro durante la subsiguiente inspiracin.
Estn compuestos de una membrana higroscpica que evita la prdida de calor y
atrapa la humedad de los gases espirados por el paciente.
Aerosolterapia y humidificacin en VNI

Cuando a un HME se le incorpora un filtro se denomina HMEF.

Desventajas:
No aaden, de forma activa, ni calor ni humedad al circuito.
No consiguen valores fisiolgicos de calor y humedad.
Aaden espacio muerto y aumentan las resistencias respiratorias.
Parecen aumentar el trabajo respiratorio en algunos estudios.
No se humidifican adecuadamente a volmenes corrientes elevados o ante grandes
fugas.
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Sistemas activos o HH (heated humidifiers)

Caractersticas:
Estn formados por una cmara de calentamiento que transforma agua
destilada en vapor de agua que se aade al circuito, y un sistema de tubula-
duras calentadas que transportan los gases al paciente (figura 3).
Calientan el aire y aaden humedad en forma de vapor de agua hasta alcan-
zar unos valores fisiolgicos.
Pueden ser tipo mecha (ej. Vapotherm ) y tipo pass-over (ej. Optiflow ).

Ventajas:
Las tubuladuras calentadas por resistencias evitan la condensacin del va-
por de aire y, por ello, la contaminacin bacteriana.
No aaden espacio muerto ni aumentan resistencias del circuito.
No aumentan el trabajo respiratorio, al contrario que los HME3.
Aportan humidificacin independientemente de las fugas y del volumen co-
rriente.

Figura 3. Sistema de humidificacin activa, durante la VNI.

Indicaciones

Aunque falta evidencia slida sobre los beneficios de la humidificacin durante


la VNI4, sta podra aconsejarse en:
1. Tratamientos prolongados.
2. Presencia de secreciones espesas.
3. Patologa respiratoria crnica.
4. Insuficiencia respiratoria hipoxmica grave.
5. Intolerancia a la VMNI por sequedad de mucosas.
Aerosolterapia y humidificacin en VNI Cap. 13
107
VMNI 2013 Hospital Universitario Doctor Peset

Bibliografa
1. Miz L., Wagner C. Beneficios de la terapia nebulizada: conceptos bsi-
cos. Arch Bronconeumol. 2011; 47 (Supl 6):2-7.

2. Abdelrahim M. E., Plant P., Chrystyn H. In-vitro characterisation of the


nebulised dose Turing noninvasive ventilation. JPP 2010, 62:966972.

3. Lellouche F., Maggiore S. M., Deye N., Taill S., Pigeot J., Harf A., Bro-
chard L. Effect of the humidification device on the work of breathing during
noninvasive ventilation. Intensive Care Med (2002) 28:15821589.

4. Branson R. D., Gentile M. A. Is Humidification Always Necessary during


Noninvasive Ventilation in the Hospital? Respir Care 2010; 55(2):209 216.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. M. A. Folgado (S. Urgencias. Hospital de Zamora) por la cesin de algu-


nas de las imgenes utilizadas.
Anexo 1. Algoritmos
de flujo Comisin Hospitalaria de Ventilacin No Invasiva.
H. Dr. Peset 109

Anexo 1
VMNI 2013
de flujo
Anexo 1. Algoritmos
A) Paciente que ingresa desde urgencias con VNI

SERVICIO MDICO/QUIRRGICO DE HOSPITALIZACIN8

Hospital Universitario Doctor Peset


8:00 horas - 15 horas 15:00 horas - 1:00 horas 1:00 horas 8:00 horas CARDIOLOGA7
Sbados 9:00 - 15 horas Domingos y festivos 9:00 - 1:00 horas (Avisar a busca de
Cardiologa en pacientes
con CPAP de Boussignac)

Priorizar ingreso
antes de la 1:00
Avisar a neumlogo Sala de Observacin
horas2 UNIDAD MDICA DE
(busca 442759) Urgencias
CORTA ESTANCIA
(Avisar a sala de UMCE.
Cama de ventilados)

H. Dr. Peset
Comisin Hospitalaria de Ventilacin No Invasiva.
1. Pacientes Avisar a Avisar a Permanecern hasta
susceptibles de mdico de Supervisor/a las 8:00 h 9: UNIDAD DE CUIDADOS
ingreso con VMNI planta de Enfermera 1. Pacientes en los INTENSIVOS
2. Paciente con VMNI que se haya iniciado
en observacin de VMNI a partir de las
1:00-8:00 horas 00:00 horas 5
(prioridad de 2. Pacientes
traslado a sala) Cambio de Localiza pendientes de 24 horas
ventilador en ventilador con cambio y adaptacin
urgencias batera interna al ventilador de
en sala de sala 5
Neumologa 3. Paciente ingresado
para el traslado sin disponibilidad de
del paciente a camas en sala de
planta4 Neumologa (3-3) 6
Neumologa para valoracin y nueva
- A partir de las 8.00 h, el mdico de la
sala correspondiente contactar con
habitacin donde se encuentre
- Se mantiene al paciente en la
0:00 horas 8:00 horas

ingresado

ubicacin
PACIENTE EN EL QUE SE INICIA VNI

Ventilados se ubica en otra habitacin


Domingos y festivos 9:00 - 0:00 horas

habitacin en la 3-3, se avisa a la


supervisora general de enfermera

desplazarn primero pacientes no


De 15:00 horas - 0:00 horas

para realizar traslados internos y


- El paciente se traslada a la 3-3

liberar camas en dicha sala. Se


B) Paciente hospitalizado con VNI

- Si no se dispone de cama de

- Si no se dispone de ninguna
(cama de Ventilados)

neumolgicos
de la 3-3
111

Anexo 1
Sbados 9:00 - 15 horas
8:00 horas - 15 horas

Avisar a neumlogo
(busca 442759)

Algoritmos de flujo
NOTAS:
Se contactar con Neumlogo para comunicar que se va a realizar un ingreso en su sala con el fin de gestionar las camas. Se solicitar
su colaboracin en el manejo de pacientes cuando se considere necesario.
El mdico de urgencias priorizar al paciente con VNI, cursando el ingreso antes de la 1:00 horas con el fin de reservar la cama de
VMNI.
Se contactar con el MIR de guardia de planta, para realizar el cambio de ventilador en urgencias con el fin de conocer el diagnstico
y manejo del paciente y con finalidad formativa hacia el residente.
4
En caso de no disponibilidad de ventiladores con batera, el mdico de urgencias rellenar la solicitud del ventilador y el Supervisor de
Enfermera se encargar de contactar con GASMEDI y solicitar Ventilador Vivo 40. Telfonos: 961 366 440 (8:00 horas-17:30 horas),
902 450 425 (17:30 horas-8:00 horas).
5
Salvo que la sala de observacin se encuentre al mximo de su capacidad.
6
En caso de no disponer de camas de ventilacin en sala de Neumologa, Admisin gestionar traslado/s interno/s para ubicar al pacien-
te ventilado en esta sala (de 8:00 a 1:00 h). Sin embargo, no se realizarn traslados internos a partir de las 1:00 horas y el paciente sin
cama en sala de Neumologa permanecer ingresado en observacin hasta las 8:00 horas.
7
El paciente con CPAP con ingreso a Cardiologa, tras estabilizacin clnica en Urgencias, se ubicar en Cardiologa o, en su defecto,
en una sala mdica.
8
El paciente con VNI y criterios de ingreso en un servicio mdico/quirrgico distinto a UMCE-UCI-Cardiologa, ingresar a cargo de dicho
servicio y se ubicar en la 3-3 para el manejo de la VNI por parte de Neumologa.
9
Se deber cursar el ingreso antes de las 8.00 h.
AVAPS: presin de soporte con volumen asegurado.
BiPAP: presin positiva binivel.
BIPAP: presin positiva bifsica.
BS: bronquio secundario.
CPAP: presin positiva continua en la va area.
CRF: capacidad residual funcional.
DMMA: dimetro de la masa aerodinmica.
EAPc: edema agudo de pulmn cardiognico.
ECG: electrocardiograma.
EDA: endoscopia digestiva alta.
EPAP: presin positiva espiratoria.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
ETE: ecografa transesofgica.
FC: frecuencia cardiaca.
FEV1: volumen espirado mximo en el primer segundo de la espiracin forzada.
FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno.
FR: frecuencia respiratoria.
FRA: fracaso respiratorio agudo.
GSC: glasgow coma score.
HH: heated humidifiers.
HME: heated and moisture exchangers.
IOT: intubacin orotraqueal.
IPAP: presin positiva inspiratoria.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda.
LPA: lesin pulmonar aguda.
MDI: cartuchos presurizados.
PaCO2: presin arterial de dixido de carbono.
PaO2: presin arterial de oxgeno.
PAV/T: ventilacin asistida proporcional/sincronizada.
Paw: presin en la va area.
PC-AC: ventilacin asistida/controlada controlada por presin.
PEEP: presin positiva al final de la espiracin.
PS: presin de soporte.
PSV: ventilacin con presin de soporte.
GLOSARIO

PCV: ventilacin con presin control.


PVC: presin venosa central.
S: modo espontneo.
SaO2: saturacin arterial de oxgeno.
SAPS: simplified acute physiology score.
SCA: sndrome coronario agudo.
SDRA: sndrome de distress respiratorio agudo.
SIDA: sndrome de inmunodeficiencia humana adquirida.
S/T: modo espontneo temporizado.
T: temperatura.
TA: tensin arterial.
Ti: tiempo inspiratorio.
UCI: unidad de cuidados intensivos.
VC-AC: ventilacin asistida/controlada controlada por volumen.
VC-SIMV: ventilacin mandataria intermitente sincronizada controlada por
volumen.
VC-VOIS: ventilacin obligatoria intermitente sincronizada controlada por
volumen.
VD: ventrculo derecho.
VG: volumen garantizado.
VI: ventrculo izquierdo.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Vmi: volumen/minuto inspiratorio.
VMI: ventilacin mecnica invasiva.
VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.
VNI: ventilacin no invasiva.
VT: volumen corriente.
V/Q: relacin ventilacin perfusin.