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MEREGILDO R. E. DANTE
DEFINICIN
Sndrome de Cushing: manifestaciones de exceso de
corticoides.
Enfermedad de Cushing: Manifestaciones de
hipercortisolismo debido a hipersecrecin de ACTH
por la pituitaria.
CLASSIFICATION OF CAUSES OF CUSHING'S SYNDROME
ACTH-DEPENDENT
Cushing's disease (pituitary-dependent)
Ectopic ACTH syndrome
Ectopic CRH syndrome
Macronodular adrenal hyperplasia
Iatrogenic (treatment with ACTH)
ACTH-INDEPENDENT
Adrenal adenoma and carcinoma
Primary pigmented nodular adrenal hyperplasia and Carney's syndrome.
McCune-Albright syndrome
Aberrant receptor expression (gastric inhibitory polypeptide, interleukin-1).
Iatrogenic (e.g., pharmacologic doses of prednisolone, dexamethasone)
PSEUDO-CUSHING'S SYNDROMES
Alcoholism
Depression
Obesity
ETIOLOGIA
Sndrome de Cushing:
EC: 40-70%.
Neoplasias no-pituitaria NE secretoras de ACTH: 10-15%
- Pulmones 55%, pncreas 9%, medistino-timo 8%, adrenal
6%, TGI 5%, tiroides 4%, inicialmente no localizable 15%.
Secrecin autnoma excesiva de cortisol por las adrenales,
independiente de ACTH (ACTH baja): 30%.
ENFERMEDAD DE CUSHING
Excluyendo las causas iatrognicas, la causa ms
comn de SC es la EC, representa 40-70% de casos.
Las glndulas adrenales muestran hiperplasia
adrenocortical bilateral con ensanchamiento de la
zona fascicular y reticular.
Mujer/Hombre: 3/1
ENFERMEDAD DE CUSHING
En 85-90% de casos, la EC es debido a un
adenoma pituitario.
La mayora de tumores son microadenomas (<1
cm).
Causa + frecuente: adenoma <5mm: 98% en AH y
2% en NH.
Los macroadenomas ocurren en hasta 10% de
casos.
ENFERMEDAD DE CUSHING
Una caracterstica clave es la resistencia relativa de la
secrecin de ACTH a la inhibicin normal
glucocorticoide por feed-back. Los adenomas
secretores de ACTH funcionan a un set-point ms alto
que lo normal .
En la EC, el hallazgo predominante es un incremento en
la amplitud del pulso de ACTH con prdida del ritmo
circadiano normal, pero la frecuencia del pulso de ACTH
tambin est incrementada en algunos casos.
SINDROME DE ACTH ECTOPICA
En 15% de casos, el SC puede estar asociado con
tumores secretores de ACTH no pituitarios.
Tumores altamente malignos (ejem: SCLC). ACTH y
cortisol muy altos. Clnica: pacientes pigmentados con
manifestaciones metablicas de exceso de GCs
rpidamente progresivas (< 3 meses): prdida de peso,
miopata, IG, alcalosis hipokalmica, edema perifrico.
Tumores NE ms indolentes (carcinoides bronquiales).
Caractersticas clnicas similares al SC, y pueden ser
bioqumicamente similares a la EC.
TUMORES ASOCIADOS CON SINDROME DE ACTH
ECTOPICA
Cortisol Salival
CBG est ausente en la saliva.
Una sla toma de cortisol salival a la media noche.
Un cortisol >2.0 ng/ml tiene una sensibilidad de 100% y
especificidad de <80% para el diagnstico de SC.
No tiene valor dignstico a menos que los valores sean
extremadamente elevados (UpToDate 2017).
Pregunta 1: Tiene el paciente un SC?
Valores anormales:
HPLC: 95 ug cortisol/g creatinina 24 h.
Pregunta 1: Tiene el paciente un SC?
Overnight Test
En sujetos normales, la administracin de dosis suprafisiolgicas de GCs
suprimen la secrecin de ACTH y cortisol.
En SC, de cualquier causa, hay falla de sta supresin cuando se dan
dosis bajas de DXM.
Se administra DXM 1 mg a la medianoche. Respuesta normal: cortisol
plasmtico <5 mg/dL entre 08.00-09.00h de la maana siguiente. Un
cortisol srico > se considera criterio razonable de autonoma secretoria
glucocorticoide.
El test overnight tiene una sensibilidad 95% y especificidad 91%; si el
resultado es anormal, deben realizarse test confirmatorios para
descartar FPs (Nejm).
Pregunta 1: Tiene el paciente un SC?
Overnight Test
La sensibilidad puede mejorarse reduciendo el punto de
corte del cortisol srico (un cortisol post DXM <2 mg/dl
excluye efectivamente SC) (Willliams).
Una dosis de DXM 1.5 o 2 mg da una tasa de FP de 30%,
mientras que con 1mg se reduce a 12.5% de FP, y FN < 2%
(Willliams).
Una dosis mayor de DXM (ejem. 3 mg) reduce la posibilidad
de FPs sin cambiar la sensibilidad (Nejm).
Pregunta 1: Tiene el paciente un SC?
K+ plasmtico
La alcalosis hipokalmica est presente en >95% de pacientes
con Sndrome de ACTH ectpica (SAE), pero en <10% de
pacientes con EC.
Etiologa:
Tasas de secrecin de cortisol ms alta saturacin de la
enzima protectora renal 11-HSD2 HTA inducida por
cortisol.
Niveles mayores deoxicorticosterona del
(mineralocorticoide dependiente de ACTH).
Pregunta 2: Confirmado el SC Clnicamente u Bioqumicamente,
Cul es la causa?
Test de CRF
Se administra CRF humano u ovino IV en dosis 1 mg/kg de PC o una sola dosis
de 100mg, en la maana o tarde, y se toman muestras para ACTH y cortisol
basales, y cada 15 minutos por 1-2h despus de su administracin.
En sujetos normales, CRF produce un incremento de ACTH y cortisol, aprox. en
15-20%. Esta respuesta es exagerada en EC, tpicamente con incrementos de
ACTH >50% y de cortisol >20% respecto al basal.
No se observa incremento en SAE, pero se han reportado FP. Para hacer la
distincin entre EC y SAE el test tiene una sensibilidad y especificidad de 90%.
Usando un incremento de ACTH de 100% o de cortisol de 50% sobre los basales,
un test positivo descarta efectivamente un SAE. Hasta 10% de EC no responden
al test.
Pregunta 2: Confirmado el SC Clnicamente u Bioqumicamente,
Cul es la causa?
Gammagrafa