Expediente Consultorio Medico DR Arturo

CONSULTORIO DR.
ARTURO REYES RIVERA

CONSULTA GENERAL
MEDIO CIRUJANO UNAM
CP 749949
CE ________ EN CIRUGIA GENERAL
RECTIFICADO POR EL CONSEJO MEXICANO DE CIRUGIA GENERAL
RFC. RERA580228E18 COFEPREIS Reg. SSA95688
EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y

DE CALIDAD
PARTE 1
1.1- HOJA FRONTAL

1.2- CONSULTA MDICA INICIAL
1.3- HISTORIA CLNICA
1.4- NOTAS EVOLUCIN
1.5- HOJA DE REFERENCIA
1.6- ANEXOS DE HISTORIA
MISIN
Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400
Tel. 5841-1043
CONSULTORIO DR. ARTURO REYES RIVERA
CONSULTA GENERAL
MEDIO CIRUJANO UNAM
CP 749949
HOJA FRONTAL
IDENTIFICACIN
Nombre del Fecha de

paciente nacimiento
Apellido Apellido Nombre dd/mm/
Independencia
paterno #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac
materno (s)D.F. C.P. 13400 aa
Tel. 5841-1043
Sexo Edad CURP

CONSULTA GENERAL
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CP 749949
ALERGIAS
DIAGNSTICO
TRATAMIENTOS QUIRRGICOS
MDICO TRATANTE
CONSULTA MDICA INICIAL
FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha y Hora de Registro

Nombre de Fecha de
paciente nacimiento
Apellido Apellido Nombre
dd/mm/aa
paterno materno (s)

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Domicili
o
Calle No. Colonia Delegacional
Telfono Sexo: Femenin Masculin Edad
o o
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
AHF HAS SI/NO D.M. SI/NO ONCOLGICOS Otros:
SI/NO
AP.N.P. Tabaquismo Alcoholismo Adicciones SI/NO Otros:
SI/NO SI/NO
A.P.P. DM-SI/NO HAS-SI/NO Alrgicos SI/NO Luticos Traumticos Fmicos
SI/NO SI/NO SI/NO
Transfusionales Hepticos SI/NO Cardiolgicos Otros:
SI/NO SI/NO
MOTIVO DE CONSULTA
FECHA Y EXPLORACIN FSICA

HORA
TA.
F.C.
F.R.
T
DEX
PESO
TALLA
IDx:
INDICACIONES:
NOMBRE COMPLETA, FIRMA Y CDULA PROFESIONAL DEL MDICO:
EGRESO A: CONSULTA DOMICILIO REFERENC URGENCIA

EXTERNA IA S
N EXPEDIENTE
HISTORIA CLNICA

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1-FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE DE FECHA DE
PACIENTE NACIMIENTO
dd/mm/aa
paterno materno (s)
DOMICIL
IO
Calle No. Colonia Delegacional Ciudad-Estado C.P.
TELFO EDAD SEXO
NO :
ESTADO ESCOLARIDA RELIGIN
CIVIL D
OCUPACI FECHA HORA
N
2- ANTECEDENTES
Diabetes Mellitus: Si [ ] No [ ] Hipertensin Arterial: Si [ ] No [ ]

Oncolgicos: Si [ ] No [ ]
A) Heredo Familiares
Cardiovasculares: Si [ ] No[ ] Otros:
Vivienda
Hbitos higinico-diettico: Adecuados [ ] Inadecuados [ ] Tabaquismo: Si
[ ] No[ ]
B) Personales No
Alcoholismo: Si [ ] No [ ] Toxicomanas: Si [ ] No[ ] Inmunizaciones: Si [ ]
Patolgicos
No [ ]
Exposicin a humos: Si [ ] No [ ] Otros:
Diabetes Mellitus: Si [ ] No [ ] Hipertensin Arterial: Si [ ] No [ ]

Alrgicos: Si [ ] No [ ]
Luticos y Fmicos: Si [ ] No [ ] Quirrgicos: Si [ ] No [ ]
C) Personales
Transfusionales: Si [ ] No [ ]
Patolgicos
Hepticos: Si [ ] No [ ] Otros:
Especificar
Menarca: Ritmo: FUM: Inicio de Vida

Sexual:
N Parejas Sexuales: Gestas: Partos:
D) Gineco- Obsttricos Cesreas:
Abortos: bitos: Fecha de ltimo parto:
Mtodo de Planificacin Familiar: Otros:
3- PADECIMIENTO ACTUAL

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4- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio
Cardiovascular
Digestivo
Genito-Urinario
Hematolgico
Osteomuscular
Neurolgico
Mental
Piel y anexos
5- EXPLORACIN FSICA
Habitus exterior
Somatometra FC: FR: Temperatura: Tensin Arterial:

Peso: Talla: IMC:
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Genitales
Extremidades
Examen
Neurolgico
6- IMPRESIN DIAGNSTICA
7- ESTUDIOS SOLICITADOS

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8- PLAN Y TRABAJO
9- PRNOSTICOS
NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CDULA DEL MDICO TRATANTE

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No. EXPEDIENTE
NOTA DE EVOLUCIN
FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE DE
PACIENTE SERVICIO
paterno materno (s)
FECHA DE SEX EDA

NACIMIENTO O D
dd/mm/aa
NOTA
FECHA Y
HORA
SIGNOS
VITALES

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NOTA
FECHA Y
HORA
SIGNOS
VITALES

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No. EXPEDIENTE
HOJA DE REFERENCIA
HOSPITAL DE REFERENCIA
Nombre del Hospital de

Fecha y Hora SERVICIO
referencia
Domicilio
Calle N Colonia
Telfono
Delegacin Cdigo postal
APOYO REQUERIDO
Urgencias Interconsulta Auxiliares de Dx y Tx

Clave de Especialidad Tipo de estudio
cotizacin
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del Fecha de

Paciente Nacimiento
Apellido Apellido Nombre (s) dd/mm/aa
paterno materno
Hora de
Cam Nivel socio referenci
Sexo Edad a econmico a
RESUMEN CLNICO

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T.A. F.C F.R. T. Talla Pes
. o
-
Motivo de Envo
Diagnstico Presuncional
Medico Solicitante Responsable de la unidad
Nombre Completo, Firma y Sello Nombre Completo, Firma y

Cdula Profesional Cdula Profesional
No. EXPEDIENTE
HOJA DE CONTRAREFERENCIA
RESUMEN CLNICO DE ATENCIN

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Medico Solicitante Responsable de la unidad
Nombre Completo, Firma y Sello Nombre Completo, Firma y

Cdula Profesional Cdula Profesional

DE CALIDAD
PARTE 2
2.1- PROGRAMACIN DE
CIRUGA
2.2- NOTA PREOPERATORIA
2.3- NOTA POST- OPERATORIO

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2.4- VALORACIN
PREANESTSICA
2.5- NOTAPREANESTSICA
TRANSANESTSICA
2.6- NOTA POSTANESTSICA
2.7- INDICACIONES MDICAS
POSTQUIRRGICAS
2.8- NOTA DE EGRESO
2.9- CDULA DE CIRUGA
SEGURA
VISIN

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No.
EXPEDIENTE
PROGRAMACIN DE CIRUGA
1- FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL FECHA DE

PACIENTE NACIMIENTO
Apellido Apellido Nombre dd/mm/
paterno materno (s) aa
FECHA DE
SEXO EDAD PROGRAMACIN
FECHA DE CIRUGA HORA DE CIRUGA
DIAGNOSTICO
PREOPERATORIO
CIRUGA PROGRAMADA
REQUERIMIENTOS PARA LA CIRUGA

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MATERIALES
EQUIPO
TIPO DE ANESTESIA
AUXIALIARES DE
DIAGNSTICO
DOCUMENTOS DEL EXPEDIENTE
HISTORIA CLNICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
VALORACIN PREANESTSICA NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CDULA DEL CIRUJANO
VALORACIN DE RIESGO
QUIRRGICO
NOTA PREQUIRRGICA
PAGO DE CIRUGA NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CDULA DEL COORDINADOR DE
CIRUGA
ESTUDIO SOCIOECONMICO
NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CDULA DEL JEFE DE QUIRFANO
No. EXPEDIENTE
NOTA PREOPERATORIA
NOMBRE DEL FECHA DE

PACIENTE NACIMIENTO
Apellido Apellido
Nombre (s) dd/mm/aa
paterno materno
SEX FECHA Y
EDAD O HORA
FECHA Y HORA DE LA CIRUGA A REALIZAR

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2- RESUMEN DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIN FSICA
SIGNOS PES TALLA T.A F.C F.R. T.

VITALES O . .
3- RESULTADO DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO
No. EXPEDIENTE
NOTA PREOPERATORIA
4- DIAGNSTICOS Y/O PROBLEMAS CLNICOS
5- PLAN QUIRRGICO

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6- RIESGOS QUIRRGICOS
7- CUIDADOS Y PLAN TERAPUTICO PREOPERATORIO (INDICACIONES MDICAS,

VA, DOSIS, PERIODICIDAD)
8- PRONSTICOS
9- NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CDULA DEL MDICO TRATANTE
No. EXPEDIENTE
Nota marcaje quirrgico
NOMBRE DEL FECHA DE

PACIENTE NACIMIENTO
Apellido Apellido
Nombre (s) dd/mm/aa
paterno materno
EDAD SEX CAM FECHA Y HORA

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O A
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO HORA DE CIRUGA
CIRUGA PROGRAMADA
SERVICIO
2- MARCAJE QUIRRGICO DOCUMENTAL (Realizar el marcaje documental con tinta

roja)
El marcado del sitio a operar es un procedimiento que realiza el cirujano tratante previo
a la ciruga, colocando un crculo O en el cuerpo para identificar con precisin el rea
que ser intervenida quirrgicamente.
No. EXPEDIENTE
MARCAJE QUIRRGICO DOCUMENTAL (Realizar el marcaje documental con tinta roja)

Tel. 5841-1043
IZQUIERDA DERECHA
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IZQUIERDO DERECHO
3- NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
Por lo anterior, manifiesto que me explicaron a mi entera satisfaccin la importancia

del marcado del sitio a operar, permitindome formular preguntas referentes a este
procedimiento, las cuales me han sido contestadas satisfactoriamente.
Autorizo al mdico cirujano
tratante:
Marque en mi cuerpo el lugar donde
realizar la ciruga
As tambin corroboro que la marca hecha en el dibujo coincide con la de mi cuerpo
(rea operar).
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
PACIENTE
NOMBRE Y FIRMA DEL FAMILIAR
RESPONSABLE
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
TESTIGO
4- NOMBRE COMPLETO, CDULA Y FIRMA DEL CIRUJANO QUE REALIZA EL

MARCAJE
No. EXPEDIENTE
NOTA POSTOPERATORIA

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NOMBRE DEL FECHA DE

PACIENTE NACIMIENTO
Apellido Apellido
Nombre (s) dd/mm/aa
paterno materno
SEX CAM
EDAD O A FECHA Y HORA
DIAGNSTICO
PREOPERATORIO
DIAGNSTICO
POSTOPERATORIO
CIRUGA PROGRAMADA
CIRUGA REALIZADA
2- DESCRIPCIN DE LA TCNICA Qx.
3- HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS
No.
EXPEDIENTE

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NOTA POSTOPERATORIA
Hora inicio Hora trmino

anestesia anestesia
Hora inicio de Hora trmino ciruga
ciruga
Cuentas de gas, compresas e Completa Incompleta

instrumental
Responsable de la cuenta de gasas y

compresas
Incidentes y
accidentes
Cuantificacin de
sangrado
Envi de piezas a biopsias No Si

quirrgicas Especific
ar
Uso de auxiliares trans- No Si

operatorios Especific
ar
Nombre Completo del Cirujano
Nombre Completo del
Anestesilogo
Nombre Completo del Primer
Ayudante
Nombre Completo del Segundo
Ayudante
Nombre Completo del
Instrumentista
Nombre Completo del
Circulante
Se realiz Cdula de Verificacin de Si No

Ciruga Segura?
4- ESTADO POSTQUIRRGICO INMEDIATO

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5- PRONSTICO
No.
EXPEDIENTE
INDICACIONES MDICAS POST QUIRRGICAS
NOMBRE DEL Servicio

PACIENTE
paterno materno (s)
FECHA DE Eda Cama
Sexo
NACIMIENTO d
dd/mm/aa
Fecha y Hora Diagnstico

Ciruga
Realizada
DIETA
Signos Vitales
Alrgicos MEDIDAS GENERALES
Solicitar estudios SOLUCIONES

de:

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MEDICAMENTOS
NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CDULA DEL MDICO

TRATANTE
No.
EXPEDIENTE
NOTA DE EGRESO
1-FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE COMPLETO DEL

PACIENTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
FECHA DE EDAD SEXO CAMA
NACIMIENTO
dd/mm/a
a
FECHA Y HORA DE FECHA Y HORA DE
INGRESO EGRESO
DIAGNSTICO DE
INGRESO
DIAGNSTICO DE
EGRESO
CIRUGA PROGRAMADA
CIRUGA REALIZADA
HORAS DE ESTANCIA
HOSPITALARIA
FECHA Y HORA DE LA CIRUGA

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MEDIO CIRUJANO UNAM
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REALIZADA
EGRESO POR: CURACI MEJOR VOLUNTAR DEFUNCI
N A IO N
REFERENCIA A OTRO OTRO
2- RESUMEN DE LA EVOLUCIN Y EL ESTADO ACTUAL
SIGNOS T.A. F.C F.R T

VITALES . .
3- MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA
No.
EXPEDIENTE
NOTA DE EGRESO
4- PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES
5- PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO EN DOMICILIO (VA, DOSIS, PERIOCIDAD)

RECOMENDACINES PARA LA VIGILANCIA AMBULATORIA

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6- ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE PRESTAR LOS SIGUIENTES SNTOMAS
7- FECHA DE PRXIMA CITA
9- NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE

DE CALIDAD

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PARTE 3
3.1- ESTUDIOS DE LABORATORIO

Y/O GABINETE
3.2- REGISTRO DE LA
TRANSFUSIN DE UNIDADES DE
SANGRE O DE SUS
COMPONENTES
CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES DE

LOS PACIENTES
Comisin Nacional De Arbitraje Mdico
1) RECIBIR ATENCIN MDICA
ADECUADA.

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El paciente tiene derecho que la atencin mdica se le otorgue por personal
preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las
circunstancias en las que brinda la atencin. As como a ser informado cuando
requiere referencia a otro mdico.
2) RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO

El paciente tiene derecho a que el mdico, la enfermera y el personal que le
brinde atencin mdica, se identifique y le asigne un trato digno, con respeto a
sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus
condiciones socioculturales, de gnero, de pudor y a su intimidad, cualquiera
que sea el padecimiento y se haga extensivo a los familiares o acompaantes.
3) RECIBIR INFORMACIN SUFICIENTE,

CLARA, OPORTUNA Y VERAZ
El paciente o en su caso el responsable, tiene derecho a que el mdico tratante
les brinde informacin completa sobre el diagnostico, pronstico y tratamiento:
se expresa siempre en forma clara y compresible; se brinde con oportunidad
con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y
sea siempre veraz, ajustada a la realidad.
4) DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU

ATENCIN
El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a decidir con libertad,
de manera personal y sin ninguna forma de presin, aceptar o rechazar cada
procedimiento diagnstico o teraputico ofrecido, as como el uso de medidas
extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.
5) OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO
VALIDAMENTE INFORMADO
El paciente, o en su caso el responsable, en los supuesto que as seale la
normativa, tiene derecho a expresar su conocimiento, siempre por escrito,
cuando acepte sujetarse con fines de diagnstico o teraputico, a
procedimiento que implique un riesgo, para lo cual deber ser informado en
forma amplia y completa en qu consisten, de los beneficios que esperan, as
como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a
consecuencia del acto mdico.
Loa anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar
en estudios de investigacin o en el caso de donacin de rganos.
No.

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EXPEDIENTE
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOLGICOS
Fecha
Nombre del paciente: :
Sexo Cama Servici
Edad:
: : o: Hora:
2- ESTUDIO SOLICITADO
3- RESUMEN CLNICO
4- DIAGNSTICO
5- OBSERVACIONES
SOSPECH EMBARAZ
A DE: O ALERGIAS: HIV+
6- NOMBRE,FIRMA Y CDULA PROFESIONAL DEL MDICO
ESTA SOLICITUD NO SER ACEPTADA

SI NO ESTA DEBIDAMENTE
REQUISITADA
7- CANTIDAD DEPLACAS SOLICITADAS

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8X10 10X12 11X14 14X14 14X17 UTILES INUTILE TOTAL
S
8- DESCRIPCIN DE RESULTADOS
9- INTERPRETACIN DE RESULTADOS
NOMBRE COMPLETO DEL MDICO, FIRMA Y CDULA

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DE CALIDAD
PARTE 4
4.1- REGISTRO CLNICOS DE

ENFERMERA EN CONSULTA
EXTERNA
4.2- REGISTOS CLNICOS DE
ENFERMERA DE REA
QUIRRGICA

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CONTINUACIN CARTA DE LOS

DERECHOS GENERALES DE LOS
PACIENTES.
Comisin Nacional De Arbitraje Mdico
6) SER TRATADO CON

CONFIDENCIALIDAD
El paciente tiene derecho a toda la informacin que exprese a su mdico, se
maneje con estricta confidencialidad y no se divulga ms que con autorizacin
expresa de su parte, incluso a la que derive de un estudio de la investigacin al
cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligacin del
mdico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.
7) CONTAR CON LA FACILIDAD PARA

OBTENER UNA SEGUNDA OPININ
El paciente tiene derecho a recibir por escrito la informacin necesaria para
obtener una segunda opinin sobre el diagnstico, pronstico o tratamiento
relacionados con su estado de salud.
8) RECIBIR ATENCIN MDICA EN CASO

DE URGENCIA
Cuando est en peligro la vida, un rgano o una funcin, el paciente tiene
derecho a recibir, atencin de urgencia por un mdico, en cualquier
establecimiento de salud, sea pblico o privado, con el propsito de estabilizar
sus condiciones.
9) CONTAR CON UN EXPEDIENTE

CLNICO
El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la
atencin mdica recibida sean asentados de forma veraz, clara. Precisa legible
y completa en un expediente que deber cumplir con la normativa aplicable y

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cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clnico veraz de acuerdo al
fin requerido.
10) SER ATENDIDO CUANDO SE

INCONFORME POR LA ATENCIN
MDICA RECIBIDA.
El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia
correspondiente cuando se inconforme por la atencin mdica recibida de
servidores pblicos o privados. As mismo tiene derecho a disponer de vas
alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de
salud.
NOMBR SEX N DE
E: O: EXPEDIENTE:
FECHA DE EDA OCUPACIN:
NACIMIENTO: D:
ESCOLARIDAD: RELIGIN:
DX MDICO: MDICO:
ESPECIALIDAD: ALERGIAS:
HABITUS EXTERIOR
HABITUS EXTERIOR FECHA
EDAD APARENTE: (IGUAL A LA CRONOLGICA)
CONSTITUCIN: FUERTE 1 DBIL 2
CONFORMACIN: INTEGRO 1 DISCAPACITADO2
ACTITUD: NORMAL 1 CON LIMITACIONES 2
FACIES: FELICIDAD 1 ENOJO 2 TRISTEZA 3 MIEDO 4
DISGUSTO 5
MOVIMIENTOS: NORMALES 1 LESIONADOS 2
PARKINSON 3
EDO. DE MARCHA: NORMAL 1 CLAUDICA 2 BASTN
3 ANDADERA 4
EDO. DE CONCIENCIA: CONCIENTE 1 SOMNOLIENTO
2 SOPROSO 3
VALORACIN DE REQUISITOS UNIVERSALES Y SOMATOMETRA

FECHA
SIGNOS VITALES
T/A
F.C.
F.R.
TEMP.
PESO
TALLA

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SOMATOMETRA P.C.
P.T.
P.A.
PIE
VALORACIN DE REACTIVOS
GLICEMIA FECHA
CAPILAR
RESULTADO
OTRO FECHA
REACTIVO
RESULTADO
(S)
VALORACIN DEL DOLOR

FECHA
ESCALA
LOCALIZACI
N Y TIPO
DEL
DOLOR:
ESCALA DE VALORACIN DEL RIESGO DE CADAS

VALORACIN RIESGOS DE FECHA
CADAS PUNTOS
LIMITACIN FSICA (2)
ESTADO MENTAL ALTERADO (3)
TX FARMACOLGICO QUE (2)
IMPLICA RIESGO
PROBLEMAS DE IDIOMA O (2)
SOCIOCULTURALES
PACIENTE SIN FACTORES DE (1)
RIESGO EVIDENTE
TOTAL DE PUNTOS
ESCALA DE
CLASIFICACIN
ALTO RIESGO (4-10)
MEDIANO RIESGO (2-3)
BAJO RIESGO (0-10)
EJECUCIN DE ACTIVIDADES
MEDICAMENTO (S) DOSIS VA HORA FECHA OBSERVACIONES

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INTERVENCIONES DE ENFERMERA
FECHA
INTERVENCIONES
ORIENTACIN
HIGIENIECO
DIETETICA
ORIENTACIN SOBRE EL
PADECIMIETO
ORIENTACIN SOBRE EL
TRATAMIENTO
OTRAS
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
FECHA
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE
JEFE DE SERVICIO y/o SUPERVISORA DE ENFERMERA
NOMBRE
NO SEXO CAMA
REGISTROS CLINICOS DE EXPEDINTE
EDAD PESO
ENFERMERA DEL REA
SERVICIO
QUIRRGICA
DIAGNOSTICO
CIRUGA
ALERGIAS
PREOPERATORIO HORA INGRE

SIGNOS VITALES URESI EVAC VMIT SOLUCION
MEDICAMEN
FECH S . O ES
HORA
A T/A F.C. F.R. T.C. DSI VA
S
TRANSOPERATORIO HORA INGRESO

FECHA HOR SOLUCION MEDICA
SIGNOS VITALES DRENAJES
A ES OS
T/A F.C. F.R. T.C. SO2 S.F. S.N.G OTRO DSIS/V

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CP 749949
. S RA
ESTUDIOS PRDIDAS INICIA CX:

TRANSOPERATORIO GASAS HEMTICAS
S INGRESOS TERMINA C
COMPRES EGRESOS HORA DE
PIEZA PATOLGICA AS DE QX
CUENTA BALANCE TOTAL
CIRUGA REALIZADA:
ENF. CIRUJANO:
INSTRUMENTISTA:
ENF. CIRCULANTE: ANESTESILO
GO:
POSOPERATORIO
HORA DE INGRESO A DX CAMA
RECUPERACIN POSTOPERATORIO:
SIGNOS VITALES DRENAJES REACTIVOS
FECH
HORA T/A F.C. F.R. T.C. S.F. SNG OTRO MEDICAMENT DSI VA
A
S OS S
OBSERVACIONES
VALORACIN DEL DOLOR

ESCALA DEL DOLOR INGRESO A RECUPERACIN EGERESO DE RE
PUNTUACIN PUNTUACIN
LOCALIZACI LOCALIZACIN
N

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ESCALA PARA VALORACIN DEL RIESGO DE CADAS

NIVEL DE RIESGO DE PUNTO INGRESO A EGRESO DE ESCALA DE CLA
CADAS S RECUPERACI RECUPERACIN
N
LIMITACIN FSICA 2 ALTO 4-10
ESTADO MENTAL 3 MEDIO 2-3
ALTERADO RIESGO
TRATAMIENTO 2 BAJO RIESGO 0-1
FAMACOLGICO QUE
IMPLICA RIESGO
PROBLEMAS DE 2 INGRESO A
IDIOMA O RECUPERACIN
SOCIOCULTURALES
PACIENTE SIN 1
FACTORES DE RIESGO
EVIDENTES
TOTAL
NOMBRE COMPLETO DE LA
ENFERMERA RESPONSABLE
J.S y/o S.E.

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EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE

CALIDAD
PARTE 5
5.1- CARTA CONSENTIMIENTO

INFORMADO
5.2- CARTAS CONSENTIMIENTO
ESPECIALES

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CARTEL 5 MOMENTOS PARA EL

LAVADO DE MANOS

Tel. 5841-1043
CONSULTA GENERAL
CP 749949
No.
EXPEDIENTE
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA
Mxico, D.F. del mes del

a de
Por medio de la presente la (el) que suscribe NOMBRE de AOS aos de edad, del sexo SEXO y con la
fecha de nacimiento DD/MM/AAAA manifiesto que el Dr.(a). ARTURO REYES RIVERA del servicio de
SERVICIO del CONSULTORIO DR. ARTURO REYES RIVERA me ha informado que es necesario realizar la
siguiente ciruga OPERACIN DE ??, por considerar que es la que mayores beneficios puede
proporcionarme como: ?????????????????????????????????????
Al mismo tiempo me explic y entend que todo acto quirrgico pude llevar consigo una serie de
complicaciones mayores menores, a veces potencialmente serias, incluyendo el riesgo de muerte,
que puede requerir tratamientos complementarios mdicos o quirrgicos que aumente la estancia
hospitalaria traslado a otra unidad Mdica. Dichas complicaciones algunas veces son derivadas de la
propia tcnica, pero otras dependen del tipo de ciruga, el estado previo del paciente, de los
tratamientos que estn recibiendo, de posibles anomalas anatmicas e incluso ser secundarias a la
utilizacin de equipo mdico. Todas ellas pueden ameritar atencin de contingencias y urgencias,
mismas que se realizarn bajo los principios ticos y cientficos de la prctica mdica. Se me explica
tambin la posibilidad de que al ser una unidad de corta estancia o ambulatoria podra requerir del
manejo mdico-quirrgico o de hospitalizacin, en caso de ameritarlo. Entre las complicaciones que
pueden surgir durante surgir durante y despus de la intervencin Quirrgica se encuentran:
COMPLICACIONES de igual forma, me ha explicado acerca de las alternativas a esta tcnica quirrgica
que son: ALTERNATIVAS.
Por lo que he comprendido las explicaciones, mismas que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo, el mdico realiz todas las observaciones pertinentes y aclar todas las dudas que he
planteado.
Se me informo tambin que en cualquier momento y sin dar ninguna explicacin, puedo revocar el
consentimiento que ahora otorgo. Entendiendo y acepto que, por ser un hospital escuela, en algn
momento de mi atencin, podra participar personal en formacin, siempre bajo supervisin
(enfermeras o mdicos residentes de la especialidad). Por ello manifiesto que estoy satisfecho (a) con
la informacin recibida y comprendo los alcances de los riesgos de la tcnica quirrgica a efectuar.
Nombre Completo Y Firma Del Nombre Completo, Cdula Y Firma

Paciente Del Cirujano Tratante

Tel. 5841-1043
CONSULTA GENERAL
CP 749949
Nombre Completo Y Firma Del Nombre Completo Y Firma Del

Familiar Responsable Testigo
No.
EXPEDIENTE
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA
REVOCACIN O NEGACIN DE CONSENTIMIENTO
EN CASO QUE EL PACIENTE O SU REPRESENTANTE NIEGUEN EL

CONSENTIMIENTO:
Con esta fecha: FECHA declaro que, sin que exista presin alguna, niegue la
autorizacin a que se me realicen los procedimientos quirrgicos que me fueron
explicados y que me doy por enterado (a) de los alcances clnicos de la suspensin
de estos actos.
EN CASO QUE EL PACIENTE O SU REPRESENTANTE REVOQUEN EL

CONOCIMIENTO:
Con esta fecha: FECHA revoco por completo el consentimiento otorgado el da DIA
para realizar la ciruga CIRUGIA y portal motivo no deseo proseguir con el
tratamiento quirrgico, el cual con esta fecha doy por finalizado, eximiendo de toda
responsabilidad al mdico tratante, una vez que me han explicado los alcances
clnicos de la revocacin del acto mencionado.
Nombre Completo Y Firma Del Nombre Completo, Cdula Y Firma

Paciente Del Cirujano Tratante

Tel. 5841-1043
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CP 749949
Nombre Completo Y Firma Del Nombre Completo Y Firma Del
Familiar Responsable Testigo
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE PARA

PROCEDIMIENTO Y TRATAMIENTO
Mxico, D.F. del mes del

a de
C. ARTURO REYES RIVERA
PRESENTE
No.
Fecha de
Servicio: Hora: Expedien
ingreso:
te:
Fecha de
NOMBRE DEL PACIENTE:
nacimiento:
A.
A. Paterno Nombre (s) dd/mm/aa
Materno
Domicili
Edad: Sexo:
o:
Telfono:
Procedimien Quirrgi
Mdico Consiste en:
to: co
Me permito hacer de su conocimiento que he sido debida y ampliamente informado (a) por
los mdicos de este consultorio, que para diagnosticar o confirmar la enfermedad que
padezco y en su caso prescribir el tratamiento respectivo en necesario aplicar los
procedimientos mdicos y/o quirrgicos segn convenga. Queda entendido que se me ha
explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y pronsticos del
procedimiento, tambin me han aclarado todas las dudas y se me ha informado sobre los
riesgos potenciales de dicho procedimiento, los cuales he comprendido son suma calidad, as
como el contenido de los Artculos 77 bis 37 fraccin V (ver reverso) y 103 de la LEY
GENERAL DE SALUD, que a la letra dice:
Artculo 103.- El tratamiento de una persona enferma, el mdico, podr utilizar nuevos recursos teraputicos o de
diagnstico, cuando exista posibilidad fundada de salvar la ida, restablecer la salud o disminuir el sufrimiento del
paciente, siempre que cuente con el consentimiento por escrito de este, de su representante legal, en su caso o del
familiar ms cercanos en vnculo, y si prejuicio de cumplir con los dems requisitos que determine que esta ley y
otras disposiciones aplicables.

Tel. 5841-1043
CONSULTA GENERAL
CP 749949
As como lo que establece el REGLAMENTO de la ley General de Salud en Materia de Prestaciones de
Servicio de Atencin Mdica, Capitulo IV Art. 80, 81, 82, 83 (ver reverso).
Al firmar ACEPTO con pleno conocimiento y toda libertad los riesgos inherentes a mi
tratamiento y consecuentemente otorgo mi CONSENTIMIENTO Y AUTORIZO al mdico de
este Consultorio para que realicen en mi persona los procedimientos mdicos y/o quirrgicos
necesarios. Asimismo autorizo al personal de salud que participar en el procedimiento,
tome las medidas convenientes para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptivo y criterio mdico correcto.
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE QUIEN NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO

AUTORIZO TRATANTE
Identificacin:
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL

Identificacin : TESTIGO
Identificacin :
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE PARA

PROCEDIMIENTO Y TRATAMIENTO
LEY GENERAL DE SALUD

Captulo IX Derechos y Obligaciones de los Beneficiarios.
Artculo 77 bis 37 fraccin V. Recib informacin suficiente, clara, oportuna y veraz, as

como la orientacin que sea necesaria respecto de la atencin de su salud y sobre los
riesgos y alternativas de los procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos que se
le indiquen o apliquen.
REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de

Atencin Mdica
CAPTULO IV
ARTCULO 80.- En todo hospital y siempre que el estado del paciente lo permita, deber
recabarse a su ingreso autorizacin escrita y firmada para practicarle, con fines de
diagnstico teraputicos, los procedimientos medico quirrgicos necesarios de acuerdo al
padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente el tipo de documento que se
le presenta para su firma.
Esta autorizacin inicial no excluye la necesidad de recabar despus la correspondiente a
cada procedimiento que entrae un alto riesgo para el paciente.
ARTCULO 81.- En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de

incapacidad transitoria o permanente, el documento a que se refiere el artculo anterior, ser

Tel. 5841-1043
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CP 749949
suscrito por el familiar ms cercano en vnculo que le acompae, o en su caso, por su tutor o
representante legal, una vez informado del carcter de la autorizacin.
Cuando no sea posible obtener la autorizacin por incapacidad del paciente y ausencia de
las personas a que se refiere el prrafo que antecede, los mdicos autorizadas del hospital
de que se trate, previa valoracin del caso y con el acuerdo de por lo menos dos de ellos,
llevaran a cabo el procedimiento teraputico que el caso requiera, dejando constancia por
escrito, en el expediente clnico.
ARTCULO 82.- El documento en el que conste la autorizacin a que se refieren los artculos
80 y 81 de este reglamento, deber contener:
I. Nombre de la institucin a la que pertenezca el hospital:

II. Nombre, razn o denominacin social del hospital;
III. Ttulo del documento;
IV. Lugar y fecha;
V. Nombre y firma de la persona que otorgue la autorizacin y
VI. Nombre y firma de los testigos.
El documento deber ser impreso, redactado en forma clara, sin abreviaturas,
enmendaduras o tachaduras.
ARTCULO 83.- En caso de que deba realizarse alguna amputacin, mutilacin o extirpacin
orgnica que produzca modificacin fsica permanente en el paciente o en la condicin
fisiolgica o mental del mismo, el documento a que se refiere el artculo anterior deber ser
suscrito adems, por dos testigos idneos designados por el interesado o por la persona que
lo suscriba.
Estas autorizaciones se ajustaran a los modelos que sealen las normas tcnicas.
Nom 168-ssa-1-1998-/NOM 024SSA3-2010 EXPEDIENTE CLNICO (10.1.1)

CALIDAD
PARTE 6
FORMATOS DE TRABAJO SOCIAL
6.1- FICHA SOCIOECONMICA Y
NOTAS DE TS

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6.2- NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO

6.3- HOJA DE NOTIFICACIN AL
MINISTERIO PBLICO
6.4- NOTAS DE DEFUNCIN Y
MUERTE FETAL
6.5- HOJA SIS
6.6- SOLICITUDES DE
INTERCONSULTA
6.7- ORDEN Y RESIBOS DE PAGO
6.8- SOLICITUD DE APERTURA DE
EXPEDIENTE
6.9- SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
INSTRUCCIN 309/2011 SICALIDAD

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RECOMENDACIONES PARA
ELCORRECTO INTERCAMBIO DE
INFORMACIN ENTRE EL EQUIPO DE
SALUD PARA GARANTIZAR LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
2-
ESCUCHAR
ESCUCHAR
1-
1-
IDENTIFICA
CIN DEL
CIN DEL 3-
3- ESCRIBIR
ESCRIBIR
PACIENTE
PACIENTE
RECEPT
OR
EMISOR
4- LEER
5-
RATIFICAR
RATIFICAR
REGIST
RAR
Cuadro 2.- Reglas para la correcta comunicacin entre el equipo de salud

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FICHA SOCIOECONMICA
Tipo
1ra. Actualizaci
No. De Servici de
Fecha: Vez n
Exp o estudi
( ) ( )
o
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s)

ESTADO CIVIL:
Fecha de (M Soltero ( ) Casado( )
Edad: Genero (F)
nacimiento ) Viudo ( ) Divorciado (
) Unin Libre ( )
Comple Incomple Ocupaci Religi Referenci
Escolaridad:
ta ( ) ta ( ) n: n: a:
Derechohabie Idioma
Si ( ) No ( ) Cual:
nte dialecto:
Domicilio
Colonia:
actual:
Telfono
Municipio: C.P. Cd. Edo.
:
Otro
Resto de la Republica (
Procedencia: DF ( ) Edo. De Mex. ( ) pas
)
Cul?
II. CONDICIONES ECONMICAS
$
Ingreso
Personas que aportan Desglose de gastos $ Egreso Mensual
Mensu
al
Jefe de familia Alimentacin/Despens

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a
Esposo (a) Renta/Predio
Hijo (a) Agua
Otros (s) Gas
Telfono
Puntos: Gastos escolares
Nmero de
Gastos de salud
integrantes
Transporte
Puntos Servicios domsticos
Relacin
ingreso- Consumos adicionales
egreso
Puntos Total
Relacin ingreso-nmero de
dependientes econmicos
Puntos
Ocupacin del principal proveedor econmico
Situacin
Dficit Equilibrio Supervit
econmica
III. VIVIENDA
Tipo de Propia Prestada Rentada Otro
tenencia
GRUPO TIPO DE VIVIENDA PUNTOS
Grupo 1 Institucin de proteccin social, cueva, choza, casa rural,
0
barraca, tugurio o cuarto redondo
Grupo 2 Vecindad o cuarto de servicio 1
Grupo 3 Departamento o casas popular, unidades habitacionales (inters
2
social)
Grupo 4 Departamento o casa clase media con financiamiento propio
3
hipoteca
Grupo 5 Departamento o casa residencial 5
Servicios pblicos
Alumbrado Pavimentacin Alcantarillado Recoleccin de
Puntos
pblico basura
4 o ms (3) 3 serv (2) 2serv (1) 0-1 serv (0)
Servicios intradomiciliarios (agua, luz, drenaje, gas, telfono, otros) Puntos
4 o ms (3) 3 serv (2) 2 serv (1)
0-1 serv (0)
Materiales de construccin Mampostera (2) Mixta (2)
Lamina, madera, Material de la regin
(0)
Nmero de dormitorios 5 o ms (2) 3 personas (1)
4 o as personas (0)

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Total puntos
IV. ESTADO DE SALUD
Diagnstico Mdico del
Puntos
paciente
Menos de 3 meses o sin
Desde cunto tiempo est enfermo el comorbilidad (2)
paciente? De 3 a 6 meses (1)
Ms de 6 meses (0)
El paciente tiene otros problemas
de Salud adems del que presenta No (1)
y por el cual se atiende en otra Si (2)
institucin?
Dnde se
Cul?
atiende?
Estado de salud de los integrantes de la familia
Ningn enfermo (2) Un enfermo (1)
Dos o el principal proveedor econmico (0)
Familiograma (hoja anexa)
Diagnstico del paciente
Escala de
calificacion 0-12 13-24 25-36 37-52 53-68 69-84 85-100
es
Exento 1 2 3 4 5 6
Total de puntos Nivel de Estudios Socioeconmicos
Nombre firma y cdula de la Trabajadora

Nombre y firma del entrevistado
Social

CALIDAD
PARTE 7

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OTROS FORMATOS
METAS INTERNACIONALES DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
1- Meta 1: Identificacin correcta del paciente.

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Leer hasta 4 veces la indicacin y el nombre del paciente, saldelo por su nombre. El propsito es en
primer lugar identificar en forma confiable a la persona a quien est dirigido el servicio o tratamiento, y
en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento coincida con la persona.
2- Meta 1:mejora de la comunicacin efectiva
Entender claramente las indicaciones escritas, orales o elctricas. La comunicacin efectiva implica
que sea oportuna, precisa, inequvoca, completa y comprendida por quien la recibe, una buena forma
de evitar error es leerlas frente a quien las dio o llamndolo para corroborar.
3- Meta 3: Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgo.
La administracin errnea de una dosis de medicamento puede ser fatal, sobre todo cuando existe la
manipulacin de electrolitos. Hay medicamento que tiene ms de una va de administracin, es por eso
que debe de ser etiquetado claramente y releer la va indicada, perderemos en eso menos de un
minuto.
4- Meta 4: Garantizar cirugas con el lugar correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto.
Los pacientes que van a ciruga esperan que el equipo quirrgico les garantice que harn de forma
correcta su trabajo y no saldr con errores inesperados. Cmo pasa esto? Comunicacin deficiente
inadecuada, nunca hubo marca de sitio a operar ni menos involucraron al paciente en su intervencin,
por los tanto supondramos que nadie verifico el sitio de la operacin.
El proceso general para evitar este tipo de errores seria: verificar que sean el sitio, el proceso y el
paciente correcto (para lo que se ha propuesto una pausa previa al procedimiento); asegurar que estn
disponibles todos los documentos, imgenes y estudios; verificar la presencia de todos los equipos e
implantes necesarios.
5- Meta 5: Reduccin de las infecciones adquiridas por la atencin
Lavado de manos, Te lavaste las manos antes y despus de tocar al paciente?, mantienes las uas
cortas y limpias?, las medidas estndares las utilizamos?, Manejamos de forma correcta los fluidos?,
Conocemos los tipos de aislamiento? Proteccin para el paciente tambin para el personal.
6- Meta 6: Reduccin del riesgo de las lesiones del paciente por cadas
No es muy difcil conocer de algn caso de algn anciano que llego por una gastroenteritis y sali con
alguna fractura porque cay de la cama del hospital. Debera ser normal? Por supuesto que no. Est
claro que hay personal que tiene hasta 50 pacientes a su cargo, pero si hacemos una evaluacin el
ingreso del riesgo de cadas que tiene ese paciente y con unas barandas bien puestas nos evitamos de
un mal rato. Pacientes peditricos y ancianos son quienes ms riesgo tienen, pongamos atencin en
ellos evaluemos si existen medicamentos que alteren las percepciones o si existe alteraciones
neurolgicas que pongan en riesgo a nuestros pacientes.
SOLICITUD DE APERTURA DEL EXPEDIENTE

Tel. 5841-1043
CONSULTA GENERAL
CP 749949
Nombre del
paciente
Nombre (s) A. Paterno A. Materno
Fecha de
nacimiento
Servicio solicitante Fecha
Direccin
Calle No. Colonia
Estado/Delegacin C.P.
Telfono
Diagnstico (s):
Nombre Y Firma Del Mdico Solicitante
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO

Tel. 5841-1043
CONSULTA GENERAL
CP 749949
IDENTIFICACIN
Paciente No.
Expediente
Sexo Edad
Deber internarse el da
Ciruga programada
Diagnostico preoperatorio
Requiere de marcaje de sitio de incisin: Si No
INDICACIONES DE INGRESO
Presentarse sin maquillaje, sin joyas o alhajas, no lentes de contacto ni prtesis

dentales removibles.
SOLICITUD DE INTERCONSULTA

Tel. 5841-1043
CONSULTA GENERAL
CP 749949
Fecha Expediente
Nombre del paciente
Servicio de Pasa a
Servicio al que se enva
Diagnstico clnico
Motivo de envi
Observaciones
Nombre, cdula y firma del mdico tratante
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE CONSULTA EXTERNA
Folio

Tel. 5841-1043
CONSULTA GENERAL
CP 749949
Nombre del Expediente
paciente
Servicio Edad Fecha de
nacimiento
No. De Sexo Fecha
recibo
Exmenes solicitados
Diagnosti
co
Fecha de cita de
laboratorio
Nombre y firma del mdico tratante

Tel. 5841-1043

Expediente Consultorio Medico DR Arturo

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CONSULTORIO DR.

ARTURO REYES RIVERA

EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y

1.1- HOJA FRONTAL

Nombre del Fecha de

Sexo Edad CURP

CONSULTA MDICA INICIAL

Fecha y Hora de Registro

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

FECHA Y EXPLORACIN FSICA

NOMBRE COMPLETA, FIRMA Y CDULA PROFESIONAL DEL MDICO:

EGRESO A: CONSULTA DOMICILIO REFERENC URGENCIA

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

Diabetes Mellitus: Si [ ] No [ ] Hipertensin Arterial: Si [ ] No [ ]

Diabetes Mellitus: Si [ ] No [ ] Hipertensin Arterial: Si [ ] No [ ]

Menarca: Ritmo: FUM: Inicio de Vida

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

4- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Somatometra FC: FR: Temperatura: Tensin Arterial:

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CDULA DEL MDICO TRATANTE

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

FECHA DE SEX EDA

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

Nombre del Hospital de

Urgencias Interconsulta Auxiliares de Dx y Tx

DATOS DEL PACIENTE

Nombre del Fecha de

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

Medico Solicitante Responsable de la unidad

Nombre Completo, Firma y Sello Nombre Completo, Firma y

RESUMEN CLNICO DE ATENCIN

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

Medico Solicitante Responsable de la unidad

Nombre Completo, Firma y Sello Nombre Completo, Firma y

EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

NOMBRE DEL FECHA DE

REQUERIMIENTOS PARA LA CIRUGA

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

DOCUMENTOS DEL EXPEDIENTE

NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CDULA DEL JEFE DE QUIRFANO

NOMBRE DEL FECHA DE

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

SIGNOS PES TALLA T.A F.C F.R. T.

3- RESULTADO DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y

4- DIAGNSTICOS Y/O PROBLEMAS CLNICOS

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

7- CUIDADOS Y PLAN TERAPUTICO PREOPERATORIO (INDICACIONES MDICAS,

9- NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CDULA DEL MDICO TRATANTE

Nota marcaje quirrgico

NOMBRE DEL FECHA DE

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

2- MARCAJE QUIRRGICO DOCUMENTAL (Realizar el marcaje documental con tinta

MARCAJE QUIRRGICO DOCUMENTAL (Realizar el marcaje documental con tinta roja)

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

3- NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

Por lo anterior, manifiesto que me explicaron a mi entera satisfaccin la importancia

4- NOMBRE COMPLETO, CDULA Y FIRMA DEL CIRUJANO QUE REALIZA EL

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tlhuac D.F. C.P. 13400

NOMBRE DEL FECHA DE