I.

Pengkajian

Hari/tanggal pengkajian : Senin, 21 Februari 2011

Jam : 20.00 wita

A. Identitas
1. Identitas klien

Nama : Tn. N

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 63 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. H. Anang Adenansi No.1 Banjarmasin

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Tanggal MRS : 17 Februari 2011

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorogik (SNH)

No RM : 02.56.60

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 41 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. H. Anang No.2 Banjarmasin

 Hubungan dengan klien : Rekan kerja

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada saat klien masuk rumah sakit tanggal 17 Februari 2011 keluhan yang
dirasakan klien yaitu kelemahan anggota gerak kanan, tidak nafsu makan,
badan terasa lemah, mual dan muntah.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 17 Februari 2011 dengan keluhan
kelemahan pada anggota gerak kanan, tidak nafsu makan (anoreksia),
mual dan muntah.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien juga mengalami kelemahan anggota gerak kanan pada
saat kurang lebih 17 bulan yang lalu dan klien tidak mampu membawa ke
rumah sakit karena status ekonomi keluarga, klien juga mengalami gejala
Diabetes Melitus kurang lebih 7 bulan yang lalu, gejala tersebut hanya
dibiarkan saja tanpa ada penanganan khusus dari pihak keluarga karena
status ekonomi klien.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam kelurga klien terdapat seorang keluarga (ibu klien) yang menderita
penyakit Diabetes Melitus (DM). Namun, dalam kelurga klien tidak terdapat
keluarga yang menderita penyakit Hipertensi dan Stroke maupun Hepatitis.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : CM (Compos Mentis), terlihat lemah
GCS : 9
Keterangan :
4 : Membuka mata spontan (E=Eye)
E:4 M:I 4 : Bicara Membingungkan (V=Verbal)
V:4 I : Tidak Berespon (M=Motorik)

TTV TD = 100/80 MgHg RR : 20x/mnt

N = 80x/mnt T : 36 0C
Antropometri tidak terkaji
2. Kulit
 Suhu tubuh klien 360C di axilla, warna kulit dalam batas normal (tidak ada
ikterik) kelembaban cukup, turgor kulit baik tidak ada edema, klien tidak
mengalami pruritus dan tidak ada dekubitus.
3. Kepala dan Leher
Rambut hitam tidak terlalu tebal, kulit kepala bersih, beruban agak banyak
dan tidak tampak rontok pada rambut klien. Pada leher klien tidak
mengalami kaku dan tidak terdapat pembesaran oedem pada leher.
4. Penglihatan dan Mata
Fungsi penglihatan klien baik, simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak
anemis, skelera tidak ikterik, palpebra tidak oedem, alis mata simetris.
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak 1 meter dan klien
tidak menggunakan kaca mata.

5. Penciuman dan Hidung

Struktrur luar hidung simetris, fungsi penciuman klien normal mampu
membedakan bau balsem dengan minyak wangi. Klien tidak tampak
terpasang alat bantu seperti NGT.

6. Pandangan dan Telinga

Struktur telinga klien simetris kiri dan kanan, tidak terpasang alat bantu
pendengaran, tidak terdapat nyeri dan gangguan pendengaran pada klien.

7. Mulut dan Gigi

Struktur luar simetris, mukosa bibir tampak lembab, tidak ada pembesaran
tonsil.

Pada pengkajian mulut terdapat beberapa data :

a) Klien bicara tampak pelo dan apabila bicara maka terdengar tidak jelas
dan kacau.
b) Keluarga klien juga mengatakan kakek saya ini susah bicara dan kata-
katanya susah dipahami.
8. Dada, Pernafasan, dan Sirkulasi

Dada simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan alat pernafasan, suara
nafas sonor, pada palpasi teraba fremitus kiri dan kanan, perkusi dada
 terdengar bunyi sonor. Pada sirkulasi darah, sirkulasi darah ke ferifer
normal ditandai dengan warna ujung jari kembali dalam 2 detik.

9. Abdomen
Inspeksi : Perut tidak membuncit
Auskultasi : Bising usus normal (9 x/menit)
Perkusi : Tympani (normal)
Palpasi : Tidak terjadi pembesaran hepar
10. Genetalia dan Reproduksi
Tak terkaji
11. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : terjadi kelemahan pada tangan kanan
Ekstremitas bawah : terjadi kelemahan pada kaki bagian kanan

555 111 Ket :0 = lumpuh total

555 111 1 = ada kontraksi

2 = dapat menggerakkan dengan bantuan

3 = dapat melawan gravitasi

4 = dapat menahan tangan ringan

5 = dapat menahan tangan berat

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat
a) Pola Aktivitas

Aktivitas dirumah 0 1 2 3 4 Aktivitas(diRS) 0 1 2 3 4 Ket

Mandi Mandi 0 Mandi
Menggosok gigi Menggosok 1 Dgn alat
gigi bantu
Toileting Toileting 2 Dibantu
orang lain
Berpindah Berpindah 3 Dibantu
orang lain &
alat
Mobilitas Mobilitas 4 Tergantung
ditempat tidur ditempat tidur total

b) Pola Istirahat Tidur

Waktu Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit
Tidur Siang 2 Jam 1 Jam
Tidur Malam 5 Jam 4 Jam
Keterangan : Saat dikaji keluarga klien mengatakan kebutuhan kakek saya dibantu
oleh keluarga dan perawat, baik itu mandi, makan-minum, serta eliminasi (toileting).

2. Personal Hygiene

Aktivitas Frekuensi Sebelum Sakit Saat Sakit

Mandi 2x/hari 2x/hari 1x/hari
Keramas 1x/minggu
Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
Ganti baju 2x/hari 1x/hari
Memotong kuku 1x/minggu

3. Nutrisi
a) Pola Nutrisi-Metabolik (Makanan)

Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Makanan Nasi + lauk pauk Nasi + lauk pauk
Jumlah 1 piring porsi
Frequensi 3x/hari 3x/hari
Pantangan - -

Keterangan : Pada saat pengkajian, klien mengatakan saya merasa mual,

sehingga nafsu makan klien turun. Porsi makan yang disajjikan RS hanya mampu
dihabiskan porsi saja.

b). Minuman

Sebelum Sakit Saat Sakit

Jumlah/hari 3 gelas/hari 3 gelas/hari
Jenis Air putih Air putuh + susu
Pantangan

4. Eliminasi (BAB/BAK)

a). Kebiasaan BAB

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 3-5 x/hari 3x/hari
Jumlah/hari - -
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
 b). Kebiasaan BAK

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 3-5 x/hari 3 x/hari
Jumlah/hari - -
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
Keterangan : klien tidak terpasang kateter.

5. Seksualitas

Klien tidak mengalami kelainan pada pola seksualitasnya, ini ditandai klien
sudah mempunyai 2 orang anak dari satu istri.

6. Psikososial
Pola Peran-hubungan

Klien berperan sebagai ayah bagi anak-anaknya dan berperan dalam

mengambil keputusan dengan cara musyawarah. Orang terdekat saat
itu bagi kien adalah anak dan istrinya. Hubungan klien dengan orang lain
baik dan mampu bersosialisasi dengan teman yang mengunjunginya.

7. Spiritual (Pola, Nilai Kepercayaan)

Klien beragama Islam, sebelum sakit klien selalu menjalankan ibadah

shalat 5 waktu, dan selama klien sakit klien lebih banyak berdoa ditempat
tidur.

E. Data Fokus

F. Pemerikasaan Penunjang
Pemerikasaaan Laboratorium, tanggal 23-02-1011

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Keterangan

Hematology
Hb 13,8 gr/dl 11,5 15,5
Leukosit 10000 /mm3 4000 -11000
Eritrosit 4,75 juta/mm3 4,50 5, 50
Trombosit 228000 /mm3 150000 350000
Hematokrit 41,0 % 35,0 45,0

Hitung jenis
Segmen 73* (+) % 54 62
Limposit 17* (-) % 25 33

Kimia klinik
Ureum 71,62* (+) mg/dl 20,00-50,00
BUN 33,47* (+) - 0,50-1,20
Uric acid 2,49* (-) mg/dl 3,50-7,20
Natrium 133,2* (-) mmol/L 137,0-145,0

G. Terapi farmakologi (obat-obatan)

Daftar obat oral dan injeksi

Golongan Nama Obat Dosis Fungsi

Obat

PO - Sizoril - 3 x 12,5 mg - untuk

mengobati
skizoprenia
resisten

Injeksi - Injeksi - 1 x 1 gr - Pencegahan

(Intravena) lacedim asma
bronkhial
- Injeksi Panso
- Mengurangi
- 2 x 1 gr
sekresi asam
lambung

- Injeksi - Untuk
Brainact - 3 x 250 mg
membantu
menangani
 penurunan
kemampuan
kognitif pada
usia lanjut

- Untuk nyeri
- 3 x 30 mg
- Injeksi berat
Torasic
- Mengurangi
- Injeksi - 2 x amp sesak pada
Hexilon
klien

- Mengurangi/
mencegah
- Infus dehidrasi
- 20 tetes per
Tridex,futrolit menit
27 B

II. Analisa Data

N Data Masalah Etiologi

o

1. DO : - Kebutuhan klien dibantu perawat dan Gangguan Kelemahan

keluarga. Mobilitas fisik,
Fisik kerusakan
- Klien tampak beadrest
- Klien tampak lemah dengan skala otot : neuromuskuler
555 111
555 111
- Pola aktivitas selama di rumah sakit juga
lemah seperti :

Aktivitas 0 1 2 3 4 Ket
(di RS)
 Mandi 0 Mandiri
Menggosok 1 Dgn alat
gigi bantu
Toileting 2 Dibantu
orang lain
Berpindah 3 Dibantu
orang lain
& alat
Mobilitas 4 Tergantung
ditempat secara
tidur total

DS : Keluarga klien mengatakan kebutuhan

kakek saya dibantu keluarga & perawat,
baik itu mandi, makan & minun serta
eliminasi.

2. DO : - Klien tidak bisa bicara seperti biasanya. Gangguan Kerusakan

komunikas neuromuskuler
- Klien bicara tampak pelo dan apabila
i verbal
bicara tampak kacau dan didengar tidak
jelas.

DS : - Kelurga klien mengatakan kakek saya

susah bicara dan kata-katanya susah
dimengerti

3. DO : - Nafsu makan klien menurun. Gangguan Intake yang

penurunan tidak adekuat,
- Diet yang diberikan RS tidak habis, hanya
nutrisi asupan nutrisi
porsi saja
kurang yang kurang.
dari
kebutuhan

DS : - tubuh.

Proritas masalah :
 1. Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelemahan fisik, kerusakan
neuromuskuler.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat, asupan nutrisi yang kurang.

III. Perencanaan

No Hari Diagnosa
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
/tanggal keperawatan
1. Senin - Gangguan 1). Dapat terbina
- Klien mampu 1) Bina
21/02/2011 mobilitas fisik, hubungan
berjalan dari Hubungan
berhubungan yang saling
satu tempat antar
dengan percaya &
ketempat lain. manusia
kelemahan fisik, - Klien mampu memudahkan
(HAM)
kerusakan berjalan dari untuk
dengan klien
nasomuskuler satu tempat melakukan
dan keluarga.
ketempat lain tindakan.
2) Ajarkan klien
dengan
tentang dan 2) Agar mampu
menggunakan
pantau menunjukkan
kursi roda.
- Menunjukkan penggunaan penggunaan
menggunakan alat bantu alat bantu
alat bantu mobilitas (kursi roda)
secara benar (misalnya : dengan benar.
dengan kursi roda)
pengawasan
- Klien mampu
menyangga 3). Supaya otot-
3) Bantu klien
berat badan. otot klien tidak
dalam latihan
mengalami
fisik ROM
kekakuan dan
(Range Of
dapat berfungsi
Motion) pada
lagi.
klien untuk
 menggerakka
n otot-otot jari
pada
ekstremitas
yang
4) Alat-alat yang
terganggu
4) Dekatkan alat dekat dapat

alat yang meminimalka

dibutuhkan n dari

klien. terjadinya
cedera.
5). Menghindari
terjadinya
5) Ubah posisi
dekubitus dan
klien minimal
mampu
2 jam sekali
menyangga
berat badan.

1).Mengidentifikas

- Menunjukkan 1). Gunakan i adanya

2. Senin Gangguan kemampuan disatria

pertanyaan
21/02/2011 komunikasi verbal komunikasi sesuai dengan
terbuka
berhubungan dengan adanya
dengan
dengan kerusakan menggunakan kemampuan
jawaban Ya
neuromuskuler bahasa motorik bicara
atau Tidak
tertulis, (lidah,gerakkan
selanjutnya
berbicara, bibir) serta
kembalikan
atau non menurunkan
jadi
verbal. kebingungan
pertanyaan
- Menunjukkan selama
komplek.
pertukaran komunikasi dan

pesan dengan respon

orang lain. informasi.

 - Bicara klien
mudah
dimengerti
dan mudah 2). Kemampuan
dipahami/tidak klien untuk
2). Hargai
kacau. meningkatkan
kemampuan
harga diri klien
dan berikan
dan membuat
pujian (sup-
klien menjadi
port) ke klien.
percaya diri
dan menambah
support bagi
klien.

1) Supaya klien
- Nafsu makan tidak bosan
1) Anjurkan klien
3. Selasa - Gangguan klien kembali dengan
makan sedikit
22/02/2011 pemenuhan membaik makanan
tapi sering
nutrisi kurang - Porsi yang yang
dari kebutuhan diberikan RS diberikan
2) Dengan
tubuh habis
2) Hidangkan makanan
berhubungan - Mual dan
makanan dalam
dengan intake muntah hilang
dalam keadaan
nutrisi yang
keadaan hangat, maka
adekuat.
hangat akan
menambah
nafsu makan
klien
3) Agar klien
dapat makan
3) Ciptakan
dengan lahap
lingkungan
dan tenang
yang nyaman
saat makan
 4) Berguna
4) Kolaborasi dalam
dengan tim pemberian
gizi dalam dan
pemenuhan pemenuhan
nutrisi klien nutrisi yang
baik untuk
klien.
 IV. Implementasi

No Hari/ Pukul Nomor Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf

tanggal Diagnosa
1. Senin 20.00 1. Membina Hubungan Antar 1. Hubungan saling
21/02/ WITA Manusia (HAM) dengan percaya dapt terbina
2011 klien dan keluarganya antara perawat
1 dengan klien dan
keluarganya
2. Mengajarkan klien tentang
20.05 2. Klien paham dengan
dan memantau alat bantu
penggunaan kursi
mobilitas (kursi roda)
roda & sedikit takut
dalam
menggunakannya.
3. Klien tampak toleransi
3. Membantu latihan fisik
20.01 dalam latihan room
room pada klien untuk
dan tampak semangat
menggerakkan otot-otot,
dalam melakukannya
jari-jari pada ekstremitas
4. Klien tampak nyaman
yang tergangggu.
untuk bergerak
4. Mendekatkan alat-alat
20.02 walaupun alat-alat itu
yang dibutuhkan
dekat dengan kasur

5. Mengubah posisi klien

20.07 5. Klien mampu
dengan miring kanan dan
berkolaborasi
miring kiri
dengan perawat &
mampu mengikuti
perintah.
1. Meminta klien dalam
21.30 1. Klien tampak sedikit
mengucapkan kata-kata
WITA agak bias dalam
sederhana seperti PUS
mengucapkan kata
2 PUS
2. Menggunakan pertanyaan
20.30 2. Klien dapat menjawab
terbuka dengan jawaban
WITA ya dan tidak
Ya atau Tidak
 walaupaun agak lama
dalam
3.Menghargai kemampuan pengucapannya
20.22 yang dapat dicapai oleh 3. Klien tampak senang
klien saat dipuji dan saat
diberi support dalm
penerapan kata-
katanya
1. Menganjurkan klien
21.33 makan sedikit-sedikit tapi 1. Klien mampu makan
WITA sering sedikit tapi sering
dengan support
2. Menghidangkan
3 perawat
makanan dalam keadaan
2. Klien tampak senang
20.04
hangat
dengan makanan
yang hangat &
tampak lahap saat

3. Menciptakan lingkungan makan

yang nyaman saat 3. Klien dapat makan

makan dengan lahap & dan

21.00
porsi dapat habis

4. Mengkolaborasi dengan dengan baik

tim gizi dalam 4.Dapat berkolaborasi

21.01
pemenuhan nutrisi klien dengan baik dengan
tim gizi RS

1. Mengajarkan klien
tentang dan 1. Klien paham
2. Selasa 06.00
memantau menggunakan
22/02/ WITA
menggunakan alat dan mau
2011
bantu mobilitas (kursi mencobsa kursi
1
roda) roda dengan
2. Membantu latihan fisik bantuan keluarga
ROM pada klien untuk 2. Klien toleransi &
06.20
 menggerakkan otot-otot
jari-jari ekstremitas yang
terganggu
3. Mendekatkan alat-alat
06.22 yang dibutuhkan klien
4. Mengubah posisi klien
06.23 dengan miring kanan
miring kiri
1. Meminta klien dalam
07.00 mengucapkan kata-kata
WITA sederhana pus
2 2. Menggunakan pertanyaan
07.10 terbuka dengan jawaban
ya atau tidak
3. menghargai kemampuan
07.11 yang dapat dicapai klien
1. Menganjurkan klien makan
08.00 sedikit dan sering
3 masih dalam
2. Menghidangkan makan
07.33 dalam keadaan hangat
semangat dalam
latihan ROM (Range
Of motion)
3. Klien tampak
bergerak dengan
sangat mudah/cepat
dalam mengambil
obat
4. Kolaborasi klien baik,
mampu mengikuti
perintah dengan baik
1. Klien mampu dalam
melafalkan pus
dengan baik
2. Klien dapat menjawab
pertanyaanya & tidak
sedikit lambat
3. Perawat memberikan
dukungan (support)
dengan baik & klien
tampak senang dengan
dukungan perawat
tersebut
1. Klien mampu mandiri
dalam melakukan &
pengawasan perawat
2. Terpenuhi dengan
baik & hasilnya dapat
 tercapai sesuai
keinginan (1 porsi
3. Menciptakan lingkungan habis)
07.32 yang nyaman saat makan 3. Terpenuhi dengan
baik & hasilnya dapat
tercapai sesuai
keinginan (1 porsi
4. Mengkolaborasikan habis)
07.31 dengan tim gizi masalah 4. Terpenuhi dengan
asupan nutrisi klien baik & hasilnya dapat
tercapai sesuai
keinginan (1 porsi
habis)