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CONTENIDO
COLABORADORES . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
PROLOGO.................................................... .................... ............ ........................ .. ......... XV
l. EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (I) 1
Dr. Rafael Casanova y Dr. C. S. Pedrosa
1
2. EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (11) .... .. .... .... .. .... ...................... .. .......... ......... ....... 10
Dr. Rafael Casanova
3. CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN . . . . . . . . .. . . . . ... . . ... ... ... . . . ... . . . .. . . . . .. .. .. .. . . . . .. . . . . .. . . . ... 20
Dr. C. S. Pedrosa
4. EL TORAX: ANATOMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Dr. J. M. Dura Pinedo y Dr. C. S. Pedrosa
5. EL TORAX: TECNICAS DE EXPLORACION . . . .. . . . . .. . . . . . . ... . .. . . . ... . . . .. . . . . .. ... . .. . . . ... .. . .. . .. . .. 41
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa
6. EL TORAX. LESIONES DEL ESPACIO AEREO: LESION ALVEOLAR. ATELECTASIA. 50
Dr. C. S. Pedrosa
7. EL TORAX: LESIONES INTERSTICIALES. LESIONES INFILTRATIVAS DIFUSAS ... ..... 63
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. M. T. Cepeda Izquierdo
8. EL TORAX: LESIONES CAVITARIAS Y QUISTICAS. CALCIFICACIONES TORACICAS . 76
Dr. C. S. Pedrosa
9. ELTORAX: HIPERCLARIDAD PULMONAR. LESION HILIAR ........................... ......... 85
Dr. C. S. Pedrosa
10. EL TORAX: LA PLEURA. ESPACIO EXTRAPLEURAL. LA PARED TORA CICA . . . . . . . . . . 98
Dr. C. Pedrosa
11. EL TORAX: EL MEDIASTINO .................. .... .. ... .. : .. .. ..................................... .... ......... 112
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. A. Ganau Peirats
12. EL TORAX: TUBERCULOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Dr. C. S . Pedrosa
CARCINOMA DE PULMON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa
LESIONES INMUNOLOGICAS ..................... ....... .. .. .. .... .... ... ........... .. .. ........ ....... ......... 140
Dra. M. T. Cepeda
13. EL TORAX: EMBOLISMO PULMONAR. LESIONES YATROGENICAS DEL TORAX ..... 148
Dr. C. S. Pedrosa
EL TORAX EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS... .... ....... .......... ... .... ......... .. 155
Dr. S. de la Torre y Dr. C. S. Pedrosa
14. EL TORAX: CARDIOPATIAS CONGENITAS ... ............................ .. .... .. .............. ....... ... 161
Dr. V. Prez C.andela y Dr. A. Cuevas Ibez
15. EL TORAX: CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS.......... .................. .... ................. .. ... ......... 172
Dr. C. S. Pedrosa
16. EL ABDOMEN: ANATOMIA RADIOGRAFICA .......... .. .... ... ......................... .. ........ ... .. 186
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. M . Provencio
TECNICAS .. .. .... ......... .... .. ......... ..... .. .... .. .... ...... ..................... ... ........ ... ........ ....... ... ..... 202
Dra. M . Provencio y Dr. C. S. Pedrosa
X Contenido

17. EL ABDOMEN: CAVIDAD PERITONEAL .......... ............... ...... ... ................... .............. 205
Dr. C. S. Pedrosa
18. EL ABDOMEN: EL RETROPERITONEO .. ... ... ..... ..... ... . ............. ... ..... . .. .... .. ... .. .... ........ 222
Dr. C. S. Pedrosa
19. EL ABDOMEN: LA PARED ABDOMINAL. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE UNA
MASA ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Dr. C. S. Pedrosa
20. EL ABDOMEN. ALTERACIONES DEL TRANSPORTE INTESTINAL: OBSTRUCCION E
ILEO INTESTINAL ............. ...................... ...... ...... ...... ........................... ... ... ......... .. .. . 251
Dr. C. S. Pedrosa
OBSTRUCCION INTESTINAL DEL RECIEN NACIDO ... .. .... ... ... ... ... .. ... ... ... .... .... ... .. .... . 261
Dr. V. Prez Candela
21. EL ABDOMEN: PERITONITIS. ABSCESO ABDOMINAL . . .......... .............. ..... ... .. ... ...... . 265
Dr. C. S. Pedrosa
22. EL ABDOMEN: TRAUMATISMOS ABDOMINALES..... .... ..... ................... ........... ......... 278
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. C. Pimentel
23. APARATO DIGESTIVO: EL ESOFAGO ......... .. ............ .......... .. ............. ..... .. ..... ..... ... ... 290
Dra. P. Diego Rey
24. APARATO DIGESTIVO: ESTOMAGO Y DUODENO 306
Dr. A. Cuevas l bez y Dr. C. S. Pedrosa
25. APARATO DIGESTIVO: EL INTESTINO DELGADO 319
Dr. E. Tejera y Dr. C. S. Pedrosa
26. APARATO DIGESTIVO: EL COLON....... ... ........................................ ... ........ .. .. .... ... ... 333
Dr. M. Polo y Dr. C. S. Pedrosa
27. LAS VIAS BILIARES ........ .. ..... ....... ........ . ...................... . ..................... :.................. ... . 348
Dr. C. S. Pedrosa
28. EL HIGADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . ... ... . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . . ... . . . . 365
Dr. J. Ferreiros Domnguez y Dr. C. S . Pedrosa
EL BAZO.................. ............ ..... ...... ............. ....... ................... ......... ...... .. ........... ...... 378
Dr. J. Ferreiros Domnguez
29. EL PANCREAS ................................ ...................... ...................... ... .. .... ... ....... ...... .. ... 383
Dr. C. S. Pedrosa
30. APARATO URINARIO: ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN...................... ........... 397
Dra. M. Be~tlez y Dr. C. S. Pedrosa
31. APARATO URINARIO: ANOMALIAS CONGENITAS ................ ............... ... ....... ... ...... 407
Dra. C. Pimentel y Dr. C. S. Pedrosa
CALCIFICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Dra. C. Pimentel
32. APARATO URINARIO: UROPATIA OBSTRUCTIVA ... ........ ... .. .... .. .... ... . ...... ..... ..... ..... 419
Dra. C. Pimentel y Dr. C. S. Pedrosa
INFECCION URINARIA........................ . ...... ........ ........ . ........................... .... ..... .. ... .... 426
Dra. C. Pimentel
33. APARATO URINARIO: MASAS RENALES ........... ................. ......................... ... ..... ... . 432
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. E. Ramrez
34. APARATO URINARIO: HIPERTENSION VASCULORRENAL .. ............. .. . ................... . 444
Dra. M. Bertlez
INSUFICIENCIA RENAL . . . . . .. . ... .. . . . ... . . . ... . . . .. . .. . .. . . . .. . . . . ... . . . . .. . .. . .. . . . ... . . . . ... . . .. . . . . .. . . . .. . . . . 447
Dra. C. Pimentel
TRASPLANTE RENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Dra. E. Ramrez y Dr. C. S. Pedrosa
Contenido XI

35. APARATO GENITOURINARIO: VEJIGA Y URETRA. PROSTATA. PENE ... ................. 455
Dr. C. S. Pedrosa
EL TESTICULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Dr. C. Alexander
36. LAS ADRENALES .................................................................. ...... ...... ....................... 470
Dr. J. Gallego Beuter y Dr. C. S. Pedrosa
37. RADIOLOGIA OBSTETRICA ..... .... .. .... .. .... .. .... .. .... .. ...... .... .. ....... .... ... .... .... .... .. .... .. .... 480
Dr. J. Madrigal y J. Martn Garca
38. RADIOLOGIA GINECOLOGICA 490
Dr. J. Martn Garca
39. LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Dr. A. M. Peinador y Dr. C. S. Pedrosa
40. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: TECNICAS DE EXAMEN .. . . . .. . . . ... . . . .. .... .. . . . . .. . . . . . 514
Dr. C. S. Pedrosa
41. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. FRACTURAS Y LUXACIONES: PRINCIPIOS BA-
SICOS ... ................. ..... ...... ..... ........... ...... ...... ...... ..... .. .... .. .... .. ........................ ...... .... : 523
Dr. S. de la Torre y Dr. C. S. Pedrosa
42. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. FRACTURAS Y LUXACIONES: PARTE ESPECIAL. 533
Dr. S. de la Torre
43. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LA COLUMNA VERTEBRAL . .. . . . . .. . . . ... . . . .. . . . . . . . . . 552
Dr. A. Ganau Peirats
LA PELVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Dr. A. Ganau Peirats y Dr. C. S. Pedrosa
44. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LAS PARTES BLANDAS ............ ...... ...... ............ 568
Dr. J. R . Jimnez Fdez.-Blanco
45. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: ENFERMEDADES CONSTITUCIONALES DEL
HUESO.. .. ........... ..... .................................................................... .. .... ..................... .. 575
Dra. P. Garca Pea
46. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LESION OSEA SOLITARIA ....... ....... .................. 590
Dr. J. R. Jimnez Fdez.-Blanco y Dr. C. S. Pedrosa
47. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LESIONES OSEAS GENERALIZADAS.. ............ .. 606
Dr. J. R. Jimnez Fdez.-Blanco
48. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: ARTROPATIAS ........................ .. .... ................... 622
Dr. A. Condado y Dr. C. S. Pedrosa
49. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN. TOMOGRA-
FIA AXIAL COMPUTARIZADA ...................... ...... ...... ...................................... ...... ... 639
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. R. Casanova
MEDICINA NUCLEAR . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . ... . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . 641
Dr. C. S. Pedrosa
ANGIOGRAFIA .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . .. . .. . . . .. . . . . ... . . . .. . . . . . 641
Dr. J. Viao
ULTRASONIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. J. Madrigal
RESONANCIA MAGNETICA . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . 647
Dr. M. Sanz
MEDULA ESPINAL .................... ..... ...... ............ ...... ................................. ..... .. ...... .... 650
Dr. R. Rodrguez
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA........................ ............. ..... .............. .................. 654
Dr. J. Viao
XII Contenido

50. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: EL CRANEO SIMPLE 657


Dr. C. S. Pedrosa
51. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: OTONEURORRADIOLOGIA . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . 673
Dr. M. Trujillo
52. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: TRAUMATISMOS. TUMORES. ENFERMEDAD CERE-
BROVASCULAR. LESIONES SELARES Y PARASELARES. DEMENCIA Y ATROFIA ... 686
Dr. J. Viao
53. SISTEMA NER VIOSO CENTRAL: LA MEDULA ESPINAL ................... . ....................... 702
Dr. R. Rodrguez
54. MACIZO FACIAL: SENOS PARANASALES .......... . ....... ... .. .......................................... 715
Dr. C. S. Pedrosa
LA ORBIT:\ . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . 723
Dr. Ricardo Rodrguez
GLANDULAS SALIVALES ........... . .......... ................ .... .... .. .......... .. ...... ....................... 729
Dr. C. S. Pedrosa
55. EL CUELLO: FARINGE Y LARINGE. EL TIROIDES ................................................... 733
Dr. C. S. Pedrosa
LAS PARATIROIDES .. .. . .... ... ... ......... ........... .......................................... .. .......... ........ 745
Dra. A. Peinador
CONDUCTA ANTE UNA MASA EN EL CUELLO ....................................... . ................ 748
Dr. C. S. Pedrosa
56. SISTEMA VASCULAR: ARTERIAS , VENAS Y LINFATICOS ........................................ 751
Dr. J. Gallego Beuter
57. EL ENFERMO ONCOLOGICO (1). ESTADIAJE DE LOS TUMORES: EL TNM. LAS ME-
T ASTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
Dr. C. S. Pedrosa
58. EL ENFERMO ONCOLOGICO (II). LINFOMAS Y LEUCEMIAS ... . .. ... ... ... .. ... .. .... .. ... .. ... 776
Dr. C. S. Pedrosa
INDICE ANALITICO . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . .. . . . . . . ...... .. .. . . . . .. . . . .. 787
1
EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (1)
DR. RAFAEL CASANOVA
DR. C. S. PEDROSA

rn del material del blanco. Esta es la llamada radia-


l. LOS RAYOS X cin caracterstica, que tiene una longitud de onda
2. FORMACION DE LA IMAGEN definida. La diferente longitud de onda determina la
calidad o dureza de los rayos X. Cuanto menor es la
3. TECNICAS ESPECIALES longitud de onda se habla de radiacin ms dura , que
4. EFECTOS BIOLOGICOS DE LOS RAYOS X tiene mayor poder de penetracin. Lo contrario a esto
se llama radiacin blanda.
5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUC-
CION DE LA RADIACION
6. CONTRASTES C) Propiedades
7. MEDICINA NUCLEAR l. Capacidad de penetrar la materia: poder de pe-
Dr. Jess del Olmo netracin.
2. Capacidad de que al incidir sobre ciertas sustan-
cias, stas emitan luz: efecto luminisce nte.
3. Capacidad de producir cambio en las emulsiones
l. LOS RAYOS X fotogrficas (ennegrecimiento): efecto fotogrfico.
4. Capacidad de ionizar los gases: efecto ionizante.
A) Naturaleza 5. Capacidad de producir cambios en los tejidos vi-
vos: efecto biolgico.
Los rayos X forman parte del espectro de radia-
Poder de penetracin. Concepto de opacidad y
ciones electromagnticas, de las cuales las ondas elc-
transparencia.- Cuando un haz de rayos X incide so-
tricas y las de radio estn en un extremo del mismo,
bre la materia (radiacin incidente), parte de esta
los rayos infrarrojos, los visibles y los ultravioletas
radiacin es absorbida , parte es dispersada (radiacin
estn en la zona media, y los rayos X y los rayos
dispersa) y parte no es modificada y atraviesa la ma-
csmicos estn en el otro extremo. La diferencia de
teria (radiacin emergente o remanente). Dependien-
los rayos X con los rayos luminosos est en la frecuen-
do de la naturaleza atmica , la densidad , el espesor
cia, es decir, en e l nmero de vibraciones por se-
de la sustancia y la dureza de los rayos X, unos cuer-
gundo.
pos absorben ms cantidad de radiacin que otros; es
decir , tendrn mayor o menor coeficiente de ate-
nuacin.
B) Origen
Se llaman tejidos radiotransparentes aquellos
que los rayos X atraviesan fcilmente; mientras que
Los rayos X se originan cuando los electrones in-
se denominan Sustancias radiopacas aquellas que
ciden con muy alta velocidad sobre la materia y son
absorben de tal manera los rayos X que poca o nin-
frenados repentinamente. La radiacin X as produci-
guna radiacin consigue traspasarlas.
da consiste en muchas y variadas longitudes de onda,
que juntas forman lo que se llama el espectro conti- Efecto luminiscente.- Ciertas sustancias emiten luz
nuo. Esto es debido a que no todos los electrones al ser bombardeadas por los rayos X. Este fenmeno
chocan con la misma velocidad. Si la energia del bom- se conoce con e l nombre de fluorescencia. Algunas
bardeo de electrones es mayor todava, se producir de estas sustancias siguen emitiendo luz durante un
otro tipo de radiacin, cuyas caractersticas depende- corto perodo de tiempo despus de haber cesado la
2 Diagnstico por imagen

radiacin. Este fenmeno se llama fosforescencia. AMPOLLA DE CRISTAL FILAMENTO


La combinacin de ambos fenmenos es lo que cons-
tituye el efecto luminiscente. En la prctica radiol-
gica se hace uso de ambos fenmenos con el empleo
de pantallas fluorescentes en radioscopia y de panta-
to------'---~ ~TODO
llas reforzadoras en radiografa.
Efecto fotogrfico.-Los rayos X, al igual que los
rayos visibles, actan sobre una emulsin fotogrfica,
de tal manera que, despus de revelada y fijada foto-
grficamente, presenta un ennegrecimiento o densi-
dad fotogrfica, que es Ja base de la imagen ra-
diolgica.
Efecto ionizante. -Vn gas est constituido por mo-
lculas que se mueven libremente en el espacio. Si
dicho gas es elctricamente neutro, ser un aislante,
no dejar pasar una corriente elctrica. Si el gas es HAZ DE RA'IOO
irradiado con rayos X, se hace conductor y deja pasar UTIL
la corriente elctrica. Es decir, el gas se ha ionizado.
Esta propiedad se usa ampliamente en radiologa para Fig. 1-1.-Esquema de un tubo de rayos X. El filamento del
ctodo al calentarse emite electrones que chocan contra el nodo,
medir la cantidad y la calidad de la radiacin. producindose as el haz de rayos X.
Efecto biolgico.-Los ms importantes para no-
sotros son los efectos biolgicos que producen los
rayos X. Estos efectos han permitido utilizarlos en 2. FORMACION DE LA IMAGEN
terapia, pero sern discutidos al hablar de Proteccin
en Rayos X. Como hemos visto, los rayos X penetran la materia
en mayor o menor grado. Las diferentes partes del
D) Produccin organismo absorben radiacin en cantidades diferen-
tes. Por lo tanto, si un haz de rayos X penetra un
Para producir rayos X es necesario te ner una fuen- organismo (radiacin incidente), esta radiacin ser
te de electrones que choque contra una diana con absorbida en forma e intensidad diferente, segn la
suficiente energa. Este es e l proceso fsico en el que parte del organismo que atraviese. La radiacin emer-
la mayor parte de la energa del electrn se convierte gente presentar, pues, diferencias de intensidad. Es-
en calor y una pequesima cantidad de energa se tas diferencias se conocen como contraste de radia-
convierte en rayos X. cin. Todo el conjunto de contrastes contenidos en el
haz emergente, constituye lo que se llama imagen de
E) Tubo D
6
El tubo de rayos X (fig. 1-1) consiste bsicamente
en un envolvente de vidrio al vaco, dentro del cual 5
hay un electrodo negativo llamado ctodo y uno po- 4
sitivo llamado nodo. Dentro del ctodo hay un fila- 3
mento, generalmente de alambre de tungsteno, que
emite electrones cuando se calienta. El filamento del 2
ctodo se calienta y se pone incandescente. La canti- 1.5
dad de electrones est en relacin directa con la tem-
peratura que alcanza. Por tanto , este calentamiento
del filamento controla la cantidad de radiacin. Estos
e lectrones producidos en el ctodo son enfocados para
chocar contra una zona del ndo que se llama man-
cha focal o foco. Cuando se aplica un alto voltaje
entre el ctodo y el nodo, Jos electrones son atrados
hacia el nodo y chocan con la mancha focal con una
10 20 40 00 130 300 800 2000 4000 0000
gran fuerza. Cuanto ms alto es el voltaje, mayor es
kV
la velocidad de estos electrones. Con esto se consiguen
Fig. 1-2.-Variacin de los coeficientes de absorcin en relacin
rayos X de longitud de onda ms corta y por tanto de al kilovoltaje. La grfica muestra cmo la mxima discriminacin en-
mayor intensidad y poder de penetracin. Por tanto, tre los coeficientes de absorcin de las distintas sustancias del orga-
la tensin existente entre el nodo y el ctodo regula nismo se produce a bajos kilovoltajes (mayor contraste), mientras
que a altos kilovoltajes se produce una unificacin de los coeficien-
la velocidad de los electrones y controla la calidad de tes de absorcin, lo que resultara en una homogeneizacin de la ima-
la radiacin. (Fig. 1-2.) gen radiolgica con prdida del contraste.
C. S. Pedrosa y colaboradores 3

radiacin. Esta imagen de radiacin es invisible. Hay el haz radiogrfico al campo que se quiera radiogra-
dos mtodos de hacer visible esta imagen: fiar. En la radiografa moderna los conos han sido
l. Como imagen permanente en una placa ra- sustituidos casi por completo por diafragmas autom-
diogrfica. ticos con centradores luminosos.
2. Como imagen transitoria en una pantalla fluo- e) Para las partes gruesas del cuerpo, tales como
roscpica. el abdomen, donde las radiaciones dispersas son muy
superiores a las partes delgadas, se requieren mtodos
adicionales. Las parrillas fijas disminuyen considera-
blemente la radiacin dispersa. Estn compuestas de
A) Registros de la imagen
tiras alternantes de plomo y material transparente a
los rayos X que slo permiten pasar los rayos en
Como imagen permanente en una pelcula f otosen- direccin perpendicular a la placa, mientras que ab-
sible. - La placa radiogrfica es una base de acetato sorben la radiacin dispersa que no es perpendicular
de celulosa o de materias plsticas (polister) , recu-
a ella. El mismo principio se aplica al llamado
biertas en su superficie por una emulsin fotosensible ,
bucky, en el que existe una parrilla similar a las
generalmente compuesta de cristales de bromuro de descritas pero que se mueve u oscila durante la expo-
plata. Esta emulsin est hecha para responder con sicin, con lo cual las tiras de plomo no son visibles
fotosensibilizacin a los rayos de luz emitidos por las en la radiografa. La gran mayora de las radiografas
pantallas reforzadoras cuando son activadas por los que hoy se hacen en las partes del tronco , cabeza y
rayos X. Durante la exposicin a los rayos X, la ra- esqueleto proximal de las extremidades se realizan con
diacin pe netra por la parte anterior del chasis, y es el mismo sistema de parrillas y bucky. (Fig. 1-3.)
absorbida parcialmente por las pantallas reforzadoras
que transforman la energa en luz, en relacin directa
con la intensidad de la radiacin. El posterior revelado
C) Geometra de la imagen
de esta radiografa transforma la imagen late nte exis-
tente en una placa, en una imagen permanente, gra-
Los rayos X obedecen a las leyes generales de la
cias a una reaccin qumica que transforma los granos luz, por lo tanto, la representacin radiogrfica de un
expuestos de sales de plata, en plata metlica negra
objeto ser dependiente del tamao del mismo, de la
que suspe ndida en la gelatina es lo que constituye la
fuente de rayos X o mancha focal , de la distancia del
imagen visible en la radiografa.
objeto a la fuente de energa, de la distancia del objeto
Como imagen transitoria en una pantalla fluores- hasta la placa, as como del alineamiento del objeto
cente.-Las pantallas de radioscopia tradicional utili- con respecto a la mancha focal.
zan la capacidad de ciertas sust ancias fluorescentes,
como el sulfuro de zinc y cadmio, que emite luz verde.
.~o~
~ AAOlAC
La fluoroscopia, tras la formacin de los rayos X en DISPRSA
AISOHIO
SOltllDA
luz visible, permite estudiar el movimiento del cuerpo '-\
,~, / I//~
humano. La aparicin del llamado intensificador de 1'
1 ,
1/
imgenes ha supuesto un cambio considerable en la . . '1 . /
llAND
radioscopia. La imagen remanente, tras atravesar el ; ' DE
1 1
cuerpo humano es amplificada electrnicamente en el ~~
1 )'
1
llamado intensificador.
.li_

B) Radiacin dispersa

La realizacin de una exposicin con rayos X pro-


duce, como ya se ha dicho , rayos que son absorbidos
por e l objeto y rayos que lo atraviesan. Sin embargo,
algunas radiaciones se dispersan en todas las direccio-
nes al chocar con los tomos del objeto. Estos rayos
secundarios se conocen con el nombre de radiacin
dispersa, no contribuyen a la formacin de imgenes
radiolgicas y son por tanto indeseables, ya que tien-
den a reducir el contraste de la imagen. Para reducir
esta radiacin dispersa se han utilizado las siguientes
medidas:
a) La radiacin dispersa posterior se controla con Flg. 1-3.-Esquema de un Potter Bucky. Se muestra cmo slo
lminas de plomo colocadas en la cara posterior de las radiaciones paralelas a las laminillas de la parrilla pueden pasar
los chasis radiogrficos. entre ellas, mientras la radiacin dispersa es absorbida. En la esquina
superior izquierda, diagrama de una pequea porcin de la parrilla,
b) La radiacin secundaria dispersa anterior, se mostrando en detalle lo anteriormente expuesto. (Cortesa de la Ca.
reduce con el uso de conos y diafragmas que limitan Kodak.)
4 Diagnstico por imagen

D) El revelado automtico Las aplicaciones clnicas de la tomografa son nu-


merossimas. Sin embargo, en la inmensa mayora de
Durante aos, las radiografas eran reveladas ma- los casos las aplicaciones fundamentales de la tomo-
nualmente con una serie de pasos a travs de revela- grafa residen en la mejor delineacin de alteraciones
dor, fijador, lavado , secado, etc. Desde principios de ms o menos visibles en las radiografas estndar y
los aos sesenta, las casas comerciales han ido de- que necesitan un mejor detalle para su adecuada eva-
sarrollando mquinas automticas de revelado que luacin diagnstica. Las aplicaciones fundamentales
permiten realizar todo el proceso en 90''. La radiogra- son las siguientes:
fa introducida dentro de estas mquinas en la cmara
oscura, sale por el otro extremo de la misma 90" ms Cuadro 1
tarde, completamente seca y dispuesta para su lectura.
CRANEO
l. Evaluacin de la silla turca
2. Evaluacin de los senos paranasales
3. TECNICAS ESPECIALES 3. Evaluacin del odo interno
4. Articulaciones te mporomaxilares
A) Tomografa CUELLO
l. Laringe
Bajo el nombre de tomografa se agrupan una serie 2. Evaluacin de la columna cervical
de tcnicas con diferentes nombres en el pasado, tales (regin de la charnela)
como laminografa, estratografa, etc. TORAX
El principio fundamental de la tomografa es el l. Lesiones traqueales
movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un 2. Lesiones pulmonares
lado mientras la placa radiogrfica se mueve hacia el 3. Lesiones mediastnicas
contrario, por lo que una superficie plana de la ana- 4. Lesiones de los hilios
toma humana es perfectamente visible mientras que ABDOMEN
las reas por encima y por debajo quedan borradas. l. Evaluacin de la va biliar
El principio de la tomografa se basa en lo siguien- 2. Evaluacin de los riones
te (fig. 1-4): VEJIGA
Si un tubo de rayos X se mueve de F 1 a F 2 y la. ESQUELETO
pelcula en direccin contraria, de H 1 a H 2 , las lneas l. Evaluacin de lesiones solitarias de hueso
F 1 H 1 y F2 H 2 se interceptan en el punto A (fulcro). 2. Lesiones vertebrales
Esto quiere decir que el punto A, a pesar del movi- 3. Evaluacin del esternn
miento del tubo y la pelcula, aparece siempre en la
misma posicin en la pelcula y por lo tanto no pre-
senta borrosidad de movimiento o cintica. Sin em-
bargo, el punto B no tiene siempre la misma repre- B) Xerorradiografia
sentacin en la pelcula, por lo que su imagen radio-
lgica ser borrosa. Es un procedimiento de registro de la imagen de
rayos X, usando una superficie fotoconductiva de se-
lenio en una placa de aluminio.
Las ventajas de la imagen xerorradiogrfica sobre
la radiografa convencional es que tienen una mayor
resolucin y mayor contraste con un gran detalle sobre
todo en las partes blandas. La gran latitud que pre-
senta permite que en la misma radiografa pueda verse
el hueso, las partes blandas, etc.

4. EFECTOS BIOLOGICOS
DE LOS RAYOS X

El uso de los rayos X debe llevar consigo el cono-


cimiento de sus posibles desventajas, debido a la exis-
tencia de efectos nocivos de las radiaciones. Para ana-
lizar los mismos es conveniente conocer los efectos
biolgicos que la irradiacin tiene sobre el cuerpo
humano.
Efectos sistmicos.-En radiologa diagnstica, las
Fig. 1-4.-Esquema del mecanismo de la tomografa. (Vase el dosis utilizadas son pequeas y por tanto rara vez se
texto.) producen efectos sistmicos importantes. Los efectos
C. S. Pedrosa y colaboradores 5

nocivos de la radiacin total del cuerpo comienzan a a los rayos X debe evitarse en la medida de lo posible.
ser observables por encima de los 100 rads (dosis Solamente en casos de urgencia debe radiarse la pelvis
absorbida Roentgen). La radiacin completa del cuer- de estas mujeres. Esto debe realizarse a pesar de que
po por encima de 125 rads produce enfermedad bas- no existe una certeza absoluta de que ninguno de estos
tante severa. Por encima de 250 rads hay prdida procedimientos radiolgicos habituales sea verdadera-
temporal del cabello, nuseas y eritema persistente de mente peligroso. En muje res no embarazadas, es re-
la piel. Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por comendable hacer las radiografas slo en los primeros
encima de 500 rads de irradiacin total del cuerpo, 10 das siguientes al comienzo de la menstruacin.
aproximadamente la mitad de los expuestos no sobre-
viven por encima de 21 das. Las alteraciones funda-
mentales ocurren en el sistema reticuloendotelial y en 5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUCCION
la mdula sea. Por encima de 1.500 a 2.000 rads hay DE LA RADIAqON
alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gas-
trointestinal con erosin y hemorragia. Por encima de Sabemos que la imagen radiolgica se produce por
3.000 rads aparece n lesiones del sistema nervioso la interaccin de los rayos X al atravesar los tejidos
central. del organismo. Por la naturaleza misma de esta inte-
Efectos /ocales.- El efecto de la radiacin sobre las raccin se produce una inevitable irradiacin del su-
clulas es vario: jeto. La responsabilidad clnica del radilogo es llegar
a adquirir los datos tiles para el diagnstico, pero
a) Suprime la habilidad de las clulas para multi-
una de sus responsabilidades tcnicas importantes es
plicarse y reproducirse por s mismas.
la de reducir la radiacin al mnimo indispensable.
b) Las clulas son ms sensibles a la radiacin justo
Los principios de la reduccin de la dosis radiol-
antes de la sntesis del DNA que se realiza en su ciclo
reproductivo. gica son bien conocidos. Los dos ele mentos bsicos
c) La sensibilidad a la radiacin es alta a tempera-
que condicionan la radiacin del e nfermo son la dosis
y el volumen de tejido irradiado. Es evidente que el
turas elevadas.
d) Los tejidos hipxicos estn menos alterados por
volumen del tejido que tie ne que atravesar la radia-
cin debe ser reducido al mnimo necesario, limitando
los efectos de la radiacin que los tejidos normalmente
la apertura de los diafragmas. Por lo tanto, la pri~era
oxigenados (efecto del oxgeno) .
norma para reducir la radiacin es reducir el rea
e) La sensibilidad de la radiacin est marcada-
irradiada al mnimo indispensable.
mente reducida si las clulas o el cuerpo irradiado
El segundo punto sera la reduccin de la dosis de
contiene n una alta concentracin de radicales sulfh-
radiacin. A este respecto los mtodos tcnicos tien-
dricos (SH).
f) Afectacin del sistema hematopoytico. La le- den a mejorar la sensibilidad en la deteccin de la
imagen para que sea necesaria una menor cantidad de
sin del sistema reticuloendotelial produce depriva-
cin de las clulas fundamentales de l mismo, pero radiacin. En este punto puede describirse:
adems trombocitopenia, linfopenia, leucopenia, ane- l. Las hojas de refuerzo de tierras raras. Constitu-
mia y prdida de la respuesta inmunolgica especfica. yen un progreso espectacular en la sensibilidad de las
Cuando la exposicin es prolongada en ciertas perso- hojas de refuerzo que, a igualdad de definicin de la
nas con susceptibilidad a la radiacin, se puede pro- imagen radiolgica, permiten reducir la dosis por un
ducir transformacin maligna (leucemia). factor de 3 a 5 e n relacin con las clsicas de tungs-
Lesiones superficiales.-Las radiaciones producen tenato de calcio.
depilacin, lesiones de la piel, destruccin de las uas, 2. La utilizacin. de chasis especiales, sobre todo
cataratas lenticulares en el ojo y ulce raciones mem- los chasis neumticos que aseguran una adaptacin
branosas de la boca, labios y orofaringe. ntima e ntre la placa y la pantalla, y mejoran la defi-
Lesiones de rganos.-Los diferentes rganos del nicin y la resolucin de las placas de refuerzo con
cuerpo humano varan en su sensibilidad a la radia- una reduccin e n la dosis.
cin. E n las dosis habituales en radiodiagnstico no 3. La utilizacin del intensificador de imgenes ha
existen cambios importantes en ninguno de los rga- sido una aportacin decisiva en la reduccin de la
nos del cuerpo humano. radiacin. Ya han sido explicados los mecanismos de
Lesiones genticas.-La radiacin produce altera- funciona mie nto del intensificador, que puede llegar a
ciones importantes e n los cromosomas. Inte rfiere con reducir la dosis de radiacin en un 75% .
la mitosis y parece tener una alta probabilidad de 4. Un paso ms en la mej ora tcnica e n favor de
mutacin gentica directa. la disminucin de la radiacin ha consistido en lo que
Desde e l punto de vista del radiodiagnstico, el se denomina radioscopia pulsada. El procedimiento
problema ms importante es la afectacin que el em- consiste en la obtencin de una imagen radiolgica en
brin tiene a la radiacin en cualquier estadio de su el amplificador que queda registrada en un disco mag-
desarrollo. ntico y puede ve rse sin necesidad de ms radiacin .
Por ello , e n el primer trimestre del embarazo es La cadencia en la sucesin de las imgenes permite
cuando el embrin es ms vulnerable y su exposicin incluso conservar la sensacin de continuidad en la
6 Diagnstico por imagen

observacin del movimiento del rgano con una im- Otros componentes yodados pueden ser utilizados
portante reduccin de la dosis de radiacin. por va endovenosa para realizar colangiografa intra-
5. U n mtodo eficaz e importante en la reduccin venosa. Estos contrastes se eliminan por el hgado , lo
de la dosis es la supresin de las radiografas intiles. que permite su visualizacin incluso despus de la
No estamos discutiendo aqu los problemas de la in- colecistectoma. El advenimiento del ultrasonido ha
reducido dramticamente el uso de estos contrastes.
dicacin o no de la prueba, sino la mentalizacin para
obtener el menor nmero de radiografas necesarias c) Contrastes liposo/ubles. - 1lay contrastes con
para el diagnstico. gran viscosidad que hacen que no puedan ser introdu-
cidos por va vascular, pero que dan contraste muy
bueno. Fundamentalmente se ha uti lizado el Lipiodol
y el Pantopaque.
6. CONTRASTES Las indicaciones fundamentales incluyen:

Los primeros tiempos de la radiografa se basaban - Broncografa


esencialmente en la demostracin del esqueleto y de - Mielografa
los pulmones, los cuales son visibles sin necesidad de - Ventriculografa de contraste positivo
contrastes artificiales, debido a Ja diferencia de ate- - Fistulografa
nuacin de los rayos X existentes entre las difere ntes - Linfografa.
partes del cuerpo humano. Rpidamente se vio la Conducta general ante la reaccin a los medios de
. necesidad de utilizar contrastes artificiales que mejo- contraste.-Las reacciones menores son de corta du-
raran la visualizacin de Jos rganos del cuerpo hu- racin , generalmente poco importantes y no ponen al
mano. paciente en peligro. Este tipo de reacciones incluye
Los contrastes utilizados son de dos tipos: nuseas, vmitos, vrtigo, mareos, sudoracin , ansia,
a) Contraste negativo. urticaria , aumento de salivacin, dolor en el luga r
donde se ha hecho la inyeccin y edema facial.
1. Patologa cerebral. Las reacciones intermedias incluyen hipotensin
2. Patologa medular. de corta duracin , broncospasmo de poca intensidad
y reacciones drmicas que se resuelven lentamente,
3. Aparato digestivo. como urticaria o erupciones.
4. Patologa articular. Las reacciones mayores son graves y tienen un
pote ncial letal importante, y esto incluye hipotensin
b) Contraste positivo.-Los contrastes positivos, es severa, coma, convulsiones, edema pulmonar, edema
decir, los opacos a los rayos X, se utilizan prctica- de laringe, broncospasmo y disturbios del ritmo ca r-
mente en toda la economa humana. diaco.
l. Estudios con bario.-El sulfato de bario es al- Puesto que las posibles reacciones a los medios de
tamente til en las exploraciones del aparato digesti- contraste no pueden predecirse por ningn tipo de
vo. Es inerte, no se absorbe y no altera Ja funcin test , el radilogo debe estar preparado para tratar
fisiolgica normal. En ocasiones, se le agregan pro- desde las menores reacciones drmicas hasta las ma-
ductos modificadores de la viscosidad para obtener yores reacciones con complicaciones respiratorias y
una mejor imagen mucosa. cardiovasclares.
La clasificacin general de las reacciones severas
2. Productos yodados.-Existen diferentes tipos al medio de contraste aparecen en el cuadro 2.
de productos yodados que pueden dividirse en hidro-
solubles y liposolubles. Los productos hidrosolubles El plan de accin. - Ya que la mayora de las reac-
son casi siempre derivados del yodo que se eliminan ciones al medio de contraste ocurren en los primeros
selectivamente por los riones o por el hgado. 5 minutos despus de la inyeccin , el radilogo debe
estar disponible durante este tiempo y es aconsejable
Eliminacin renal. - Los de eliminacin renal_han durante los siguientes 30 minutos. El paciente debe
mejorado considerablemente en los ltimos aos, dis- ser constantemente observado por el tcnico o e l pro-
minuyendo su toxicidad. Su eliminacin por el glom- pio radilogo durante los 5 minutos siguientes a la
rulo y su tolerancia general, bastante buena, hacen inyeccin.
que las indicaciones e n Ja visualizacin de todo e l
sistema arterial , venoso y del aparato urinario sea Medicacin y equipo.-La medicacin necesaria
rutina de cualquier Departamento. es: adrenalina a 1:1.000. Por va subcutnea en reac-
En Ja actualidad se estn introduciendo contrastes ciones alrgicas, asma, etc., o por va intravenosa e
no inicos iso-osmolares con tolerancia excelente y incluso por va intracardiaca e n casos de parada
prcticamente sin reacciones. cardiaca.
Aminofilina, en casos de broncospasmo.
Eliminacin hepatobiliar.-Hay contrastes que se Antihistamnicos, en casos de reacciones alrgicas.
pueden utilizar por va oral y que tras su elimin ~cin Corticoides, en dosis altas, en casos de reacciones
rellenan la vescula biliar, siendo utilizados para cp- alrgicas, estados asmticos o colapso profundo.
lecistografa. . E l equipo debe incluir una bolsa de amb o unidad
C. S. Pedrosa y colaboradores 7

Cuadro 2 elemento y se utiliza la radiacin que emiten para


poderlos detectar.
CLASIFICACION GENERAL DE LAS REACCIONES Los radionclidos se utilizan en Medicina Nuclear,
A LOS MEDIOS DE CONTRASTE
bien en formas qumicas simples como yoduros para
TIPO COMPLICACION TRATAMIENTO el 1131 o pertecnetatos para el Tc99m, o bien, entrando
Sistema cardio- - Parada cardiaca Ma sa je precordia l a formar parte de estructuras moleculares complejas
vascular desfibrilacin como trazadores o marcadores, dando lugar a lo que
- Hipotensin y Drogas vasopresoras, entendemos en nuestra especialidad como radiofr-
-Sncope e tc. macos.
- Ede ma pulmonar Aminofilina, deme-
rol , fl ebot o ma, Estos radiofrmacos son seleccionados con objeto
oxgeno, morfina de que, mediante sus caractersticas bioqumicas, si-
gan un determinado camino metablico, fijndose en
Siste ma respira- - Obstruccin o pa- Mantener abierta la difere ntes estructuras, donde merced a la emisin de
torio rada respiratoria va area por me- su radiacin y pueden ser detectados.
dios naturales o ar-
tificiales y ve ntila- La administracin de radiofrmacos se hace por
cin pulmonar diferentes vas: oral, intravenosa, intracavitaria (intra-
tecal, intraarticular, intraabdominal , etc.) , pero son la
Sistema ne rvioso - Convulsiones txi- Nembutal o diazep n oral y la intravenosa las ms usadas.
central cas La localizacin de los diferentes radiofrmacos en
- Coma Corticoides intrave-
nosos
los rganos diana se realiza por varios mecanismos:
- Edema angioneu- Adrenalina, cort1cm- metablicos, fisicoqumicos o biolgicos. (Ver cua- -
rtico o broncos- des, antihistamni- dro 3.)
pasmo cos, aminofilina
Aplicaciones clnicas de la gammagrafa
equivalente y sera deseable e l material necesario para Sistema nervioso central.-La gammagrafa de ce-
mantener abierta la va respiratoria y poder hacer una re bro se basa en el hecho de poder detectar la radia-
intubacin. cin procedente de un radiofrmaco que ha sido de-
positado sobre una zona cerebral lesionada.
El de psito de radiofrmaco sobre la lesin se rea-
liza como consecuencia de la ruptura de la barrera
7. MEDICINA NUCLEAR
hematoenceflica a ese nivel y/o al aumento de su
DR. JESUS DEL OLMO
vascularizacin. Las imgenes patolgicas son pues
positivas, es decir, son reas calientes, en tanto que
Si bien la Medicina Nuclear es una especialidad
el tejido sano aparece fro.
diferente del Radiodiagnstico, la utilizacin de sus
La gammagrafa de cerebro presenta una gran sen-
diferentes mtodos de obte ncin de la imagen diag-
sibilidad , pero poca especificidad.
nstica, ocurre en los pacientes, con tanta frecuencia,
que hace necesaria una breve exposicin de los ra- Endocrinologa.- La ga~magrafa de tiroides es
dionclidos. una tcnica habitual en el estudio de los pacientes
Por definicin, istopos de cualquier elemento qu- portadores de tireopatas. Los radionclidos de yodo
mico son los nclidos que tienen el mismo nmero ms utilizados son el 13t y el 1123
atmico del elemento dado, pero difieren de l en el En la actualidad se utiliza mucho en gammagrafa
nmero msico, es decir, en el nmero de neutrones tiroidea el Tc99m en forma de pertecnetato, que tiene
del ncleo. J>or consiguiente, todos los istopos de la prop!edad de fijarse en las clulas tiroideas siguien-
cualquie r elemento qumico ocuparn e l mismo lugar do el mismo camino metablico que el yodo, pero no
en la tabla peridica de los e lementos, de ah su nom- se organifica con la tirosina y, por consiguiente, no
bre: isos = igual, topos = lugar. contina el proceso de hormonognesis. Las imgenes
Los istopos pueden ser estables, es decir , no que se obtienen con este elemento son de gran calidad
emitir radiaciones (por ejemplo, el deuterio Hi) o y, excepto en determinadas circunstancias e n ~e se
radiactivos por emitir radiaciones del ncleo como debe utilizar un radioistopo de yodo, el Te m se
fenmeno te ndente a la estabilidad; estas radiaciones emplea de forma habitual en la prctica diaria.
emitidas pueden ser de diferente naturaleza: a) elec- Las indicaciones ms importantes de la gammagra-
tromagnticas como la radiaci9n y y b) emisiones de fa tiroidea puede n ser:
partculas como las radiaciones. a y ~- - Morfologa de la glndula ..
. Los radioistopos utilizados en medicina son gene- - Evaluacin de masa$ en lengua, cue llo y me-
ralmente artificiales y proceden de reacciones nuclea- diastino.
res que tienen lugar en reactores nucleares y/o e n .....,.. Evaluacin de ndulos tiroideos.
ciclotrones. - Diagnstico de carcinoma tiroideo y sus mets-
Desde un punto de vista qumico, todos los radioi- tasis funcionantes.
stopos de un elemento cualquiera tendrn sus mis- - Evaluacin de los rsultados teraputicos del
mas propiedades, ya que realmente se trata del mismo hipe rtiroidismo.
8 Diagnstico por imagen

Cuadro 3 - Volumen residual.


RADIOISOTOPOS.
- Fraccin de eyeccin.
MECANISMOS DE LOCALIZACION - Cuantificacin de shunts izquierdos-derechos.
- Visualizacin de shunts derechos-izquierdos.
l. TRANSPORTE ACTIVO - Tiempo de trnsito pulmonar.
A) Tiroides - Estudios de la motilidad ventricular.
Istopos del yodo La perfusin del miocardio se puede estudiar me-
Tc99m pertecnetato
B) Glndulas salivares

diante la administracin de Tl2 1 con tcnicas que se
Tc99 m pertecnetato realizan en reposo, con test de esfuerzo e imgenes
C) Hgado posteriores de redistribucin. Esta es una tcnica de
I 131 rosa bengala enorme inters en el estudio de la isquemia miocrdi-
Tc99m glucoheptonato ca, que aparece como reas fras por defecto en el
D) Miocardio
Tl201

depsito de Tl2 1
E) Rin Los infartos de miocardio pueden visualizarse me-
I 131 ortoiodohipurato diante gammagrafa del rea cardiaca en varias pro-
Tc99m glucoheptonato yecciones, tras la administracin de pirofosfatos Tc99m,
F) Absceso. Tumor que se acumulan en el rea infartada, dando lugar a
Ga 67 citrato la aparicin de un rea caliente, que puede ser
G) Mdula sea
In 111 cloruro
cuantificada proporcionando un buen ndice para ta
evaluacin del infarto.
2. FAGOCITOSIS
A) Sistema reticuloendotelial Sistema venoso.- Mediante la inyeccin de pertec-
Tc99 m coloide sulfuro netato Tc99m o particula de albmina Tc99m en una
In 1llm coloide vena del dorso de cada miembro inferior, y tras la
3. SECUESTRO CELULAR colocacin de unos torniquetes a nivel del tercio infe-
A) Bazo rior de la pierna y tercio superior del muslo, pueden
Hemates marcados con Tc99m visualizarse los sistemas venosos superficiales y pro-
Hemates daados por el calor - Cr5 1
fundos . El estudio es til en tromboflebitis.
4. BLOQUEO CAPILAR
A) Pulmn Pulmn.-Mediante la administracin intravenosa
Macroagregados o microesferas de macroagregados o microesferas marcados con
ma rcadas con Tc99m Tc99m se obtiene una gammagrafa de pulmn, que
5. DIFUSION SIMPLE O INTERCAMBIO traduce el estado de perfusin pulmonar. Mediante la
A) Hueso inhalacin de una mezcla de aire Xe 133 o Kr81m es
FIS - sr85 - Sr87m
posible estudiar la ventilacin pulmonar y detectar
B) Cerebro reas hipoventiladas.
Todos los agentes habituales
C) Rin El conjunto de ambas exploraciones, perfu-
Tc99 m - DTPA sin/ventilacin pulmonar, constituye un excelente
D) Pulmn mtodo diagnstico de las alteraciones vasculares del
X 133 - estudios de ventilacin pulmn, fundamentalmente e n la embolia pulmonar.
6. ADSORCION FISICOQUIMICA
A) Hueso Aparato digestivo
Tc99 m fosfatos
B) T ro mbos Glndulas salivales.-La capacidad del pertecneta-
Radiofibringeno to Tc99m de acumularse en las clulas de las glndulas
7. LOCALIZACION COMPARTIMENTAL salivales e n concentraciones muy superiores a las del
A) Pool cardiovascular plasma hace que sea posible obtener gammagrafs de
Hemates y albmina estas glndulas, que tienen carcter morfolgico con
marcados con Tc99m-MAA lesiones fras en caso de quistes y tumores.
B) Estudios de flujo (First Pass)
T c99m - 4 Gammagrafa heptica.-E1 hgado puede ser es-
Agentes marcados con Tc99m tudiado valindose de dos tipos de radiofnnacos con
Lutzer y Freeman caminos de fijacin diferentes:
a) Coloides. Este tipo de radiofrmaco tiene la
Cardiologa.-La posibilidad de obtener imgenes propiedad de ser atrapado por las clulas de Kupffer
secuenciales muy rpidas hasta 100 por segundo, hace del SRE.
que sea factible estudiar la dinmica cardiaca, radio- b) Radiofrmacos que son aclarados por la capa-
cardiografa, con la obtencin de numerosos pa- cidad depuradora de los hepatocitos.
rmetros. Las imgenes estticas, en diferentes proyecciones,
Los parmetros que pueden obtenerse son: constituyen la .tcnica individual con mayor sensibili-
- Volumen sistlico. dad en el estudio de la patologa heptica, tanto en
- Volumen minuto. lesiones localizadas como difusas. Esta sensibilidad
C. S. Pedrosa y colaboradores 9

~.

Fig. 1-5.- Ejemplo de la utilizacin de los istopos. Captacin de Tc99 e n mltiples metstasis por carcinoma de mama.

puede llegar segn diferentes autores al 85 % , que existencia de lesiones ocupantes de espacio intrapa-
aumenta hasta el 94 % si se combina con una explo- renquimatosas. Es una de las tcnicas de eleccin en
racin con ultrasonido. Sin embargo, no tiene mucha el seguimiento del trasplante re nal por su baja irra-
especificidad, por lo que se requiere la combinacin diacin y escasa molestia para el paciente, por lo que
con otras tcnicas para lograr aumentar sta. puede ser repetida cuantas veces se juzgue necesaria
Las tcnicas que emplean la capacidad depuradora y permite difere nciar daramente la necrosis tubular
del hepatocito son utilizadas fundamentalmente para transitoria del rechazo del rgano.
el estudio de las vas biliares. El rosa de bengala 1131 , E l estudio de la hipertensin de origen renal y las
actualmente en desuso, ha sido sustituido por .prepa- pielonefritis por reflujo vesico-ureteral son tambin
rados de Tc99m HIDA y sus derivados, que al ser tcnicas de uso habitual.
captados por los hepatocitos y eliminados por la bilis
permiten obtener imgenes secuenciales del sistema Aparato locomotor.-La introduccin de radiofr-
biliar y de su permeabilidad. macos derivados de fosfatos: pirofosfatos, difosfona-
tos, polifosfatos, etc. , marcados con Tc99m, que se
Tracto digestivo. - En la actualidad se estudian y
fijan de fo rma activa en la matriz sea, ha permitido
cuantifican diferentes aspectos de la motilidad del
obtener gammagrafas seas de una gran calidad tc-
tracto digestivo: vaciamiento gstrico, reflujos gas-
nica y de una importancia fundamental para el diag-
troesofgicos, reflujos enterogstricos , etc. Tambin
nstico de los procesos neoplsicos, tanto primitivos
se utilizan e n la deteccin de hemorragia gastrointes-
tinal (divertculo de Meckel, etc.) como metastsicos. (Fig. 1-5.) Su importancia princi-
pal radica en el hecho de que las imgenes positivas
Aparato genitourinario. - La gammagrafa renal son muy precoces y por supuesto mucho ms que las
permite estudiar la morfologa de ambos riones y el series radiolgicas, de donde deriva su importancia
grado de su funcin , as como poner de manifiesto la para clasificar el estadio de los tumores.
2
EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (11)
DR. RAFAEL CASANOVA

b) Informativa. Los detalles deben aportar algn


l. DIGITALIZACION DE LA IMAGEN tipo de mensaje , pero sin una especial cualidad m-
2. TERMOGRAFIA trica.
c) Mtrica. Los detalles tienen que te ner un valor
3. ULTRASONIDOS cuantitativo especfico asociado a ellos , incluso aun-
4. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA que la imagen sea observada de una forma subjetiva.
5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
6. RESONANCIA MAGNETICA (RM) B) Componentes caractersticos de la imagen

La razn de obtener una imagen por radiografa o


fotografa es conseguir una reproducci n lo ms cer-
l. DIGITALIZACION DE LA IMAGEN cana posible a la realidad; en el caso de las imgenes
radiolgicas, lo ms cercano a los rganos internos del
Toda imagen e ncierra una enorme cantidad de in- paciente . En ambos casos, la imagen te ndr una d is-
formacin, por lo que la mayora de los procesos de tribucin continua de brillos, limitada slo por un
tratamiento de imgenes exigen la utiliza'tin de un mximo o un mnimo valor de brillo. Estos valores
sistema informtico complejo. Afortunadamente, el pueden ser distribuidos de manera continua en el es-
constante progreso experimentado por la microelec- pacio, pero sus lmites slo estar n en los m rgenes
trnica en estos ltimos aos ha reducido considera- de la imagen. A esta imagen se le conoce como imagen
blemente el coste de los ordenadores al mismo tiempo analgica, porque es una representacin anloga a una
que aumentaba su capacidad. En segundo lugar, esos escena o a una estructura.
mismos progresos ha n hecho posible la construccin Un mtodo alternativo e n la informacin de im-
de dispositivos muy perfeccio nados , capaces de con- genes es el empleo de un sistema en el que los dife -
vertir una imagen en datos digitales y viceversa. Por rentes brillos o densidades continuas tengan una re-
ltimo , el desarrollo de determinados algoritmos, pro- presentacin de sus valores mximo y mnimo, con
cesos matemticos ela borados, capaces de ser e jecu- unos lmites concretos, y que los extre mos de esos
tados por un Qrdenador, ha pe rmitido llevar a cabo valores estn bien establecidos, en una escala de tonos
ciertas operaciones de procesamie nto de las imgenes o una escala de grises. De esta forma, en una distri-
que hasta ahora eran imposibles. buci n espacial , esos valores de grises pueden tener
una posicin especial bien definida, con un valor de
gris discreto o concre to. A cada una de esas estructu-
A) Definicin de la imagen ras o e le mentos de la imagen se les denomina pixels.
A este tipo de representacin es a lo que habitualmen-
Una imagen es una distribucin monocromtica en te se llama imagen digital.
dos dimensiones, generalmente en blanco y negro , R ealizando una medida de las dife rentes densida-
capaz de aporta r informacin al que la ve. Existe gran des, a lo largo de una lnea, sobre la radiografa de
variedad de imgenes, que pueden cataloga rse como un objeto, el perfil de las densidades se puede repre-
sigue: sentar de forma analgica, como en el grfico A , y en
a) Esttica. L os detalles de esta imagen deben forma digital , como en e l grfico B . La imagen de l
agradar al que la ve , de acuerdo con sus criterios grfico 1 es una lnea continua , mientras que en el 2
subjetivos. la imagen analgica se considera superior, ya que es
C. S. Pedrosa y colaboradores 11

la que aporta una representacin ms cercana a la abierto-cerrado, +--,que es la forma habi-


realidad de la imagen. (Fig. 2-1.) Cua ndo se digitaliza tual de funcionamiento de los ordenadores.
una imagen analgica, se pierde algo de la informa-
cin , principalmente en los detalles finos; a cambio, Bit es la contraccin del trmino binary digit point
la imagen digital permite actuar sobre ella, desde un punt y representa la unidad mnima funcional de un
punto de vista e lectrnico, de manera que se puede ordenador. Habitualmente los bits se agrupan en ocho
cuantificar la informacin y en algunos aspectos mo- posiciones, y a estas ocho posiciones es a lo que en el
dificarla, para que la visualizacin de la imagen per- sistema de ordenadores, se conoce con el nombre de
mita algn tipo de mejora. byte.

2. TERMOGRAFIA

A) Introduccin

La tempe ratura interna normal del hombre en


reposo se mantie ne de ntro de unos lmites muy es-
trechos, a pesar de la gran variacin trmica que le
rodea. En estado de reposo, el calor fluye desde los
sitios de produccin para calentar los tej idos y la
sangre distribuye este calor del cuerpo hacia la su-
perficie, donde se disipa hacia el exterior por radia-
cin , conveccin y evaporacin. La importancia de
la temperatura interna del cuerpo como ndice de
enfermedad se conoce desde hace siglos, pero slo
en aos recientes se ha prestado atencin al signifi-
cado clnico de las alteraciones de la temperatura de
la piel.

B) Factores fsicos y fisiolgicos.


Fig. 21.-Representacin grfica de una imagen en formato ana- Consideraciones generales
lgico y digital. Las densidades de la figura superior pueden repre-
sentarse en un grfico de forma analgica (A) o de forma digital (B).
En el primer caso la imagen es una lnea continua, mientras que en Las enfermedades o el trauma pueden afectar a la
!a forma digital la !nea se fragmenta en unidades de diferente mag- temperatura de la piel, causando en algunas ocasiones
nitud. (Siguiendo a Vizy.) aumento o reduccin de la temperatura. Los vasos
sanguneos, que estn 2 3 mm por debajo de la
superficie, pueden ser fotografiados usando luz refle-
C) Sistemas numricos: sistema decimal, sistema jada y pelculas con sensibilidad infrarroja, pero los
binario vasos profundos slo pueden detectarse por la distri-
bucin de la temperatura . En general, la termografa
Antes de conseguir un completo entendimiento de clnica utiliza las diferencias de temperatura entre
cma imagen electrnica, hay que considerar algunos reas similares, ms que los valores absolutos de tem-
conceptos sobre los nmeros que utiliza el ordenador. peratura en un rea concreta.
El sistema numrico utilizado habitualmente por el
hombre es el sistema decimal. Este sistema consiste
en 10 dgitos distintos. Ellos aisladamente o en com- C) lndicaciQnes
binaci9n representan la cantidad deseada. El sistema
bina rio, aunque menos conocido, es muy importan- a) Termografa mamaria. El desarrollo de la ter-
te , porque es la base de las manipulaciones que hace mografa como tcnica de aplicacin clnica, corre pa-
el ordenador. Este sistema consiste en dos dgitos ralelo con el desarrollo en la investigacin del cncer
independientes de una serie, que son usados solos o de ma ma. En 1956, Lauson de mostr que la piel que
en combinacin y que pueden representar cualquier recubre los tumores malignos de la mama estaba ha-
cantidad que uno desee expresar. La mayora de los bitualmente e ntre 1 K y 4 K ms caliente que la
computadores existentes actan de esta manera, con circundante.
series de pulsos 1 y O, que quiere decir abierto o Aunque la distribucin de la temperatura sobre la
cerrado. Obviamente, las ventajas del siste ma bina- superficie de la mama vara considerablemente de una
rio son enormes , ya que todos los sistemas habituales pe rsona a otra, cada pe rsona sana tiene su propio
pueden manejarse entre las opciones On-Off; patrn caracterstico, que permanece constante a lo
12 Diagnstico por imagen

largo del tiempo. Este patrn trmico est directa- d) Desrdenes vasculares. La temperatura de las
mente relacionado con la red vascular subcutnea y la extremidades depende fundamentalmente del flujo de
temperatura de la sangre que circula por esos vasos. sangre en los vasos perifricos. El estudio de las en-
Una neoplasia puede alterar ambas cosas, el patrn fermedades vasculares en este rea por medio de ter-
vascular y el flujo , y consecuentemente afectar a la mografa se conoce desde hace tiempo como muy til.
distribucin de la te mperatura superficial. (Fig. 2-2.) Las enfermedades de las arterias perifricas pueden
En las personas sanas, la temperatura media vara causar isquemia, necesitando amputacin del miem-
entre 28,5 y 36,5 C. bro afectado. La seleccin del nivel ptimo de ampu-
Sin embargo, la falta de sensibilidad y de especifi- tacin en estos pacientes, es uno de los factores clave
cidad de la termografa mamaria hace que no pueda para la rehabilitacin posterior. La mayora de los
utilizarse aisladamente, siendo para muchos autores cirujanos dependen de las pruebas que les aseguren
til , junto a un examen clnico y a una exploracin viabilidad tisular, y e n este sentido han utilizado pa-
con mamografa. rme tros como flujo de sangre superficial, presin de
b) Termografa escrotal. Los testculos estn situa- perfusin o incluso estudios ultrasonogrficos de los
dos en el escroto, aparentemente para mantener su gradientes de derivacin arterial. La termografa ha
temperatura unos grados Kelvin ms baja, que la tem- mostrado ser un mtodo adecuado y exacto en la
peratura general del cuerpo. Si esta diferencia normal determinacin del nivel ptimo de amputacin. Los
se pierde, la espermatognesis se deprime e incluso factores termogrficos que determinan el nivel son las
puede cesar totalmente. alteraciones del gradiente trmico normal a lo largo
La temperatura normal de la superficie del escroto del miembro y la presencia o ausencia de hipotermia
es de 30 1o c. u na temperatura mayor de 32 e local.
debe considerarse anormal, especialmente si adems e) Evaluacin de traumatismos. Los problemas
se asocia a una asimetra trmica de ms de 1 K. asociados con el stress de los tejidos insensibles, como
c) Lesiones de la piel. La termografa en las lesio- sucede e n los extremos de los miembros amputados
nes d rmicas se usa de tres formas diferentes: 1) para donde se ha colocado una prtesis , son difciles de
detectar depsitos metastsicos no sospechados en pa- resolver y su deteccin precoz es necesaria para una
cientes con mltiples lesiones pigmentadas; 2) para prevencin y control. En ausencia de dolor, los pe-
comprobar la actividad tumoral despus del trata- queos traumatismos repetidos pueden impedir el
mie nto de ciruga o radioterapia, y 3) para aportar un buen funcionamiento de la prtesis. Los estudios de
pronstico a la e nfermedad. En esta ltima aplicacin la temperatura de estos muones insensibles se han
se ha demostrado una buena correlacin entre super- usado de manera efectiva en la evaluacin de los dis-
vivencia e hipertermia tumoral; a mayor intensidad en positivos de prtesis.
la hipertermia , peores supervivencias existen a 5 aos.

3. ULTRASONIDOS

A) Bases fsicas de los ultrasonidos

La frecuencia del sonido que puede ser odo por


una persona normal ocupa una seccin bien definida
y pequea del espectro de frecuencia de las vibracio-
nes mecnicas. El trmino ultrasonido se usa para
describir los sonidos que tienen una frecuencia por
encima del nivel de sonido audible. Al igual que el
sonido, los ultrasonidos viajan a travs de un medio
con una velocidad definida y en forma de una onda,
pero, a diferencia de las electromagnticas, la onda
de sonido es un disturbio mecnico del medio median-
te el cual se transporta la energa del sonido. El diag-
nstico por ultrasonidos depende del medio fsico en
el que el sonido se propaga y de cmo las ondas
ultrasnicas interaccionan con los materiales biolgi-
cos que atraviesan, especialmente con la.s estructuras
de los tejidos blandos del cuerpo humano.

B) Comportamiento de las ondas de ultrasonidos


Fig. 2-2.-Tennografa mamaria. La imagen corresponde a un
carcinoma de mama. Existe una marcada asimetra en el patrn
trmico de ambas mamas sin una clara especificidad. (Cortesa del Una onda de ultrasonido atraviesa un medio ho-
Dr. J . Marcos Robles. Madrid.) mogneo en lnea recta, igual que la luz. Igual que
C. S. Pedrosa y colaboradores 13

sta, el ultrasonido puede reflejarse o desviarse (re-


fraccin) cuando encuentra una interfase o frontera
entre dos medios, dependiendo su comportamiento de
las difere ntes propiedades de stos.

C) Produccin y deteccin de las ondas de


ultrasonidos. Efecto piezoelctrico
1
r;;::Y
( t)
o o~
~
Las frecuencias en MHz que se emplean en las
aplicaciones diagnsticas se generan y detectan por el
efecto piezoelctrico. Los materiales piezoelctricos
se llaman transductores porque son capaces de rela-
cionar e nerga elctrica y mecnica. En los cristales
piezoelctricos , las cargas elctricas dentro del cristal
estn colocadas de tal manera que reaccionan a la
aplicacin de un campo elctrico para producir un
efecto mecnico, y viceversa. En estado de no defor- +
t+ +

o o t)
macin, el centro de simetra de las cargas positivas
coincide con el de las cargas negativas, y debido a que
stas son iguales en magnitud, no hay potencial efec-
tivo en el transductor. Si ste se comprime, el centro
de simetra se modifica de manera que se genera una
2
o {j e
carga a lo largo del transductor. Al contrario, el efecto
piezoelctrico se produce si se aplica un campo elc-
trico al transductor, ya que entre las cargas positivas
y negativas se genera una asimetra que provoca una
deformacin del transductor. Por medio de este pro-
cedimiento los transductores pueden generar y detec-
tar ondas ultrasnicas. (Fig. 2-3.) - - -
D) Mecanismos de atenuacin del sonido

En gene ral, la transmisin de la energa es un


proceso que se acompaa por una progresiva reduc-
cin en su intensidad. Esto es la base del procedimien-
to radiogrfico, en el que las imgenes se relacionan
directamente con las diferentes atenuaciones de los
rayos X, a medida que atraviesan las estructuras del
organismo. En el diagnstico de ultrasonidos , el m- - - -
todo se basa en la deteccin de los ecos que proviene n
del interior del organismo de forma que el efecto ~ E .p ~
principal de la atenuacin es la reduccin progresiva
de la amplitud de los ecos que se originan en las
estructuras profundas, haciendo ms difcil su de-
3 E:~ E3) (f 2>
teccin.
Hay dos mecanismos que explican esta atenuacin + + +

+
del sonido durante su propagacin. El primero de
ellos es desviacin de la onda del sonido, y el segundo,
la prdida de energa o absorcin.

Fig. 2-3.-Efecto piezoelctrico . En un cristal piezoelctrico, en


E) Mtodos diagnsticos de eco pulsado estado estable (!) el centro de simetra de las cargas coinciden y no
hay potencial efectivo en e l transductor. Si al cristal piezoelctrico se
le aplica un campo e lctrico se provoca una asimetra entre las cargas
Un pulso de ultrasonido se refleja cuando atraviesa e lctricas que produce una deformacin del transductor (2). Asimis-
la interfase e ntre dos medios que tienen difere ncias mo si al cristal piezoelctrico se le comprime se genera una carga
e lctrica en e l transductor (3). El grado de deformacin mecnica es
en las impedancias caractersticas, y el tiempo que directame nte proporcional a la magnitud del voltaje aplicado y al
transcurre entre la transmisin del pulso y la recepcin revs, e l voltaje que se produce por la deformacin mecnica es
directamente proporcional a la magnitud de la fuerza aplicada. (Con
del eco depende de la velocidad de propagacin y. de permiso de P. N. C. Wells: Ultrasonic Imaging , Sciemific Basis of
la trayectoria. La velocidad de propagacin en los medica/ lmaging. Churchill Livingstone, 1982.)
14 Diagnstico por imagen

dife!"entes tejidos blandos es tan similar que puede utiliza para describir Jos efectos sobre las burbujas o
establecerse una relacin constante para todos Jos te- cavidades con gas y lquido. Es un fenmeno poco
jidos entre el tiempo y Ja distancia. En estas tcnicas conocido, que se caracteriza por aumento de Ja pre-
los ultrasonidos son generados en pulsos de unos po- sin y Ja temperatura en estas cavidades, debido a
cos microsegundos de duracin, con una cadencia de resonancia, con alteracin de la tensin superficial.
entre 500 y 1.000 pulsos/seg. Entre pulsos, el trans- Dependiendo de cmo sea esta resonancia, se habla
ductor tiene que estar en situacin de descanso el de cavitacin transitoria o cavitacin estable. De todas
tiempo suficiente para recoger el eco de retorno. maneras, en el mome nto actual, al mismo tiempo que
no se conocen claramente los mecanismos fisiopatol-
l. Sean A. Los elementos bsicos de este sistema gicos de este fenmeno , tampoco se conoce con exac-
de eco pulsado son un generador, que simultneamen- titud Ja dimensin real que los efectos biolgicos
te estimula el transmisor y el generador de barrido , y tienen.
un receptor, que recoge Jos ecos devueltos.
2. Sean B. E n Jos equipos del tipo B, se represen-
ta una seccin anatmica del paciente mediante Ja G) Indicaciones especficas
agrupacin de un gran nmero de lneas A contenidas
en el plano de corte. Si bien en Jos captulos correspondientes se ir
3. Modo M. Se utiliza para registrar movimientos indicando Ja utilizacin de ultrasonidos en las diferen-
de estructuras, fundamentalmente del corazn. Un tes lesiones de Jos rganos y sistemas, a modo indica-
registro de tiempo-posicin representa cmo vara una tivo, damos aqu, en el cuadro 1, las indicaciones
lnea de eco A en funcin del tiempo. genricas que en Ja actualidad son utilizadas.
4. Tcnica de tiempo real (real time). Si las im-
genes ultrasonogrficas en modo B se producen en el
orden de 40 imgenes por segundo, el ojo humano Cuadro 1
recibe Ja impresin de que se trata de una imagen de
movimiento, similar a Ja que se obtiene en Ja fluoros- INDICACIONES DE LOS ULTRASONIDOS
copia de rayos X. Estas imgenes no son realmente
instantneas, puesto que existe un intervalo aproxi-
madamente de 1/30 seg, si bien el ojo humano no A) LESIONES CONGENITAS
distingue Ja diferencia. l. Anomalas de las vas biliares
5. Tcnicas de Doppler. La aplicacin del princi- 2. Anomalas hepticas
3. Anomalas renales
pio Doppler es ampliamente utilizada en el estudio de 4. Anomalas ginecolgicas
los movimientos de las estructuras en el diagnstico 5. Anomalas del tubo digestivo
clnico. Cuando el haz ultrasonogrfico rebota en una 6. Anomalas cardiacas
superficie inmvil, la frecuencia del haz reflejado es
Ja misma que la del haz transmitido. Sin embargo, si B)TRAUMA
Ja superficie en la cual se refleja e l ultrasonido est l. Traumatismo craneoenceflico
en movimiento, el ultrasonido reflejado tendr dife- 2. Traumatismo abdominal
rente frecuencia que el emitido. Esto es el llamado C) LESIONES QUISTICAS
efecto Doppler. Esta diferencia en frecuencias pue-
de amplificarse y recibirse como seal snica en un D) LESIONES INFLAMATORIAS
amplificador, o registrarse en un analizador de fre.-
cuencia. E) TUMORES SOLIDOS

F) LESIONES CARDIOVASCULARES
F) Efectos biolgicos de los ultrasonidos
G) INDICACIONES GENERALES
El hecho que los ultrasonidos pueden modificar de l. Embarazo normal y patolgico
2. Evaluacin del derrame pleural
alguna manera los tejidos se conoce desde 1920, cuan- 3. Evaluacin de ascitis
do las investigaciones iniciales con sonar detectaron 4. Investigacin de adenopatas
que peces pequeos podran morir por los ultrasoni- 5. Bsqueda de metstasis
dos. Hay dos mecanismos distintos por los que los
ultrasonidos pueden producir efectos biolgicos. El H) ESTUDIO POSTOPERATORIO
primero es el mecanismo trmico, debido al calor que l. Abscesos
2. Trasplante renal
produce Ja absorcin de Ja energa del ultrasonido. 3. Pancreatitis postoperatoria
Este efecto puede despreciarse totalmente, ya que el 4. Formacin de hematomas
calor que genera se disipa rpida y fcilme nte por 5. Ictericia
conveccin, conduccin y radiacin sin que se aprecie 6. Fallo re nal
un aumento significativo de Ja temperatura.
I) RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA BAJO LA
Un segundo efecto biolgico del ultrasonido es Jo GUIA DE LOS ULTRASONIDOS
que se conoce con el nombre de cavitacin, y se
C. S. Pedrosa y colaboradores 15

4. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA de un corte tomogrfico. A esta unidad de volumen


es a lo que se llama VOxel.
La tomografa axial computarizada (TAC) fue des- Los elementos bsicos de un equipo de tomografa
crita y puesta en prctica por el doctor Godfrey axial computarizada consisten en una camilla para el
Hounsfield en 1972. paciente, un dispositivo, denominado gantry, que
La idea bsica de Hounsfield parta del hecho de es un conjunto en el que se instala el tubo de rayos X
que los rayos X que pasaban a travs del cuerpo hu- y los detectores, los elementos electrnicos que van a
mano contenan informacin de todos los constituyen- conseguir la toma de datos, un generador de rayos X
tes del cuerpo en el camino del haz de rayos y que y un ordenador que sintetiza las imgenes y est co-
mucha de esta informacin, a pesar de estar presente, nectado con las diferentes consolas, tanto de manejo
no se recoga en el estudio convencional con placas como de diagnstico.
radiogrficas.
La tomografa axial computarizada es la recons-
truccin por medio de un computador de un plano A) Aspectos tcnicos
tomogrfico de un objeto. La imagen se consigue por
medio de medidas de absorcin de rayos X hechas Todos los scanners presentan un sistema para la
alrededor del objeto. (Fig. 2-4.) La fidelidad y calidad recogida de datos , el sistema de procesado de los
de la imagen depender de la naturaleza de los rayos mismos y reconstruccin de la imagen, y un sistema
X , de los detectores, del nmero y la velocidad con de visualizacin y de archivo.
la que se hacen las mediciones y de los algoritmos que l. Sistema de recogida de datos. La energa se ob-
van a utilizarse para la reconstruccin. tiene a travs de un generador de alta tensin, similar
En el TAC, el ordenador se emplea para sintetizar a los utilizados en radiologa convencional, y un tubo
imgenes. La unidad bsica para esta sntesis es el de rayos X que produce la radiacin necesaria. El haz
volumen del elemento. Cada corte de TAC est com- de rayos, marcadamente colimado, produce un haz de
puesto por un nmero determinado de elementos vo- energa primaria. Las estructuras que son atravesadas
lumtricos, cada uno de los cuales tiene una absorcin por este haz absorben una cantidad de radiacin pro-
caracterstica, que se representan en la imagen de TV porcional a su coeficiente de atenuacin. La energa
como una imagen bidimensional de cada uno de estos que emerge despus de atravesar el cuerpo se llama
elementos (pixels). Aunque el pixel que aparece en la radiacin atenuada. El coeficiente lineal de atenua-
imagen de TV es bidimensional, en realidad represen- cin depende de la energa que es absorbida al chocar
ta el volumen, y por eso habra que considerarlo tri- los fotones de rayos X con el cuerpo humano y, por
dimensional, porque cada unidad, adems de su su- tanto, est en relacin con la densidad del objeto, con
perficie, tiene su profundidad , a semejanza del grosor el nmero atmico del mismo y con e l espesor.
2. Toma de los datos por el equipo. El sistema de
adquisicin de datos (DAS) constituye el mecanismo
de interfase entre la produccin de los rayos X y la
unidad central , que se encargar de la reconstruccin
de las imgenes. Este DAS recibe la seal elctrica
que le envan los detectores, convierte esta seal en
el formato digital necesario para el tratamiento por el
ordenador y transmite la seal convertida a la unidad
central. Para la reconstruccin de la imagen es nece-
sario que el ordenador reciba mltiples seales des-
pus de explorar al paciente en diferentes ngulos.
Cuanto mayor sea e l nmero de barridos efectuados,

.
mayor ser el nmero de datos que se pueden llevar
1 al ordenador.
1
. 3. Proceso de los datos. La reconstruccin de Ja ima-
\\ ..... gen se logra gracias a la potencia de los ordenadores,
\
que lo consiguen en pocos segundos. El proceso de
\
\
reconstruccin es matemtico y se basa en una serie
\
de procesos algortmicos que se han ido perfeccionan-
T' do en los ltimos tiempos.
La mayor parte de estos clculos se basa en la
llamada transformada de Fourier, que permite un
anlisis matemtico de alta velocidad.
4. Reconstruccin del objeto. El problema de la
reconstruccin es la sntesis de los valores de atenua-
Flg. 2-4.-Esquema bsico de un tomgrafo axial computarizado cin para cada elemento volumtrico y la asignacin
moderno. El tubo de rayos X (T) y la corona de detectores (D) giran
alrededor del paciente tomando los valores de atenuacin a lo largo a ste de un valor numrico, conocido como nmero
de toda la circunferencia. (Cortesa de la Cia. General Elctrica.) CT. Para cada unidad volumtrica el ordenador re-
16 Diagnstico por imagen

cibe una enorme cantidad de mediciones. La suma de (angio-TAC) con altas dosis de medio de contraste
todas estas medidas obtenidas durante el barrido per- suministradas en forma de bolo. Los scans dinmicos
mite al ordenador determinar los coeficientes de ate- han mejorado gracias a las posibilidades que muchos
nuacin individuales para cada una de estas unidades. equipos tienen en la actualidad de realizar numerosas
Asumie ndo que el grosor de estas unidades volum- exposiciones (hasta 12 en 1 minuto). Con e llo se con-
tricas es constante, cada uno de estos e lementos puede sigue estudiar dinmicamente el aclaramiento de los
representarse en una red bidimensional de pixels, que medios de contraste intravenoso por el rgano e n
se llama matriz, y que es como una cuadrcula divi- cuestin y estudiar las diferentes patologas y su res-
dida e n pequeos ele mentos. (Fig. 2-5.) puesta al contraste. (Fig. 2-6.)
Los nmeros CT conforman una escala arbitraria,
pero que debe permanecer constante da a da y pa-
ciente a paciente. Estos nmeros CT representan una
re lacin estable entre las medidas de atenuacin del 5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
agua y de los diferentes tejidos, siguiendo una frmula
estable. Esto quiere decir que la unidad debe calibrar- Desde hace aos se conoce la tcnica de sustrac-
se previamente para conocer sus propios valores de cin. La tcnica trata de sustraer determinados ele-
atenuacin del agua, y de diferentes tipos de fanto- mentos o componentes de una imagen que dificultan
mas, mediante los cuales, y por comparacin con los la visualizacin de algunos detalles concretos. E n es-
valores de atenuacin obtenidos en los tejidos de los quema el sistema consiste en una imagen basal de la
pacientes, y aplicando la frmula de los nmeros CT, que se obtiene un negativo o mscara, que es la
se obtenga una escala estable y permanente. En los imagen inversa de la basal. Si sobre la imagen basal
primeros tiempos de la tomografa axial computariza- aadimos un nuevo elemento, como el contraste in-
da se concedi una gran importancia a la significacin travascular, la superposicin de ste con la mscara
de las medidas de nmeros CT de las diferentes lesio- permitir borrar o sustraer todos los elementos de la
nes. H oy da, aunque sigue n siendo vlidas, han per- imagen basal, dejando nicamente el elemento aadi-
dido un poco de su importancia, dado que , en muchos do nuevo. De esta forma, mnimos detalles de vasos
casos, es una medida inespecfica. peque os, difcilmente visibles por la superposicin de
5. Aspectos clnicos de la tomografa computariza-
da. Los estudios de TAC de la mayor parte de los
rganos se efectan con y sin introduccin del medio
de contraste. El realce de las estructuras con la inyec-
cin es un hecho bie n conocido . Este realce est in-
flue nciado por la distribucin de contraste e n los es-
pacios intra y extravascular , y ello depende del tipo
de tejido y su vascularidad , la dosis administrada, la
excrecin renal y el tiempo de barrido, as como al-
gunas condiciones locales del rgano estudiado.
Estos datos hacen que, en el momento actual, se
utilice con gran frecuencia la exploracin angiogrfica

Fig. 2-6.-3: Curvas tiempo-densidad . .La realizacin de mltiples


Fig. 2-5.- lmage n digital e n la tomografa axial computarizada. cortes al mismo nivel, despus de una inyeccin rpida Cn bolo.
Cada unidad de informacin e n superficie (A) corresponde a una permite obtener una curva que relaciona la densidad . en unidades
unidad en profundidad (B) . El valor del pixel y el valor del voxel Ho unsfield con el tiempo de exploracin tipificando mucho mejor la
determinan los factores de definicin y resolucin del equipo. (Con etiologa o las caractersticas propias de cada lesin. en este caso un
permiso de McCullough, Radiology. 124:99-107. 1977.) hepatoma trabecular.
C. S. Pedrosa y colaboradores 17

estructuras seas, pueden ser claramente visibles al Cuadro 2


borrar o Sustraer el hueso. (Fig. 2-7.)
La aplicacin de ordenadores a este proceso y el ANGIOGRAFIA DIGITAL.
INDICACIONES
tratamiento en imgenes digitalizadas es la base de la
llamada angiografa por sustraccin digital. l. CABEZA Y CUELLO
Indicaciones de la radiologfa digital. En e l cuadro l. Arterias cartidas y troncos suprarticos
2 puede n verse resumidas estas indicaciones. a) Isquemia transitoria
b) A ccide nte cere brovascular
2. Intracraneal
a) Anomalas vasculares
6. RESONANCIA MAGNETICA (RM) b) Enfe rmedad cerebrovascular
e) Tumores

La RM es un mtodo de generar imgenes del II. TORAX


cuerpo , muy parecidas a las que produce e l TAC. l. Masas mediastnicas
Desde los aos 20, se saba que muchos ncleos at- a) Masas vasculares
micos tenan un momento angular derivado de su pro- b) Aneurisma
piedad intrnseca de rotacin, el spin. Por estar los e) Invasin vascular por tumores (sndrome vena cava
supe rior)
ncleos elctricamente cargados , el spin corresponde d) Angiografa pulmona r
a un flujo de corriente en torno al eje de spin, que l. Embolismo
genera a su vez un pequeo campo magntico, de 2. Fstulas aarte riovenosas
manera que los protones con propiedad de spin se 3. Secuestro pulmona r
comportan igual que una pequea magneto , con un
!U. CORAZON
polo N y un polo S. Las caractersticas de esta mag-
l. Funcin ventricular izquierda
neto se representan por medio de un vector llamado 2. Aneurisma ve ntricula r
momento magntico, que define simultneamente 3. Bypass corona rio
la direccin y sentido del eje magntico de orientacin 4 . Corona riografa

IV. ABDOMEN
l. Lesiones articas
2. Hipertensin renovascular
3. Lesiones vasos mesent ricos
4. Estudio de tumo res
a) Hgado
b) Rin
e) Otros
S. Inje rtos vascula res
V. PERIFE RICOS
l. Isquem ia de enfermedades
2. E va}uacin de bypass q uirrgico

Modificado de Mcancy. 1982.


A

. . i
+ .l
T .-11
B e o
Fig. 2-7.- Esque ma de la sustracin. El procedimiento se desarrolla en tres pasos sucesivos. De la imagen representada e n la figura A se
obtiene una imagen invertida representada en la figura B. Esto es lo que se de nomina mscara. La mscara superpuesta a la imagen C. que
.es similar a la imagen de la figura A pero a la que.se ha aadido un nuevo eleme nto, permitir sustrae r los componentes iniciales de la imagen .
dando por resultado la figura D e n la que slo aparece representado el elemento nuevo a"adido. Este sistema bsico de susiraccin de la
imagen, realizado por mtodos electrnicos, es el principio bsico de la angiografa digital por va iniravenosa.
18 Diagnstico por imagen

de cada pequea magneto y su grado de magnetiza-


cin. (Fig. 2-8.) En ausencia de un campo magntico
A
externo, los momentos magnticos de los protones
estarn orientados de forma aleatoria. Las suma de
los momentos magnticos individuales, se conoce
como magnetizacin neta (M) , que en estas condi-
ciones ser M = O.
Aplicando un campo magntico externo, se produ-
ce una orientacin de los momentos magnticos par-
ticulares de cada protn, y esto hace que la magneti-
zacin neta, o lo que podra llamarse la suma de todos
los momentos magn ticos , sea de la misma direccin
que el campo magntico externo. (Fig. 2-9.)
Los ncleos e n rotacin, los protones con spin, se
comportan de forma muy similar a pequeos girosco-
pios, Si se inclina el eje de un gfroscopio en rotacin,
alejndofo de la vertical, ste girar alrededor de su
anterior eje , en un movimiento que describe la pared
de un cono. Este movimiento recibe el nombre de
precesin y se ha comparado habitualmente al de
una peonza o un trompo. Asimismo, si la magnetiza-
cin global o neta, correspondiente a una agrupacin
de ncleos en rotacin en un campo magntico, se
aleja de la direccin de su eje, este momento magn-
tico global efectuar un movimiento de precesin al-

Fig. 2-9.-Principios bsicos de la RM. En la figura A se repre-


sentan los ncleos de protones que en ausencia de un campo magn-
tico aparecen orientados aleatoriamente. En la figura B se presenta
s la orientacin de todos los protones cuando se les somete a un campo
magntico externo. (Con permiso de Partain, C. L. , y col. : Nuclear
magnetic resonance imaging, Radiographics, 4,5, 1984.)
Fig. 2-8.- Principios bsicos de la resonancia magntica (RM).
Ciertos tomos del organismo tienen la propiedad de generar un
campo magntico al girar sobre su propio eje que se denomina pro- rededor de su propio eje. (Fig. 2-10.) Esta inclinacin
piedad de spin. De esta forma al generar un campo magntico, se consigue aplicando un campo magntico mucho
cada tomo funciona como una pequea pila o magneto en la que menor, que gire en un plano en ngulo recto con el
existe un polo norte (N) y un polo sur (S). (Con permiso de Partain,
C. L. . y col. : Nuclear magnetic resonance imaging, Radiographics, campo esttico. Para inclinar el vector del spin ma-
4.5. 1984.) c1oscpico, o momento global, y alejarlo de su propio
C. S. Pedrosa y colaboradores 19

encuentran en el cuerpo humano en concentraciones

t t mucho menores, por lo que son ms difciles de


excitar.
As que los cambios en la direccin o en la magnitud
del .vector de magnetizacin global , producen una
corriente, que puede detectarse en un receptor, y que
representa la seal bsica de la resonancia magntica
para producir imgenes. Es decir, cuando el campo
de radiofrecuencia oscila en la frecuencia de resonan-
cia apropiada a cada ncleo , ste absorber energa.
Este paso de un momento de baja energa a uno de
alta energa causar un cambio en la orientacin del
vector de magnetizacin global con respecto al campo
magntico externo estable. Cuando el campo de ra-
diofrecuencia desaparece, la magnetizacin global
tender a realinearse nuevamente con el campo mag-
ntico externo , para restablecer el equilibrio. Al hacer
esto, es cuando se puede generar una seal que, de-
tectada por un receptor y tratada adecuadamente en
un ordenador, de manera similar a como lo hace el
CT, puede producir las imgenes. (Fig. 2-11.)
\

Fig. 210. -Principios bsicos de la RM. La suma de todos los


momentos parciales de cada uno de los tomos se denomina momento
magntico global o neto (M). Si la direccin del momento magntico
global se aleja de su eje se produce un movimiento que se denomina
de precesin (PR) alrededor de su propio eje. (Con permiso de
Partain. C . L.. y col. : Nuclear magnetic resonance imaging, Radio-
graplrics. 4.5. 1984.)

eje, la frecuencia de la radiacin electromagntica


aplicada debe se r igual a la frecue ncia de la precesin
na tural de los ncleos de la muestra, de ah la expre-
sin resonancia magn tica nuclear. De la misma
forma que en un conjunto de diapasones de diferente
frecuencia, podemos hacer vibrar uno especficamente
emitiendo una onda en una especfica frecuencia, y el
diapasn de esa especfica frecuencia resonar al
sintonizarse con ella, es como, mediante una seleccin
apropi ada de la frecuencia, pueden sintonizarse espe-
cies nucleares especficas y observar su respuesta in- Fig. 2-11.-'--Principios bsicos de la RM. Los cambios de direccin
dividual. E n la actualidad, las imgenes mdicas de del eje del mome nto magntico (M) generan una seal elctrica que
puede ser detectada por un receptor. Esta es la seal bsica para la
resonancia magntica producidas, se han obtenido formacin de imgenes en resonancia magntica. La seal elctrica
principalmente utilizando la resonancia de los ncleos recogida estar en relacin directa a la magnitud de movimiento del
eje del momento magntico global. (Con permiso de Partain, C. L. ,
de hidrgeno. Otros ncleos con capacidad de reso- y col.: Nuclear magnetic resonance imaging, Radiograplrics, 4,5.
nancia tienen una menor sensibilidad intrnseca y se 1984.)
3
CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN
DR. C. S. PEDROSA

c) Densidad agua.-En radiografa convencio-


l. ANALISIS DE LA IMAGEN FISICA DEL nal, la densidad agua incluye la sombra de los mscu-
OBJETO los, vasos sanguneos, corazn, vsceras slidas abdo-
minales (hgado, bazo, rin y vejiga), las asas intes-
2. PERCEPCION VISUAL
tinales rellenas de lquido, las consolidaciones natol-
3. INTEGRACION PSIQUICA gicas del parnquima pulmonar, as como la ascitis
abdominal y las lesiones qusticas. La densidad agua
4. ANALISIS RACIONAL
incluye numerosas lesiones, lo que bajo ningn con-
5. CONTRASTE CON LA INFORMACION cepto indica que estn rellenas de lquido, pudiendo
CLINICA incluso ser slidas.
6. JUICIO DIAGNOSTICO d) Densidad ca/cio. -lncluye todo el esqueleto,
7. DECISION DEL PASO A SEGUIR los cartlagos calcificados, como, por ejemplo, los cos-
tales, calcificaciones normales y patolgicas visibles,
8. CRITERIOS DE EV ALUACION as como la formacin nueva de hueso.
e) Densidad metal.- Puede verse en cuerpos ex-
traos metlicos ingeridos o introducidos a travs de
cavidades naturales o tras el uso de clips quirrgicos.
l. ANALISIS DE LA IMAGEN FISICA Las estructuras del tubo digestivo, rellenas de bario o
DEL OBJETO con compuestos yodados, presentan una densidad si-
milar al metal.
A) Densidades bsicas Estas cinco densidades tiene n dife rente presenta-
cin radiogrfica (fig. 3-1) y en e l cuadro siguiente,
La propiedad que tienen los rayos X de atravesar segn Bertland, puede verse su efecto en la ra-
la materia con diferentes absorciones, dependiendo de diografa,
la sustancia y de su estado fsico, hace que el cuerpo
Cuadro 1
humano pueda dividirse e n cinco densidades fun-
damentales:
DENSIDAD EFECTOS SOBRE LA PLACA
a) Densidad aire.-Grupo en el que existe la - Aire - N egro
menor absorcin de rayos X por el cuerpo. El aire o -Grasa -Gris
cualquier otro gas est representado en el cuerpo hu- -Agua - Gris plido, a menudo blanco
mano por el existente en los pulmones, en las vsceras -Calcio - Prcticamente blanco
-Metal - Blanco absoluto
huecas abdominales y en las vas areas, as como en
ciertas condiciones patolgicas.
b) Densidad grasa.-La grasa absorbe ms ra- El hecho de la existencia de densidades distintas
diacin que el aire. En el cuerpo humano est repre- para las diferentes reas del cuerpo humano es lo que
sentada por los planos fasciales existentes entre los hace posible su identificacin. Solamente cuando dos
msculos, as como alrededor de los rganos, por reas contiguas tienen densidad diferente presentarn
ejemplo el rin. Hay grasa abundante tambin a la una interfase e ntre ellas, tendrn un lmite que las
altura del pice cardiaco y puede existir grasa en tu- separe y las defina. As, en una radiografa de trax,
mores con gran componente lipoideo. las costillas son perfectamente visibles, porque su den-
C. S. Pedrosa y colaboradores 21

Fig. 3-1.- Proyeccin posteroanterior de t-


rax mostrando las cinco densidades bsicas de la
imagen radiolgica. La densidad aire est repre-
sentada por el aire pulmonar (A). La densidad
grasa es visible en los planos fasciales entre los
msculos del cuello (B). La densidad agua pue-
de reconocerse en la sombra cardiaca ( C). La
densidad calcio es claramente visible en los hue-
sos como la clavcula derecha (D). La densidad
metal es reconocible en la medalla que inadver-
tidamente el paciente dej en su ropa (E).

sidad, calcio tiene unos lmites precisos en su borde, las densidades bsicas de la radiologa conve ncional
donde la de nsidad aire de los tejidos vecinos es mucho no se re laciona n estrechamente con las que pueden
menor y, por tanto, el borde es perfectamente defini- verse en las otras tcnicas. La densidad agua , que
ble, en contraste con la de nsidad menor del pulmn . en la radiologa convencional agrupa a numerossimas
Sin embargo, en la misma radiografa de trax, la reas del cuerpo humano, se separa en la tomografa
silue ta cardiaca es de densidad uniforme, densidad computarizada al menos en cuatro grupos definidos y
agua, puesto que todas las cavidades cardiacas, y la en tres en el ultrasonido. Esto quiere decir que de bido
sangre que contienen, tienen la misma densidad y, a los fundame ntos fsicos de estas tcnicas, la discri-
como las densidades igua les se funden entre si, los m inacin de densidades es mucho mayor con ellas que
lmites inte rnos cardiacos no son visibles. Lo mismo con la radiologa convencional y es la causa del con-
ocurre a nive l del diafragma derecho. El borde supe- siderable aumento de su uso en el diagnstico ra-
rior del diafragma es perfectamente visible, porque la diolgico.
densidad agua del msculo es completamente dife-
rente de la densidad aire de l pulmn. Sin emba rgo,
el borde inferior del diafragma no es visible (a menos B) Caractersticas fsicas del objeto
que exista aire por debajo) porque la densidad agua
del borde infe rior diafragmtico es similar a la den- Se puede obtener una gran info rmacin por el an-
sidad agua del hgado y por ta nto se funden entre s. lisis de la forma, la estructura, el borde de una deter,
(Fig. 3-2.) Por la misma razn, las superficies del minada sombra radiolgica. En una radiografa de
diafragma izquierdo son visibles porque debajo de l trax, las costillas son visibles en su parte posterior
hay gas en la burbuj a gstrica del fu ndus y por encima con baja densidad , mientras que en el borde axilar
e l aire del lbulo inferior izquie rdo. En este principio estn ms de nsas. E llo se debe a que la parte posterior
se basa e l llamado signo de la silueta, que puede ser est paralela a la placa, mientras que cuando la costilla
utilizado e n la localizacin, e incluso en la deteccin se incurva hacia dela nte, al llegar a la lnea axilar, est
de lesiones. Una estructura normal como el corazn, prcticamente perpendicular a la placa.
cuyo borde es perfectamente definido, porque est e n En radiologa , la superposicin de estructuras es
contacto con la densidad aire del pulmn, se borra prcticamente la regla. En una radiografa de trax en
en cualquier punto de su contorno si una consolida- la que se ve una densidad superpuesta al pulmn, la
cin pulmonar, densidad agua, est en contacto n- imagen radiogrfica en un solo plano no puede preci-
timo con el borde. Esto sera un signo de La silueta sar e n qu parte del pulmn o de la caja torcica est
positivo. (Fig. 3-2.) En e l transcurso del estudio del situada. Es necesaria la radiografa lateral para com-
trax iremos viendo las aplicaciones prcticas de este probar la situacin de la misma.
signo. O tra conclusin lgica de lo anteriormente expues-
La introduccin de nuevas tcnicas de imagen tales to, es que en radiologa diagnstica es imprescindible
como los ultrasonidos, la tomografa computarizada, radiografiar las partes a examinar , como mnimo, en
la medicina nuclear, etc., hacen necesario conocer que dos proyecciones pe rpendiculares entre s, para dar
22 Diagnstico por imagen

Fig. 3-2.- l nterfases entre densidades. !: Paciente con pneumoperitoneo. Las cuatro cavidades cardiacas densidad agua" se funden en
una imagen nica de la silueta cardiaca (C). La densidad agua del diafragma es visible por encima y por debajo (flechas) debido a la presencia
de aire pulmonar en su superficie superior y de aire intraperitoneal en su superfici e inferior. 2A: La masa qustica del pulmn derecho (Q) es
claramente visible en toda su periferia , porque su densidad agua hace interfase con el parnquima pulmonar (densidad aire). A pesar de
su situacin el borde cardaco derecho es claramente visible a su travs (flechas huecas) . La sombra de la mama derecha es claramente visible
en su borde inferior (flechas slidas), mientras que el borde superior de la mama no es visible. 2B: La proyeccin lateral muestra que el quiste
(Q ) est situado por detrs del corazn, existiendo por tanto interfase aire entre ambas estructuras (signo de la silueta negativo). La misma
proyeccin demuestra que la mama (M) tiene el borde anterior libre en contacto con aire y, por tanto. es claramente visible. mientras que su
borde posterior, al estar en contacto con la pared torcica anterior. se funde con ella dado que la densidad de ambas estructuras es !a misma
(signo de la silueta positivo).

una idea ms concreta de la forma de cualquier som-


bra. En la prctica, una fractura de hueso puede no
ser visible en una proyeccin mientras que en otra s
lo es. Por ello , la realizacin de radiografas oblicuas,
laterales, etc., tiene por objeto el solventar los pro-
blemas que una sola proyeccin presenta. (Fig. 3-3.)

2. PERCEPCION VISUAL

La bsqueda visual es el primer paso en la lectura


radiogrfica . La primera mirada a una radiografa est
realizada con la visin perifrica o escotpica. El uso
de la visin perifrica permite un campo mucho mayor
de visualizacin , aunque no muy fino. En este campo
de visin , es posible seleccionar ras anormales a
partir de numerosas reas de calidad subptima que
se proyectan en la retina. Existe una relacin directa
entre el tamao del campo visual y el tiempo que se
requiere para localizar un rea anormal. Una vez que
el rea de inters es localizada, el ojo se mueve para
enfocar la fvea central en dicha rea. Con ello se
emplea la visin fotpica, es decir, la de mayor agu-

Fig. 3-3.- lmportancia de las proyecciones mltiples. Fractura


oblicua de la difisis del cbito, claramente visible en la proyeccin
anteroposte rior, no siendo visible en la proyeccin lateral.
C. S. Pedrosa y colaboradores 23

deza visual (debido a que los conos responsables de se rellene a partir de la memoria del individuo, y los
la agudeza visual estn all concentrados). De esta errores se corrigen al ir introducindose nuevos datos.
manera, se puede obtener una informacin ms deta- Por el contrario, la teora de abajo-arriba sugiere
llada. Una vez que esta informacin es registrada en que la percepcin consiste en extraer hallazgos de los
la retina, e l ojo se mueve hacia otras reas de inters. datos visuales que se reciben y usar reglas lgicas para
Este movimiento se conoce con e l nombre de movi- combinarlos de manera que tengan sentido. Esto im-
miento sacdico. Cada mo'vimiento permite que la f- plica una construccin gradual de la percepcin, lo
vea se desplace al nuevo punto de inters. E l ojo que parece contrario, en principio , a la experiencia de
humano se mueve aproximadamente con dos o tres los radilogos. Parece claro de la experiencia que se
movimientos sacdicos por segundo. Los movimientos adquiere en radiologa, que la mayor parte de los
de fijacin visual ocupan aproximadamente el 90 % radilogos perciben las anormalidades existentes di-
del tiempo de visin , mie ntras que los movimientos rectamente, sin identificar primero detalles distin-
sacdicos un 10 %. Como el ojo humano tiene un tivos.
ngulo aproximadamente de 2 cuando usa visin fo- El trmino de concepto visual de Arnheim describe
tpica, son necesarias alrededor de 300 fijaciones de la relacin que existe entre los hallazgos visuales re-
la mirada para cubrir por completo una radiografa de cibidos en la retina y la generalizacin previamente
trax de 35 x 43 cm. Sin embargo, estas fijaciones no memorizada acerca del significado de datos o hallaz-
son regladas y siguen un pa trn errtico imprevisible, gos similares. (Fig. 3-5.) El concepto visual deter-
que a veces deja zonas enteras de una radiografa sin mina lo que se percibe y es como una hiptesis previa
explorar (fig. 3-4). La influencia de la experiencia pre- acerca del significado de los hallazgos visuales que se
via influye considerable mente en los patrones de bs- han recibido desde la retina. Normalmente, es anali-
queda visual de los individuos. zado con la fvea con muestras preseleccionadas de
partes de la imagen, para aadir detalle fino que re-
fuerce la hiptesis. U na vez que se ha construido una
percepcin basada en un concepto visual aceptable, lo
que lleva unos pocos segundos, la bsqueda visual se
dirige a encontrar otras anormalidades pequeas o
ms escondidas.
La mayora de la gente caracteriza las imgenes en
trminos de su significado, ms que su estructura vi-
sual o contenido pictrico. E n un estudio realizado
recientemente en el que se mostraban radiografas y
figuras del tipo puzzle a radilogos y a personal no

Fig. 3-4.- Experimento de Thomas. Esquema realizado con las


fij aciones de la mirada de un estudiante de Medicina en 30 segundos


de bsqueda libre. Cada crculo representa unos 2 de ngulo visual.
El estudiante concentra sus fijaciones de la mirada, en reas concre-
tas de la radiografa, dejando grandes reas de la misma sin explo-
rar. (Reproducida con permiso de Thomas: The movemems of the
eye, Scientific American , 219:88-95 , 1968.)

3. INTEGRACION PSIQUICA

Se aceptan hoy entre las teoras de la percepcin


visual, la teora global o de arriba-abajo (top down)
y la teora analtica de abajo-arriba (bottom-up). La
primera de estas teoras afirma que la percepcin se Fig. 3-5.-Concepto visual de Arnheim . El lector no necesita re-
realiza por medio de un proceso rpido, paralelo, de glas ni medidas para percibir instantneamente que el punto negro
no est situado en el centro del cuadrado. Ello se debe a que el lec
la imagen retiniana completa. Para ello, se requie re tor tiene un concepto visual previo de la imagen de un cuadrado
que al comienzo de la visin gran cantidad de l detalle con un punto en el centro.
24 Diagnstico por imagen

mdico, pudo demostrarse que cuando la interpreta-


ci n de la imagen es correcta, la atencin visual se
centraba fundamentalmente en el sujeto principal del
puzzle o de la anormalidad radiolgica. Cuando las
imgenes e ran ambiguas para los testigos,, la ate ncin
visua l se enfoca ba en hallazgos pict ricos dominantes,
como son bordes o reas ms o me nos rema rci>das.
(Fig. 3-6.) .
Quiere ello decir, que es de importancia vital el
haber visto anormalidades en el pasado, para ser ca-
paz de formar un concepto visual apropiado , para la
normalidad que ahora estamos vivie ndo. En el caso
de las figuras de puzzle, es importante sealar que,
una vez que se reconoce la figura escondida dentro
de l mismo , la ha bilidad para verla pe rsiste durante
aos. Para Kundel sera necesario e n las imgenes
mdicas unir patrones particulares a conceptos en for-
ma de diagnsticos. Por ello, cree que el entrenamien-
to visual de los estudiantes de radiologa, usando
ejemplos tpicos de normal y de anormal , puede ser
ms efectivo para mejorar su lectura, que hacer hin-
capi e n la identificaci n y a nlisis de signos y datos,
como habitualmente se ensea.

4. ANKLISIS RACIONAL

La secuencia de actuaci n del individuo ante un


estudio radiolgico incluye po r tanto, la deteccin, en
la cua l el observador determina que hay algo anor-
mal presente en la radiografa , el reconocimiento, e n
e l sentido que es definitivame nte patolgico, la di$cri- Fig. 3-6.~Expe rimento de Kundel. Importancia del Concepto
visual. 1: Imagen ecogrfi ca del hipocond rio derecho con cold oco
m inacin , en el sentido de si la lesin es de un tipo dilatado, o bstruido distalmente por una masa, que fue mostrada sin
especfico defi nido y por ltimo el diagnstico. Para comentarios a un radilogo y a otra persona no mdica . 2:. Las figu-
algunos autores la bsqueda de la respuesta correcta ras representan el esquema realizado por el rad i logo (esquema 2A)
y por la persona sin experie ncia mdica (esquema 2B) de la imagen
a la imagen pa tolgica visible debe hacerse siguiendo ecogrfica precedente. Es eviden te que el rad ilogo reconoci los ha-
un rbol de decisiones, que a la vista de los signos llazgos presen tes en la imagen de coldoco dilatado y obstruid o por
radiolgicos existentes a naliza las alternativas. As, una masa. El sujeto no mdico remarc los mrgenes ms llamat ivos
de la imagen sin reconocimiento de la ano rmalidad p resente. Los pa-
ante un ndulo pulmonar, la presencia de calcificacin trones de bsqueda indican claramente cmo el radilogo reco noci
en su seno har que nuestra decisin diagnstica aban- rpidamen te el rea de anormalidad y concentr e n ella sus fijacio-
done la posibilidad de ndulo maligno y tienda ms nes pticas. Por e l contrario , el no radilogo presenta un patrn dis-
perso de fijacin de la mirada. (Reproducida con permiso del autor
hacia nd ulo benigno (cuadro 2). Si a l llegar a este y revista. (Kundel , H . L. : A visual concept shapes image percep-
punto se aade la existencia o no de lesiones satlites , tion, Radio/ogy , 146:363-368, 1983].)

C uad ro 2

Central
-----
Calcificaci n
------
j ~<riu No-"m" ~;d/
Nd ulo p u lmonar

No calcificacin

\ u m o r p rimario previo

/
Estable
Palo m itas de m az

+
~
~ CA bronquia l Me tstasis
(+ 2 aos)
Ham arto ma Carcino ma bronquia l

Granulo ma
C. S. Pedrosa y colaboradores 25

localizacin de la lesin, etc., la decisin diagnstica La investigacin de lesiones a travs de las llama-
va adoptando un patrn similar al que utilizan los das Sendas diagnsticas o algoritmos ofrece ven-
ordenadores en su manejo para llegar a una respuesta tajas importantes. Estos denominados algoritmos (del
igica. nombre Muhammad Inn Musa al Jwarizmi, matem-
tico rabe del principio del siglo IX) y que se definen
como un conjunto de smbolos y procedimientos de
5. CONTRASTE CON LA INFORMACION los clculos matemticos, pueden ser traducidos a
nuestra lengua por Senda diagnstica (aunque al-
CLINICA
.. goritmo tambin puede ser utilizado) .
La influencia que una historia clnica con datos Las sendas diagnsticas deciden el siguiente paso
adecuados tiene , en la lectura de una radiografa, es a realizar en funcin de los datos clnicos, de labora-
importante. En estudios realizados con placas radio- torio y de los estudios radiolgicos previamente rea-
grficas, a las cuales se acompaaba una historia cl- lizados. As, como puede verse en el cuadro 4, en el
nica pertinente, mezclados con otros en los que la caso de un ndulo pulmonar solitario que presenta
historia clnica era irrelevante, se muestra cmo el calcio amorfo en su interior y que se vea dos aos
aumento de la deteccin de alteraciones positivas antes e n radiografas previas, el paso siguiente es l-
verdaderas aumenta de forma considerable, siendo gicame nte considerarlo como un granuloma y no hacer
en algunos estudios ms del doble los hallazgos en- nada. Sin embargo, en el caso de que el ndulo no
contrados. Las conclusiones de estos estudios sealan contenga calcio, se presente en un paciente con resec-
que una historia clnica sugestiva incrementa la sensi- cin, un a o antes, de un carcinoma de rin y no se
bilidad de deteccin en lesiones del trax, mientras viera en las radiografas efectuadas entonces, el paso
que la especificidad disminuye , es decir, aumentan en lgico siguiente sera la puncin transparietal bipsica
cierto modo los falsos positivos. Parece cierto que el pa ra descartar que se trate de una metstasis.
lector hace ms cuidadosamente la bsqueda de anor-
malidades cuando tiene una historia sugestiva.

8. CRITERIOS DE EV ALUACION

6. JUICIO DIAGNOSTICO El estudiante de Medicina y el mdico joven que


se acercan a la radiologa diagnstica, como a cual-
Con los datos previamente analizados, el lector quier otra rama de Ja Medicina, deben conocer la
emite un juicio diagnstico. Este juicio se basa en el fiabilidad que pueden esperar de las pruebas que in-
reconocimiento de una serie de signos radiolgicos dican, por lo que deben familiarizarse con los trminos
existentes en el estudio, que agrupados entre s dan que habitualmente se utilizan para definir el valor de
una lesin fundamental. En general, las lesiones fun- las pruebas diagnsticas. Son los siguientes.
damentales tienen mltiples causas etiolgicas. Por
l. Falso positivo.-Es un resultado positivo obte-
ejemplo, una lesin fundamental, ndulo pulmo-
nido de una prueba, en un paciente que se sabe que
nar, puede ser secundaria a un carcinoma primitivo,
no padece una determinada enfermedad.
a un carcinoma metasttico, un granuloma, etc. Por
ello, para llegar a la emisin de un juicio diagnstico, 2. Falso negativo.-Es un resultado negativo obte-
el reconocimiento de una lesin fundamental va se- nido de una prueba, en un paciente que se sabe que
guido del anlisis de las posibilidades diagnsticas, en padece una enfermedad determinada.
orden de probabilidades. Este orden viene dado por 3. Sensibilidad.- Es la habilidad de una prueba
la experiencia previa del lector, que le indica qu para detectar anormalidades verdaderas en pacientes
enfermedades ocurren con mayor frecuencia en dicha que se sabe tienen una enfermedad determinada, por
presentacin fundamental. Es a este nivel donde _la ejemplo: si una radiografa de trax realizada en 100
inclusin de cuadros, gamuts, con las causas habi- pacientes que tienen tuberculosis pulmonar probada
tuales de una determinada lesin, es de utilidad, dada consigue identificar 80 casos, la sensibilidad del m-
la imposibilidad de recordarlas todas. todo ser del 80 %. En otras palabras, cuanto ms
baja es la cifra de falsos negativos, ms alta es la
sensibilidad.
7. DECISION DEL PASO A SEGUIR 4. Especificidad.-Es la frecuencia de negativos
verdaderos cuando una prueba se realiza en pacientes
El proceso de investigacin de un enfermo se basa que se sabe no padecen una enfermedad determinada.
en hiptesis, siguiendo una senda diagnstica. A tenor Siguiendo el mismo ejemplo anterior, si en 100 enfer-
de la investigacin clnica e incluso de laboratorio, el mos que se sabe no padecen enfermedad tuberculosa
clnico decide el estudio radiolgico que mejor le pue- pulmonar, la radiografa de trax indica que 10 enfer-
de demostrar la patologa causante. (El enfermo tiene mos la tienen, la especificidad ser del 90 %. Es decir,
hemoptisis, por tanto, trax posteroanterior es el paso cuanto ms alto es el nmero de falsos positivos ms
lgico siguiente.) baja es la especificidad.
26 Diagnstico por imagen

5. Fiabilidad diagnstica (accuracy).-Es la pro- Cuadro 3


porcin de decisiones correctas.
UNIDADES DE AFECTACION RADIOLOGICA
6. Valor predictivo del mtodo. Valor predictivo
positivo (VPS).-Es la probabilidad que la enferme- En orden de menor a mayor afectacin, se expresan para
dad est presente cuando la prueba es positiva (tam- el no iniciado, las unidades ms utilizadas en los Departamen-
bin se llama diagnosticabilidad). Se puede expresar tos qe Radiologa:
como la relacin porcentual entre los positivos verda- l. Psh ...
El radilogo no est seguro del grado de afectacin. V .gr.:
deros y el total de positivos: El internista pregunta: T crees que puede haber obstruccin
intestinal? Psh .. .
VPS = lOO x --'p'-o_s_it_i_vo_s.,.-v_e_rd,....a,....d_e_r_o_s_ 2. Miserias .. .
total positivos Unidad de afectacin mm1ma , poco precisa. V.gr.: El
cirujano pregunta: Puede haber absceso abdominal? El radi-
7. Valor predictivo negativo (VPN).-Es la proba- logo concreta: absceso. .. absceso .. . ms bien miserias;
bilidad de que no est presente la enfermedad, si la 3. Peln ...
prueba resulta negativa (tambin llamado valor de Unidad de afectacin mnima definida, por ejemplo: La
exclusin): aorta est un peln desviada.
4. Copa o pompa de un pino . ..
negativos verdaderos Unidad de afectacin importante. V.gr. : Tiene un tumor
VPN 100 X
total negativos como la pompa o copa de un pino.
5. Casoma ...
Los Departamentos de Radiologa utilizan una ter- Caso muy interesante.
minologa no siempre lo Cientfica que sera desea- 6. Pinfostio ...
ble. La visualizacin de anormalidades da tras da, y Dcese cuando existe desastre total. V .gr. : Enfermo ope-
la familiarizacin con las mismas corrompe el le n- rado, lleno de tubos, con sepsis, coagulacin intravascular, signos
de obstruccin intestinal y pneumona . El radilogo expresa as
guaje del radilogo, lo que hace que el estudiante de su opinin:
Medicina que penetra por primera vez en un Depar- Este to tiene un verdadero "pinfostio".
tamento de Radiologa pueda sorprenderse ante los Sinnimos: Desmadre, caraja), patatal.
trminos utilizados (ver cuadro 3).
4
EL TORAX: ANATOMIA
DR. J. M. DURA PINEDO
DR. C. S. PEDROSA

mente, el inferior puede estar mal definido en la parte


l. CAJA TORACICA media e inferior del trax.
2. ESPACIOS AEREOS La sombra acompaante de Ja primera y segunda
costillas es una densidad tenue , lineal y paralela al
3. HILIOS borde inferior costal, de 1 2 mm de ancho, debida
4. ESTRUCTURAS VASCULARES a la visin en proyeccin tangencial de Ja pleura pa-
rietal y partes blandas normales. As mismo, Ja som-
5. MEDIASTINO bra acompaante de Ja escpula, cuando se superpone
al pulmn, puede inducir a error al simular conden-
saciones pulmonares. (Fig. 4-1. )
La calcificacin de los cartlagos costales es muy
frecuente y probablemente nunca tiene importancia
patolgica.
l. CAJA TORACICA La columna vertebral tiene una densidad que , en
Ja proyeccin lateral , disminuye uniformemente en
direccin crneo-caudal. Cualquier alteracin de esta
A) Partes blandas disposicin es sospechosa de enfermedad intrator-
cica.
La piel, el tejido celular subcutneo y los msculos E l esternn no es visible en la proyeccin antero-
forman los tejidos blandos visibles en la radiografa posterior debido a la superposicin con Ja silueta car-
posteroanterior de trax. La sombra de ambos mscu- diovascular. E n algunos sujetos el manubri9 estema!,
los esternocleidomastoideos se puede ver en el cuello as como ambas articulaciones esterno-claviculares,
y en los vrtices pulmonares, bajando hasta fundirse pueden ser vistos en Ja parte alta del trax. E n pro-
con Ja sombra acompaante de Jos bordes superiores yeccin late ral , el esternn se ve de perfil. En la parte
de las clavculas, que a su vez est formada por los superior puede verse el manubrio , habitualmente bien
tej idos blandos de Ja fosa supraclavicular, que se co- diferenciado, pues slo se fund e al cuerpo en el 10 %
locan tangenciales a Ja direccin del haz de rayos X. de los adultos.
Los pliegues axilares, formados por el borde infe-
rior de Jos msculos pectorales, dan lugar a una curva
descendente que se superpone a Ja parte lateral de C) Pleura
ambos pulmones en los individuos musculosos. La
sombra de ambas mamas es ms claramente visible en La hoja pleural que recubre por dentro Ja cavidad
Ja muj er que en el hombre, pero en ambos casos torcica, es Ja pleura parietal; Ja hoja que recubre el
produce un aumento de densidad sobre las bases pul- pulmn se denomina pleura visceral; las cisuras inter-
mo na res. En algunos individuos, Ja sombra redondea- lobulares se fo rman por invaginacin, dentro del pul-
da de l9s pezones se proyecta sobre los pulmones. mn , de dos hojas de pleura visceral. Las hojas parie-
ta l y visceral de Ja pleura no son visibles en una ra-
diografa de trax normal , debido a que sus sombras
B) Huesos se confunden con Ja densidad agua de Ja pared tor-
cica, e l me diastino y el diafragma. Slo Ja pleura vis-
Las cos1illas son visibles en toda su longitud, pero ceral, situada dentro de las cisuras, puede verse
mientras q ue. el borde supe rior se delimita perfecta- habitualmente.
28 Diagnstico por imagen
4
Fig'. 41.-Radiografa posteroanterior de
trax normal. Pueden verse los contornos de las
partes blandas. Sombra del esternocleidomastoi-
deo hasta fundirse con la sombra acompaante
de la clavcula (flechas huecas). Sombra acompa-
ante de la costilla (S). Pliegues axilares forma-
dos por el borde inferior de los msculos pecto-
rales (flechas curvas). El contorno de hemidia-
fragma izquierdo es visible a travs de la silueta
cardiaca (cabezas de flechas grandes). El contac-
to entre la pared traqueal derecha con el pulmn
delimita la lnea paratraqueal derecha (cabezas
de flechas pequeas). Trquea (T). Hilio dere-
cho (HD). Hilio izquierdo (HI). Ateroma arti-
co (C). Una arteria y un bronquio segme ntarios
cortados de travs forman una imagen en geme-
lo (A y B). Fundus gstrico (FG) .

D) Diafragma transparente por su contenido en ai re que los rganos


vecinos. En su pared se pueden ver una serie de anillos
El diafragma separa la cavidad abdominal de la cartilaginosos que se pueden calcificar en el individuo
tqrcica. En proyeccin posteroanterior es visible en adulto. Desde el cuello hasta el trax, la trq uea est
toda su longitud, desde el ngulo cardiofrnico hasta en la lnea media, excepto en su parte final, que se
el seno costodiafragmtico, aunque la parte del dia- desva ligeramente hacia la derecha, probablemente
fragma izquierdo superpuesta a la sombra cardiaca debido a la posicin del arco artico. En los nios
slo se ve en radiografas bien penetradas. Ocasional- menores de 5 aos, la trquea, por su menor rigidez,
mente, debido a las indentaciones musculares del dia- se desva hacia la derecha con gran facilidad.
fragma , el margen del mismo puede aparecer festo- La trquea se bifurca en la carina en los dos bron-
neado. En el lado derecho, el diafragma se funde por quios principales, con un ngulo que decrece unifor-
debajo con la densidad uniforme del hgado. En el memente desde el nacimiento hasta los 16 aos, y que
lado izquierdo, es frecue nte observar la burbuja gs- vara entre 45 y 67 en los varones y entre 45" y 70
trica delimitando la anchura normal del diafragma, en las hembras adultas.
que es aproximadamente de 4 a 5 mm . El diafragma La trquea normal del individuo adulto , que mide
derecho es ms alto que el izquierdo en la mayora de 2 cm por encima del arco artico, tiene un dimetro ,
los sujetos normales, si bien alrededor del 9 % puede en hombres, de 25 mm para el plano coronal y 27 mm
tener el diafragma izquierdo ms elevado o al mismo para el sagital, mientras que en mujeres es de 21 y 23
nivel que el derecho. mm, respectivamente. E l lmite normal, por debajo,
En proyeccin lateral el diafragma izquierdo no es para a mbas dimensiones es de 13 mm en hombres y
visible en su tercio anterior, debido al corazn, cuya 10 mm en mujeres. Estos datos seran para un 99 ,7 %
densidad es similar a la del diafragma, y al apoyarse de la poblacin normal.
e n l se funden las imgenes de ambas vsceras, no
existiendo interfases que las delimite. El diafragma
derecho es visible en toda su longitud.
B) Lbulos

2. ESPACIOS AEREOS Los bronquios principales se dividen en bronquios


lobulares, tres en el lado derecho y dos en el izquier-
A) Trquea y bronquios principales do. Es posible delimitar la forma y tamao de los
lbulos gracias a la presencia de las cisuras interlobu-
En las radiografas de trax., la trquea es clara- lares. E l pulmn derecho est dividido e n tres lbulos:
mente visible como una estructura vertical, ms radio- superior, medio e inferior, por dos cisuras, Ja mayor
C. S. Pedrosa y colaboradores 29

y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, slo sentar cuatro hojas pleurales, las dos viscerales y las
existe la cisura mayor, que divide al pulmn en lbulo dos parietales de ambos lbulos. (Fig. 4-3.)
superior y lbulo inferior.
Las dos cisuras mayores corren oblicuamente des- C) Segmentos
de la altura de la quinta vrtebra dorsal hacia adelante
y hacia abajo hasta el diafragma, unos centmetros por Los bronquios lobulares se dividen en bronquios
detrs de la pared torcica anterior. No son visibles segmentarios, y a cada bronquio segmentario corres-
en proyeccin anteroposterior, pero se ven a menudo ponde un segmento pulmonar. Los segmentos no tie-
en proyeccin lateral, por estar en gran parte en un nen representacin radiogrfica en el individuo nor-
plano paralelo al haz de rayos. Cuando se ven las dos mal. Sin embargo, el conocimiento de su situacin
cisuras mayores en la radiografa lateral, la diferen- anatmica es importante para reconocer su afectacin
ciacin entre ambas depende de que podamos ver la patolgica. (Fig. 4-4.)
unin de la cisura mayor con la menor en el lado Lbulo superior derecho. El bronquio del lbulo
derecho, o bien de que sea visible la unin de alguna superior derecho sale del bronquio principal a nivel
de ellas con el diafragma homolateral. Los diafragmas de la carina y rpidamente se divide en sus tres bron-
se pueden diferenciar con facilidad, porque el izquier- quios segmentarios. Ocasionalmente , hay cuatro seg-
do est borrado en su lnea de contacto con la cara mentos, por tener doble origen el bronquio posterior,
inferior del corazn, y adems, normalmente, puede originndose el llamado segmento axial, situado en la
verse la cmara de aire gstrica debajo de l. regin lateral del pulmn.
La cisura menor u horizontal se extiende en un Lbulo medio derecho. El bronquio intermediario
plano aproximadamente horizontal a nivel de la cuarta contina hacia abajo 3 4 cm y se bifurca en los
costilla anterior. Su posicin normal es bastante va- bronquios de los lbulos medio e inferior. El bronquio
riable y su desplazamiento tiene poca importancia pa- del lbulo medio se divide para ventilar dos segmentos
tolgica, a menos que sea considerable. Por ser hori- de igual tamao en la mayoa de los casos, pero es
zontal se puede ver tanto en proyeccin posteroante- una variante frecuente la existencia de un segmento
rior como lateral. En esta ltima proyeccin es visible lateral pequeo y uno medial grande.
en ms de la mitad de los sujetos normales. (Fig. 4-2.) Lbulo inferior derecho. El bronquio del segmen-
Es frecuente la presencia de lbulos accesorios en to superior del lbulo inferior nace en la cara posterior
el pulmn. El ms frecuente es el lbulo accesorio de del bronquio intermediario, siempre a nivel del origen
la cigos. Se reconoce por la presencia de una lnea del bronquio del lbulo medio. Los cuatro segmentos
fina, convexa hacia fuera , visible entre el mediastino basales tienen un origen bastante constante en el si-
superior derecho y el pice pulmonar, con la sombra guiente orden: medial , anterior, lateral y posterior,
redondeada de la vena cigos visible en su parte ms aunque su ramificacin ulterior presenta muchas va-
inferior. Esta lnea es fcilmente detectable por pre- riantes. Es muy frecuente la presencia de un subseg-

Fig. 4-2.-Rcprcscntacin radiolgica de las


cisuras. En la proyeccin posteroanterior puede
verse la cisura menor u horizontal (CH). Hilio
(H). En la proyeccin la te ral se observa la cisura
menor (flechas huecas) , que se unen a nivel del
hilio con la cisura mayor derecha (flechas rectas)
y que termina en el diafragma derecho (D). La
cisura mayor izquierda (flechas curvas) es visible
cruzando el diafragma derecho y llegando hasta
el izquierdo (1).
30 Diagnstico por imagen

la apicoposterior y la anterior; con menor frecuencia


se trifurca, dando lugar simultneamente a los bron-
quios apicoposterior, anterior y de la lngula. El bron-
quio de la lngula a su vez se divide en sus ramas
superior e inferior.
Lbulo inferior izquierdo. Las divisiones del bron-
quio del lbulo inferior izquierdo son idnticas a las
del derecho. La excepcin consiste en que, en casi
todos los sujetos, el medial basal nace en conjuncin
con el anterior basal, dando lugar al bronquio ante-
romedial. Por eso, en muchas clasificaciones slo hay
tres bronquios basales en el lado izquierdo. La pre-
sencia de un segmento subsuperior es menos frecuente
que en el lado derecho.

D) Anatoma subsegmentaria

El lobulillo secundario suele definirse como la par-


te ms pequea del pulmn que est rodeada por
tabiques de tejido conjuntivo. (Fig. 4-6.) Est consti-
tuido por el conjunto de 3 a 5 bronquiolos terminales
que forman el modelo milimtrico de ramificacin al
final de un trayecto bronquial, junto con el tejido
respiratorio correspondiente.

VISION ANTE RI OR

Fig. 4-3.- 1: Lbulo accesorio de la cigos. En la tomografa


convencional puede verse desde el pice del pulmn hasta el botn
de la cigos (Z) . la lnea fin a que delimita entre ella y el mediastino
el lbulo accesorio de la cigos (flechas). En la tomografa axial
computarizada se identifica el curso posteroanterior del cayado de la
cigos (fle chas) con pulmn a ambos lados.

mento entre el segmento superior y los basales, con


su propio bronquio, que sale por de bajo del bronquio
del segme nto superior del lbulo inferior. (Fig. 4-5.)
Lbulo superior izquierdo. El bronquio del lbulo
superior normalmente se bifurca en las subdivisiones
superior y la de la lngula, que corresponde al lbulo
medio en el pulmn derecho. La subdivisin superior
se divide inmediatamente en dos ramas segmentarias ,

Fig. 4-4.- Re presentacin esquemtica de los segmentos pulmo-


nares. Pulmn derecho. Clasificacin de Boyden: lbulo superior: 1,
apical; 2. posterior: 3, anterio r; lbulo medio: 4, lateral; 5, medial ;
lbulo inferior: 6. superior; 7, medial basal; 8, anterobasal; 9, late-
robasal: 10, posterobasal. Pulmn izquie rdo: lbulo superior: 1 y 3,
apicoposterior: 2, anterior; 4. lingular superior; 5, lingular inferior;
lbulo inferior: 6. superior; 7 y 8, anteFomedial basal; 9. laterobasal; VISION MEDIAL
!O. posterobasal.
C. S. Pedrosa y colaboradores 31

Fig. 4-5.- Broncografa normal del lado derecho. Lbulo superior: Segmento superior (S). Segmento posterior (P) . Segmento anterior
(A). Bronquio intermediario (BI). Bronquio lbulo medio (LM). Segmento lateral (L). Segmento medial (M). Segmentos de lbulo inferior:
Anterior (AN). Lateral (LA). Posterior (PO). Medial (ME). Superior (SU).

3. HILIOS

El hilio pulmonar es una zona deprimida, en la


r
'
superficie mediastnica del pulmn, por donde arterias
VIA AEREA PRINCIPAL
y venas, bronquios principales y linfticos entran y

\ a~
salen del pulmn . Estas estructuras, rodeadas por la
ARTERIA PRINCIPAL pleura, forman el pedculo pulmonar.
En la radiografa posteroanterior , los hilios se re-
conocen como dos estructuras de densidad agua, a
VIAS AEREAS PERIFERICAS cada lado de la silueta cardiovascular. Las venas de
ESPACIO INTERSTICIAL
BRONCOVASCULAR
los lbulos inferiores no cruzan el hilio en su trayecto
hacia la aurcula izquierda y por tanto no contribuyen
a la formacin de la sombra biliar; los bronquios apor-
tan poca densidad por estar llenos de aire; los ganglios
linfticos normales son demasiado pequeos. Por tan-
to, las sombras biliares normales estn formadas en
su mayor parte por las arterias pulmonares y por las
venas de los lbulos superiores.
En el lado derecho, la arteria pulmonar se divide
dentro del mediastino e n una rama superior y otra
inferior. La rama superior o arteria del lbulo superior
se sita medial a las venas del lbulo superior, las
cuales forman la mayor parte del perfil de la mitad
superior del hilio. La rama descendente que irriga los
ESPACIO lbulos inferior y medio forma la mitad inferior. Por
INTERSTICIAL
PARENQUIMATOSO ESPACIO INTERSTICIAL SUBPLEUFIAL tanto, el ngulo entre las porciones superior e inferior
del hilio derecho est formado por la vena pulmonar
Fig. 4-6.- Esquema del pulmn normal. Pueden verse los com- superior, por encima, y por la arteria descendente, por
ponentes pulmonares. Las vas areas principales y las perifricas con debajo. Otra caracterstica importante es que tanto la
sus canales comunicantes (poros de Kohn y canales de Lambert). Las arteria principal como sus ramas principales, se sitan
arterias, venas y capilares asf como el espacio intersticial. (Reprodu-
cida con permiso qe Fraser, R. G., y Par, J. A. P. : Diagnosis of Di- anteriores al bronquio principal derecho, bronquio del
seases of the Chest. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1970.) lbulo superior y bronquio intermediario.
32 Diagnstico por imagen

En el lado izquierdo, sin embargo, la arteria pul- 2. Ganglios subcarinales. T ambin llamados de la
monar se dirige hacia atrs y cruza por encima del bifurcacin. Situados en el espacio subcarinal. Sus
rbol bronquial , en el ngulo formado por el bronquio comunicaciones ms importantes son con los ganglios
principal y el bronquio del lbulo superior. E l lbulo broncopulmonares y mediastnicos anteriores y poste-
superior izquierdo est irrigado por mltiples ramas riores. El drenaje eferente se dirige al grupo traqueo-
que sale n de la arteria principal cuando cruza sobre el bronquial derecho.
bronquio izquierdo. La arteria del lbulo inferior des- 3. Ganglios bronquiopulmonares. Se sitan en
ciende posterolateral al bronquio del lbulo inferior. los hilios, e ntre las bifurcaciones bronquiales y adya-
En las radiografas posteroanteriores, el hilio iz- centes a arterias y venas pulmonares. Reciben linfa de
quierdo est situado entre 0,5 y 3 cm ms alto que el todos los lbulos pulmonares, que de aqu van a los
derecho en ms del 90 % de los sujetos. El tamao ganglios de la bifurcacin y a los traqueobronquiales.
hiliar tambin es importante y, en la gran mayora de 4. Ganglios mediastnicos anteriores. Hay dos gru-
los casos (84 % ) , los hilios son de igual tamao. La pos: los ganglios de la arteria mamaria interna y los
densidad de los hilios es similar tambin en el 90 % ganglios prevasculares, situados por delante del timo
de los casos. Por tanto, slo en raras ocasiones, un y de los grandes ~roncos vasculares del mediastino
hilio es mayor o ms denso que el otro. anterior. Drenan la pared torcica y los rganos del
mediastino anterior.
5. Ganglios mediastnicos posteriores. A lo largo
del esfago inferior y de la aorta descendente. Comu-
4. ESTRUCTURAS VASCULARES nican con los ganglios subcarinales y drenan al con-
ducto torcico.
A) Arterias y venas

El sistema arterial pulmonar acompaa al rbol C) Silueta cardiovascular


bronquial y tiene las mismas divisiones que l, es
decir , siempre hay una ramificacin arterial que acom- En e l lado derecho, y de arriba abajo, puede verse
paa a la correspondiente bronquial. Pero tambin la sombra de la vena cava superior y superpuesta a
existen muchas ramas accesorias arte riales que parten ella, parte de la aorta ascendente, la aurcula derecha,
de puntos que no corresponden a las divisiones bron- que forma el borde cardiaco derecho y, ocasionalmen-
quiales, sobre todo en la periferia pulmonar. te , la lnea de la cava inferior en el ngulo cardiofr-
La distribucin de las venas pulmonares es ms nico. En el lado izquierdo, el botn artico es la
variable que la de las arterias. Normalmente, hay dos prominencia alta de la silueta cardiovascular, seguido
grandes venas a cada lado, que entran en el medias- del tracto de salida de la arteria pulmonar y del ven-
tino por debajo y por delante de las arterias. En el trculo izquierdo. La aorta descendente puede verse a
lado derecho, la vena superior drena los lbulos su- travs del corazn izquierdo como una lnea paralela
perior y medio, y la inferior, el lbulo inferior. E n el y lateral a la lnea paraespinal.
lado izquierdo, las venas superior e inferior drenan los En proyeccin lateral, el borde cardiaco anterior
lbulos correspondientes. est formado por e l ventrculo derecho, vindose por.
encima la sombra de la arteria pulmonar principal y,
ms arriba, la raz de la aorta. El borde cardiaco
B) Linfticos posterior est producido, de arriba abajo, por la au-
rcula izquierda, el ventrculo izquierdo y la vena cava
Los vasos linfticos del prnquima pulmonar no inferior, que se puede ver, en el 82 % de los sujetos,
se pueden ver en condiciones normales, a pesar de ser con su tpico contorno cncavo hacia atrs.
muy abundantes. H ay una red superficial a nivel de la
pleura y una red profunda que corre a lo largo de los
troncos arteriales y venosos, y de los bronquios. Am-
bos sistemas se comunican a nivel de la pleura y del 5. MEDIASTINO
hilio. E l flujo linftico de las zonas ms superficia les
del pulmn va hacia la pleura , mientras que e l de las A) Compartimentos mediastnicos
zonas profundas va hacia el hilio. Todos estos linfti-
cos drenan a un sistema de ganglios que forman agru- La aparici n del TAC ha simplificado los intentos
pacio nes conectadas entre s, cuyas localizaciones ms de clasificacin al demostrar que todos los espacios
importantes son las siguientes: son en cierto modo arbitrarios y que el mediastino,
l. Ganglios traqueobronquiales. Situados a lo lar- desde el ygulo estema! hasta la regin to raco-abdo-
go de ambas caras laterales de la trquea y en la unin minal, es un todo continuo. En cualquier caso, los
traqueobronquial, incluyendo el ganglio de la vena cortes axiales demuestran claramente que hay dos
cigos, muy consta nte. Reciben linfa sobre todo de los reas mediastnicas bien diferenciadas, una anterior y
ganglios broncopulmonares y subcarinales. Sus vas otra posterior, cuyo lmite pasa por e l borde cardiaco
eferentes son la gran vena linftica en el lado derecho posterior, dando as la razn a Felson cuando define
y el conducto torcico en el fzquierdo. el mediastino anterior. Tambin ha confirmado el
C. S. Pedrosa y colaboradores 33

TAC la presencia de un mediastino superior por en-


DIVISION ANATOMO-RADIOLOGICA
cima del arco artico, con caractersticas peculiares.
La controversia se produce en la denominacin que l. Mediastino superior
se da al rea que queda por detrs de la silueta car- 2. Mediastino anterior
diaca. Si se examinan los cortes tomogrficos axiales 3. Mediastino posterior
de arriba abajo, es evidente que no existe un rea A) Area prevertebral
media, ni en la parte ms alta ni en la ms baja del B) Area paraespinal
mediastino, por detrs del corazn, y que solamente C) Area retrocrural
entre el borde inferior del arco artico y la parte ms
posterior de la silueta cardiaca existe un espacio , que
Pedrosa denomina prevertebral. Tambin es evidente B) Anatoma radiolgica convencional
que, del borde anterior de las vrtebras hacia atrs, y
limitada por las lneas paraespinales, existe un rea El mediastino puede definirse como el espacio ex-
paraespinal bien definida, que corresponde con el me- trapleural que queda entre los pulmones. Sus lmites
diastino posterior de Felson. Sin embargo, en la parte anatmicos son los siguientes: lateral , los repliegues
ms inferior, la comunicacin con el abdomen, a tra- de la pleura parietal en la cara medial de ambos pul-
vs del rea retrocrural, obliga asimismo a la inclusin mones; superior, el istmo torcico; inferior, el diafrag-
de esta zona dentro de los espacios mediastnicos (fig. ma; anterior, el esternn, y posterior, las caras ante-
4-7) , que quedan por tanto definidos como sigue: riores de los cuerpos vertebrales dorsales.

RC
Fig. 4-7.- Divisin del mediastino. En proyeccin lateral pueden verse el mediastino superior (S) , el anterior (A) y los espacios preverte-
bral (PV) y paraespinal (PS) del mediast ino posterior. En la proyeccin posteroanterior se representa esquemticamente el rea paraespinal
(PS) y el rea ret rocru ral (RC).
34 Diagnstico por imagen

Lneas mediastlnicas. En proyeccin posteroante- subclavia presenta una lnea cncava hacia afuera , por
rior, son reconocibles algunas lneas que tienen im- encima del botn artico.
portancia prctica en el diagnstico de las enfermeda- Las lneas paraespinales, producidas por la re-
des mediastnicas. (Fig. 4-8.) flexin de ambas pleuras sobre los bordes laterales de
Ambos pulmones se unen en el espacio retroester- la columna, pueden verse en radiografas bien pene-
nal y, ocasionalmente, la lnea de unin anterior es tradas. La lnea paraespinal izquierda es visible en
visible superpuesta al esternn. Menos frecuentemen- prcticamente toda su longitud , mientras que la dere-
te se puede ver la lnea de unin posterior, cuando los cha slo es visible en su parte ms inferior.
dos pulmones se juntan por detrs del tercio superior Como veremos al estudiar la anatoma axial, el
del esfago. esfago , en contacto con el pulmn derecho , puede
La pared traqueal derecha est en ntimo contacto dar lugar a la lnea paraesofgica derecha, incurvada
con el pulmn, por lo que puede verse la lnea para- de arriba abajo y de derecha a izquierda.
traqueal derecha, que no suele sobrepasar los 3 mm E n la exploracin del mediastino es importante el
de espesor. En su parte ms inferior , la lnea est estudio del esfago con papilla de bario, que, en pro-
interrumpida por la presencia de una sombra ovalada yeccin posteroanterior, presenta tres salientes en su
en el ngulo que forma la trquea con el bronquio borde izquierdo, uno por e ncima del botn artico,
principal derecho, producida por la vena cigos. En otro por debajo del botn y otro por debajo del bron-
posicin erecta, el dimetro ms ancho del botn de quio, principal izquierdo. (Fig. 4-8).
la cigos no debe superar los 10 mm. Cuando la ra-
diografa se obtiene en posicin supina, como en el
caso de las tomografas de trax , el dimetro mayor C) Anatoma axial
del botn no debe ser superior a 16 mm , siendo ms
habitualmente de unos 14 mm. . El mediastino superior se caracteriza por la gran
En proyeccin lateral, se puede ver la lnea tra- diversidad de estructuras vasculares que contiene. En
queal posterior , delimitada por el pulmn, u, otras un corte a nivel de los vrtices pulmo nares, pueden
veces, por el aire intraesofgico . No debe tener ms definirse seis grandes vasos: las arterias cartidas se
de 3 mm de espesor. sitan adyacentes a la trquea, por delante de las
En proyeccin posteroanterior, las estructuras vas- arterias subclavias; las venas braquiceflicas se colo-
culares forman , a su vez, una serie de lneas visibles can ms lateralmente y pueden ser bastante grandes.
en el mediastino superior. En el lado derecho , la cava Los vasos axilares pueden verse saliendo laterales a la
superior y los troncos supraarticos delimitan clara- caja torcica.
mente la silueta mediastnica. En el lado izquierdo, la En un corte inmediatamente por debajo, slo son

Fig. 4-8.-_Esquemas de anatom.la mediastnica. 1 y 2: Lneas PARA: del mediastino. A : Lnea PARA artica. E: Lnea PARA espinal
derecha. e 1zqu1er~a. P: Linea de umn posteno~. S: .Lmea PARA esofgica. J: Linea de un!n anterior. B: Lnea PARA traqueal. Z: Botn
de la cigos. V : Lmea PA.RA venosa de la ~v~ mfenor (flechas.slidas): Un.ea PARA a~en al de las arterias .subclavias. 3: En proyeccin ap.
el .esfag~ relleno de bano u.ene dos md e~tac1~nes (flechas s~~as) producidas la speno r por el arco artico y la inferior por el bronquio
pnnc1pal 1zqu1erdo, que d1buan tres prominencias (A, B , C) v1S1bles en e l normal y que tienden a desaparecer por masas cercanas. (De Pe-
drosa: Anatoma Radiolgica del mediastino, Rev. Med. del H.G.A ., 4, 121, 1969.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 35

visibles cinco vasos, en el lado derecho, la cartida y Ms abajo, a nivel de la articulacin esternoclavi-
la subclavia se han unido en el tronco braquiceflico, cular, la vena braquiceflica izquierda cruza por de-
que se coloca central y anterior a la trquea. (Fig. lante de los troncos arteriales para unirse a la vena
4-9.) A este nivel, se puede ver cmo la trquea est braquiceflica derecha y formar la vena cava superior.
en contacto con el pulm n adyacente, y el aire tra- Es a este nivel donde se puede ver, en las radiografas
queal y pulmonar delimitan la lnea paratraqueal de- de trax, la arteria subclavia izquierda, produciendo,
recha, como se ve en las radiografas convencionales. en su contacto con el pulmn, la lnea paraarterial

Fig. 4-9.-Anatomia del mediastino. Mediastino superior. En la parte izquierda. de la figura pueden verse _tres cortes axiales consecutiv?s.
A la derecha, estudios vasculares (aortografa y flebografa torcicas) con l ~s tres niveles a los que se. han reahzado los cortes (aparecen sena-
lados e n estas figuras). Vena subclavia izquierda_( !). Arteria cartida 1zcu1erd_a (2). Artena subclavia izquierda (3). Vena subclavia. derecha
(4). Arteria cartida derecha (5). Arteria subclavia derecha (6). Tronco mnomm~do artenal (7). _Trquea (T). Esfago (E)_. Vena cigos (Z).
Tronco venoso braqueoceflico (TBI). Artena coronana (ACI). Vena cava supenor (VCS). Auncula derecha (AD). Artenas vertebrales (8).
36 Diagnstico por imagen

izquierda como una lnea curva hacia fuera. Igualmen- embargo, es el aire intraesofgico , detrs de la tr-
te, la cava superior forma la lnea paravenosa superior quea, el responsable de esta lnea.
o borde lateral del mediastino. Tambin puede verse A veces, los dos pulmones se unen por detrs del
cmo el receso pleuro-esofgico superior se introduce esfago y producen, en la radiografa posteroanterior,
por detrs de la trquea, justificando la lnea traqueal una lnea densa vertical que diverge sobre los pices
posterior en la radiografa lateral. Otras veces, sin pulmonares, la lnea de unin posterior. (Fig. 4-10.)

Fig. 4-10.-Anatoma del mediastino. A la izquierda pueden verse cuatro cortes seriados en tomografa axial computarizada. A la derecha,
radiografa pa. de trax con los cuatro niveles en los que han sido realizados los cortes de TAC. Corte 1: Lnea paratraqueal derecha. El con-
tacto e ntre el pulmn y la pared lateral de la trquea hace posible la visualizacin del borde externo de la lnea paratraqueal limitada por den-
tro por el aire endotraqueal (flechas). Corte 2: El contacto posterior entre los pulmones hace visible la lnea de unin posterior (P). El contacto
de la cava (C) con el pulmn hace visible en las radiografas pa. la lnea paravenosa derecha (flecha corta en la radiografa.) El contacto del
pulmn con la arteria subclavia( izquierda (3), hace visible la lnea paraarterial izquierda. Corte 3: El contacto entre el pulmn y la pared pos-
1erior de la trquea hace visible en proyeccin axial la lnea paratraqueal posterior, visible frecuentemente en proyeccin late ral, y que puede
producir interfase con el esfago (flecha), lo que formara la lnea paraesofgica derecha superior. Cava (C). Arco artico (A). Corte 4: La
cava por delante (C) y la t rquea por detrs (T) delimitan el espacio retrcavo-pretraqueal (flecha) visible slo en tomografa axial y en el que
puede verse habitualme nte una pequea adenopata (flecha). A este nivel es visible el cayado de la cigos dirigindose hacia la cava (Z).
C. S. Pedrosa y colaboradores 37

El lmite inferior del mediastino superior es el arco altura, detrs del bronquio principal derecho y por
artico. En un corte axial a este nivel la nica estruc- delante de la columna y de la vena cigos, donde se
tura vascular existente, adems del cayado, es la vena empieza a visualizar el receso pleuro-cigo-esofgico
cava superior. Por delante de estos dos vasos podemos (PAE). E n placa normal de trax, se puede ver como
ver el espacio prevascular, entre las dos hojas pleura- una interfase arqueada, extendindose desde el caya-
les, que, adems de las cadenas ganglionares prevas- do de la cigos hasta el diafragma. Como suceda en
culares, contiene normalmente el timo. la porcin supra cigos , e l receso y el esfago mantie-
Por delante del espacio prevascular , los pulmones nen una relacin de proximidad variable, y slo cuan-
pueden contactar, formando la lnea de unin anterior, do estn e n contacto la imagen que da el receso P AE
que se ve en la radiografa posteroanterior por debajo corresponde a la lnea paraesofgica inferior derecha.
del manubrio estema!, vertical y suavemente a la iz- En este caso, la administracin de bario permite de-
quierda, hasta en el 25 % de los pacientes. limitar y valorar el grosor de la pared derecha del
En un corte inmediatamente inferior al arco arti- esfago. El receso P AE es un sitio tpico de afectacin
co y por encima de la carina, se puede ver la trquea , adenoptica y se oblitera frecuentemente por gan-
rodeada por el arco de la cigos, por la derecha, y por glios, sobre todo a partir del espacio subcarina1. Aun-
la grasa del espacio pretraqueal, por delante. Este que normalmente tiene forma cncava, el receso P AE
espacio pretraqueal tiene una particular importancia. puede aparecer convexo en e l 25 % de los adultos
Contiene ganglios linfticos que drenan ambos pulmo- jvenes.
nes y, por no tener contacto con el borde mediastni- El espacio subcarinal es una de las reas ms dif-
co, el aumento de tamao de estos ganglios deber ciles de estudiar en la radiologa convencional. Es
ser considerable antes de llegar a ser visibles en ra- continuacin del espacio paratraqueal y est limitado ,
diologa convencional. El TAC, sin embargo, puede por arriba, por los bronquios principales y, por deba-
demostrar aumentos sutiles de tamao en los ganglios jo, por la aurcula izquierda; tiene una altura aproxi-
de este espacio. Hasta en un 90 % de los pacientes es mada de 2 cm. Limita por delante con la arteria pul-
posible identificar un ganglio normal, medial al arco monar derecha y la vena pulmonar superior izquierda ,
de la cigos, que debe ser menor de 1 cm, en condi- y por detrs con la cigos, el esfago y, en su porcin
ciones normales. derecha , con el receso PAE. (Fig. 4-12.)
Otra de las zonas difciles de evaluar en radiologa Las estructuras cardiacas se identifican fcilmente
convencional es la ventana aortopulmonar. Es un es- por su forma peculiar y por su posicin relativa. Un
pacio situado debajo del arco artico y por encima de corte caudal a la carina muestra ambas aurculas, la
la arteria pulmonar izquierda, y contiene ganglios lin- aorta ascendente y el tronco de la pulmonar. La au-
fticos (incluyendo el ganglio del ductus) , el ligamento rcula izquie rda se reconoce por la entrada de las
arterioso y el nervio larngeo recurrente. Medialmen- venas pulmonares inferiores, de curso horizontal y
te, est limitado por la trquea y el esfago, y late- situacin posterolateral. El dimetro anteroposterior
ralmente por el pulmn izquierdo. En posicin supina mximo, a nivel de la entrada de las venas pulmona-
el pulmn rara vez penetra en este espacio. Sin em- res , es el mejor parmetro para medir el tamao de
bargo, en bipedestacin, que es como se realizan las la aurcula izquierda. La aorta ascendente se puede
placas de trax, la ventana aumenta en altura (de 1 ver como una imagen circular, localizada centralmente
cm que tiene e n supino , a 2-3 cm) y el pulmn izquier- y anterior a la aurcula izquierda, entre la aurcula
do adyacente con frecuencia se introduce parcialmen- derecha , a un lado , y e l tronco de la pulmonar , al otro.
te en ella, entre el cayado y la arteria pulmonar iz- A menudo , a nive l de los senos de Valsalva , tiene
quierda. El desplazamiento de esta interfase pleural forma de hoja de trbol.
es lo que se valora en la radiologa convencional para En un corte ms inferior, a nivel de los ventrculos,
deducir la ocupacin patolgica de la ventana. En puede verse, despus de la administracin de contras-
proyeccin lateral , se puede ver una imagen equiva- te , el tabique interventricular como una estructura de
lente , una radiotransparencia entre la aorta y la pul- baja densidad , orientada oblicuamente, de derecha a
monar, sobre todo si hay e longacin artica. izquierda.
(Fig. 4-11.) El pericardio se puede ver por delante del corazn,
En el siguiente corte por debajo de la ventana, la entre la grasa mediastnica anterior y la sub epicrdica
arteria pulmonar izquierda aparece dirigida hacia (la grasa situada por debajo del epicardio ), en una
atrs, cruzando por encima del bronquio principal y imagen equivalente a la lnea pericrdica anterior de
formando el margen lateral izquierdo del mediastino. las radiografas laterales.
El bronquio superior derecho se ve claramente a este Por detrs del corazn, el rea mediastnica pre-
nivel, detrs de la arteria pulmonar superior derecha. vertebral contiene el esfago y la aorta descendente,
Ms abajo, puede verse la arteria pulmonar dere- cuya interfase con el pulmn provoca la lnea paraar-
cha, extendindose posteriormente y a la derecha , tica, ya conocida. De igual for ma, la reflexin pleural
desde el tronco de la arteria pulmonar, para pasar a los lados de los cuerpos vertebrales origina las lneas
entre la vena cava y el bronquio intermediario. La paraespinales, que delimitan el rea mediastnica pa-
medida del calibre de la arteria pulmonar derecha raespinal.
entre la cav y el bronquio es un ndice sensible de la Finalmente, el espacio retrocrural, un rea poco
presencia de hipertensin arterial pulmonar. Es a esta conocida hasta la aparicin del TAC, se visualiza prc-
38 Diagnstico por imagen

.....

Fig. 4-11.- Anatoma normal del mediastino . Cayado de la ci-


gos y ventana aortopulmonar. En la columna de la izquierda hay tres
cortes seriados del TAC. A la derecha, acigografa selectiva en late-
ral (A) , pa. y lateral del trax (B y C). Cortes 1 y 2: El cayado de
la cigos (Z) puede verse entrando en la vena cava (C) . Entre la aor-
ta ascendente (AA) y la descendente (Al) se comienza a visualizar
la parte ms superior de la ventana aortopulmonar (cabezas de fle-
cha) , que en cortes sucesivos va desapareciendo. La ventana se vi-
sualiza bien en las proyecciones pa. y lateral entre la aorta (A) y la
arteria pulmonar (P) . Corte 3: A este nivel puede reconocerse lapo-
sicin intrapericrdica de la arteria pulmonar y su cono de salida (PC)
as como ambas ramas principales (PD y PI). Esfago (E) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 39

Fig. 4-12.-Anatoma normal del mediastino. En la parte izquierda, cortes seriados de tomografa axial computarizada. En la parte dere-
cha, radiografa posteroanterior de trax en la que los niveles de los cortes de TAC aparecen representados. Corte 1: El contacto de ambos
pulmones por delante de la silueta cardiaca hace visible la lnea de unin anterior (J). La reflexin pulmonar detrs del bronquio derecho en
contacto con el esfago (E) y de la vena cigos (Z) crea el receso pleuroacigoesofgico (flechas). Corte 2: Por debajo de la bifurcacin bron-
quial aparece el espacio subcarinal (SC). Aorta (A). Corte 3: Un corte por debajo de los hilios (P) permite identificar la aurcula izquierda
(Al). Corte 4: Un corte a nivel del corazn con contraste permite ver el tabique interventricular como una lnea de baja densidad (flechas).
El contacto entre Ja aorta descendente (A) y el pulmn izquierdo delimita la lnea paraartica (PA). El contacto entre el esfago (E) y el pul-
mn derecho delimita la lnea paraesofgica inferior (PE).

ticamente en el 100 o/o de los casos. Las cruras forman rior. La crura derecha es ms larga y ancha que Ja
los mrgenes anteriores y laterales del espacio retro- izquierda, y cruza medialmente hasta colocarse por
crural, y la primera vrtebra lumbar el margen poste- delante del esfago. En el espacio retrocrural se loca-
40 Diagnstico por imagen

!izan la aorta descendente, la vena cigos y el conduc- Por tanto, la afectacin de este espacio puede indicar
to torcico. Es el camino por donde la enfermedad tanto enfermedad mediastnica como retroperitoneal.
retroperitoneal puede extenderse al trax y viceversa. (Fig. 4-13.)

... --RC

Fig. 4-13.-Anatoma normal del mediastino. Espacios paraespinal y retrocrural. La reflexin pleural lateral a los cuerpos vertebrales ori
gina en las radiografas convencionales las lneas paraespinales (PS). Las cruras diafragmticas (flechas) delimitan los mrgenes anteriores y
laterales del espacio retrocrural (RC). La primera vrtebra lumbar delimita el margen posterior. Estmago (EST). Aorta (A). Bazo (B).
5
EL TORAX: TECNICAS DE EXPLORACION
DRA. M. T . CEPEDA
DR. C. S. PEDROSA

mente en la investigacin de lesiones de los pices


l. TECNICA RADIOGRAFICA SIMPLE pulmonares, que habitualmente estn oscurecidos por
2. TECNICAS RADIOGRAFICAS ESPECIALES las costillas y por las clavculas. As mismo es til en
la confirmacin de colapsos del lbulo medio.
3. RADIOSCOPIA
4. ULTRASONIDOS
C) Decbitos laterales
5. MEDICINA NUCLEAR
6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA Estas radiografas se obtiene con el enfermo acos-
tado sobre su lado derecho o sobre el izquierdo y el
7. TECNICAS BIOPSICAS haz de rayos X orientado en un plano horizontal. La
indicacin fundamental es en pequeos derrames de
posicin subpulmonar, que al cambiar al pacie nte de
postura, se deslizan desde el rea subpulmonar a lo
l. TECNICA RADIOGRAFICA SIMPLE largo de la parrilla costal. Estas proyecciones son em-
pleadas con gran frecuencia, para de mostrar el movi-
miento de masas o cuerpos extraos intracavitarios,
A) Trax pa. y lateral
tales como los aspergilomas, de tritus tumorales, co-
gulos o membranas dentro de un quiste hidatdico
Constituyen la unidad bsica e n el diagnstico ra- roto. (Fig. 5-2 A y B.)
diolgico del trax, por lo que son el primer examen El cuadro siguiente muestra el resumen de las
radiolgico a realizar. La pa. y lateral aportan la po- indicaciones:
sibilidad de obtene r una buena visualizacin tridimen-
sional del trax. En la radiografa pa ., debido al co-
razn y a los diafragmas, no pueden verse una porcin C uadro 1
importante de la regin re trocardiaca y de los lbulos
inferiores de ambos pulmones, por lo que la radiogra- DECUBITOS LATERALES.
fa lateral debe acompaar a la posteroanterior. (Fig. INDICACIONES
5-1 A y B.) Por otra parte, la radiografa lateral es
1. Confirmacin de pequeas lesiones pleurales.
importante para la localizacin de enfermedad e n 2. Derrame subpulmonar
reas concretas del parnquima y de l mediastino. Am- 3. Situacin supra o infradia fragmtica de una lesin basal
bas se toman en mxima inspiracin y con la respira- 4. Deteccin de masa movible intracavitaria
cin completamente suspendida. La imagen ideal ra- 5. Sospecha de cuerpos extraos endobronquiales en nios
diolgica ser tal que permita ver los campos pulmo- 6. Neumotrax mnimo .
nares y el mediastino, con una discreta visualizacin
de la columna torcica, y la exposicin a la radiacin
debe ser mnima.
D) Parrilla costal

B) Lordtica Esta proyeccin se e mplea cuando se prete nde vi-


sualizar el esqueleto torcico. Estas radiografas espe-
La radiografa tomada en proyecc1on ap. y con ciales de parrilla costal son fundamentalmente tiles
lordosis forzada del paciente, se utiliza fundamental- en la demostracin de fracturas costales, lesiones des-
42 Diagnstico por imagen

A) A)

B)

B)

Fig. 5-2 A y B.-Quistes hidatdicos pulmonares. Valor del de-


cbito lateral. A) En la base pulmonar derecha se ve una lesin ca-
Fig. 5-1 A y B.- Neumona izquierda. Valor de la radiografa la- vitaria (flechas grandes) con una masa en la regin ms dependiente
teral. A) La radiografa posteroante rior es prcticamente normal, ob- de la misma (M). En el lado iz9uierdo y por detrs de la silueta car-
servndose una mnima mayor dens,idad en el hemitrax izquierdo diaca se ve otro ndulo slido (flechas pequeas). B) Decbito late-
que e n el de recho. B) Lateral del mismo enfermo mostrando una neu- ral derecho con rayo horizontal, mostrando cmo la masa intracavi-
mona del subsegmcnto posterior del lbulo superior izquierdo, prc- taria (M) se moviliza e n esta posicin. Pueden verse membranas re-
ticamente invisible en la radiografa posteroanterior. tenidas en el interior de la cavidad (flecha fina).
C. S. Pedrosa y colaboradores 43

tructivas tales como metstasis, as como en masas de B) Tomografa


la pared torcica incluidos tumores que tienen su ori-
gen en la propia costilla. La realizacin de cortes tomogrficos de todo el
trax permite obtener una imagen adecuada del plano
tomografiado, con obliteracin o borramiento de las
E) Radiografas en espiracin estructuras supra y subadyacentes. La tomografa de
trax se emplear fundamentalmente para estudiar
Pueden ser tiles para la demostracin de los mo- lesiones: a) pulmonares; b) trquea-bronquiales ;
vimientos diafragmticos. As mismo se utilizan para e) mediastnicas y d) del hilio pulmonar.
demostrar el atrapamiento areo, ya sea generalizado
o local. Si el atrapamiento es localizado, bien por a) Lesiones pulmonares.-La tomografa antero-
obstruccin bronquial o enfisema lo bar, la radiografa posterior es francamente til para determinar o con-
en espiracin mostrar una asimetra diafragmtica, firmar ciertas caractersticas de las lesiones pulmona-
con una elevacin del diafragma ipsilateral, junto a res. Estas son fundamentalmente:
una desviacin contralateral del mediastino e hiper- l. Identificacin de calcio.
claridad _del segmento o lbulo pulmonar afectado. 2. Identificacin de cavitacin pulmonar.
Tambin es til esta proyeccin en la demostracin de 3. Clarificacin del contorno de las lesiones pul-
un pequeo neumotrax, no visible en las radiografas monares o mediastnicas.
estndar. 4. Existencia o no de metstasis.
Las indicaciones estn resumidas en el cuadro
siguiente: b) Lesiones trqueo-bronquiales.-Es frecuente la
presencia de Cesiones estenosantes de la trquea, des-
Cuadro 2 pus de traqueostoma o de intubacin prolongada.
Estas lesiones se estudian perfectamente por tomogra-
RADIOGRAFIAS EN ESPIRACION. fa anteroposterior y lateral.
INDICACIONES En presencia de lesiones distales de la trquea o
J. Deteccin de neumotrax
tumores de los bronquios principales, la tomografa
2. Excursin diafragmtica (evaluacin) anteroposterior superpenetrada y localizada puede de-
3. Atrapamiento areo mostrar perfectamente el tumor en el interior de la
A) Enfisema obstructivo (cuerpo extrao) pared bronquial.
B) Enfisema difuso
C) Enfisema lobar c) Lesiones mediastnicas.-La tomografa antero-
4. Membrana hialina posterior ha sido utilizada durante aos en la demos-
tracin de adenopatas en el mediastino. Desde la
introduccin de la tomografa axial computarizada, su
uso ha descendido, aunque sigue siendo de utilidad.
2. TECNICAS RADIOGRAFICAS ESPECIALES d) Tomografa del hilio.- En la evaluacin de las
lesiones hi!iares, la tomografa puede ser realizada en
A) Esofagograma planos anteroposteriores, pero debe ser complemen-
tada con planos oblicuos. La llamada tomografa de
El relleno del esfago con papilla de bario es esen- 55, permite demostrar los bronquios principales en
cial en todas las lesiones mediastnicas, as como en perfil y eliminar la superposicin de vasos hiliares.
las lesiones en las cuales la aspiracin puede tener un Esta tomografa permite demostrar asimismo la pre-
papel. Tambin se emplean para evaluar los creci- sencia de adenopatas en las regiones hiliares, as
mientos de cavidades cardiacas izquierdas, por la com- como estudiar el carcinoma broncognico de presen-
presin de stas sobre la columna de bario y en el tacin hiliar.
estudio de anomalas vasculares. (Fig. 5-3 A y B.)
Las indicacione~ fundamentales estn reflejadas en
el cuadro siguiente: Cuadro 4

TOMOGRAFIA.
Cuadro 3 INDICACIONES
ESOFAGOGRAMA.
l. Lesiones parenquimatosas (presencia de calcificaciones)
INDICACIONES 2. Caractersticas de lesiones nodulares
3. Presencia de cavitacin
l. Evaluacin de tumores mediastnicos 4. Evaluacin de tumores apicales
2. Descartar lesiones esofgicas (seudotumores) 5. Malformacin arteriovenosa
3. Confirmar origen aspirativo de lesiones pulmonares 6. Metstasis pulmonares
4. Deteccin de ganglios en mediastino 7. Adenopatas hiliares y mediastnicas
5. Valaracin crecimiento cavidades izquierdas cardiacas 8. Lesiones traqueales y de los bronquios principales
6. Anomalas vasculares 9. Localizacin de lesiones pulmonares
44 Diagnstico por imagen

que la broncografa produce una disminucin de la


ventilacin y difusin pulmonar durante la explora-
cin. As pues, se incluirn dentro de las contraindi-
caciones de esta exploracin la enfermedad pulmonar
crnica obstructiva y las reacciones alrgicas a medios
yodados de contraste.
Las principales indicaciones de la broncografa
son:
l. Bronquiectasias.-Es el mtodo de eleccin en
la demostracin de bronquiectasias, tanto para la ex-
tensin de las mismas como para su localizacin.
Cuando existe sospecha clnica de bronquiectasias en
individuos jvenes, con radiografa de trax simple
normal, est indicado realizar broncografa.
2. Hemoptisis.-En algunos enfermos con radio-
grafa de trax normal y en los que la broncoscopia
ha localizado un rea de hemorragia bronquial.
3. En la demostracin de lesiones obstructivas
bronquiales ms all del alcance del broncoscopio, o
bien neumonas recurrentes o persistentes sin causa
aparente.
4. Para la de mostracin de fstulas del rbol bron-
quial.

D) Angiografa

Consiste en la inyeccin directa de contraste yoda-


do hidrosoluble por medio de un catter en los vasos
del trax. El estudio de estos vasos tiene inters en
mltiples e ntidades:
a) Angiografa pulmonar.-En esta exploracin el
contraste se introduce a travs de un catter situado
en el tronco de la arteria pulmonar, o bien selectiva-
mente en la arteria pulmonar derecha o izquierda.
(Fig. 5-4 A, B y C.) Las indicaciones fundamentales
de la inyeccin de contraste en la circulacin derecha
son las siguientes:

Cuadro 6

1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONGEN ITA


A) Anomalas de la arteria pulmonar
(agenesia o hipoplasia)
B) Coartacin de una o ms arterias pulmonares
(estenosis pulmonar perifrica)
C) Dilatacin idioptica de una arteria pulmonar
Fig. 5-3 A y B.-Arco artico derecho ~imulando masa medias- D) Drenaje venoso anmalo
tnica. Valor del esofagograma . A) Enferma con mastectoma izquier- E) Anomalas de las venas pulmonares
da previa. En la proyeccin pa. pueden verse mltiples ndulos pul-
monares (flechas pequeas). En el lado derecho del mediastino hay 2. ALTERACIONES VASCULARES PULMONARES
una masa redondeada (flecha grande) que pudiera interpretarse como PERIFERICAS
adenopatas mediastnicas. B) E l esofagograma en proyeccin lateral A) Fstulas arteriovenosas
muestra la muesca tpica de los arcos articos derechos (flecha). B) Varices venosas pulmonares
3. HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
C) Broncografa 4. TROMBOEMBOLISMO D EL PULMON
A) Diagnstico
Consiste en el relleno del rbol bron_quial, median- B) Teraputico (infusin para disolucin de mbolos)
te introduccin de contraste, con el fin de visualizar
completamente el rbol bronquial. Debe conocerse De Ga msu
C. S. Pedrosa y colaboradores 45

La exploracin angiogrfica juega en la enferme-


dad tromboemblica pulmonar un papel fundamental ,
ya que, adems de tener una gran importancia diag-
nstica, posibilita la aplicacin teraputica de drogas
fibrinolticas (estreptoquinasa, uroquinasa), a travs
del catter situado directamente en la zona arterial,
afectada por el tromboembolismo.
b) Arteriografa bronquial.-Las indicaciones pue-
den concretarse de la siguiente manera:
l. Diagnstico y tratamiento de ciertas hemopti-
sis.-Se realiza esta exploracin en hemoptisis aisla-
das de origen y etiologa desconocidos, o bien como
indicacin teraputica en hemoptisis incontrolable
embolizndose la arteria bronquial sangrante.
2. Diagnstico de un soplo extracardiaco.
3. Evaluacin del carcinoma broncognico.-(Ha
cado en desuso.)
c) Angiografa torcica.-La visualizacin de la
aorta torcica es importante en lesiones de la misma ,
aunque algunas de las indicaciones previamente estu-
diadas hoy da han sido reemplazadas por el estudio
con tomografa axial computarizada. Las indicaciones
A) ms importantes son:

B) Cuadro 7

l. ANEURISMA AORTICO
A) Traumtico
B) Arterioesclertico
C) Mictico
D) Disecante
2. SECUESTRO PULMONAR
3. SINDROME DE LA CIMITARRA
4. COARTACION AORTICA
5. LESIONES VALVULARES AORTICAS
6. SEUDOCOARTACION
7. PATOLOGIA DE LOS GRANDES VASOS

La indicacin angiogrfica en los aneurismas de aor-


ta ha sido suplantada en algunos casos por la aplicacin
del TAC. Sin embargo, ante la sospecha de diseccin
reciente o rotura aguda del aneurisma artico, la aor-
tografa sigue siendo la tcnica de eleccin. Del mismo
modo debe realizarse aortografa en pacientes trauma-
tizados, en los que aparece un ensanchamiento medias-
tnico que pudiera corresponder a una rotura artica o
de vasos adyacentes.
En los secuestros pulmonares es fundamental la
demostracin de la arteria sistmica anmala que irri-
ga el lbulo secuestrado y que generalmente procede
de la aorta abdominal.
Fig. 5-4 A B y C.- Fstulas arteriovenosas mltiples en enferme- d) Angiocardiografa.-La visualizacin de las c-
dad de Randu-Osler. Valor de la angiografa. A} Proyeccin poste- maras cardiacas es til en enfermedades congnitas
roanterior de lrax mostrando una masa redondeada en la base pul-
monar derecha. B) Proyeccin lateral del mismo paciente mostrando cardiacas para estudiar las comunicaciones anmalas
mltiples lesiones nodulares (flechas). (Contina ilustracin.) existentes.
46 Diagnstico por imagen

C)

Fig. 5-4 A, B y C (Cont.)- C) Angiografia pulmonar del mismo enfermo con relleno de mltiples stuias arteriovenosas en ambos pulmo-
nes (flechas).

Cuadro 8
e) Arteriografa coronaria.-La inyeccin selectiva ARTERIOGRAFIA CORONARIA.
de las arterias coronarias se realiza para la demostra- INDICACIONES
cin de las anomalas de las mismas y para el estudio
y tratamiento de los pacientes afectos de arteriopata l. ENFERMEDAD ARTERIOSCLEROTICA
coronaria. Las indicaciones quedan reflejadas en el A. Indicaciones teraputicas
siguiente cuadro: l. Angor pectoris
2. Aneurisma ventricular
3. Insuficiencia mitral
4. Perforacin septal
5. Infartos mltiples
3. RADIOSCOPIA B. Indicaciones diagnsticas
l. Angina en jvenes o con electrocardiograma
La radioscopia no debe ser utilizada como proce- normal
dimiento primario de exploracin en los enfermos con 2. Pacientes asintomticos con electrocardiogra-
ma anormal
patologa torcica, ya que la radiacin que recibe el 3. Evaluacin postoperatoria de infartos
paciente es muy superior a la que se necesita para la 4. Anomalas congnitas de las arterias coronarias
radiografa pa. y lateral de trax. La fluoroscopia debe
C. S. Pedrosa y colaboradores 47

ser reservada para situaciones especiales. Sin embar- trax existen Ventanas acsticas a travs de las cua-
go, existen ventajas claras en la fluoroscopia, ya que les puede recogerse informacin, como los espacios
puede suministrar informacin sobre la movilidad dia- intercostales, que permiten estudiar las enfermedades
fragmtica y la pared torcica durante la respiracin. cardiacas (ecocardiografa), fundamentalmente las le-
Tambin permite apreciar los cambios dinmicos que siones valvulares, pericrdicas, anomalas de las c-
existen en patologa pulmonar y cardiaca, indicando maras cardiacas y enfermedades congnitas cardiacas.
la presencia o ausencia de pulsacin en una masa
intrapulmonar. De manera similar, puede observarse Cuadro 10
la amplitud y regularidad de la pulsacin de cmaras ULTRASONIDO.
cardiacas y vasos, as como la presencia de calcifica- INDICACIONES
ciones en una vlvula cardiaca, pericardio o vasos
principales. Salvo pocas excepciones, la fluoroscopia l. LESION PLEURAL
debe quedar restringida para las indicaciones que a A) Derrame
continuacin se describen: B) Localizacin de empiemas
C) Masas en el espacio pleural
D) Toracocentesis difcil
Cuadro 9
2. ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA PULMONAR
RADIOSCOPIA. A) Infiltrado de la base pulmonar
INDICACIONES (especialmente lado derecho)
B) Masas en contacto con la pleura
A) ENFERMEDAD PULMONAR C) Opacificacin completa de un hemitrax
l. Diferenciacin de masa pulmonar de lesiones 3. MASA MEDIASTINICA
pleurales, costales, etc.
A) Linfangioma
2. Deteccin de anormalidades en la distribucin
de aire pulmonar B) Bocio
C) Quiste pericrdico
B) ENFERMEDAD TRAQUEOBRONQUIAL
4. DIAFRAGMA
l. Traqueomalacia
A) Lesiones subdiafragmticas
2. Cuerpos extraos
B) Movilidad diafragmtica
C) ENFERMEDAD MEDIASTINICA C) Masas hepticas
l. Enfermedad esofgica D) Parlisis frnica
D) ENFERMEDAD PLEURAJ- De Laffly
1. Empiema (localizacin pre-puncin)
l. Enfermedad pleural.-La presencia de derrame
E) PARED TORACICA
pleural es una situacin ideal para el uso de ultraso-
l. Lesiones de la piel (seudotumores pulmo-
nares)
nidos. El lquido transmite perfectamente el sonido y
2. Lesin extrapleural no existe aire que se interponga entre el transductor
del equipo y el espacio pleural. Aunque el diagnstico
F) ENFERMEDAD DIAFRAGMATICA
de derrame pleural sea habitualmente hecho con ra-
l. Parlisis
2. Eventracin
diologa simple, el ultrasonido puede ser til para
detectar pequeas cantidades de lquido (del orden de
G) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR los 3 a 5 ce) cuando existen dificultades diagnsticas
l. Calcificaciones y dudas sobre la existencia del mismo frente a la
a) Valvulares
b) Arterias coronarias
posibilidad de engrosamiento pleural aislado.
c) Aneurisma 2. ""Lesiones de la pared torcica.-E1 US est in-
d) Pericrdica
dicado tambin en el estudio de abscesos, hematomas
2. Dinmica
Pulsaciones y tumores de partes blandas de la pared torcica.
H) COMO AYUDA DE TECNICAS TORACICAS 3. Procesos parenquimatosos.- E1 US es til en
l. Cateterismo cardiaco lesiones parenquimatosas de la base pulmonar cuando
2. Colocacin de marcapasos estn cercanas al espacio pleural y, por tanto, no exis-
3. Broncografa y cepillado bronquial te aire intermedio. En estos casos, se puede demostrar
4. Biopsia-aspiracin percutnea la presencia de consolidacin o atelectasia en el
parnquima.
4. Masas mediastnicas.-La ultrasonografa pue-
de ser especialmente diagnstica e n nios. Se usa en
4. ULTRASONIDOS el mediastino anterior, ya que el resto del mediastino
no puede ser estudiado con facilidad.
Esta tcnica tiene unas aplicaciones muy limitadas 5. Procesos diafragmticos.-E1 diafragma dere-
en el trax, pero potencialmente importantes. Los cho es claramente visible en estudios ultrasonogrfi-
ultrasonidos estn limitados por la imposibilidad del cos, gracias a la ventana acstica que provee el hgado.
sonido de atravesar hueso y aire. Sin embargo, en el Los ultrasonidos modernos con tiempo real permiten
48 Diagnstico por imagen

ver su grosor, su forma y cmo se moviliza. El lado 4. En nios, puede ser valiosa esta tcnica en car-
izquierdo resulta ms difcil de explorar por e l aire diopatas congnitas, para evaluar el flujo sanguneo
que contienen las estructuras gastrointestinales, que pulmonar pre y postquirrgico.
no transmiten el haz ecognico. No es infrecuente 5. Tambin se utiliza en nios en el enfisema tobar
encontrar en el hgado masas como quistes hidatdi- congnito y en la enfermedad qustica congnita.
cos, etc., elevando el diafragma.
3. Gammagrafa con Ga67.-Entre las indicacio-
nes ms importantes de esta tcnica tenemos:
a) Estadiaje del linfoma de Hodgkin, linfoma no
5. MEDICINA NUCLEAR Hodgkin y carcinoma broncopulmonar.
b) En el carcinoma pulmonar para confirmacin
Los estudios de ventilacin y perfusin con isto- del diagnstico.
pos son utilizados en numerosas enfermedades de pul- c) Para la evaluacin del enfermo con linfoma o
mn y van a ser revisados brevemente: carcinoma despus del tratamiento. En estos casos, el
citrato de galio tiene una gran sensibilidad.
l. Perfusin pulmonar.-Suele realizarse con d) Para de terminar la actividad, extensin y res-
agregados de albmina marcados con Tc99 e inyecta- puesta al tratamiento de enfermedades inflamatorias,
dos intravenosamente. La tcnica de perfusin debe tales como tuberculosis o micosis, y otras como sar-
ser un procedimiento de urgencia, teniendo su valor coidosis, neumoconiosis y fibrosis pulmonar.
fundamental en el tromboembolismo o en el infarto
pulmonar. La presencia de una perfusin pulmonar
normal excluye virtualmente la existencia de un trom-
boembolismo. 6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
2. Estudios de ventilacin. -Se utiliza fundamen-
talmente el gas xenn (Xe133 ). La utilizacin del TAC en el trax ha tenido un
No existen contraindicaciones importantes a este efecto menos dramtico que en el estudio del crneo
mtodo de estudio, si bien los e nfermos con afectacin o del abdomen . El TAC sin embargo presenta nume-
pulmonar muy severa pueden tolerar mal la coloca- rosas indicaciones en patologa torcica.
cin del aparato de ventilacin.
E n muchas instituciones se utiliza la tcnica com- l. Mediastino.-EI TAC ofrece una visin trans-
binada ventilacin-perfusin, que complementar el versa del mediastino, inigualable con otras modalida-
diagnstico en las siguientes e nfermedades: des tcnicas. Es hoy el mtodo diagnstico de eleccin
l. Tromboembolismo de pulmn. a realizar ante la sospecha de lesiones mediastnicas,
2. Defectos de la funcin pulmonar por enferme- relegando posiblemente a un segundo plano el estudio
dad cardiaca. tomogrfico de trax.
3. Defectos de la funcin pulmonar del broncpa- El mediastino es a menudo ensanchado por proce-
ta crnico. (Es un indicador sensitivo del enfisema sos fisiolgicos, tales como depsitos de grasa o ecta-
detectado precozmente.) sia de los grandes vasos. El TAC es ideal para clari-
ficar la naturaleza benigna de estas lesiones.
Las masas qusticas del mediastino pueden ser per-
fectame nte estudiadas con est a tcnica , que permite
leer la densidad, cercana al agua, de las mi~mas. As
pues, es til en quistes pericrdicos, quistes tmicos,
quistes broncognicos y quistes hidatdicos mediast-
nicos, aunque stos sean bastante raros. (Fig. 5-5.)
2. Sospecha clnica de lesin con radiografas es-
tndar normales.-EI ejemplo tpico es la presencia
de timoma en e nfermos con miastenia gravis. Aproxi-
madamente un 15 % de los pacientes con miastenia
gravis tienen timoma y aproximadamente un 45-50 %
de los pacientes con timoma tienen miastenia gravis.
Una de las indicaciones actuales, por tanto, del TAC
es demostrar la presencia de tumor mediastnico en
enfermos en que clnicamente es evidente la miastenia
gravis.
3. Evaluacin de tumores malignos.-Los linfo-
mas, as como las metstasis, se presentan frecuente-
mente con adenopatas mediastnicas. El TAC permi-
Fig. 55.--Quiste celmico del m~di astino anterior. Valor del te encontrar adenopatas en reas concretas del me-
TAC. Tomografa axial computarizada confirmando la naturaleza
qustica de la masa, con densidad de O .UH y una cpsula bien diastino, sobre todo en la regin del mediastino supe-
definida. rior y anterior, en la regin pretraqueal, en la regin
C. S. Pedrosa y colaboradores 49

Cuadro 11 un hemitrax secundario a ciruga . La densidad ho-


mognea en radiografa conve ncional no es tal para el
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DEL TORAX. TAC , ya que ste puede demostrar la presencia de
INDICACIONES
recurrencia del tumor en el interior del hemitrax
l. MEDIASTINO afecto.
A) Masas de contenido graso 5. Coraz6n.-E1 TAC se utiliza en la demostra-
l. H ernia de Morgagni cin de afectacin pericrdica , ya sea engrosamiento
2. Grasa epicrdica
3. Grasa del hiato esofgico o derrame. Otra indicacin importante del TAC es la
4. Timolipoma evaluacin del by-pass cororuuio.
B) Masas qusticas
l. Quiste pericrdico
6. Lesiones parenquimatosas.-El TAC es til en
2. Quiste hidatdico la demostracin de metstasis pulmonares. Una indi-
3. Quiste broncognico cacin importante es la deteccin de ndulos pulmo-
4. Quiste tmico nares, sobre todo e n presencia de un slo ndulo visto
5. Abscesos por radiologa convencional.
C) Patologa vascular
l. Aneurisma artico 7. Pared torcica y pleura.-La superioridad del
2. Sndrome de cava TAC en este tipo de lesiones es manifiesta. Tanto las
3. Dilatacin arteria pulmonar lesiones que afectan a las costillas como al esternn
4. Dilatacin vena hemicigos
5. Diseccin artica pueden ser estudiadas perfectamente con esta tcnica.
D) Masas slidas La presencia de tumores en las partes blandas de ta
pared torcica con extensin hacia el interior, tambin
2. LESIONES CLINICAMENTE SOSPECHA- es indicacin para e t TAC..
DAS CON TORAX NORMAL
A) Timoma 8. Mtodo de gula en radiologa intervencionis-
l. Miastenia ta. -E1 TAC ha demostrado ser de gran utilidad para
2. Hipoplasia de clulas rojas
B) Paratiroides
la localizacin de lesiones de acceso difcil por piesen-
cia de vasos o por su pequeo tamao, y para ta
3. EVALUACION DE TUMORES MALIGNOS colocacin de una aguj a para aspiracin bipsica de
A) Linfoma. Estadiaje
B) Metstasis las mismas.
C) Carcinoma de pulmn. Estadiaje
D) Carcinoma de esfago. Estadiaje
4. TORAX POSTOPERATORIO 7. TECNICAS BIOPSICAS
A) H emitrax opaco
5. CORAZON Biopsia percutnea
A) Afectacin pericrdica
B) Tumores cardiacos La biopsia percutnea de lesiones pulmonares bajo
C) Pe rmeabilidad de by-pass coronario
control radioscpico es uno de los mtodos ms usa-
6. LESIONES PULMONARES dos en el diagnstico de enfermedades pulmonares de
A) Deteccin de metstasis
aspecto tumoral. El desarrollo de agujas finas , cuyas
B) Diagnstico del ndulo solitario
C) E valuacin de fstu las arteriovenosas complicaciones son escasas, ha permitido la biopsia
D) Localizacin de masa para biopsia transpa- por aspiracin, con la obtencin de materia l para ci-
rietal tologa sin grave riesgo para el paciente. Las compli-
7. PARED TORACICA caciones ms importantes son neumotrax (10-20 %),
A) Lesiones esternales la mayora de las veces tan pequeo que se resuelve
B) Lesiones costales espontneamente. La hemoptisis no es frec uente,
C) Metstasis pleurales ocurre aproximadamente en un 5 % de los casos y
D) Mesotelioma
habitualmente no requie re tratamiento. La implanta-
E) Extensin torcica de lesiones infradiafrag-
mticas cin de clulas tumorales a lo largo del tracto de salida
de la aguja, se cita como una posibilidad, pero ms
8. DIAFRAGMA Y REGION PARADIAFRAG-
MATICA
bien rara. Las contraindicaciones fundamentales son
A) Absceso subfrnico la posibilidad de que la lesin pulmonar sea un quiste
B) Herniaciones vsceras abdominales hidatdico, la presencia de tos incontrolable, la pre-
C) Regin paraespinal sencia de problemas de coagulacin, hipertensin pul-
monar, enfermedad obstructiva pulmonar severa o
De Brown y Heitzman cuando se trata de lesiones vasculares pulmonares.
del receso pleuro-cigos-esofgico, en la ventana aor- La fiabilidad diagnstica del mtodo se acerca al
80 %. En tumores pulmonares, ya sean primarios o
to-pulmonar, en la regin subcarinal y sobre todo en
metastticos, la cifra puede alcanzar un 90 a 95 % de
la regin del espacio crural.
fiabilidad diagnstica. La fiabilidad diagnstica des-
4. Trax postoperatorio.-E1 TAC tiene gran uti- ciende en lesiones inflamatorias, quedando alrededor
lidad ante la presencia de una opacificacin total de del 70 al 80 %.
6
EL TORAX: LESIONES DEL ESPACIO
AEREO: LESION ALVEOLAR.
ATELECTASIA
DR. C. S. PEDROSA

LESIONES DEL ESPACIO de aire, que son visibles a travs de la condensacin


alveolar. Este fenmeno , denominado broncograma
AEREO: LESION areo , es un signo cierto de la existencia de lesin
alveolar. (Fig. 6-3.)
ALVEOLAR Ocasionalmente, las reas de alvolos afectados
mezcladas con las reas bien aireadas producen pe-
l. INTRODUCCION queas zonas de aireacin en el seno de las conden-
2. CLASIFICACION DE LAS LESIONES AL-
VEOLARES
,

l. INTRODUCCION

Las lesiones alveolares son aquellas en las que el


aire de los alvolos pulmonares est ree mplazado por
exudados o trasudados, por lo que tambin se conocen
como enfermedades del espacio areo.

A) Signos radiolgicos

Las lesiones alveolares tienen mrgenes mal defi-


nidos y borrosos, que se funden imperceptiblemente
con el tejido pulmonar sano que las rodea, excepto
cuando llegan a una cisura en la que la pleura ofrece
un borde ntido a la lesin. (Fig. 6-1.) Este tipo de
lesin tiene gran tendencia a la coalescencia, juntn-
dose lesiones pequeas con otras vecinas a medida que
son afectados los a lvolos. Por otra parte, las lesiones
alveolares localizadas tienen tendencia . la distribu-
cin lobar o segmentara , mientras que las lesiones
difusas tiene n te ndencia a la distribucin en alas de
mariposa (butterfly), producindose una imagen ex-
tensa, ms o menos simtrica, bilateral y perihiliar,
con mucha mayor densidad e n las zonas centrales que
en la periferia, y dejando relativamente libre de en-
fermedad la zona cercana a las parrillas costales, dia-
fragmas y pices pulmonares. (Fig. 6-2.) Fig. 6-1.-Neumona aguda mostrando los signos tpicos de la
La presencia de exudado en los alvolos produce lesin alveolar. Condensacin lobar con bordes imprecisos en su parte
superior, broncograma areo (flechas) , confluencia de las lesiones y
un contraste importante, con los bronquios rellenos lmite preciso al llegar a la cisura horizontal (cabezas de flecha).
C. S. Pedrosa y colaboradores 51

Los signos radiolgicos estn sumarizados en el


cuadro siguiente:

Cuadro 1

LESION ALVEOLAR.
SIGNOS RADIOLOGICOS

l. Aspecto algodonoso en los bordes


2. Tendencia a la coalescencia
3. Distribucin lobar o segmentaria
4. Distribucin en alas de mariposa
5. Broncograma areo (a veces alveolograma)
6. Ndulos peribronquiales
7. Aparicin y desaparicin rpida

De Felson

B) Localizacin de las lesiones

Si bien Ja mayora de las lesiones alveolares son


visibles en radiografa posteroanterior y lateral de t-
rax, puede ocurrir que Ja lesin slo sea visible en una
de las proyecciones o incluso e n ninguna. En Ja loca-
Fig. 6-2.-Edema pulmonar agudo por inmersin. Los infiltrados
lizacin de estas lesiones, as como de las masas pul-
alveolares difusos estn distribuidos en alas de mariposa en las monares, es de importancia considerable el signo de
regiones perihiliares. Hay broncogramas areos en el seno de la lesin la silueta que ya hemos explicado en el captulo 3, y
(lechas). La silueta cardiaca es de caractersticas normales como es que en resumen se basa en el hecho que cualquier
habitual en el edema pulmonar de origen no cardiognico.
opacidad pulmonar intratorcica, si est en contacto
con un borde del corazn, de la aorta o del diafragma
sac1ones, lo que se conoce con el nombre de alveolo- Jo borrar, mientras que una lesin intratorcica que
grama areo. no est en contigidad con el borde de una de estas
La presencia de exudado en los acinos puede pro- estructuras no oblitera su borde.
ducir el llamado ndulo acinar en forma de pequeas Aplicado a las lesiones alveolares y siguiendo a
rosetas, pero que tambin en algunos casos es secun- Felson (fig. 6-4), pueden considerarse dentro del trax
dario a la presencia de ndulos peribronquiales fre- las siguientes posibilidades de borrosidad de los bor-
cuentes en las lesiones inflamatorias agudas. des de las estructuras mencionadas:
Dentro de las caractersticas de las lesiones alveo- l. Cuando una lesin alveolar borra el borde car-
lares destacan tambin la gran rapidez de aparicin y diaco, parcial o totalmente, su localizacin es anterior,
extensin de la enfermedad, as como la regresin de
la misma en comparacin con las lesiones intersticia-
les, que son, en general, mucho ms lentas.

Fig. 6-3.- Tomografa axial compuiarizada de paciente con


infiltracin linfomatosa pulmonar. El estudio muestra bien cmo la Fig. 6-4.- Esquema representativo del signo de la silueta . Los
afectacin alveolar pulmonar rodea los bronquios rellenos de aire nmeros que figuran en el esquema corresponden con la descripcin
(flecha). causa del broncograma areo. del texto.
52 Diagnstico por imagen

y por lo tanto tiene que estar en el lbulo medio, A) Lesiones alveolares localizadas
lngula o segmento anterior del lbulo superior.
2. Cuando una densidad se superpone al borde En el cuadro 2 pueden verse las causas ms fre-
cardiaco y no lo borra, est situada en el lbulo infe- cuentes de lesin alveolar localizada.
rior, aunque tambin las lesiones del mediastino pos-
terior y de la cavidad pleural posterior pueden pre-
sentar la misma imagen. Cuadro 2
3. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente LESIONES ALVEOLARES LOCALIZADAS
est obliterado, la lesin est situada en el segmento
anterior del lbulo superior derecho o en el lbulo FRECUENTES
medio. -Neumona
4. Cuando e l borde derecho de la aorta ascendente - Infarto
- Tuberculosis
no est obliterado por una densidad que se superpone - Atelectasia
a la misma, la lesin es posterior y por tanto debe - Contusin pulmonar
estar en el segmento superior del lbulo inferior de- - Impacto mucoso
recho, en el segmento posterior del lbulo superior,
en el mediastino posterior o en la porcin posterior POCO FRECUENTES
de la cavidad pleural. - Sarcoidosis
- Carcinoma de clulas alveolares
5. Cuando el borde izquierdo del arco artico est - Linfoma
obliterado, la lesin debe suponerse localizada e n el - Seudolinfoma
segmento apicoposterior del lbulo superior izquier- - Micosis
do , en el mediastino posterior o en la cavidad pleural - Edema pulmonar localizado
posterior. - Neumonitis de Loeffer
- Aspiracin
6. Cuando la densidad que se superpone al arco
artico no lo oblitera, la lesin es anterior, segmento
Modificado de Reeder y Felson
anterior del lbulo superior, segmento superior de la
lngula o por el contrario es muy posterior, cercana al
seno costovertebral.
7. El borde lateral de la aorta descendente es cla- La lesin alveolar aguda localizada ms tpica es
ramente visible, cuando las radiografas estn adecua- la neumona por neumococos, que en general es seg-
damente penetradas. Este borde est obliterado y no mentaria o lobar. Los lmites de la neumona son
es visible , cuando existe afectacin de los segmentos precisos cuando llegan hasta la cisura que limita el
superior y posterobasal del lbulo inferior. Esta obli- lbulo afectado. Habitualmente hay una condensacin
teracin puede ocurrir tambin con lquido pleural a homognea con un broncograma en el interior. La
lo largo de la pleura rnediastnica, as corno masas afectacin pleural acompaante es frecuente .
rnediastnicas localizadas e n la misma zona . La neumona de Friedlander es tambin lobar en
8. La borrosidad del diafragma derecho no tiene su distribucin. Debido a sus secreciones espesas , pue-
un valor absoluto, en cuanto a localizacin anterior o de hinchar el lbulo afectado, produciendo desplaza-
posterior de las lesiones, debido a las variaciones que miento convexo de la cisura, lo que ha sido denomi-
e l diafragma tiene. Sin embargo, en el lado izquierdo, nado signo de la hinchazn del lbulo. (Fig. 6-6.)
el diafragma es visible parcialmente a travs de la No es infrecuente la cavitacin en el seno de la lesin ,
sombra cardiaca, y ocasionalmente se borra por la as como el derrame pleural.
presencia de enfermedad en el lbulo inferior iz- Los impactos. mucosos producidos por el espesa-
quierdo. miento de un esputo mucoide muy adherente pueden
9. En radiografa lateral, las alteraciones del lbu- ocluir bronquios segmentarios. Esto ocurre funda-
lo inferior derecho producen borramiento parcial o mentalmente en enfermos con asma, bronquitis y, en
completo del diafragma, que habitualmente es visible ocasiones, con mucoviscidosis. Afecta fundamental-
en su totalidad. El diafragma izquierdo es, en indivi- mente a los lbulos superiores, y el aspecto radiol-
duos normales, slo visible en los dos tercios poste- gico es el de una opacidad alargada, con bordes on-
riores y puede obliterarse con enfermedad del lbulo dulantes, casi siempre como una V de punta dirigida
inferior izquierdo. (Fig. 6-5.) hacia el hilio que se ha denominado el signo de la V.

B) Lesiones localizadas cavitarias mltiples

2. CLASIFICACION DE LAS LESIONES Como puede verse en el cuadro 3 existen lesiones


ALVEOLARES localizadas mltiples que se pueden presentar con
cavitacin.
Las lesiones alveolares pueden dividirse en locali- La presencia de embolismos spticos mltiples ha
zadas y difusas y asimismo en lesiones agudas y aumentado considerablemente con el uso de drogas.
crnicas. La mayor parte de los pacientes presentan densidades
C. S. Pedrosa y colaboradores 53

- A
1
I I
FG
FE

Fig. 6-5.-Neumona del lbulo inferio r izquierdo. Condensacin neumnica (P) no oblitera el borde cardiaco izquierdo por ser posterior
(cabezas de flechas). Tampoco existe obliteracin de una pequea porcin del diafragma izquierdo (flechas). FG: fundus gstrico. FE: flexura
esplnica. La radiografa lateral muestra la condensacin neum nica (P), limitada anteriormente por la gran cisura. La condensacin produce
signo de la silue ta positivo con e l diafragma izquierdo que no es visible y que se puede suponer su posicin por el gas infrad iafragmtico (flecha)
procedente de la flexura esplnica (FE) y del fundus gstrico (FG). El diafragma derecho es visible prct icamente en toda su longitud (cabezas
de flechas) .

Cuadro 3

DENSIDADES ALVEOLARES CAVITADAS MULTIPLES.


CAUSAS

AGUDAS pulmonares, con una cavidad muchas veces de paredes


l. Tromboembolismo pulmonar con infartos finas , distribuidas perifricamente. (Fig. 6-7. ) La pre-
a) No sptico sencia de una densidad en el cen tro de la cavidad, el
b) Sptico
2. Ne umona
llamado signo de la diana (target sigo), es frecuente
en este tipo de infartos spticos y parece de berse a
CRONICAS
una zona central de supuracin , rodeada por lbulos
l. Tuberculosis pulmonares hiperexpandidos.
2. Micosis
3. Sarcoidosis Entre las e nfermedades cr nicas que puede n pre-
4. Linfoma sentar densidades alveolares mltiples con cavilacin,
5. Carcinoma de clulas a lveolares se encuentra n Ja tuberculosis y Ja micosis, as como los
6. Granulomatosis no infecciosa linfomas y el carcinoma de clulas alveolares.
a) Wegener El grupo de las llamadas granulomatosis no infec-
b) Granulomatosis linfomatoide
e) Sarcoide necrotizante
ciosas incluye Ja granulomatosis de Wegener, la granu-
d) Granulomatosis broncocntrica lomatosis linfomatoide, el sarcoide necrotizante, la gra-
e) Sndrome de C hurg-Strauss nulomatosis broncocntrica y Ja angetis linfoctica be-
nigna con granulomatosis, tambin lla mada sndrome
Modificado de Tocino de Churg-Strauss.
54 Diagnstico por imagen

C) Lesiones difusas

a) Agudas

Las enfermedades que ms frecuentemente van a


producir lesiones alveolares difusas agudas estn re-
flejadas en el cuadro siguiente:

Cuadro 4

ENFERMEDADES ALVEOLARES
DISEMINADAS AGUDAS

FRECUENTES
l. Edema pulmonar
2. Neumona de etiologa no habitual
3. Distress respiratorio del recin nacido
4. Aspiracin

POCO FRECUENTES
l. Hemorragia pulmonar
- Trauma
- A nticoagula ntes
- Hemosiderosis idioptica
- Goodpasture
2. Aspcrgilosis alrgica broncopulmonar
3. Infiltrados le ucmicos

Modificado de Heitzman

l. Edema pulmonar.-Es la extravasacin anor-


mal de lquido en el tejido pulmonar. Puede ser in-
tersticial y/o alveolar. Las causas ms frecuentes de
edema pulmonar estn reflejadas en el cuadro 5.

Fig. 6-6.- Neumona de Friedlander. La gran condensacin del


lbulo supe rior derecho empuja hacia abajo la cisura (cabezas de
lecha), produciendo un signo tpico de la hinchazn del lbulo.

Fig. 6-7.-Embolismos spticos mltiples e n


un drogadicto. La radiografa muestra mltiples
lesiones alveolares localizadas, algunas de ellas
con clara cavilacin (lechas huecas) . La lesin
ple ural acompaante ha producido snfisis pleu-
ral e n ambos senos costodiafragmt icos (lechas
largas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 55

Cuadro 5
EDEMA PULMONAR

CAUSAS FRECUENTES CAUSAS RARAS


Agnico Reacciones alrgicas
Aspiracin Colagenosis
Cardiaco Ahorcamiento y sofocacin
Cerebral Altitud elevada
Reacciones a drogas Hipoproteinemia
Sueros excesivos Malaria
Embolismo graso Inmersin
Gases txicos Toxicidad por oxgeno
Herona Neumotrax con succin
Embolismo pulmonar brusca
Uremia Tormenta tiroidea
Trauma torcico, Shock Reaccin post-transfusin
lung Reacciones a medios de
contraste
Epiglotis aguda
Mola hidatiforme
Fallo heptico fulminante
Laringospasmo
Fig. 6-8.--Edema agudo pulmonar por sndrome txico. Radio
graa al ingreso del paciente mostrando lesiones alveolares extensas
El fallo cardiaco izquierdo es la causa ms frecuen- bilaterales con ndulos acinares, confluencia de lesiones y broncogra-
te de edema pulmonar diseminado. Generalmente mas areos.
existe congestin vascular pulmonar, como fase pre-
edematosa, en la que las venas pulmonares estn dis- ma pulmonar sin cardiomegalia. Otras causas que pue-
tendidas y existe una redistribucin del flujo sangu- den encontrarse estn reflejadas en el cuadro siguiente:
neo pulmonar, con distensin de las ramas de los
lbulos superiores, que se hacen mayores que las de
los lbulos inferiores, al contrario de lo que sucede en Cuadro 6
el individuo normal. La congestin pulmonar se com-
plica primeramente con edema intersticial, vindose EDEMA PULMONAR SIN CARDIOMEGALIA
borrosidad de los vasos debido al edema perivascular, l. CARDIOVASCULARES
ms frecuentemente a nivel de los hilios. La presencia E nfermedad isqumica cardiaca
de ingurgitacin de los espacios interlobulares produ- - Con infarto agudo de miocardio
ce la aparicin de edema septal , que se caracteriza - Sin infarto agudo de miocardio
radiogrficamente por la presencia de lneas de Ker- Estenosis mitral
ley. Las lneas de Kerley A son lneas muy finas, Glomerulonefritis aguda
Exceso de lquidos
largas, rectas o ligeramente anguladas que se distribu-
yen fundamentalmente por los campos superiores, y 2. NEUROLOGICAS
Postictus
que son ms claramente visibles en radiografa lateral Traumatismos cerebrales
de trax. Las lneas B son lneas rectas, cortas, de Hemorragia subaracnoidea
aproximadamente 2 cm de longitud, son perpendicu-
3. ALERGICAS
lares a la superficie pleural y se ven fundamentalmente
en los senos costodiafragmticos. 4. DROGAS
Benadril
La fase siguiente del edema es la aparicin del Acido paraminosaliclico
edema alveolar, en el cual el aire de los alvolos se
reemplaza por lquido de edema. Este relleno produce 5. OTROS
U remia
la imagen de distribucin e n alas de mariposa. La Edema de altura
uremia es causa frecuente tambin de edema pulmo- Sofocacin
nar con distribucin similar. (Fig. 6-8.) Ahogamie nto en agua
El edema por exceso de lquido es frecuente en los Lupus sistmico
enfermos operados en los que se administran lquidos Intoxicacin por herona
Picaduras por serpiente
intravenosos. Suelen presentar lesiones extensas al- Otros
veolares tpicas, con cardiomegalia frecuente, debido
al aumento de volumen sanguneo, aunque lo habitual
es que el corazn sea de tamao normal. Edema unilateral.-Puede ocurrir debido a causas
La presencia de edema pulmonar difuso sin cardio- locales pulmonares , o tambin debido a la manipula-
megalia puede deberse, como luego se discute en las cin mdica de una lesin pleural, neumotrax o
cardiopatas, a enfermedad aguda cardiovascular. As derrame pleural masivo, con aspiracin demasiado r-
los pacientes con infarto de miocardio agudo o incluso pida del mismo, lo que produce un paso de lquido al
con enfermedad isqumica cardiaca pueden tener ede- alvolo, vindose una imagen tpica de edema pulmo-
56 Diagnstico por imagen

nar en e l lado aspirado. (Fig. 6-9.) Pueden clasificarse Cuadro 8


en edema unilateral, a) ipsilateral y b) contralateral,
dependiendo de la localizacin de la causa. EDEMA PULMONAR UNlLATERAL
(TIPO CONTRALATERAL)
Las lesiones que causan edema ipsilateral son ha-
bitualmente debidas a alteracin aguda alveolocapilar l. Ausencia o hipoplasia de una arteria pulmonar
(cuadro 7): 2. Sndrome Swyer-James
3. Tromboembolismo pulmonar
Cuadro 7 4. Enfisema localizado
S. Lobectoma
EDEMA PULMONAR UNILATERAL 6. Reexpansin de neumotrax en pacientes con fallo car-
(TIPO lPSlLATERAL) diaco
7. Enfermedad pleural
l. Shunt sist mico-arteria pulmonar quirrgico en enferme-
8. Simpatectoma unilateral
dades cardiacas congnitas
2. Obstruccin bronquial (pulmn ahogado)
3. Enfermedad venooclusiva unilateral Calenoff
4. A spiracin unilate ral
S. Contusin pulmonar
La neumona por Legionella Pneumonia o enfer-
6. Decbito lateral prolo ngado
7. Toracocentesis rpidas de: medad de los legionarios es una neumona atpica con
a) Aire fiebre alta, gran postracin, sntomas abdominales y
b) D errame pleural tos no productiva, asociada a dolor pleurtico. Radio-
8. Infusi n de suero salino hipotnico en catter mal colocado grficamente son infiltrados bilaterales confluentes
en arteria pulmonar (unilaterales en casi el 50 % ) , que responden a las
tetraciclinas (eritromicina). En e l primer da de enfer-
Calenoff
medad existe habitualmente infiltrado alveolar nico ,
de pequeo tamao, con pequeo derrame pleural en
El edema unilateral contralateral ocurre habitual- algunos casos. La diseminacin local del infiltrado a
mente en el lado opuesto a un pulmn que tiene un lbulos adyacentes es la regla. La afectacin lobar es
defecto de perfusin. Las causas estn reflejadas en ms frecuente. El derrame pleural ocurre en ms del
el cuadro 8. 50 % de los casos.
2. Neumona de etiologa no habitual.- Cuando La neumona por pneumocistis carinii es casi pri-
existe un patrn alveolar difuso agudo de origen neu- vativa de los enfermos inmunodeprimidos. Los estu-
mnico, generalmente se trata de neumonas poco dios autpsicos demuestran que un 4 a un 8 % de
frecuentes, es decir , no causadas por organismos ha- individuos con hemopatas malignas presenta n neu-
bituales como el neumococo, y existen causas como monitis po r neumocistis. Es tambi n complicacin fre-
disminucin de las defe nsas del individuo, alcoholis- cuente en el S.I.D.A. Es frecuente la presencia de
mo , estancia hospitalaria con contaminacin secunda- infiltrados difusos confluentes, sin evidencia de car-
ria , etc. , que son las responsables de la diseminacin diomegalia. Los infiltrados son frecuentemente hilia-
neumnica. res y simtricos con broncograma areo.

Fig. 6-9.-Edema upilateral exvacuo por


neumotrax. 1: Neumotrax masivo derecho con
colapso total del pulmn visible como un mun
en la zona hiliar (PD). 2: Radiografa obtenida
24 horas ms tarde tras colocacin de un tubo de
aspiracin (flechas) . Lesin alveolar extensa por
edema exvacuo. La radiograffa 24 horas ms tar-
de era completamente normal.
C. S. Pedrosa y colaboradores 57

Radiogrficamente puede haber una fase inicial


granular, para rpidamente aparecer lesiones coales-
centes alveolares, que pueden simular edema pulmo-
nar. No infrecuentemente persiste un patrn intersti-
cial que puede durar meses.
3. Hemorragia.-Es una causa rara de patrn al-
veolar difuso , pero puede ocurrir en una serie de
lesiones que estn reflejadas en el cuadro siguiente:

Cuadro 9

HEMORRAGIA PULMONAR.
CAUSAS

FRECUENTES
l. Traumatismo (contusin)
2. Sndrome de Goodpasture

POCO FRECUENTES Fig. 6-10.- Sndrome de Goodpasture. Lesiones extensas bilate-


l. T erap utica anticoagulante rales confluentes produciendo una densidad homognea e n ambos
2. Aspiracin de lesin pulmonar sangrante pulmonares por hemorragia difusa pulmonar y edema. En el hilio
3. Coagulopatas izquierdo puede verse un manguito peribronquial.
4. Leucemia
5. C iruga cardiaca
6. Blast injury b) Crnicas
7. Hemosiderosis pulmonar idioptica
8. Este nosis mitral
9. Stress del recin nacido
En el cuadro siguiente pueden verse las causas mas
10. Postlinfografa frecuentes de lesiones alveolares crnicas:
11. Etiologa desconocida

Cuadro 10

LESIONES ALVEOLARES DISEMINADAS CRONICAS


El sndrome de Goodpasture se caracteriza por he-
FRECUENTES
morragia pulmonar con hemoptisis, opacificacin di-
Sarcoidosis
fusa alveolar, anemia y glomerulonefritis frecuente- Tuberculosis
mente progresiva. El diagnstico se realiza por la de- Hongos
teccin de anticuerpos antimembrana basal. Carcinoma alveolar
La mayor parte de los pacientes debutan con he- Linfoma
moptisis, que ocurre en algn momento de la enfer- Proteinosis alveolar
medad hasta e n 99 % de los pacientes. Tienen con RARAS
frecuencia historia de infecciones del tracto respirato- Neumona de Hair Spray
rio y tos. Hay anemia prcticamente siempre, que Neumonitis descamativa
puede llegar a ser muy importante, cuando existe he- Neumonitis linfoctica intersticial
morragia pulmonar severa. Los hallazgos del aparato Neumonitis lipoidea exgena
(aspiracin aceite mineral)
urinario se presentan en ms del 80 % de los pacientes Microlitiasis alveolar
que son hospitalizados, incluyendo proteinuria, hema- Histiocitosis X
turia microscpica y en algunas ocasiones piuria. Granulomatosis inespecfica
Los hallazgos radiolgicos estn en relacin con la
distribucin, el volumen y la secuencia en el tiempo Modificado de Reede r y Felson
de la hemorragia pulmonar. Inmediatamente siguien-
do la hemorragia, existen densidades confluentes , que Son en general enfermedades de difcil diagnsti-
pueden ser indistinguibles del edema no cardiognico co, en las cuales es importante reconocer la existencia
de cualquier otro origen. (Fig. 6-10.) La mayor parte de un patrn alveolar. Sin embargo, conviene recor-
de estos edemas desaparecen rpidamente, mientras dar que estos enfermos frecuentemente tienen lesio-
que en el sndrome de Goodpasture es frecuente que nes intersticiales y alveolares mezcladas, al menos des-
persistan tractos vasculares ace ntuados, sobre todo de el punto de vista anatomopatolgico, ya que a
despus de e pisodios repetidos de hemorragia, hasta medida que la enfermedad se hace ms crnica, ocurre
llegar al desarrollo de infiltrados retculo-nodulares el engrosamiento de los septos alveolares con fibrosis,
permanentes, muy simila res a los que se ven en la lo cual evidentemente cambia el patrn inicial a un
hemosiderosis pulmonar idioptica. La afectacin es patrn alveolar mixto o incluso intersticial predo-
a menudo perihiliar . minante.
58 Diagnstico por imagen

ATELECTASIA 2. CAUSAS

Las causas fundamentales de atelectasia estn en


l. INTRODUCCION el cuadro siguiente:
2. CAUSAS Cuadro 1
3. SEMIOLOGIA
CAUSAS DE ATELECTASIA
4. ATELECTASIA DE LOS DIFERENTES
LOBULOSPULMONARES FRECUENTES
5. OPACIFICACION COMPLETA DE UN l. Tapn mucoso
HEMITORAX 2. Tumor benigno bronquial
3. Carcinoma bronquial
4. Cuerpo extrao

INFRECUENTES
l. Asma
2. Broncolitiasis
3. Aumento cardiaco
l. INTRODUCCION 4. Aneurisma artico
5. Estrechez inflamatoria (TB)
La prdida de volumen de un pulmn, de un lbulo 6. Neumona
7. Tubo endotraqueal colocado muy bajo
o de un segmento se conoce con el nombre de colapso 8. Adenopatas
pulmonar o tambin atelectasia. El volumen del rea 9. Rotura traumtica de bronquio
pulmonar colapsada vara, dependiendo de la causa,
pero tambin de la rapidez de la obstruccin. En aque-
llas lesiones que ocluyen un bronquio de forma lenta, En ocasiones, un colapso puede tener un bronquio
la retencin de secreciones ms all de la obstruccin
dificulta la reduccin, importante en tamao, del rea
atelectsica. Por otra parte, la apariencia que presenta
un lbulo colapsado puede estar modificada por el 3. SEMIOLOGIA
grado de reduccin de dicho lbulo, tanto si existe una
consolidacin e n el mismo como si existen lesiones A) Signos directos de colapso
previas en la pleura o en e l pulmn. Por consiguiente,
un colapso pulmonar puede ser radiotransparente, l. Desplazamiento cisural.-Es el signo ms segu-
igual que un pulmn normal, si no existe acumulacin ro de la existencia de colapso lo bar. El grado de des-
de lquido o Consolidacin en el interior del mismo, plazamiento cisural depende del colapso y cuando no
o mostrar opacificacin si contiene lquido o in- existe consolidacin del rea colapsada, puede ser el
filtrado. nico signo de la existencia del mismo.
Los tipos de atelectasia son los siguientes:
2. Prdida de la aireacin.-La opacificacin de un
1. Ate/ectasia por reabsorcin.-La atelectasia por lbulo afectado con colapso tiene que ser acompaada
reabsorcin ocurre habitualmente cuando existe una de otros signos del mismo, ya que, si no, puede ser
obstruccin entre la trquea y los a lvolos. Las obs- debido simplemente a neumona.
trucciones pueden ser centrales, cuando ocurren en
bronquio principal o perifricas cuando ocurren en 3. Signos broncovasculares.-La presencia de co-
mltiples bronquios pequeos o bronquiolos. lapso produce acercamiento de todas las estructuras
vasculares y bronquiales del rea en cuestin. Este
2. Ate/ectasia pasiva.-Tambin llamada atelecta- apelotonamiento ( crowding) de estructuras es cla-
sia por relajacin , es la prdida de volumen que acom- ramente visible en radiografas, y se acompaa tam-
paa a grandes procesos que ocupan espacio en el bin de separacin importante en los lbulos cercanos
trax , como derrame pleural masivo o neumotrax. al colapso, debido a la existencia de expansin com-
3. Ate/ectasia por compresin.-Es similar a la an- pensatoria de los mismos. (Fig. 6-11.)
terior, pero es una forma local de parnquima colap-
sado en la vecindad de una masa pulmonar o una B) Signos indirectos de colapso
bulla.
4. Ate/ectasia no obstructiva o adhesiva.-Es una l. Elevacin unilateral del diafragma.-Se ve en
atelectasia con vas areas permeables, que probable- raras ocasiones, pero adems existen numerosas lesio-
mente est relacionada con problemas del surfactante. nes tanto torcicas como abdominales que pueden
producir la elevacin diafragmtica. Incluso pacientes
5. Ate/ectasia cicatricial o fibrtica.-Es una pr-
normales pueden presentar elevacin.
dida de volumen que acompaa a la fibrosis pulmonar
y que es generalmente secundaria a lesiones inflama- 2. Desviacin traqueal.-Se ve con frecuencia,
torias crnicas, tales como tuberculosis. aunque no siempre, en atelectasia del lbulo superior,
C. S. Pedrosa y colaboradores 59

BPO

BI

Fig. 611.-Colapso del lbulo superior derecho por adenoma intrabronquial. La proyeccin posteroanterior muestra los signos tpicos del
colapso, retraccin de la cisura (flechas huecas), desviacin de la trquea (T), elevacin del diafragma homolateral (flecha slida) y del hilio
(H). La imagen central corresponde a la tomografa del mismo caso, confirmando el colapso parcial del lbulo superior , limitado por la cisura
horizontal retrada (flechas huecas). La obstruccin es visible a nivel del bronquio del lbulo superior derecho (puntas de flecha), permitiendo
aireacin parcial del colapso que muestra broncograma areo. Trquea (T). Bronquio principal derecho (BPD) Bronquio intermediario (BJ) .
La broncografa muestra el defecto de replecin intrabronquial producido por el adenoma. Trquea (T). Bronquio intermediario (BI).

siendo rara en los otros colapsos. Sin embargo, tam- 6. Enfisema compensador.-El tejido pulmonar
bin se asocia la desviacin traqueal a la presencia de cercano a un rea de atelectasia se hiperextiende y se
escoliosis, lesiones fibr ticas de lbulos superiores y hace hipertransparente. El grado mximo de hiper-
enfermedad pleural. aireacin compensatoria ocurre en atelectasias marca-
das, sobre todo del lbulo superior izquierdo, en el
3. Desplazamiento cardiaco.-EI desplazamiento
que existe herniacin del pulmn contralateral , para
cardiaco ocurre solamente con atelectasias impor-
llenar parte del espacio dejado libre por el lbulo
tantes.
atelectsico. Hay tres puntos fundamentales en el me-
4. Estrechamiento del espacio intercostal.-Ocurre diasti no a travs de los cuales se produce la hernia-
con frecuencia en atelectasias importantes , pero es cin: en posici n retroesternal, anterior a la aorta
difci l de evaluar. Las costillas se estrechan en e l lado descendente, en la posicin retrocardiaca , y por de-
de la atelectasia. bajo del a rco de la aorta se ve bien en la proyecci n
lateral, demostrndose una gran hipertransparencia
5. Desplazamiento hiliar.-Es el signo indirecto
de la zona re troesternal.
ms importante de la existe ncia de atelectasia. Con-
viene conocer la posicin normal de los hilios. En
aproximadame nte el 97 % de los normales, el hilio
izquierdo es ms alto que el derecho . Aproximada-
4. ATELECTASIA DE LOS DIFERENTES
mente en e l 3 % de los casos ambos hilios pueden
LOBULOS PULMONARES
estar al mismo nivel. E n general, no existen individuos
normales en los que el hilio derecho est ms alto que
Se encuentran representadas en la figura 6- 12.
el izquierdo .
La elevacin del hilio ocurre con frec uencia en Lbulo superior derecho. - Cuando existe atelecta-
colapso de l lbulo superior, m ientras que la atelecta- sia, el lbulo medio hiperexpandido empuja al lbulo
sia del lbulo inferio r tiende a deprimir el hilio hacia colapsado hacia arriba, hacia atrs y hacia dentro,
abajo. No sue le ha0er desplazamiento bilia r en ate- mientras que el lbulo inferior derecho lo empuja
lectasia de la lngula o del lbulo medio derecho . hacia arriba y medialmente. El resultado final es que,
60 Diagnstico por imagen

A)

B)

C)

D)
Fig. 6-12.-Esqucma de las atelectasias de los diferentes lbulos.
A) Lbulo superior derecho. B) Lbulo superior izquierdo. C) L-
bulo medio derecho. D) Lbulo inferior derecho. Fig. 6-13.-Carcinoma de pulmn. Proyeccin posteroanterior
mostrando el signo de la S itlica de Golden, producida en su parte
superior por el segmento cncavo de la cisura horizontal retrada
(Oecha slidas) y Ja parte inferior por la propia masa tumoral (Oechas
cuando existe atelectasia completa , el lbulo superior huecas). Puede verse aumento del hilio ipsilateral por adenopatas
regionales (H).
est aplastado cont ra el pice pulmonar o el medias-
tino, de tal manera que puede confundirse en Ja po-
sicin posteroanterior, con ensanchamiento mediast-
nico o con engrosamiento pleural apical. En radiogra- lbulo e n direccin anterosuperior. El lbulo inferior,
fa lateral puede verse un discreto aumento de densi- hiperexpandido , desplaza anteriormente y hacia arri-
dad anterior a la trquea, y borramiento del borde ba todo el lbulo atelectsico. En radiografa poste-
anterior de la ao rta ascendente (que puede no verse roanterior , al ir adelgazndose, segn se comprime
en normales). Cuando existe condensacin del lbulo hacia delante el lbulo , aparece una densidad mal
atelectsico est aumentado de densidad. El hilio de- definida que se distribuye a la altura de la zona hiliar
recho se eleva o se pone a la altu ra del hilio izquierdo. y que puede borrar parcialmente la estructura del hilio
Ocasionalmente puede verse la llamada S itlica y del borde cardiaco izquierdo. En proyeccin latera l,
o S invert ida de Golden, formada por la curva cn- la fisura mayor se ve como una lnea bien definida que
cava del lbulo atelectsico y la presencia de una masa corre paralela a la pared torcica anterior y que limita
a nivel de la zona hiliar, lo que produce una curva en por detrs el lbulo condensado . (Fig. 6-14.)
forma de S e n el borde inferior limitante de la
Ate/ectasia de lbulos inferiores.-Los lbulos in-
atelectasia. La S itlica de Golden puede ser vista
feriores se comportan prcticamente los dos de un
a veces e n colapso del lbulo superior, sin que exista
modo muy similar. Cuando la atelectasia aparece, la
masa. (Fig. 6- 13.)
porcin lateral de la cisura se mueve posteriormente
Lbulo superior izquierdo.-EI colapso de lbulo hacia el ngulo costofrnico. El borde puede estar
superior izq uierdo produce desplazamiento de este bien definido , pero ocasionalmente no se ve bien.
C. S. Pedrosa y colaboradores 61

Fig. 6-14.-Colapso del lbulo superior izquierdo por carcinoma de pulmn. La proyeccin posteroanterio r muestra una opacidad que
ocupa la mayor parte del pulmn izquierdo, dejando un pequeo casquete aireado en el pice pulmonar (SAP), as como una pequea zona
basal. El arco artico (flechas slidas) es claramente visible. Hay elevacin diafragmtica izquierda por parlisis frnica (flecha hueca) . La
silueta cardiaca est retrada hacia el hemitrax izquierdo. La proyeccin lateral muestra la cisura izquierda retrada hacia delante (flechas
huecas), con condensacin anterior por afectacin de todo el lbulo superior izquierdo, incluyendo la divisin de la lngula. El segmento apical
superior de lbulo inferior expandido (SAP) alcanza casi el pice pulmonar y es responsable de la hiperaireacin visible en la proyeccin
posteroanterio r y de la nitidez con que el arco artico en su parte posterior es visible (flechas slidas) .

Puede haber un gran colapso del lbulo inferior sin Lbulo m edio derecho.-EI lbulo medio de recho
que exista condensacin.' Muchas veces, en la radio colapsado produce generalmente un rea de densidad
grafa lateral, solamente se ve un pequeo aumento aumentada, que borra el borde cardiaco derecho o lo
de densidad sobre la zona de la columna o un discreto hace mal definido. Cua nto ms se colapsa el lbulo
borramiento de un rea diafragmtica posterior. medio, ms difcil es de visualizar en la radiografa
Cuando el colapso avanza, en proyeccin posteroan- posteroanterior, puesto que tiende a esconderse en la
terior puede verse una sombra triangular con la base zona mediastnica. El diagnstico se hace bien en ra-
a nivel del diafragma y con e l pice en la zona del diografa lateral, en la que puede verse una sombra
hilio. Esta sombra triangular puede ser tan pequea triangular densa , limitada por encima por la cisura
que se esconda prcticamente en la regin paraverte- menor y por debajo por la parte inferior de la cisura
bral del mediastino. mayor, que se retraen en direccin una a la otra,
El desplazamiento del hilio y su disminucin de limitando el colapso. El tringulo que forman estas
tamao son frecuentes en colapso de los lbulos infe- lneas tiene su vrtice a nivel del hilio y su base peri
riores. Los bronquios pueden ser vistos a travs de la fricamente, en la zona anterior. Una buena manera
densidad cardiaca y en general , dada su colocacin de demostrar este colapso es realizando una radiogra
ms medial de lo habitual, aparecen en posicin ms fa en lordosis marcada del trax, en la cual puede
vertical. En nios el desplazamiento del hilio produce verse el tringulo del lbulo atelectsico con la base
una posicin ortogonal de los vasos del lbulo supe- a nivel del hilio y el pex del mismo perifricamente
rior , que se ven como pequeos ndulos a lo largo del situado.
corazn en 70 % de los casos de atelectasia del lbulo A te/ectasia redonda.- Ocasionalmente puede ser
inferior izquierdo. confundida con una masa pulmonar debido a su dis
62 Diagnstico por imagen

posicin redondeada que sugiere una lesin intrapul- turas mediastnicas no estn desplazadas. Este dato es
monar o con enfermedad pleural. Estas atelectasias significativo en el sentido de apuntar a Ja probable
redondas ocurren fundamentalmente en la parte pos- existencia de un carcinoma de pulmn. (Fig. 6-15.)
terior e inferior de los pulmones y radiogrficamente
producen una disminucin del tamao del lbulo afec-
tado, mientras que tambin se puede demostrar Ja
convergencia de los vasos y de los bronquios que se
arquean hacia la atelectasia.

5. OPACIFICACION COMPLETA
DE UN HEMITORAX

Las causas fundamentales de Ja existencia de una


opacificacin completa de un hemitrax son las si-
guientes:

l. Derrame pleural masivo .


2. Atelectasia masiva.
3. Consolidacin neumnica.
4. Trauma.
5. Mesotelioma pleural.
6. Tumor mediastnico.
7. Hernia diafragmtica.
8. Edema pulmonar unilateral.
9. Postneumonectoma.
Fig. 6-15.-Carcinoma de pulmn derecho con hemitrax opaco.
Los cortes axiales confirman la presencia de un derrame pleural
Con la existencia de un derrame pleural masivo, masivo (DP), dentro del cual se puede apreciar una masa parame-
hay desplazamiento traqueal y del rea cardiaca hacia diastnica derecha (M) y un colapso total del pulmn derecho que
el lado contrario. En aquellos casos en que coexisten permanece adherido a la pared anterior del trax en una fina lengeta
(flecha). Las estructuras mediastnicas, aorta (A) trquea (T) y es-
derrame pleural y atelectasia por debajo, las estruc- fago (E) estn mnimamente desplazadas.
7
EL TORAX: LESIONES INTERSTICIALES
INFILTRATIVAS DIFUSAS
DR. C. S. PEDROSA
DRA. M. T. CEPEDA IZQUIERDO

LESIONES
INTERSTICIALES
LOCALIZADAS
l. NODULO PULMONAR
~
~
A
08 B e

eo
2. MASAS PULMONARES

l. NODULO PULMONAR
D E
A) Ndulo pulmonar solitario

Se describe como ndulo pulmonar solitario (NPS)


una lesin redondeada u oval, menor de 4-6 cm de
dimetro , de cualquier contorno, ya sea redondeado,
lobulado o umbilicado, que puede estar cavitado , pre-
sentar calcificaciones y tener pequeas lesiones sat-
lites. J,,a lesin est habitualmente rodeada de aire, F G
excepto cuando contacta con la pleura, en cuyo caso
se acepta que al menos los 2/3 de su circunferencia
estn rodeados de aire.
Las causas ms importantes del ndulo pulmonar
solitario se reflejan en el cuadro l.

Caractersticas del ndulo.- Los ndulos solitarios


son frecuentemente hallazgos en estudios radiogrfi- H
cos del trax. Los criterios diagnsticos del ndulo
pulmonar estn e n relacin con su forma , contorno, Fig. 7-1.--Caractersticas del ndulo pulmonar. Las calcificacio-
localizacin , presencia de calcificacin, crecimiento, nes del tipo A , B , C y D suelen verse en lesiones benignas. La
calcificacin de tipo E es generalmente consecuencia del atrapamien-
cavitacin, etc. (Fig. 7-1.) Sin embargo, slo en raras to de una calcificacin pulmonar previa por un ndulo maligno. El
ocasiones se puede hacer, por las radiografas simples, contorno ntido, redondeado y recortado como el de la figura F suele
un diagnstico de firmeza, en cuanto a si una lesi n ser producido por lesiones benignas. Los contornos espiculados, mul-
tiabollonados o umbilicados son ms frecuentes en lesiones malignas
es benigna o maligna. (G, H , I).
La .presencia de calcificacin es un dato muy im-
portante. Las lesiones benignas, tales como hamarto- tpica de lesin benigna. Los carcinomas de pulmn,
mas o granulomas, presentan calcificaciones, proba- sobre todo e l carcinoma de cicatriz, pueden presentar
blemente e n cifras cercanas al 40-50 %. Cuando la calcificacin , por atrapamiento de un granuloma cal-
calcificacin es central, densa o de tipo laminado, es cificado preexistente en el parnquima pulmonar.
64 Diagnstico por imagen

Cuadro 1 Como los ndulos benignos frecuentemente pre-


sentan calcio en su interior, se ha utilizado el TAC en
NODULO PULMONAR SOLITARIO.
el diagnstico diferencial de ndulos be nignos y ma-
CAUSAS
lignos. Algunos trabajos publicados sealan cmo los
FRECUENTES valores en unidades Hounsfield son muy superiores en
l. Granuloma (50-60 %) los ndulos pulmonares benignos (mayor de 164
a) Tuberculosis U .H.), por presentar calcificaciones en su interior,
b) Inespecfico que cuando son malignos {92 18 U .H. y valor mxi-
2. Carcinoma broncognico (10-30 %) mo 147).
3. Metstasis solitaria ( 3-10 %) La puncin percutnea del ndulo bajo control de
4. Quiste hidatdico
5. Adenoma (0,5-2 %) radioscopia televisada es francame nte til en el diag-
6. Hamartoma (5-10 %) nstico de estas lesiones. La tcnica realizada habi-
7. Espreo (pezn , tumoracin de piel , etc.) tualmente en los Departamentos de Radiologa, mues-
tra una fiabilidad diagnstica prxima al 90-95 % ,
MENOS FRECUENTES siendo ms fiable en aquellas lesiones que son ma-
l. Tumores benignos lignas.
2. Carcinoma broncoalveolar
3. Fstula arteriovenosa
4. Quiste broncognico
5. Hematoma pulmonar Entidades ms frecuentes
6. Infarto
7. Lquido pleural encapsulado Aproximadamente entre el 20 y el 25 % de los
8. Absceso ndulos pulmonares solitarios son carcinomas bronco-
9. Impacto mucoso
gnicos de pulmn. Ms del 80 % de los pacientes son
hombres, y por encima del 90 % de los casos superan
los 40 aos de edad. La lesin generalmente es supe-
La tomografa convencional es muy til para de- rior a los 2 cm de dimetro , tienen bordes mal defi-
mostrar calcificaciones no visibles en radiografas sim- nidos en el 7 % de los casos y si est bien definido,
ples, para demostrar los bordes de la lesin, as como generalmente es umbilicado o lobulado. Son raras las
para detectar Ja posible presencia de adenopatas a lesiones satlites.
nivel del hilio o del mediastino. Los ndulos malignos El adenoma bronquial puede crecer a nivel de un
frecue ntemente muestran espiculaciones en su contor- bronquio, pero tambin puede ser una lesin perif-
no o bien umbilicaciones, aunque estas ltimas, tam- rica. Generalmente estn bien definidos , de borde
bin puedan verse en lesiones benignas. La presencia ntido y recortado, no suelen calcifica r y crecen len-
de una prolongacin del ndulo, extendindose hacia tamente. (Fig. 7-3.) Su incidencia es semejante en
la pleura, la llamada cola pleural , ha sido mencio- hombres y mujeres.
nada como tpica del carcinoma broncoalveolar de Los tumores metastsic<1s representan entre el 5 y
pulmn en su manifestacin de ndulo solitario. En el 10 % de los ndulos pulmonares solitarios. Puede
la prctica, esta cola puede verse en otros tumores preceder al tumor primario, aparecer a la vez que l
malignos de pulmn, tales como metstasis y carcino- o aos ms tarde. Generalmente son de borde ntido
ma broncognico, aunque tambin se vea en granulo- y bien definido. La existencia de un ndulo solitario ,
mas. (Fig. 7-2.) en un enfermo con tumor previamente extirpado, no
El crecimiento de un ndulo solitario (tiempo de siempre significa metstasis tumoral, ya que reciente-
doblado) ha sido utilizado para diferenciar ndulos mente se han descrito incidencias de ndulos pulmo-
be nignos de malignos, aunque es muy difcil valorar nares no relacionados con e l tumor inicial.
este dato , cuando crecen rpidamente. Se dice en Conducta ante un ndulo pulmonar.-Si bien exis-
general, que cuando un ndulo dobla su volumen en
ten numerosos criterios ante la exploracin a realizar
menos de un mes o en ms de 18 meses, habitualmente
en enfermos con ndulo pulmonar, el cuadro 2 sim-
es benigno . Por otra parte, si un ndulo no crece en
plifica la conducta ante este problema.
un perodo de dos aos tambin puede considerarse
como benigno. (Fig. 7-3.) Por e llo, cobra extraordi-
naria importancia, la revisin de radiografas previas B) Ndulos pulmonares mltiples
del paciente, y poder analizar la velocidad de creci-
miento de la lesin. La presencia de ndulos pulmonares mltiples se
detecta habitualmente en radiografas estndar poste-
roanterior y lateral de trax. Las causas ms frecuen-
De manera prctica y de acuerdo con el contenido de tes estn reflejadas en e l cuadro 3.
la lesin puedt: decirse que: Las metstasis son la causa ms frecuente de n-
La sangre crece en horas
El pus tarda das dulos pulmonares mltiples. (Fig. 7-4.) Pueden origi-
Los granulomas utilizan meses narse de cualquier rgano y presentarse como ndulos
Los tumores aumentan en aos de diferentes tamaos. Una discusin ms detallada
de las causas y caractersticas de los ndulos visibles
C. S. Pedrosa y colaboradores 65

Fig. 7-2.-Caracteristicas de los ndulos pulmonares. 1: Ndulo redondeado de bordes bien defi nidos que conti.:ne calcificaciones en
palomitas de maz, por hamartoma. 2: Ndulo de bordes muy mal definidos con espiculaciones que salen de toda su superficie (fl echas) en
un adenocarcinoma primitivo. 3: Carcinoma epidermoide pulmonar con umbilicacin en su parte superior (U). 4: Carcinoma de clulas
pequeas (T) mostrando una clara prolongacin hasta la pleura , cola pleural (flecha).

en metstasis pulmonares se desarrollan en el captulo ocasionalmente puede estar cavitados. (Fig. 7-5.) So-,
sobre el enfermo oncolgico. lamente la demostracin de una pared finsima o la
presencia de un signo del camalote pueden sugerir.
La tuberculosis pulmonar crnica tambin puede el diagnstico.
presentar ndulos pulmonares mltiples, que est n
situados frecuentemente en los lbulos superiores. Conducta.-La mayor parte de las enfermedades
Ocasionalmente cavitan y presentan calcificacin. No que se presentan con ndulos pulmonares mltiples,
suelen aumentar de tamao, y su estabilidad por en- pueden ser diagnosticadas con las radiografas sim-
cima de los 6 meses demuestra con alta probabilidad ples, tomografas convencionales de pulmn y la his-
su benignidad. toria clnica. En aquellos casos en los que el diagns-
tico no est bien establecido, puede realizarse biopsia
Los quistes hidatdicos son ocasionalmente mlti- por aspiracin con aguja fina. Solamente est con-
ples. El aspecto radiogrfico es similar al de los quistes traindicada en las fstulas arteriove nosas y en los quis-
nicos, con paredes finas y bien definidas, si bien tes hidatdicos-:-
66 Diagnstico por imagen

Fig. 7-3.-lA: Granuloma tuberculoso pulmonar. Radiografa pa. de trax mostrando un ndulo bien definido con calcificaciones en su
interior en el lbulo superior derecho (flechas). La tomografa obtenida dos aos ms tarde (lB) muestra las calcificaciones en el ndulo que
no ha crecido en el tiempo transcurrido. 2: Adenoma bronquial intrapulmonar. Imagen tipica de ndulo pulmonar en igloo con contornos
bien definidos. Aunque la mayora de los adenomas son intrabronquiales, ocasionalmente pueden presentarse como ndulos pulmonares.

Cuadro 2

NODULO PULMONAR

-
Calcificacin benigna

No crecimiento (dos aos)


Disminucin tamao
TORAX (PA. Y LAT.)

--------- Caracterstica malignas o


dudosas
Tumor previo

~
Calcificacin excntrica
Evidencia de crecimiento
Control
anual

----
Tomografa convencional
(todo el trax)

Ndulos multiples

Calficacin No calcificado
t
Stop
benigna Calcio excntrico (biopsia aspiracin)

/
t
Biopsia aspiracin ~

Benigna Maligna

~ t
Stop / T A C (estadiaje) ~

Negativo Positivo

'
Cirue.a t.
Tratamiento
C. S. Pedrosa y colaboradores 67

Cuadro 3

NODULOS PULMONARES MULTIPLES.


CAUSAS

FRECUENTES
1. Metstasis
a) Ca. broncognico
b) T . extrapulmonares
2. Granulomas
3. Quistes hidatdicos
4. Abscesos hematgenos
5. Linfoma
6. Infartos

MENOS FRECUENTES
l. Hamartomas
2. Bullas infectadas
3. Fstulas arteriovenosas
4. Artritis reumatoide
5. Enfermedad de Wegener
6. Impactos mucoides Fig. 7-5.-Ndulos pulmonares mltiples por hidatidosis pulmo-
7. Amiloidosis nar. Existen ndulos de mltiples tamaos, redondeados, algunos de
. 8. Leiomioma benigno metastatizante ellos cavilados (flechas), debidos a siembra hidatdica pulmonar.
9. Neumona sarampionosa atpica
10. Papilomatosis difusa
Cuadro 4

NODULOS MULTIPLES PULMONARES


Trax (PA y LAT)

La presencia de mltiples ndulos es en la prctica ~ ~


Tumor maligno conocido No hay tumor conocido


sinnimo de metstasis, no precisndose ms estudios
si se conoce la existencia de un tumor primario, que
habitualmente metastatiza el trax. En el caso de que
no haya una historia clara de enfermedad maligna Stop Tomografa convencional
previa, debe intentar probarse sta por puncin bip-
sica pulmonar de un ndulo.

Edo!. J"\
La conducta est resumida en el cuadro 4.

fistula A-V hidatdicos Dudoso

TAC dinmico Biopsia


o Stop aspiracin
Angiografa
pulmonar

2. MASAS PULMONARES

Se entiende por masa pulmonar todo ndulo supe-


rior a 6 cm de dimetro, de aspecto ms o menos
redondeado y que se presenta en el territorio pulmo-
nar. (Fig. 7-6.) Su semiologa es prcticamente similar
a la de los ndulos y en algunos casos a la de las
Fig. 7-4.- Metstasis pulmonares mltiples. Este tipo de mets- lesiones cavitarias, que luego se discutirn.
tasis es ms frecuentemente encontrado en sarcomas seos. Las causas estn reflejadas en el cuadro 5.
68 Diagnstico por imagen

2A 2s

Fig. 7-6.- 1: Sarcoma pulmonar. La radiografa muestra una masa de borde bien definido, de gran tamao (flechas). 2A: Tumor fantasma
en la cisura horizontal derecha en enfermo con insuficiencia cardiaca. Se aprecia un ndulo de bordes bien definidos situado en el campo medio
derecho (flechas) acompaado de discreto derrame pleural y cardiomegalia. Los vasos hiliares son muy borrosos por edema intersticial.
2B : Radiografa obtenida 5 das ms tarde coincidiendo con la mejora del paciente. El tumor fa ntasma o evanescente ha desaparecido.
permaneciendo un discreto engrosamiento de la cisura por lquido (flechas). La silueta cardaca ha disminuido considerablemente de tamao.

Cuadro 5 El quiste hidatdico obedece a la infestacin con e!


Eql,linoccocus granulosus. El husped definitivo es el
MASAS PULMONARES.
CAUSAS
perro, haciendo de husped intermedio, habitualmen-
te la vaca, la oveja y el hombre. En el pulmn, las
FRECUENTES larvas se hacen qusticas con quistes o vesculas hijas,
l. Ca. broncognico (80 % ) creciendo hacia dentro desde la capa germinal. Son
2. Q uiste hidatdico habitualmente ms o menos redondeados u ovalados.
3. Metstasis Es frecuente que sean redondos en proyeccin poste-
4. Conglomerado silictico roanterior y que se vean de fo rma ovalada en la ra-
5. Absceso agudo
6. Linfoma
diografa lateral. No calcifican, pero con frecuencia
suelen cavitar, visualizndose una pared francamente
MENOS FRECUENTES fina . Ocasionalmente puede verse aire, en forma de
l. Ca. broncoalveolar media luna en el borde superior de la masa, el llamado
2. Secuestro pulmonar
3. Mieloma
signo del menisco, que separa el parsito de la pared
4. Sarcoma pulmonar adventicia!.
5. Hemato ma Las metstasis son ocasionalmente las responsables
6. Infa rto de un tumor de gran tamao, generalmente de origen
7. Bulla infectada extrapulmonar. Son masas muy bien definidas, ms
8. Ade no ma
9. Q uiste broncognico
incluso que el carcinoma broncognico. La mayor par-
te de los enfermos tienen historia previa de tumor
ESPUREAS extirpado. En el caso contrario, la puncin directa de
l. Derrame pleural la masa puede sugerir ocasionalmente el diagnstico
2. Mesotelioma
3. Masa de la pared torcica
de origen.
El absceso agudo, antes que tenga drenaje bron-
quial, se puede presentar como una masa de gran
tamao, generalmente mal definida y que puede in-
El carcinoma broncognico es el responsable de la cluso tomar un aspecto de consolidacin pulmonar.
presencia de masas pulmonares en aproximadamente Los abscesos se cavitan debido al drenaje espontneo
el 80 % de los casos. En nuestro pas, donde el quiste al bronquio, por lo que aparecen niveles hidroareos.
hidatdico es frecuente, esta cifra es probablemente El linfoma puede presentarse como una gran masa
algo menor. de bordes generalmente irregulares y borrosos, aun-
C. S. Pedrosa y colaboradores 69

que a veces pueden estar perfectamente definidos. confunden con una masa pulmonar. Aunque en pro-
Puede existir broncograma areo en el seno de la masa yeccin posteroanterior, suele verse una sombra ms
y tambin cavitacin. Es frecuente la presencia de o menos redondeada, es la radiografa lateral la que
adenopatas hiliares o mediastnicas. confirma la situacin cisural. A este fenmeno se de-
nomina tumor evanescente, o fantasma , que
suele desaparecer co n el tratamiento del derrame.
Cuadro 6 (Figura 7-6.)
MASA PULMONAR En el cuadro 6 puede verse la conducta radiolgica
ante la masa pulmonar.
Trax (PA y LAT)

~ ~
Pulmonar Pared torcica

/~~
(extrapleural)
(costal)
INFILTRATIVAS
Qustica Dudosa Slida
~ DIFUSAS
~ """I Radiografas parrilla cost:.I

Ciruga TAC
! l. INTROD UCCION

/~
2. PATRONES MAS HABITUALES
Biopsia aspiracin
3. CONDUCTA ANTE UN PATRON INFIL-
TRATIVO DIFUSO
Invasin No invasin
mediastnica
pleural
costal
j l. INTRODUCCION

Estn comprendidas bajo este nombre las antigua-


Biopsia-aspiracin Ciruga
mente denominadas lesiones intersticiales difusas. Ac-
tualmente, existe un consenso bastante amplio en eli-
minar el trmino lesiones intersticiales, definindolas
El conglomerado silictico es una o varias masas como pulmonares difusas. Las razones fundamentales
irregulares, mal definidas, que aparecen en pacientes son que hay enfermedades que afectan tanto al com-
con neumoconiosis del carbn o silicosis. Suelen apa- ponente alveolar como al intersticial, produciendo pa-
recer ms frecuentemente en los lbulos superiores trones mixtos, como ocurre en el edema de pulmn.
que en los inferiores, acompaando a una fibrosis Por otra parte, las lesiones nodulares como la tuber-
progresiva masiva. Con frecuencia pueden verse pe- culosis miliar, considerada clsicamente como una t-
queas lesiones nodulares en e l parnquima pulmo- pica lesin intersticial, son visibles en las radiografas
nar, que corresponden a granulomas silicticos y que del trax, cuando han invadido claramente e l alvolo
sugieren el diagnstico. desde el punto de vista histolgico. Del mismo modo,
existen nume rosas lesiones en la regin intersticial,
El in/arto pulmonar puede presentarse como una que producen una respuesta granulomatosa importan-
masa en los lbulos inferiores, aunque pueda ocurrir te, comprimiendo el espacio areo y produciendo le-
en cualquier otra parte del pulmn. Frecuentemente siones, e n las cuales puede existir broncograma areo,
la lesin tiene forma ms o menos cnica con la base alveolograma, etc. Existe en la actualidad cierta ten-
hacia la pleura y el pice hacia e l hilio, pero en otras dencia a estandarizar el uso de la clasificacin pro-
ocasiones adopta forma redondeada o lobulada. Sus puesta por el ILO/UC para el estudio de las neumo-
bordes suelen ser mal definidos y generalmente se coniosis a todos los patrones intersticiales difusos.
acompa a de derrame ple ural. Es frecuente la afecta- Probablemente, en cualquier caso, la identificacin
cin mltiple. de uno de los patrones que a continuacin van a des-
El hematoma secundario a traumatismo penetrante cribirse es til para tratar de encuadrar la enfermedad
o no penetrante del trax , puede aparecer como una de ntro de cada grupo particular.
masa, ms o menos redondeada que puede cavitar.
Con cierta frecuencia se localiza en una zona contu-
2. PATRONES MAS HABITUALES
sionada y con hemorragia pulmonar, adoptando las
caractersticas tpicas de consolidacin alveolar. De-
A) Patrn mi.liar o micronodular
saparece espontneamente en semanas.
La loculacin de lquido pleural de situacin cisura! Se conocen como lesiones nodulares redondeadas
interlobar se incluye entre las causas espreas que de pequeo tamao, inferiores a 1 cm de dimetro,
70 Diagnstico por imagen

distribuidas uniformemente por el parnquima pulmo- cin con mening1t1s tuberculosa. Radiogrficamente
nar . Las lesiones que pueden producir este patrn se caracteriza por lesiones nodulares de 1 a 4 mm de
estn reflej adas en el cuadro siguiente: dimetro , bastante bien definidas. Se distribuyen uni-
formemente por ambos campos pulmonares, aunque
Cuadro 1
suelen verse ms afectados los lbulos inferiores, de-
bido a su mayor vascularizacin. (Fig. 7-7.) Excepcio-
PATRON MILIAR O MICRONODULAR. nalmente pueden coexistir lesiones cavitarias de los
CAUSAS pices o derrame pleural acompaante. En nuestro
pas, ante un patrn difuso micronodular, sin antece-
FRECUENTES de ntes de exposicin a polvos industriales, debe pen-
l. Granulomas sarse como primera posibilidad e n una tuberculosis
a) Tuberculosis miliar
b) Silicosis
miliar.
e) Neumoconiosis La silicosis es la coniosis secundaria a la inhalacin
2. Neoplsicas
a) Me tstasis
de polvo conteniendo slice. La enfermedad ocurre en
- Tiroides la industria minera del carbn , pero tambin del co-
- Ri n bre , nquel , uranio, plata, estao y oro. Se puede
- Melanoma encontrar tambin en canteras, trabajadores de tne-
3. Otras causas les, picadores de piedra , industria cermica, fundicio-
a) Hemosiderosis secundaria
nes y personal de limpieza de edificios con inyecci n
MENOS FRECUENTES de arena.
1. Granulomas En mineros la enfermedad ocurre en general por
a) Micosis encima de los 10 aos de exposicin , estimndose la
b) Sarcoidosis
e) Artritis reumatoide
frecuencia en un 16 % despus de los 30 aos. Las
d) Infeccin viral formas radiogrficas ms habituales son las siguie ntes .
2. Neoplsicas a) Silicosis simple. Consiste en ndulos de peque-
a) Ca. clulas alveolares
b) Linfoma o tamao o incluso pequeas sombras ms o menos
3. Otras causas regulares entre 1 y 10 mm de dimetro , que ocasio-
a) Hemosiderosis idioptica nalmente pueden calcificar. (Fig. 7-7.) Es frecuente el
b) Reaccin post-transfusional aumento de los ganglios linfticos que incluso llegan
a la calcificacin perifrica, lo que se denomina cal-
cificacin en cscara de huevo.
La tuberculosis m iliar es debida a la diseminacin b) La silicosis complicada se reconoce como la
hematgena de la tuberculosis. Es frecuente la asocia- existencia de conglomerados superiores a 1 cm de

Fig. 7-7.-1: Tuberculosis miliar. Un patrn


miliar de grano muy fino se visualiza diseminado
por el campo pulmonar. 2: Silicosis simple. Va-
rn de 40 aos con 14 aos de exposicin al polvo
de la mina. Se aprecia un patrn nodular bien
definido distribuido difusamente por el campo
pulmonar ms intenso en la zona media. Hay
1 algunas calcificaciones ganglionares en el hilio
(flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 71

dimetro. Estn fo rmados por la confluencia de n- Las causas de lneas Kerley estn reflejadas en el
dulos silicticos. Ocurren habitualmente en la zona cuadro siguie nte :
media o en la periferia de los lbulos supe riores. (Fi-
gura 7-8.) Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio , C uadro 2
dejando hacia atrs, zonas de enfisema pulmonar.
(Fig. 7-9.) LINEAS KERLEY A Y B
c) La slico-tuberculosis es una de las complicacio- TRANSITORIAS O AGUDAS
nes que pue de presentar la silicosis. Es difcil saber l. Edema pulmona r hidrosttico
cuando existe esta complicacin , siendo signos que a) Fallo cardiaco
sugieren esta asociaci n, la presencia de cavidades o b) Sobre hidratacin
de afectacin pleural, o bien la presencia de cambios e) Intoxicacin herona
muy rpidos en las lesio nes existentes. 2. Edema pulmonar por lesin de !"a me mbrana
alveolocapilar
a) Dist ress respiratorio del adulto
b) Neumona viral
B) Patrn lineal e) Neumona micoplasma
PERSISTENTES O CRONICAS
Se caracteriza por la existe ncia de lneas o rayas en 1. Neumoconiosis
el parnquima pulmonar , pudindose dividir en: 2. Fallo cardiaco crnico
3. Fibrosis pulmonar
a) Patrn lineal o linfangtico (sin nimo de patrn
4. Linfangitis carcinoma tosa
Septal). -El patrn linfangtico se caracteriza por la 5. Reaccin tarda a drogas
presencia de lneas Kerley. Estas se describieron por
MENO S PERSISTENTES
primera vez por Kerley en un enfermo con neumoco-
l. Ca . broncoalveolar
niosis, y correspo nde al engrosamiento de los septos
2. Posthemorragia pulmonar
interlobulillares, unas veces debido a edema y otras 3. Linfoma
debido a depsito tumo ral , hemosiderina , polvo o rg- 4. Linfangiectasia
nico, fi brosis, etc. Pueden ser A y B . Las lneas Kerley 5. Enfe rmedad venooclusiva
B son lneas horizontales, de 1 2 cm de longitud,
situadas en los senos costodiafragmticos, y que desde Modificado de Freundlich y Fclson
la superficie pleural se dirigen hacia el interior del
pulmn . Pueden ser uni o bilate rales.
Las lneas Ke rley A son lneas que producen un E l edema pulmonar se produce por escape de l-
patrn reticular e n el trax. La zona donde son ms quido y componentes celul ares sanguneos al espacio
claramente visualizadas es e l espacio retroesternal en intersticial y en los casos ms severos al alvolo, de
la proyeccin lateral, si bien pueden estar en cualq uier tal manera que uno de los primeros acmulos est
parte del pulmn y caracterizarse po r presentar una en los septos interlobulillares produciendo las lneas
direccin oblicua hacia el hilio. (Fig. 7-10.) Ke rley.

Fig. 7-9.-Silicosis en estadio final. Conglomerados silicticos


Fig. 7-8.-Silicosis complicada. Minero con exposicin de 20 aos que se han retrado hacia los pices pulmonares (C). produciendo
al polvo de la mina. Hay un patrn nodular discreto en las bases elevacin bilateral de los hilios. retraccin marcada de la trquea (T).
pulmonares y conglomerados confluentes iniciales (C) en las zonas enfisema basal y picos yuxtafrnicos (flechas) por las atelectasias de
medioaltas del pulmn. los lbulos superiores.
72 Diagnstico por imagen

A) B)

Fig. 7-10.- Patrn lineal o linfangitico. A) Vista anteroposterior del ngulo cardiofrnico derecho mostrando lneas horizontales tpicas de
Kerlcy B (lcchas). B) Regin rctroesternal en proyeccin lateral mostrando la distribucin irregular tpica de las lneas de Kerley A (lechas).

Las neumonas virales y por micoplasmas pueden


presenta r manifestaciones radiolgicas semejantes y
muy variadas, que les hace desde el punto de vista
radiolgico indistinguibles, entre s , ya que una de las
alteraciones que pueden originar es la lesin a nivel
de la membrana alveolocapilar , alterando su permea-
bilidad fisiolgica y secundariamente conduci r a un
edema intersticial cuya imagen radiolgica sea las l-
neas Kerley.
La linfangitis carcinomatosa. (Fig. 7-11.) El meca-
nismo de produccin de sta es variado y su aparicin
no sie mpre representa irreversibilidad de la lesin, ya
que un 25 % de los casos es motivado por estasis
debido a obstruccin linftica por adenopatas tumo-
rales; por consiguiente, la linfangitis carcinomatosa
puede ocasionar lneas Kerley persistentes o lneas
Kerley reversibles, segn cul haya sido su causa pro-
ductora . Entre las causas ms frecuentes de la linfan-
gitis carcinomatosa se encuentran los carcinomas de
est mago, pncreas , mama, pulmn y prstata. Fig. 7-11.- Linfangitis carcinomatosa pulmonar por carcinoma de
estmago. La radiografia pa. muestra un patrn lineal difuso y ex
b) Densidades pequeas irregulares (lineal no sep- tenso por ambos campos pulmonares, con lneas de Kerley A y B.
tal). 'La presencia de lesiones lineales de forma irre- Hay probables adenopatas en el hilio izquierdo (a).
gular, de tamao ms grueso que las lneas de Kerley,
que no siguen los trayectos septales y que generalmen-
te presentan un aspecto ms grosero , definen este La asbestosis es la enfermedad que ocurre por ex-
patrn. Entre las causas de las sombras irregulares posicin al asbesto. Este material es un conglomerado
pequeas estn una serie de enfermedades difusas in- de silicatos de magnesio y hierro , siendo necesario
filtrantes, en su mayora con tendencia a la fibrosis para que produzca asbestosis la inhalacin de fibras
intersticial, sin que se produzca, o bien lo haga mni- de asbestos, de por lo menos 100 de largo. La
mame nte, desestructuracin de la pared alveolar. Las exposicin ocurre no solamente en la minera del as-
causas ms habituales se describen en el cuadro 3. besto y su posterior proceso, sino tambin en indus-
C. S. Pedrosa y colaboradores 73

C uadro 3 trias de aislamiento, construccin de buques, textiles,


as como en la manufacturacin de recubrimientos de
PEQUEAS DENSIDADES IRREGULARES
frenos , etc. La exposicin tambin puede ocurrir en
(NO SEPTALES)
individuos que manejan la ropa de los trabajadores
A) INFLAMATORIAS del asbesto e incluso en aquellos que viven cerca de
l. Viral una factora o mina. Para que aparezcan lesiones pleu-
2. Mycoplasma rales, el tiempo de exposicin no tiene por qu ser
3. Pneumocystis carinii la rgo. No ocurre lo mismo con las lesiones pulmona-
B) COLAGENOSIS O INMUNOLOGICAS O HIPER- res, que necesitan una exposicin prolongada con una
SENSIBILIDAD alta concentracin de asbesto. E n fases avanzadas
l. LEO puede verse un patrn en panal de abeja.
2. D ermatomiositis Los hallazgos radiolgicos son fundamentalmente
3. Pulmn reumatoideo
de cuatro tipos:
C) NEUMOCONIOSIS
l. Formacin de placas. -Se identifican como
D) NEUMONIAS INTERSTICIALES CRONICAS reas de engrosamiento pleural localizadas, que pue-
E) ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR den ser de forma lisa o nodular. Generalmente se ven
F) OTRAS como una banda densa entre 1 y 10 mm de grosor
l. Sarcoidosis paralelo al borde interno de la pared torcica. Son
2. Neurofibromatosis bilaterales y a me nudo simtricas, ms frecuentes en
3. Neumonitis post-radiacin las zonas bajas del trax.

Resumido de McLoud 2. Engrosamiento pleural difuso.- Es menos fre-


cuente , pero se caracteriza por una densidad homo-
gnea, con ms extensin que las placas.
3. Calcificacin.-No suele aparecer hasta los 20
aos de exposicin al asbesto. En un te rcio de los
casos que presentan placas calcificadas, existen lesio-
nes pulmonares. Las calcificaciones se ven ms fre-
cuentemente en la pleura diafragmtica, pero tambin
en el resto de la pleura. (Fig. 7-12 A y B.)

A)
Fig. 7-12 A y B.-Asbestosis. A) Proyeccin posteroanterior
mostrando extensas placas pleurales en las zonas medias y basales de
ambos pulmones (flechas). Puede verse engrosamiento pleural a lo B)
largo de las parrillas costales. El borde de la silueta cardiaca es
prcticamente irreconocible por las alteraciones pleurales acompa-
antes. B) Proyeccin lateral mostrando engrosamiento pleural rodeando completamente el pulmn (flechas slidas). Pueden verse placas
pleurales en Ja pleura diafragmtica (flechas huecas).
74 Diagnstico por imagen

4. Derrame pleural.-Es una manifestacin ms C) Panal de miel (honey comb)


bien rara. Suele ser recurrente y habitualmente bila-
teral. La exposicin al polvo de asbesto presenta una La presencia en el parnquima pulmonar de quis-
alta incidencia de asociacin con mesotelioma maligno tes de pequeo tamao , hasta 1 cm de dimetro , ms
pleural y tambin con carcinoma broncognico. La o menos uniformes, redondeados u ovales, se corres-
mayor parte de los mesote liomas ocurren despus de ponde con el nombre de panalizacin o patrn de
20-30 aos de exposicin al asbesto. Radiogrficamen- panal de miel. (Fig. 7-13.) Para Felson la presencia
te se caracterizan por la presencia de masas pleurales de panalizacin es el nico signo radiolgico fia ble de
acompaando a derrame pleural. fibrosis intersticial. No obstante, puede existir fi brosis
Las neumonas intersticiales crnicas, constituyen desde el punto de vista histolgico, y no identificarse
un grupo de enfermedades de e tiologa, algunas co- radiolgicame nte e incluso presentar radiografa nor-
nocidas o desconocidas, que se caracterizan por la mal. Para muchos autores, la presencia de panaliza-
tendencia a desarrollar fibrosis. Este trmino incluye cin, significa lesin destructiva final con fibrosis y
muchas de las denominadas antiguamente fibrosis in- distorsin arquitectural severa de l pulmn . Es Jo que
tersticial e incluso sndrome de Hamman-Rich. Los se denomina pulmn en estadio final, y probable-
nombres con los que hoy se reconocen son neumona mente es la resultante final de una gran cantidad de
intersticial y tambin alveolitis fibrosante. lesiones infiltrativas cuando stas no curan, en muchas
Los cambios radiolgicos son los de una enfe rme- de las cuales no es evidente la enfer medad original.
dad crnica progresiva, por lo que e l estudio de ra- Los hallazgos radiolgicos de este pulmn terminal
diografas previas del paciente es muy importante. Es incluirn la prdida de volumen con e levacin diafrag-
muy frecue nte que e l borde cardiaco sea borroso o mtica bilateral, la presencia de un patrn reticular
irregular. En las fases terminales pueden verse espa- extenso pulmonar, unas veces lineal otras veces reti-
cios qusticos ms o menos redondeados que indican culonodular , as como engrosamiento pleural, signos
distorsin de la estructura pulmonar. No es raro que de cor pulmonale y panalizacin. (Fig. 7-14.) Una
en etapas finales estas ne umonas se acompaen de complicacin de la fibrosis intersticial difusa es el neu-
hipertensin pulmonar y corpulmonale, por lo que las motrax espontneo.
radiografas muestran crecimiento del ventrculo de- Las causas fundamentales de pana lizacin estn
recho, dilatacin de las arte rias pulmonares en la zona reflejadas en el cuadro 4.
central, y escasos vasos en la periferia.

Fig. 7-13.-1: Lupus erite ma toso disemina-


do. Hay densidades lineales, irregulares, no sep-
tales, fundame ntalmente en las bases pulmonares
y campos medios (flechas). 2: Histiocitosis X.
Mltiples quistes de pequeo tamao, distribui-
dos por los campos pulmonares, pe ro ms exten-
samente por las zonas supe riores producen una
tpica imagen de panal de miel.
C. S. Pedrosa y colaboradores 75

Cuadro 4

PATRON DE PANAL DE MIEL,..


CAUSAS

FRECUENTES
l. Fibrosis intersticial
2. Neumoconiosis
3. Histiocitosis X
4. Esclerodermia, periarteritis nodosa, lupus erite-
matoso diseminado, dermatomiositis
S. Neumonas intersticiales
6. Sarcoidosis
7. Pulmn reumatoide
MENOS FRECUENTES
l. Drogas
2. Neumona lipoidea crnica
3. Esclerosis tuberosa
4. Enfermedad de Gaucher
S. Cirrosis muscular pulmonar
6. Neumonas por hipersensibilidad
7. Pulmn de oxgeno
8. Neurofibromatosis
9. Malformacin adenomatoidea congnita
10. Displasia broncopulmonar
11. Espondilitis anquilopoytica
Fig. 7-14.- Pulmn de estadio terminal por fibrosis pulmonar.
Existe elevacin diafragmtica bilateral con prdida de volumen,
densidades difu sas lineales y nodulares, engrosamiento pleural, re-
traccin hiliar hacia los pices, as como traqueal y borramiento de
la silueta cardiaca. Los estadios finales de fibrosis pulmonar son el
resultado de mltiples enfermedades pulmonares.
3. CONDUCTA ANTE UN PATRON
INFILTRATIVO DIFUSO
D) Patrn reticulonodular La presencia de un patrn infiltrativo difuso obe-
dece a tal nmero de causas que es difcil de precisar
En algunos pacientes existe claramente mezcla de la etiologa de las mismas exclusivamente por la ra-
ndulos y rayas o lneas que salen de los ndulos. Este diologa. Por ello, es importante que ante un patrn
patrn es ms frecuentemente e ncontrado en sarcoi- de este tipo se conteste a una serie de preguntas, que
dosis , alveolitis alrgica extrnseca, granuloma eosin- generalme nte estn en la historia clnica del paciente.
filo , as como neumoconiosis. (Cuadro 5.)

Cuadro S

LESION INFILTRATIV A DIFUSA

TORAX (PA Y LAT)


1. Tumor conocido
I
2. Asociado a eosinofi/ia 3. Lesiones drmicas
1
4. Lesiones seas
p eriferia (PIE) Tuberculosis Metstasis

,,/
Lesin crnica Lesin aguda
Neumona eosinofila crnica
Aspergilosis invasiva
Reacciones a drogas
Sarcoidosis
Embolismo sptico
Esclerosis tuberosa
Histiocitosis X
Gaucher
Esclerosis tuberosa
Granulomatosis alrgica Micosis Neurofibromatosis
Metstasis Edema pulmonar Periarteritis nodosa Colagenosis
Linfangitis carcinomatosa Reaccin a transfu sin Sarcoidosis
Infecci n oportunstica Neumona Linfoma
Reaccin a drogas TB miliar
8
EL TORAX: LESIONES CAVITARIAS Y
QUISTICAS. CALCIFICACIONES
TORACICAS
DR. C. S. PEDROSA

Las cavidades pueden presentarse rellenas comple-


LESIONES CAVITARIAS tamente de lquido, e n cuyo caso se identifican como
Y QUISTICAS una masa slida y por otra parte pueden vaciar su
contenido y presentar niveles hidroareos. La demos-
tracin de un nivel hidroareo, es el signo ms firme
l. DEFINICION de la existencia de una lesin cavitaria intrapulmonar.
2. SEMIOLOGIA GENERAL Ocasionalmente pueden estar completamente vacas
de lquido y ser slo visibles por la deteccin de la
3. LESIONES CAVITARIAS MAS FRECUENTES pared. (Fig. 8-1.)

A) Cavidades pulmonares
l . DEFINICION
a) La historia clnica es importante en el anlisis
Se conoce con el nombre de cavidad pulmo nar una
de las lesiones cavitarias pulm onares. As la presencia
zona definida de prdida del parnquima, limitada por
de ciruga previa, por tumor maligno , debe sugerir la
una pared y rellena de lquido o aire. Los quistes , por
posibilidad de metstasis cavitarias. Si la ciruga ha
otra parte, son lesiones de paredes finas, habitualmen-
sido realizada en el perodo inmediato a la aparicin
te no inflamatorias, que pueden presentar cavitacin
de las lesiones cavitarias, la posibilidad de infartos
en su interior.
pulmonares mltiples y abscesos pulmonares por as-
Las causas ms frecuentes de lesiones cavitarias y
piracin o de tipo hematgeno debe ser considerada.
qusticas estn reflejadas en el cuadro siguiente:
El traumatismo previo con laceracin pulmonar y he-
matoma secundario tambin se puede obtener por la
Cuadro 1 historia clnica. (Fig. 8-2.) La presencia de enferme-
dades debilitantes, alcoholismo y alteraciones de la
- Tuberculosis inmunidad, sugieren la presencia de abscesos mlti-
- Carcinoma broncognico
- Metstasis ples. El antecedente del uso de drogas por va endo-
- Linfomas venosa debe ser considetado como dato importantsi-
-Abscesos mo en la posible presencia de infartos spticos ml-
- Bullas tiples.
- Infartos
- Quistes intrapulmonares (hidatdico) b) Tamao.-Las cavidades pulmonares de tama-
- Bronquiectasias o pequeo son habitualmente bronquiectasias, aun-
- Neumonas necrotizantes que tambin pueden ser abscesos hematgenos. Por
el contrario, las cavidades de gran tamao ocurren en
Lillington y Jamplis
el carcinoma, los quistes, las bullas, los abscesos, la
tuberculosis y las seudocavidades por empiema pleu-
ral.
2. SEMIOLOGIA GENERAL
c) Forma.- La mayor parte de las lesiones cavita-
La mayor parte de las lesiones cavitarias son se- rias son ms o menos redondeadas. Sin embargo, con-
cundarias a la presencia de necrosis y a la expulsin viene recordar que la tuberculosis adopta con frecuen-
del material necrtico por los bronquios. cia formas no completamente redondeadas, pudiendo
C. S. Pedrosa y colaboradores 77

Fig. 8-1.- Bullas pulmonares infectadas. A: Proyeccin pa. mostrando mltiples cavidades de pared fina en el pulmn izquierdo con
pequeos niveles en su parte inferior (flechas). B: 35 das ms tarde, las bullas estn prcticamente rellenas de lquido mostrando un borde
bien definido y niveles hidroareos (AB).

encontrarse cavidades altamente irregulares, triangu- Las caractersticas del interior de la lesin tambin
lares, etc. son importantes. Un borde interno irregular en una
cavidad sugiere la presencia de lesin tumoral, ya sea
d) Pared.- La pared de las cavidades puede ser
carcinoma o incluso metstasis. Por el contrario , un
muy fina como ocurre e n las bullas y en los quistes o
borde inte rno mal definido, pero sin ndulos visibles,
francamente gruesa, como ocurre en los carcinomas
es frecuente en el absceso de pulmn. La mayor parte
primarios y metstasicos, as como en la enfe rmedad de los quistes tienen borde interior liso. (Fig. 8-4.)
de Wegener. (Fig. 8-3.)
Las lesiones que tienen habitualmente pared grue- e) Nmero.-Las lesiones solitarias obedecen ha-
sa estn expresadas en el cuadro 2. Las de pared fina bitualmente a la presencia de un carcinoma de pul-
en el cuadro 3. mn, absceso pulmonar, hematoma, silicoma , quiste
Cuadro 2
broncognico . Por el contrario, las lesiones mltiples
incluyen metstasis, bullas, bronquiectasias e incluso
LESIONES CAVITARIAS DE PARED GRUESA tuberculosis.
La etiologa de las lesiones mltiples qusticas de
- Carcinoma primario de pulmn pared fina est reflejada en el cuadro siguiente:
- Granuloma tuberculoso
- Metstasis f) Contenido.-El contenido de una lesin cavita-
-Abscesos
- Hematoma
ria es altamente importante en el diagnstico diferen-
- Infarto cial de la misma. La presencia de lquido en el interior
- Linfoma hace que pueda verse completamente rellena o con un
- Conglomerado silictico nivel hidroareo. Es muy importante la presencia de
- Ndulo reumatoideo una masa en el interior de una cavidad , el llamado por
-Sarcoma Felson signo del menisco. Las causas ms frecuentes
- Granuloma de Wegener
estn reflejadas e n el cuadro 4.
78 Diagnstico por imagen

Fig. 8-2.-Hematoma pulmonar traumtico cavitado. A: Radiografa obtenida al ingreso del paciente , mostrando una lesin alveolar extensa
del pulmn derecho por hemorragia pulmonar masiva. En la zona central (flecha hueca) hay una pequea zona menos densa. B: 10 das ms
tarde , con la regresin de la hemorragia se aprecia el hematoma pulmonar residual con un nivel hidroareo (flechas huecas).

Fig. 8-3.- Grosor de la pared de las cavidades. La fig . 1 muestra una pared finsima, como trazada a lpiz, en un gran quiste broncognico
intrapulmonar izquierdo (flechas). La fig . 2 muest ra una pared gruesa en un gran carcinoma cavitado del lbulo inferior izquierdo (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 79

"'

1
F1g. 8-4.-En la fig . 1 puede verse un absceso pulmonar con nivel hidroareo (flechas huecas), extensin a los tejidos vecinos (flechas
largas) y un contorno interior bastante bien definido. En la fig. 2 puede verse un borde altamente irregular (flechas) en un carcinoma de pulmn
acompaado de una reaccin pleural importante (flecha grande).

g) Situacin.-Si bien la mayor parte de las lesio- tiples, de pequeo o gran tamao. La localizacin ms
nes cavitarias pueden ocurrir en cualquier parte del habitual es los segmentos apicales de los lbulos su-
pulmn, no hay duda de que algunas tienen preferen- periores y el apical superior de los lbulos inferiores.
cia por ciertas zonas. Las lesiones tuberculosas cavi- No infrecuentemente la cavidad presenta un borde
tarias ocurren ms frecuentemente en los pices, as irregular con el grosor de 2 a 5 mm y es frecuente la
como en el segmento apical superior o segmento 6 del presencia de lesiones de consolidacin a su alrededor,
lbulo inferior. Por otra parte, .las bullas postcicatri- etc. Es importante el hecho que , no inhabitualmente,
ciales tambin ocurren en los pices pulmonares. Por en el campo pulmonar contrario, en la zona media,
el contrario, son frecuentes las lesiones basales en pueden observarse tambin pequeas lesiones, pro-
bronquiectasias e infartos. ducto de la diseminacin broncgena, por aspiracin
El secuestro pulmonar tiene una predileccin por de los contenidos de la cavidad. Tambin es impor-
el segmento posterobasal de ambos lbulos inferiores. tante observar la presencia, en los cortes tomogrfi-
cos, de un bronquio de drenaje de la cavidad.
h) Alteracin pericavitarias.-La mayor parte de (Fig. 8-5.)
las lesiones cavitarias no presentan alteraciones del Las bronquiectasias qusticas pueden afectar a uno
parnquima circundante. Ello ocurre en los quistes, o a ms lbulos o segmentos pulmonares. General-
en las bullas, en las metstasis e incluso en el carci- mente, la radiografa muestra, lesiones qusticas entre
noma primario de pulmn. Por el contrario, es fre~ 1 y 2 cm de dimetro , de pared fina, ms frecuente-
cuente cierto grado de condensacin alrededor dt! la
mente en los lbulos inferiores. Pueden infectarse se-
cavitacin en la tuberculosis, abscesos, neumoconiosis
cundariamente, existiendo consolidacin a su alrede-
e incluso carcinoma.
dor. No es raro que la radiografa posteroanterior, al
ser efectuada en bipedestacin, muestre pequeas
cantidades de lquido, en la parte inferior de las cavi-
dades (nidos de paloma). La broncografa es diag-
3. LESIONES CAVIT ARIAS MAS FRECUENTES nstica, demostrando el relleno de las mismas.
El carcinoma pulmonar perifrico puede presentar-
La tuberculosis pulmonar es probablemente la cau- se con necrosis y por tanto como lesin cavitaria. La
sa ms habitual de lesiones cavitarias de pulmn. Ello pared suele ser muy irregular y gruesa, vindose in-
se produce por la evacuacin de material necrtico al cluso ndulos en la misma, hallazgo importante, en el
interior del bronquio. Las cavidades pueden ser ml- diagnstico de enfermedad maligna.
80 Diagnstico por imagen

Cuadro 3 Cuadro 4

MULTIPLES LESIONES CAVITARIAS CAVIDAD CON MASA DENTRO.


DE PARED FINA CAUSAS

l. ENFERMEDADES CONGENITAS l. MICETOMA


- Displasia broncopulmonar - Cavidades TB
- Sndrome de Wilson-Mikity - Bronquiectasias
- Malformacin adenomatoidea qustica -Abscesos
-Carcinoma
2. ENFERMEDADES DE LAS VIAS AEREAS - Metstasis
- Enfisema bulloso - Secuestro,
- Bronquiectasias qusticas - Otros.
3. LESIONES INFECCIOSAS 2. COAGULO
-Cavidad TB
- Tuberculosis
- Laceracin
-Micosis
- Infarto
- Neumatoceles postneumona
3. PUS ESPESO
4. ENFERMEDADES PARASITARIAS - Bronquiectasias
- Equinococosis -Abscesos
5. ENFERMEDADES EMBOLIGENAS 4. TEJIDO NECROSADO
- Gangrena pulmonar
- Tromboembolismo pulmonar
-Silicoma
- Embolismo sptico ' - Aspergilosis invasiva
6. ENFERMEDADES NEOPLASICAS 5. MEMBRANAS RETENIDAS.
- Metstasis hematgenas - Quiste hidatdico
- Papilomatosis larngea 6. NODULO MURAL
-Linfoma - Carcinoma
7. ENFERMEDADES AUTOINMUNES - Micetoma
- Quiste hidatdico
- Ndulos reumatoideos
- Granulomatosis de Wegener 7. OTROS
- Periartritis nodosa - Cavernolito
- Aneurisma de Rasmussen
8. TRAUMA
- Ingestin de hidrcarburos Modifi cado de Watanabe
- Laceracin pulmonar traumtica
9. ENFERMEDADES DE ORIGEN ' DESCONOCI- La ms frecuente de estas lesiones es el micetoma.
DO
Este est compuesto de masas, ms o menos redon-
- Sarcoidosis
- Histiocitosis X
deadas, de aspergillus fumigatus, que se desarrollan
en una cavidad previamente existente. Habitualmente
Godwin la cavidad tiene paredes finas y en su interior puede
verse el micetoma. La realizacin de radiografas en
decbitos laterales muestra la movilidad de la masa
en el interior de la cavidad.
Los infartos pulmonares cavitan con cierta frecuen-
cia. Si bien el infarto del tromboembolismo habitual
puede cavitar, es mucho ms frecuente en el infa rto
sptico. La mayor parte de los enfermos que presen-
tan hoy infartos spticos mltiples cavitados son dro-
gadictos. La situacin perifrica, su cavitacin y mul-
tiplicidad de ben hacer sospechar esta t!ntidad si bien
las endocarditis, las tromboflebitis spticas p lvicas o
incluso de la yugular interna, secundaria a un absceso
periamigdalar, pueden producir los mismos hallazgos.
La aspergilosis es la lesin pulmonar secundaria al
aspergiloma, habitualmente un o rganismo inocuo,
pero que puede causar enfermedad pulmonar impor-
tante . En el momento actual se reconocen cuatro tipos
fundamentales de aspergilosis: la aspergilosis alrgica
que ocurre en enfermos con hipersensibilidad, en pul-
mones normales o en enfermos con asma, y que ra-
diogrficamente tiene impactos mucosos con infiltra-
Fig. 8-5.- Lesin tuberculosa del vrtice derecho con bronquio dos recurrentes que se pueden cavitar y tambin pre-
de drenaje. La condensacin del lbulo superior derecho presenta
una cavidad en su interior (C) que drena a travs de un bronquio sentar micetoma en su interior. La aspergilosis semi-
claramente visible (punta de flecha) . invasiva, que sue le presentarse en individuos con es-

I
C. S. Pedrosa y colaboradores 81

tado inmunolgico normal o con mm1ma inmunosu-


presin, como puede ocurrir en alcoholismo, debilita-
cin por enfermedades como la sarcoidosis y que pre-
senta infiltrados crnicos en los cuales tambin puede
presentarse cavitacin con micetoma acompaante.
La llamada aspergilosis no invasiva, que ocurre en
sujetos de inmunidad normal, sobre pulmn alterado
con una cavidad preexistente. Es el caso tpico del
micetoma movible en el interior de una cavidad pul-
monar. (Fig. 8-6.) Por ltimo, la aspergilosis invasiva,
que puede dividirse en la forma primaria y la forma
secundaria. La forma primaria ocurre sobre pulmn
normal en individuos con estado inmunolgico normal
y radiogrficamente es una neumona que progresa
rpidamente y que puede formar una masa intracavi-
taria de pulmn necrotizado. Los hallazgos estn su-
marizados en el cuadro 5.

Fig. 8-6.-Aspergilosis no invasiva del lbulo superior izquierdo.


La proyeccin pa. muestra una cavidad del lbulo superior izquierdo
conteniendo una masa ovalada (flecha) . La tomografa anteroposte-
rior confirma la bola mictica en el interior de la cavidad (flechas
huecas) .

Cuadro 5

TIPOS DE ASPERGILOSIS.
ESTADO INMUNOLOGICO

Hipe rsensitividad Normal Inmunosupresin Inmunosupresin


leve

l
severa

j Forma '
1

Forma
. ~
Forma invasiva
Forma alrgica no invasiva


se miinvasiva

~
Impacto mucoso Micetoma

Inflamacin local
j
Invasin de vasos
intermite nte intracavitario con formacin de pulmonares (necrosis)
Ne umona alrgica cavidad

Gefter, 1981
I
82 Diagnstico por imagen

Cuadro 1
CALCIFICACIONES
CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES
TORACICAS
A) INFECCIONES
DR. C. S. PEDROSA
l. Tuberculosis
2. Micosis
3. Postvaricela
l. FISIOLOGICAS 4. Actinomicosis (raras)
2. INTRAPULMONARES 5. Absceso (raras)
3. PLEURALES 6. Infarto antiguo (raras)
4. MEDIASTINICAS 7. Cuerpo extrao (raras)
8. Micetoma (raras)
5. DE LA PARED TORACICA
B) TUMORES
l. Benignos
Hamartoma
Carcinoide
Fstula A-V
l. CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS
Hemangioma (raras)
Hematoma
La calcificacin fisiolgica en los anillos cartilagi- 2. Malignos
nosos de la trquea y de los bronquios principales es Metstasis osteosarcoma
una variante anatmica, ya que suele aparecer con la Condrosarcoma
edad, siendo abundantes en los viejos. (Fig. 8-7.) Carcinoma coloide
Carcinoma psamomatoso
Tambin de modo fisiolgico aparece calcificacin de Ca. pulmn (atrapamiento de calcificacin previa)
los cartlagos costales, sobre todo de los inferiores. En
C) ORIGEN DESCONOCIDO
las mujeres es ms frecuente la calcificacin costal
central, en forma de pico, mientras que en los va- l. Broncolitos
2. Cavernolitos
rones es frecuentemente marginal, en forma de dos 3. Ndulos en estenosis mitral
picos calcificados que sobresalen de los bordes supe- 4. Microlitiasis alveolar (rara)
rior e inferior de las costillas. 5. Amiloidosis (rara)
Dentro de las llamadas fisiolgicas, hay que incluir D) OCUPACIONALES
la calcificacin del arco artico como demostracin de l. Silicosis
la arteriosclerosis y que prcticamente no aparece en 2. Neumoconiosis
individuos jvenes, siendo frecuente a medida que E) METABOLICAS
avanza la edad.
l. Hiperparatiroidismo
2. Fallo renal
3. Hipervitaminosis D
4. Administracin l. V. de calcio
2. CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES 5. Osteopata pulmonar
F) PARASITARIAS
Las causas ms frecuentes de calcificaciones intra- l. Paragonomiasis
pulmonares estn reflejadas en el cuadro l. 2. Armillifer

Modificado de Grainger y Pierce

Fig. 8-7.-Calcificaciones fisiolgicas. 1:


Proyeccin pa. en paciente de 80 aos, mostran-
do calcificaciones de los cartlagos de la trquea
y bronquios principales (flechas abiertas). La cal-
cificacin del ateroma artico es visible a nivel
del arco (flecha curva). Existe adems una calci-
ficacin densa en un ndulo tiroideo (T). 2: La
proyeccin lateral de un varn con ateroesclero-
sis generalizada' muestra marcada calcificacin de
la aorta torcica, desde su raz hasta la entrada
en el abdomen (flechas).
2
I
C. S. Pedrosa y colaboradores 83

Las lesiones calcificadas difusas ocurren frecuente- en metstasis de carcinoma coloide y psamomatoso.
mente en histoplasmosis, siendo aparentemente muy Los ms frecuentes son los adenocarcinomas mucino-
raras en tuberculosis miliar. Sin embargo, hay calcifi- sos y papilares de tiroides, ovario y tracto gastrointes-
caciones diseminadas no iniliares de pequeo tamao tinal. Por otra parte se pueden producir calcificaciones
que ocurren frecuentemente en tuberculosis. Son fre- distrficas en metstasis necrticas, sobre todo des-
cuentes las calcificaciones de pequeo tamao disemi- pus del tratamiento.
nadas por ambos campos pulmonares, despus de la La osificacin pulmonar ocurre en la llamada os-
neumona por varicela. teopata pulmonar, que se asocia generalmente a le-
Los granulomas pulmonares calcifican con frecuen- siones lineales, que afectan a un rea concreta del
cia. El ms frecuente es el complejo tuberculoso pri- pulmn y que tienen forma reticular. Suele darse en
mario de Ghon, que deja habitualmente una pequea viejos. Hay ndulos pulmonares osificados en esteno-
sombra, densa, calcificada, en el parnquima pulmo- sis mitral reumtica, sobre todo en las bases pul-
nar y un foco biliar de calcificacin residual del com- monares.
ponente adenoptico del complejo. (Fig. 8-8.) La presencia de calcificacin mltiple parenquima-
Los granulomas tuberculosos presentan frecuente- tosa es tpica de la llamada microlitiasis alveolar, que
mente calcificaciones, que son unas veces visibles en es una enfermedad frecuentemente familiar y que pro-
la radiografa simple, pero otras, es necesario el uso duce lesiones extensas pulmonares con poca repercu-
de tomografas para su demostracin. sin clnica. En general, las lesiones no llegan hasta
De los tumores malignos, las metstasis del osteo- la periferia, por lo que la pleura aparece como una
sarcoma y del condrosarcoma, pueden presentar cal- sombra negativa, con una lnea negra alrededor de la
cificaciones con cierta frecuencia. Pero pueden verse gran densidad que tienen los parnquimas pulmona-
res. (Fig. 8-9.)

3. CALCIFICACIONES PLEURALES

Son casi siempre secundarias a lesiones pleurales


previas, como puede verse en el cuadro 2.

Fig. 8-8.-1 : Complejo de Ghon calcificado. En la im?.gen puede Fig. 8-9.- Microlitiasis alveolar. Proyeccin pa. de trax mos-
apreciarse el componente parenquimatoso calcificado (n) as como el trando la tpica imagen de la enfermedad con miradas de pequeas
ganglio de drenaje e n la regin parahiliar derecha (g) . 2: Hamartoma calcificaciones produciendo un aumento de densidad notable de todo
pulmonar. El ndulo, de paredes bien definidas , presenta mltiples el parnquima pulmonar. En los ngulos cardiofrnicos se insinan
calcificaciones en palomitas de maz en su interior (flechas). lneas de Kerley.
84 Diagnstico por imagen

Cuadro 2 4. CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS


CALCIFICACIONES PLEURALES
Las calcificaciones mediastnicas, tanto cardiovas-
l. Postne umotrax y he motrax culares como del propio mediastino, sern estudiadas
2. Postempiema en sus respectivos captulos. A modo de resumen , se
3. Post-TB pleural presenta e l cuadro siguiente con las causas ms fre-
4. Asbesto cuentes de calcificaciones mediastnicas.
5. T alco
6. Mica
7. Espontnea ? Cuadro 3

CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS

A) GANGLIOS NO TUMORALES
En general, la calcificacin ocurre en la zona de la l. TB.
pleura visceral, por lo que se visualiza separada de la 2. Sarcoidosis
pared torcica. (Fig. 8-10.) Las radiografas pueden 3. Pneumoconiosis
mostrar la presencia de densidades irregulares en for- B) TUMORES
ma geogrfica , distribuidas por ambos hemitrax.
l. Adenoma tiroideo
Cuando son visibles en perfil , aparecen densidades 2. Teratomas
marcadas a nivel de la pleura torcica o pleura 3. Timoma
diafragmtica. 4. Ganglioneuromas
Las calcificaciones en ambos diafragmas han sido 5. Linfoma (post-tratamiento)
descritas fundamentalmente en las neumoconiosis de- 6. H emangioma
bidas a asbestos, talco, mica y baquelita. Son bilate- C) CARDIACAS
rales, y cuando se ven en la pleura diafragmtica tie- l. Aneurisma y aortitis sifiltica
nen una forma curvilnea que las distingue fcilmente. 2. Arco artico (con la edad)
3. Pericardio
4. Vlvula mitral
5. Vlvula artica
6. Anillo mitral
7. Trombo auricular
8. Pared atrial
9. Miocardio (post infarto)
10. Arterias coronarias
11. Aneurisma ventricular
12. Ductus persiste nte
D) TRAQUEALES
l. Tracheopata osteoplstica

Grainger, Salzman

5. CALCIFICACIONES DE LA PARED
TORACICA

Aparte de las calcificaciones ya descritas en los


cartlagos costales, pueden verse frecuentemente cal-
cificaciones en la pared. Un resumen de las causas
fundamentales de las mismas est en e l cuadro si-
guiente:

Cuadro 4

CALCIFICACIONES DE LA PARED TORACICA

l. Callos de fractura costal


2. Ganglios tuberculosos (axilares y del cuello)
3. Osteomas y osteocondromas de costillas, escpula,
etc.
Fig. 8-IO.- Calcificaciones pleurales y extrapleurales . Enfermo 4. ~iositis osificante
con tube rculosis antigua tratado con plombaje oleoso derecho 20 aos
antes. El plomba jc (P) se ha calcificado e n su periferia. Hay calcifi- 5. C isticercosis
caciones parenquimatosas en una lesin retrctil del lbulo superior 6. Calcinosis universal
izquie rdo (A). Tambin existen calcificaciones pleurales en forma de 7. Calcificaciones mamarias (adenoma)
placa en la base izquierda (B).
9
EL TORAX: HIPERCLARIDAD
PULMONAR. LESION HILIAR
DR. C. S. PEDROSA

Cuadro 1
HIPERCLARIDAD
PULMONAR HIPERCLARIDAD PULMONAR UNILATERAL.
CAUSAS

l. HIPERCLARIDAD UNILATERAL l. ESPUREAS


A) Mastectoma
2. HIPER CLARIDAD BILATERAL B) Atrofia unilateral de pectoral
C) Escoliosis
D) Rotacin de la radiografa
E) Pulmn denso contralateral

2. CONGENITAS
La disminucin de la densidad normal de los pul- A) Sndrome venolobar
mones se conoce con el nombre de hiperclaridad o B) Atresia bronquial congnita
hipertransparencia pulmonar, pudiendo ser uni o bi- C) Agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar
lateral. Como la densidad que produce la imagen ra- D ) Nacimiento de la arteria pulmonar izquierda de la derecha
diolgica pulmonar es debida a los vasos pulmonares, E) Enfisema lobar congnito
la mayor parte de las lesiones que vamos a estudiar F) Ductus arteriosus persistente (izquierdo)
est producida por la reduccin en el calibre del rbol 3. ENFISEMA COMPENSADOR A OBSTRUCClON BRON
pulmonar arterial, ayudado por la existencia de hipe- QUIAL CONTRALATERAL
rinsuflacin o destruccin pulmonar. A) Atelectasia obstructiva
B) Pulmn destruens
C) Reseccin pulmonar
D ) Agenesia o hipoplasia pulmonar

4. ENFISEMA OBSTRUCTIVO LOCALIZADO


l. HIPERCLARIDAD UNILATERAL A) Cuerpo extrao
B) Tumores
Estas lesiones pueden dividirse, de acuerdo con C) Cogulos sanguneos
D) Moco impactado
Fraser, en tres grupos: E) Compresin extrnseca (ganglios)
a) Aquellos casos con vasos perifricos pequeos, F) Enfermedad obstructiva crnica con predominio unilateral
sin insuflacin y con un hilio normal, que casi siempre
corresponden a alteraciones vasculares. 5. ALTERACION VASCULAR
b) El grupo con vasos perifricos pequeos, sin A) Tromboembolismo sin infarto
insuflacin y con arterias pulmonares aumentadas, 6. ALTERACION PARENQUIMATOSA
casi siempre secundario a la presencia de tromboem- A) Sndrome de Swyer-Jame s-MacLeod
bolismo pulmonar, y B) Bullas
e) El grupo con hipe rsinsuflacin, vasos perifricos C) Neumatocele
pequeos y un hilio pulmonar normal, que son los
casos de enfisema destructivo. 7. CAUSA PLEURAL
En cualquier caso, la hiperclaridad unilateral pue- A) Neumotrax
de dividirse de 'cuerdo con la etiologa en los siguien-
tes grupos: Extractado de Fraser
86 Diagnstico por imagen

A) Lesiones espreas hacia el lado contralateral y suele haber he rniacin


del pulmn hiperexpandido hacia el pulmn contrala-
Las lesiones espreas, que producen hiperclaridad teral , habitualmente a travs del espacio retroesternal ,
pulmonar unilateral, pueden ser debidas a la prdida aunque tambin puede ocurrir por detrs del corazn
de los tejidos blandos de la pared del trax, cuya causa y por debajo del arco de la aorta. (Fig . 9-1.)
ms frecuente es la mastectoma radical con reseccin
del msculo pectoral. Tambin puede verse en la au-
sencia congnita o atrofia del msculo pectoral. Las C) Alteraciones congnitas
atrofias pueden ocurrir en enfermos con poliomielitis.
La presencia de escoliosis torcica importante hace El llamado sndrome venolobar, tambin sndrome
que e l pulmn , en el lado convexo de la escoliosis, de la cimitarra o del pulmn hipogentico, consiste en
aparezca muy transparente en comparacin con el la hipoplasia parcial del pulmn derecho y de la acti-
contralateral. Asimismo la realizacin de una radio- vidad pulmonar derecha, con dextrocardia y alteracio-
grafa en la que existe un componente de rotacin nes del rbol bronquial, muy a menudo con una ima-
importante puede hacer que exista diferencia en la gen en espejo. Es frecuente la presencia de retorno
claridad de ambos pulmones. venoso anmalo del pulmn derecho a la vena cava
inferior. Desde el punto de vista radiogrfico, muchas
veces, la vena anmala puede verse como una sombra
B) Enfisema compensador a obstruccin alargada, densa, curva, que desciende hacia el diafrag-
bronquial contralateral ma, a la derecha del borde cardiaco (signo de la
cimitarra) . E l pulmn puede presentar hipertranspa-
La insuflacin de un pulmn ocurre cuando ste rencia debido a la oligohemia existente, con vasos
tiene que ocupar un espacio mayor de lo habitual. Por pulmonares perifricos escasos.
tanto, puede ocurrir en el caso que exista una prdida La atresia bronquial congnita es una anomala
importante del volumen parcial o total del pulmn rara, que ocurre ms frecuentemente a nivel del bron-
contralateral, como en resecciones pulmonares, en quio segmentario apicoposterior del lbulo superior
pulmn destruens , en atelectasias obstructivas com- izquierdo. Debido a la secrecin de moco en el rbol
pletas con fibrosis crnica pulmonar, etc. bronquial ms a ll de la obstruccin, se dilata el bron-
Las radiografas en estos casos muestran la exis- quio , lo que produce una sombra de partes blandas
tencia de un pulmn aumentado de tamao, hiper- bien definida, frecuentemente e lptica, visible por en-
transparente, con una sombra biliar y distribucin vas- cima del hilio en la posicin anatmica normal del
cular normales. El mediastino puede estar desplazado bronquio apicoposterior.

Fig. 9-1.- Enfisema compensador izquierdo


por atelectasia del pulmn derecho. A) En Ja
proyeccin pa . puede verse marcado desplaza-
miento traqueal (T) hacia e l he mi trax derecho
que est completame nte opaco y presenta una
gran aproximacin de todas las costillas por ate-
lectasia crnica de todo el pulmn. El p.ulmn
izquierdo hiperinsufla do parece adentrarse e n el
hemitrax derecho (fl echas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 87

La ausencia o hipoplasia de la arteria pulmonar el lado contrario a la lesin, que se hace muy marcado
produce un pulmn hipoplsico de volumen reducido durante la espiracin. El diafragma suele estar despla-
con circulacin bronquial. El pulmn es frecuente- zado hacia abajo y no asciende en la espiracin, mien-
mente hiperclaro, sin que se vea habitualme nte atra- tras que los espacios intercostales pueden estar tam-
pamiento areo. bin ensanchados.
El enfisema lobar congnito es una enfermedad La realizacin de radiografas, por tanto, en inspi-
rara, que se diagnostica habitualmente en la edad racin y espiracin es esencial para demostrar la exis-
temprana de la vida. No es clara su causa, si bien tencia de enfisema obstructivo localizado, que confir-
parece existir cierto grado de colapso espiratorio anor- mar la presencia de atrapamiento areo en el interior
mal de Ja pared bronquial. Ocurre ms frecuentemen- del pulmn o lbulo. La fluoroscopia con intensifica-
te en varones y los sntomas predominantes son los dor de imgenes puede ser necesaria en casos de duda.
del distress respiratorio en Jos primeros das de la vida. Las causas ms frecuentes de enfisema obstructivo
La radiografa de trax muestra un lbulo hiper- son Jos cuerpos extraos, tumores benignos intrabron-
transparente e hiperinsuflado, que ocupa Ja mayor quiales como adenoma, lesiones granulomatosas infla-
parte del he mitrax y que produce desplazamiento matorias, carcinoma de pulmn como causa ms bien
mediastnico hacia el lado contralateral. (Fig. 9-2.) rara y la compresin bronquial extrnseca por ganglios
Este desplazamiento es ms marcado en espiracin. aumentados. La presencia de cogulos o moco impac-
Es frecuente la presencia de anomalas cardiacas con- tado como causa, es excepcional. (Fig. 9-3.)
gnitas asociadas.

D) Enfisema obstructivo E) Alteracin vascular

La oclusin parcial de un bronquio puede producir E l tromboembolismo pulmonar sin infarto puede
un mecanismo en vlvula que permita al aire entrar producir hiperclaridad pulmonar, el llamado Signo de
durante Ja inspiracin, pero impide Ja salida correcta Westermark, por obstruccin de una arteria pulmo-
del aire durante la espiracin. La lesin puede afectar na r principal. (Fig. 9-4.) La oligohemia pulmonar pue-
a un lbulo o a un pulmn entero. Cua ndo afecta a de ser sutil, pero si se asocia a un aumento unilateral
un lbulo puede existir atelectasia del lbulo adyacen- considerable de la sombra biliar por crecimiento de la
te, por obstruccin bronquial completa,- como ocurre arteria pulmonar, puede sugerir el diagnstico. La
en algunos casos de cuerpos extraos. existencia de radiografas previas, en las que se com-
E l estudio radiolgico muestra en inspiracin el pruebe el aumento sbito de tamao de la arteria
desplazamiento de las estructuras mediastnicas hacia pulmonar, es de suma importancia en el diagnstico.

Fig. 9-2.- Hiperclaridad pulmonar derecha


por e nfisema lobar congnito. La gran insula
cin del l bulo inferior produce desplazamiento
marcado de la silueta cardiaca (C) as como her-
niacin transmediastnica (lechas largas). Las le
-
sioncs qusticas del lbulo inferior son claramen-
te visibles e n la base pulmonar (puntas de le-
cha). El mun del lbulo superior atelecttico
es claramente visible (M).
88 Diagnstico por imagen

Fig. 9-3.-Enfisema obstruclivo por aspira-


cin de cacahuete. La obstruccin bronquial pro-
duce un mecanismo en vlvula que hace ms
hiperclaro el pulmn izquierdo que el derecho.
En la espiracin, el pulmn derecho que ventila
normalme nte, se blanquea por expulsin del aire.
El pulmn izquierdo, debido al mecanismo en
vlvula, mantiene su hiperclaridad y produce un
rechazamiento an mayor de la silueta cardaca
hacia el lado opuesto.

F) Alteraciones parenquimatosas contralateral. Existe atrapamiento areo en el lado


normal en la espiracin profunda , parecido al que se
El llamado sndrome de Swyer-James-MacLeod, ve en el enfisema obstructivo.
tambin conocido como pulmn hiperclaro unilateral , La presencia de bullas unilaterales, ya sean perif-
afecta habitualmente a un pulmn completo, aunque ricas (blebs) o profundas (bullas autnticas), pue-
puede afectar a un solo lbulo. Si bien para algunos den producir una imagen radiolgica de hiperclaridad
tiene origen congnito, parece que en la mayora de unilateral.
los casos existe enfermedad bronquial inflamatoria en
la infancia, de origen bacteriano o viral. Los pacientes
pueden permanecer asintomticos durante prctica- G) Causa pleural
mente toda su vida.
El estudio radiolgico muestra un pulmn de ta- El neumotrax espontneo es frecuente en varones
mao normal pero hiperclaro, en comparacin con el normales, sobre todo entre la tercera y cuarta dcadas

Fig. 9-4.-Tromboembilismo pulmonar pro-


duciendo hiperclaridad localizada pulmonar (sig-
no de Westermark). Proyeccin pa. de trax
mostrando una tenue hiperclaridad de todo el
lbulo inferior derecho (flechas) en comparacin
con el lbulo superior. La angiografa pulmonar
del mismo paciente confirma la ausencia de per-
fusin del lbulo medio e inferior derecho por
embolismo agudo (flechas) . La fase venosa mos-
trada demuestra buen relle no de las venas de los
lbulos superiores (VS). Auricula izquierda
(Al).
C. S. Pedrosa y colaboradores 89

de la vida. La causa ms frecuente parece residir en la existencia o no de colapso pulmonar, neumotrax


la rotura de un bleb perifrico. La incidencia del a tensin, etc. (Fig. 9-5.) La radiografa de trax en
neumotrax es similar en ambos lados, siendo muy
raro el bilateral.
Existen numerosas causas adems de las bullas que Cuadro 2
pueden ser el motivo de la existencia de neumotrax
t:AUSAS DE NEUMOTORAX
espontneo y que estn agrupadas en el cuadro si-
guiente: l. BULLA O BLEB
La presencia de enfermedad crnica obstructiva 2. ENFERMEDAD CRONICA OBSTRU CTI VA
pulmonar, especialmente enfisema y bronquitis, pro- PULMONAR
duce neumotrax espontneo, que habitualmente 3. LESIONES INTERSTICIALES PULMONARES
ocurre entre los 45 y 65 aos de edad y que es la
A) Fibrosis pulmonar idioptica
segunda causa en frecuencia de neumotrax. Es una B) Sarcoidosis
complicacin grave que puede llevar a fallo respirato- C) Histiocitosis X
rio y muerte. D) Linfangiomiomatosis
Entre las enfermedades intersticiales pulmonares 4. NEOPLASIAS
destaca la frecuencia de neumotrax en la histiocitosis
5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
X (20 a 50 % de los pacientes).
Las neoplasias secundarias, sobre todo los sarco- 6. INFARTO
mas, producen metstasis pulmonares que pueden 7. EMBOLISMO SEPTICO
complicarse con neumotrax. En ocasiones el neumo- 8. NEUMOTORAX CATAMENIAL
trax puede ser el primer signo de la existencia de
9. TRAUMATISMOS
metstasis pulmonares, que de otra manera no son
visibles. 10. BAROTRAUMA (VENTILACION MECANICA)
Hallazgos radiolgicos .-Los hallazgos radiolgi-
cos pueden variar considerablemente, dependiendo de Modificado de G ree ne

Fig. 9-5.- 1: Neumotrax espontneo izquierdo. La lnea perifrica del pulmn colapsado es visible prcticame nte en toda la periferia
pulmonar (flechas peque as). La pequea cantidad de lquido intrapleural acompaante. con el lquido. produce dos lneas horizontales que
se juntan en el seno costodiafragmtico, signo de la Y (flechas grandes). 2: Ne umotrax espontneo masivo. La hiperclaridad unilate ral se
acompaa de una masa hiliar izquierda (M) producida por el pulmn izquierdo totalmente colapsado. Existe discreto desplazamiento de la
silueta cardiovascular hacia la derecha. 3: Neumotrax atpico por adherencias ple urales. La proyeccin pa. muestra un colapso parcial de todo
el pulm n (P), ya que la parte supcrocxtcrna del mismo se mantiene adherida a la pleura (flechas).
90 Diagnstico por imagen

proyeccin posteroanterior, mostrar la existencia de Cuadro 3


la lnea fina, producida por el margen externo de la
HIPERCLARIDAD PULMONAR BILATERAL.
pleura visceral, separada de la pleura parietal a nivel
CAUSAS
de la pa red costal por un espacio lleno de aire. E n
casos de duda, la realizacin de una radiografa en l. ESPUREAS
espiracin puede ser diagnstica. A) Tnica incorrecta
En presencia de neumotrax marcado, el pulmn B) Mastectoma bilateral
se comprime de forma casi completa, reducindose a C) Ausencia congnita de pectorales
una masa a nivel del hilio, donde muchas veces se 2. ENFERMEDADES CONGENITAS
puede distinguir perfectamente los mrgenes de los A) Estenosis de arterias pulmonar es
diferentes lbulos. La ausencia de gas en su interior B) Tetraloga de Fallot
produce un pulmn con densidad aumentada, a veces C) Anomala de Ebstein
con broncograma areo si no hay obstruccin bron- D) Truncus arteriosus (tipo IV)
quial. 3. HIPERTENSION PULMONAR
El colapso pulmonar no siempre es uniforme. Al A) Neoplasias trofoblsticas
igual que ocurre con e l derrame pleural la existencia B) Tromboembolismo
de reas residuales de contacto pleural puede producir C) Situacin de Eisenmenger
una ate lectasia no uniforme . Asimismo pueden existir D) Enfermedad mitral crnica
E) Enfermedad venooclusiva pulmonar
reas de adherencias a la superficie ple ural que impi- F) Hiperte nsin primaria
dan el neumotrax completo. La presencia de una
4. ENFERMEDAD DEL ESPACIO AEREO
pequea cantidad de lquido en e l espacio pleural pue-
de producir un me nisco en la radiografa en bipedes- A ) Enfermedad obstructiva crnica
B) Enfisema obstructivo
tacin con , incluso , un nivel hidroareo. C) Enfisema bulloso
Cuando la rotura pleural tiene un efecto en vlvu- D) Asma
la, se produce el neumotrax a tensin , que expande E) Bronquiectasias
marcadamente el espacio pleural. Las manifestaciones F) Sndrome de Kartagener
radiolgicas incluyen la desviacin mediastnica, la de- G) Sindrome de Mounier-Kuhn
H ) Mucoviscidosis
presin diafragmtica y la expansin de la caja to- I) Pulmn senil
rcica. J) Neumotrax bilateral
La expansin rpida del neumotrax puede produ-
cir edema pulmonar unilateral despus de la reexpan-
sin, lo que parece ser ms fcil que ocurra en pacien-
tes con neumotrax de larga duracin. mos con enfisema, existiendo insuflaci n pulmonar.
Pueden verse densidades mal definidas, de pequeo
tamao , distribuidas por los campos pulmonares, pro-
bablemente secundarias a la presencia de consolida-
2. HIPERCLARIDAD PULMONAR BILATERAL cin de pequeas reas y cicatrices de inflamacin
anterior. La presencia de sombras lineales, que pue-
Las causas ms frecuentes de hiperclaridad pulmo- den representar reas de fibrosis , de bronquiectasias
nar bilateral estn resumidas en e l cuadro 3. o bordes de bullas pequeas, ha sido discutida con
frecuencia. Se han descrito las llamadas lneas de
Las enfermedades del espacio areo son la causa tranva (tramlines), definidas como estructuras tubu-
ms importante de la existencia de hiperclaridad pul- lares con densidad aumentada, que se visualizan fun-
monar, siendo la enfermedad obstructiva crnica la damentalmente en los campos medios pulmonares,
causa ms frecuente de las mismas. De ntro del trmi- cerca del borde inferior del hilio. Estos hallazgos no
no de e nfermedad obstructiva se reconocen habitual- parecen ser un signo radiolgico muy fiable. Las som-
mente la bronquitis crnica, e l enfisema pulmonar, las bras broncovasculares aumentadas, tambin llamadas
bronquiectasias y e l asma. (Fig. 9-6.) pulmn sucio (dirty chest) , parecen ser frecuentes
en bronquitis crnica. Es probable que estn causadas
por la presencia de bronquios dilatados y arterias pul-
A) Bronquitis crnica monares prominentes o combinacin de ambas cosas.
El pulmn sucio se puede asociar a otras alteracio-
La de finicin de bronquitis crnica es clnica y nes, como fibrosis peribronquial no especfica, mets-
habitua lmente se acepta que es una enfermedad , ca- tasis linfangticas y bronquiectasias.
racterizada por tos productiva crnica, que ocurre por La broncografa es diagnstica en la bronquitis cr-
lo menos en tres meses consecutivos, durante por lo nica, si bien no se hace frecuentemente. Cuando existe
menos dos aos sucesivos. El diagnstico radiolgico relleno de glndulas mucosas en la pare d bronquial,
es francamente difcil. Aproximadamente un 50 % de el diagnstico de bronquitis crnica es firme. Estas
los pacientes tienen radiografas de trax norma les. pequeas colecciones de contraste, en comunicacin
Cuando la radiografa es anormal, muchos de los ha- directa con la luz bronquial tambin han sido deno-
llazgos son similares a los que se encuentran en enfer- minadas diverticulosis bronquial.
C. S. Pedrosa y colaboradores 91

Fig. 9-6.- Bronconeumopata crnica severa


con bronquiectasias. Proyeccin posteroanterior
de trax mostrando gran crecimiento del cono de
la pulmonar (AP) as como de las arterias pul-
monares en los hilios. Las bases pulmonares pre-
sentan numerosas lesiones cavitarias por bron-
quiectasias mltiples. A pesar de la gran densi-
dad de las lesiones inflamatorias y bronquiect-
ticas de ambas bases pulmonares existe hiperin-
suflacin, demostrable por e l descenso diafrag-
mtico bilateral marcado.

B) Enfisema a) Hallazgos en los campos pulm onares. -Existe


en general una transparencia aumentada en el pulmn
Se define el enfisema, corno una alteracin del y puede demostrarse ocasionalmente la presencia de
pulmn, caracterizada por el aumento en tamao ms blebs y bullas. El bleb es una coleccin de aire que
all de lo normal, de los espacios areos distales al ocurre entre las capas de la pleura visceral, mientras
bronquio terminal, debido a la dilatacin o Ja destruc- que Ja bulla se define corno un espacio enfisernatoso
cin de sus paredes. En la etiologa de Ja lesin se ha de dimetro superior a 1 cm y que representa un
subrayado Ja polucin, la infeccin , Ja alergia, el h- lbulo pulmonar secundario distendido o un grupo de
bito de fumar, as corno factores genticos. lbulos afectados por enfisema panacinar.
Desde hace aos, se conoce la asociacin de en-
fermedad crnica obstructiva pulmonar y la deficien- b) Hallazgos a nivel de la pared torcica y diaf rag-
cia en el suero de Ja enzima alfa-1-antitripsina. Esta ma.- E1 enfisema se asocia frecuentemente a la pre-
deficiencia parece ser heredada corno un rasgo auto- sencia de aumento del dimetro anteroposterior del
srnico recesivo. En individuos hornocjgticos, puede trax con un esternn prominente, generalmente en
existir un nivel muy bajo , en el suero , de dicha enzima su parte superior. La presencia de hiperinsuflacin a
y presentar enfermedad crnica obstructiva pulmonar nivel del espacio retroestemal es un hallazgo impor-
hasta en un 50 % de los pacientes. tante que aparece en el enfisema.
Desde el punto de vista anatornopatolgico el en- Los diafragmas suelen ser bajos y aplastados, lle-
fisema se divide dependiendo qu parte del pulmn gando a poder estar invertidos. En la superficie de los
sea la afectada. Si se recuerda que el acino pulmonar mismos, pueden aparecer como serraciones, que pue-
se define corno el bronquiolo terminal y Ja estructura den estar causadas por reas de retraccin local y
pulmonar que de l depende, el enfisema se denomina adherencias pleurales.
panacinar cuando destruye todo el pulmn distal al c) Hallazgos cardiovasculares.- Los hallazgos in-
bronquiolo terminal. Cuando el enfisema destruye se- cluyen un corazn pequeo y vertical que ha sido
lectivamente parte del pulmn distal al bronquiolo considerado por mucho tiempo, debido a la existencia
terminal , se denomina tambin centri-acinar. de aumento relativo del tamao del trax. Sin embar-
En el enfisema panacinar se presentan tres tipos go, parece probable que exista descenso en el tamao
fundamentales de hallazgos radiolgicos (Fig. 9-7): del corazn en algunos casos. De cualquier modo la
92 Diagnstico por imagen

Fil(. 9-7 .- Enfisema pulmonar. Proyeccin


I' 111 11,1r:111tln hiper claridad de ambos cam
pos pulmonares, descenso diafragmtico bilate-
ral, as como posicin horizontal de las costillas.
Hay densidad en Ja base izquierda por lesin
pleural previa . El enfermo presenta adems gran
elongacin artica y prominencia ventricular iz-
quierda por cardiopata isqumica. Las arterias
pulmonares son prominentes en las regiones hi-
liares, mientras que perifricamente los vasos son
ms bien escasos.

relacin cardiotorcica puede llegar a ser de 1: 3, o La presencia de enfisema panlobular que afecta
incluso 1:4. fundamentalme nte a las bases pulmonares, puede ha-
Las arte rias pulmonares, tanto el tronco como las cer que la sangre sea desviada hacia los lbulos supe-
arterias principales derecha e izquierda, estn frecuen- riores, produciendo una apariencia similar a la redis-
temente aumentadas. Si bien para algunos esto puede tribucin, que se ve en estenosis mitral y en otras
ser e n parte de bido a un efecto ptico, debido a la enfermedades que tienen hipertensin venosa pulmo-
posicin vertical del corazn, es probable que exista nar. (Cuadro 5.)
cierto aumento de las mismas, probablemente por res-
puesta a la prdida del lecho arterial pulmonar pe-
Cuadro S
rifrico.
Un resumen de los hallazgos puede verse en el CAUSAS DE REDISTRIBUCION
cuadro 4.
- Elevacin de la presin venosa pulmonar
Cuadro 4 - Enfermedad valvular mitral presin diastlica fin al
alta del ventrculo izquierdo (fallo ventricular iz-
quierdo)
ENFISEMA PANACINAR SEVERO. - Enfermedad de las zonas basales pulmonares
HALLAZGOS RADIOLOGICOS - Enfisema local basal
- Bronquiectasias severas de Jos lbulos inferiores
l. EXCESIVO AIRE EN E L PULMON - Bronquitis crnica severa
- Diafragma bajo y plano - Obstruccin de vas areas seve ra , a menudo asociada
- A rca radiotranspare nte retroesternal marcada a hipoxia y retenci n de C02
- Oclusiones de arterias de las zonas inferiores en em-
2. HALLAZGOS CARDIOVASCULARES bolismo agudo
- Corazn estrecho y vertical
- Tronco de arteria pulmonar prominente (a veces) Simon
- Vasos hiliares normales o prominentes
- Vasos pulmonares pequeos
- Prdida local de vasos (a veces) Una forma especial de este enfisema es el llamado
- Bullas enfisema bulloso progresivo o tambin pulmn eva-
- Area bullosa" nescente, en el que estas grandes bullas tienen tenden-
cia a un aumento progresivo en tamao, hasta que se
Simon destruye la mayor parte del pulmn. Existe compre-
C. S. Pedrosa y colaboradores 93

sin de las estructuras vasculares por las bullas, que La fib rosis qustica del pncreas es una enfermedad
habitualmente ocurren en los lbulos superiores, y muy frecuente que era, hasta fechas recientes, casi
que tambin hacen compresin sobre el resto del pul- siempre fatal durante la infancia. Es una enfermedad
mn hacia el diafragma y hacia el mediastino. gentica, que se caracteriza por la disfuncin de las
glndulas exocrinas, que afecta aproximadamente a
una de cada dos mil personas. Los hallazgos a nivel
C) Bronquiectasias abdominal son discutidos en los captulos corres-
pondientes.
Se definen habitualmente las bronquiectasias como La radiografa de trax es uno de los procedimien-
dilataciones permanentes anormales de los bronquios, tos diagnsticos en la fibrosis qustica.
con esputo productivo. Sin embargo, estos hallazgos La presencia de tapones mucosos compromete las
pueden ser encontrados tambin en pacientes con vas areas, produciendo hiperaireacin y/o atelecta-
bronquitis crnica. La diferencia fundamental entre sia. La presencia de inflamacin produce un engrosa-
ambas entidades es que la bronquitis crnica es una miento peribronquial (peribronchial cuffing), que se
lesin pulmonar generalizada, mientras que las bron- representa frecue ntemente como lneas densas para-
quiectasias, aunque pueden estar diseminadas por el lelas, que se irradian desde la zona hiliar. Es frecuente
parnquima pulmonar, se consideran como una alte- la presencia de bronquiectasia tardamente en la en-
racin localizada. fermedad. A menudo, las densidades o radiotranspa-
Para Red las bronquiectasias se clasifican en tres rencias ms o menos redondeadas, que representan
grupos fundamentales. El grupo 1 son las llamadas pequeos abscesos o bronquiectasias; son el hallazgo
bronquiectasias cilndricas, en las que los bronquios ms importante, pudiendo encontrarse slidamente
estn mnimamente dilatados, existiendo material pu- densas, con aire u ocasionalmente con niveles hidroa-
rulento en los bronquios pequeos y bronquiolos, reos. Es habitual la presencia de adenopatas biliares,
siendo normal el nmero de ramificaciones del rbol que pueden disminuir con el tratamiento de la infec-
bronquial. E l grupo 2 incluye las bronquiectasias va- cin. Dado el crecimiento que suele haber de las ar-
ricosas, que presentan dilatacin bronquial localizada terias pulmonares, cuando existe hipertensin pulmo-
en forma bulbosa. Hay obliteracin perifrica bron- nar complicando el cuadro, el diagnstico diferencial
quial y est reducido de manera moderada el nmero con aumento de los hilios pulmonares por ganglios, es
de subdivisiones bronquiales visibles. En el grupo 3 o difcil.
bronquiectasias saculares o qusticas, existe distorsin La fibrosis qustica puede ocurrir en el adulto, ya
marcada del rbol bronquial con terminaciones sacu- que la teraputica actual consigue que bastantes pa-
lares, que se rellenan de secreciones purulentas. cientes lleguen a sobrevivir y alcancen la edad adulta.
(Fig. 9-8.) La alteracin ms temprana sealada en la fib rosis
La presencia de bronquiectasias es el denominador qustica del adulto, es el aumento y densidad de las
comn en las enfermedades genticas que afectan al sombras vasculares en los lbulos superiores, as como
rbol traqueobronquial. la presencia de cambios qusticos. Es frecuente que

Fig. '>8.-Diferentes tipos de bronquiectasias. La figura 1 muestra bronquiectasias cilndricas afectando a todo el lbulo superior derecho
(lechas) en un caso de atelectasia parcial por tuberculosis. La fig . 2 muestra bronquiectasias varicosas afectando al lbulo medio (LM) y al
lbulo infe rior (LI) en enfermo con tuberculosis crnica y reseccin previa del lbulo superior. En algunas reas puede verse relleno glandular
(puntas de lecha). La fig. 3 muestra bronquiectasias qusticas del lbulo inferior derecho (flechas). Algunas de ellas, medio rellenas de contraste,
producen el signo de los nidos de paloma. Bronquio intermediario (BI). Lbulo medio (LM). Lbulo inferior (LI\.
94 Diagnstico por imagen

ocurra retraccin de los hilios hacia arriba, secundaria bronquios principales y los ganglios linfticos de la
a esta alteracin. Hay a menudo bullas apicales. El zona. Las venas pulmonares de los lbulos superiores
hecho de que la mayor parte de estos hallazgos forman parte de la sombra hiliar, pero las venas de
ocurran en los lbulos superiores, hace que puedan los campos inferiores, que drenan a la aurcula izquier-
existir errores con tuberculosis, bronquitis crnica o da, son ms bajas y por tanto no forman parte de dicha
asma. La mitad de los pacientes desarrollan cor pul- sombra.
monale y frecuentemente hay neumona peribron- El tamao de los hilios es variable. Sin embargo,
quial. Tambin puede presentar hemoptisis y neumo- en ms del 80 % de los casos, ambos hilios son iguales
trax. (Fig. 9-9.) en tamao. Aproximadamente en un similar nmero
de casos (8 % ), un hilio es mayor que el otro. La
densidad de ambos hilios es anloga en ambos lados
(90 % de los casos).

LESION HILIAR
l. INTRODUCCION 2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) El hilio pequeo
3. CONDUCTA RADIOLOGICA
Cuando un hilio aparece pequeo en relacin con
el otro, casi siempre obedece a alteraciones de las
arterias pulmonares o a la presencia de hiperaireacin
l. INTRODUCCION en el pulmn correspondiente. Por otra parte, el co-
lapso, sobre todo del lado izquierdo, puede hacer que
Anatoma al descender desaparezca el hilio detrs de la silueta
cardiaca.
La sombra de los hilios est formada por la arteria Las causas fundamentales del hilio pequeo estn
pulmonar principal y sus ramas derecha-izquierda, los reflejadas en el cuadro l.

Fig. 9-9.- Fibrosis qulstica del pncreas. La


proyeccin posteroanterior muestra aumento de
la trama pulmonar con zonas microqusticas, so-
bre todo en los lbulos superiores, zonas tubula-
res que parecen bronquiectasias (flechas largas).
Hay aumento de las sombras biliares por promi-
nencia de las arterias pulmonares y probablemen-
te por aumento adenoptico. La silueta cardiaca
es pequea. Hay hiperinsuflacin con descenso
diafragmtico bilateral.
C. S. Pedrosa y colaboradores 95

Cuadro 1 B) Crecimiento biliar unilateral


IDLIO PEQUEO.
CAUSAS La presencia de un hilio grande obedece general-
mente a crecimiento de la arteria pulmonar, a la pre-
l. VASCULARES sencia de masas de origen bronquial o a crecimiento
A) Ausencia o hipoplasia de arteria pulmonar ganglionar en los ganglios de la regin hiliar. (Fi-
B) Tromboembolismo gura 9-10. )
2. ESPACIO AEREO Las causas ms frecuentes de crecimiento unilate-
A) Enfisema unilateral ral estn subrayadas en el cuadro 2._.
1. Compensador
2. Obstructivo El carcinoma broncognico se origina, en aproxi-
B) Atelectasia (izquierda) madamente un 40 % de los casos, en los bronquios
C) Sndrome de McLeod principales y por tanto es frecuente, que aparezca con
3. TECNICA crecimiento biliar unilateral, como primera manifes-
A) Rotacin tacin radiogrfica. El aumento en tamao se acom-
B) E scoliosis paa casi siempre de aumento de densidad.
C) Ciruga lobar previa El hilio grande en la tuberculosis pulmonar es una
manifestacin caracterstica del complejo primario en
Cuando ambos hilios son de pequeo tamao, casi la infancia. Frecuentemente coexisten adenopatas
siempre existen enfermedades congnitas cardiacas, mediastnicas. Los hallazgos radiolgicos incluyen la
que se asocian a alteraciones de la arteria pulmonar lesin parenquimatosa, una serie de lneas finas, que
(estenosis). Estas enfermedades incluyen la tetraloga de la lesin parenquimatosa avanzan hacia el hilio y
de Fallot, la atresia tricspide, la transposicin de los que reflejan la linfangitis correspondiente, as como
grandes vasos y el truncus arteriosus. crecimiento biliar por Jos ganglios aumentados.

Fig. 9-10.--Crecimiento hiliar unilateral. l : Carcinoma epidermoide central produciendo aumento de densidad del hilio derecho. Hay una
clara diferencia en la densidad, sin que aparentemente est muy crecido el hilio, donde por broncoscopia se comprob la existencia de un
carcinoma epidermoide. 2: Crecimiento hiliar unilateral por adenopatas regionales en carcinoma de pulmn. El tumor primitivo estaba situado
en el lbulo inferior derecho (T). El rea de drenaje regional, el hilio derecho presenta crecimiento ganglionar considerable (G) , que aumenta
el tamao y la densidad del hilio. 3: Aumento hiliar unilateral por embolismo pulmonar agudo. El hilio derecho est marcadamente aumentado
de tamao debido a crecimiento de la arteria pulmonar derecha (flechas curvas). En la porcin perifrica puede verse un rea sutil de
hiperclaridad, signo de Westermark (flechas rectas).
96 Diagnstico por imagen

Cuadro 2 Cuadro 3

CRECIMIENTO HILIAR UNILATERAL. CRECIMIENTO HILIAR BILATERAL.


CAUSAS CAUSAS

l. INFLAMATORIAS l. INFLAMATORIAS
A) Tuberculosis (primaria) A) Tuberculosis
B) Tos ferina B) Bacilus Anthracis
C) T ularemia C) Micoplasma
D) Micoplasma D) Rubola
E) Psitacosis E) Echo virus
F) Mucoviscidosis F) Varicela
G) Sarcoidosis (1 - 3 % ) G) Psitacosis
H) Hiperplasia linftica (enfermedad de Castleman) H) Mononucleosis infecciosa
I) Mucoviscidosis
2. MICOSIS
J) Brucelosis
A) Histoplasmosis K) Adictos a herona
3. NEOPLASIAS 2. HONGOS
A) Carcinoma broncognico A) Histoplasmosis
B) Hodgkin
C) Ca. broncoalveolar 3. NEOP LASIA
D) Adenoma bronquial A) Linfoma no-Hodgkin
E) Metstasis B) H odgkin
C) Linfangitis carcinomatosa
4. VASCULARES
D) Leucemia
A) Dilatacin tronco arteria pulmonar (izquierdo) E) Carcinoma broncoalveolar
B) Fstula arteriovenosa F) Metstasis
C) Coartacin arteria pulmona r
D) Tromboembolismo 4. INHALACION
A) Silicosis
5. ESPUREAS
B) Beriliosis
A) Masa mediastnica C) Pulmn de granjero
B) Neumona
5. IDIOPATICAS
Felson , Reeder y Felson , Fraser A) Sarcoidosis
B) Fibrosis idioptica (Hamman-Rich)
C) Histiocistosis X
D) Hemosiderosis
C) Crecimiento biliar bilateral E) Amiloidosis
6. VASCULARES
Como en e l caso de crecimiento hiliar unilateral, A) Tromboembolismo
las principales causas que pueden producir hilios gran- B) Enfermedad cardiaca
des en ambos lados, puede n ser de origen vascular, C) Cor pu/mona/e
linftico o ms raramente bronquial. D) Fallo cardiaco
Las causas ms frecuentes estn subrayadas en el 7. T ECNICA
cuadro 3. A) Pobre respiracin
De las neoplasias deben destacarse los linfo mas ,
de los cuales el linfoma no-Hodgkin es con mucho la Fraser, Felson, Reeder y Felson
causa ms frecuente de adenopatas bilaterales. Suele
acompaarse de adenopatas mediastnicas y tambin cor pulmonale crnico se presentan con dilatacin de
de derrame pleural. La leucemia tambin puede aso- las arterias pulmonares y por tanto presentan creci-
ciarse a adenopatas bilaterale s. Las metstasis de car- miento hiliar bilateral.
cinoma producen metstasis bilaterales en raras oca-
siones.
La tuberculosis puede presentar adenopatas bila-
terales en aproximadamente el 15 % de los casos y 3. CONDUCTA RADIOLOGICA
generalmente en nios. Casi siempre existen lesiones
mediastinicas acompaantes e incluso una lesin pa- En el manejo de estos enfermos (cuadro 4), nue-
renquimatosa, generalmente e n e l lbulo superior. vamente hay que tratar de demostrar si se trata de
De las causas vasculares debe destacarse el trom- arterias pulmonares o de adenopatas lo que causa las
boembolismo pulmonar. E n el embolismo pulmonar alteraciones. Casi siempre esta diferencia puede rea-
masivo y agudo ambas arterias pulmonares se distien- lizarse perfectamente con las radiogrficas posteroan-
den considerablemente, debido a la presencia de los terior y lateral de trax y la tomografa anteroposte-
mbolos. La a ngiografa es diagnstica en estos casos. rior. En raras ocasiones hay que recurrir a la angio-
El embolismo pulmonar recurrente crnico ta mbin grafa. El TAC puede demostrar adenopatas hiliares
da lugar a crecimie nto hiliar bilateral, por hiperten- y mediastnicas con frecuencia, por Jo que puede uti-
sin pulmonar crnica. Todas las causas que producen lizarse en los casos de duda.
C. S. Pedrosa y colaboradores 97

Cuadro 4

LESION HILIAR

TORAX
P. A. -LAT.

TOMOGRAFIA CONVENCIONAL
A.P. - 55

~
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
~
TAC - (DINAMICO)

/ ~ BIOPSIA-ASPIRACION
/ ~~;~LAR ANGIOGRAFIA
TRATAMIENTO
CONTROLADO POR TAC

De las neoplasias deben destacarse Jos linfomas,


de Jos cuales el linfoma no-Hodgkin es con mucho Ja
causa ms frecuente de adenopatas bilaterales. Suele
acompaarse de adenopatas mediastnicas y tambin
de derrame pleural. La leucemia tambin puede aso-
ciarse a adenopatas bilaterales. Las metstasis de car-
cinoma producen metstasis bilaterales en raras oca-
siones.
La sarcoidosis es una de las causas ms frecuentes
de adenopatas hiliares bilaterales. Puede presentarse
aisladamente, aunque ocasionalmente puede presen-
tarse con lesiones pulmonares. Las adenopatas pue-
den desaparecer espontneamente y puede haber
coincidencia con Ja aparicin de las lesiones pulmona-
res. (Fig. 9-11.)

Fig. 9-11.-Crecimiento hiliar bilateral por sarcoidosis. La pro-


yeccin posteroanterior realizada con bario en el esfago muestra
aumento de ambos hilios ( 1 y 2) por adenopatas broncopulmonares
aumentadas. Existen adems adenopatas en la ventana aortopulmo-
nar (3), en la regin paratraqueal derecha (4) y en la regin subcarinal
(5), produciendo desplazamiento discreto del esfago distal.
10
EL TORAX: LA PLEURA. ESPACIO
EXTRAPLEURAL. LA PARED TORACICA
DR. C. S. PEDROSA

LA PLEURA plasma, como en el sndrome nefrtico, hipoalbumi-


nemia, etc.
3. Aumento de la permeabilidad capilar pleural,
l. INTRODUCCION como ocurre en obstruccin linftica, ya sea por tu-
2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS mor, por parsitos o por inflamacin.
DE ENFERMEDAD PLEURAL 4. En casos excepcionales de extensin de urino-
mas al trax , el derrame puede ser orina.
3. GRANDES SINDROMES

2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL
l. INTRODUCCION
A) Lquido libre
La cavidad pleural es un espacio virtual, ya que en
el individuo normal la pleura parietal y la visceral En individuos normales puede haber una mnima
estn separadas simplemente por una mnima cantidad cantidad de lquido en el espacio pleural demostrable
de lquido. La pleura visceral recibe su irrigacin san- en un 4-12 % de los individuos con radiografas en
gunea de arterias bronquiales y pulmonares, drenan- decbito lateral con rayo horizontal. Sin embargo, la
do a travs de las venas pulmonares, mientras que la presencia de derrame pleural es habitualmente el sig-
pleura parietal es tributaria de irrigacin sistmica y no ms frecuente de la presencia de lesin pleural.
drena por venas bronquiales e intercostales. Asimismo
el drenaje linftico de la pleura visceral es hacia los
ganglios del hilio , mientras que el de la pleura parietal a) Distribucin tpica
es hacia los ganglios mediastnicos.
La formacin de lquido a nivel del espacio pleural E l lquido pleural se acumula en el trax, primero,
es constante. En el individuo normal la presin hidros- en la regin subpulmonar; a medida que la cantidad
ttica a nivel de la pleura parietal es de 30 cm de agua de lquido aumenta, asciende por la pared torcica.
(presin sistmica), mientras que a nivel del capilar En los primeros estadios, por tanto, el detectar el
de la pleura visceral es de 11 cm de agua (presin lquido es altamente improbable, si no se realizan
pulmonar); ello hace que, aparte de otros factores, radiografas en decbito lateral. Cuando asciende al
como la presin coloidal , el lquido se produzca a nivel seno costodiafragmtico puede demostrarse la presen-
de la pleura parietal y se reabsorba a nivel de la cia de un menisco cncavo a nivel del mismo. Para
visceral. E l contenido de protenas del lquido pleural que este seno costodiafragmtico est obliterado, ha-
es muy bajo en el individuo normal, lo que permite cen falta de 200 a 250 ce de lquido. (Fig. 10-1.)
un movimiento fcil del lquido en la cavidad pleural. Ocasionalmente el lquido es parcialmente atrapa-
La acumulacin de lquido en e l espacio pleural do en el espacio subpulmonar entre el pulmn y e l
puede ocurrir debido a los siguientes mecanismos. diafragma y tiene dificultades para salir de ese rea.
l. Aumento de la presin hidrosttica de la circu- Estas colecciones subpulmonares deben sospecharse
lacin sistmica como ocurre por ejemplo en fallo cuando existe una aparente elevacin diafragmtica
congestivo cardiaco, pericarditis constrictiva, etctera. no explicada, un seno costodiafragmtico muy plano
2. Descenso de la presin osmtica coloidal del y poco profundo, algo de lquido a lo largo de la gran
C. S. Pedrosa y colaboradores 99

Fig. 10-1.-Derrame pleural tpico en enfer


mo con leucemia aguda. El llquido pleural que
oblitera toda la base pulmonar asciende en una
fina lengeta a lo largo de la pared costal (fle-
chas). Existe discreta desviacin de la silueta car-
diaca hacia el hemitrax izquierdo.

cisura, y en el !ado izquierdo ensanchamiento del es- el diagnstico. Cuando un derrame masivo no despla-
pacio entre la burbuja area del fundus gstrico y el za el mediastino hacia el lado contralateral, debe sos-
aparente diafragma. Estas colecciones subpulmonares pecharse que debajo existe fijacin mediastnica o ate-
pueden ser muy grandes y pasar completamente de- lectasia del pulmn, lo cual evidentemente apunta
sapercibidas. La realizacin de decbitos laterales re- hacia la presencia de carcinoma broncopulmonar.
suelve el probiema. (Fig. 10-2 A y B.)

Cuadro 1
b) Distribucin atpica
DERRAME PLEURAL MASIVO.
SIGNOS RADIOLOGICOS
Para que exista una distribucin tpica de lquido
se requiere que el pulmn sea normal y que tenga la l. Opacidad de un hemitrax
capacidad de conservar su forma aunque se reduzca 2. Desviacin contralateral de corazn y trquea
de volumen, lo que Fleichner denomin elasticidad 3. Separacin de los espacios intercostales
de forma. Cuando existe enfermedad parenquimato- 4. Aumento del hemitrax
5. Ausencia de broncograma areo
sa en cualquier parte del pulmn, la posibilidad de
retraccin de ese rea de pulmn est alterada, pu-
diendo el lquido adquirir formas atpicas. Por tanto ,
la presencia de un lquido de distribucin atpica, debe Las causas frecuentes de derrame pleural masivo
sugerir la presencia de enfermedad parenquimatosa son la insuficiencia cardiaca, Jos traumatismos, las me-
por debajo del mismo. tstasis, el empiema, la nefrosis, la tuberculosis y el
carcinoma de pulmn. Tambin puede verse en linfo-
mas, mesotelioma, infarto pulmonar y quilotrax.
c) Derrame pleural masivo

El derrame pleural masivo produce desplazamien- d) Causas de derrame pleural


to del mediastino hacia el lado contralateral, ensan-
chamiento de Jos espacios costales y descenso del dia- Existen numerosas causas de derrame pleural. De
fragma que puede llegar a estar invertido. Esta inver- acuerdo con Frazer, pueden dividirse en derrame
sin diafragmtica es detectable claramente en el lado pleural con trax por otra parte normal y aquellos
derecho por medio de ultrasonido, aunque a veces derrames pleurales que ocurren en trax con evidencia
puede verse en radiografas convencionales del abdo- de enfermedad.
men. (Fig. 10-3 A y B.) En el lado izquierdo, el En el cuadro 2 podemos ver las causas de derrame
desplazamiento de la burbuja gstrica puede sugerir pleural con trax, por otra parte, normal.
100 Diagnstico por imagen

Fig. 10-2 A.- De rrames subpulmo nares .


Derrame subpulmo nar izquie rdo. La distancia
entre el fundus gstrico (FG) y la base pulmonar
est marcadamente ensanchada por lquido (fle-
chas finas). Hay discreta obliteracin del seno
FC
costo diafragmtico (flecha gruesa) . En el pice
pulmonar derecho se visualiza un lbulo acceso-
rio de Ja cigos (puntas de flecha).

Flg. 10-2 B. -Derrames subpulmonares. El


atrapamiento de lquido en el espacio subpulmo-
nar derecho produce una imagen de falso diafrag-
ma (flecha). La parte ms alta del seudodiafram a
es ms lateral de lo habitual. Hay discreta opa-
cidad del seno costodiafragmtico.
C. S. Pedrosa y colaboradores 101

A)

B)

Fig. 10-3 A y B.- Derrame pleural masivo. A) Radiografa pa.


de trax en paciente con derrame pleural masivo izquierdo. El lquido
pleural (DP) desplaza marcadamente la trquea (D) y el mediastino
hacia la derecha. B) Corte sagital ultrasonogrfico del hipocondrio
derecho en un enfermo con derrame pleural masivo derecho. El
derrame pleural (DP) desplaza e invierte el diafragma (flechas) . H:
Hgado. R: Rin.

Cuadro 2 Cuadro 3

DERRAME PLEURAL EN TORAX DERRAME PLEURAL ASOCIADO A OTRAS


APARENTEMENTE NORMAL ALTERACIONES TORACICAS.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Infeccin (tuberculosis) FRECUENTES
2. Cirrosis l. Fallo cardiaco congestivo
3. Pancreatitis 2. Carcinoma de pulmn
4. Infarto pulmonar 3. Neumona
5. Patologa subdiafragmtica inflamatoria (absce- 4. Metstasis
sos subfrnico , heptico, colecistitis) 5. Infarto pulmonar
6. Traumatismos 6. Linfoma
7. Metstasis 7. Traumatismos
8. Mesotelioma 8. Metstasis

POCO FRECUENTES POCO FRECUENTES


l. Asbestosis l. Mesotelioma
2. Lupus eritematoso 2. Pericarditis constrictiva
3. Rotura esofgica (izquierdo) 3. Enfermedad reumtica
4. Hipoproteinemia 4. Quistes hidatdicos
5. H emorragia espontnea 5. Neoplasias de pared torcica
6. Sndrome de Meigs 6. Sndrome de Loffler
7. Sndrome post-infarto de miocardio 7. Abscesos frnicos
8. E nfermedad renal 8. Granulomatosis de Wegener
Hidronefrosis 9. Inyecciones esclerosantes para varices
Extensin intratorcica de urinomas esofgicas
9. Artritis reumatoide
10. Mixedema
11. Yatrognica
La presencia de derrame pleural izquierdo puede
tener significacin importante, ya que es ms frecuen-
Las enfermedades que con frecuencia son visibles te en algunas entidades como son la rotura artica
en el trax, y ste presenta evidencia de alteraciones, traumtica, la rotura de aneurisma artico, la rotura
pueden verse e n el cuadro 3. esofgica y la pancreatitis. Esta ltima ha sido consi-
102 Diagnstico por imagen

derada tradicionalmente, como productora de derra- D) Empiema


me ple ural izquierdo , pero lo cierto es que se reconoce
una incidencia casi similar en ambos lados. En el seno de la neumona, se puede producir
encapsulacin pleural infectada, llamada empiema
pleural, que generalmente no ocurre con la neumona
B) Hidroneumotrax habitual por neumococos, pero que son posibles con
otros grmenes.
Ocasionalmente la presencia de lquido en cavidad Los hallazgos radiolgicos del empiema son los de
pleural est acompaada de aire. Las causas ms fre- una masa de bordes ntidos y recortados que mira
cuentes son: a) la introduccin de aire por puncin hacia el pulmn y que puede contener un nivel hi-
directa diagnstica o extractora de lquido; !>) la pre- droareo, en cuyo caso la existencia de fstula bron-
sencia de una fstula broncopleural, casi siempre se- copleural es prcticamente segura. La existencia de
cundaria a la presencia de inflamacin pulmonar ; gran cantidad de protenas en el lquido, as como la
c) por formacin bacteriana a nivel pleural , en la que respuesta inflamatoria de la pleura, son responsables
bacterias que pueden formar gas invaden un espacio de la loculacin que produce e l empiema.
pleural; d) por rotura de lesiones perifricas pulmo- La difere ncia e ntre un empiema pleural y un abs-
nares, tales como quistes hidatdicos perforados al ceso de pulmn es a veces difcil, sobre todo cuando
espacio pleural, y e) e ntrada directa de aire, secunda- e l absceso est cercano a la pared torcica, ya que
ria a traumatismos abiertos de la pared torcica , etc. ha bitualme nte ambos aparece n como una lesin cavi-
La imagen radiolgica es la de un derrame con taria con nivel hidroareo . La tomografa computari-
nivel hidroareo a veces mltiple. E n el caso de quiste zada puede ser muy til. En general los empiemas
hidatdico perforado puede, en ocasiones, identificar- tiene n un borde ntido y definido, con un borde claro
se el quiste. entre la lesin y el pulmn. No es infrecuente que el
lquido y la forma de la cavidad cambien, realizando
los cortes en diferentes proyecciones. Por el contrario,
C) Loculaciones pleurales los abscesos de pulmn son , en general, ms o menos
irregulares con pared gruesa, y el lmite entre el pa-
El lquido pleural puede encapsularse a nivel de las rnquima pulmonar sano y la lesin no es definido.
cisuras. Es muy frecuente a nivel de la cisura horizon- El nivel hidroareo no cambia de longitud al hacer los
tal, produciendo una masa de fo rma biconvexa que se cortes en diferentes proyecciones. En nuestra expe-
conforma al sitio de la cisura. Cuando se ven e n pro- rie ncia los abscesos suelen presentar su nivel hidroa-
yeccin posteroante rior, pueden aparecer como tumo- reo en el medio de la densidad , mie ntras que general-
res redondeados (tumor fantasma). Ta mbin son visi- mente las grandes cavidades empiematosas suelen pre-
bles con frecuencia en la pa rte anterior de la gran sentar el nivel en la parte ms superior de la misma,
cisura. Desaparecen , en el caso de la insuficiencia al ser muy superior la cantidad de lquido a la zona
cardiaca, con la diuresis forzada. slida de la lesin. (Fig. 10-4.)

Fig. 10-4.-Empiema pleural bilateral. Ra-


diografa del mismo enfermo un mes ms tarde.
24JUN mostrando niveles hidroareos e n la cpula de
ambos empiemas.
I
C. S. Pedrosa y colaboradores 103

E) Engrosamiento pleural

La reaccin pleural con engrosamiento de la misma


es una alteracin inespecfica que ocurre como resul-
tado de mltiples causas, tales como inflamcin, neo-
plasia, etc. La ms frecuentemente visible es la obli-
teracin del seno costodiafragmtico, que muchas ve-
ces es simplemente el resultado final de un derrame
pleural previo. Otras veces el engrosamiento pleural
puede ser visto a lo largo de la pared torcica.
La presencia de calcificacin a nivel de la pleura
engrosada es frecuente. Se ve en tuberculosis, en em-
piema, en neumotrax, etc. Parece necesario un m-
nimo de dos aos para que el engrosamiento pleural
se calcifique. En casos de empiemas antiguos, puede
verse calcificacin extensa de toda la pleura rodeando
el pulmn de forma completa. El TAC ha puesto de
manifiesto que persisten colecciones lquidas entre las
pleuras calcificadas en 15 % de los pacientes.
Una forma especial de calcificacin pleural son las
llamadas placas pleurales calcificadas, que parecen es-
tar en directa relacin con la inhalacin de asbestos.
Lo ms frecuente son placas localizadas de pequeo
tamao, generalmente en la pared lateral del trax y
pleura diafragmtica, y que ocasionalmente se extien-
den ocupando una larga rea del hemitrax corres-
pondiente. En general, son placas unilaterales de
1 mm que pueden llegar hasta 10 mm, frecuentemente
simtricas. (Fig. 10-5.) Pueden acompaarse de engro-
samiento pleural difuso. Algunas de estas placas, si
estn situadas a nivel de una cisura, pueden simular
un ndulo pulmonar.
. Fig. 10-5.- Radiografa lateral de un enfermo con asbestosis,
mostrando una placa calcificada en la pleural diafragmtica (flecha).
Hay densidades lineales por placas pleurales superpuestas al parn-
quima pulmonar.

3. GRANDES SINDROMES

A) Neumotrax pedunculado. El tumor ocurre fundamentalmente en


adultos entre los 40 y los 60 aos de edad.
Es discutido con la hiperclaridad pulmonar. Radiogrficamente es una masa solitaria que est
situada a lo largo de un margen pulmonar o de una
cisura, generalmente la zona inferior del trax. Cuan-
B) Hemitrax opaco do es grande puede ser difcil conocer su origen, pues-
to que puede parecer una masa pulmonar. La tomo-
La presencia de un hemitrax completamente opa- grafa computarizada es de alta utilidad en la demos-
co puede obedecer a la existencia de un derrame pleu- tracin del origen pleural de estos tumores. Excepcio-
ral masivo, pero tambin puede ser debido a atelec- nalmente puede acompaarse de derrame pleural.
tasia, la combinacin de ambas o a masas pleurales. (Fig. 10-6.)
El mesotelioma difuso tiene relacin clara con la
exposicin a asbestos. La presentacin radiolgica in-
C) Masa pleural cluye masas pleurales mltiples con o sin derrames,
engrosamiento pleural difuso con o sin derrame y
a) Tumores primarios derrame pleural sin masas definidas. El mesotelioma
difuso es ms frecuente e n mujeres (aproximadamente
El mesotelioma es ongmario de las clulas que en relacin de un 5 a 1).
tapizan las cavidades cardiacas, peritoneal y pleural. Es frecuente la presencia de derrames masivos, lo
Hay dos formas fundamentales, mesotelioma fibroso que hace difcil su evaluacin completa. En el momen-
localizado y el difuso. El mesotelioma fibroso locali- to actual , la tomografa axial computarizada es el m-
zado es raro, ocurriendo e n ms del 75 % de los casos todo de eleccin porque permite distinguir los com-
a partir de la pleura visceral. Es un tumor de creci- ponentes slidos de los lquidos del espacio pleural y
mi ento lento, ligeramente lobulado y....ge neralmente as demostrar la presencia de masas. E l diagnstico
104 Diagnstico por imagen

es de pulmn , pero tambin puede ser tumores a


distancia, fundamentalmente mama, pncreas, ovario ,
colon o incluso el linfoma.

ESPACIO
EXTRAPLEURAL

El espacio extrapleural est situado entre la pleura


parietal y la caja torcica. Dentro de dicho espacio
existen nervios, vasos, msculos, las costillas y tejido
conectivo extenso.
Debido a la presencia de una pleura parietal limi-
tante de las lesiones que ocupan el espacio extrapleu-
ral, stas presentan una imagen radiogrfica muy t-
Fig. 10-6.-Mesotelioma fibroso. Tomografa computarizada
mostrando una masa que nace de la pleura visceral de bordes bien pica con un borde bien definido convexo que mira
definidos y separada de la pared torcica por un plano graso bien hacia el pulmn, por contraposicin a las lesiones
definido (flechas) . En la parte anterior puede verse una placa pleural pulmonares, que generalmente tienen borde peor de-
calcificada (punta de flecha). Aorta (A).
finido. La lesin extrapleural, frecuentemente, tiene
un dimetro horizontal tan grande como el vertical y
diferencial incluye tumores metastsicos, linfoma, etc. los bordes superiores e inferiores de la masa se afilan
(Fig. 10-7 A y B.)
., suavemente hacia la pared torcica e incluso pueden
ser discretamente cncavos hacia el pulmn. Por tan-
to, contrariamente a lo que ocurre a una lesin pul-
b) Tumores secundarios monar cercana a la pleura en la que los ngulos que
la masa forman con la misma son agudos, en el caso
La neoplasia metastsica es la enfermedad tumoral de las masas extrapleurales los ngulos de la masa no
ms frecuente de la pleura. Generalmente el primario son agudos sino convexos. (Fig. 10-8.)

Fig. 10-7 B.-Mesotelioma pleural difuso. Radiografa poste- Fig. 10-7 A.-Mesotelioma pleural difuso. Tomografa axial com-
roanterior del trax, demostrando Ja presencia de engrosamiento putarizada del mismo enfermo, mostrando engrosamiento irregular
pleural ondulado a lo largo de toda la pared lateral torcica (flechas de toda la cavidad pleural de caractersticas slidas (puntas de flecha).
slidas). Parece coexistir un pequeo derrame pleural libre (flecha La pleura mediastnica est afectada, pero existe un plano de clivaje
hueca). visible con el arco artico (flechas huecas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 105

En general estas lesiones no se acompaan de afec-


tacin pleural, pero s de afectacin sea, dado que la
costilla est cercana y en el interior del espacio extra-
pleural. La presencia de lesin sea es lo que real-
mente de carcter da seguridad al diagnstico de le-
sin extrapleural.
Las causas de lesin extrapleural estn en cuadro
siguiente:

Cuadro 1

LESION EXTRAPLEURAL.
CAUSAS

FRECUENTES
- Metstasis costales
- Fracturas costales
-Mieloma
- Displasia fibrosa

RARAS
- Hematoma
-Lipoma
- Neurofibroma
- Quiste hidatdico
- Ciruga previa
- Osteomielitis
- Histiocitosis X
- Plombajes
- Tumor de Ewing

Fig. 10-8.-Lesin extrapleural izquierda por antiguo plombaje.


LA PARED TORACICA La introduccin de parafina en el espacio extrapleural era frecuente
hace aos en el tratamiento de la tu berculosis . La masa de parafina
(P) produce una tpica imagen extrapleural con un borde ntido y bien
definido y ngulos obtusos en la uni n de la masa con la pared
l. ESTERNON Y COSTILLAS torcica.
2. TEJIDOS BLANDOS
3. COLUMNA VERTEBRAL
encontrarse en enfermedades congnitas cardiacas,
4. DIAFRAGMA homocistinuria , sndrome de Marfan y prolapso idio-
5. SINDROME DE LA ABERTURA ptico de la vlvula mitral (en esta enfermedad se
TORACICA SUPERIOR asocia en un 60 % de los casos).
2. Costillas.-La mayor parte de las anomalas
congnitas de las costillas no tie nen significacin cl-
nica y ocurren muy a menudo (2,8 % de la poblacin).
La anomala ms frecuente es la bifurcacin pero tam-
l. ESTERNON Y COSTILLAS bin existe n ensanchamientos costales, fusiones ,
puentes de uni n e ntre las costillas as como costilla
cervical supernumeraria. La costilla cervical es habi-
A) Lesiones de origen congnito tualmente asintomtica, pero puede producir sntomas
de compresin de vasos y nervios, como ms adelante
l. Esternn.-La deformidad ms frecuente es el veremos.
llamado pectus excavatum, consistente en una conca-
vidad posterior del esternn, disminuyendo el espacio
anteroposterior del trax. La indentaci n es mayor a B) Deformidades adquiridas
nivel del xifoides. La silueta cardiaca se desva habi-
tualmente hacia la izquierda, simulando cardiomega- Aunque originalmente se supona que la erosin
lia, debido al aplastamiento que sufre por la situacin costal o notching era secundaria a la presencia de
posterior del esternn. El pectus excavatum puede coartacin artica, hoy da se sabe que el atfmento de
106 Diagnstico por imagen

cualquiera de los componentes del espacio intercostal, C) Tumores y seudotumores


tanto la arteria como la vena intercostal as como el
nervio, pueden producir erosiones del b~rde inferior l. Seudotumores. - La displasiafibrosa es ms fre-
de la costilla. La causa ms frecuente por supuesto es cuente en la segunda o tercera dcada de la vida.
la coartacin artica, debido al flujo colateral, que Normalmente es una lesin ltica con cierta expansin,
tiene que pasar por ambas subclavias, para superar el ocasionalmente en pompas de jabn y crtex intac-
obstculo de la coartacin. La sangre pasa por los to, aunque fino. Con la evolucin aumenta su densi-
troncos tirocervicales y por las arterias mamarias in- dad hasta adquirir el aspecto tpico de vidrio deslus-
ternas, a las intercostales posteriores y de ah va a trado, pudiendo llegar a la esclerosis.
aorta descendente, lo que aumenta el tamao y el
volumen de las arterias intercostales. (Fig. 10-9.) 2. Tumores cartilaginosos.-Suelen ser encondro-
Las causas del notching pueden verse en el cuadro mas u osteocondromas. Pueden adquirir gran tamao.
siguiente: El encondroma se encuentra ms frecuentemente en
la parte anterior de la costilla, cerca de la unin cos-
Cuadro 1
tocondral, como una lesin ltica, de borde esclertico
EROSION COSTAL y de forma oval o circular. Los encondromas son los
tumores primarios ms frecuentes del esternn.
l. ORIGEN ARTERIAL Ocurren habitualmente en el manubrio estema!. To-
A) Obstruccin artica alta Coartacin das estas lesiones pueden degenerar en condrosar-
B) Obstruccin artica baja Trombosis artica comas.
Operacion de Blalock
C) Obstruccin subclavia Enf. de Takayasu 3. Tumores malignos.-Los tumores malignos
D) Oligohemia pulmonar producen lesiones destructivas, de bordes mal defini-
a) Fallot dos, con masa de partes blandas. Las ms frecuentes
b) Enfisema
e) Ebstein
son las metstasis lticas, fundamentalmente secunda-
d) Atresia pulmonar rias a lesiones de pulmn, mama, etc. , y las lesiones
blsticas debidas a carcinoma prosttico. (Figuras
2. ORIGEN VENOSO Obstruccin vena cava su-
10-10 A y B.)
perior
3. ORIGEN ARTERIO De especial inters es el llamado tumor de Pan-
VENOSO Fstula A V de pared to- coast o tambin tumores del sulcus superior que, ca-
rcica ractersticamente, presentan el llamado sndrome de
4. ORIGEN NERVIOSO Neurofibromatosis Bernard-Horner, as como dolor en la distribucin de
Poliomielitis
5. ORIGEN OSEO Hiperparatiroidismo
los ne rvios octavo cervical y torcico primero y segun-
Talasemia do. La mayor parte de los tumores de Pancoast son
6. IDIOPATICO carcinomas epidermoides de baja invasin o carcino-
mas indiferenciados que, por extensin directa, afee-
De Grainger y Pierce, Reeder y Fe lson

Fig. 10-9.-Coartacin artica en un adulto.


Puede apreciarse la presencia de muescas costa-
les en el borde inferior de mltiples costillas (fle-
chas). La silueta cardiaca muestra crecimiento
ventricular izquierdo y un botn artico muy mal
definido.
C. S. Pedrosa y colaboradores 107

tan a las estructuras de la pared torcica, as como al ca de este tumor, que se acompaa de derrame pleu-
mediastino y a la columna vertebral. ral , se puede confundir clnicamente con empiema.
Los hallazgos radiolgicos de este tipo especial de
tumor incluyen la presencia de un casquete o engro-
samiento apical, que ha sido descrito entre el 28-55 % D) Infecciones
de los casos, y masa apical que ha sido descrita entre
el 45-72 % de los casos. La destruccin sea ocurre La osteomielitis de las costillas se caracteriza,
en aproximadamente el 34 % de los casos. Si bien las como en cualquier otro hueso, por masa de partes
tomografas y la lordtica apical pueden ayudar a de- blandas, prdida de los planos fasciales y elevacin
mostrar mejor las lesiones en este tipo de tumores, es peristica. La lesin sea tarda en visualizarse entre
la tomografa computarizada la que permite una mejor 7 y 10 das despus del comienzo de la infeccin. No
localizacin anatmica de la lesin, as como de las es raro que se extienda a otras costillas cercanas. En
invasiones que el tumor produce. La biopsia percut- los perodos tardos aparece esclerosis en el seno de
nea presenta una fiabilidad diagnstica cercana al la lesin. La osteomielitis de la pared torcica es ms
90 %. (Fig. 10-11 A y B.) La presencia de un casquete frecuente en las costillas que en el esternn , si bien ,
pleural unilateral, superior a 5 cm de grosor o incluso desde que se practican esternotomas medias en Ciru-
bilaterales, pero con asimetra, deben ser considera- ga, la posibilidad de osteomielitis estema! ha aumen-
dos como anormales y por tanto perseguir la posibili- tado. Otra causa de osteomielitis es la contaminacin
dad del tumor de Pancoast. tras la aspiracin de mdula sea. Los casos en que
Aunque a lo largo de los aos ha sido considerado existe osteomielitis estema! por va hematgena son
un tumor inoperable, el pronstico ha variado, ya que casi siempre en adictos a la herona.
hoy se alcanza una supervivencia de 5 aos, en el La tuberculosis es ms rara hoy de lo que fuera en
30-35 % de los pacientes que han recibido radiotera- el pasado. Sin embargo, se ve ocasionalmente, siendo
pia preoperatoria y una reseccin en bloque. la segunda causa de destruccin costal despus de las
El mieloma afecta frecuentemente a las costillas. metstasis.
El plasmocitoma solitario es una lesin destructiva La actinomicosis de la pared torcica ocurre por
sea con expansin y masa de partes blandas. La extensin directa de la enfermedad a nivel pulmonar
presencia de destruccin costal, con masas mltiples, o de la pleura. No es infrecuente la presencia de
es ms frecuente en el mieloma, que en las metstasis trayectos fistulosos hasta la piel. Tiene gran incidencia
costales. de afectacin pleural (empiema necesitatis).
El sarcoma de Ewing es frecuente en la pared
torcica, por debajo de los 20 aos de edad (80 %
ocurren en nios menores de 3 aos). Suele tratarse
de una masa de partes blandiis de gran tamao, en la 2. TEJIDOS BLANDOS
zona externa del trax o en la regin extrapleural.
El tumor de Ewing de las costillas penetra rpida-
mente el crtex seo , formando una gran masa de A) Lesiones no tumorales
partes blandas que suele ser intratorcica, ms que de
la propia pared torcica. Esta masa puede alcanzar un La presencia de gas en las partes blandas puede
gran tamao, sin que se vea destruccin sea impor- ser secundaria a operacin, trauma, neumotrax, per-
tante. Dada la presencia de fiebre y toxicidad sistmi- foracin de estmago, trquea, bronquios, etc. Radio-

Fig. 10-10 A y B.- Metstasis lticas de un


carcinoma de mama en e l manubrio estema!.
A) Tomografa anteroposterior mostrando ml-
tiples defectos lticos (flechas). B) La radiografa
lateral muestra cierto componente expansivo en
la parte superior del manubrio (flechas huecas).
108 Diagnstico por imagen

A) presentes en el espacio extrapleural y por tanto pre-


sentan signos tpicos de lesiones expleurales. La par-
ticipacin intratorcica de estos tumores es frecuente
y cambian de posicin y forma con la respiracin.
Puede haber presin erosiva sobre las costillas. Otras
veces el tumor es intra y extratorcico, teniendo un
puente del mismo tejido que los une entre las costillas.
Los fibrosarcomas son tumores bien delimitados,
grandes, que pueden presentar calcificacin, as como
invasin y erosin del hueso. A veces es difcil, cuando
son de gran tamao, determinar si el origen es de la
pared torcica, del pulmn o del mediastino.
Los hemangiomas de la pared torcica pueden dis-
tinguirse si en el seno de la masa se ven flebolitos.
Los tumores neurales son ms frecuentes en el me-
diastino. Sin embargo, ocasionalmente pueden apare-
cer a partir de los nervios intercostales u otros nervios
de la pared torcica, y ms habitualmente de la pared
posterior. Generalmente son tumores de la vaina del
nervio, es decir, schwanomas o neurofibromas. Los
primeros son ms frecuentes. Son masas bien descri-
tas, bien definidas, esfricas, que causan erosin en
las costillas circundantes.
En el trax, entre los tumores musculares se pue-
den ver rabdomiosarcomas, que ocurren ms frecuen-
B) temente en nios. Suelen ser masas bien definidas que
pueden tener erosin sea por compresin cercana.

C) Calcificaciones

Pueden ser secundarias a cisticercos, vindose


como pequeas calcificaciones ovaladas. Tambin
pueden verse calcificaciones extensas en la calcinosis
universa/is. Hay osificacin de msculos y ligamentos
en la miositis osificante progresiva, que se acompaa
de alteraciones de los dedos de las manos y de los pies.
Fig. 10-11 A y B.-A) Tumor de Pancoast izquierdo. Radiografa Ocasionalmente, tumores del tipo de los osteocon-
pa. de trax mostrando casquete pleural izquierdo (flechas rectas). dromas y del osteoma de la escpula pueden proyec-
Existe elevacin diafragmtica izquierda por parlisis frnica (flechas
curvas). La sombra redondeada de la regin central del hemitrax tarse sobre e l campo pulmonar y ser confundidos con
(S) corresponde a un catter de subclavia para control del dolor del ndulos pulmonares. Las radiografas en oblicuas y las
paciente. B) TAC del mismo paciente mostrando la masa apical (M).
Puede verse la aguja de puncin-aspiracin (flecha). proyecciones especiales de la escpula ayudan a dilu-
cidar el problema.
grficamente, las estras de gas disecan las fibras mus-
culares, con aspecto muy caracterstico.
Ocasionalmente, puede ser detectado en la radio-
grafa de trax , un tumor ulcerado de la mama. 3. COLUMNA VERTEBRAL
La ausencia de una mama presenta un aspecto muy
tpico en la radiografa de trax , ya que tanto el campo Las alteraciones ms frecuentes son la escoliosis y
inferior como el medio se hacen ms radiotransparen- la cifoescoliosis. Si bien e n el pasado la tuberculosis
tes, lo que debe ser detectado por el lector de la ha sido causa frecuente de estas alteraciones; en el
radiografa. No debe confundirse con la ausencia ~on momento actual , la escoliosis idioptica es la ms
gnita del msculo pectoral que puede ser uni o frecuente.
bilateral. Entre las alteraciones de la columna conviene re-
saltar e l sndrome de la espalda recta , en el que en vez
de exjstir la cifosis normal de la columna, hay una
B) Tumores rectificacin de la misma, produciendo una columna
recta, que disminuye el espacio entre la columna y el
Los lipomas y liposarcomas son raros , pero esternn, desplazando el corazn hacia la izquierda,
ocurren en la pared torcica. Los lipomas suelen estar y pudiendo llegar a simular cardiomegalia.
C. S. Pedrosa y colaboradores 109

4. DIAFRAGMA

El diafragma es el msculo que separa la cavidad


torcica de la abdominal. Est unido al. esqueleto por
fibras musculares y tendinosas. En la proyeccin pos-
teroanterior de trax, el diafragma se ve cori una lnea
fina, densa, curvada, con la convexidad hacia arriba
y que es ms alta en la zona central que en la zona
perifrica. En radiografa lateral, tambin es ms alto
por delante que por detrs. En el lado izquierdo, la
existencia de la burbuja area del fundus gstrico per-
mite con frecuencia ver la pared superior y la inferior,
mientras que en el lado derecho la densidad inferior
del diafragma se funde con la densidad normal del
hgado y slo es visible la superficie superior.
Los senos costodiafragmticos producidos por el
contacto del diafragma con la pared torcica, son en Fig. 10-12.-lnversin diafragmtica derecha por masa pulmo
proyeccin posteroanterior agudos; tambin lo son los nar. Corte sagital del hipocondrio derecho mostrando una masa slida
de la base pulmonar (M) que desplaza e invierte la curva del diafrag
senos posteriores, visibles en radiografas laterales. ma derecho (flechas). Rin derecho (RD).
En el lado izquierdo, el borde superior del diafrag-
ma debe verse a travs de la silueta cardiaca, si la
radiografa est bien penetrada. Sin embargo, en ra- en el lactante y suelen precisamente ocurrir en la parte
diografa lateral, debido a la existencia del corazn, anteromedial del diafragma. (Fig. 10-13 A y B.) Se
que se apoya sobre el tercio anterior del diafragma, han utilizado numerosos mtodos diagnsticos, inclu-
ste no es visible. De esta manera el diafragma que yendo la medicina nuclear, la peritoneografa, etc. El
en proyeccin lateral se ve en su totalidad en el indi- uso de la ultrasonografa ha cobrado, en el momento
viduo normal, es el derecho, mientras que el diafrag- actual, gran valor, al ser capaz de demostrar la pre-
ma izquierdo slo es visible en sus dos tercios pos- sencia de disrupcin diafragmtica, determinar exac-
teriores. tamente la localizacin anatmica del defecto, identi-
La disrupcin de la curva normal de los ecos dia- ficar qu vscera est herniada as como ver los movi-
fragmticos es un signo sonogrfico de la existencia mientos paradjicos de la vscera herniada, casi siem-
de enfermedad diafragmtica y ha sido vista en inva- pre .el hgado, en el interior del saco herniario.
sin tumoral, en implantes metastsicos, as como en
rotura traumtica del diafragma. La inversin de la
curva habitual del diafragma puede verse en casos con B) Elevacin diafragmtica
derrame pleural. Normalmente el diafragma forma
una curva cncava hacia el abdomen, pero la existen- Las causas de elevacin diafragmtica se reflejan
cia de abundante lquido en el espacio pleural derecho en el cuadro 2.
puede causar la inversin del mismo, lo que produce La eventracin es probable que se deba a atrofia
desplazamiento hacia abajo del hgado, que se puede del diafragma o mal desarrollo del mismo, ya que se
palpar en el abdomen. La inversin diafragmtica tie- convierte en una hoja fina, fibrosa,. sin msculo ni
ne ms importancia, en relacin con la severidad de fibras musculares. No suele tener significacin clnica
la disnea, que la propia cantidad de lquido existente. siendo asintomtica, pero debe ser diferenciada de
El ultrasonido, puede ser muy til al demostrar la otras lesiones. Es ms frecuente en el lado izquierdo.
presencia de una curva diafragmtica cncava hacia el Radiogrficamente, el diafragma elevado desplaza
trax, en vez de la habitualmente visible. (Fig. 10-12.) frecuentemente el corazn hacia la derecha y se mue-
ve poco con los movimientos respiratorios.
Las formas adquiridas de parlisis diafragmtica
A) Variantes normales casi siempre son de origen traumtico , ya sea en el
momento del parto o por toracotoma o por invasin
La existencia de relajacin anteromedial del dia- tumoral. En el neonato, la parlisis diafragmtica
fragma es frecuente. Consiste en una elevacin de la traumtica ocurre aproximadamente en el 1 % de las
zona anterior y medial del diafragma, a nivel del n- admisiones en las unidades de cuidados intensivos
gulo cardiofrnico derecho, llegando a subir por en- neonatales, y suele recuperarse en el primer ao de la
cima de la silueta cardiaca. Es probablemente de ori- vida en el 50-80 % de los casos.
gen congnito, posiblemente por eventracin parcial. La parlisis por invasin tumoral ocurre muy fre-
Debe ser diferenciado del paquete graso que puede cuentemente en la invasin mediastnica del carcino-
verse en individuos obesos. ma de pulmn y ms raramente en linfomas, mets-
La presencia de defectos en la superficie normal tasis, etc. La presencia de lesiones subpulmonares
del diafragma es bien conocida. Los defectos antero- como abscesos, ms frecuentes en el lado derecho que
mediales, debido a su origen congnito, son frecuentes en el izquierdo, eleva frecuentemente el diafragma.
110 Diagnstico por imagen

Cuadro 2

ELEVACION DIAFRAGMATICA

E LEV ACION UNILATERAL


- Escoliosis
- Eventracin
- Parlisis frnica
- Colapso del lbulo inferior
- Infeccin basal pleura-pulmonar
- Infarto pulmonar
- Lesiones subdiafragmticas (infeccin o tumor)
- Estmago o flexura esplnica distendidas (izda.)
- Rotura esplnica o heptica
- Idioptico
- Postoperatorio
- Fractura costal
- Masa diafragmtica (quiste o tumor)
ELEVACION BI LATERAL
- Excursin respiratoria incompleta
- Radiografas hechas en posicin supino
- Obesidad
- Embarazo
A) -Ascitis
- Masas abdominales de gran tamao
- Distensin abdominal
- Lesin subfrnica bilateral
- Hepatomegalia
B) - Neumoperitoneo
- Enfermedad pleural bilateral

De Grainger y Pierce, Reeder y Felson

El diagnstico diferencial debe hacerse con coleccio-


nes subpulmonares de lquido que simulan elevacin
diafragmtica, ya sea un o bilateral.

5. SINDROME DE LA ABERTURA TORACICA


SUPERIOR

Conocido tambin como sndrome de la costilla


cervical o sndrome del escaleno. Los sntomas se re-
fieren a la compresin que sufren en la abertura tor-
cica superior las arterias y venas axilares y subclavias ,
as como el plexo braquial, cuando son por compre-
sin nerviosa. La sintomatologa habitual es dolor,
parestesias y sensacin de adormecimiento en el terri-
torio del cubital. La compresin arterial produce tam-
bin fatiga, parestesia, dolor isqumico e incluso gan-
grena distal. La compresin venosa presenta edema ,
cianosis y dolor.
E l estudio del paciente se efecta por medio de
maniobras como la de Adson, consistente en extender
el cuello, girar la barbilla hacia el lado en que se
sospecha el sndrome de abertura torcica superior y
hacer una mxima inspiracin. La reduccin o desa-
paricin del pulso radial significa un test positivo y
Fig. 10-13 A y B.- Defecto anteromedial produciendo hernia de
Morgagni. A) Radiografa anteroposterior mostrando desplazamien sirve para identificar compresin del plexo braquial o
to de la silueta cardiaca hacia la izquierda por una masa del ngulo de la arteria subclavia por el msculo escaleno contra
cardiornico derecho (cabezas de flecha) . La masa contiene gas la primera costilla. La maniobra de hiperabduccin o
(flechas finas). B) Radiografa lateral mostrando la continuidad del
colon abdominal (C) con la parte herniada en el mediastino anterior de Allen provoca la reduccin o desaparicin del pulso
(flechas). radial cuando el brazo se coloca en hiperabduccin,
. C. S. Pedrosa y colaboradores 111

lo que significa compresin arterial por el tendn del A)


pectoral menor.
Diagnstico arteriogrfico.-Se realiza una arterio-
grafa selectiva de la subclavia, en posicin neutra
para visualizar toda la arteria. Ocasionalmente, en
esta serie se puede visualizar trombosis, estenosis de
la arteria, dilatacin postestenosis e incluso dilatacio-
nes aneurismticas. Se realiza a continuacin una se-
gunda inyeccin con la maniobra de Adson o con la
maniobra de Allen; la primera sirve para demostrar
la compresin en el tringulo interescaleno, y la se-
gunda sirve para de mostrar la compresin de la arteria
axilar, cuando cruza por debajo del tendn del pec-
toral menor. Estas series demuestran estrecheces,
compresiones y red colateral abundante, confirmando
as las alteraciones hemodinmicas acompaantes del
sndrome. (Fig. 10-14 A y B.) La aparicin de la
angiografa digital por va intravenosa es muy proba-
ble que simplifique el diagnstico de estos enfermos.

B)

Fig. 10-14 A y B.-Sndrome de la abertura torcica superior.


Arteriografa selectiva de la arteria subclavia en posici n neutra del
brazo. La inyeccin muestra la no rmalidad de la arteria subclavia
(AS), de la vertebral (V) y de la axilar (AX). B) Inyeccin e n la
posicin de hiperabduccin de Allen. Se observa un bloqueo casi
completo de la arteria axilar a nivel del borde clavicular posterior
(lecha). Existe discreta red colateral y relleno mnimo de la arteria
axilar distal (lcchas finas).
11
EL TORAX: EL MEDIASTINO
DR. C. S. PEDROSA
DR. A. GANAU PEIRATS

A)

l. DIVISION ANATOMICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
5. CONDUCTA RADIOLOGICA

l. DIVISION ANATOMICA

El mediastino puede definirse como el espacio ex-


trapleural que existe entre ambos pulmones. Est li-
mitado por la pleura parietal medial, que lo separa de
la superficie pulmonar. Por delante est limitado por
el esternn, mientras que por detrs lo est por las
vrtebras dorsales y por el arco posterior de las
costillas.
A efectos prcticos y siguiendo el esquema del
captulo 4 hemos dividido el mediastino de la siguiente
B)
forma:

Cuadro 1

DIVISION ANATOMORADIOLOGICA

l. Mediastino superior
2. Mediastino anterior
3. Mediastino posterior
A) Area prevertebral (mediastino medio) Fig. 11-1 A y B.- Hemorragia mcdiastnica e n un drogadicto que
B) Area paraespinal recibi dos pualadas, una a travs de la regin torcica anterior y
C) Area retrocrural otra en la regin paraescapular izquierda. A) Proyeccin anteropos-
terior al ingreso. Ensanchamiento mediastnico izquierdo (flechas
largas) con borramiento de la lnea parartica izquierda. La lnea
subclavia izquierda (flecha corta) y la lnea paratraqueal derecha
(puntas de flecha) son normales. B) TAC dinmico mostrando reas
2. TECNICAS DE EXAMEN de contraste aumentado en el seno del ensanchamiento mediastnico
(flechas) por delante de la aorta rellena de contraste (A ).

A) Radiografas convencionales
B) Esofagograma
Las radiografas posterior y lateral del trax siguen
siendo las piezas fundamentales en el diagnstico de El esofagograma es, despus de las radiografas
las enfermedades mediastnicas. (Fig. 11-1 A y B.) posteroanterior y lateral de trax, la tcnica conven-
C. S. Pedrosa y colaboradores 113

cional ms importante en el estudio del mediastino. Cuadro 2


El esofagograma es importante no solamente porque
muestra lesiones esofgicas que simulan masas me- INDICACIONES GENERALES DEL TAC
diastnicas como acalasia, tumores de gran tamao,
l. Ensanchamiento mediastnico
etc., sino tambin porque al estar situado en el centro 2. Evaluacin de contornos anormales o dudosos
del mismo es desplazado, comprimido o infiltrado por 3. Evaluacin de la densidad de las lesiones mediastnicas
una gran variedad de lesiones mediastnicas, tumores 4. Localizacin y extensin de tumores extramediastnicos
pulmonares, mesoteliomas pleurales, etc., lo que per- 5. Evaluacin de extensin de tumores mediastnicos
mite una mejor localizacin y definicin de las mis- 6. Deteccin de enfermedad oculta
7. Evaluacin de lesiones parcialmente ocultas por el me-
mas. diastino.
8. Evaluacin de reas anatmicas especficas
9. Control de tratamiento
C) Tomografa convencional 10. Control bipsico

La aparicin del TAC ha supuesto un cambio im- Modificado de Heitzman, Sagel y Aromberg
portante, ya que en muchos casos se puede prescindir
perfectamente de esta tcnica que no excluye la ex- incluyen aqu los casos en los que el mediastino parece
ploracin por TAC. La tomografa convencional pa- claramente ensanchado sin que exista un contorno
rece ser ms til a nivel de los hilios que del propio anormal definido que sugiera la presencia de masa. El
mediastino. ensanchamiento mediastnico de esta naturaleza est
casi siempre causado por variantes. De ellas, la elon-
gacin de los troncos supraarticos es probablemente
D) Angiografa la ms frecuente. La tomografa computarizada con
sean dinmico puede mostrar el relleno de los vasos y
Sigue siendo til en la demostracin de los vasos la ausencia de masas.
de la regin, tanto de la aorta torcica como de los
grandes vasos. Sin embargo, la aparicin de la radio- b) Evaluacin de contornos anormales o dudosos
loga digital puede suponer un cambio importante en
la evaluacin de todos estos enfermos. As al menos Es muy frecuente que las radiografas de trax
la evaluacin de los grandes troncos supraarticos si- muestren un contorno anormal o dudoso que simule
mulando masa mediastnica, que hasta el momento lesiones. (Fig. 11-2.) La presencia de masas en reas
presente se realizaba con el TAC dinmico, es hoy no habituales, alterando el contorno del mediastino
una indicacin clara de angiografa digital por va in- puede darse por ejemplo en enfermos con quistes
travenosa, una tcnica que elimina los problemas de pericrdicos de localizacin atpica en el mediastino
la puncin arterial. superior derecho. Las interrupciones de la cava en el
abdomen con continuacin con el sistema cigos pue-
den simular adenopatas en el lado derecho del trax.
E) Ultrasonido

Es interesante para demostrar la naturaleza qus- c) Evaluacin de la densidad de las lesiones


tica de una lesin. Desgraciadamente , debido a la mediastnicas
existencia del aire pulmonar, solamente es utilizable
a travs del ygulo externa!, donde se pueden obtener El hecho de poder determinar numricamente la
sonogramas del mediastino anterior o tambin a travs densidad de las lesiones, hace que la tcnica del TAC
del espacio retroxifoideo, pudiendo ser til en las le- sea importante en la evaluacin de las lesiones que
siones del mediastino inferior donde puede estable- contienen grasa o lquido en su interior. El TAC pue-
cerse la diferencia entre lesiones slidas y qusticas, de demostrar ensanchamiento mediastnico por infil-
pudiendo as demostrarse quistes bronco'gnicos, quis- tracin grasa, la presencia de paquetes grasos en los
tes tmicos y pericrdicos, etc. ngulos cardiofrnicos, as como la densidad cercana
al agua de las lesiones qusticas. Las masas mediast-
nicas, con densidades entre 30 y 40 unidades Houns-
F) Ti mografa axial computarizada (TAC) field, y que solamente se realzan discretamente con el
contraste, casi siempre son neoplasias slidas.
Las indicaciones fundamentales de la tomografa
computarizada estn resumidas en el cuadro 2.
d) Localizacin y extensin de tumores
mediastnicos
a) Ensanchamiento mediastnico
La tomografa computarizada ha sido utilizada en
Es una de las alteraciones ms frecuentemente de- los ltimos aos en la extensin de los tumores me-
tectadas por radiografas pa. y lateral de trax. Se diastnicos propiamente dichos.
114 Diagnstico por imagen

f) Deteccin de enfermedad oculta

Una de las indicaciones ms claras del TAC es la


visualizacin del mediastino cuando existe sospecha
de patologa del timo. Entre el 10 y el 15 % de los
enfermos con miastenia gravis tiene timomas. La hi-
perplasia tmica tambin ocurre con frecuencia en la
miastenia. La evaluacin del mediastino anterior se
realiza con inyeccin de contraste, pudiendo demos-
trarse lesiones de hasta 1 cm de dimetro. Los timo-
mas generalmente aparecen como una pequea den-
sidad que hace prominencia sobre el borde externo
del timo o pueden reemplazar completamente la gln-
dula con una masa redondeada u ovoidea. En ocasio-
nes puede verse hiperplasia tmica con aumento difuso
de la glndula especialmente en grosor mientras man-
tiene su forma normal. La hiperplasia tmica puede en
ocasiones presentarse como un ndulo simulando ti-
moma. La conclusin de los trabajos realizados es que
el TAC es altamente sensitivo en pacientes por encima
de los 40 aos mientras que por debajo las dificultades
son mucho mayores. (Fig. 11-3.)

g) Evaluacin de lesiones parcialmente ocultas


por el mediastino

Dentro del estudio de las enfermedades torcicas


es frecuente la presencia de una lesin que est par-
cialmente oscurecida por el mediastino , por situarse
en las cercanas del corazn o de las estructuras pro-
piamente mediastnicas. La tomografa computarizada
permite desplegar toda la anatoma en el plano axial,
demostrndose de esta manera si la lesin es propia-
mente mediastnica o por el contrario est situada en
el pulmn cercano a la misma.

Fig. 11-2.-Dilatacin idioptica de la arteria pulmonar. Valor


del TAC dinmico para excluir patologa. En la proyeccin poste
roanterior de trax se aprecia una gran prominencia a la altura del
cono de la pulmonar (flecha) , con arterias pulmonares normales en
los hilios . TAC dinmico del mismo enfermo mostrando cmo el
contorno anormal izquierdo est producido por una dilatacin impor-
tante de la arteria pulmonar (AP). Aorta (A). Pulmonar derecha
(PD). Pulmonar izquierda (PI). Vena cava superior (C).

Los estudios realizados en el TAC son tiles, de-


mostrando la invasin directa de las estructuras me-
diastnicas, la presencia de ganglios mediastnicos au-
mentados o la presencia de enfermedad metastsica
por de bajo del diafragma.

e) Evaluacin de extensin de tumores


extramediastnicos
Fig. 11-3.- Timoma en paciente con miastenia gravis. La radio-
grafa pa. de trax no mostraba alteraciones. Los cortes realizados
El ejemplo tpico de esta indicaCn es el carcino- en TAC dinmico muestran el relleno de las estructuras venosas del
ma de pulmn, en el que la existencia de invasin mediastino superior (V). Por delante de la aorta (A) y de la cava
superior (C) rellenas de contraste, se aprecia una tumoracin redon-
mediastnica puede evidentemente condicionar el tra- deada, de pequeo tamao (T), que se confirm que se trataba de
tamiento a realizar. un timoma.
C. S. Pedrosa y colaboradores 115

h) Evaluacin de reas anatmicas especificas tarizada combinada con fluoroscopia o por tomografa
computarizada aislada.
Por medio de Ja tomografa computarizada pueden Las indicaciones para Ja biopsia percutnea inclu-
estudiarse algunas reas del trax de difcil evalua- yen Ja presencia de una masa mediastnica de etiologa
cin. (Fig. 11-4.) As por ejemplo en la abertura tor- desconocida, la presencia de masa mediastnica e n
cica superior el TAC puede estudiar, como luego ve- pacientes con carcinoma pulmonar conocido o sospe-
remos, el sndrome de vena cava superior, as como chado y la presencia de masa biliar en pacientes con
la presencia de ganglios en esta zona, difciles de de- broncoscopia negativa.
mostrar por ningn otro mtodo.
El TAC permite el estudio del espacio que existe
entre Ja cava y Ja trquea, espacio pretraqueal-retro- 3. SEMIOLOGIA GENERAL
cavo, un rea donde con frecuencia se pueden encon-
trar algunos pequ~os ganglios normales, generalmen- A) Signos generales de masa mediastnica
te milimtricos (hasta 0,5 cm), pero asiento frecuente
de adenopatas patolgicas. a) Signo extrapleural
El TAC demuestra bien el llamado receso pleuro-
cigo-esofgico (PAE) , zona de importancia conside- Como el mediastino es el espacio extrapleural en-
rable por Ja obliteracin que este espacio sufre con Ja tre ambos pulmones, las masas mediastnicas presen-
presencia de adenopatas en el espacio retrocarinal. tarn en general los signos de las lesiones extrapleu-
rales, es decir, masas de bordes ntidos y bie n defini-
G) Biopsia percutnea dos, por estar limitadas por la pleura, que miran hacia
el pulmn y que se funden gradualmente hacia el
La biopsia de lesiones mediastnicas puede reali- mediastino con ngulos obtusos en sus extremos su-
zarse con control por radioscopia, tomografa compu- perior e inferior. (Fig. 11-5.)

Fig. 11-4.-Localizaciones ms habituales de adenopatas mediastnicas. Cortes de TAC en cuatro pacientes diferentes. El corte 1 muestra
una adenopata grande del territorio prevascular {flecha). La figura 2 muestra una gran adenopata en la ventana aortopulmonar (flechas).
Existe otra adeno pata en el espacio retrocavo-pretraqueal (punta de fl echa). La figura 3 muestra adenopatas marcadas en el territorio precarinal
y postcarinal {flechas}. La figura 4 muestra adenopatas en el territorio subcarinal y e n el receso pleuro-cigo-esofgico (flechas) . Aorta (A).
Vena cava superior (C). Arteria pulmonar (P). Receso pleuro-cigo-esofgico (PAE).
116 Diagnstico por imagen

Fig.. 11-5.-Timoma mostrando los signos tpicos de las masas mediastnicas. La proyeccin pa. muestra una masa (M), que sobresale del
mediastino. de borde ntido y recortado y ngulos obtusos (flechas). La masa presenta un signo del hilio tapado, ya que ste (H) es reconocible
por dentro del borde de la masa. La tomografa lateral confirma la situacin anterior de la masa con relacin al hilio.

b) Signo de la silueta El signo de la convergencia del hilio se debe al


hecho que las arterias pulmonares se dirigen hacia el
El signo de la silueta puede ser aplicado a las hilio y que, por tanto , una masa con arterias que
lesiones mediastnicas. As, tanto el borde cardiaco convergen hacia ella puede tratarse de la arteria pul-
derecho como el izquierdo pueden obliterarse no so- monar, mientras que las masas autnticas a nivel del
lamente por una lesin pulmonar, sino tambin por hilio no tienen por qu tener convergencia de vasos.
una lesin del mediastino anterior, mientras que las El signo cervicotorcico puede tener importancia
lesiones del mediastino posterior no borran general- en la localizacin de lesiones del mediastino superior.
mente el borde cardiaco, aunque estn superpuestas El borde ms alto del mediastino anterior acaba a
al corazn. nivel de las clavculas, mientras que el mediastino
Una variante del signo de la silueta es el llamado posterior asciende mucho ms. Por tanto, una lesin
signo del hilio tapado. El segmento proximal de la visible, que sobrepasa el borde superior de las clav-
arteria pulmonar izquierda se ve en el 98 % de los culas, no puede estar situada en el mediastino anterior
individuos normales por fuera de la sombra cardiaca y es por tanto posterior. (Fig. 11-6.) Por el contrario,
o justo en su borde. Solamente un 2 % de los indivi- en una masa del mediastino anterior que sube hacia
duos normales tienen el segmento proximal de la ar- el c~ello, su borde ser visible hasta llegar al borde
teria pulmonar ms de 1 cm, por dentro de la silueta. superior de las clavculas, pero a partir de ah se funde
Estos datos pueden ser utilizados en la diferenciacin con las partes blandas del cuello y por tanto sus bordes
entre cardiomegalia y una masa mediastnica anterior no son visibles; esto sera un signo cervicotorcico
que simule crecimiento cardiaco. Cuando el corazn positivo. Las masas que tienen borde sin llegar al
aumenta, el hilio es desplazado hacia fuera , conser- cuello son las anteriores a la trquea, mientras que
vndose la relacin de la arteria pulmonar con el bor- aqullas cuyos bordes son visibles son las posteriores
de cardiaco. Cuando existe una masa mediastnica, a la trquea. En nuestra experiencia, el signo puede
sta se superpondr a la arteria pulmonar, que podr ser en ocasiones equvoco.
verse a travs de la masa. En la prctica, si se ve la El signo toracoabdominal o del iceberg es til en
arteria pulmonar derecha o izquierda ms de 1 cm por masas que estn situadas en la encrucijada entre el
dentro de lo que parece el borde cardiaco, se debe trax y el abdomen. En ocasiones la presencia de una
sospechar un signo del hilio tapado y por tanto la masa pegada a la columna presenta dificultades sobre
presencia de una masa mediastnica anterior. (Fi- si est en el trax o en el abdomen. Si la masa tiene
gura 11-5.) bordes definidos, por debajo del trax, debe ser to-
C. S. Pedrosa y colaboradores 117

Fig. 11-6.-Tumor neurognico con signo cervicotorcico positivo.


1: Proyeccin posteroanterior mostrando una tpica masa mediastf
nica (flechas) , cuyo borde externo sobrepasa el borde superior de la
clavcula derecha.

rcica, puesto que los bordes se definen por e l aire


alrededor. En general, si los bordes son convergentes,
en forma de parntesis a ambos lados de la columna,
la masa es torcica. (Fig. 11-7.) Por el contrario, cuan-
do ambos bordes de la masa son divergentes, es decir,
se dirigen hacia fuera, se trata en general de forma-
ciones e n iceberg con masa en el abdomen, un signo
toracoabdominal positivo que puede ser producido por
ganglios linfticos, aneurisma, etc.

c) Otros signos

El signo del tercer mogul se refiere a las lobulacio-


nes que la silueta cardiaca puede presentar en el lado Fig. 11-7.-Absceso tuberculoso paravertebral produciendo un
izquierdo y que simulan tumores del mediastino ante- signo toracoabdominal. Radiografa digital obtenida en el TAC mos-
rior. La presencia de una joroba en el borde cardiaco trando los bordes del absceso (flechas), que son convexos y bien
definidos debido a su contacto con el aire pulmonar. El corte axial
izquierdo, entre el segmento cncavo de la pulmonar muestra la destruccin vertebral as como el desplazamiento de las
y el segmento del ventrculo izquierdo, tiene una serie cruras por el absceso (puntas de flecha) . Hgado (H). Aorta (A).
de .causas que estn sumarizadas en el cuadro si-
guiente:

Cuadro 3

SIGNO DEL TERCER MOGUL

- Aneurisma cardiaco
- Tumores pericrdicos o cardiacos
- Quistes pericrdicos
- Transposicin corregida B) Presencia de gas
- Orejuela izquierda aumentada
- Miocardiopata hipertrfica La presencia de gas en el mediastino es importante
- Defecto congnito del pericardio y aunque puede ocurrir en el seno de masas tambin
- Restos tmicos
- Quiste hidatdico miocrdico o pericrdico puede ocurrir con neumomediastino difuso. Las ma-
-Timoma sas ms frecuentemente presentes con gas en el me-
diastino estn reflejadas en el cuadro 4.
118 Diagnstico por imagen

Cuadro 4 rias causas. Puede haber neumomediastino espont-


neo sin causa definida, que ocurre ms frecuentemen-
PRESENCIA DE GAS EN EL MEDIASTINO
te en recin nacidos con maniobras de resucitacin,
-Acalasia en enfermos con problema pulmonar y tos intensa,
- Divertculo de Zenker anestesia, parto, teraputica ventilatoria y esfuerzos
- Hernia hiatal violentos con la glotis cerrada. Otras causas incluyen
- Hernia de Morgagni las perforaciones ya sean espontneas, quirrgicas o
- Quiste broncognico por exploraciones endoscpicas del esfago, trquea
- Absceso mediastnico
- Quiste entrico
y bronquios.
- Hernia de Bochdalek
- Interposicin clica retroesternal quirrgica C) Presencia de calcificaciones

Las radiografas convencionales y las tomografas


La presencia de gas difuso en el mediastino, neu- demuestran frecuentemente la presencia de calcifica-
momediastino, puede ocurrir secundariamente a va- cin (cuadro 5), pero el TAC puede mostrar calcifi-
caciones no visibles en dichas exploraciones. (Fig. 11-8
A y B.)

Cuadro 5

CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS

l. MEDIASTINO ANTERIOR

CAUSA FORMA
Tiroides Nodulares
Teratomas Dientes, curvilneas o centrales
Ti momas Perifricas
Aneurisma artico C urvilnea
Linfomas Nodulares, curvilneas
Tumores mesenquimales Flebolitos en hemangioma
Aneurisma cardiaco Curvilnea
Hematoma organizado Amorfa
Mediastinitis Amorfas
Ganglios TB Morulares

2. MEDIASTINO MEDIO

CAUSA FORMA
Ganglios e n neumoconiosis Cscara de huevo
Aneurisma de aorta y troncos Curvilneas
Tiroides Nodulares
Quiste broncognico Curvilnea
A) Hematoma
B) Mediastinitis Curvilnea
Aurcula izquierda

3. MEDIASTINO POSTERIO R

CAUSA FORMA
Tumores neurognicos Punteada
Feocromocitoma Anular
Aneurisma artico Curvilnea
Absceso paravertebral Amorfa
Hemangioma Flebolitos
He matoma Amorfa
Mediastinitis Amorfa

4. ESPUREAS

Fig. 11-8 A y B.-Teratoma maligno con calcificaciones. A) Pro- CAUSA FORMA


yeccin pa. mostrando una gran masa en hemotrax izquierdo (T) Contraste en ganglios Amorfa
que desplaza el corazn hacia la derecha. Pese al gran volumen de la (Postlinfografa) Punteada
masa, el diafragma izquierdo est elevado, sugiriendo parlisis frnica Lquido pleural loculado Linear
por invasin mediastnica. B) TAC dinmico mostrando una gran
masa de densidad heterognea con zonas abundantes de calcio en su
interior y zonas grasas (T). Modificado de Grainger
C. S. Pedrosa y colaboradores 119

D) Presencia de grasa den estar formados por grasa parda similar a la del
embrin (hibernomas). Las radiografas simples pue-
Desde la aparicin de la tomografa computariza- den, en teora, demostrar menor densidad que la car-
da, la demostracin en el trax de lesiones de conte- diaca, as como cambios de forma con radiografas en
nido graso es frecuente. La clasificacin de las lesiones inspiracin y espiracin. Aproximadamente un 80 %
que se pueden ver, segn Chalaoui y col. est expre- de los tumores nacen junto a la base del corazn y se
sada a continuacin: extienden hacia el cuello, lo que se denomina lipoma
cervicotorcico, o hacia el diafragma. No se limitan al
mediastino anterior, sino que tambin se dirigen hacia
Cuadro 6
el mediastino posterior. (Fig. 11-9.)
LESIONES CON GRASA EN EL TORAX

l. LIPOMATOSIS MEDIASTINICA (localizada y difusa) 4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES


2. MEDIASTINO
A) Anterior A) Mediastino superior
- Paquete graso pericrdico
-Lipoma a) Masas
-Timolipoma
- Hernia de Morgagni Las masas ms frecuentes estn reflejadas en el
B) Medio cuadro siguiente:
- Hernia de epipln a travs del hiato esofgico
-Lipoma Cuadro 7
C) Posterior MASAS DEL MEDIASTINO SUPERIOR
- Lipoma paraespinal
- Hernia de Bochdalek
l. Tiroides retroesternal
3. DIAFRAGMA 2. Acumulacin grasa
A) Eventracin localjzada con grasa abdominal 3. Linfangioma qustico
B) Hernias postoperatorias (ciruga toracoabdominal) 4. Hemangioma
5. Elongacin troncos supraarticos
4. LIPOMA DE PARED TORACICA (raro) 6. Dilatacin cava superior
A) Pleural 7. Dilatacin vena cigos
B) Extrapleural 8. Tumor neurog nico
C) Transpleural 9. Dilatacin esofgica
5. BRONCOPULMONAR (raro) 10. Divertculo de Zenker
11. Drenaje venoso anmalo total
6. CARDIACO (rara) 12. Seudocoartacin artica
13. Adenopatas
Chalaoui 14. Adenoma paratiroideo
15. Aneurisma de subclayja
(Post Blalock-Taussig)
El mediastino es una localizacin muy frecuente de
los lipomas intratorcicos que son aproximadamente
el 2 % de las neoplasias mediastnicas primarias.
Aproximadamente un 75 % de e llos ocurren en el
mediastino anterior. La mayora de estas lesiones es-
tn situadas en el ngulo cardiofrnico derecho, donde
puede ser un paquete graso prominente y que a veces
puede simular una lesin . La radiografa de trax so-
lamente muestra una masa ovoidea, bien limitada,
entre 3 y 7 cms, con densidad similar i la cardiaca.
La lipomatosis mediastnica es el aumento de la
grasa que normalmente est localizada en el medias-
tino anterior, en la zona de la ventana aortopulmonar,
y en las regiones paravertebrales. Pueden encontrarse
en enfermos con sndromes de Cushing primario o
tambin en enfermos con sndrome secundario a la
teraputica prolongada con esteroides. Los depsitos
son habitualmente simtricos, produciendo ensancha-
miento mediastnico bilateral, pero ocasionalmente
pueden ser asimtricos.
El lipoma y timolipoma son tumores de contenido Fig. 11-9.- Timolipoma. Proyeccin pa . mostrando una masa
graso que se localizan fundamentalmente en el me- mediastnica derecha de baja densidad y que llega desde el mediastino
superior hasta el diafragma (flechas curvas). El hilio derecho es visible
diastino anterior. Cuando contienen restos de tejido por dentro de la masa (flechas huecas). El corazn est desplazado
tmico se llaman timolipomas, aunque tambin pue- hacia la izquierda (C) . (Cortesa del Dr. A. Orueta.)
120 Diagnstico por imagen

Bocio intratorcico.-Los bocios intratorcicos o


mediastnicos constituyen entre 5 y 10 % de todas las
masas mediastnicas. Se presentan generalmente en
mujeres en edad media sin sntomas de compresin y
de actividad tiroidea. La mayora de estos tumores son
de procedencia cervical que se van introduciendo poco
a poco en el espacio retroesternal, por lo que se debe
llamar bocio cervical con extensin intratorcica o
bocio subesternal. Cuando el bocio presenta su mayor
volumen dentro del trax se debe hablar de bocio
intratorcico parcial y solamente cuando el bocio en-
tero est en el trax se debe llamar bocio intratorcico
completo.
La mayor parte de los bocios intratorcicos son
anteriores, es decir, descienden por delante de los
vasos braquiceflicos. Frecuentemente, en la derecha,
el bocio desplaza la vena innominada derecha y la
vena cava superior. Por la izquierda son menos fre-
cuentes desplazando as mismo los vasos. La mayora
de estos tumores estn situados por delante de la
trquea (80 % ) pero en otros casos pueden estar entre
la trquea y el esfago, en cuyo caso no es infrecuente
que exista compresin de la trquea y del esfago.
(Fig. 11 ~ 10 A y B.).
Paratiroides.-Los tumores paratiroideos medias-
tnicos son de dos clases. Unos se derivan de glndulas
que originalmente estaban en el cuello pero que des-
cienden al trax cuando crecen. E l otro tipo se de-
sarrolla en glndulas que estn localizadas original-
mente en el trax, generalmente en el timo o en re-
lacin con los grandes vasos.
Cuando la exploracin del cuello es negativa y no
puede demostrarse un adenoma que explique el hiper-
paratiroidismo existente, el TAC puede ser de utilidad
con la opacificacin de las estructuras vasculares del
cuello por medio de la tcnica del bolo y el uso de
secciones contiguas finamente colimada.

b) Sndrome de vena cava superior

Es un cuadro clnico que incluye la cianosis, edema


de la cabeza, cuello y extremidades superiores, as
como circulacin colateral superficial. Si bien, prcti-
camente, un 80 % de los casos de sndrome de vena
cava superior son debidos a enfermedad maligna, la
mayora lo son a carcinoma de pulmn invadiendo el Fig. 11-10 A y B.- Bocio intratorcico. A) Proyeccin posteroan-
terior mostrando una masa que sobresale por ambos lados del me-
mediastino. diastino (flechas curvas). Existe compresin traqueal (flechas rectas) .
La obstruccin de la vena cava superior va seguida B) TAC dinmico a nivel del mediastino superior mostrando un bocio
(B) que rodea la trquea por ambos lados, desplazando los vasos de
de circulacin colateral que se desarrolla fundamen- la zona y produciendo compresin traqueal importante.
talmente a lo largo de cuatro rutas: la cadena de la
mamaria interna, la vertebral, el sistema de la cigos
y los sistemas de la pared torcica lateral. El esofagograma puede demostrar la presencia de
Las radiografas de trax demuestran habitualmen- varices en el esfago superior, varices descendentes,
te la presencia de ensanchamiento mediastnico que debido a la circulacin colateral a travs del sistema
en general es inespecfico. Frecuentemente pueden de la cigos. (Fig. 11-11.) Tambin puede mostrar
verse signos en el parnquima pulmonar de la existen- hallazgos de infiltracin, desplazamiento , etc.
cia de carcinoma de pulmn, como masas pulmonares, La tomografa computarizada ha reducido el n-
atelectasias, etc. Es frecuente la afectacin del nervio mero de exploraciones vasculares que se realizan en
frnico por lo que tambin se ve elevacin diafragm- estos enfermos. Dado que la evaluacin del mediasti-
tica por parlisis. no en el carcinoma de pulmn se realiza habitualmen-
C. S. Pedrosa y colaboradores 121

Cuadro 8

SINDROME DE VENA CA VA SUPERIOR.


CAUSAS

l. LESIONES ADYACENTES A LA VENA CA YA


QUE LA COMPRIMEN, OBSTRUYEN O INFIL-
TRAN
- Carcinoma de pulmn (70 % )
- Linfoma (20 % )
- Mediastinitis granulomatosa
- Mediastinitis fibrosante idioptica
- Aneurisma artico
- E nfermedad pericrdica
- Quiste broncognico
- Bocio subesternal
- Hematoma
- Aneurisma de la vena cigos
- Metstasis

2. LESIONES INTRINSECAS DE LA CAVA (trom-


bosis)
- Uso prolongado de catteres
- Implantacin de marcapasos intravenoso
- Hiperalimentacin
- Shunts cerebroventriculares
- E nfermedad de Behcet

3. LESIONES YATROGENICAS
- Shunts vena cava superior-arteria pulmonar dere-
cha (anastomosis de Glenn)

B) Mediastino anterior

Las causas de lesiones ms frecuentes estn refle-


jadas e n el cuadro siguiente:

Cuadro 9

MASAS DEL MEDIASTINO ANTERIOR


Fig. 11-11.-Sndrome de la vena cava superior por carcinoma de l. T imo normal
pulmn produciendo varices descendentes. 1: Esofagograma que 2. T imoma
muestra defectos de replecin tubulares en el esfago superior por
varices (flechas), en enfermo con carcinoma de pulmn produciendo 3. Tumor de clulas germinales
atelectasia del lbulo superior derecho (A) . 2: Cavografa realizada A) Dermoide
por inyeccin en ambos brazos, mostrando la circulacin colateral a B) T eratoma
partir de ambas subclavias. La vena cava (Yq presenta un trombo C) Seminoma
en su interior que la obstruye de forma casi completa. La circulacin D) Del saco vitelino
colateral a travs del plexo esofgico (flechas) es la responsable de 4 . Lipo ma y lipomatosis
las varices descendentes. 5. Linfoma
6. Hemangioma
7. Divertculo y quiste pericrdico
8. Aneurisma de aorta ascendente
9. Hernia de Morgagni
JO. Hematoma
te por medio de la tomografa computarizada, la in-
troduccin de l sean dinmico con inyeccin de un bolo
del medio de contraste permite adems demostrar la
presencia de alteracin de los vasos, obviando la a) El timo normal
venografa.
E n ausencia de masas en la radiografa de trax, El mediastino anterior contiene el timo normal.
la cavografa por inyeccin del medio de contraste en Esta glndula tiene dos lbulos perfectamente defini-
ambos brazos es til puesto que puede demostrar el dos que se sitan en la lnea media por delante de los
sitio exacto de obstruccin. grandes vasos y del pericardio. El timo grande es una
Las causas descritas que producen el sndrome es- ocurrencia normal en lactantes y nios pequeos, a
tn reflejadas en el cuadro 8. veces oscureciendo el corazn por su tamao. Puede
122 Diagnstico por imagen

continuar creciendo en la infancia llegando a alcanzar como masas de mediastino anterior. La tomografa
su mximo peso aproximadamente a los 11 aos. Sin computarizada confirma la presencia de una lesin
embargo, en las radiografas, la sombra del timo es anterior y con densidad cercana al agua. Sin embargo,
grande en los tres primeros aos de la vida para luego la ultrasonografa puede ser muy til.
ir descendiendo de tamao, lo que se explica debido Los timomas pueden ser slidos, contener abun-
a que la relacin entre el peso del timo y el cuerpo dante grasa y alcanzar gran tamao. Pueden ser be-
humano disminuye con la edad. En ocasiones puede nignos, pero tambin existen tumores francamente
continuar su crecimiento y persistir como una estruc- agresivos, a los que se les prefiere, hoy, denominar
tura normal en adolescentes y adultos. (Fig. 11-12.) timomas invasivos. Dado que, por la apariencia his-
En radiografas estndar el timo presenta una for- tolgica, es difcil diferenciar entre tumores benignos
ma triangular, por lo que ha sido comparado con la y malignos, la malignidad viene dada por la invasin,
sombra de una vela que puede verse en el lado ya sea local o por la afectacin pleural. De ah el
derecho hasta en el 6 % de los nios normales, mien- trmino de timoma invasivo.
tras que en el lado izquierdo se ve ms raramente. La exploracin radiogrfica muestra tumores esf-
ricos u ovalados que pueden estar extendidos a lo
largo de la aorta llegando a ser de gran tamao, pu-
b) Masas diendo ocupar todo el mediastino anterior hasta la
pared torcica lateral. Frecuentemente desplazan la
La hiperplasia tmica ha sido descrita en pacientes silueta cardiaca hacia atrs. Pueden presentar calcifi-
con miastenia gravis, pero tambin con tirotoxicosis, caciones de tipo punteado o lineal.
leucemia, linfoma , histiocitosis X y progeria. (Fi- Los timomas se asocian frecuentemente con otras
gura 11-12.) lesiones que estn resumidas a continuacin:
Los quistes tmicos son raros, generalmente asin-
tomticos y se presentan, prcticamente siempre,
Miastenia gravis
Hipoplasia de clulas rojas
Hipogammaglobulinemia
Bocio
Adenoma tiroideo
Hiperplasia paratiroidea con hiperparatiroidismo
Adenoma paratiroides con hiperparatiroidismo
Seudohipoparatiroidismo
Adenocarcinoma
Melanoma

Cuando el timoma es de tipo invasivo, la tomogra-


fa computarizada es el mtodo ms til, ya que aade
alteraciones no visibles en los estudios estndar. Los
hallazgos incluyen implantes pleurales a la altura del
diafragma, de los senos costofrnicos, del ngulo car-
diofrnico, implantes pericrdicos, afectacin de la
pleura mediastnica y del pulmn, invasin de las es-
tructuras cardiovasculares y del retroperitoneo. A tra-
vs del hiato artico la enfermedad puede descender
hacia la regin retroperitoneal.
La presencia de adenopatas en el mediastino an-
terior es, prcticamente siempre, debida a linfoma. La
variedad esclerosa nodular de la enfermedad de Hodg-
kin es la que con ms frecuencia afecta al mediastino
anterior. Una masa mediastnica anterior en una pa-
ciente joven es altamente significativa de poder tra-
tarse de esta variedad de linfoma. Ocasionalmente
pueden verse adenopatas en sarcoidosis, as como en
metstasis en la cadena mamaria interna, fundamen-
talmente en enfermas con tumores de la mama.
Los quistes pericrdicos son cavidades nicas que
contienen un lquido similar al agua y que a veces
Fig. 11-12.-1: Persistencia del timo. Tomografa axial computa- estn conectados con la cavidad pericrdica (diver-
rizada de un nio con masa mediastnica derecha (T) que se trata de tculo pericrdico). Son ms frecuentes en el ngulo
un timo persiste nte. Coraz n (C). 2: Afectacin linfomatosa del cardiofrnico derecho que en el izquierdo, y general-
timo. Sean dinmico mostrando e n el mediastino anterior un aumento
notable de la silueta del timo (flechas) conservando su forma normal. mente aparecen como masas ms o menos redondea-
Aorta (A ). Cava superior (C). das u ovoideas , de bordes muy ntidos y recortados,
C. S. Pedrosa y colaboradores 123

que se continan de forma uniforme con la silueta La enfermedad de Castleman tambin se conoce
cardiaca, aunque ocasionalmente pueden verse sepa- como ha martoma linfonodal, o hiperplasia ganglionar
rados por grasa. No suelen tener paredes calcificadas. gigante. Es una enfermedad benigna que ocurre en
La tomografa computarizada muestra claramente su jvenes habitualmente asintomticos, un 70 % de
contenido lquido. A travs de la regin retroxifoidea, ellos por debajo de los 30 aos. La lesin suele en-
el ultrasonido puede demostrar la naturaleza qustica contrarse en radiografas de trax de rutina y son
de estas lesiones. masas grandes de bordes lisos. Ocurren a lo largo de
La hernia de Morgagni se debe a la presencia de las cadenas linfticas, siendo el mediastino el lugar de
un defecto congnito anterior entre el esternn y las preferencia. Han sido vistos en el mediastino superior
inserciones costales del diafragma. En la infancia la extendindose al cuello, y en el espacio paraespinal
presencia de estos defectos diafragmticos anterome- extendindose hacia los espacios intercostales y hacia
diales es bien conocida y puede ser causa de distress el retroperito neo.
respiratorio. Se presentan ocasionalmente como ma- La afectacin mediastnica metastsica ganglionar
sas del ngulo cardiofrnico derecho que habitualmen- es casi siempre secundaria a carcinoma de pulmn ,
te son estudiadas por medio de la ultrasonografa, por aunque puede ser debida a tumores de otros orgenes.
lo que el TAC juega un papel escaso dada la radiacin En las variedades de cncer de clulas e n avena es
que utiliza. Es ms frecuente en el lado derecho , a frecuente que la manifestacin mediastnica ganglio-
travs del cual se hernian al trax , el colon, el hgado nar sea la nota dominante del cuadro radiolgico y
o el epipln. La radiografa lateral puede ser diagns- que a veces incluso el tumor primitivo sea escasa o
tica al demostrar Ja presencia de asas con gas en el difcilmente visible en el trax. Frecuentemente el
saco herniario en la regi n retroesternal, generalmen- ensanchamiento mediastnico es unilateral.
te el colon transverso. El diagnstico puede confir- La hernia de hiato cuando est fijada permanente-
marse por enema opaco. mente en el trax puede presentarse como una masa
retrocardiaca. Frecuentemente la opacidad redondea-
da que produce, presenta un nivel hidroareo visible
C) Mediastino posterior en proyeccin posteroanterior, pero ms fcilmente
en proyeccin lateral. El estudio con bario en el es-
a) Area prevertebral (mediastino medio tradicional) fago confirma claramente el diagnstico.
La acalasia produce marcada dilatacin esofgica,
Las causas ms frecuentes de lesin estn resumi- desplazando la pleura mediastnica y, por tanto, pro-
das en el cuadro siguiente: duciendo una a lteracin del borde mediastnico que
simula masa. Las radiografas pueden demostrar la
existencia de una opacidad ms o menos elongada,
Cuadro 10
convexa, que ocurre en el borde derecho a travs del
MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR. cual, a veces, se puede ver la silueta cardiaca, y que
AREAPREVERTEBRAL se extiende desde la parte ms superior del trax hasta
el diafragma. No infrecuentemente existe un aspecto
l. Linfoma moteado en el interior de la acalasia debido a la re-
2. Metstasis ganglionares
3. Quiste broncognico
tencin de aire y comida, pudiendo verse tambin
4. Tumor traqueal niveles hidroareos. U n detalle semiolgico importan-
5. Acalasia te es la ausencia de aire en el fundus gstrico.
6. Tumor esofgico El aneurisma traumtico artico produce casi siem-
7. Hernia hiatal pre una prominencia en el borde mediastlico superior
8. Varices periesofgicas
9. Aneurisma traumtico de aorta
izquierdo, en la regin del arco artico. La mayor
10. Aneurisma de aorta descendente parte de estos pacientes tienen antecedentes de trau-
ll . Linfoadenopata inmunoblstica matismo importante, casi siempre de automvil, y mu-
12. Enfermedad de Castleman chas veces con un intervalo de aos antes de que se
13. Tuberculosis diagnostique. La radiologa muestra una opacidad re-
14. Tumor neurognico del vago dondeada , convexa, bastante bien definida, a veces
con calcio en su periferia y que puede llegar a producir
muescas por compresin en los cuerpos vertebrales.
Las adenopatfas son la causa ms frecuente de afec- La angiografa es diagnstica. (Fig. 11-13.)
tacin de este territorio. La presencia de ganglios a
nivel de la regin paratraqueal, de la ventana aorto- b) A rea paraespinal
pulmonar, carinales, traqueobronquiales y broncopul-
monares, puede demostrarse por radiografas conven- E n el cuadro 11 estn las causas ms frecuentes de
cionales y confirmarse por tomografa axial computa- ensanchamiento del rea paraespinal que, como se
rizada. El linfoma es con mucho la causa ms frecuen- recuerda, est limitada en su borde lateral por la re-
te de adenopatas en este territorio. De ellas, la en- flexin de ambas pleuras hacia delante al llegar a la
fermedad de Hodgkin es ms frecuente que los linfo- columna y por su borde medial por los propios cuerpos
mas no-Hodgkin y que las leucemias. vertebrales.
124 Diagnstico por imagen

na de Schwann , neurofibroma de la vaina del nervio,


ganglioneuroma y ganglioneuroblastoma de los gan-
glios simpticos, neuroblastoma y tumores paragan-
glinicos como feocromocitomas y quemodectoma.
Desde el punto de vista radiolgico suelen ser ms
o menos redondeados u ovoides, de borde ntido que
desplazan la pleura hacia delante y lateralme nte. Las
imgenes suelen ser de una densidad uniforme que e n
tomografa computarizada suele tener valores altos,
debido a la gran proliferacin celular de estos tumo-
res. (Fig. 11-14.) Se pueden encontrar calcificaciones
en e l neuroblastoma maligno. Tambin pueden verse
calcificaciones de tipo perif rico anular-. en feocro-
mocitomas.
Existen con frecuencia cambios vertebrales y/o cos-
tales. Puede verse desplazamiento y separacin de las
costillas, no tching localizado, generalmente e n el mar-
gen inferio r de la costilla , pero tambin puede verse
costillas en cinta de retorta. En las vrtebras se
observa a veces indentacin del borde de las transver-
sas, del borde vertebral o incluso de los pedculos. La
presencia o ensanchamiento de los agujeros de con-
juncin puede ser un dato diagnstico de gran valor,
en el caso de tumores neurognicos que salen e n reloj
Fig. 11-13.- Aneurisma artico traumtico en enfermo asintom-
tico que haba sufrido un traumatismo aos antes. Aortografa en de arena desde la mdula, con componente intra y
proyeccin oblicua mostrando un aneurisma {A) distal a la subclavia extramedular. En estos casos la mielografa es franca-
(S) . Aorta descendente (D). me nte til , pues puede demostrar la presencia de una
masa intraespinal extradural, adems de las lesio nes
Cuadro 11 vertebrales y del componente externo.
La presencia de ensanchamiento de la lnea paraes-
MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR. pinal e n traumatismos indica la presencia de hemato-
AREA PARAESPINAL ma paraespinal frecuentemente secundario a la pre-
sencia de fractura del cuerpo vertebral. La presencia
FRECUENTES
de un colapso vertebral puede deberse a traumatismo
- Tumores neurog nicos
- Hematoma t raumtico
reciente, pero si no existe ensanchamiento de la lnea
- Tumor vertebral primario paraespinal el diagnstico con fracturas antiguas o
- Metstasis vertebral colapsos de otro o rigen no es posible.
- Derrame pleural loculado Los tumores vertebra/es, ya sean primarios o secun-
- Osteofitos darios, producen ensancha miento de la lnea paraes-
- Absceso paravertebral (TB , malta, cocos)
pinaJ., que frecuentemente es unilateral. La imagen es
- Infiltracin grasa
- Varices paraesofgicas frecuentemente visible en afectaci n vertebral por me-
tstasis de cualquier origen , mieloma , plasmocitoma
RARAS solitario vertebral y afectacin vertebral por linfo ma.
- Aneurisma disecante de aorta Al ensanchamiento mediastnico suele unirse la pre-
- Adenopatas sencia de alteraciones del cuerpo vertebral.
- Rotura traumtica de aorta
- Rotura espontnea de esfago
- Anomalas del sistema cigos
(interrupcin cava abdominal)
- Quiste neuroentrico
- Secuestro pulmo nar
- Meningocele
- Hematopoyesis extramedular
- Hema ngioma

Heitzman , Eklof, Pedrosa

Los tumores neurognicos son aproximadamente el


90 % de las masas localizadas que afectan la lnea
paraespinal. Es el segur1do tumor mediastnico en fre-
cuencia despus del bocio retroesternal. Los tumores Fig. 11-14.- Tumor neurognico. Las radiografa s convenciona-
les mostraban una masa que sobresala por el lado derecho medias-
varan considerablemente desde e l punto de vista his- tnico. La tomografa axial muestra una masa densa con algunas
tolgico, pudiendo encontrarse ne urile noma de la vai- calcificaciones puntiformcs (lcchas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 125

Los abscesos paravertebrales, ya sean por osteo-


mielitis de tipo ccico , ya sean por tuberculosis (mal
de Pott), producen ensanchamiento de la lnea paraes-
pinal con destruccin vertebral. La presencia de afec-
tacin de dos vrtebras contiguas y del disco interme-
dio con huso paravertebral , que en otros tiempos
era prcticamente siempre secundario a tuberculosis,
hoy puede verse e n osteomielitis de otro tipo (estafi-
lococo, brucella).

c) Area retrocrural

El espacio re trocrural contiene Ja aorta, las venas


del sistema cigos, nervios, ganglios linfticos y la
cisterna quilosa. Los ganglios linfticos son Jos que
drenan e l diafragma posterior, el mediastino posterior
y parte de las regiones lumbares. E n individuos nor-
males puede verse aire en el espacio sin significacin Fig. 11-15.- 0cupacin del espacio retrocrura l por adenopatas
patolgica. en e nfermedad de Hodgkin. Los cortes muestran cruras separadas
El anlisis del espacio retrocrural puede realizarse (fl echas) por grandes masas ade nopticas ocupando prcticamente
todo el espacio retrocrural. Aorta (A). Est mago (E) .
perfectamente por tomografa computarizada , que
puede as de mostrar la presencia de lesiones a su nivel:
Algunos tumores abdominales, sobre todo del tipo
Cuadro 12 del neuroblastoma, pueden introducirse al trax a tra-
vs del espacio retrocrural, demostrndose la presen-
MASAS DEL M EDIASTINO POSTERIOR. cia de una masa slida en comunicacin toracoabdo-
AREA RETROCRURAL
minal. Estas masas suelen presentar el signo toracoab-
l. Linfoma dominal de Felson, ya previamente descrito .
2. M etstasis La diseccin artica puede mostrar Ja presencia de
3. Seudoquiste pancretico una doble luz en la aorta torcica y abdominal, cru-
4. Lipo matosis zando el hiato retrocrural.
5. Dilataci n siste ma cigos El seudoquiste pancretico puede en algunos casos
6. E xte nsi n tumo r abdomina l
7. Disecci n artica
extenderse hacia el trax, ascendiendo las colecciones
8. Quiste hida tdico lquida a travs del hiato diafragmtico al espacio re-
9. A bsceso ptico trocardiaco. El ultrasonido y la tomografa computa-
rizada pueden demostrar Jos quistes, as como su ex-
tensin al mediastino.
El criterio diagnstico por TAC de la existencia de
adenopatas, es la demostracin de ganglios superiores
a los 6 mm de dimetro , pues en caso contrario puede
tratarse de canales linfticos o incluso de venas nor- 5. CONDUCTA RADIOLOGICA
males. Los estudios pueden mostrar Ja presencia de
adenopatas e n linfoma, carcinoma metastsico, etc. A modo de resumen , el cuadro 13 indica la con-
(Fig. 11-15.) ducta radiolgica ante una masa mediastnica.

C uadro 13

MASA MEDIASTINIC A

T rax PA - LAT

..---------
E sofagograma O tras lesio nes

/ ! ~
A ngiografa digital
Lesin esofgica Bocio su besternal ? Le sin artica ?


Sto p

Sean isot pico TAC
i
126 Diagnstico por imagen

Las radiografas de trax en posteroanterior y la- lesin artica por las radiografas simples Ja realiza-
teral son habitualmente el mecanismo para la detec- cin de una angiografa es el mtodo diagnstico de
cin de las lesiones mediastnicas. eleccin. En algunos casos Ja tomografa computari-
La exploracin ms indicada despus de la radio- zada con inyeccin intravenosa de medio de contraste
. grafa de trax es el esofagograma, que puede detectar y Ja realizacin de sean dinmico puede sustituir a la
si la lesin nace en el propio esfago, est en ntima angiografa.
relacin con l o tambin los Q.esplazamientos que Ja El resto de las lesiones torcicas que se pueden
masa produce sobre el mismo. encontrar en el mediastino, se examinan mejor por
La presencia de alteraciones en el mediastino su- tomografa computarizada que por ningn otro m-
perior, que sugieren el bocio subestemal, debe ser todo.
estudiada con radioistopos. La inyeccin intravenosa
de TC es prcticamente siempre diagnstica en el caso La tomografa convencional puede ser til en aque-
de extensin mediastnica del bocio. llos departamentos de radiologa donde no exista
En los casos en los que el ensanchamiento medias- TAC, aunque no llega a tener la calidad diagnstica
tnico sea debido a una lesin aguda y se sospeche la que la tomografa axial tiene.
12
EL TORAX: TUBERCULOSIS. CARCINOMA
DE PULMON. LESIONES INMUNOLOGICAS

Cuadro 1
TUBERCULOSIS
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
DR. C. S. PEDROSA
I. EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOSIS
l. CLASIFICACION II. EXPOSICION A LA TUBERCULOSIS, NO EVIDEN-
CIA, DE INFECCION
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
III . TUBERCULOSIS SIN ENFERMEDAD (TEST DE LA
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS TUBERCULINA POSITIVO, ESTUDIOS BACTERIO-
LOGICOS Y RADIOLOGICOS NEGATIVOS)
IV. TUBERCULOSIS (CON ENFERMEDAD)
A) Sitio predominante de infeccin
l. Miliar
1. CLASIFICACION 2. Pulmonar
3. Pleural
4. Linftica
La clasificacin actual de la tuberculosis puede ver- 5. Osteoarticular
se resumida en el cuadro 1 procedente de la adoptada 6. Genitourinario
de la American Thoracic Society. 7. Menngea
8. Peritoneal
Los casos nuevos de tuberculosis que hoy se en- B) Status bacteriolgico
cuentran son frecuentemente el resultado de una in-
C) Estado quimioterpico
feccin oportunstica en pacientes que tienen los me-
D) Hallazgos radiogrficos
canismos inmunitarios comprometidos. l. Normal
Los estudios de laboratorio son importantes dada 2. Anormal
la aparicin de bacterias atpicas similares al bacilo a) Cavitaria
tuberculoso, productoras de enfermedad pulmonar, b) Estable, empeorando, mejorando
entre las que deben destacarse la micobacteria kansa- E) Test de la tuberculina
sii y la micobacteria avium-intracelulare.
miento de stos por macrfagos aproximadamente a
partir del segundo da y durante 6-8 das ms. En este
momento ya existe consolidacin por afectacin de
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD alvolos, es decir, una neumona. En aproximadamen-
te 10 a 20 das, los macrfagos se hacen ms compac-
Hoy se acepta que la inmensa mayora de las in- tos, se alargan y se funden para formar las clulas
fecciones tuberculosas provienen de la inhalacin de epitelioides tuberculosas tpicas. Entre 15 y 30 das
bacilos tuberculosos, procedentes de un individuo con despus aparece la necrosis en la parte central de la
lesin pulmonar activa. La infeccin por ingestin de lesin , es decir, la caseosis. Es en este momento en
leche contaminada, as como la contaminacin cut- el que la reaccin a la tuberculina se hace positiva y
nea, son mucho menos frecuentes. estamos en presencia de la llamada neumona caseosa.
La lesin tpica es el tubrculo pulmonar que pasa Posteriormente, entre los 20-25 das aparecen fibroci-
de una reaccin local en las primeras 24 horas de la tos y tejido colgeno cicatricial, formando una cpsu-
infeccin con abundantes leucocitos, al reemplaza- la. (Cuadro 2.)
128 Diagnstico por imagen

Cuadro 2

TUBERCULOSIS PULMONAR

Inhalacin de bacilos

~.-----------------
~
,,;,, pri~

l~-/-T~
Curacin

/
Fibrosis
32 %
Calcificacin
Pulmonar 17 %
Ganglionar 36 %
Local Broncgena Linfgena Hematgena
1
Contaminacin
directa

/~
Tuberculoma Cavilacin Lesiones TB . Miliar Pleural
Adenopatas
pulmonares Meningitis Larngea

/
TB. Bronquial TB. Genital Bronquial
Pericarditis TB. Renal Intestinal
Diseminacin hematgena TB. Osea Vascular
limitada
Tratamiento

/~
Curacin Reactivacin

l
TB. Secundaria
(Reinfeccin)
Ndulos de Simon

A) Diseminacin linfgena B) Diseminacin hematgena

Parece ser una forma muy importante de extensin Cuando una lesin tuberculosa penetra dentro de
en las fases tempranas de la enfermedad. No solamen- un canal vascular de tamao importante se produce la.
te existe acceso, casi siempre limitado, de los bacilos diseminacin a todos los rganos del cuerpo, originan-
a los ganglios , sino que se producen mltiples lesiones do la tpica diseminacin miliar como complicacin
a nivel de los pulmones, as como puede alcanzar gravsima. La diseminacin hematgena puede afectar
diferentes rgnos como el cerebro, los huesos, rin , a las meninges y al cerebro produciendo meningitis
etc. De estos 'focos puede nacer posteriormente la tuberculosa, puede dar lesiones hematgenas renales,
reactivacin de la enfermedad a nivel extrapulmonar. con infeccin primero del rin y posteriormente del
A nivel del pulmn , las lesiones producidas por esta urter, vejiga y prstata, as como afectar tambin al
diseminacin linfgena curan habitualmente a la vez tracto genital y al hueso.
que el foco primario, formando los llamados ndulos
de Simon que a su vez, posteriormente, sobre todo en
aqullos que estn en los pices pulmonares, pueden
evolucionar hacia la reactivacin, incluso muchos aos C) Diseminacin directa
ms tarde, resultando la tuberculosis pulmonar secun-
daria. Este parece ser el mecanismo ms importante El rea pleural se afecta por extensin local a tra-
en la produccin de tuberculosis activa en el adulto, vs de lesiones pulmonares perifricas o de la pared
ya que hoy no se acepta que la reinfeccin exgena torcica. Tambin pueden afectarse la cavidad oral, la
juegue un papel importante. laringe y la trquea.
C. S. Pedrosa y colaboradores 129

3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS hinchazn de las cisuras, similar a la que puede en-


contrarse en la neumona por Klebsiella. La neumona
A) Tuberculosis primaria tiene tendencia a disminuir lentamente desde la peri-
feria hacia el centro, y al contrario que la neumona
La tuberculosis primaria tpica es la de la infancia, por neumococos, que desaparece entre 3 y 4 semanas,
aunque recientemente se sealen manifestaciones pri- en la neumona tuberculosa, aun cuando est bien
marias en el adulto. Existen cuatro patrones funda- tratada, la resolucin puede durar entre 3 y 9 meses.
mentales de presentacin: la infeccin lobar o segmen- La tuberculosis pulmonar primaria rara vez se acom-
taria, las adenopatas tuberculosas, el derrame pleural paa de derrame pleural , pero casi siempre tiene ade-
y la lesin miliar. (Fig. 12-1.) nopatas acompaantes. Toda neumona lobar acom-
l. Infeccin lobar. - La neumona tuberculosa pri- paada de aumento del hilio o del mediastino debe
maria puede afectar a cualquier lbulo, aunque parece sugerir la posibilidad de tuberculosis. Para algunos
ser algo ms frecuente en los lbulos superiores. No autores la neumona lobar sin adenopatas no es casi
infrecuentemente puede verse diseminacin bronc- nunca tuberculosa.
gena en el lado opuesto a la neumona lobar. 2. Presentacin ganglionar.-La presencia de ade-
Desde el punto de vista radiolgico, es general- nopatas es prcticamente patognomnica de la fase
mente una condensacin homognea, densa y bien primaria de la enfermedad. Hasta cerca del 90 % de
definida, limitada a un segmento o a un ndulo , aun- los pacientes con tuberculosis primaria tienen adeno-
que la afectacin puede ser ms extensa. Puede haber patas radiogrficamente visibles. Incluso en muchos

Fig. 12-1.- Manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis primaria. 1: Forma ganglionar mediastnica.-Gran masa adenoptica del
mediastino superior con marcado desplazamiento traqueal hacia la derecha (flechas) . 2: Forma ganglionar hiliar.- El hilio derecho est
aumentado de tamao y densidad por la existencia de ganglios a ese nivel (H ). 3: Forma mixta.-Puede observarse una condensacin homognea
del segmento anterior del lbulo superior derecho (C), acompaada de aumento de tamao y densidad del hilio derecho por la existencia de
ganglios a ese nivel (H). 4: Afeccin pleural.-En el 10 % de los pacientes puede existir derrame pleural (D) como primera manifestacin de
la enfermedad.
130 Diagnstico por imagen

pacientes la existencia de adenopatas no se acompaa


de lesin parenquimatosa visible. Esta forma de pre-
sentacin es mucho ms frecuente en nios.
Los ganglios afectados pueden ser cualquiera del
trax, casi siempre los ganglios bronquiales e hiliares,
pero tambin los mediastnicos. Normalmente se
corresponden con el rea de neumona acompaante,
pero pueden ocurrir en el campo contralateral. El
grupo ms frecuentemente afectado es el traqueo-
bronquial derecho. La combinacin de una lesin neu-
mnica lobar o subsegmentaria con adenopatas es
muy tpica de tuberculosis (complejo primario),
pero no ocurre en todos Jos pacientes.
3. Afectacin pleural. -EI derrame pleural como
consecuencia de Ja infeccin primaria tuberculosa
ocurre en el 10 % de los casos, pudiendo presentarse
en nios, pero es ms frecuente en adultos jvenes y
mayores (entre 15 y 30 aos). El derrame pleural tiene
tendencia a acumularse lentamente y frecuentemente
sin dolor. La mayora de ellos son unilaterales , pero
pueden ser bilaterales.
El resultado final de la existencia de un derrame
pleural tuberculoso es la presencia de una restitucin . Fig. 12-2.- Tuberculosis miliar evolucionada. Radiografa obte-
ruda cuatro meses despus del descubrimiento de un patrn pulmonar
total del espacio pleural o simplemente Ja snfisis del nodular fino . El paciente rehus una biopsia pulmonar. La radiografa
ngulo costofrnico con obliteracin del mismo. Otras muestra lesiones nodulares finas, mezcladas con grandes reas de
conglomeracin con broncogramas areos. Esputo positivo para ba-
veces, puede verse engrosamiento pleural ms ge- cilos de Koch.
neralizado.
4. Tuberculosis miliar.-La diseminacin hemat-
gena de la tuberculosis puede ser el resultado de la el pericardio. Cuando ocurre en un bronquio produ-
tuberculosis primaria, pero tambin consecuencia de cen diseminacin broncgena en reas pulmonares.
una lesin ya existente. Sin embargo, el origen de la Tambin pueden ocurrir la perforacin bronquial y la
siembra se puede demostrar en raras ocasiones, ya que fstula broncoesofgica. La afectacin pericrdica es
unas veces ser una cavidad tuberculosa renal y otras frecuente despus de la rotura de un ganglio. El cua-
adenopatas cervicales, lesiones seas, etc. En otros
dro clnico puede ser un tamponamiento pericrdico
casos puede existir infeccin mediastnica o pulmonar,
pero muchas veces es un cuadro lento con aumento
a partir de la cual los bacilos alcanzan el torrente
de la sombra cardiaca, en pacientes que se conoce
sanguneo. Su frecuencia en nios se estima entre el
tienen tuberculosis y que estn mejorando posible-
2,5 y el 3 ,5 %.
mente de su cuadro clnico. Sin embargo, la afectacin
E n las fases iniciales de la enfermedad miliar, la
pericrdica tambin puede ser secundaria a la disemi-
radiografa de trax puede ser normal. Una radiogra-
nacin hematgena inicial.
fa obtenida una semana ms tarde puede demostrar La perforacin a estructuras vasculares como la
ya la presencia de un halo difuso, mal definido, en aorta es una complicacin poco frecuente pero grave.
ambos pulmones. Posteriormente aparece la imagen La formacin de un aneurisma mictico, que es en
tpica de ndulos pulmonares miliares bien definidos. realidad un falso aneurisma, es secundaria, la mayora
La afectacin es de todos Jos campos pulmonares. de las veces, a la perforacin de una adenopata, aun-
Frecuentemente existen adenopatas hiliares acompa- que tambin puede ser secundaria a un mal de Pott.
antes, sobre todo en ~ios , pero en adultos las ade-
nopatas no son tan claramente d emostrables. 2. Tuberculosis primaria del adulto.- Como sea-
(Fig. 12-2.) la Choyke muchas de las llamadas manifestaciones no
Los ndulos tienen te ndencia a Ja coalescencia y habituales de la tuberculosis primaria del adulto son
tambin, ocasionalmente, a la cavitacin. No es infre- en realidad tpicas de la enfermedad ; lo que es inha-
cuente que el pat rn miliar persista por meses a pesar bitual es que ocurran en adultos. Las manifestaciones
de que el cuadro clnico del paciente mejore conside- no habituales de la tuberculosis pulmonar del adulto
rablemente. La calcificacin de los ndulos parece ser se estiman entre el 8 y el 29 % de todos los casos de
una excepcin en tuberculosis miliar. tuberculosis.
Lo atpico, por tanto, es su frecuencia y el que se
Curso de la tuberculosis primaria presente e n adultos.
Manifestaciones parenquimatosas.- En el cuadro
l. Complicaciones de las adenopatas. -Los gan- 3 pueden verse los hallazgos encontrados en 103
glios linfticos pueden perforarse en un bronquio o en pacientes.
C. S. Pedrosa y colaboradores 131

Cuadro 3 Cuadro 4

INFILTRADOS PARENQUIMATOSOS EN 103 P.ACIENTES MANIFESTACIONES ADENOPATICAS EN 103 PACIENTES


CON TUBERCULOSIS PROBADA CON TUBERCULOSIS PROBADA

UNILATERALES
ADENOPATIAS HILIARES
Lbulo superior derecho (34,9 %) Derechas (3,7 %)
Lbulo superior izquierdo (23,3 %) Izquierdas (1,8 %)
Lbulo inferior derecho (20,3 %) Bilaterales (1,8 %)
Lbulo inferior izquierdo (20,3 %)
Lbulo medio (10,6 %) ADENOPATIAS PARATRAQUEALES
Derechas (5,8 %)
BILATERALES
Izquierdas (O % )
Lesin cruzada (10 %)
Cavilacin (7,7 %) Choyke
Choyke Si bien la tuberculosis primaria en la edad pedi-
trica presenta adenopatas hasta en el 96 % de los
La afectacin ms frecuente del lado derecho, casos, la frecuencia en adultos, como puede verse en
como se ha descrito en mltiples trabajos, es tambin el cuadro anterior, es mucho ms escasa. Iniciado el
evidente en esta estadstica. (Fig. 12-3.) La combina- tratamiento, las adenopatas pueden persistir por me-
cin de un lbulo superior afectado con densidades ses, incluso aunque desaparezca rpidamente la lesin
pequeas en la zona contralateral es en esta serie parenquimatosa.
solamente del 10 % . Otro dato importante a sealar Derrame pleural.-Entre 80 y 90 % de los derra-
es la frecuencia de lesiones en los lbulos inferiores mes pleurales, en pacientes entre los 15 y 30 aos de
(40 % ) , lo que sugiere a los autores la necesidad de edad, son de origen tuberculoso, siendo infrecuentes
considerar la tuberculosis en el diagnstico diferencial en la tuberculosis primaria del nio y en la del adulto
de enfermos con lesiones de los campos pulmonares de edad media.
inferiores, que no estn muy sintomticos o que tienen La coexistencia de derrame pleural con lesin in-
sintomatologa crnica de ms de un mes de duracin. flamatoria pulmonar es frecuente , si bien el propio
La cavitacin en tuberculosis primaria es habitualmen- derrame puede oscurecer la imagen pulmonar. Lama-
te aislada. yor parte de estos derrames pleurales se reabsorben
Manifestaciones adenopticas.-En el mismo tra- sin lesiones residuales.
bajo sealado previamente, las manifestaciones ade- Tuberculosis miliar.-La tuberculosis miliar puede
nopticas se distribuyeron de la forma siguiente: ocurrir en el adulto como una forma de la tuberculosis
primaria o tambin como una complicacin de la tu-
berculosis postprimaria. Existe una clara predisposi-
cin a esta manifestacin tuberculosa en aquellos pa-
cientes que son alcohlicos o que estn en tratamiento
por neoplasias diseminadas. Su frecuencia se estima
entre 5,8 y 10 % de los casos. Entre las complicacio-
nes de la tuberculosis miliar destaca la aparicin de
un sndrome de distress respiratorio del adulto (3,7 %
de los casos), as como la coagulacin intravascular
diseminada.
Curacin.-La tuberculosis puede curar de forma
prcticamente completa, aunque casi siempre existe
cierta cicatrizacin debido a la necrosis existente en
la neumona inicial. Los cambios en las radiografas
deben ser mirados con toda precaucin, ya que sin
revisar las radiografas previas se pueden cometer
errores en la existencia o no de progresin de la en-
fermedad. La mayor parte de los casos que progresan
lo hacen debido a la existencia de una inmunidad
deprimida, diabetes, mal tratamiento o a la adminis-
tracin de esteroides.
En algunos casos la infeccin primaria evoluciona
formando un tuberculoma, es decir, una forma muy
Fig. 12-3.-Neumona caseosa aguda. En la radiografa de trax localizada de lesin. La mayor parte de estos tuber-
puede observarse una extensa consolidacin inhomognea que ocupa culomas se encuentran de forma accidental en una
todo el lbulo superior derecho. Hay imgenes que sugiere cavitacin
(flechas huecas) . En la parte media del pulmn contralateral existe radiografa de trax. Son ms frecuentes en los lbulos
un pequeo infiltrado (lesin cruzada) (flecha slida). superiores y en la zona perifrica. Su tamao oscila
132 Diagnstico por imagen

entre 1 y 5 cm y pueden ser nicos o mltiples. (Fi- riores, aunque pueden ocurrir en cualquier sitio, pu-
gura 12-4.) diendo ser mltiples o nicas. Las paredes pueden ser
finas o gruesas; sin embargo, recientemente se ha
sealado cmo la inmensa mayora de las cavidades
de origen benigno presentan paredes finas, por debajo
de los 4 mm de grosor.
La mayor parte de las cavidades se obliteran, de-
jando una pequea cicatriz que puede ser de tipo
lineal o puede ser estelada. Aproximadamente un 5 %
acaban siendo bullas de pared muy fina. (Fig. 12-5.)

Otras complicaciones

Ocasionalmente pueden verse cavitaciones mlti-


ples muy parecidas a las que pueden presentarse en la
neumona estafiloccica y que aparecen en pacientes
que casi nunca estn tan enfermos como suelen estarlo
en esas neumonas agudas.
El pulmn destruens es una complicacin no rara
del estadio final de la enfermedad.
El pulmn destruens en la tuberculosis secundaria
aparece casi siempre en enfermos que tienen tubercu-
losis del lado contralateral. Es muy frecuente la pre-
sencia de desplazamiento mediastnico hacia el pul-
mn fibrtico con bronquiectasias abundantes, sobre
todo en el lbulo superior.

Fig. 12-4.-Manifestaciones radiolgicas del tuberculoma. 1: N-


dulo de contornos bien definidos, calcificado. 2: Ndulo de contornos
bien definidos con una pequea cavitacin en su interior (flecha) .
Hay dos pequeas lesiones satlites nodulares a su alrededor (S) .
CARCINOMA
DEPULMON
DRA. M." T. CEPEDA
B) Tuberculosis secundaria DR. C. S. PEDROSA
La reactivacin de las tuberculosis se caracteriza
por la existencia de abundante fibrosis con contraccin l. INTRODUCCION
pulmonar. Suele presentarse como un proceso agudo 2. PRESENTACION CLINICA
en un paciente que no se conoce que tuviera tubercu-
losis previamente. 3. TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES
El rea de afectacin ms frecuente es en los l- 4. HALLAZGOS RADIOLOGICOS DEL CARCI-
bulos superiores, sobre todo en los segmentos apicales NOMA DEL PULMON
y posteriores, as como el segmento superior del l-
bulo inferior. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier 5. ESTADIAJE DEL CARCINOMA DEL PUL-
rea pulmonar. Es muy frecuente que se trate de MON
afectacin bilateral de los lbulos superiores, si bien
no suele ser simtrica.
La lesin inicial es generalmente un rea de den-
sidad aumentada que se irradia desde el hilio hacia
fuera o que ocurre en la parte perifrica del pulmn. l. INTRODUCCION
La lesin presenta tendencia a la reduccin en volu-
men con desplazamiento del hilio y de las cisuras El carcinoma de pulmn es una de las causas ms
interlobares. Con cierta frecuencia existe afectacin comunes de muerte en los pases industrializados,
endobronquial, lo que complica el proceso. siendo el tumor maligno ms frecuente en el hombre.
La cavitacin es frecuente, probablemente ~ntre 37 En Estados Unieos afect, durante 1982, a ms de
y 75 % de los casos. No es raro que presente nivel 85.000 hombres y 32.000 mujeres, falleciendo la ma-
hidroareo. Generalmente ocupan los lbulos supe- yora de ellos a lo largo del primer ao. Aproximada-
C. S. Pedrosa y colaboradores 133

Fig. 12-5.- Formas radiolgicas de las cavidades tuberculosas. 1: Se observa una cavidad de forma irregular, con pared gruesa y co ntorno
interno bien definido , en el seno de una condensacin (cabeza de flecha) . 2: Cavidad pequea, de conto rnos bie n definidos, con una pared
francamente gruesa.

mente un 70 % de los carcinomas de pulmn ocurren


Cuadro 1
en hombres mayores de 40 aos, siendo la mayor
incidencia entre los 55 y 65 aos. SINDROMES PARANEOPLASICOS

l. SISTEMICOS
- Anorexia-caquexia
- Fiebre
2. PRESENTACION CLINICA - Inmunosupresin

!l. ENDOCRINOS (12 % ) POR SECRECION HOR-


Si se excluyen los carcinomas encontrados en los MONAL DEL TUMOR
programas de Screening, la mayora de los pacientes - Hipercalcemia e hipofosfate mia
presentan algn signo o sndrome, detectndose un (Por secrecin tumoral de hormona parati roidea .
5-15 % de los carcinomas por radiografa de trax de ms frecuente e n Ca . epidermoide)
pacientes asintomticos. - Hiponatremia
El carcinoma de pulmn puede asociarse a mlti- (Alte racin secrecin hormona a ntidiurtica. ms
frecuente e n el Ca. de c lulas pequeas)
ples sndromes. (Cuadro l.) - Sndro me de Cus hing
(Secrecin tumoral de ACTH , ms frecuente e n Ca.
de clulas pe queas)

III. ESQUELETICOS-CONECTIVOS
3_ TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES - Acropaquias (30 % ).
Epiderm oide, aden ocarcinoma y carci no ma de c-
La clasificacin histolgica de los tumores pulmo- lulas grandes
- O steoartropala hipertrfica ( 1-1 0 % ).
nares de la OMS, ha sido ampliamente aceptada con Ms frecuente en adenocarcino ma
algunas modificaciones (Kreyburg, Matthews , Yes-
ner). Ms del 90 % de los tumores pulmonares malig- IV. MIOPATICO -NEUROLOGICOS ( 1 % ).
nos pertenecen a uno de los cuatro tipos celulares M s frecue nte e n carcinoma de clulas peque as
siguientes: carcinoma epidermoide, carcinoma de c- V. COAGU LACION-HEMATOLOGICAS ( 1-8 % )
lulas pequeas, adenocarcinoma y carcinoma de clu-
V I. MANIFESTACIONES CUTANEAS (< I % )
las grandes. (Fig. 12-6.) (Cuadro 2.)
VII. MANIFESTACIONES RENALES (< I % )
La enfermedad metastsica extratorcica se en-
cuentra en autopsia en cerca del 95 % de los carcino- Basado en Principies of Interna/ M edicine. Harrison. 1983
134 Diagnstico por imagen

Fig. 12-6.- Presentacin del carcinoma de pulmn. 1: Carcino ma de clulas grandes. La masa perifrica (T) se acompaa de aumento hiliar
(H) por adenopatas y cierta prdida de volumen que retrae la cisura horizontal (flecha). 2: Carcinoma de clulas en avena. La presentacin
del tumor es fundam entalme nte mediastnica, con grandes masas que sobresalen por ambos lados del mediastino (flechas slidas). En el pice
pulmonar se adivina la presencia de un pequeo ndulo (flechas huecas), que se confirma en la tomografa del pice que muestra un claro
tumor (T). 3: Carcinoma broncoalveolar difuso . La infiltracin de todo el parnquima del pulmn derecho se acompaa de un claro broncograma
areo visible a travs del tumor (fl echas) . 4: Adenocarcinoma. Masa slida de bordes multilobulados y de situacin perifrica. 5: Carcinoma
epidermoide. La masa presenta una necrosis irregular central (N), produciendo una tpica pared gruesa e irregular (flechas). 6: Carcinoma
broncoalveolar (forma localizada). El ndulo existente en el pulmn derecho (N) es altamente irregular de contornos y presenta algunos ndulos
satlites a su alrededor.

Cuadro 2 mas de clulas pequeas, en el 80 % del adenocarci-


noma y carcinoma indiferenciado de clulas grandes,
CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS
y en un 50 % del carcinoma epidermoide. Las locali-
PULMONARES Y FRECUENCIA RELATIVA (en%)
zaciones ms corrientes y su frecuencia se indican en
l. CARCINOMA EPIDERMOIDE (30-75 %)
el cuadro siguiente:

11. CARCINOMA ANAPLASICO DE CELULAS PE- Cuadro 3


QUEAS (18-25 %)

111. ADENOCARCINOMA (14-25 %)


INCIDENCIA METASTASICA DEL CARCINOMA
DE PULMON (%)
- Broncoalveolar (1-2 %)

IV. C ARCINOMA DE CELULAS GRANDES(l5-22 %) Adenopatas regionales 90


Hgado 38,5
V. EPIDERMOIDE COMBINADO CON ADENO- Glndulas suprarrenales 26
CARCINOMA Cerebro 18
Huesos 15,5
VI. OTROS
Riones 14
Basado e n la clasificaci n de la OMS , 1967.
Modificado de Fraser y Par Auerbach, Spencer
C. S. Pedrosa y colaboradores 135

La tasa de supervivencia total a los 5 aos es slo lado afectado, sndrome de Horner y destruccin sea
del 10 % de los pacientes para los estadios ms avan- costal y/o vertebral. Su apariencia radiolgica es la de
zados, y es lgicamente variable en relacin con el tipo una opacidad homognea en el pex pulmonar, con
histolgico y el tratamiento recibido. Los carcinomas aspecto de masa (45-72 % ) , o cambios sutiles, como
bronquiales primarios mltiples se observan con rela- un engrosamiento apical unilateral (28-55 % ) . La asi-
tiva frecuencia, entre el 4 % y el 15 % de los pacientes metra apical en un enfermo asintomtico debe consi-
fallecidos. derarse sospecha de carcinoma, fundamentalmente
cuando supera los 5 mm de grosor. En estos casos est
indicada la puncin-biopsia transparietal como mto-
do diagnstico no quirrgico ms eficaz.
4. HALLAZGOS R. ,DIOLOGICOS DEL 2. Tumor central.-Aproximadamente entre el 60
CARCINOMA DE PULMON y el 75 % de los cnceres de pulmn se originan cen-
tralmente, es decir, prximos a los hilios, afectando
Los hallazgos radiolgicos pueden ser separados en los bronquios principales y muchas veces, por exten-
tres grandes grupos. sin, la trquea. (Fig. 12-8.)
A) Caractersticos del propio tumor. A medida que crece el tumor, afecta la mayor
B) Cambios pulmonares distales al tumor. parte de la superficie bronquial, afilando la luz bron-
C) Hallazgos asociados al tumor. quial y adoptando radiogrficamente la forma de cola
de rata o bien obstruyendo abruptamente, de forma
completa, la luz bronquial. La invasin de la pared
A) Caractersticos del propio tumor bronquial puede seguirse de la aparicin de masa ex-
trabronquial, que afecta al propio parnquima pulmo-
l. Tumor perifrico.-EI carcinoma de pulmn nar y a las estructuras mediastnicas adyacentes, inva-
perifrico produce generalmente una imagen ms o dindose al principio los ganglios traqueobronquiales
menos esfrica, que a menudo es lobulada o umbili- superiores e inferiores, para despus extenderse hacia
cada, y que, aunque puede tener un borde bien defi- las estructuras vecinas y pleura medial ipsilateral, pro-
nido, en general suele ser irregular, con ciertas espi- duciendo una sombra hiliar agrandada que, con fre-
culaciones saliendo del mismo (fig. 12-7). El contorno cuencia, es la presentacin inicial del carcinoma de
lobulado puede observarse tanto en lesiones benignas pulmn. Los nervios recurrente y laringeofrnicos,
como malignas, pero con una mayor incidencia en las situados sobre la superficie lateral de la trquea, sue-
malignas (80 % ) . Algunos de estos tumores pueden len quedar englobados por la masa, provocando ron-
ser de tipo infiltrante, llegando a causar consolidacin quera y parlisis diafragmtica.
lobar cuando invaden el lbulo. La consolidacin es
en general mucho ms densa que la neumnica, y la
tomografa puede mostrar la densidad slida del tu-
mor a travs de la neumona acompaante. B) Cambios pulmonares distales al tumor
La matriz tumoral puede ser homognea o bien
l. Atelectasias.- La mayora de los carcinomas de
presentar calcificacin o cavitacin. La calcificacin
pulmn producen oclusin bronquial con consolida-
excntrica en una masa tambin puede significar be-
cin y atelectasia del tejido perifrico, siendo la ate-
nignidad, aunque en ocasiones puede aparecer en tu-
lectasia la manifestacin radiolgica ms frecuente del
mores malignos que han englobado esta calcificacin.
carcinoma broncognico. Es ms corriente la fo rma
Estos casos se conocen habitualmente como carcino-
segmentara, aunque puede ser lobar y, ms raramen-
mas de Cicatriz, y constituyen junto con el carcino-
te, atelectasia completa, que puede confundirse con
ma de clulas alveolares o broncoalveolar, los dos
una lesin neumnica; la tomografa ayuda en el diag-
tipos ms corrientes de carcinoma perifrico.
nstico diferencial, al identificar en la mayora de los
La cavitacin no es un parmetro radiolgico im-
casos la masa o la obstruccin bronquial. (Fig. 12-9.)
portante en las neoplasias pulmonares, ya que ocurre
con relativa poca frecuencia. Fraser y Par indican que 2. Enfisema obstructivo.-En ocasiones , la obs-
la cavitacin es vista entre el 2 y el 10 % del carcinoma truccin bronquial es incompleta, de manera que el
broncognico. (Fig. 12-7.) La cavitacin ocurre nor- aire puede entrar dentro del bronquio durante la ins-
malmente en masas grandes, siendo en general de piracin, pero no puede escapar del mismo durante la
paredes gruesas, con un margen interno irregular, y espiracin, produciendo el mecanismo en vlvula de
su situacin puede ser tanto central como excntrica. un enfisema obstructivo.
Una variante en la presentacin del carcinoma de
situacin perifrica es el tumor del sulcus o seno ver- 3. Metstasis pulmonares.-En el carcinoma de
tebropulmonar superior o de Pancoast. Esta forma de pulmn pueden aparecer depsitos metastsicos pul-
carcinoma broncognico, poco frecuente (4 % ) , se si- monares en forma de ndulos mltiples redondeados,
ta en el parnquima del pex pulmonar. Es ms bien definidos, de diferentes tamaos. Pueden pare-
frecuente en el lado derecho que en el izquierdo, y cerse a las metstasis de cualquier otro origen o bien
tiende a ser invasivo localmente , originando dolor, estar cavitadas, sobre todo cuando el primario es de
debilitamiento e hinchazn en hombro y brazo del origen epidermoide. La presencia de metstasis pul-
136 Diagnstico por imagen

Fig. 12-7.-Caractersticas radiolgicas de las neoplasias pulmonares. l: Tpicas espiculaciones tumorales (flechas) que invaden el tejido
circundante al tumor (T). 2: Carcinoma de cicatriz. El tumor (flecha recta) ha englobado una calcificacin preexistente en el par nquima
pulmonar (flecha curva) que est en situacin asimtrica con respecto al mismo. 3: Cavilacin y espiculacin del borde en una presentacin
perifrica tpica. 4: Carcinoma de Pancoast. La masa tumoral (T) ocupa el pice pulmonar, destruyendo la parte posterior de la segunda y
tercera costillas (flechas).

monares en el carcinoma broncognico es de aproxi- te dicha y a los ganglios afectados. Sin embargo, en
madamente el 7 %, afectndose el pulmn ipsilateral los tumores perifricos son los ganglios los responsa-
en la mitad de los casos, el pulmn contralateral en bles del ensanchamiento hiliar. Entre los tumores pe-
la cuarta parte y ambos pulmones en el resto. rifricos , esta manifestacin radiolgica es particular-
mente frecuente en el carcinoma de clulas pequeas,
en los que puede incluso ser una manifestacin bila-
C) Hallazgos asociados al tumor teral. La asociacin de neumona ms ensanchamiento
hiliar unilateral en el adulto, sugiere carcinoma de
l. Aumento hiliar.- Este e nsa nchamie nto hiliar pulmn.
unilateral puede ser el nico signo radiolgico de car-
cinoma broncognico, siendo en ocasiones difcil de 2. Afectacin mediastnica.-Los carcinomas
reconocer por radiologa simple, tenindose que re- avanzados se acompaan frecuentemente de cambios
currir a tcnicas complementarias, como la tomografa mediastnicos. El tumor primario puede ser pequeo
oblicua de 55 y, ocasionalmente, el TAC. Cuando el y, sin embargo, verse ensanchado el mediastino por
tumor es de localizacin central, el hilio aumentado adenopatas, como ocurre con frecuencia en el carci-
puede deberse a la suma de la tumoracin propiamen- noma de clulas pequeas. El mediastino superior es
C. S. Pedrosa y colaboradores 137

ro-cigo-esofgica , que se hacen evidentes fundamen-


talmente con el llenado esofgico con bario, confir-
mndose con la tomografa axial computarizada.
La invasin del mediastino puede producir parli-
sis del nervio frnico, con paresia o elevacin diafrag-
mtica y alteraciones del nervio larngeo recurrente
(fundamentalmente por las adenopatas tumorales a
nivel de la ventana aortopulmonar), que implican la
aparicin de ronquera.
3. Linfangitis carcinomatosa.-Al igual que otros
tumores, e l carcinoma bronquial puede producir lin-
fangitis carcinomatosa ms frecuentemente unilateral.
El patrn radiolgico se traduce en la identifica-
cin de lneas Kerley, algunas veces asociadas a un
componente nodular, posiblemente por la existencia
de depsitos hematgenos, que crean un patrn de
aspecto reticulonodular. (Fig. 12-10.) La linfangitis
carcinomatosa no siempre es reconocida por radiolo-
ga simple, pudiendo ser un hallazgo de autopsia.
4. Derrame pleural.-La frecuencia del derrame
pleural vara, segn diferentes estadsticas, entre el 8
y el 15 % de los casos. El derrame puede ser seroso
Fig. 12-8.- Presentacin central del carcinoma de pulmn . La o sanguinolento, y no siempre significa invasin direc-
radiografa muestra un hilio izquierdo ms denso y mayor que el ta de clulas de estirpe neoplsica. El derrame seroso
derecho por un carcinoma epidermoide de situacin central.
es frecuentemente el resultado de la obstruccin de
los ganglios linfticos invadidos, mientras que la exis-
el ms frecuentemente afectado , produciendo un as- tencia de derrame hemorrgico casi siempre denota
pecto convexo lobulado. Son habituales el ensancha- invasin directa por parte del tumor.
miento de los ganglios paratraqueales derechos, fun-
damentalmente los relacionados con la vena cigos. 5. Parlisis diafragmtica. - Es frecuente la eleva-
Los ganglios de la regin subcarinal se afectan ms cin diafragmtica secundaria a parlisis del nervio
frecue ntemente en tumores de los lbulos inferiores, frnico por afectacin mediastnica del carcinoma de
pudiendo producir, en la radiografa de trax, despla- pulmn , siendo la primera causa de parlisis diafrag-
zamie ntos de la carina y alteraciones de la lnea pleu- mtica del adulto.

Fig. 12-9.- Cambios distales al tumor. Atelectasia del lbulo medio. 1: Proyeccin pa. mostrando una condensacin del ngulo cardiofrnico
derecho que borra el borde cardiaco: 2: La proyeccin lateral mu;stra una prdida de volumen importante del lbulo medio derecho, sin que
se reconozca masa tumoral acompanante (flechas). 3: Tomografia efe ctuada en proyeccin lateral mostrando el bronquio del lbulo medio
obstruido abruptamente (puntas de flechas) y rodeado de una gran masa adeno ptica (A).
138 Diagnstico por imagen

verse e n los brazos, manos y pies, y desaparece con


la reseccin quirrgica.

S. ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE PULMN

Dado que el mtodo teraputico ms eficaz en el


carcinoma de pulmn es el quirrgico, es importante
conocer la extensin anatmica para planificar la te-
raputica adecuada. Para el correcto estadiaje tumoral
se utiliza el sistema TNM, e l cual se basa en el tamao
y extensin del tumor primario (factor T), en la afec-
tacin ganglionar regional (factor N) y en la presencia
o ausencia de metstasis a distancia (factor M). La
aplicacin del sistema TNM para el carcinoma de pul-
mn goza de una fiabilidad mayor del 90 %, siendo
decisiva la contribucin de los mtodos de imagen
torcica (cuadro 4). (Fig. 12-11.)

Cuadro 4

ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE PULMON

Carcinoma oculto
C itologa del esputo positiva , pero

>
T,NOMO
sin evidencia radiolgica del tumor
primario o de metstasis regional o a
distancia.

ESTADIO 1
Carcinoma in situ
T1N0Mo
Tumor clasificado como T 1, pero sin
T 1N0Mo
metstasis o con metstasis en gan-
T 1N1Mo
glios peribronquiales o hiliares ipsila-
Fig. 12-10.-Linfangitis carcinomatosa unilateral. La tumoracin TzNoMo
terales, o bien tumor clasificado
existente a nivel del hilio derecho se acompaa de pequeo derrame como T 2 sin metstasis ganglionares
pleural (puntas de flecha), lneas de Kerley B (flechas rectas) y lneas o a distancia.
de Kerley A (flechas curvas). El pulmn izquierdo era normal.

Tumor clasificado como T 2 con me-


6. Destruccin sea.-Segn diferentes estadsti- tstasis ganglionares, peribronquiales
o hiliares ipsilaterales.
cas, oscila entre el 10 y el 20 % de los casos. Las
lesiones son fundamentalmente de tipo osteoltico , ESTADIO III
aunque puedan existir lesiones puramente osteobls- T 3 con algn No M Tumor ms extenso que T 2 , o algn
ticas en el carcinoma de clulas pequeas y en el N 2 con algn T o M tumor con metstasis linfticas en
adenocarcinoma. Los huesos afectados ms frecuen- M 1 con algn To N mediastino o con metstasis a dis-
temente son las vrtebras (70 % ) , la pelvis (40 % ) y tancia.
el fmur (25 % ). La invasin directa de la pared to-
Modificado de Mountain, CF. Staging of Lung Cancer, 1979.
rcica aparece en autopsia en el 10 % de los casos. American Joint Committee for Cancer, Staging and End-Results
Reporting. Task Force on Lung Cancer.
7. Metstasis extratorcicas no seas.-Las mets-
tasis viscerales de carcinoma de pulmn pueden
ocurrir en cualquier rgano, pero son ms habituales
en hgado , glndulas suprarrenales, riones y cerebro Mtodos para el estadiaje del carcinoma de pulmn.
(ver captulo de Metstasis) . Han sido utilizados, con xito inconstante, una gran
variedad de procedimientos radiolgicos para detectar
8. Osteoartropata hipertrfica.- El carcinoma de la dimensin del carcinoma de pulmn.
pulmn forma parte de la amplia lista de enfermeda- La tomografa computarizada (TAC) es un mtodo
des asociadas a osteoartropata hipertrfica o de muy demostrativo de la afectacin mediastnica del
Pierre-Marie, siendo la causa ms frecuente. Se carac- carcinoma de pulmn, y tiene potenciales ventajas
teriza por la presencia de reaccin peristica disemi- sobre otros mtodos de imagen.
nada en los huesos largos, ms frecuentemente en los El valor fundamental de la tomografa computari-
antebrazos y en las piernas, aunque tambin puede zada reside en que se puede obtener, en el mismo
C. S. Pedrosa y colaboradores 139

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D) F)

Fig. 12-11.-Estadiaje del carcino ma de pulmn. A ) T-1: T umor de 3 cm de d imetro mayor o menor , rodeado po r pulmn o ple ura visceral
y sin evidencia de invasin proximal a un bronquio lobar. B) T-2: Tumo r de dimetro mayor superior a tres cm (1) o tumor de cualquier
tamao que invade la pleural visceral (2) o asociado con ne umonitis obstructiva o ate lectasia (3) que se extie nde hacia la regin hiliar. En
broncoscopia el tumo r separado ms de 2 cm de la carina (4). C y D) T-3: Tumor de cualquie r tamao con exte nsin d irecta a una estructura
adyacente , pleura parietal y pared torcica (1) , diafragmas (2), mediastino y su contenido (3). Tumor que en broncoscopia tie ne afectaci n
bronquial principal a menos de 2 cm de la carina (4) o tumor asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo e l pulm n o con derrame
pleural (5). E) N-1: Me tstasis de los ganglios de la regin peri bronquial o hiliar ipsilateral. incluyendo la extensi n directa. F) N-2: Metstasis
e n los ganglios linf ticos mediastnicos.

estudio, una evaluacin de los ganglios retroperito- nstico de las metstasis cerebrales, que, seg n dife-
neales y crurales, as como del estado del hgado y de rentes estadsticas, pueden presentarse sin sintomato-
las suprarrenales, frecuentemente afectados por me- loga neurolgica, entre el 5 y el 10 % de los carcino-
tstasis. E l TAC tambin puede utilizarse en el diag- mas de pulmn. (Cuadro 5.)
140 Diagnstico por imagen

Cuadro S

CONDUCTA RADIOLOGICA EN EL CARCINOMA


DEPULMON
TORAX PA Y LAT

No evidencia de lesiones asociadas

Oseas Derrame Ndulos


mltiples
Ensanchamiento
biliar
Ensanchamiento
mediastnico
I \
Estudio
isotpico-seo TAC

l
Trax, abdomen, crneo

Serie Puncin Biopsia Tomografa TAC


metastsica + aspiracin convencional
(55) Ciruga Stop
Citologa
o TAC

A) Tipo 1
LESIONES
INMUNOLOGICAS Ocasiona hipersensibilidad inmediata , es depen-
diente de la IgE y produce infiltracin local de eosi-
DRA. MARIA TERESA CEPEDA nfilos. La reaccin ocurre en la superficie de los
mastocitos, liberando stos histamina, desencadenan-
l. TIPOS DE RESPUESTA INMUNITARIA tes lentos de la anafilaxis, factor quimioactivo eosino-
flico y otros posiblemente desencadenantes de asma.
2. ENFERMEDADES PULMONARES PRODU- El tipo de reaccin que aparece depende del sistema
CIDAS POR REACCION TIPO I afectado, originando en el sistema respiratorio , espas-
3. ENFERMEDADES PULMONARES POR RES- mos larngeos, bronquiales y neumonitis por hipersen-
PUESTA INMUNOLOGICA TIPO II sibilidad. Dentro de este tipo de reaccin se pueden
encontrar hipersensibilidad a drogas, al material de
4. ENFERMEDADES PULMONARES POR RES- contraste intravenoso, otras reacciones anafilcticas y
PUESTA INMUNOLOGICA TIPO III asma extrnseco.
5. SINDROMES DE DEFICIENCIA INMUNITA-
RIA ADQUIRIDA
B) Tipo 11
6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION
7. INFECCIONES PULMONARES FRECUEN- Estas reacciones dependen de anticuerpos citotxi-
TES EN EL ENFERMO INMUNODEPRIMIDO cos e histoespecficos, como son la IgG e IgM, aunque
tambin se afectan otras clases de anticuerpos y de
sistemas de complemento. A este tipo de reaccin se
la conoce tambin como enfermedad de la membrana
basal, ya que tanto la membrana basal alveolar como
l. TIPOS DE RESPUESTA la glomerular son inicialmente alteradas, posiblemen-
INMUNITARIA te por un virus. Esta membrana alterada combina con
un anticuerpo, produciendo hemorragia como signo
Gell y Coombs describieron tres o cuatro tipos de comn de esta reaccin. Algunos ejemplos son el sn-
respuesta inmunitaria. Tres de las respuestas, que de- drome de Goodpasture, la anemia hemoltica, la leu-
nominaron tipo ! , II y III, dependan de la inmunidad copenia y la prpura trombocitopnica, existiendo ac-
humoral, y una cuarta respuesta, denominada tipo IV, tualmente dudas sobre si incluir la hemosiderosis pri-
dependa del mediador celular inmunitario. maria en este tipo de reaccin.
C. S. Pedrosa y colaboradores 141

C) Tipo III Dentro de la inmunologa pulmonar existe una se-


rie de lesiones conocidas como desrdenes linfoproli-
Es tambin conocida como enfermedad de inmu- ferativos , que corresponden a procesos hematolgicos
nocomplejos o enfermedad de Arthus. Es un tipo de malignos que afectan al pulmn. Algunos de estos
hipersensibilidad intermedia , relacionada con Ja for- desrdenes estn relacionados con la clula plasmtica
macin de inmunocomplejos de antgeno, anticuerpos propiamente dicha otros probablemente con una c-
IgG o l gM y comple mento. Sin embargo , todo tipo lula intermedia entre la clula B y Ja clula plasmtica,
de anticuerpos y el sistema complemento pueden estar y otros pueden afectar al propio linfocito B. Se con-
afectados. Esta enfermedad produce neumonitis in- sideran dentro de los desrdenes linfoproliferativos las
tersticial con vasculitis y, a menudo , granulomatosis. siguientes enfermedades:
Ha sido tambi n llamada angetis por hipersensibili-
dad, angetis alrgica y alveolitis alrgica. Los antge- a) Mieloma mltiple.
nos pueden alcanzar los pulmones a travs de las vas b) Leucemia de clulas plasmticas.
areas, produciendo una alveolitis o un granuloma , o c) Leucemia linfoctica.
bien a travs de la va sangunea , produciendo una d) Macroglobulinemia primaria o de Waldes-
vasculitis o un granuloma. La entrada del antgeno por trom.
va area conduce a una alveolitis alrgica extrnseca , e) Amiloidosis.
mientras que la entrada del antgeno por va sangu- f) Seudolinfoma.
nea , conduce a una alveolitis intrnseca o fibrosante g) Enfermedad de Sjogren.
(cuadro 1).

C uadro 1 2. ENFERMEDADES PULMONARES


PRODUCIDAS POR REACCION TIPO 1
RESPUESTA INMUNITARIA TIPO lll
A) Asma
A ntgeno

'~
Va area

Alveolitis
Va sangunea


Vasculitis
El asma es la enfermedad alrgica que con ms
frecuencia afecta al pulmn. Es particularmente fre-
cuente durante la infancia, con una incidencia de hasta
el 4,2 % entre los 5 y los 18 aos de edad 61, siendo
ms frecuente en varones.
Existe un alto porcentaje de individuos, incluso en
+ + los casos ms severos, con radiologa normal , aunque
puedan encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmo-
nar. Para considerar la existencia de hiperinsuflacin
deben cumplirse al menos dos de los criterios si-
Granuloma Granuloma guientes:

j
1. C pula diafragmtica derecha por debajo del
sexto arco anterior de las costillas (criterio de poco
valor).
Alveolitis alrgica extrnseca 2. Longitud pulmonar igual o mayor que la anchu-
Alveolitis intrnseca
ra pulmonar.
3. Corazn estrecho y verticalizado, debido a la
baja posicin del diafragma.
4. Radiotransparencia retroesternal aumentada
D) Tipo IV (inmunidad celular) (ms de 3,5 cm del esternn a la aorta ascendente).
Otros signos radiolgicos que pueden encontrarse
Los linfocitos T derivados del timo son Jos respon- e n el asma son:
sables de la hipersensibilidad re tardada y constituyen 1. Discrepancia de calibre de los vasos hiliares en
la base de Ja inmunidad celular. Este tipo de respuesta relacin con los vasos intrapulmonares ms perifricos.
es importante en la tuberculosis pulmonar, en histo- 2. Engrosamiento de las paredes bronquiales (im-
plasmosis , coccidiomicosis y otras infecciones micti- genes en ral).
cas. Tambin puede ocurrir en enfermedades anterior- 3. Colapso pulmonar motivado fundamentalmente
mente atribuibles a reacciones tipo I y III, tales como por el moco espeso de esos enfermos, que puede obs-
el asma y la alveolitis extrnseca. truir completamente las vas areas.
A pesar de la clasificacin en cuatro tipos de res- Con frecuencia, el asma se asocia a aspergilosis
puesta inmunolgica, las enfermedades pulmonares broncopulmonar y a neumona eosinfila, siendo ms
por hipersensibilidad no siempre pueden etiquetarse habitual esta asociacin en el asma extrnseco que en
en una reaccin concreta, ni son mutuamente exclu- el intrnseco.
yentes, ya que la respuesta inmune puede ser debida La aspergilosis se manifiesta de tres formas clni-
a una combinacin de los diferentes tipos. cas: a) aspergilosis invasiva; b) micetoma; y c) asper-
142 Diagnstico por imagen

gilosis alrgica broncopulmonar. La aspergilosis alr- B) Neumona eosinfila (NE)


gica broncopulmonar es una interesante forma de hi-
persensibilidad que afecta al rbol traqueobronquial Loffler describi este sndrome como una neumo-
de algunos pacientes con asma, produciendo eosino- na fugaz o migratoria, asociada a eosinofilia sangu-
filia perifrica, reactividad inmediata al antgeno as- nea, sin afectacin sistmica y sntomas nulos o mni-
prgilo, precipitinas aspergilus, aumento de IgE en mos. Posteriormente ha sido ampliada la descripcin
suero e infiltrados pulmonares. de Loffler, clasificndose estas neumonas desde el
Durante la fase aguda se pueden encontrar los punto de vista etiolgico:
siguientes signos radiolgicos:
l. Impacto mucoide. Produce densidades perihilia-
res, en forma de V, que son causadas por los bron- NEUMONIA EOSINOFILIA. CLASIFICACION ETIOLOGICA
quios dilatados y rellenos de secreciones, simulando
l. NE debida a infiltracin parasitaria (sndrome de Loffler).
un vaso (fig. 12-12). 2. Eosinofilia pulmonar inducida por agentes qumicos.
2. Consolidacin pulmonar o infiltrados pulmona- 3. NE asociada a sndrome asmtico .
res. Oscilan desde 1 cm a todo un lbulo (70-75 % de - Asma bronquial.
los casos). El esputo es positivo al aspergilus en el - Impactacin mucoide.
58 % de los casos. Se acompaan de eosinofilia en - As pergilosis pulmonar.
sangre perifrica. 4. NE asociada a procesos de hipersensibilidad y angetis
sistmica
3. La cavitacin aparece aproximadamente en el - Periarteritis nodosa
20 % de los casos de aspergilosis primaria, siendo rara - Angetis alrgica y granulomatosis (enfermedad de
en la aspergilosis secundaria a otras enfermedades. Churg-Strauss).
El resultado final de una aspergilosis broncopul- 5. NE de etiologa desconocida
monar grave es el desarrollo de una extensa fibrosis
pulmonar, con sombras de panalizacin fundamental-
mente en los lbulos superiores, a veces con cavitacin Dada la asociacin entre eosinofilia y procesos in-
que puede simular tuberculosis. Pese a la constante munolgicos, se supone que esta neumona se debe a
presencia de aspergilo en el esputo es raro encontrar hipersensibilidad, aunque se desconoce el age nte cau-
una bola fngica o micetoma en e l asma con asper- sal. Algunos pacientes asmticos presentan eosinofilia
gilosis broncopulmonar, aunque se han descrito casos sangunea asociada a infiltrados pulmonares eosinfi-
de asociacin simultnea de las diferentes manifesta- los, que suelen ser transitorios, apareciendo y desa-
ciones de aspergilosis. Cuando aparece, es similar a pareciendo a modo de sombras alveolares bilaterales
los micetomas encontrados en otros tipos de cavida- perifricas {fig. 12-13), tomando un patrn inverso al
des, tales como la tuberculosis, bullas, etc. del edema pulmonar central en alas de mariposa.
Suelen resolverse rpidamente con la teraputica es-
teroidea, aunque en algunos casos persisten hasta 3
meses. No dejan secuela en el par nquima pulmonar.
Se ha descrito algn caso de patrn miliar.

..
Fig. 12-12.-Tapones mucosos en asma bronquial. La radiografa
de trax muestra insuflacin pulmonar bilateral con costillas muy
horizontales y descenso diafragmtico bilateral. En el campo medio
derecho e izquierdo pueden apreciarse algunas condensaciones tubu- Fig. 12-13.-Neumona eosinfila . Las extensas lesiones alveola-
lares con prolongaciones como seudpodos (flechas). El tratamiento res tienen cierta tendencia a la distribucin perifrica dejando ms
mdico y la gimnasia respiratoria produjo la desaparicin de las oscura las regiones centrales (signo de las alas de mariposa inver-
lesiones. tidas) (flechas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 143

3. ENFERMEDADES PULMONARES POR A) Relacionadas con antgeno inhalado


RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO 11
Sndrome de Goodpasture. Hemosiderosis primaria a) Alveolitis alrgica extrnseca. Recibe otros nom-
bres, tales como hipersensibilidad alveolar, hipersen-
Aunque las dos enfermedades representan entida- sibilidad de la membrana respiratoria, neumonitis gra-
des diferentes, el hecho de que sus manifestaciones de nulomatosa intersticial y neumona alrgica. Consiste
tipo torcico sean idnticas justifica la consideracin en la inflamacin alrgica del parnquima pulmonar
simultnea. El sndrome de Goodpasture es una en- secundaria a la inhalacin de ciertos polvos orgnicos
fermedad de adultos mayores de 16 aos, mientras antignicos, que deben medir menos de 5 micras.
que la hemosiderosis primaria suele incidir antes de De todas estas enfermedades, las mejor estudiadas
los 10 aos. Ambas lesiones son ms frecuentes en son el pulmn del granjero y la de los criadores de
varones. Aproximadamente la mitad de estos pacien- palomas.
tes con glomerulonefritis por anticuerpos antimembra- La fase aguda slo la padece la tercera parte de los
na basal, muestran afectacin pulmonar con hemorra- pacientes. Se caracteriza por tos, fiebre y escalofros,
gia. Recientemente, se han detectado formas autoli- a las 6-8 horas de exposicin al antgeno, acompaada
mitadas que lesionan de forma nica o predominante de leucocitosis. La fase subaguda, la forma ms fre-
el pulmn. cuente, tiene un comienzo ms insidioso. Se caracte-
Los cambios radiolgicos del trax son idnticos riza por tos y disnea que duran varias semanas. Puede
en ambas enfermedades y dependen del nmero de acompaarse de cansancio, prdida de peso y esterto~
episodios hemorrgicos. En estadios precoces apare- res inspiratorios.
cen ndulos intersticiales que pueden confluir en mu- En la fase aguda puede aparecer una radiologa
chas reas, a modo de ndulos acinares y alternar con normal, lo cual no excluye el diagnstico. Otras veces
reas de consolidacin alveolar (fig. 12-14). Las lesio- pueden encontrarse ndulos difusos, de pocos milme-
nes se normalizan a los 10-12 das del inicio del cua- tros, sin predominio zonal, pero menos evidentes en
dro. Tras episodios repetidos, se puede encontrar he- los vrtices y en las bases. En fases ms avanzadas se
mosiderina en el interior del tejido intersticial y ori- pueden ver sombras alveolares, ms evidentes en los
ginar una fibrosis progresiva. As mismo puede apa- lbulos inferiores. En fases ms avanzadas puede ver-
recer tambin una hipertensin pulmonar secundaria se consolidacin alveolar, acompaada de lneas de
a la fibrosis. Kerley B, probablemente por sobrecarga linftica. Las
lesiones radiolgicas son an reversibles, si cesa la
exposicin al antgeno (fig. 12-15).
4. ENFERMEDADES PULMONARES POR La fase crnica aparece si contina la exposicin
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO III al antgeno. Radiolgicamente, aparecen cambios su-
gerentes de fibrosis intersticial difusa; como: a) patrn
La serie de enfermedades producidas por el ant- reticular mediano o en panal de abeja, fundamen-
geno inhalado se conoce como alveolitis alrgica ex- talmente de localizacin en lbulos superiores; b) re-
trnseca, mientras que las producidas por el antgeno traccin pulmonar con prdida de volumen de lbulos
circulante se denominan alveolitis intrnseca. superiores; c) en ocasiones, bullas subpleurales apica-
les y bronquiectasias , caractersticas radiolgicas que

Fig. 12-15.- Alveolitis extrnseca aguda produciendo extensas


Fig. 12-14.-Periarteritis nodosa. La imagen muestra extensa in lesiones bilaterales con elevacin diafragmtica bilateral por fibrosis
filtracin alveolar, produciendo un patrn difuso pulmonar por he en una paciente con cuadros repetitivos de disnea y en la que se
morragia pulmonar. descubri como agente causal las palomas que cuidaba.
144 Diagnstico por imagen

describen un aspecto de panalizacin pulmonar indis- esclerodermia y artritis reumatoide. Los sntomas cl-
tinguible de la alveolitis fibrosante. nicos pueden ser similares a neumona, infarto o abs-
ceso. Dentro de este grupo se estudian la reaccin a
drogas y las granulomatosis no relacionadas con agen-
B) Relacionadas con antgenos circulantes tes infecciosos.
Reaccin a drogas. Las drogas afectan al pulmn
Dentro de este grupo de enfern. Jades se incluyen por toxicidad directa o por hipersensibilidad a la dro-
fundamentalmente: a) enfermedades potencialmente ga. La mayora de las reacciones de hipersensibilidad
fibrosantes; b) angetis pulmonares; e) enfermedades a las drogas son del tipo 1 y 111. Se discuten en otro
de las vas areas pequeas. captulo.
a) Enfermedades fibrosantes. Se caracterizan por Granulomatosis. Estas angetis son la granuloma-
presentar inmunoglobulinas anmalas y anticuerpos tosis de Wegener, el Wegener limitado, la granulo-
no especficos de un rgano determinado (anticuerpos matosis linfomatoidea, la granulomatosis necrotizante
antinucleares y factor reumatoideo). sarcoidal y la granulomatosis broncocntrica. Las ma-
Artritis reumatoide. El 50 % de los enfermos con nifestaciones radiolgicas de las vasculitis granuloma-
anomalas parenquimatosas no presentan signos radio- tosas, reflejan el desarrollo de infarto, a lo que se
lgicos pulmonares. Cuando stos existen, pueden ser aaden edema, hemorragia y neumonitis obstructiva,
idnticos a la neumonitis intersticial idioptica simulando masas mltiples, bien circunscritas bilate-
(10-40 % de los casos). rales y con un dimetro que oscila entre 2 y 10 cm, y
Periarteritis nodosa. Los pulmones se .afectan en que pueden simular metstasis. Pueden cavitarse si se
un 25 % de los casos, con signos radiolgicos inespe- comunican con un bronquio, en cuyo caso pueden
cficos, que normalmente reflejan reas de edema. La verse niveles hidroareos. Las paredes pueden ser fi-
aparicin de hemorragia es menos frecuente. En al- nas o gruesas, afectndose principalmente los lbulos
gunas ocasiones se ve esta afectacin como reaccin inferiores. Al igual que los ndulos necrobiticos del
de hipersensibilidad a las drogas. pulmn reumatoideo , pueden tener localizacin sub-
Neumona intersticial usual o idioptica. Neumona pleural. Ocasionalmente, hay derrame pleural.
intersticial descamativa. La neumona intersticial
usual es la ms habitual de las neumonas intersticia-
les. Ciertas neumoconiosis, como la asbestosis, pue-
den ser radiolgicamente idnticas a una neumona 5. SINDROMES DE DEFICIENCIA
intersticial usual. (Fig. 12-16.) INMUNITARIA ADQUIRIDA
El trmino de neumonitis descamativa viene justi-
ficado por la gran descamacin de clulas alveolares Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen
y macrfagos alveolares dentro del alvolo. Parece aqullas con dficit inmunitario por la propia enfer-
responder ms favorablemente a los esteroides que la medad, o bien porque ste haya sido motivado des-
neumona idioptica, aunque tambin puede progre- pus de tratamientos prolongados con corticoesteroi-
sar a fibrosis intersticial difusa. des, inmunosupresores o radioterapia.
b) Angetis pulmonares. Estas lesiones aparecen
en grado variable en el lupus eritematoso diseminado, a) Trasplantes de rganos. Los enfermos trasplan-
tados presentan una deficiencia total de los tres sis-
temas inmunitarios, motivada por el empleo de inmu-
nosupresores que combaten el rechazo del injerto.
b) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SI-
DA). Esta enfermedad de reciente actualidad (los pri-
meros casos se publicaron en Estados Unidos en 1981)
se caracteriza por ser epidmica, y su base es una
deficiencia adquirida de las clulas T (inmunidad ce-
lular). Recientemente, se ha identificado como res-
ponsable etiolgico un retrovirus, el HLTV-3, cuya
va de contagio parece similar al virus de la hepatitis
B. La mayor incidencia epidemiolgica corresponde a
varones (proporcin 14 a 1), siendo descrita en jve-
nes homosexuales o bisexuales (71-75 % ), seguidos de
heterosexuales drogadictos (13-17 % ) , haitianos resi-
dentes en Estados Unidos (5,2-6 % ), hemoflicos en
tratamiento con factor VIII (0,7-0,8 % ), receptores de
transfusiones, compaeros y familiares de enfermos
Fig. 12-16.- Neumona intersticial descamativa produciendo ex- de SIDA (0 ,1 %) y enfermos sin relacin epide-
tensas lesiones bilaterales basales de tipo alveolar con prdida de miolgica.
volumen pulmonar demostrado por la elevacin diafragmtica (fle-
chas). La enferma evolucion posteriormente hasta la presentacin El sndrome comienza por una historia prodrmica
de un cuadro tpico de artritis reumatoide. caracterizada por malestar general, prdida de peso,
C. S. Pedrosa y colaboradores 145

fiebre, sudores nocturnos, hepato y/o esplenomegalia,


cuadro adenoptico inespecfico de distintas cadenas
ganglionares (axilas, cervicales e inguinales), herpes
labial o rectal, candidiasis en mucosas y enterocolitis
difcilmente controlable. La evolucin habitual es ha-
cia infecciones oportunsticas, sarcoma de Kaposi u
otros tumores. Los grmenes que afectan con mayor
incidencia a estos pacientes son el Pneumocystis carinii
(58,9 % ), con una pobre respuesta al tratamiento, el
citomegalovirus (CMV) y el Cryptococcus neoformans,
observndose una mayor asociacin entre la neumona
por neumocistis y citomegalovirus. (Fig. 12-17.)
Varios son los tumores que inciden en el SIDA,
fundamentalmente el sarcoma de Kaposi (formas
agresivas), aunque tambin se han descrito linfomas,
carcinoma escamoso de recto, colon o lengua, y tras-
tornos linfoproliferativos como linfoma primario ce-
rebral , linfoadenopatas angioinmunoblsticas, neo-
plasias linfoblsticas en fase preleucmica y tumores
de clulas plasmticas. La mayor incidencia de mor-
talidad se da en la asociacin del sarcoma de Kaposi
y la infeccin por Pneumocystis carinii.
Los hallazgos radiolgicos en el trax no son espe-
cficos, y generalmente son producto de las enferme-
dades acompaantes, inflamatorias o tumorales.

6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION

Las drogas inmunosupresoras afectan tanto a la


inmunidad celular como a la humoral como a la T ,
por lo que los enfermos inmunodeprimidos presentan
elevada incidencia de infecciones.
a) Corticoesteroides. Se ha descrito como la droga
ms comnmente asociada a infecciones oportunsti-
cas. Se han relacionado las infecciones por e l Pneu-
mocystis carinii; tambin se ha hablado extensamente
de la reactivacin tuberculosa con el tratamiento
esteroideo.
b) Bleomicina. Origina fibrosis intersticial. Radio-
lgicamente , se ven infiltrados basales bilaterales, que
pueden acompaarse de ndulos perifricos simulan-
do metstasis. Estas lesiones son irreversibles. Existe n
algunos casos descritos de pequeos derrames pleura-
les que pueden dejar como secuela fibrosis subpleural.
c) Busulfn. Produce fibrosis intraalveolar. Ra- Fig. 12-17.-Sndrome de inmunodefi ciencia adquirida (S IDA).
diolgicamente, pueden verse infiltrados mixtos in- A ) Radiografa de t rax most rando un patr n alveolar bilateral ex
tenso en una neumo na po r herpes zster en varn homosexual.
tersticiales-alveolares difusos. Las lesiones son irre- B) Estudio de do ble contraste del mismo paciente mostrando una
versibles. Al igual que el busulfn, la ciclofosfamida lesi n extensa rectosigmoidea (flechas) que result ser u na p roctitis
puede producir fibrosis. Tambi n se ha descrito algn incspecfica . (Cortesa de l Dr. Libsh itz. Ho uston . )
caso aislado de fibrosis por melfaln.
domonas, Escherichia coli, Proteus, Klebsie/la y Ae-
robacter). Estos organismos pueden producir una ne u-
7. INFECCIONES PULMONARES FRECUENTES mona con condensacin lobar , lobular o segmentaria,
EN EL ENFERMO INMUNODEPRIMIDO o bien infiltrados alveolares difusos en vas reas a
modo de bronconeumona, con o sin derrame pleural.
A) Bacterianas (Fig. 12-18.) Cuando adoptan fo rma de masa, despla-
zan las cisuras, produciendo una neumona necroti-
Actualmente, existe un aumento en la incidencia zante que, previa a la cavitacin , hincha el lbulo. Sin
de los organismos gram negativos (especialmente Seu- embargo, esta caracterstica no es exclusiva de los
146 Diagnstico por imagen

grmenes gram negativos ya que los gram positivos y radiolgicos no son especficos, vindose infiltrados
los hongos pueden dar la misma apariencia radio- parcheados, consolidacin y cavitacin ocasional, y
lgica. atelectasias.

C) Protozoos
B) Hongos
El Pneumocystis carinii es considerado como un
La Nocardia es un organismo transicional entre las protozoo. La mayora de los pacientes afectos por l,
verdaderas bacterias y los hongos, que al igual que tienen la inmunidad alterada, y es probablemente la
muchas bacterias responde bien a las sulfamidas. Pue- causa ms comn de neumonitis intersticial en el en-
de existir infeccin diseminada aun en ausencia de fermo inmunodeprimido. Puede aparecer acompaan-
lesin radiolgica pulmonar. Cuando estas lesiones do al uso de la ciclofosfamida o tras el cese de dosis
aparecen, corresponden a ndulos nicos o mltiples masivas de corticoides. Otras predisposiciones asocia-
(fig. 12-18), con posibilidad de cavitacin o bien infil- das son los estados de hipogammaglobulinemia y de-
trados alveolares lobares o segmentarios. En los no ficiencias protenicas. Los sntomas pueden desarro-
tratados se pueden encontrar empiema pleural y ade- llarse durante un perodo de semanas o tener un co-
nopatas hiliares y mediastnicas. mienzo agudo. Los hallazgos radiolgicos son varia-
El Aspergillus, junto a la Nocardia y Candida, bles, pudiendo existir discrepancias entre la hipoxemia
constituye una de las infecciones ms frecuentes que severa y los hallazgos radiolgicos. En ocasiones, se
afectan al enfermo inmunodeprimido, siendo la segun- ven infiltrados alveolares bilaterales o unilaterales de
da infeccin fngica en frecuencia en los enfermos con distribucin lo bar, que pueden ser centrales o perif-
leucemia y linfoma. Los Aspergillus ms frecuentes ricos. Tambin pueden existir infiltrados lineales in-
patgenos son el fumigatus, flavus y glaucus. La puer- tersticiales. El derrame pleural es infrecuente, pudin-
ta de entrada habitual es el pulmn. Los patrones dose cultivar el neumocistis en el lquido pleural.

Fig. 12-18.- Neumo nas en inmunodeprimidos. 1: Neumo na por nocardia en enfermo con sarcoidosis. La lesin ha producido extensa
infiltracin alveolar distribuida primordialmente por el lbulo superior (flechas). 2: Neumona por Legionella neumoniae. Patrn jilveolar extenso
fund amentalmente de presentaci n basal. (Cortesa del Dr. i. Romero . Madrid.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 147

D) Virales La neumona varicelosa se caracteriza por ndulos


acinares mltiples, que varan entre 1 y varios cent-
metros. Esta afeccin ha sido observada hasta en el
Los virus que ms frecuentemente afectan al inmu- 25 % de los pacientes con enfermedad de Hodgkin.
nodeprimido son el herpes zster, el citomegalovirus El herpes tiene mayor incidencia en los enfermos con
y el virus del sarampin. Dentro de los citomegalovi- Hodgkin, linfoma y receptores de trasplante renal.
rus estn incluidos el herpes simple, el virus de la Generalmente tiene lesiones cutneas y slo en oca-
varicela y el de Epstein-Barr. siones las lesiones son pulmonares.
13
EL TORAX: EMBOLISMO PULMONAR.
LESIONES YATROGENICAS. LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS

EMBOLISMO PULMONAR A) Frecuencia


DR. C. S. PEDROSA
La frecuencia de tromboembolismo pulmonar en
autopsias de enfermos hospitalizados ha sido sealada
l. GENERALIDADES desde un 20 a un 60 % .
Segn Simon, en estudios realizados en pacientes
2. ESTUDIO RADIOLOGICO
admitidos a hospitales se puede demostrar una inci-
3. TRATAMIENTO dencia del 23 %o de los enfermos admitidos. Siguiendo
estas cifras, un hospital de 500 camas que admite
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
aproximadamente 15.000 pacientes por ao, debe te-
ner unos 350 casos de embolismo pulmonar por ao;
de los cuales unos 220 no se diagnosticarn. La mor-
talidad del embolismo pulmonar es muy alta.

l. GENERALIDADES
B) Anatoma patolgica
El embolismo pulmonar es la complicacin de nu-
merosas enfermedades que predisponen a la produc- El sitio preferente de origen de los mbolos son
cin de trombosis venosas, y secundariamente al des- las venas profundas de las extremidades inferiores y
prendimiento de un trombo que va a albergarse a los de la .pelvis. La frecuencia de trombosis de venas
pulmones. profundas es alta en enfermos que estn sometidos a
En e l cuadro 1 pueden verse las entidades que encarnamiento prolongado o que tienen la coagulacin
predisponen al embolismo pulmonar. de la sangre alterada como en el embarazo, estados
tumorales malignos, uso de anovulatorios o en el post-
operatorio. Conviene sealar que los signos y snto-
Cuadro 1 mas de trombosis de las venas profundas pueden no
encontrarse en cerca del 50 % de los pacientes, por
EMBOLISMO PULMONAR lo que , en caso de sospecha de los mismos, se deben
realizar tests diagnsticos para probarlo .
FACTORES DE RIESGO
- Fallo cardiaco
- Enfermedad crnica obstructiva pulmonar
- Postoperatorio
- Postparto
- Tromboflebitis 2. ESTUDIO RADIOLOGICO
- Grandes traumatismos
- Quemaduras extensas A) Radiografa simple de trax
- Carcino ma
- Anovulatorios Puede presentar alteraciones en 40-90 % de los
- Diabetes
- Obesidad pacientes con embolismo pulmonar. Los hallazgos
- Varices de las piernas pueden no ser especficos, pero cuando existe sospe-
cha clnica adecuada los hallazgos pueden ser marca-
Simon y Secks damente sugestivos de la existencia de esta e ntidad .
C. S. Pedrosa y colaboradores 149

l. Embolismo pulmonar sin infarto.-La radiogra- longitud. Esta joroba de Hampton cuando se ve de
fa de trax puede ser completamente normal. Es im- frente puede parecer una densidad mal definida, ms
portante obtener radiografas previas para poder de- o menos redondeada, similar a la que se puede pro-
mostrar la existencia de cambios mnimos en el calibre ducir en un rea de neumona o edema. (Fig. 13-4.)
vascular. La vasoconstriccin local (signos de Wester- En palabras del Pichichi, poeta y galeno de
mark) es bastante frecuente (2/3 de los casos) . Avila:
2. Aumento de la arteria pulmonar.-La existencia
de una arteria pulmonar dilatada a nivel de un hilio o
La joroba anterior de la mujer
a nivel de una rama lobar puede ser signo de la exis-
se llama teta,
tencia de embolismo pulmonar. Las radiografas com-
la posterior Culo
parativas previas son muy importantes. (Fig. 13-1.) pero si es por infarto pulmonar
se llama de Hampton.
3. Prdida de volumen. -La manifestacin ms
frecuente de la existencia de prdida de volumen es La evolucin del infarto pulmonar es importante
la elevacin diafragmtica unilateral, que ocurre en para su diagnstico. En general, los infartos regresan
prcticamente el 60 % de los pacientes. (Fig. 13-2.) desde la periferia hacia el centro (melting sign), es
decir, se funden hacia el centro mientras las reas de
4. Atelectasia.-La presencia de lneas de hipoven-
neumona desaparecen de arriba hacia abajo, siendo
tilacin en la regin de un mbolo es frecuente en el
la parte ms dependiente de la lesin la ltima en
seno del embolismo pulmonar. En general, estas l-
desaparecer. (Fig. 13-5.)
neas representan reas de atelectasia. Ocurren en
50 % de los pacientes.
5. Cor pulmonale.-En menos de un 10 % de los
pacientes se pueden encontrar signos radiolgicos de
cor pulmonale agudo con aumento bilateral de los
hilios, dilatacin del tronco principal de la arteria pul-
monar y vasoconstriccin generalizada perifrica.
(Fig. 13-3.)
6. Embolismo pulmonar con infarto.-Aproxima-
damente un 5 % de los embolismos van a producir
infarto hemorrgico con necrosis. Los hallazgos radio-
lgicos incluyen en general una lesin en forma de
cpula con la base en la pleura, aproximadamente de
unos 2 a 5 cm de profundidad y entre 5 y 10 cm de

17-3

3\ 3

Fig. 13-2.- Tromboembolismo agudo tpico. Al ingreso del pa-


Fig. 13-1.-Crccimiento unilateral de la arteria pulmonar. La ciente puede apreciarse la existencia de derrames pleurales bilaterales
radiografa de trax en una enferma con tromboembolismo pulmonar (lechas) , coraz n aumentado de tamaio, cigos prominente (en un
agudo muestra una dilatacin aneurismtica de la arteria pulmonar lbulo de la cigos) (A) . Una semana ms tarde el paciente est
derecha (lecha) secundaria a infarto pulmonar agudo en el lado claramente recuperado y en e l lado derecho puede apreciarse el
derecho. infarto existente como una sombra redondeada y ntida (lechas).
150 Diagnstico por imagen

Fig. 13-3.-Cor pulmonale secundario a


tromboembolismo pulmonar subagudo. La radio-
grafa muestra los hallazgos tpicos de la hiper-
tensin pulmonar, con aumento del cono de la
arteria pulmonar y arte rias pulmonares principa-
les prominentes en los hilios , con vasos pulmo-
nares disminuidos en la periferia. En e l lado de-
recho puede apreciarse e ngrosamiento pleural y
pequea condensacin basal secundaria a uno de
los infartos.

B) Estudio isotpico (Fig. 13-6.) el diagnstico de e mbolismo pulmonar. Po r otra par-


te, la existencia de un sean de perfusi n positivo tie ne
Los estudios isotpicos utilizados en el diagnstico una fiabilidad diagnstica por s sola de aproximada-
de embolismo pulmonar son los de perfusin y venti- mente entre el 10 y el 40 por ciento. Sin embargo,
lacin. E l estudio de perfusin es francame nte til , cuando los scans positivos se acompaan de una ra-
puesto que cuando es absolutamente normal excluye diografa de trax que es normal en la zona del efecto
de perfusin, la fia bilid.a d diagnstica del mtodo est
por encima del 80 % . La radiografa simple sirve para
eliminar la existencia de lesiones locales como co nso-
lidacin , tumor, atelectasia, etc., que sean las respon-
sables de la existencia de alteraciones. Por tanto,
cuando el trax es no rmal en presencia de un rea de
perfusi n alterada, el diagnstico de tromboembolis-
mo es altamente fiable.
La existe ncia de un sean de perfusin positivo en
un paciente en el que el sean de ventilacin es normal ,
es probablemente e l mtodo diagnstico ms fiab le
existente (cercano al 100 % ) en el diagnstico de em-
bolismo pulmonar.

C) Angiografa pulmonar

E l estudio angiogrfico es la nica prueba directa


diagnstica de la existe ncia de embolismo pulmonar.
Un estudio bien hecho, temprano y negativo excluye
prcticamente e mbolismo pulmonar.
La angiografa pulmonar debe realizarse antes de
que pasen 48 horas despus de un episodio clnico
Fig. 13-4.- Tpica imagen de joroba de Hampton. La radio- significativo. E s un mtodo de alta fiabilidad diagns-
grafa muestra una sombra redondeada de borde bastante bien defi- tica, ya que tiene una correlaci n con la autopsia
nido, situada en la base pulmonar produciendo una joroba de Hamp- cercana al 100 %. La principal indicacin para estos
ton (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 151

Fig. 13-5.-Evolucin del infarto pulmonar. Los infartos pulmonares tienen tendencia a la reduccin concntrica en tamao, fundindose
de forma progresiva (melting sign).

enfermos es en aquellos casos en los que: a) existe una defectos son mltiples, y se pueden encontrar desde
duda clnica importante con radiografa de trax y la arteria pulmonar principal hasta cualquier rama.
estudio isotpico no claramente determinante; b) Son generalme nte grandes, entre 0,5 y 1 cm de di-
cuando existe enfermedad pulmonar previa que difi- metro, y pueden tener hasta varios cm de longitud.
culta el diagnstico; e) si se contempla la posibilidad
de realizar una intervencin de interrupcin de la
cava, y d) cuando el uso de anticoagulantes est con-
traindicado por alto riesgo, por ejemplo, en lcera
pptica sangrante, hemorragia cerebral, etc. 3. TRATAMIENTO
Los hallazgos radiolgicos del embolismo pulmo-
nar pueden dividirse en directos e indirectos. El signo El radilogo no solamente est involucrado .en el
directo nico es la demostracin de un defecto de diagnstico de esta lesin , sino tambin en su trata-
replecin intraluminal o una obstruccin brusca del miento. En el momento actual se utiliza con frecuen-
rbol arterial. (Fig. 13-7 A y B.) Generalmente los cia la obstruccin parcial de la cava por medio del
paraguas de Mobin-Uddin o por el filtro de Kim-
ray-Greenfield .
En ocasiones las perfusiones de drogas fibrinolti-
cas realizadas en el tronco de la a rteria pulmonar,
pueden ayudar a la disolucin de los mbolos, en la
fase inicial del embolismo masivo o cuando la ciruga
no puede realizarse. (Fig. 13-7 A y B.) Trabajos re-
cientes sealan que la perfusin de uroquinasa o es-
treptoquinasa tiene las mismas complicaciones por va
intraarterial pulmonar que la de la perfusin intrave-
nosa. La lisis del cogulo se consigui en otra serie en
el 80 % de los casos, con beneficio clnico para el
64 % de los pacientes.

4. CONDUCTA RADIOLOGICA

Fig. 13-6.- lstopos radioactivos en embolismo pulmonar. La Ante la sospecha de embolismo pulmonar, la con-
imagen corresponde al mismo paciente de la imagen 13-1, mostrando
el defecto de pe rfusin de la base pulmonar derecha. ducta a seguir puede resumirse como en el cuadro 3.
152 Diagnstico por imagen

A) B)

Fig. 13-7 A y B.- Embolismo pulmonar masivo. Tratamiento con


Estreptoquinasa. A) Paciente joven con cuadro de shock por trom-
boembolismo pulmonar masivo, en e l que la angiografa realizada a
LESIONES
su ingreso (PRE) muestra defectos de replecin grandes en el tronco
de la pulmonar izquierda y de la derecha (flechas). Hay grandes
YATROGENICAS
segmentos de ambos pulmones sin vascularizacin. B) Angiografa
realizada tres horas ms tarde tras la introduccin de Estreptoquinasa DELTORAX
por perfusin a travs del catte r en la arteria pulmonar. La nueva DR. C. S. PEDROSA
angiografa muestra una perfusin normal de ambos pulmones, ha-
biendo desaparecido los defectos de replecin existentes en las arte-
rias pulmonares. l. INTRODUCCION
2. LESIONES POR DROGAS
Cuadro 3 3. LESIONES SECUNDARIAS A PROCEDI-
EMBOLISMO PULMONAR MIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS

_ T~ax -------
l. INTRODUCCION
--------
A gudo m asivo +
Agudo -.-..
Crnico

l
El aumento en los ltimos aos de mtodos diag-
nsticos y teraputicos eficaces pero muy agresivos

Angiogra fa
j
Medicina nuclear
j
A ngiogr afa
han hecho frecuente en la prctica diaria la presencia
de lesiones secundarias a los mismos. Se dice que
hasta un 3 % de las muertes de enfermos hospitaliza-
dos se atribuyen a los medicamentos utilizados.

1
Pe rfusin
fibrin olticos
~
Stop
\
Angiografa
/\
Filtro cava Tratamiento
mdico
2. LESIONES POR DROGAS

Los mecanismos por los cuales las drogas actan


sobre lesiones pulmonares son de dos tipos:
l. Toxicidad directa de la droga, en los cuales la
intolerancia a la sobredosis o incluso los efectos se-
cundarios de la droga afectan directamente al pulmn.
2. Hipersensibilidad a la droga. Mecanismo que
est probablemente en la base de la mayor parte de
las reaccio nes pulmonares que se ven.
Anticoagulantcs Ciruga Tra tamiento Los mecanismos que habitualmente se aceptan
para producir dao celular tras una nueva exposicin
a un antgeno son cuatro:
C. S. Pedrosa y colaboradores 153

Tipo ].-Reaccin anafilctica. 2. Edema pulmonar agudo.-La presencia de le-


Tipo II.- Reacciones citotxicas. siones perihiliares y de infiltrados en los campos infe-
Tipo III.- Reacciones de inmunocomplejos. riores sin aumento cardiaco, mostrando la tpica ima-
Tipo IV-Hipersensibilidad retrasada. gen de un edema pulmonar, no cardiognico, puede
verse en numerosas drogas, las cuales estn represe n-
La mayor parte de las reacciones a drogas perte-
tadas en el cuadro siguiente:
necen a los tipos 1 y 111. Los patrones que se pueden
encontrar incluyen los siguientes:
Cuadro 2

Lesiones pulmonares DROGAS QUE PRODUCEN EDEMA DE PULMON

Herona/Morfina Nitrofurantona
l. Infiltrado pulmonar con eosinofilia.- Son en- Metadona Colchicina
fermos en los que a la disnea y a la fiebre se asocia Librium Fluorescena
una infiltracin difusa bilateral de ambos pulmones Salicilatos Hidroclorotiazida
con importante eosinofilia. Estos infiltrados pulmona- Bleomicina Mostaza nitrogenada
res pueden cambiar o desaparecer rpidamente, se Iotalamato sdico Propoxifeno
localizan fundamentalmente en la periferia pulmonar Iatrizoato Paration
Transfusiones Terbutalina + Esteroides
y pueden persistir semanas despus de que la droga Protamina Doxorrubicina
sea retirada.

Cuadro 1 3. Infiltrado alveolar.- Las drogas que pueden


producir un infiltrado alveolar agudo se reflejan en el
DROGAS QUE SE ACOMPAAN DE INFILTRADOS
PULMONARES CON EOSINOFILIA cuadro siguiente (Fig. 13-8.):

Sulfamidas Cloropropamida
PAS Imipramida Cuadro 3
Penicilina
INFILTRADO ALVEOLAR AGUDO

Busulfn Pe nicilina
Herona Sulfa
Metotrexate Anticoagulante
Aceite mineral Anovulatorios
Nitrofurantona Amiodarona
Oxgeno Bleomicina
PAS

La presencia de infiltrados bilaterales con aspecto


de neumonitis extensa bilateral ha sido descrita con la
mitomicina, un antibitico antitumoral. Los cambios
pulmonares son reversibles con tratamiento de corti-
costeroides aunque sean extensos.
La administracin de bleomicina, un agente anti-
tumoral que se utiliza en tumores testiculares, linfoma
y carcinomas epidermoides, tiene efectos txicos so-
bre el pulmn.
Los hallazgos radiolgicos son bastante tpicos, ya
que la mayora de los pacientes presentan afectacin
basal, estando en el 90 % de los casos localizadas las
lesiones al ngulo costofrnico , siendo casi siempre
simtricas y bilaterales. En otras ocasiones puede ha-
ber lesiones en la periferia del pulmn, pero son raras
las lesiones difusas, existiendo con cierta frecuencia
elevacin diafragmtica, as como derrame pleural.
4. Vasculitis alrgica.-La presencia de vasculitis
Fig. 13-8.-Neumonitis de la base derecha por Amiodarona. Pa- alrgica est clsicamente representada por la admi-
ciente con marcapasos y cuadro de arritmias que fue tratado prolon- nistracin de sulfonamidas. Pueden existir cambios
gadamente co:i Amiodarona. Tras la aparicin de la condensacin del radiolgicos pulmonares de neumona o infarto, as
lbulo inferior derecho, se procedi a la retirada de la droga y tra-
tamiento con corticoesteroides, con lo que desapareci la lesin. como de abscesos pulmonares. Las drogas que han
(Cortesa del Dr. Jimnez de la Marina , Len .) sido vistas asociadas con vasculitis son las siguientes:
154 Diagnstico por imagen

Cuadro 4 6. Lesiones mixtas.-En ocasiones las drogas pue-


den producir enfermedades alveolar e intersticial com-
Penicilina Hidantona binadas, de las cuales en el cuadro siguiente pueden
Sulfonamidas Productos iodados
Arsenicales verse las ms frecuentes:
Hidralacina
Fenilbutazona Mercuriales
Quinidina Sales de oro
Fenotiacina DDT Cuadro 6
Promacina
ENFERMEDAD ALVEO LAR INTERSTICIAL COMBINADA.
DROGAS
5. Lesiones intersticiales.-Las lesiones que produ-
Busalfn Mecamilamina
cen patrn intersticial y fibrosis pulmonar son tambin Metotrexate Paraquat
frecuentes. En el caso de infiltrado intersticial agudo, Ciclofosfamida Prccarvacina
las siguientes drogas han sido sugeridas: (Fig. 13-9.) Hexametonio PAS
Nitrofurantona

Cuadro 5

INFILTRADO INTERSTICIAL 7. Lesiones p/europericrdicas._.:...E1 sndrome de


lupus ha sido asociado a numerosas drogas. Los ha-
Bleomicina Nitrofurantona llazgos radiolgicos son muy similares al lupus habi-
Herona Amiodarone tual, con derrames pericrdicos y pleurales , as como
Busulfn Cloruro de vinilo , polivinilo
Metotrexate Melfaln reas de densidad aumentada en parches en los cam-
Oxgeno Pentazodine pos pulmonares.
Penicilina Sulfamidas Las drogas que pueden inducir lupus sistmico son
las siguientes:
En enfermos con trasplante de mdula sea, por
leucemia u otras enfermedades similares, pueden apa- Cuadro 7
recer cambios, difusos, con patrones reticulares y no-
dulares en perodo muy corto despus del trasplante Acido aminosaliclico Tetraciclina
(9 das de media). Isoniazida Sulfonamida
Griseofulvina PAS
Metildopa Estreptomicina
Primidone Oro
Metiltiouracilo Fenilbutazona
Reserpina Anticonceptivos
Tiazidas Orales
Procainamida (ms <je 4 Digital is
meses) Nitrofurantona
Hidralacina
Penicilina

8. Derrame pleural.-La presencia de derrame


pleural secundaria a la administracin de drogas ha
sido referida a las siguientes:

Cuadro 8

Metisergida Herona
Metotrexate Nitrofurantona
Penicilina Amiodarone

La presencia de reacc1on pleural extensa adems


de derrames pleurales ha sido descrita en enfermos en
tratamientos de jaquecas con metisergida. El engro-
samiento pleural puede simular mesotelioma y asbes-
Fig. 13-9.- Fibrosis pulmonar masiva por administracin prolon- tosis. Sin embargo, las lesiones son fundamentalmente
gada de Busulfn. La radiografa de trax muestra infiltrados difusos de la regin posterolateral de ambas bases pulmona-
y mal definidos que afectan al parnquima pulmonar de forma dise-
minada y que se acompaaban de severos cambios restrictivos en una res, en vez de las regiones laterales como suele verse
paciente con carcinoma del cltoris. en asbestosis.
C. S. Pedrosa y colaboradores 155

3. LESIONES SECUNDARIAS A La embolizacin por catteres ha sido descrita en


PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS cateterizaciones venosas centrales y tambin con los
Y TERAPEUTICOS sistemas de plstico que se utilizan para enderezar las
guas en ].
a) Lesiones post-radiacin.-La neumonitis post-
radiacin es frecuente en enfermos en los que parte
del pulmn ha sido radiado. Es un proceso exudativo
que se desarrolla entre 12 y 10 semanas despus de
acabar la radioterapia. La concordancia del rea de la
lesin con el campo de irradiacin es un factor impor-
tante para su diagnsticos.
b) Procedimientos diagnsticos.-El aumento de EL TORAX EN LA
procedimientos diagnsticos y teraputicos con el cre-
cimiento del nmero de exploraciones endoscpicas,
UNIDAD DE CUIDADOS
colocacin de catteres, biopsia, etc., hace que sea INTESIVOS
frecuentsima la presencia de lesiones en el trax. DR. S. DE LA TORRE
Las complicaciones ms frecuentes son las siguien- DR. C. S. PEDROSA
tes:
l. Hemorragia.-La presencia de hemorragia en l. TECNICAS UTILIZADAS
el parnquima pulmonar ha sido relacionada con los
siguientes procedimientos diagnsticos y teraputicos: 2. GRANDES SINDROMES
3. DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO
Cuadro 9

Broncoscopia de fibra Biopsia pulmonar percutnea


ptica Traqueostoma l. TECNICAS UTILIZADAS
Mediastinoscopia Intubacin endotraqueal
Biopsia transbronquial A) Aparato respiratorio

l. Intubacin intratraqueal
2. Neumotrax.- El neumotrax como complica-
Las indicaciones fundamentales para la intubacin
cin de procedimientos diagnsticos ha sido referido traqueal son las siguientes:
en las siguientes tcnicas:
l. Establecimiento de una va area permeable.
2. Soporte para la ventilacin mecnica.
Cuadro 10 3. Cuidado de las secreciones traqueobronquiales.
4. Proteccin de las vas areas (prevencin de
Broncoscopia de fibra p- Ventilacin asistida continua aspiracin) .
tica (95 %)
Mediastinoscopia Neumotorax a tensin .
Posicin normal del tubo. - La posicin adecuada
Esofagoscopia Cateterizacin venosa central del tubo endotraqueal reduce las complicaciones de la
Biopsia transbronquial Cateterizacin de Swan-Ganz intubacin. En las radiografas efectuadas con equipo
Biopsia percutnea Enfisema porttil (las ms habituales en la UCI) la posicin
Traqueostoma Inhalacin de cocana ideal para el tubo endotraqueal es a 5 2 cm de la
Intubacin endotraqueal
carina, cuando la cabeza y el cuello estn en posicin
neutra. En el 92 % de los pacientes la carina se pro-
yecta entre D 5-D7 en las radiografas con porttil. As,
La inhalacin vigorosa de productos de la cocana
cuando se ve el final del tubo a nivel de D 3 -D4 , aunque
puede presentar neumotrax espontneo o neumome-
diastino como complicacin. no se vea la carina, se puede inferir que el tubo est
bien colocado.
La realizacin de biopsia mediastnica ha aumen-
La seccin ideal del tubo endotraqueal debe ser
tado considerablemente en los ltimos tiempos. En
aquella que ocupe entre la mitad y los dos tercios de
una serie sobre 84 pacientes, 16 sufrieron neumotrax,
la anchura de la trquea. Los tubos ms anchos se
de los cuales en tres fue necesario el drenaje.
asocian con lesin larngea y los tubos ms estrechos
3. Infarto pulmonar.-El infarto pulmonar ha sido tienen un aumento considerable de las resistencias al
descrito en la cateterizacin con catteres de Swan- paso del aire.
Ganz, que produce infarto en el 100 % de los casos
en los que el catter ha sido dejado ms de 62 horas.
Los infartos pueden cavitarse. Habitualmente se re- Complicaciones de los tubos endotraqueales
suelven e n dos o tres semanas , pero pueden infectarse
y progresar hasta cavidades abscesificadas pulmo- Iniciales.- La ms frecuente es el exceso de pre-
nares. sin en el manguito, que aparece en el 19 % de los
156 Diagnstico por imagen

enfermos de Ja serie de Stauffer (fig. 13-10), seguido


de la autoextubacin (13 %). En la maniobra inicial ,
el 9 % de los tubos endotraqueales se colocan en el
bronquio principal derecho, lo que, si no se detecta
pronto en Ja radiografa, puede originar la atelectasia
total del pulmn izquierdo, con hiperclaridad del de-
recho. (Fig. 13-11.)
Atelectasia.-La atelectasia es Ja causa ms fre-
cuente de infiltrado pulmonar en un paciente intuba-
do. Estas atelectasias tienen como origen la obstruc-
cin de Ja va area por las secreciones.

2. Ventilacin mecnica

En Ja actualidad, Jos respiratorios volumtricos


han reemplazado ampliamente a los de presin .

Complicaciones

Los ventiladores no estn exentos de complicacio-


nes, que pueden verse en el cuadro siguiente:
Cuadro l
Fig. 13-10.-Insulacin excesiva del manguito del tubo de tra-
queotoma en paciente con hemorragia pulmonar masiva . El dimet ro
l. Barotrauma. del manguito del baln insulado (lechas slidas) excede con mucho
- E nfisema subcutneo. el de la trquea (lcchas huecas).
- Neumomediastino.
- Neumotrax.
- Neumorretroperitoneo. distancia entre la carina y el punto de introduccin del
- E nfisema intersticial. tubo. El calibre de este tubo debe ser aproximada-
2. Atelectasia. mente dos tercios del calibre traqueal.
3. Neumona bacteriana y aspirativa.
4. Edema pulmonar.
5. Sndrome de hiperventilacin-alcalosis.
6. Arritmia cardiaca.
7. Pulm n por toxicidad de oxgeno.
8. Distensin gstrica.
9. Dilatacin cecal o perforacin.

Tomado de Simmermann

Barotrauma.-Se manifiesta por la aparicin de


aire en el mediastino , en el espacio pleural y en el
tejido celular subcutneo. (Fig. 13-12.) La ruptura de
alvolos condiciona la salida de aire, que diseca el
tejido conectivo broncopulmonar, hacia el intersticio
pulmonar, llegando al mediastino o rompiendo y co-
municando con el espacio pleural. Esta complicacin
aparece hasta en el 15 % de los pacientes que reciben
presin positiva.

3. Traqueotoma

La traqueotoma no suele ser el mtodo inicial,


pero se utiliza en enfermos que necesitan ventilacin Fig. 13-11.-Colocacin anormal del tubo de traqueotoma pro-
mecnica por un perodo prolongado de tiempo, o en duciendo atelectasia completa de pulmn izquierdo en paciente con
neumona extensa derecha. El tubo de traqueotoma (T) ha sobrepa-
aquellos que presentan obstruccin alta de la va area sado el lmite de la carina y se encuentra alojado en el bronquio
por encima de la trquea. principal derecho (flechas slidas). El bronquio principal izquierdo
(flechas huecas) es parcialmente visible y al no recibir ventilacin a
El extremo del tubo de traqueotoma debe situarse travs del tubo, ha condicionado una atelectasia completa del pulmn
aproximadamente entre dos tercios y la mitad de la izquierdo, que se encuentra totalmente opaco.
C. S. Pedrosa y colaboradores 157

lesin ha sido originada por el manguito , mientras la


lesin afectar nicamente a las paredes anterior o
laterales cuando el origen ha sido la punta del tubo.

B) Aparato circulatorio

En el manejo de los enfermos de una UCI tienen


una gran importancia los catteres intravasculares. El
uso de estos catteres presenta una amplia morbilidad
y mortalidad. Para disminuir estas complicaciones y
conseguir el mximo rendimiento de ellos, se hace
necesario efectuar radiografas inmediatamente des-
pus de su insercin.

l. Catteres de presin venosa central

La medida de la presin venosa central refleja la


presin de la aurcula derecha, lo que a su vez permite
inferir la presin y el volumen diastlico final del
ventrculo derecho e izquierdo.
Desde el punto de vista radiolgico, es muy im-
portante conocer la posicin ideal del catter, que
debe estar colocado en el sistema venoso central, ms
Fig. 13-12.- Barotrauma. Paciente joven con traumatismo cra- all de cualquier vlvula que pueda interferir con la
neoceflico severo, e n quien se coloca un tubo de traqueotoma {T) . transmisin de la presin de la aurcula derecha al
Existe enfisema subcutneo severo en el cuello y partes blandas del catter. Las vlvulas ms proximales estn en la vena
trax (flechas largas). Puede verse neumotrax bilateral {flechas hue-
cas). Existe neumomediastino (fl echas curvas), visible a nivel del arco subclavia y e n la yugular interna, aproximadamente a
artico y de la base cardaca, produciendo un signo de diafragma unos 2,5 cm de su unin, para formar el tronco bra-
continuo en la regin central. Hay adems neumoperitoneo (flechas quiceflico venoso. El sitio aproximado , desde el pun-
rectas cortas).
to de vista radiolgico, es a nivel de la parte anterior
de la primera costilla derecha , de manera que para
Complicaciones hacer una monitorizacin adecuada de la presin ve-
nosa central la punta del catter de be estar, en la
Las complicaciones inmediatas incluyen: neumot- proyeccin posteroanterior de trax, medial de la par-
rax, neumomediastino, enfisema subcutneo y he- te ms a nterior de la primera costilla .
morragia, por lo que es absolutamente necesario efec-
tuar una radiografa inmediatamente despus de la Complicaciones.- Prcticamente un tercio de los
traqueotoma. La existencia de algo de aire alrededor catteres se colocan inicialmente en una situacin in-
del estoma de la traqueotoma es frecuente y sin correcta. Las ms frecuentes son la aurcula derecha,
consecuencias. la vena yugular interna y el ventrculo derecho . La
El ensanchamiento mediastnico puede ser el pri- situacin del catter dentro de la aurcula derecha no
mer signo de hemorragia o he matoma mediastnico . es deseable, debido a la posibilidad de perforacin.
Para detectarlo puede ser de gran utilidad el paso de Esta perforacin puede permitir el relleno del espacio
una sonda nasogstrica, que resultar desviada a la pericrdico con e l lquido perfundido , lo cual puede
altura del hematoma. Los neumotrax suelen apare- llevar al taponamiento cardiaco.
cer por ruptura de la pleura a nivel del pex pulmonar. Los catteres de subclavia son un mtodo rpido
para monitorizar a los e nfermos en los que existe
Complicaciones tardas. La infeccin es frecuente: colapso vascular perifrico, pudindose medir la pre-
la celulitis alrededor de la boca de la traqueotoma se sin venosa central a travs de e llos. Su tamao per-
estima e n el 36 % . mite adems un flujo rpido y abundante, por lo que
La ulceracin traqueal y perforacin sigue sie ndo es poco frecuente la trombosis, sindonos de gran
una complicacin importante. Cuando ocurre en la utilidad en la hiperalimentacin.
pared anterolateral derecha , aparece una fstula tr- Las complicaciones del mtodo estn directamente
queo-innominada, en la que la arteria innominada se relacionadas con la experiencia del mdico que hace
perfora y puede dar lugar a hemoptisis gravsima y la puncin venosa. La ms frecuente es el neumot-
muerte en dos tercios de los casos. rax. Si la colocacin del catte r falla en un lado , debe
La complicacin tarda ms frecuente es la esteno- obtenerse una radiografa de trax antes de colocarlo
sis traqueal a nivel del estoma y del ma nguito. La en e l lado contralateral, para visualizar la posible exis-
trquea presenta una estenosis concntrica, cuando la tencia de neumotrax, que en el caso de ignorarse.
158 Diagnstico por imagen

pudiera llevar a la situacin grave de neumotrax


bilateral.
La perfusin ectpica del lquido puede ocurrir en
el espacio pleural o en el mediastnico. (Fig. 13-13.)
Los hallazgos radiolgicos sugieren hemorragia intra-
torcica por la rpida acumulacin de lquido; por lo
que es importante recordar la posibilidad de que el
suero administrado sea el responsable del ensancha-
miento mediastnico o del derrame pleural.

Fig. 13-14.-Neumona terminal por Gram negativos en paciente


con carcinoma de pncreas. A las lesiones extensas neumnicas bila-
terales se une neumomediastino visible cerca del tubo endotraqueal
(TE), as como a lo largo de la silueta cardiaca (flechas huecas).
Puede apreciarse asimismo enfisema subcutneo en toda la regin
axilar izquierda (flecha slida) .

influenzae, Klebsiella, Escherichia coli y Pseudomona.


Una infeccin frecuente e importante en las Unidades
de Cuidados Intensivos es la producida por la Pseu-
domona Aeruginosa, que ocasiona lesiones extensas
bilaterales, casi siempre de los lbulos inferiores, que
luego progresan para afectar a todo el pulmn.

B) Atelectasia

Fig. 13-13.-Hidroneumotrax por colocacin inde bida de cat- Es la causa ms frecuente de infiltrado pulmonar
ter de subclavia e n paciente con lesin atelecttica de lbulo superior en la UCI. Todos los enfermos sometidos a anestesia
derecho por carcinoma. El catter de subclavia es visible en el espacio
pleural (lechas curvas). El neumotrax es slo parcialmente visible general pueden presentar atelectasias, pero son ms
(lechas huecas), debido a que la condensacin pulmonar impide la frecuentes despus de toracotomas y ciruga del piso
retraccin completa del pulmn. Se aprecia la existencia del aire abdominal superior. Existen numerosos factores que
pleural por el nivel hidroereo del espacio pleural (flechas rectas
slidas). favorecen la presencia de atelectasias, como la dismi-
nucin de la capacidad para toser y limpiar el rbol
traqueobronquial de secreciones, el dolor, la debilidad
2. GRANDES SINDROMES y, frecuentemente , la presencia de bajo nivel de con-
ciencia, ya que limitan las incursiones respiratorias y
A) Neumona la tos, lo que origina la retencin de secreciones y el
colapso pulmonar.
El diagnstico de neumona y el aislamiento del Las atelectasias postoperatorias no complicadas
agente causal en la UCI es con frecuencia difcil. Las responden espectacularmente a la fisioterapia respira-
patologas que con ms frecuencia son confundidas toria y a la broncoaspiracin. Cuando, a pesar de estas
con neumonas son: el fallo cardiaco congestivo, el medidas, las radiografas no mejoran en 24-36 horas,
tromboembolismo pulmonar y los patrones atpicos de hay que pensar en infeccin sobreaadida o neumona
atelectasia. La presencia de esputo purulento conte- aspirativa.
niendo bacterias patgenas no es necesariamente diag-
nstico de neumona bacteriana, ya que la traqueo-
bronquitis es frecuente, especialmente en los indivi- C) Aspiracin broncopulmonar
duos intubados. (Fig. 13-14.)
El estafilococo es la bacteria gram positiva ms Entre los numerosos factores que facilitan la aspi-
frecuente y entre los gram negativos, el Hemophilus racin se pueden citar la depresin del sistema ner-
C. S. Pedrosa y colaboradores 159

vioso, los vmitos, la intubacin endotraqueal , las E) Colecciones anormales de aire


sondas nasogstricas, la anestesia general o las enfer-
medades neuromusculares. La presencia de colecciones de aire extraalveolares
Radiogrficamente, se ven infiltrados en las prime- puede ser secundaria a traumatismo, maniobras diag-
ras 6 horas de la aspiracin, que suelen progresar nsticas o teraputicas, o aparecer de forma espont-
durante 24 horas. Suelen ser infiltrados en parches o nea. Existen las siguientes modalidades de aire ex-
nodulares, mal definidos, que confluyen con facilidad. traalveolar:
La localizacin del infiltrado depende de la posicin
del paciente en el momento de la aspiracin y de la l. Enfisema intersticial.-Cuando se rompen los al-
cantidad aspirada. volos, el aire puede disecar el espacio intersticial,
La aspiracin de secreciones infectadas da lugar a mostrndose radiolgicamente como un pequeo mo-
neumonas graves. teado irregular, radiotransparente, en la zona media
y basal de ambos pulmones. Puede mostrarse como
pequeas burbujas, pero tambin en forma de estras.
D) Edema pulmonar 2. Neumomediastino.-El aire llega al mediastino
procedente del abdomen, del cuello, del pulmn o de
La salida de lquido de los capilares pulmonares al una rotura esofgica o traqueal. En pacientes con
intersticio pulmonar, y de ste al alvolo, se debe enformedad crnica pulmonar que estn recibiendo
fundamentalmente a la elevacin de la presin venosa ventilacin mecnica, el neumomediastino es habi-
pulmonar o al aumento de la permeabilidad capilar , tualmente el primer signo radiogrfico de la existencia
como ocurre en todo edema. de diseccin intersticial de aire y puede ser el precur-
sor de la presentacin de un neumotrax. Los hallaz-
Edema de origen cardiaco.-La causa ms frecuen- gos radiolgicos incluyen la presencia de una banda
te de aumento de la presin venosa pulmonar es el radiotransparente alrededor del corazn y del medias-
fallo ventricular izquierdo. tino, que est delimitada por la pleura. En la radio-
Debido a que las radiografas con porttiles no son grafa lateral pueden verse tambin pequeas cantida-
de gran calidad y la proyeccin es anteroposterior, se des de aire en el mediastino anterior, alrededor de la
produce un discreto aumento de la silueta cardiaca aorta ascendente e incluso alrededor del timo.
que hace difcil la valoracin de cardiomegalias dis-
cretas. Por otro lado, el crecimiento ventricular iz- 3. Aire subcutneo.- Se puede encontrar aire en los
quierdo, que es otro hallazgo tpico del fallo ventricu- tejidos blandos del cuello, debido a traumatismos lo-
lar, puede no verse en enfermos que presentan infarto cales, en enfermos con traqueotoma, o tambin se-
de miocardio agudo , arritmias, o sobrecarga brusca de cundario a la presencia de neumomediastino. Cuando
volumen. es secundario a traqueotoma , en general el enfisema
Edema pulmonar no cardiognico.-Los hallazgos se autolimita, aunque a veces puede llegar a descender
radiolgicos son similares, si bien no existe habitual- hacia el' mediastino, sobre todo en pacientes ventila-
mente redistribucin vascular ni cardiomegalia. Las dos mecnicamente. En estos enfermos, el enfisema
causas que pueden producir edema pulmonar no car- subcutneo puede ser un primer signo radiogrfico de
diognico pueden verse en el siguiente cuadro: la presencia de aire extraalveolar. Las radiografas son
tpicas, visualizndose lneas radiotransparentes que
siguen los planos tisulares o vasculares, o incluso bur-
bujas radiotransparentes. Es frecuente la visualizacin
Cuadro 2 individualizada de los msculos de la zona.
CAUSAS DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO 4. Neumotrax. El neumotrax puede ser difcil de
visualizar en las radiografas obtenidas en la UCI , ya
l. Inhalacin de txicos que el aire, en la posicin supina, asciende a la parte
2. Toxinas circulantes. anterior y se coloca frecuentemente entre el pulmn
3. Reacciones inmunolgicas y el corazn, donde puede simular la presencia de
neumopericardio o neumomediastino. Otras veces se
4. Sensibilidad a drogas.
puede introducir entre la base pulmonar y el dia-
5. Infecciones fragma.
6. Lesin por radiacin.
7. Uremia.
5. Neumopericardio.-En el adulto, el neumoperi-
cardio se debe casi siempre a la presencia de infeccin,
8. Sndrome de distress respiratorio del adulto. traumatismo o ciruga. Las radiografas muestran ha-
9. Coagulacin intravascular diseminada. bitualmente un halo radiotransparente alrededor del
10. Presin osmtica plasmtica disminuida-hipoalbu- corazn, vindose el pericardio por fuera. El aire llega
minemia. hasta la arteria pulmonar y aorta, pero no suele as-
cender por encima. En radiografas tomadas en supi-
Tomado de Goodman no, como es habitual en la UCI, el aspecto radiolgico
160 Diagnstico por imagen

puede ser muy similar al de un neumomediastino o de los hilios y reflejan el edema intersticial. En este
incluso un neumotrax. (Fig. 13-15.) momento, empiezan a verse tambin densidades ra-
diogrficas homogneas y uniformemente distribui-
das.

3. DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO

El sndrome de distress respiratorio del adulto


(SRDA) define a pacientes con insuficiencia respira-
toria aguda, secundaria a un insulto sistmico o local
severo, que desarrolla un cuadro clnico y radiogrfico
bastante tpico. En su forma ms aguda se caracteriza
por una intensa dificultad respiratoria de comienzo
brusco, en un paciente con pulmones normales hasta
ese momento. Los mecanismos iniciadores del sndro-
me son heterogneos, entre ellos estn el sptico, la
hipotensin hemorrgica, el uso excesivo de drogas
que deprimen el centro respiratorio, la pancreatitis
hemorrgica, la aspiracin de contenido gstrico y las
concentraciones altas de oxgeno. Todas tienen en
comn la capacidad de lesionar los capilares pulmo-
nares, provocando pequeas fugas en estos vasos.
Desde el punto de vista clnico hay una fase inicial
en la que aparecen sntomas respiratorios y en la que
el paciente responde simplemente con oxigenoterapia.
Suele durar unas 24 a 36 horas. Segn se va haciendo
ms severa la insuficiencia respiratoria, aparece aci-
dosis metablica y respiratoria. El comienzo de hiper-
capnia y acidosis es un signo de muy mal pronstico.
Los hallazgos radiolgicos no son especficos. Las
Fig. 13-15.-Neumopericardio en pericarditis por anaerobios. La
primeras anormalidades son borramiento perihiliar bi- sombra pericrdica est despegada de la propia silueta cardiaca por
lateral y densidades lineales mal definidas, que parten la presencia de abundante gas intrapericrdico (flechas).
14
ELTORAX:
CARDIOP ATIAS CONGENITAS
DR. V. PEREZ CANDELA
DR. A. CUEVAS IBAEZ

derecho corresponde a la aurcula derecha y vena cava


l. INTRODUCCION superior, el izquierdo fundamentalmente al ventrculo
izquierdo y a la orejuela de la aurcula izquierda,
2. RECUERDO ANATOMICO tronco de la arteria pulmonar y cayado artico , el
3. TECNICAS DE ESTUDIO inferior al ventrculo derecho y una pequea porcin
del izquierdo, y el borde superior a los grandes vasos,
4. GRANDES SINDROMES que de derecha a izquierda son: vena cava superior,
aorta y arteria pulmonar. (Fig. 14-1.)
En una visin lateral, el borde anterior correspon-
de al ventrculo derecho y arteria pulmonar, el poste-
rior a la aurcula izquierda, el inferior al ventrculo
l. INTRODUCCION izquierdo y el superior a los grandes vasos que, de
delante atrs, se disponen: arteria pulmonar, aorta y
Las estadsticas sobre cardiopatas congnitas se- vena cava superior. Se puede observar que, en ambas
alan que entre el 6 y el 8 por %o de todos los recin proyecciones, la aorta siempre ocupa la posicin
nacidos vivos son portadores de una cardiopata con- central.
gnita, de los cuales del 25 al 30 % presentarn pro- En una visin transversal o axial puede verse que
blemas graves durante el perodo neonatal. los tabiques que separan aurculas y ventrculos se
Su incidencia relativa est reflejada en el cuadro 1. disponen de manera oblicua de derecha a izquierda y
de arriba abajo, de tal manera que tanto en las pro-
Cuadro 1 yecciones frontal como lateral se superponen las ca-
vidades derechas con las izquierdas, por lo que ser
INCIDENCIA DE LAS CARDIOPATAS necesario recurrir a proyecciones oblicuas e inclina-
MAS FRECUENTES ciones del tubo radiolgico si queremos representar
Comunicacin interventricular (CIV) 20 %
dichas estructuras independientemente, y ste es el
Estenosis pulmonar con CIV 15 % fundamento de las proyecciones axiales actuales em-
Ductus persistente 12 % pleadas en angiografa.
Estenosis pulmonar 12 %
Comunicacin interauri c~lar (CIA) 10 %
Estenosis artica 6%
Coartaci n artica 5%
Transposicin de los grandes vasos 4% 3. TECNICAS DE ESTUDIO
Defecto de cojine tes endocrdicos 4%
Atresia tricspide 1% A) Hallazgos en radiologa convencional
Otras 10 %
La mayora de las veces ser suficiente con la pro-
Kelley
yeccin anteroposterior, aunque en ocasiones habr
que complementarla con la lateral y con un esofago-
grama. Las proyecciones oblicuas no son habitualmen-
2. RECUERDO ANATOMICO te necesarias.
El estudio de la radiografa simple de trax incluye
En una visin frontal , el corazn presenta la sec- el anlisis del tamao cardiaco , el patrn de vascula-
cin de un polgono cuadra ngular irregular cuyo lado rizacin pulmonar y los hallazgos extracardiovascula-
162 Diagnstico por imagen

res, como son el situs bronquial, las alteraciones pa-


renquimatosas pulmonares y los cambios esquelticos,
sin olvidar que Una radiografa normal de trax no
descarta la existencia de una cardiopata congnita.

a) Tamao cardiaco (Fig. 14-2.)

La valoracin del tamao cardiaco puede realizar-


se mediante el ndice cardiotorcico, el clculo del
rea o volmen, empleando diferentes frmulas, y la
estimacin por la experiencia, siendo este ltimo m-
todo el que se ha mostrado ms efectivo.
Es importante sealar que radiolgicamente slo
se puede detectar la dilatacin cardiaca y no la hiper-
trofia. El corazn se dilata por sobrecarga de volumen
o diastlica, mientras que se hipertrofia por sobrecar-
ga de presin o sistlica, siendo ambas detectables por
el electrocardiograma. Desde el punto de vista radio-
grfico se debe hablar de crecimiento ventricular, sin
especificar el lado, teniendo que recurrir al electro-
cardiograma para su reconocimiento.
Para la cuantificacin de la cardiomegalia se esta-
blecen generalmente los grados de mnima, moderada
y severa, siendo fcil la coincidencia de diferentes
observadores en los grados severos y mucho ms difcil
en cardiomegalias mnimas. Las causas ms frecuentes
de cardiomegalia severa incluyen: la fibroelastosis en-
docrdica, la arteria coronaria aberrante, la miocardi-
tis, la enfermedad por depsito de glucgeno (E. de
Pompe) y algunos tumores cardiacos. Las cardiopatas
con sobrecarga de volumen por cortocircuito de iz-
quierda a derecha tambin producen cardiomegalia
por aumento del flujo pulmonar de retorno a las ca-
vidades izquierdas.
En ocasiones puede alterarse el contorno cardiaco,
produciendo siluetas tpicas, siendo clsicas: el co-
razn en forma de mueco de nieve o figura en 8
del drenaje venoso anmalo, la forma de huevo de
la transposicin de los grandes vasos y la forma de
zueco de la tetraloga de Fallot, pero conviene re-
cordar que no siempre se cumplen estos esquemas.

b) Patrones de vascularizacin pulmonar


Los patrones de vascularizacin pulmonar van a
reflejar el estado hemodinmico, siendo a veces difcil
de encuadrar selectivamente en uno de ellos un caso
determinado , puesto que a veces son mixtos. (Fi-
gura 14-3.) Los patrones ms habituales son:
l. Normal.
2. Cortocircuito izquierda-derecha (pltora, circu-
lacin activa, hiperhemia, shunt).
3. Hipertensin arterial pulmonar.
4. Hipertensin veno-capilar (circulacin pasiva).
5. Disminucin de la vascularizacin (oligohe-
mia).
Fig. 14-1.-Anatoma espacial cardiaca. 1: Proyeccin frontal. 6. Vicariante.
2: Proyeccin lateral. 3: Proyeccin axial. Vena cava superior (C).
Aurcula derecha {AD). Ventriculo derecho {VD). Aorta {A). Arte- 7. A simtrico.
ria pulmonar principal {P). Orejuela izquierda (O). Ventrculo iz-
quierdo {VI). Aurcula izquierda (Al). Esfago (E). Trquea (T). l. Patrn normal.-Viene definido por una dismi-
Vena cava inferior (VCI). nucin gradual del calibre de las arterias pulmonares
C. S. Pedrosa y colaboradores 163

Fig. 14-2.-Cardiomegalia por fibroelastosis endocrdica .


Se aprecia una marcada cardiomegalia global con patrn vas-
cular pulmonar no rmal.

1 2 3 4

5 6 7

Fig. 14-3.-Patrones de vascularizacin pulmonar. 1: No rmal. 2: Corto circuito izquierdadcrccha (pltora pulmo nar). J: l lipcrtcnsicin
arterial pulmonar. 4: Hipertensin venocapilar (redistribucin). 5: Isquemia. 6: Patr n vicariantc o circulaci n bronquial. 7: P;itrn asimtrico .
164 Diagnstico por imagen

desde el hilio a la periferia, siendo de mayor calibre con el estancamiento consiguiente de la sangie en las
en los lbulos inferiores que en los superiores. Puede venas pulmonares, motivando fundamentalmente una
verse un patrn de vascularizacin pulmonar normal dilatacin de las venas y, posiblemente por causa re-
en cardiopatas con leve sobrecarga de presin, por fleja, una contraccin de las arterias de los lbulos
obstculo a la salida tanto del ventrculo derecho (es- inferiores, que da lugar a una inversin en la imagen
tenosis pulmonar) como del izquierdo (estenosis, vascular normal, siendo ahora mayor el calibre de los
coartacin de aorta), y en cortocircuitos de izquierda vasos en los lbulos superiores que en los inferiores;
a derecha que no sobrepasen la relacin 2: 1 entre el de aqu el trmino de circulacin pasiva o redis-
ventrculo izquierdo y el derecho. tribucin.
2. Patrn de cortocircuito de izquierda a dere- 5. Patrn de disminucin de la vasculariza-
cha. -Se produce por una sobrecarga de sangre a las cin.-Tambin llamado oligohemia o de isquemia
cavidades derechas y de aqu a las arterias pulmona- pulmonar, traduce siempre una disminucin del flujo
res, dilatando todas sus ramas, dando lugar a lo que pulmonar que, de manera congnita, tiene lugar en el
se conoce como circulacin aumentada de tipo activo recin nacido por persistencia de los patrones fetales
o de pltora pulmonar, siendo detectable radiolgi- o por estenosis o atresia de la arteria pulmonar. (Fi-
camente cuando el porcentaje de sangre cortocircui- gura 14-5.)
tada es de 2:1. 6. Patrn vicariante.-Difcil de reconocer, es
En los casos de duda, puede servir como punto de complementario del anterior; tiene lugar cuando se
referencia el considerar que el calibre del tronco de la hipertrofian los vasos bronquiales o arteriolas pulmo-
arteria pulmonar derecha es igual al dimetro de la nares, en un intento de compensar el dficit vascular
trquea, o valorar el signo bronquio-arteria cuando pulmonar, dando lugar a una imagen reticular difusa,
sea visible, ya que, en condiciones normales, ambas
tenue, que no sigue la distribucin anatmica habitual
estructuras, cortadas de travs y vistas de frente , tie-
de las arterias pulmonares.
nen que tener el mismo dimetro. (Fig. 14-4.)
7. Patrn asimtrico.-lmplica una diferencia en-
3. Patrn de hipertensin arterial pulmonar.-
tre la vascularizacin de los dos pulmones, pudiendo
Aparece como respuesta del pulmn al exceso de san-
encontrarse en la agenesia de una arteria pulmonar
gre que transportan las arterias pulmonares en los
(generalmente falta la del lado contralateral al arco
cortocircuitos de izquierda a derecha, haciendo que se artico), en la existencia de una fstula sistemicopul-
contraigan las arterias perifricas, dotadas de fibras monar paliativa por una obstruccin pulmonar, etc.
musculares en sus paredes, para que al disminuir su Debe diferenciarse de la asimetra mnima que tiene
calibre aumente la presin y llegue menos sangre. Las el individuo normal (mayor en el lado derecho).
arterias biliares, provistas de paredes elsticas, se di- En cuanto a los grandes v~os, el tronco de la
latan, y ello motiva un cambio brusco en el calibre
vascular, apareciendo dilatado a nivel biliar y dismi-
nuido perifricamente.
4. Patrn de hipertensin venocapilar.-Tambin
llamada congestin venosa o venocapilar, se manifies-
ta ante el fracaso del miocardio ventricular izquierdo,
A .._

Fig. 14-5.- Tetraloga de Fallot con intervencin paliativa de


Blalock-Taussig. La silue ta cardiaca conserva la tpica imagen en
zueco~ con la punta cardiaca levantada y redondeada. El arco ar-
tico derecho (A) desplaza la trquea h!lcia la izquierda (puntas de
flecha) . En el hemitrax izquie rdo pueden verse alteraciones costales
secundarias a la toracotomla (flecha hueca) . El shunt creado con la
Fig. 14-4.- Patrn tpico de pltora pulmonar por comunicacin pulmonar izquierda (PI) produce asimetra vascular con pulmn is-
inte rauricula r. La arterias pulmo nares est n aumentadas. Obsrvese qumico derecho y pulmn izquierdo con vasculatura prcticamente
el mayor calihrc de la arteria (A ) que el bronq uio aco mpaante (B). normal.
C. S. Pedrosa y colaboradores 165

arteria pulmonar normal produce una pequea con- Cuadro 2


vexidad a nivel del tercio medio superior del contorno
cardiaco izquierdo. Una prominencia aislada del mis- CUADRO DE SHUNTS DE IZQUIERDA A DERECHA
mo suele deberse a una dilatacin postestentica de lntracardiaco
una estenosis valvular pulmonar, especialmente si se
Comunicacin interauricular (CIA)
acompaa de ligera disminucin de la vascularizacin - tipo ostium secundum
perifrica pulmonar. Por el contrario, un cono peque- - tipo seno venoso
o o ausente traduce habitualmente lesiones obstruc- - tipo ostium primum (defecto parcial de cojines
tivas del tracto de salida del ventrculo derecho. endocrdicos).
El cayado de Ja aorta produce normalmente una Canal atrioventricular comn (defecto completo de co-
jines endocrdicos) (CAV)
impronta en el lado izquierdo de Ja trquea y hace que Comunicacin interventricular (CIV)
sta aparezca desviada hacia Ja derecha. La lnea pa- - tipo muscular
raartica no siempre es visible en los nios pequeos - tipo membranoso
y su prominencia indica generalmente una dilatacin Comunicacin ventrculo izquierdo-aurcula derecha
posteste ntica de una coartacin de aorta. El arco (Gerbode)
artico derecho produce una imagen en espejo de Ja Extracardiaco
anterior.
Ductus arteriosos
Cuando existe una aorta pequea, habitualmente Ventana aortopulmonar
hay disminucin del flujo artico, lo cual puede de- Rotura de un aneurisma del seno de Valsalva en ven-
berse a shunts de izquierda a derecha o a lesiones de trculo derecho
hipoplasia de Ja aorta. El aumento de la aorta puede Fstula arteriovenosa perifrica o coronaria
ocurrir a nivel de la aorta descendente, lo que se ve Retorno venoso anmalo parcial
- supracardiaco
en lesiones estenosantes o insuficiencia de la vlvula - cardaco
artica, y shunts de izquierda a derecha. La presen- - infracardiaco
cia de una dilatacin de toda la aorta torcica debe
sugerir la posibilidad de hipertensin arterial.

no se dilata, y este hallazgo sirve para diferenciarla de


B) Hallazgos en ecocardiografa bidimensional
la comunicacin interventricular y del ductus persis-
tente, en los que s est dilatada Ja aurcula izquierda.
La ecocardiografa bidimensional se ha convertido
La CIA se tolera bastante bien en el recin nacido
actualmente en el principal mtodo diagnstico de las
y nio pequeo, descubrindose generalmente en los
cardiopatas congnitas, por su inocuidad, ausencia de
irradiacin y facilidad de ejecucin. Su interpretacin exmenes rutina~ios preescolares, siendo la cardiopa-
requiere un profundo conocimiento de la anatoma ta congnita ms frecuente del adulto, especialmente
espacial del corazn, vas de abordaje y familiaridad en mujeres, donde hay un predominio de 3:1.
con las imgenes obtenidas. (Figs. 14-6 y 14-7.) La forma ms frecuente de CIA es el tipo ostium
secundum y su diagnstico depende de Ja visualizacin
del defecto mediante el estudio ecocardiogrfico bidi-
4. GRANDES SINDROMES mensional. Radiogrficamente Jos hallazgos dependen
del tamao del shunt. Cuando el shunt es peque-
A) Vascularizacin pulmonar aumentada activa y/o o, el corazn puede ser de tamao normal. Sin em-
pasiva bargo , con shunts grandes existe un aumento im-
Hay que distinguir dos grandes grupos, los que portante de la vascularizacin pulmonar, con dilata-
cin de las arterias pulmonares y un aumento de las
presentan clnicamente cianosis y Jos que no la pre-
cavidades derechas. La aorta suele ser pequea. La
sentan.
ausencia de crecimiento auricular izquierdo es impor-
a) Sin cianosis tante, ya que puede diferenciar esta anomala de los
defectos interventriculares. (Fig. 14-8.) El corazn
Se incluyen en este grupo Jos cortocircuitos de est desplazado a la izquierda en el 56 % de los casos;
izquierda a derecha, que son las cardiopatas ms fre- el borde derecho est prximo a Ja columna vertebral,
cuentes, produciendo una sobrecarga de volumen o simulando lo que ocurre en los casos de depresin
diastlica, que da Jugar a una di.latacin cardiaca y a esternal.
un patrn vascular pulmonar de cortocircuito izquier- El tipo ostium primum forma parte del complejo
da a derecha, detectable cuando el cortocircuito sea de anomalas de los cojinetes endocrdicos en su for-
2: 1. El cortocircuito puede ser a diferentes niveles ma parcial y se acompaa frecuentemente de defectos
(cuadro 2). en la vlvula tricspide o en Ja mitral (cleft o
Comunicacin interauricular (CIA).-La fisiologa hendidura) . .
alterada es similar en todas las variedades del defecto. Clinicamente presentan la sintomatologa comn a
La sangre pasa de la aurcula izquierda a Ja derecha, todos los cortocircuitos, es decir, catarros frecuentes,
dilatndola, al igual que al ventrculo derecho, tronco polipnea, disnea de esfuerzo, hipodesarrollo, sudora-
pulmonar y vasos pulmonares. La aurcula izquierda cin, palpitaciones y tardamente, si se produce una
166 Diagnstico por imagen

hipertensin pulmonar con inversin del cortocircuito


(situacin de Eissenme nger) , Ja aparicin de cianosis.
Ecogrficamente se observa: a) el defecto interau-
ricular bajo; b) Ja existencia de una mala implantacin
del plano valvular auriculoventricular, que aparece al
mismo nivel, cuando normalmente Ja tricspide est
ms baja , y c) Ja hendidura en Ja valva anterior de Ja
mitral o medial de Ja tricspide.
Radiogrficamente, los pacientes con un defecto
pa rcial tienen un aspecto similar al del foramen secun-
dum; hay aumento de Ja vascularizacin pulmonar y
de la arteria pulmonar. Las cavidades cardiacas dere-
chas estn aumentadas y Ja aorta es pequea. Cuando
el defecto es completo, puede existir congestin vas-
cular pulmonar y cardiomegalia con una configuracin
supracristal.
Fig. 14-6.- A) Corte sagital del abdomen en la unin d e la vena
cava infe rior (VCI) con la aurcula derecha (AD). B) Plano de eje Comunicacin interventricular.-Es Ja lesin ms
corto por va paraeste rnal. Ve ntrculo izquierdo (VI). Ve ntrculo
derecho (VD). C) Plano de cua tro cavidades por va apical. Aurcula frecuente de todas las cardiopatas congnitas, repre-
de recha (AD). Aurcula izquierda (A l). Ventrculo derecho (VD). sentando aproximadamente el 25 % de todas ellas. El
Ve ntrculo izquie rdo (VI). D) Plano de eje largo por va paracstc rnal. defecto del tabique interventricular puede ser una
A : Sstole. D : Distole . VD: Ventrculo derecho . VI: Ve ntrculo
izquierd o. A l: Aurcula izquierda. AO: Aon a. El tabique intcrvc n- anomala aislada o formar parte de las cardiopatas
lricular es claramente visible entre ambos ventrculos. complej as. Segqn la localizacin anatmica del defec-
C. S. Pedrosa y colaboradores 167

e
-~.--~======--
___ -:::.
---~

APO

B
to en relacin con la cresta supraventricular, se dis- Fig. 14-7.- A) Plano de eje largo por va supracstcrnal. La aorta
tinguen los supracrestales, que son Jos ms frecuentes, torcica es visible en todo su trayecto (flechas). Troncos suprarticos
(TS). Arteria pulmonar derecha (APD). B) Plano de eje corto por
y los localizados a nivel del tabique muscular. va supraesternal. Arteria pulmonar derecha (APD). Vena cava su-
El paso de Ja sangre del ventrculo izquierdo al perior (VCS). Aorta (A) .
derecho motiva una dilatacin de ste, del tronco pul-
monar, de los vasos pulmonares y de Ja aurcula iz-
quierda, lo que la distingue de la comunicacin inte-
rauricular. La aorta, al recibir menos flujo, es peque- Retorno venoso anmalo parcial.-Puede ocurrir
a, distinguindose as del ductus persistente en que en forma aislada o acompaando a otras anomalas.
aparece aumentada. A veces puede verse en radiologa convencional la
En los individuos con shunt de pequea signifi- imagen que proyectan a nivel del contorno mediast-
cacin hemodinmica, la radiografa de trax puede nico o intrapulmonar, como en el caso del Sndrome
ser completamente normal. Cuando el shunt es de Ja cimitarra, por drenaje anmalo de las venas del
grande, existe un aumento de las arterias pulmonares lbulo inferior a la cava inferior.
as como un crecimiento de las cavidades izquierdas, Ductus arteriosus.-En el nio a trmino, el ductus
debido a la sobrecarga diastlica, con descenso de Ja se suele cerrar de manera funcional por contraccin
punta cardiaca. La aorta es normal o pequea, lo que muscular en las primeras 24 horas y anatmicamente
marca la diferencia con el ductus. (Fig. 14-9 A y B.) por fibrosis subntima y fibrosis en las primeras dos o
Es frecuente Ja hipertensin pulmonar complican- tres semanas.
do la comunicacin interventricular, llegando a pro- Su persistencia puede llevar en los neonatos a la
ducirse una situacin de Eissenmenger. En estos casos insuficiencia cardiaca con distress respiratorio. A ve-
aparece cianosis y el tamao cardiaco se hace menor ces es beneficiosa su permeabilidad, especialmente en
al disminuir la dilatacin del ventrculo derecho y ser las cardiopatas con disminucin del flujo pulmonar,
reemplazada por hipertrofia. ya que les sirve de cortocircuito paliativo. El paso de
Cuando el defecto interventricular es pequeo sangre desde Ja aorta al tronco de la pulmonar produ-
puede pasar inadvertido ecogrficamente. ce una dilatacin de este ltimo, de los vasos pulmo-
168 Diagnstico por imagen

A) los casos ms tpicos existe un aumento de la circula-


cin pulmonar, dilatacin de la arteria pulmonar y
crecimiento de las cavidades izquierdas. La aorta pue-
de ser normal pero frecuentemente est aumentada.
Por tanto, en Ja proyeccin posteroanterior existe des-
censo de Ja punta cardiaca por el crecimiento de l ven-
trculo izquierdo, rechazamiento posterior del esfago
por Ja aurcula izquierda y los hallazgos pulmonares
tpicos de los cortocircuitos de izquierda a derecha.

b) Con cianosis

Las lesiones de este grupo se caracterizan po r la


B) existencia de un shunt intracardiaco (salvo en el caso
del retorno venoso anmalo pulmonar total, que es
extracardiaco) , que permite que afluya un exceso de
sangre a los pulmones y motive el aumento de la
vascularizacin pulmonar, unas veces de tipo activo y
otras pasivo, por fallo miocrdico u obstrucci n al
retorno venoso. Clnicamente se van a manifestar con
cianosis y fallo cardiaco. Se encuadran dentro de este
grupo:
- Transposicin de Jos grandes vasos.
- Ventrculo nico.
- Doble salida del ventrculo derecho.
- Tronco arterioso persistente.
- Drenaje venoso anmalo pulmonar total.
Fig. 14-8.-Defectos a nivel del tabique interauricular. Planos de - Atresia tricspide (sin estenosis pulmonar, con
cuatro cavidades obtenidos por va subheptica. A) Ostium secun- o sin transposicin).
dum. B) Ostium primum. Aurcula derecha (AD) . Aurcula izquie rda
(AJ). Defecto interauricular (flecha) . Hgado (H). Transposicin de los grandes vasos.- Es la cardio-
pata ms frecuente de aquellas con aumento de la
vascularizacin y cianosis. En la transposicin com-
nares, de la aurcula y del ventrculo izquierdo y de la pleta encontramos una concordancia auriculoventricu-
aorta ascendente. lar, con una discordancia ventriculoarterial, de tal for-
Radiogrficamente , si e l shunt es pequeo, pueden ma que del ventrculo derecho sale la aorta y del
no existir alteraciones en la radiografa de trax. En izquierdo , la arteria pulmonar.

Fig. 14-9 A y B.-A) Comunicacin interventricular. Puede verse


cardiomegalia con una prominencia ll)arcada del cono de la pulmonar
(A P), as como de las arte rias pulmonares en ambos hilios (flechas
largas). El crecimiento auricular izquierdo puede apreciarse por la
doble sombra visible sobre el borde cardiaco derecho, (puntas de
fl echa). Hay borrosidad de las sombras vasculares, sobre todo en el
lado derecho por edema inte rsticial. B) Ecocardiografa. Plano de eje
largo por va subheptica. El defecto interventricular es claramente
visible (flechas). Ventriculo derecho (VD). Ventrculo izquierdo
(VI). Aorta (A). Hgado (H).
C. S. Pedrosa y colaboradores 169

Se establecen as dos circulaciones en paralelo ,


entre la aurcula y el ventrculo derechos, pasando por
todo el organismo a travs qe las arterias y venas
sistmicas, y entre la aurcula y el ventrculo izquier-
dos a travs de la circulacin pulmonar. Si no se crea
una comunicacin entre ambas, la lesin es incompa-
tible con la vida. Generalmente existe un foramen
oval permeable, pero suele ser insuficiente, de aqu la
urgencia que existe en su diagnstico, para realizar a
continuacin una atrioseptostoma paliativa (Rash-
kind) que le permita mantenerse con vida hasta que
se le haga la intervencin correctiva (Mustard, Sen-
ning). Esta comunicacin pe rmite un flujo bidireccio-
nal de derecha a izquierda y viceversa, con lo que la
aorta recibe parte de sangre oxigenada. A veces existe
una amplia comunicacin interauricular, interventri-
cular o entre los grandes vasos, que evita la interven-
cin paliativa.
En los primeros das de la vida, el corazn y la
circulacin pulmonar pueden ser de tamao normal.
Para el radilogo es importante saber que la transpo-
sicin de los grandes vasos es el primer diagnstico a
tener e n cuenta en un recin nacido con cianosis,
incluso con una silueta cardiovascular normal. Des-
pus del nacimiento, cuando aumenta el flujo pulmo-
nar, aparece cardiomegalia con dilatacin de las c-
maras. Existe congestin pulmonar marcada, tanto
activa como pasiva. En un 50 % de los casos, el co-
razn presenta una forma oval o de huevo. Gene- Fig. 14-10.- Transposicin de los grandes vasos. Radiografa an-
ralmente el segmento de la arteria pulmonar es cn- teroposterior mostrando la tpica morfologa ovoide de la silueta
cavo o plano, con estrechez del pedculo vascular su- cardiaca. Ecocardiografa en plano de eje largo por va subheptica.
La aorta (A} nace del ventrculo derecho (VD). La arteria pulmo nar
perior (60 % ), ayudado por la ausencia de timo nor- (AD) nace del ventrculo izquierdo (VI).
mal, que desaparece en estos pacientes (atrofia de
stress).
La vascularizacin aparece aumentada, dependien-
do del tamao de la comunicacin entre las circula-
ciones sistmica y pulmonar. En el mediastino llama temente el segmento pulmonar es cncavo. La vascu-
la atencin que el cayado artico no se visualiza en el larizacin pulmonar est aumentada y en algunos ca-
contorno cardiaco izquierdo, debido a la posicin ms sos existe una ausencia, o estenosis, de una rama
medial de la aorta , y que el hilio izquierdo es ms bajo pulmonar (hemitruncus).
que el derecho , al estar invertida la direccin del tron- Ecocardiogrficamente, se observa un solo vaso
co de la arteria pulmonar, que adems permite un que acabalga e ntre ambos ventrculos y del que surgen
flujo preferencial hacia el pulmn derecho. La desvia- las arterias pulmonares.
cin de la aorta ascendente hacia la derecha produce
una prominencia del borde superior derecho del me-
diastino. En proyeccin lateral, no es infrecuente que B) Vascularizacin pulmonar disminuida
la parte alta de la silueta cardiaca es.t ensanchada
debido a la posicin anterior de la aorta. (Fig. 14-10.)
Se incluyen en este grupo aquellas cardiopatas con
El estudio ecocardiogrfico bidimensional permite
obstruccin al flujo pulmonar y, secundariamente,
hacer el diagnstico, al demostrar la posicin anterior
cortocircuito de derecha a izquierda, con la consi-
de la aorta saliendo del ve ntrculo de recho y la arteria guiente cianosis.
pulmonar del ventrculo izquierdo.
Tronco arterioso persistente.-Se caracteriza por- Tetraloga de Fallot.-Es la cardiopata ciantica
que solamente sale un vaso del corazn. De esta ar- ms frecuente y se caracteriza por una comunicacin
teria parten la circulacin coronaria, la sistmica y la interventricular y una estenosis pulmonar infundibular
pulmonar, y recibe la sangre de ambos ventrculos, en el 90 % de los casos, de tal forma que las presiones
existiendo una comunicacin interventricular. La vl- del ventrculo derecho estn a nivel sistmico, la dex-
vula nica puede tener de dos a seis cspides y fre- traposicin de la aorta tiene poco valor hemodinmico
cuentemente es incompetente. y la hipertrofia ventricular derecha es consecuencia de
Radiolgicamente, existe cardiomegalia, y en un la hipe rtensin del ventrculo derecho. Del 20 al 30 %
30 % de los casos el arco artico es derecho. Frecuen- de los casos se asocia a un arco artico derecho.
170 Diagnstico por imagen

Cuadro 3 combinado del ventrculo derecho y de Ja arteria pul-


VASCULARIZACION PULMONAR DISMINUIDA monar. La dilatacin postestentica del tronco de la
arteria pulmonar y de la rama izquierda, o de ambas,
A) Obstruccin en las cavidades derechas (cortocircuito est presente en el 90 % de los casos de estenosis
de derecha a izquierda con cianosis). valvular. No infrecuentemente hay un aumento de Ja
l. Tetraloga de Fallot. perfusin en el pulmn izquierdo, debido a flujo pre-
2. Sndrome de hipoplasia de ventrculo derecho
ferencial de la sangre a travs del agujero estenosado.
- atresia tricspide.
- atresia pulmonar. La imagen bidimensional es Ja de una vlvula en-
- hipoplasia aislada del ventrculo derecho. grosada poco mvil , observndose la dilatacin po-
3. A nomala de Ebstein. testentica.
4. Enfermedad de Uhl.
5. Triloga de Fallo!.
6. Transposicin de los grandes vasos, con estenosis
o atresia de la pulmonar. C) Con vascularizacin pulmonar normal
7. Ventrculo nico, con estenosis o atresia de la
pulmonar. Las lesiones obstructivas de ventrculo izquierdo y
B) Hipoplasia o ausencia de arterias pulmonares. aorta suelen cursar con una vascularizacin pulmonar
l. Seudotruncus tipo l. normal, al igual que las lesiones obstructivas leves de
2. Ausencia unilateral de arteria pulmonar.
la arteria pulmonar, aunque la severidad de la obs-
truccin en las cavidades izquierdas hace que sea una
Swischuk
cardiopata muy grave en el recin nacido, con fallo
retrgrado y presencia de un patrn vascular de hi-
Clnicamente, la cianosis se manifiesta a partir de pertensin venocapilar (circulacin pasiva). Las lesio-
los 4 a 6 meses, salvo que la estenosis sea muy severa, nes ms frecuentes se presentan en el cuadro si-
en cuyo caso se presenta al nacimiento. Los sntomas guiente:
incluyen: disnea, hipodesarrollo y tendencia a la po-
sicin en cuclillas (squatting).
Desde el punto de vista hemodinmico, la situa-
cin es secundaria a la estenosis pulmonar que produ- Cuadro 4
ce una hipertrofia ventricular derecha. VASCULARIDAD PULMONAR NORMAL
Radiogrficamente, si la estenosis pulmonar es se- O DE HIPERTENSION VENOCAPILAR
vera, existe una isquemia pulmonar marcada y el seg-
mento pulmonar es muy cncavo. El tamao cardiaco A) Obstruccin salida ventrculo izquierdo
es normal; la punta cardiaca se desplaza hacia arriba - Estenosis artica.
y lateralmente, produciendo la tpica configuracin en - Coartacin artica. .
- Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo.
zueco. Cuando existe estenosis mnima de la pul- - Interrupcin del arco artico cor triatriatum.
monar, la nica alteracin radiogrfica importante es
una impronta a nivel de la arteria pulmonar, con dis- B) Lesiones endomiocrdicas izquierdas
- Fibroelastosis endocrdica.
creta disminucin de la vascularizacin pulmonar (Fa- - Cardiomiopatas.
llot rosado), que puede confundirse con hallazgos nor- - Coronaria izquierda aberrante.
males e n la radiografa de trax. La aorta est aumen-
C) Lesiones vasculares del lado derecho
tada en relacin al grado de estenosis pulmonar, sien- - Estenosis de la pulmonar.
do normal en los casos de estenosis pequea, mientras - Insuficiencia pulmonar.
que cuando existe una marcada estenosis la aorta est - Insuficiencia tricspide.
aumentada y colocada en el lado derecho entre el 20
y el 30 % de los casos. Modificado de Swischuk
La ecocardiografa bidimensional demuestra exis-
tencia del defecto septal, hipertrofia ventricular dere-
cha , acabalgamiento de la aorta y este nosis pulmonar.
Lesiones obstructivas izquierdas .-La estenosis
artica puede localizarse a nivel subvalvular, valvular
Estenosis de la arteria pulmonar.-La ms frecuen- y supra valvular, siendo la ecocardiografa bidimensio-
te es la estenosis de la propia vlvula, si bien, en nal quien la pone de manifiesto. La coartacin de aorta
ocasiones, puede ser supravalvular, y en otras infun- se divide clsicamente en preductal o infantil y post-
dibular. En la mayor parte de los casos de estenosis ductal o del adulto, siendo ms frecuente esta ltima.
de la vlvula, la vascularizacin es normal. Cuando La forma preductal es ms grave, dando lugar-a una
hay shunt de derecha a izquierda asociado , hay vas- insuficie ncia cardiaca izquierda. El tipo infantil es me-
cularidad disminuida. Estos casos son ms raros. La nos frecuente; el rea de la estenosis est prxima al
mayor parte de los casos son asintomticos y no tienen ductus, pudiendo existir una autntica atresia artica
cianosis. La radiografa de trax puede ser normal. entre el ductus y la arteria subclavia izquierda. La
Con lesiones pronunciadas hay prominencia mar- coartacin es larga y se asocia a defecto del tabique
cada del cono de la pulmonar; con aumento de ve n- (31 % ) , transposicin (10 % ), existiendo un ductus
trculo derecho. En la radiografa lateral puede verse permeable en la inmensa mayora de los casos.
la ocupacin del espacio retro_stern~J por el.aumento Hemodinmicamente, la coartacin del adulto _pro-
C. S. Pedrosa y colaboradores 171

duce sobrecarga sistlica, existiendo adems sobrecar- Radiogrficamente, la coartacin del adulto pre-
ga diastlica cuando hay insuficiencia asociada por senta hallazgos similares a la estenosis artica, con
una vlvula bicspide (30-80 % ) . Existe hipertrofia dilatacin de la aorta ascendente y signos de creci-
ventricular izquierda y dilatacin artica pre y postes- miento ventricular izquierdo , con descenso de la punta
tentica. La circulacin colateral se desarrolla funda- cardiaca. Puede haber cardiomegalia en las fases de
mentalmente a partir de las intercostales de la cuarta descompensacin.
a la octava, mamarias internas y arterias periescapu- La configuracin de la aorta debe estudiarse cui-
lares. El tipo infantil presenta, adems de sobrecarga dadosamente, pues en el 90 % de los casos existen
ventricular izquierda, hipertensin pulmonar y creci- alteraciones de la misma. La dilatacin preestentica
miento ventricular derecho. Clnicamente, la coarta- y postestentica de la aorta dibujan una figura en 3
cin preductal es la causa ms frecuente de insuficien- en el borde izquierdo de la misma, que puede ser vista
cia cardiaca izquierda despus de la primera semana en radiografa posteroanterior o en oblicua anterior
de vida, existiendo elevada mortalidad atribuible a las izquierda. Este hallazgo radiogrfico puede aparecer
anomalas cardiacas mayores asociadas. En la coarta- excepcionalmente sin que exista coartacin, siendo
cin del adulto, los pacientes tienen pocos sntomas y debido en estos casos a la visualizacin del llamado
la lesin se descubre con motivo de una hipertensin, istmo artico. El botn artico est en ocasiones
un soplo o una anormalidad radiogrfica. alto , bajo o aplanado. El esofagograma puede mostrar
En la radiografa del lactante se observan cardio- una doble indentacin, correspondiendo la superior al
megalia y signos de insuficiencia cardiaca izquierda arco artico y la inferior a la dilatacin posteste ntica.
(en caso de existir pltora hay que sospechar un cor- Las muescas costales secundarias a la presencia de
tocircuito adicional). La aorta no muestra las altera- circulacin colateral afectan fundame ntalmente a las
ciones tpicas que aparecen en el nio mayor o en el costillas cuarta a octava. Es rara su visualizacin antes
adulto, aunque la aorta descendente puede estar si- de los 7-8 aos de edad. En la proyeccin lateral
tuada, anormalmente, ms a la izquierda de la colum- pueden verse las arterias mamarias dilatadas, como
na vertebral. una sombra retroesternal con borde ondulante.
15
EL TORAX: CARDIOPATIAS
ADQUIRIDAS
DR. C. S. PEDROSA

La mayor parte de las cardiopatas adquiridas se


l. RECUERDO ANATOMICO dividen por la relacin cardiotorcica en dos gran-
2. SEMIOLOGIA CARDIACA des grupos. Un grupo en el cual existe corazn normal
o una cardiomegalia ligera con una relacin cardioto-
3. GRANDES SINDROMES rcica inferior a 0,55 y un segundo grupo en el que
hay cardiomegalia importante con relacin cardioto-
rcica superior a 0,55.

l. RECUERDO ANATOMICO Cuadro 1

E n la figura 15-1 puede verse un recuerdo anat- LESIONES CARDIACAS CON CORAZON NORMAL
O CARDIOMEGALIA MINIMA (SIN DESCOMPENSACION)
mico de la proyeccin pa. de trax.
RELACION CARDIOTORACICA < 0,55
Tamao cardiaco.-El tamao cardiaco es difcil
de evaluar si no es subjetivamente. Como regla ms - Estenosis artica
simple se puede utilizar la relacin cardiotorcica, - Hipertensin sistmica
que es la que existe entre el dimetro transverso ma- - Estenosis mitral
- Infarto miocrdico agudo
yor del trax y el corazn. Normalmente, el dimetro - Miocardiopata restrictiva
del corazn debe ser un 50 % del dimetro transverso - Pericarditis constrictiva
del trax. (Fig. 15-1.)
LESIONES CARDIACAS ASOCIADAS CON
CARDIOMEGALIA MODERADA O MARCADA

RELACION CARDIOTORACICA > 0,55

- Insuficiencia artica
- Insuficiencia mitral
- Insuficiencia tricspide
- Miocardiopata congestiva
- Derrame pericrdico

Newell, Higgins y Keller

La existencia de un corazn pequeo no suele tener


importancia clnica. Sin embargo, se puede ver cora-
zn de tamao ms bien pequeo en individuos nor-
males, en pacie ntes con enfisema, as como en enfer-
medades con caquexia, tales como carcinoma disemi-
nado, linfoma, colitis ulcerativa, anorexia ne rviosa,
Fig. 15-1.-Anatoma cardiaca normal. l: Arco artico. 2: Cono esclerodermia y tuberculosis. Menos frecuentemente
de la arteria pulmonar principal. 3: Ventrculo izquierdo. 4: Aorta puede verse en casos de enfermedad de Adison y en
ascendente . 5: Aurcula derecha. Relacin cardiotorcica normal. El problemas de deshidratacin como en nios con
dimetro transverso del corazn (A+B) ha de ser igual o menor que
la mitad del dimetro transverso mayor del trax (DI). diarrea severa, regresando el corazn a tamao nor-
C. S. Pedrosa y colaboradores 173

mal despus de la reposicin de lquidos. La silueta


cardiaca puede ser de tamao ms bien pequeo en
pacientes con pericarditis constrictiva.

2. SEMIOLOGIA CARDIACA

La mayor parte de las alteraciones que demuestran


la presencia de cardiopata se basan en el estudio del
crecimiento de las diferentes cavidades cardiacas, as
como de los grandes troncos.

A) Crecimiento de cavidades

a) Crec:.niento de aurcula derecha.-La aurcula


derecha (AD) forma parte del borde cardiaco dere-
cho. Es difcil evaluar su crecimiento. En general, el
borde cardiaco se hace muy prominente sobre el cam-
po pulmonar derecho. (Fig. 15-2.) En radiografa la- Fig. 15-2.-Marcada cardiomegalia por enfermedad rumtica
teral la aurcula crecida ocupa el espacio retroesternal. polivalvular. La aurcula izquierda (flechas curvas) puede verse como
una doble sombra de gran tamao por dentro de la silueta cardiaca.
Las causas de crecimiento auricular derecho son La aurcula derecha (flechas rectas) forma el borde cardiaco derecho.
las siguientes: La orejuela izquierda (O) produce una gran prominencia en el borde
cardiaco izquierdo, que tambin presenta crecimiento ventricular (V).
La aorta es visible a nivel del arco (A).
Cuadro 2

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO. de la aurcula izquierda, que puede llegar a producir


CAUSAS un ngulo carinal de hasta 180", as como el desplaza-
miento de la aorta descendente hacia la izquierda (sig-
l. Obstruccin e insuficiencia de la vlvula tricspide
2. Shunts a la aurcula derecha no de Bedford). Este signo es particularmente til en
- Drenaje venoso anmalo gente joven, ya que en adultos la elongacin rtica
- Comunicacin interauricular que .acompaa a la arteriosclerosis puede ser respon-
shunt del ventrculo izquierdo a la aurcula derecha sable de la desviacin. (Fig. 15-3.)
3. Estenosis e insuficiencia de la vlvula pulmonar Las causas de crecimiento auricular izquierdo estn
4. Hipertensin pulmonar
5. Tumores de la aurcula derecha reflejadas en el cuadro siguiente:
6. Miocardiopata del lado derecho
7. Enfermedad de Ebstein
Cuadro 3

CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO.


CAUSAS
b) Aurcula izquierda (Al).-La aurcula izquierda
es visible en la radiografa como una doble sombra l. Estenosis e insuficiencia mitral
que aparece por el borde cardiaco derecho (puede 2. Estenosis e insuficiencia artica
llegar al izquierdo). Esta doble sombra coincide mu- 3. Enfermedad isqumica cardiaca
chas veces con el borde cardiaco derecho, y puede 4. Miocardiopata
confundirse con crecimiento de la raz de la aorta. En 5. Tumores de aurcula izquierda
el borde cardiaco izquierdo, el aumentq de la aurcula 6. Hipertensin sistmica
7. Shunt a nivel
izquierda se manifiesta por el abultamiento producido - Ventricular
por la orejuela que, en ocasiones, es claramente visi- - Ductus persistente
ble, pero en otras solamente produce una rectificacin - Ventana aortopulmonar
del borde cardiaco izquierdo, tambin llamado mi-
tralizacin del borde. La orejuela prominente es
prcticamente sinnima de enfermedad reumtica mi-
tral. c) Ventrculo derecho (VD).-La visualizacin ra-
En proyeccin lateral el crecimiento posterior se diolgica de crecimiento ventricular derecho general-
demuestra por el desplazamiento del esfago hacia mente es secundaria a la presencia de dilatacin. Salvo
atrs, que puede llegar a comprimirlo, produciendo en algunas miocardiopatas hipertrficas, el <:recimien-
disfagia. Habitualme nte el desplazamie nto es hacia to no es visible en la hipertrofia y la presencia de
la derecha y hacia atrs, pero ocasionalmente puede cardiomegalia es prcticamente sinnima de la presen-
ser hacia la izquierda. El desplazamiento hacia arri- cia de dilatacin cardiaca, aunque por otra parte sta
ba del bronquio izquierdo es tpico del crecimie nto siempre acompaa a la hipertrofia.
174 Diagnstico por imagen

Fig. 15-3.-Signos radiolgicos de crecimiento au ricular izquierdo en estenosis mitral. 1: Proyeccin pa . mos1rando una doble sombra en
el contorno cardiaco derecho (flechas huecas) correspondiente a la aurcula izquierda . La orejuela izda. (0) tambin esl aumen1ada. Hay
d esplazamiento de la aorta descendente hacia la izquierda por la aurcula izquierda crecid a (flecha slida). El cono de la pulmonar es promincnlc
(P). Los vasos d e los lb ulos superiores se ven dilatados (flechas largas) . 2: Proyeccin lateral mostrando el desplazamiento hacia alrs y
comp resin del esfa go to rcico (puntas de flech a) por la aurcula izquierda crecida. El ventrculo derecho (V) rellena el espacio rct rocstcrnal.

Generalmente el ventrculo derecho se desplaza C uadro 4


hacia arriba y hacia afuera produciendo prominencia
en el borde izquierdo y elevando el pice. Cuando el CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO.
CAUSAS
crecimiento es francamente masivo, existe una rota-
cin del ventrculo izquierdo hacia arriba, hacia afuera l. Shunts auriculares
y hacia atrs, con lo cual el ventrculo derecho pasa a 2. Hipertensin arterial pulmonar
formar parte del borde cardiaco izquierdo. En la ra- 3. Hipertensin venosa pulmonar
diografa lateral puede verse la ocupacin del espacio 4. Fallot
retroesternal, con silueta cardiaca que llega a contac- 5. Insuficiencia tricspide
6. Estenosis e insuficiencia pulmonar
tar con el esternn. La presencia de signos de hiper- 7. Cor pulmonale
tensin arterial pulmonar puede ser utilizada como 8. Anomala de Ebstein
evidencia secundaria de la existencia de crecimiento 9. Comunicacin interventricular
ventricular derecho .
Las causas de crecimiento ventricular derecho es-
tn reflej adas en el cuadro 4.
prominente en el borde posterior cardiaco que so-
d) Ventrculo izquierdo (Vl). - Cuando el ventr- brepasa el borde posterior de la vena cava inferior.
culo izquierdo crece, su eje mayor se agranda, con Hay signos indirectos como una aorta ascendente
lo que existe un desplazamiento hacia abajo del pi- prominente, y signos de hipertensin venosa pulmo-
ce cardiaco. Asimismo , como crece hacia atrs, pro- nar sin aparente crecimiento auricular izquierdo im-
duce en la radiografa lateral una convexidad muy portante. (Fig. 15-4 A.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 175

Cuadro 6

CRECIMIENTO DE LA ARTERIA PULMONAR.


CAUSAS

l. Shunt de izquierda a derecha


2. Hipertensin pulmonar de cualquier causa
3. Estenosis pulmonar
4. Insuficiencia pulmonar
5. Dilatacin idioptica
6. Aneurisma (sndrome de Marfan)

f) Aorta ascendente.-La aorta ascendente forma


el borde cardiaco derecho superior a la altura de la
vena cava. A partir de los 40 aos la aorta comienza
a elongarse y, por tanto, a aumentar su tamao, lo
que disminuye el espacio retroestemal areo en radio-
grafa lateral. La diferencia entre elongacin de toda
la a.o rta y la dilatacin de la aorta ascendente no
sic::mpre es fcil de hacer. La aorta prominente en su
zona ascendente es frecuente en la estenosis artica,
donde puede ser la nica alteracin encontrada. (Fig.
15-4 B.) Por el contrario, en la insuficiencia artica es
ms frecuente la dilatacin de toda la aorta ascendente
incluido el arco. Cuando se ve dilatacin de toda la
aorta torcica puede deberse a afectacin de la pared
artica, generalmente por otras causas, como aneuris-
Fig. 15-4 A.- Ejemplo tpico de crecimiento ventricular izquie rdo ma disecante de la aorta. Las calcificaciones se ven
en doble lesin artica. La punta cardiaca desciende considerable- frecuentemente en aneurisma sifiltico, sobre todo en
mente por debajo del diafragma izdo. (flecha). Puede verse asimismo
elongacin moderada de toda la aorta to rcica (flechas curvas).

Cuadro 5

CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO.


CAUSAS

l. Estenosis e insuficiencia artica


2. Insuficiencia mitral
3. Hipertensin arte rial
4. Enfermedad isqumica cardiaca
5. Miocardiopatias izquierdas
6. Shunts aortopulmonares
7. Atresia tricspide
8. Coartacin
9. Miocardiopatas
10. Comunicacin interventricular

e) Arteria pulmonar principal (AP).-En la pro-


yeccin pa. de trax el tronco de la arteria pulmonar Fig. 15-4 8.- Elongacin de la aorta ascendente en cs1c nosis
ocupa el rea entre el arco artico y la zona de la artica . La aorta presenta una dilatacin considerable en su parte
aurcula izquierda. En nios, el contorno es frecuen- ascendente (A). Sin embargo. la aorta descendente es de caracters-
ticas normales (flecha fina ). El ventrculo izquierdo (V) es promincn-
temente convexo, pero esta convexidad va desapare- le y su punta cardiaca (flecha grande) descie nde por debajo del
ciendo a medida que la edad avanza. diafragma izquierdo.
176 Diagnstico por imagen

la ascendente, y tambin se pueden presentar en di- Cuadro 9


seccin crnica, en aneurisma del seno de Valsalva, DILATACION DE VENA CAVA SUPERIOR.
as como en arteriopatas. CAUSAS

A) AUMENTO DE PRESION VENOSA O DE AURICULA


DERECHA
Cuadro 7 l. Fallo cardiaco derecho
2. Estenosis e insuficiencia tricspide
CRECIMIENTO DE LA AORTA ASCENDENTE. 3. Pericarditis constrictiva
CAUSAS 4. Tamponamiento cardiaco
5. Miocardiopata restrictiva derecha
l. Elongacin de la aorta 6. Tumores de aurcula derecha
2. Estenosis artica 7. Mediastinitis
3. Insuficiencia artica
4. Aneurisma disecante de la aorta B) AUMENTO DEL FLUJO VENOSO
5. Sndrome de Marfan l. Drenaje pulmonar venoso anmalo parcial o total
6. Hipertensin
7. Coartacin
8. Situacin de Fallot i) Vena cigos.-La vena cigos asciende por la
9. Aortitis (reumtica, sfilis, Takayasu)
10. Arteriosclerosis.
gotiera paravertebral derecha y se dirige hacia delante
para entrar por detrs a la vena cava superior. La
porcin horizontal ltima de la misma se visualiza
como una sombra redondeada en el ngulo traqueo-
bronquial derecho. Cuando est dilatada aparece ma-
g) Arco artico.-El arco artico tambin se elon- yor de 10 mm, en posicin posteroanterior, y 16 mm
ga despus de los 40 aos, desplazndose hacia afuera en posicin supino.
y comprimiendo y desplazando la trquea hacia la
derecha. Es frecuente la presencia de placas calcifica-
das a nivel del arco artico. Cuadro 10

DILATACION DE VENA ACIGOS.


CAUSAS

Cuadro 8 l. Presin atrial derecha o venosa aume ntada como en


el caso de la vena cava superior
ELONGACION AORTICA. 2. Aumento del flujo
CAUSAS 3. Obstruccin venosa portal
4. Obstruccin de la vena cava superior
l. Hipertensin sistmica 5. Ausencia de vena cava inferior
2. Ateroma 6. Aneurisma congnito
3. Insuficiencia artica
4. Ductus
5. Fallot
6. Arteritis
7. Diseccin artica B) Calcificaciones

a) Vlvula artica.- La calcificacin de la vlvula


artica est superpuesta a la columna en la proyeccin
La hipertensin arterial sistmica produce elonga- pa. por lo que no es visible. En la radiografa lateral
cin de toda la aorta torcica. La diseccin artica, puede verse a mitad de camino entre el borde cardiaco
que comienza habitualmente a nivel de la subclavia posterior y anterior. Si se traza una lnea que, pasando
izquierda y desciende entrando incluso dentro del ab- por la bifurcacin traqueal, llegue hasta el ngulo
domen, tambin puede presentarla a lo largo de toda esternodiafragmtico anterior, la vlvula artica que-
la aorta descendente. En estos casos, el derrame pleu- da por delante mientras que la vlvula mitral queda
ral es frecuente. El aneurisma traumtico ocurre ms por detrs.
frecuentemente a nivel del arco artico distal. Ocasio-
nalmente la lesin pasa desapercibida y posteriormen- b) Vlvula mitral.-La calcificacin de la vlvula
te se ve, aos ms tarde, dilatacin en el lado izquier- mitral en proyeccin pa. es difcil de ver porque queda
do con formacin sacular aneurismtica. justo a la izquierda de la columna. Sin embargo, si la
aurcula izquierda est crecida, puede llegar a verse
h) Vena cava superior (VCS).-La vena cava su- la calcificacin. En la proyeccin lateral, la vlvula
perior forma la parte alta del borde derecho de la mitral est por debajo de la lnea mencionada que
silueta cardiovascular. A veces puede ser desplazada pasa de la bifurcacin traqueal al borde anterior dia-
por una aorta dilatada, pero generalmente la dilata- fragmtico . La calcificacin de la vlvula mitral e~
cin de la ves es debida a la presencia de presin prcticamente siempre secundaria a enfermedad reu-
aumentada o aumento del flujo; las causas estn re- mtica. Es ms frecuente en hombres y aumenta su
flejadas en el cuadro siguiente: incidencia con la edad. Se ve en lesiones combinadas
C. S. Pedrosa y colaboradores 177

o en estenosis mitral, siendo rara en insuficiencia mi- Cuadro 11


tral predominante. Prcticamente todos los hombres
por encima de la edad de 50 aos que tengan estenosis HIPERTENSION VENOSA.
CAUSAS
mitral tienen vlvula calcificada.
Existe otra calcificacin frecuente que es la supra- l. Enfermedad de la vlvula mitral (estenosis y/o in-
valvular o tambin llamada anular, que ocurre en la suficiencia)
edad adulta, mucho ms frecuente en mujeres; se ve 2. Fallo del ventrculo izquierdo
en la enfermedad de Paget y probablemente en dia- 3. Lesin artica (estenosis y/o insuficiencia)
betes. Se asocia frecuentemente a estenosis artica. 4. Hipertensin
5. Enfermedad isqumica cardiaca
Parece ser asimismo 10 veces ms frecuente en enfer- 6. Coartacin
mos con calcificacin de las valvas articas. Es una 7. Miocardiopata
calcificacin en forma circular o de U o C abierta, 8. Pericarditis constrictiva
correspondiente al anillo de la mitral. Generalmente 9. Enfermedad venooclusiva de las venas pulmonares
es asintomtica, si bien cuando es masiva puede pro- a) ldioptica
b) Secundaria a mediastinitis, infiltracin tumoral
ducir insuficiencia mitral.
10. Aurcula izquierda
a) Mixoma
c) Calcificacin de la pared de la aurcula izquier- b) Cor triatriatum
da.-Generalmente es secundaria a la presencia de
afectacin reumtica severa con trombosis mural en
Jefferson y Rees
mujeres de edad media y aparece radiogrficamente
como varias lneas curvas o rectas de un grosor de
varios milmetros situadas en la pared auricular. Se ve Los hallazgos radiolgicos incluyen en primer lugar
mejor en radiografa lateral en la parte superoposte- la presencia de lneas septales de Kerley A y B. Las
rior de la aurcula izquierda. A veces, si existe gran lneas B de Kerley son horizontales, rectas, como de
calcificacin, puede verse incluso en proyeccin pos- unos 4 mm de anchas y aproximadamente entre 1 y 3
teroanterior. Hay evidencia de que estos enfermos cm de largas. Se ven ms frecuentemente en los senos
padecen siempre insuficiencia mitral, que parece tener costodiafragmticos, pero a veces llegan a verse hasta
cierta importancia en la etiologa de estas lesiones, ya la zona media del pulmn sin que se observen en los
que la calcificacin ms importante ocurre en la parte lbulos superiores. Estas lneas responden al engrosa-
posterosuperior del atrio izquierdo al nivel donde cho- miento de los septos interlobulares. En nios se ven
ca el jet de la insuficiencia mitral (parche de ms frecuentemente en la parte anterior de los pul-
McCallum). mones (visible en la radiografa lateral).
Las lneas septales de Kerley A son lneas densas,
d) Pericardio.-Las calcificaciones pericrdicas re- rectas o ligeramente anguladas, hasta de unos 4 5
sultan de la organizacin de exudado o sangre en saco cm de longitud, que pueden verse en cualquier zona
pericrdico, que puede estar asociada o no con peri- y que tienen tendencia a dirigirse hacia el hilio. En
carditis constrictiva. La pericarditis constrictiva es ms radiografa lateral son muy claramente visibles en el
frecuente en tuberculosis. Sin embargo, pueden verse espacio retroesternal.
placas calcificadas pericrdicas en el 5 % de los pa- La presencia de edema intersticial produce tam-
cientes con enfermedad reumtica crnica. La c;alcifi- bin borramiento de los vasos segmentarios debido a
cacin es ms densa en la zona de los surcos interven- la existencia de edema peribronquial y perivascular.
triculares y auriculoventriculares. Esto es ms frecuente alrededor de la zona de hilio,
ya que el lquido se acumula en el tejido conectivo
que existe a este nivel. Los bronquios cortados a tra-
vs pueden presentar, por edema, engrosamiento de
C) Hallazgos pulmonares en las cardiopatas la pared (bronchial cuffing).
adquiridas Edema alveolar.-Cuando la presin venosa alcan-
za los 30 mm de Hg el lquido sobrepasa el espacio
a) Hipertensin venosa.-Cuando existe obstculo intersticial y escapa rellenando los alvolos pulmona-
al flujo ms all de los capilares pulmonares, es decir, res, produciendo un patrn alveolar tpico , con lesio-
en las venas pulmonares o en el corazn izquierdo, la nes condensantes, mal definidas, de bordes impreci-
presin aumenta en las venas pulmonares, producin- sos, que tienden a coalescer y que pueden aparecer
dose la llamada hipertensin venosa o hipertensin en cualquier rea de los pulmones. Tienen tendencia
venocapilar. a la aparicin y desaparicin rpida y a cambiar inclu-
so de localizacin en el parnquima pulmonar. La
Hallazgos radiolgicos.-E1 hallazgo ms tempra- forma radiolgica ms tpica es la llamada en alas de
no en la hipertensin venosa es la llamada redistribu- mariposa, en la que las condensaciones por el lquido
cin, es decir, la dilatacin de los vasos de las zonas se agrupan de forma perihiliar dejando libres las par-
altas del pulmn con vasos normales en las zonas tes perifricas de ambos pulmones. (Fig. 15-6.) Oca-
basales. (Fig. 15-5.) Estos hallazgos ocurren a partir sionalmente esta sombra en alas de mariposa puede
de una presin de 15 a 20 mm de Hg. ser unilateral.
178 Diagnstico por imagen

Fig. 15-5.- 1: Hemosiderosis pulmonar secundaria en estenosis mitral. Se aprecian numerosos ndulos de pequesimo tamao y densidad
aumentada distribuidos por los campos pulmonares con cierta predisposicin perihiliar. 2: Redistri bucin vascular en estenosis mitral mnima.
La aurcula izquie rda se ve mnimamente dilatada en el borde cardaco derecho (flecha corta) . Los vasos de los lbulos superiores (flechas
largas) estn dilatados e n comparacin con los lbulos inferiores (flechas curvas). 3: Edema intersticial en enfermo con infarto de miocardio
agudo. Lneas de Kerley Ben Ja base izquie rda (puntas de flechas), lneas de Kerley A distribuidas por todo el parnquima pulmonar (flechas).
as como borrosidad de las sombras hilia res (H), que presentan muy mala definicin de las sombras vasculares (flecha gruesa).

Cambios crnicos.-La presencia de hipertensin


pulmonar crnica puede asociarse a depsito local de
hemosiderina en Jos alvolos, produciendo la llamada
hemosiderosis pulmonar secundaria. Radiogrfica-
mente se traduce en la presencia de un moteado
denso, difuso y fino por Jos campos pulmonares. (Fi-
gura 15-5.)
En hipertensin venosa pulmonar , cuando el ede-
ma intraalveolar se organiza, se puede producir la
formacin heterotpica de hueso que se define por la
presencia de ndulos densos, ovales o redondeados,
entre 1 y 10 mm de dimetro, agrupados en la zona
de las bases pulmonares y que pueden aumentar len-
tamente en tamao y nmero. Estos ndulos osifica-
dos pulmonares son ms frecuentes en la enfermedad
mitral que en lesiones ventriculares izquierdas.
b) Hipertensin arterial pulmonar.-Se habla de
hipertensin arterial pulmonar cuando la presin sis-
tlica en Ja arteria pulmonar sobrepasa Jos 30 mm de
Hg. Puede ser debida a lesionesque afectan el rbol
arterial pulmonar, a Ja presencia de shunt central o
tambin secundario a la hipertensin venosa pulmo-
Fig. 15-6.- Edema alveolar agudo en enfermo con infa rto de
nar. Adems existen causas no cardiacas debidas a la miocardio. Las lesiones alveolares existe ntes adoptan una disposici n
hipoxia crnica y a enfemedades difusas del pulmn. perihiliar.
C. S. Pedrosa y colaboradores 179

Cuadro 12 3. GRANDES SINDROMES


IIlPERTENSION ARTERIAL PULMONAR.
CAUSAS A) Lesin mitral

A) HIPOXIA CRONICA En el adulto la lesin mitral es prcticamente siem-


l. Obstr