FAKULTAS ILMU

KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian: _____________ Waktu:___________

IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama : RM :

Umur : Suku Bangsa :

Tanggal Lahir : Agama :

Tanggal Masuk : Pendidikan Terakhir :

Jenis kelamin : Pekerjaan :

Alamat :

INDETITAS PENANGGUNG JAWAB / WALI / KELUARGA

Nama : Umur :

Pekerjaan : Hubungan :

No. Telp : Jenis kelamin :

Alamat :

RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Medis :

Stadium Kanker :
T: N: M:

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

Riwayat Operasi / Radioterapi / Kemoterapi

1. ___________________________________ tahun ______
2. ___________________________________ tahun ______

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 1

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

3. ___________________________________ tahun ______

Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit :

Pengobatan yang sedang dijalani (jenis obat, terapi, tindakan) :

II. FISIOLOGIS

OKSIGENASI
Batuk : Ya Tidak Sesak : Ya Tidak
Produktif Non Produktif Fatique : Ya Tidak
Bersih Putih Hijau
Kuning Merah
Inspeksi
Nafas : RR : Irama : Normal Bradypnea Takypnea
Cheyne-stokes Kussmaul
Simetris : Tidak Ya
Retraksi dada : Tidak Ya
Palpasi
Taktil Fermitus : Kanan Kiri
Perkusi
Resonance Letak ____________

Letak ____________
Hiperresonance
Flat Letak ____________

Dullnes Letak ____________

Tympany Letak ____________
Auskultasi Letak Letak

Bronchial ___________________ Krakles ___________________

Bronchovesikuler ___________________ Whezze ___________________
Vesicukuler ___________________ Ronchi ___________________
Friction Rub ___________________
Laboratorium
Nilai Nilai normal H/L
pH : 7,35 7,45
PO2 : 35,00 45,00 mm Hg

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 2

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

PCO2 : 75,00 100,00 mmHg

HCO3 : 21,00 25,00 mEq/liter
Total CO2 : 21,00 27,00 mEq/liter
SaO2 : 95 100%
BE (Base Excess) : - 2 smp 2 mEq/liter
Pemeriksaan diagnostik lain :

SIRKULASI
Fisik
TD : _______mmHg Nadi : _______x/mnt Irama Reguler Irreguler
Konjungtiva : Normal Pucat Kekuatan Kuat Lemah
Absent
Membran : Normal Pucat Sianosis Ya
Kulit pucat
mukosa/ bibir Tidak
Ya
Tidak
Kapillary refill : __________detik Akral dingin Ya
Tidak
CVP : ______ JVP : ______
Bunyi jantung S1 S2 normal Gallop
Paradoksial Murmur
Laboratorium :

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 3

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

Nilai Nilai normal H/L

Hematologi
Red Blood Cell (RBC) 4,6 6,2 106/L
Hemoglobin (Hgb) 13 18 g/dL
Hematocrit (Hct) 40% 54%
White Blood Cell (WBC) 5.0 10.0 103/L
Trombosit (Tromb) 150 440 103/L
Prothrombin time (PT) 11,3 14,7 detik
Masa Tromboplastin (APTT) 24,8 34,4 detik
D-Dimer < 500 ng/mL
Petanda Tumor
PSA
Free PSA
Ca 125(Ovarium)
HE-4+ Ca 125 (ROMA)
Ca 15-3 (Payudara)
AFP (Hepar)
CEA (Colorectal) < 5 ng/mL
Ca 19-9 (Pankreas)
Ca 71-4 (Gaster)
Cyfra 21.1 (Paru/NSCLC) < 3,3 ng/mL
Anti EBV EBNA IgA (Nasofaring)
Pemeriksaan diagnostik lain :

NUTRISI
Fisik
TB : _______cm BB : _______kg IMT : ________

Gangguan makan : Tidak nafsu makan Mual Muntah : ___________

Stomatitis Gangguan mengunyah Gangguan menelan

Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :

Tidak Tidak yakin / tahu Ya, ______ kg

Makanan yang dikonsumsi sebelumnya : Padat Lunak Cair

Jenis Diet : ____________
Porsi makan besar _________x/hr

Jenis makanan dan minuman

Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
________________________________________________________
________________________________________________________
Jenis makan ringan/selingan ________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 4

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

Abdomen :

Inspeksi : Normal Asites _______cm Stoma Luka

Caput medusa Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ : Normal Meningkat Menurun Absent
LUQ : Normal Meningkat Menurun Absent
RLQ : Normal Meningkat Menurun Absent
LLQ : Normal Meningkat Menurun Absent
Perkusi Normal Abnormal di Quadran ______________
Palpasi Lunak Padat Tegang Quadran ____________

Makanan saat ini : Padat Lunak Cair

Jenis Diet : ____________
Porsi makan besar _________kali/hr

Jenis makanan dan minuman

Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
________________________________________________________
________________________________________________________
Jenis makan ringan/selingan ________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Konsumsi suplemen: Tidak Ya

Nama suplemen :___________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Kebiasaan:
Merokok : _____________________btg/hr/minggu Lamanya _________
Alkohol : _____________________gls/hr/minggu Lamanya _________

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 5

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

Soda : _____________________gls/hr/minggu
Kopi : _____________________gls/hr/minggu
Teh : _____________________gls/hr/minggu
Konsumsi gula : _____________________sdk/hr/minggu
Konsumsi garam : _____________________sdk/hr/minggu
Lainnya : _____________________

Laboratorium :

Nilai Nilai normal High/Low

Albumin ___________________ 3,2 5,2 g/dL
Bilirubin total ___________________ ___________________
Bilirubin direk ___________________ ___________________
Bilirubin inderik ___________________ ___________________
Calcium ___________________ 8,1 10,4 mg/dL
Potasium ___________________ ___________________
SGOT ___________________ 0 38 U/L
SGPT ___________________ 0 41 U/L
Ammonia ___________________ ___________________
Transferin ___________________ 240 -480 mg/dL

Pemeriksaan diagnostik lain :

ELIMINASI
Fisik
BAK : Keluhan
Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia
Rasa Panas Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : __________x/hr Saat sakit : ___________x/hr
Jumlah Sebelum sakit : __________cc Saat sakit : ___________cc
Warna Kuning Merah
Penggunaan obat _________________________________________________________
dieuretik

BAB : Keluhan
Belum BAB ______hari
Konstipasi ________hari
Diare ____________hari
Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : __________x/hr Saat sakit : ___________x/hr
Warna Kuning Merah Hitam
Penggunaan obat Iya Tidak

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 6

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

pencahar

Laboratorium

Nilai Nilai normal H/L

Kreatinin serum ___________________ ___________________
Blood urea nitrogen (BUN) ___________________ ___________________
pH urine ___________________ ___________________
Ketone ___________________ ___________________
Protein ___________________ ___________________
Crystal ___________________ ___________________
Sodium ___________________ ___________________
Calsium ___________________ ___________________
Chloride ___________________ ___________________
Pemeriksaan diagnostik lain :

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Fisik
ADL Independent Bantuan sebagian Dependent
Kemampuan rentang gerak :
Kepala Fleksi Ektensi Rotasi
Bahu Elevasi Depresi
Ekstermitas atas kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
Lengan atas
Lengan bawah
Tangan
Barthel Indek :

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 7

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)

pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur

2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter

berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri

3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
celana, membersihkan, mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri

6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri

7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
________
Total Skor

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 8

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

Pemeriksaan diagnostik lain :

PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

Fisik
Suhu ___________0C

Luka Tidak Ya
Panjang ________cm Diameter _________cm
Merah Kuning Hitam Balutan : Bersih Berair
Rongga :
Tidak Ada dalam luka______cm
Eksudat : < 100cc 100-200 cc > 200 cc
Warna eksudat : Merah Kuning Hijau Bau : Tidak Ada
Hasil Kultur : Tidak Ada
Warna dasar luka : Bau : Merah ___% Kuning __% Hitam___%
Perdarahan : < 50 cc 50-100 cc > 100 cc
Nyeri pada luka : Tidak Ya VAS : ____
Tanda tanda infeksi Tidak Ya
Jenis Luka : Luka kanker Post operasi Luka tekan, Grade _____
Luka radiasi Luka ekstravasasi
Lokasi luka:

Risiko jatuh Tidak Ya

Skor Penilaian Skala Jatuh Pada Pasien (Morse)

1. Riwayat Jatuh Tidak 0
Ya 25
2. Diagnosis Tidak 0
Sekunder Ya 15
3. Bantuan Tidak ada/ bedrest/ bantuan 0
Ambulasi Kruk/tongkat/walker 15
furniture 30
4. IV/Heparin Lock Tidak 0
Ya 20
5. Mobilisasi/Gaya Normal/bedrest/kursi roda 0
berjalan Lemah 10
Gangguan 20
6. Status Mental Orientasi pada kemampuan 0
sendiri 15
Lupakan keterbatasan

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 9

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

Level Risiko Jatuh

Level Risiko Skore Morse Fall Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Tidak ada
Risiko lemah 25-50 Lakukan intervensi pencegahan risiko
rendah
Risiko tinggi >51 Lakukan intervensi pencegahan risiko
jatuh

Laboratorium

Nilai Nilai normal H/L

Hematologi

Eosinofil ___________________ ___________________

Neutrofil ___________________ ___________________

Limfosit ___________________ ___________________

Monosit ___________________ ___________________

LED ___________________ ___________________

SENSORI
Nyeri P : _______________________________________________________
Q: _______________________________________________________
R: _______________________________________________________
S: _______________________________________________________
T: _______________________________________________________
Penglihatan : ________________________________________________________________________
Penciuman : Sumbatan Kanan/Kiri Perdarahan Kanan/ Kiri
Pengecapan : Manis Asin Asam
Pendengaran : Kanan Kiri
CAIRAN ELEKTROLIT
Intake cairan sebelumnya : _________cc.
Intake Output
Minum : _____________ ml/hr Urine : _____________ ml/hr
Intravena : _____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr

Total : _____________ ml/hr Total : _____________ ml/hr

Balance :

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 10

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Dehidrasi Turgor kulit ______dtk
Distensi vena jugularis Tidak Ya
Edema Tidak Ya Sacral Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Laboratirium
Nilai Nilai normal H/L
Natrium ___________________ ___________________
Kalium ___________________ ___________________
Kalsium ___________________ ___________________
Magnesium ___________________ ___________________
Phostpat ___________________ ___________________
NEUROLOGI

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 11

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

Status Mental
LOC (Level of Consiousness) : alert letargi unreponsive
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak
Kognisi : Baik Tidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
Saraf sensori : Nyeri tusuk Suhu Sentuhan

Saraf Cranial 1-12 :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Saraf koordinasi (cerebral) Ya Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
Glasgow Coma Scale E___ M___ V___

ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran: Tidak Ya
Tremor : Tidak Ya
Pankreas Trias DM : Nilai
Tidak Ya Nilai normal H/L
Adrenal
Serum T3 Tanda Syndrom cushing
___________________ 70 205 ng/Dl
Serum T4 ___________________ 4 12 mcg/dL
TSH ___________________ 2 10 U/mL
Serum paratiroid hormon ___________________ C-terminal 50-330 pg/mL
Gula darah puasa ___________________ < 110 mg/dL
Gula darah sewaktu ___________________ < 140 mg/dL
Glycosylated hemoglobin ___________________ 4% - 6 %
(Hemoglobin A1C
[HbA1c])

III. KONSEP DIRI

1. Identitas Personal (Personal Identity)
Bagaimana anda menggambarkan diri anda ?
Apabila saya memiliki 10 karakter orang, maka karakter mana yang menggambarkan anda?

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 12

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

Sebutkan kekuatan yang anda miliki dan hal hal apa saja yang dapat membantu anda dalam hal ini
pada mas lalu dan sekarang?
Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Body image (Citra diri)

Bagian tubuh mana yang anda sukai? Kenapa?
Bagian tubuh mana yang anda tidak seukai dan ingin dirubah?
Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________

3. Self esteem (Harga Diri )

Dalam kondisi seperti ini, apakah hal ini mengganggu tujuan hidup anda? Merasa gagal?
Dalam kondisi ini, apakah anda merasa dicintai, dihargai dan dihormati oleh lainnya?
Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________

4. Ideal diri
Apa yang menjadi tujuan hidup anda?
Dengan kondisi sekarang apakah tujuan tersebut bisa realistik tercapai?
Apa yang dapat anda lakukan dengan kondisi sekarang untuk mencapai tujuan anda?
Apa harapan anda dengan kondisi saat ini?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 13

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

IV. Fungsi Peran

Apa yang menjadi peran terbesar dalam hidup anda ex: sebagai orangtua/ istri/ suami /anak dll?
Ceritakan peran terbaik yang ingin anda lakukan tersebut?
Ceritakan peran anda dengan kondisi sekarang ?
Ceritakan rencana peran yang akan anda lakukan nanti
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

V. Interdependen
Siapakah orang yang anda rasa sangat penting untuk anda?
Ceritakan arti atau kedekatana orang tersebut sehingga penting untuk anda?
Adakah orang lain yang dekat dengan anda?
Siapakah orang yang anda percayai dalam setiap masalah anda?
Bagaimana hubungan anada dengan keluarga, teman atau lingkungan sosial lain ?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VI. Faktor Faktor Berpengaruh (Tahap II)

A. Fisiologis
1. Identifikasi stimulus fokal
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2. Identifikasi stimulus kontekstual

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. Identifikasi stimulus residual

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 14

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

B. Konsep Diri
1. Identifikasi stimulus fokal
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2. Identifikasi stimulus kontekstual

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. Identifikasi stimulus residual

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

C. Fungsi Peran
1. Identifikasi stimulus fokal
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Identifikasi stimulus kontekstual
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Identifikasi stimulus residual

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 15

 FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS
INDONESIA

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
D. Interdependen
1. Identifikasi stimulus fokal
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Identifikasi stimulus kontekstual
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Identifikasi stimulus residual
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SIMBOL :

RESIDENSI ONKOLOGI 2017 16