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INTRODUCCION

El trmino Asfixia es utilizado en medicina (no siendo la medicina forense una


excepcin), para describir condiciones de falta de oxigeno, aunque etimolgicamente
signifique ausencia de pulso. Sin embargo, en muchas de las situaciones este ltimo
significado pareciera ms adecuado, especialmente en las que hay compresin del
cuello.1,2,3 Al constituir este fenmeno mltiples defectos de la cadena de respiracin, la
respuesta del organismo se encuentra ligada a la etiologa y duracin de esta

Durante mucho tiempo, el diagnstico de asfixia se bas en una serie de hallazgos


conocidos como los signos clsicos de asfixia o Sndrome asftico. Sin embargo, la
mayora de estos signos no son especficos para asfixia e incluso pueden ser encontrados
en otras patologas no relacionadas con este tema.1,2,3,4 Fue Laster Adelson en 1974,
quien se refiri a ellos como el quinteto obsoleto de diagnstico.

En el siguiente trabajo se expondr ejemplos, casos practicos, manifestaciones, casos


particulares, entre otros sobre la axfixia.
1. CONCEPTO DE ASFIXIA:

Es el trastorno de la funcin respiratoria que origina la hipoxia o anoxia por


interferencia en el intercambio gaseoso de oxgeno y anhdrido carbnico, a
cualquier nivel del aparato respiratorio, pudiendo ser reversible o irreversible.

Mecanismo de produccin:

Las asfixias pueden depender de trastornos de la ventilacin pulmonar y de la


pequea circulacin, que obstaculizan la captacin de oxgeno; de alteraciones
cuantitativas y cualitativas de la sangre circulante, que impiden el transporte de
oxgeno de los pulmones a los tejidos; y de inhibicin de la respiracin
intraorgnica, que obstaculiza el uso de oxgeno por los tejidos.

2. Fisiologa de los gases oxgeno y CO2 en la sangre:

Intercambio gaseoso de estos elementos en la sangre. (Explicacin del


intercambio gaseoso de bixido de carbono y oxgeno en la sangre, o sea la
retencin de oxgeno y la eliminacin del CO2, que constituye la respiracin):

Diversos tipos de Anoxemias o asfixias. Las cinco formas de asfixia son:


sofocacin, ahorcamiento, asfixia traumtica e Impactacion.

No hay signos patognomnicos de muerte por asfixia. l diagnostico debe hacerse


por la historia clnica, la minuciosa diligencia del levantamiento del cadver y el
estudio necrsico (principalmente de las vas respiratorias).

La Anoxia o privacin de oxigeno puede llegar a producirse cuando las


necesidades de oxigeno de las clulas del organismo no son cubiertas. Estas
necesidades son satisfechas cclicamente a travs de cuatro mecanismos
fundamentales: la ventilacin, el vehculo hemoglobina, la circulacin y los
intercambios gaseosos. Cualquier impedimento que actu sobre uno solo de ellos
provoca la anoxia, la cual no puede ser vista desde un ngulo generalizador sino
desde sus diversas variantes
Ejemplos de asfixia en general:

1. Ausencia o reduccin de la presin de oxgeno en la atmsfera o la sustitucin del


mismo por un gas inerte.
2. Obturacin de los orificios respiratorios externos.
3. Obstruccin del tracto respiratorio.
4. Restriccin de los movimientos respiratorios del trax.
5. Enfermedades pulmonares que impiden o disminuyen el intercambio gaseoso.
6. Disminucin de la funcin cardiaca, lo cual impide mantener el flujo circulatorio
(para mantener la oxigenacin sangunea).
7. Disminucin de la capacidad de la sangre para transportar el oxgeno.
8. Incapacidad de las clulas de los tejidos perifricos para usar el oxigeno.

2.1. Anoxia de Ventilacin: Se produce dada la rarefaccin de la atmsfera, o sea,


cuando se respira una atmsfera pobre en oxigeno, lo que causa que
disminuya la saturacin de hemoglobina en sangre arterial. Fenmeno
conocido como anoxemia. Este tipo de anoxia tambin puede ser provocado
por obstruccin o compresin mecnica de las vas respiratorias (asfixias
mecnicas y algunas naturales, como: atelectesia pulmonar, bronquitis, asma
bronquial, etc.), por trastornos de la dinmica respiratoria (compresin torcico-
abdominal, neumotrax, pleuresas, enfisemas, parlisis toxicas, etc.) o por
dificultades en los intercambios gaseoso pulmonares, afecciones pulmonares
agudas o crnicas, neumona, edema agudo del pulmn, esclerosis
pulmonares, entre otros tipos de afecciones.

2.2. Anoxia Circulatoria y Anoxia de Estasis: Estos fenmenos se deben a


trastornos de la circulacin mayor o menor, congestin o apopleja pulmonar,
embolias o trombosis de las arterias pulmonares, insuficiencias cardiacas, etc.

2.3. Anoxia Anmica: Es ocasionada por una seria disminucin cualitativa o


cuantitativa de la partcula hemoglobina provocada por intoxicaciones por
monxido de carbono (CO) o por productos metahemoglobinizantes, anemia
hipocromica, hemorragia, etc.

2.4. Anoxia Tisular: Es el resultado del descenso de la tensin diferencial arterio


venosa de dioxigeno (O2) o de la inhibicin de los fenmenos oxidantes intra
circulares que impiden la utilizacin de dicho oxigeno de la sangre arterial por
los tejidos (intoxicacin cianhdrica).

La privacin brusca de oxigeno desencadena una serie de trastornos de tipo


sensoriales (desaparicin de la sensibilidad), motores (perdida de la
motricidad), psquicos (perdida de la conciencia), que pueden llegar a ser
sanguneos, hormonales o incluso renales, sin descartar daos de carcter
nervioso o cardiovascular, provocando el sincope anoxico seguido de muerte
en solo algunos minutos. A la compresin del nervio neumogstrico,
caracterstica de los ahorcados, se le atribuye la aparicin de equimosis
subpleurales y subpericardicas o Manchas de Tardieu, as como las
congestiones pulmonares y las frecuentes complicaciones neumnicas. El
aumento del anhdrido carbnico (hipercapnia) es factor facilitador de
alteraciones trmicas, la glucosuria y trastornos cardiacos, las alteraciones de
los reflejos esfinterianos ano vesicales, la ereccin del pene y la midriasis.
Las manifestaciones clnicas que puede llegar a presentar un individuo que
sufra de privacin de oxigeno o anoxia se dividen en cuatro fases. Una primera
fase conocida como Fase Cerebral donde dicho sujeto padece trastornos
subjetivos, tales como: vrtigo, desvanecimiento, zumbidos en los odos,
estado de angustia, entre otros; pasados un minuto y medio aproximadamente,
sobreviene de manera intempestiva la perdida del conocimiento, la respiracin
se torna lenta y se acelera el pulso. En una segunda fase o de Excitacin
Cortical y Medular, que demora unos 2 minutos aproximadamente, aparecen
convulsiones generalizadas en el rostro, en las extremidades y los msculos
respiratorios. Los movimientos peristlticos propician la emisin de orina y la
salida de materias fecales, se activa la secrecin de saliva y sudor y, de forma
inconsciente, puede producirse ereccin y eyaculacion. La sensibilidad y los
movimientos reflejos desaparecen progresivamente, el rostro se torna
ciantico, el corazn de hace lento en su ritmo normal y se produce un
ascenso considerable de la presin arterial. Ya en la fase tercera o, tambin
denominada de Muerte de la Respiracin, con una durabilidad que varia entre
1 o 2 minutos el proceso asfctico avanza hacia una insuficiencia ventricular
derecha que adiciona sus efectos cianticos a los de la asfixia y en la cuarta
fase ya centrada explcitamente en el corazn, este acelera repentinamente
sus latidos, los cuales se vuelven irregulares y cada vez se hacen mas dbiles
e imperceptibles al pulso pero persistentes durante un lapso de tiempo mas o
menos largo. Al concluir, los ventrculos de detienen en distole, aun cuando
las aurculas se mantienen presentando alguna contracciones.

En general en todas las asfixias es posible observar tres periodos diferentes:


1.- Periodo anestsico de corta duracin, que lleva rpidamente a la prdida de
conocimiento.
2.- Periodo Convulsivo.

3.- Periodo asfctico, en que se observan los trastornos respiratorios, intensa


cianosis y coma.

La asfixia, cuando no es completa, puede no ser la causa de la muerte, sino


los trastornos ocasionados a raz de ella. El individuo puede presentar serias
complicaciones como: congestin pulmonar, la cual si puede resultar mortal.
Tambin puede ocasionarse una neumona o bronconeumona y algunas
trascendentes manifestaciones nerviosas que varan desde convulsiones,
amnesia retrograda hasta alteraciones cardiacas. Por otra parte, las violencias
ejercidas en la regin del cuello, laringe o traquea, son capaces de provocar,
por va refleja, la muerte sbita por inhibicin, que sobreviene sin convulsiones
ni de forma agnica, sino por sincope respiratorio y cardiaco

3. Manifestacin de Asfixia

Externamente el individuo que muere a causa de asfixia presenta: Livideces


Cadavricas, las que son precoces y de gran extensin debido a la fluidez
sangunea. Enfriamiento Cadavrico retardado, puesto que dicha fluidez
sangunea mantiene al cuerpo caliente. La Rigidez Cadavrica sobreviene
lentamente, aunque de forma intensa y prolongada y en caso de muerte con
convulsiones suele aparecer precozmente. Y la Putrefaccin Cadavricas se
presenta rpidamente, dada la fluidez sangunea.

De forma inconstante, el cadver puede presentar cianosis en la cabeza y las


manos, producto del aumento de la cantidad de hemoglobina reducida en el flujo
sanguneo, adems de exoftalmia, protucion de la lengua, relajacin de esfnteres
y hongo espumoso.

En materia de signos internos, los principales son: el color negruzco, la


coagulacin lenta, la modificacin del PH y el aumento del cociente, ya sea
globular o plasmtico. La sangre sufre disminucin de la cantidad de oxigeno y se
produce los que se hace llamar Hiperglicemia Cadavrica, pasadas 6 hrs. de la
muerte por asfixia. En el encfalo se produce en ocasiones, la hiperemia venosa y
otras veces isquemia, hemorragias y, a veces, edema cerebral. Los pulmones, por
lo general, sufren de enfisema, cogestin o edema; se presentan Manchas de
Tardieu y de Paltauf, estas ultimas son mayores y mas claras, son manchas
asfcticas que se han hecho hemolticas. Ocurre el Estasis Sanguneo a nivel del
corazn provocando la dilatacin de las cavidades derechas del mismo, las cuales
se llenan de sangre, y el Estasis Venoso generalizado. Hay presencia de espuma
aereada en laringe, traquea y bronquios y se produce congestin visceral.

4. Particularidades de las Asfixias Mecnicas:


Las asfixias mecnicas se conocen en el mbito medicolegal como: El
impedimento de entrada de aire a las vas respiratorias y que generalmente
produce la muerte. Dentro de la tipologa de asfixias mecnicas podemos
encontrar cuatro variantes fundamentales:

A) Ahorcamiento:
Esta modalidad del proceso asfctico, como ocurre en los dems tipos de
asfixias mecnicas, se produce por el impedimento de la entrada de aire a las
vas respiratorias, en este caso, provocado por una constriccin del cuello,
operada generalmente por una cuerda en forma de lazo corredizo sujeta a un
punto fijo por uno de sus extremos y sobre la cual hace traccin el propio peso
del cuerpo.

El Ahorcamiento puede manifestarse de forma completa cuando queda


suspendido sin que la punta de los pies, ni ninguna otra parte del mismo toque
el suelo u otro objeto; y de forma incompleta en el caso de que el cuerpo roce
algn otro objeto. Asimismo, sern ahorcamientos simtricos aquellos
producidos por un nudo situado en la parte anterior o posterior del cuello y si el
nudo es lateral, el ahorcamiento ser asimtrico.

El ahorcamiento representa una de las manifestaciones suicidas mas


frecuentes, aunque tambin, atendiendo a su etiologa, puede ser accidental o
resultar factible para disimular un homicidio. En el mecanismo de la muerte por
ahorcamiento intervienen la asfixia, producida por la compresin de la traquea
y por el rechazo de la base de la lengua por la pared posterior de la faringe
solo 15 Kg. son suficientes para que sobrevenga la muerte por ahorcamiento
-la suspensin del cuerpo no es necesario que sea total, puesto que en el
ahorcamiento incompleto basta tan solo la presin ejercida por la ligadura-; el
shock inhibitorio, el cual se debe al reflejo provocado por la irritacin traumtica
de los nervios del cuello y del simptico pericarotideo; la anemia cerebral
brusca, en la que la compresin de las arterias cartidas y vertebrales
determinan la interrupcin rpida de la circulacin cerebral, lo que explica la
perdida repentina del conocimiento, presente desde el principio del
ahorcamiento; y adems, la muerte puede sobrevenir por sincope cardiaco
sobre los cinco a diez minutos. En algunos casos los latidos cardiacos
persisten por horas, pero la supervivencia se hace imposible pasados los
primeros ocho minutos.

Dentro de la sintomatologa presente en el proceso de ahorcamiento, se


distinguen cuatro fases: dentro de la Fase Cerebral, la anoxia estimula el
sistema nervioso central que se manifiesta en zumbidos de odos, visin de
luces centellantes, hormigueos y sensacin de angustia. En la Fase
Convulsiva, tambin derivada de la estimulacin cerebral de grado ms
intenso. Aparecen convulsiones generalizadas en la cara, msculos
respiratorios, extremidades, pudiendo eliminarse deposiciones y orina,
eventualmente eyaculacin. Esta fase es responsable de algunas lesiones
externas que corresponden a pequeos traumatismos al colisionar el individuo
con el medio que lo circunda. Durante la Fase Asfctica ocurre la depresin de
las funciones cerebrales, existe prdida de la conciencia, coma profundo,
cianosis intensa, con respiracin superficial y lenta, relajamiento muscular y
prdida de reflejos. Esta fase es irreversible, la muerte es aparente y conduce
a la siguiente fase, denominada de Muerte Real, donde desaparecen todos los
signos vitales.
Las lesiones de carcter asfctico o circulatorio son variables, al igual que los
factores patognicos productores de las mismas; el sndrome asfctico se
presenta discretamente en la mayora de los casos, los pulmones se
congestionan en la minora mientras que el enfisema subpleural es mas
frecuente. Son propensas a presentarse manchas de Tardieu. La congestin
cerebral y la hemorragia menngea son inconstantes. Se produce punteado
petequial hemorrgico en la mucosa gstrica. Otros tipos de lesiones que se
producen durante en el ahorcamiento son las traumticas, que pueden
presentarse en la regin del cuello a causa de presiones y tracciones ejercidas
por la ligadura sobre los tejidos y rganos de dicha regin. En la superficie del
cuello se evidencia el surco equimotico suprahioideo que puede ser hondo,
caracterizado por manifestarse en canal, apergaminado (por desecacin de la
dermis cuando la epidermis ha sido arrancada, la piel se torna delgada y
transparente) y blanquecino; o ancho, que puede ser suave, extenso, con
bordes imprecisos.

El surco, en ambas variantes, es nico, oblicuo, incompletamente circular,


profundo en el centro del asa, lo cual quiere decir que el surco se interrumpe
en la porcin correspondiente al nudo en la que se nota una huella de
profundidad. En el cuello de la mayora de los muertos a causa de
ahorcamiento, adems del surco, se presentan otras lesiones profundas:
pueden darse luxaciones o fracturas raqudeas. Las fracturas del hueso hioides
se manifiestan con un alto grado de probabilidad; as como tambin las
lesiones cartidas crendose una zona equimotica en la tnica externa y con la
aparicin de desgarros transversales en la tnica interna, los cuales son
provocadas dada la poca elasticidad de la misma. Tambin es frecuente
encontrar equimosis titulares (tejido celular subcutneo), musculares, laringeas
y retrolaringeas; as como desgarros musculares con o sin infiltracin
sangunea en las regiones supra e infrahioideas y esternocleidomastoidea.

En cuanto a las lesiones agnicas podemos acotar que generalmente se


producen erosiones y equimosis diversas en las manos procedentes de
contusiones contra un plano resistente o rugoso durante el periodo de las
convulsiones

Tipos de Ahorcamiento

Ahorcados Blancos: En ellos la muerte es consecuencia de un reflejo


inhibidor (shock inhibitorio). La compresin vasculo nerviosa lateral se
hace por igual, impidiendo la entrada y salida de sangre del cuerpo
hacia la cabeza, producindose una isquemia cerebral. El nudo se
encuentra situado en la regin posterior del cuello.

Ahorcados Azules: No existe compresin total del paquete vasculo


nervioso, dejando pasar la sangre a la cabeza sin posibilidad de
retorno. En ellos predominan la cianosis facial, equimosis
subconjuntivales y los trastornos circulatorios. Es frecuente encontrar
en ellos el nudo de la ligadura de forma lateral.

B) Estrangulacin:
La estrangulacin se produce cuando se impide la entrada de aire a las vas
respiratorias a causa de una compresin del cuello por una fuerza ajena a el:
mano que aprieta el cuello o ligadura que lo rodea. Constituye una forma
medicolegal de asfixia de origen, habitualmente, criminal y de muy difcil
diagnostico en cado de huellas discretas. El proceso asfictico por
estrangulacin accidental o suicida es de muy rara frecuencia y solo es posible
que sea realizado con ligadura.

En ambos casos, estrangulacin manual o con ligadura, el mecanismo de la


muerte se produce por asfixia ocasionada por compresin del conducto areo
contra el plano pervertebral, por inhibicin mortal o reflejo vascular cerebral.

Estrangulacin Manual:

En esta variante de la estrangulacin es frecuente la produccin de


sndrome asfxico ms o menos completo. El individuo presenta
cianosis y equimosis puntiformes en el rostro, inyeccin de las
conjuntivas, presencia de espuma en los bronquios, congestin de los
pulmones, placas de enfisema pulmonar y manchas de Tardieu. En las
superficies laterales del cuello pueden encontrarse equimosis
redondeadas y estigmas ungueales procedentes de la presin de los
dedos, que pueden estar tambin presentes alrededor de la boca y
nariz; en los planos mas profundos del mismo pueden producirse
hemorragias llamadas tambin lentejas de sangre, equimosis
retrolaringeas producto del choque violento del bloque laringeo contra
el plano seo pervertebral. Adems, se presentan con frecuencia
lesiones cartidas y fracturas o luxaciones del aparato laringeo.

Estrangulacin con ligaduras:

Es en este tipo de estrangulacin donde mas se evidencian los


fenmenos asficticos y los trastornos circulatorios provenientes de la
compresin de las yugulares. En la zona del rostro el individuo presenta
hiperemia y tumefaccin, equimosis puntiformes que pueden
manifestarse tambin en el cuello, la regin torxico y las conjuntivas,
espuma en la laringe, traquea y bronquios, adems de congestin en
las vas respiratorias y en los pulmones, enfisema subpleural.
En el orden traumatolgico, las lesiones producidas durante el proceso
asfctico estrangulatorio solo permiten el mejor desenvolvimiento de el
Diagnostico Medico Legal y son consecuencia de violencias ejercidas
en el cuello, las cuales provocan excoriaciones superficiales, desgarros
tisulares profundos y en la mayora de las ocasiones viene
acompaadas de fracturas. La huella dejada por la ligadura, la forma de
enrollarla, los nudos que presenta son fuente de gran informacin para
el medico legista a la hora de dar su parecer en el diagnostico.

El surco, en la estrangulacin con ligadura, es habitualmente horizontal,


circular, poco profundo, plido, poco apergaminado. Puede darse ,
tambin, la posibilidad de una simulacin de surco o surco falso el
cual se puede manifestar de acuerdo a cuatro tipologias que define el
doctor Simonin en su Tratado de Medicina Legal Judicial , las que
exponemos a continuacin:

Surco Falso de Origen Natural, caracterizado por manifestar simples


repliegues de la piel, suaves, blanquecinos, con epidermis intacta.

Surco Falso de Origen Artificial, el que presenta tambin la


particularidad de mantener la epidermis intacta.

Surco Falso de Origen Patolgico, evidente en el intertrigo de nios y


mujeres obesas.

Surco Falso Putrefactivo.

En la estrangulacin con ligadura es menos caracterstica la presencia


de lesiones traumticas profundas del cuello. Entre las ms frecuentes
estn: equimosis en forma cilndrica en la tnica externa de las arterias
cartidas y las hemorragias en las partes ms blandas.

En cuanto a las lesiones producto de la resistencia o lucha que ofrezca


la victima a su victimario pudiramos sealar, la presencia de herida
contuza en la cabeza, equimosis y estigmas ungueales alrededor de la
boca, los que podran haber sido causados por ahogar los gritos de la
victima, lesiones de defensa en manos y antebrazos y tambin lesiones
de cada.
Para dar un diagnostico acertado el medico legista debe analizar dos
cuestiones fundamentales, que no por ello dejan anulados todos
aquellos anlisis que implique cada caso en particular: la
correspondencia del surco producido durante la estrangulacin con
ligadura con las lesiones en los planos profundos del cuello y el anlisis
de las lesiones, a veces discretas, en los planos superficiales del cuello,
presentes en ambas variantes de muerte por estrangulacin, as como
la posibilidad de disimular la estrangulacin con el aplastamiento o
compresin del cuello accidental o suicida, dado que la estrangulacin
manual nunca pierde su carcter criminal.

Diferencias Entre la Estrangulacin con Ligaduras y el


Ahorcamiento Incompleto:

Existen marcados rasgos que distinguen a estas dos variantes de


muerte por asfixia mecnica y los hemos agrupado atendiendo a los
siguientes parmetros:

Caractersticas del surco: En la estrangulacin con ligadura, el surco


dejado por la misma se caracteriza por ser horizontal, situado por lo
general por debajo de la laringe, completamente circular, a menudo
mltiple y uniformemente sealado. El ahorcamiento incompleto deja un
surco oblicuo, casi siempre nico, profundo, apergaminado, situado en
la regin suprahioidea y marcado a nivel del centro del asa.

Presencia de sndrome asfictico: En la estrangulacin con ligadura se


evidencia con mucha intensidad mientras que lo hace de forma ms
discreta en el caso del ahorcamiento incompleto.

Caractersticas de las lesiones: Se presentan en el orden traumtico,


en la estrangulacin con ligadura, y son frecuentes las producidas por
la lucha y violencia; mientras que en el ahorcamiento incompleto las
lesiones mas notables son las agnicas, pudiendo sealarse las
erosiones en las manos y livideces en las extremidades inferiores.

C) Sofocacin:

Esta variante de asfixia mecnica se define como el impedimento a la entrada


de aire a las vas respiratorias ocasionado por un taponamiento de las mismas.
Es eventualmente consecuencias de accidentes, sobre todo el taponamiento
facial, o forma de suicidio, aunque para este fin es una variante excepcional.

El Diagnostico Medico Legal se sienta en el descubrimiento, en ocasiones


incierto, de las huellas reveladoras reflejo de la accin del agente asfixiante,
como pueden ser: araazos, excoriaciones, equimosis en el rea externa de la
boca y nariz ocasionadas, posiblemente, por las uas y dedos del homicida,
heridas en la lengua, hallazgo de cuerpo extrao o sus restos en las vas
areas, clulas bucales encontradas en el instrumento facilitador de la muerte
por asfixia, etc.

Las lesiones en muerte por sofocacin no se manifiestan de forma constante,


existiendo ausencia de las mismas en caso de muerte sbita o rpida, lo que
impide al legista arribar a la conclusin de que la causa de la muerte haya sido
criminal.

Dentro de la sofocacin pueden distinguirse 6 modalidades, las cuales


mencionamos en pginas anteriores. Sobre las mismas los libros y
documentos consultados no echan mucha luz, baste decir que solo se refieren
a la variante del confinamiento dentro de la que ahondan en los aspectos que
siguen.

El confinamiento o sofocacin por estancia forzada a un espacio confinado se


caracteriza por las circunstancias de hecho (gran humedad en los objetos,
vestidos y piel), lesiones de defensa (desgaste de las uas). El sndrome
asfictico es habitual; resulta de la rarefaccin de la atmsfera, o sea, el aire
viciado que se respira el cual se debe al empobrecimiento progresivo del
contenido de oxigeno (O2), el aumento del contenido de dixido de carbono
(CO2), el desprendimiento de sustancias voltiles reductoras y malolientes
procedentes del sudor y del aire expirado y el aumento de la humedad y la
temperatura.

D) Sumersin:

Es la causa del impedimento de la entrada de aire a las vas respiratorias por


la entrada de sustancias liquidas o semilquidas a las mismas. Constituye una
forma frecuente de suicidio a pesar de serlo tambin de accidentes. La
Sumersin suicida tambin es probable como lo es el simulacro de Sumersin
(inmersin de cadveres) para encubrir un homicidio.

Se describen dos tipos de ahogados:

Ahogados Azules o de fascie azul: Dentro de ellos se encuentran aquellos


individuos que han luchado para escapar de la asfixia. En este caso el
mecanismo de la muerte es un proceso largo y complejo. A la asfixia se le
suma un traumatismo pulmonar intenso a causa de las fuertes inspiraciones
irresistibles producto del exceso de cido carbnico de la sangre asfictica. El
agua alcanza, entonces, los alvolos traumatizndolos. Se produce choque
alveolar desencadenando una serie de trastornos a nivel pulmonar que culmina
con la creacin del hongo espumoso y la tumefaccin pulmonar. Finalmente el
ahogado traga una considerable cantidad de agua que llena estomago e
intestinos.

Fases de la Sumergimiento-Asfixia: Este proceso asfictico de describe en cinco


fases por las que transita el individuo en un periodo agnico hasta la muerte.
Primeramente se produce una Aspiracin de aire seguida de un periodo de
Apnea Voluntaria que dura, aproximadamente 50 minutos. La tercera fase o
Disnea Expiratoria Refleja de Origen Central o Larngeo se caracteriza por
fuertes inspiraciones involuntarias con penetracin del agua y espiracin del
aire, prdida del conocimiento e invasin por el agua de las vas respiratorias.
Precedindola se encuentra la fase de Convulsiones Asficticas donde se
produce una apnea agnica que termina con una fuerte inspiracin final,
aunque los latidos del corazn persisten durante 2 o 3 minutos. Esta fase
desencadena a una ltima de Parlisis, Paro Respiratorio y Muerte.

Ahogados blancos o de fascie blanca: Incluye Esta categora a aquellos


individuos que dentro de la sustancia liquida o semilquida, no mueren por la
aspiracin de esta sino a causa del sufrimiento de un sincope mortal; o sea, no
se ahogan realmente. Este fenmeno se conoce como Sumersin-Inhibicin
donde un estado inhibidor con estado sincopal (muerte aparente) se
desencadena por contacto brusco de la piel, mucosas, aparato vestibular con
el lquido donde se ahogan.
Atendiendo a los caracteres anatomopatolgicos de ambos tipos de sumersin,
Sumersin-Asfixia y Sumersin-Inhibicin, es preciso acotar que en esta ltima
no se manifiestan lesiones, puesto que el agua no penetra en los pulmones ya
que se lo impide el paro brusco de la respiracin y el corazn. Se dice,
entonces, que la autopsia es blanca. No obstante, se puede producir en la
mayora de los casos un estado asfictico secundario sucediendo al sincope y
es cuando el ahogado se torna de un azul plido. Los individuos que sufren la
Sumersin-Asfixia se reconocen por presentar cianosis del rostro, equimosis
puntiforme en el rostro y las conjuntivas, aunque de manera excepcional.
Tambin se manifiestan en ellos, de forma poco frecuente, congestin de la
laringe, equimosis subpleurales, hemorragias superficiales y congestin del
cerebro. Y es notable la presencia de Manchas de Paltauf en lbulos debido al
desgarro de los septos alveolares. Los ahogados azules presentan, adems,
lesiones especiales de origen mecnico, como pueden ser: hemorragias
bilaterales en la musculatura torcica, hongo espumoso a nivel bronquial y en
los orificios respiratorios, presencia de arena o restos del medio en que se
ahogaron en la zona de la traquea y los bronquios, adems de partculas
alimenticias regurgitadas por el estmago. Los pulmones atraviesan por un
periodo enfisematoso y de tumefaccin, denominado Enfisema Hidroaereo, los
pulmones se hacen demasiado grandes y pesados. La sangra se diluye y
decolora, el estmago se dilatador el agua, al igual que la membrana timpnica
y son notables las lesiones producidas a nivel cardiovascular.

El medio lquido es rico en microbios y siempre se encuentra en constante


movimiento, por lo que los individuos que fallecen a causa de asfixia por
sumersin transitan por diferentes periodos durante el tiempo que se
mantengan en la sustancia en que se ahogaron. Los retirados prontamente
pueden presentar Piel de Gallina, retractacin del pene y el escroto en los
hombres y en las mujeres, de los pezones; adems de que las livideces de
todos los ahogados son precoces. Estos fenmenos se manifiestan en
dependencia de la contraccin pre o post mortem de las fibras musculares de
la piel. Aquellos que pasan ms tiempo en el medio liquido experimentan un
periodo de Inhibicin donde el agua impide la deshidratacin de los tejidos, las
conjuntivas se inhiben de agua y se vuelven tumefactas. Se produce la
maceracin de la piel: ocurren cambios en la epidermis de manos y pies hasta
desprenderse, lo cual permite al mdico legista conocer el tiempo de estancia
del cadver en el agua. Le sigue un periodo de Arrastre donde el cuerpo
primero se hunde progresivamente hasta adquirir un estado de inmovilidad a
causa de la falta de corriente. El estacionamiento dura hasta el momento en
que, bajo la influencia del gas de la putrefaccin, remota tambin de forma
progresiva, a la superficie y es de nuevo arrastrado por la corriente. En el curso
de este desplazamiento, el cadver sufre traumatismos a causa de golpes
contra diversos obstculos que encuentra en su trayectoria. Ya el periodo de
Putrefaccin evoluciona con caractersticas especiales, en el caso de los
ahogados. Comienza por la cabeza, cuello y parte superior del tronco. Estas
regiones se cubren de manchas verdosas que luego se tornan bronceadas. La
putrefaccin gaseosa invade el tejido celular subcutneo y se produce la
tumefaccin en parpados y labios. La cara adquiere un aspecto llamado
Cabeza de Negro. Adentrndose el cuerpo en los 2 y 3 meses de estancia en
medio acuoso, la adipocira o grasa del cadver comienza a formarse en las
mejillas, mentn, pecho y cara anterior de los muslos. Pasado el 3er mes esta
se presenta en los msculos. Si el medio en que se ahog la persona es
estircol lquido amoniacal o agua tibia este proceso se evidencia de forma
ms breve y rpida. Para el 4 mes el cadver sufre de incrustaciones
calcreas de la piel de los muslos, formando tubrculos duros y resistentes.

5. Asfixia postural o asfixia posicional por suspensin abdominal

Se presenta uno de los tres nicos casos publicados hasta la fecha de muerte con
suspensin abdominal fatal: se trata de un hombre de edad adulta senil con
importantes antecedentes mdicos que vive en un centro de crnicos y aparece
muerto con evidentes signos asfcticos. El mecanismo o forma en que se produce
la muerte llega a cuestionar los sistemas de seguridad que el establecimiento tiene
en las camas tipo hospital: se descubre el cadver en la cama, colgando cabeza
abajo y sujeto a la correa de seguridad por el abdomen. La autopsia mdico-legal
revel la existencia de signos compatibles con una muerte por insuficiencia
respiratoria aguda o asfixia, lo que unido a la postura en la que se encontr el
cadver, la ausencia de txicos y de patologa que por s sola explicase una
muerte sbita, llev a pensar en una asfixia posicional o postural.
La asfixia posicional o postural ha sido contemplada de forma muy breve en los
tratados de medicina legal, al contrario que en las revistas especializadas, en las
que se pueden encontrar bastantes referencias bibliogrficas, sobre todo a
propsito de muertes durante custodia policial , 5, 6, 7] o, como consecuencia de
inmovilizacin con prendas o ataduras en residencias geritricas, con presin
cervical [8, 9, 10, 11]. La muerte bajo custodia es un tema que debe tratarse con
cautela [7], habindose planteado el trmino de "sndrome de muerte sbita
inexplicada bajo custodia.

El mecanismo de muerte en estos tipos de asfixia guarda relacin con la


crucifixin, que es un elemento de asfixia postural en el caso de la crucifixin
invertida, como es en la muerte de San Pedro, en la que sera el factor ms
importante al estar impedida la inspiracin por el peso de las vsceras abdominales
sobre el diafragma [12, 13]. As, para su diagnstico se exige que el cad- ver sea
encontrado en una posicin determinada que justifique el que se pueda invocar un
mecanismo asfctico, aunque no se concreta de qu posicin se tratara. Otros
autores [11] tambin exigen que, existiendo circunstancias evidentes, se haya
descartado otra causa demostrable de muerte. El individuo por las razones que
sean no puede variar la posicin, con lo que o no pueden producirse
adecuadamente los movimientos respiratorios [14, 15] y se instaura la fatiga
muscular con el paso del tiempo [5] [16], ya sea por el incremento de la resistencia
respiratoria con una mayor demanda de oxgeno de los msculos respiratorios o,
como sealan otros autores, debido a la posicin con la cabeza abajo, en la que
se producen cambios hemodinmicos relacionados con el retorno venoso Por otra
parte en diversos trabajos [5, 6, 7] se seala que, aunque la muerte puede
producirse en posturas que pueden inducir asfixia como posicin prono, cabeza
abajo o en la posicin de inmovilizacin policial llamada "hog tie" (consistente en
una posicin arqueada por inmovilizacin de pies y manos sujetos por la espalda),
deben buscarse otros factores de riesgo asociados, dado que la postura por s
misma no es suficiente para ser fatal en pocos minutos.

Algunos autores aprovechando su propia experiencia, han planteado un


paralelismo entre las lneas de investigacin en el sndrome de muerte sbita del
lactante y en la muerte por asfixia postural. Se han identificado mltiples factores
asociados a la muerte en custodia y, por otra parte, quiz en algunos individuos
existan diferencias que sugieran una disfuncin neuronal del tronco enceflico que
produzca apnea. Con el estudio protocolizado de este tipo de casos tal y como se
propone en algunos trabajos , se ha llegado a establecer una serie de rasgos
comunes o factores de riesgo, segn se trate de muerte por asfixia postural bajo
custodia policial o en pacientes hospitalizados, estos ltimos en su mayora
geritricos. As en muertes bajo custodia policial se han mencionado los siguientes
factores de riesgo: hombres jvenes en estado de excitacin o agitacin como
resultado de la intoxicacin por alcohol o drogas (simpaticomimticas,
alucingenas, estimulantes psicomotores), delirio, estrs fisiolgico, hiperactividad,
trauma, hipertermia, fatiga muscular, e incluso enfermedades controladas como la
En muertes de pacientes hospitalizados se han identificado como factores de
riesgo la edad avanzada, media de 81 aos [9], en su mayora mujeres que
aparecen suspendidas de la cama o sillas, en general con presin cervical o
torcica por ataduras o ropas, pacientes con inestabilidad fsica y cognitiva con
demencia o movimientos involuntarios o alcoholismo. Todos estos factores
mencionados deben ser tenidos en cuenta para poder realizar una correlacin
entre las circunstancias de la muerte, hallazgos patolgicos y resultados del
anlisis toxicolgico [4], con especial importancia de la constante participacin del
alcohol etlico en la gnesis del accidente: as se ha descrito que la intoxicacin
etlica aguda supone un factor de riesgo en el 75% de los casos sospechosos de
asfixia posicional [22] y que de hecho todos los casos se adscriben a esta
modalidad etiolgica [16]. En algunos casos concretos [13] se ha estimado que la
muerte es el resultado de la combinacin de la intoxicacin alcohlica, fatiga y
asfixia posicional, de los que el elemento ms importante es la asfixia, e incluso en
otros casos [23], el alcohol y el fro fueron factores asociados en el mecanismo de
muerte.

CASO PRESENTADO

Se trata de un hombre de ochenta y tres aos de edad que posee los siguientes
antecedentes mdicos diagnosticados: accidentes cerebrovasculares de
repeticin; hipertensin arterial; diabetes mellitus tipo II; demencia senil con
cuadros delirantes; hiperuricemia y prostatectoma Su domicilio (lugar y
circunstancias del caso) es un centro de crnicos y precisa la ayuda de terceras
personas para cualquier actividad de la vida diaria. Las camas de tipo hospital del
mencionado centro disponen de elementos de seguridad para evitar que internos
que se mueven mucho en la cama caigan accidentalmente al suelo: correa de
seguridad que se abrocha alrededor del paciente a la altura del abdomen y barras
de seguridad a ambos lados de la cama. Las auxiliares del centro indican que
algunos de los internos llegan a poder accionar el mecanismo de apertura de las
barras de seguridad con el pie para poder incorporarse. Este mecanismo se
encuentra a cada lado de la cama y cerca de la parte correspondiente a los pies
de la misma. En el da de autos y como cualquier otro da, una vez que el interno
ha comido se le asea y se le tumba en su cama para la siesta. Se colocan la
correa y barra de seguridad y se le deja descansar. Pasada una hora
aproximadamente la auxiliar encuentra al interno colgado de la correa de
seguridad por la zona abdominal sobre el lateral izquierdo de la cama y con la
cabeza y trax situados en un plano inferior al del resto del cuerpo. La barra de
seguridad estaba bajada pero, posteriormente, la polica judicial comprueba que
funciona correctamente. te, la polica judicial comprueba que funciona
correctamente.

Las auxiliares desatan el cuerpo y lo tumban en el suelo constatando ausencia de


respiracin y latido cardaco. Avisan al mdico de guardia que, a su vez, constata
la ausencia de signos vitales, presencia de vmito biliar y alimenticio, cianosis
labial y rubor facial. Igualmente aprecia enrojecimiento en el tronco a nivel de
ambos hipocondrios Se procedi a la prctica de la autopsia mdico-legal
completa, en cuyo examen externo destac la presencia de un surco de 3.5 cms
de anchura, apergaminado en algunos tramos, situado en la regin hipocondrial y
que abarca a toda la cara anterior del tronco (fotografa n 1). En el plano dorsal el
surco es evidente pero menos marcado (fotografa n 2). En la cabeza y la cara
(fotografa n 3) as como en la cara anterior del cuello y el hombro derecho se
evidenci la presencia de mltiple piqueteado equimtico-hemorrgico. Este
exista tambin en el hombro izquierdo pero era menos intenso que en el contrario.
Se evidenciaba hiperemia conjuntival bilateral.

El examen interno evidenci la importante congestin de las cubiertas menngeas,


as como atrofia cerebral y placas de ateroma en la arteria basilar y vertebral
izquierda; hidrotrax bilateral, siendo masivo en el lado derecho con colapso
pulmonar del mismo lado. Los pulmones pesaban 403 g. el derecho y 521 g. el
izquierdo, mostrando congestin y las vas areas ocupadas en parte por material
alimenticio. El corazn pes 397 g. con ateroesclerosis coronaria calcificada con
zonas blanquecinas sugestivas de cicatrices en la pared posterior del VI basal. El
resto del examen interno nicamente revel la existencia de una congestin
visceral generalizada

6. CONCLUSION

El caso que presentamos tiene gran inters por diferentes aspectos:

En primer lugar se trata de uno de los pocos casos publicados en la


literatura cientfica occidental de asfixia posicional por suspensin
abdominal.

En segundo lugar ilustra las dificultades planteadas en las muertes


producidas en un contexto de custodia general y, en particular de
pacientes geritricos hospitalizados, poniendo de relieve que el
diagnstico de muerte por asfixia posicional es un diagnstico de
exclusin y, para llegar al mismo, es indispensable realizar la diligencia
de levantamiento del cadver, en su defecto, contar con una
documentacin completa al respecto (atestado policial, antecedentes
mdicos), proceder a la prctica de la autopsia mdico-legal completa y
el anlisis qumico-toxicolgico e histopatolgico de las muestras de
autopsia.


En tercer y ltimo lugar el inters del caso es mdico-legal, por las
posibles responsabilidades del personal sanitario que custodian a estos
pacientes y, con una dimensin social, por la posibilidad de adoptar
medidas preventivas en un colectivo de pacientes que va en aumento,
segn la evolucin demogrfica prevista en nuestra sociedad

7. BIBLIOGRAFIA
- LA CRIMINALISTIVA Y EL NUEVO CODIGO PROCESAL PENAL, Juan Carlos
Ramrez Lazo
- ASFIXIA POSTURAL O ASFIXIA POR SUSPENSION ABDOMINAL, Carnicero
Gimnez de Azcarate1, M.S. Snchez de Len Robles2 y A. Ramrez Alava,
Mdico Forense. Instituto Vasco de Medicina Legal. Subdireccin de Guipzcoa,