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El accidente cerebro vascular agudo (ACV), ictus o stroke, es el El 80% de los infartos isqumicos se producen por oclusin arte-
trmino clnico que describe la injuria cerebral aguda por dismi- riosclertica de grandes y pequeas arterias, debido a hiperten-
nucin del flujo sanguneo o hemorragia en un rea del cerebro sin, diabetes, tabaquismo o dislipemia.
(1), dando como resultado isquemia del tejido cerebral y el cor-
respondiente dficit neurolgico. Fisiopatologa: el cerebro es el tejido metablicamente ms activo
del cuerpo, representa slo el 2% de la masa corporal total y requi-
ere entre el 15 y el 20% del total del gasto cardaco que le provee
O2 y glucosa necesarios para su metabolismo.
Epidemiologa:
Cuando el flujo sanguneo decrece cesa el funcionamiento neuro-
Es la 3er.causa de muerte en pases industrializados, seguidas por
nal y este es irreversible cuando es menor a 18 ml/100 g de tej/
enfermedades cardacas y cncer. Representa la primera causa de
minuto.
discapacidad (31%).
Comienza en segundos o minutos una cascada de eventos al cesar
En Estados Unidos Ocurre en 5 a 10% de 10.000 personas meno-
el aporte de O2 y glucosa a las neuronas del rea afectada delimi-
res de 40 aos de edad y en 10 a 20% de los mayores de esta
tando una zona llamada penumbra isqumica.
edad. La mayor incidencia se produce entre los 80 y 84 aos.
La cantidad de flujo sanguneo esta comprendida por la circu-
El 29% de los pacientes que sufren un stroke muere al ao y este
lacin mayor y colateral si es que existe. La zona central sin flujo
porcentaje aumenta cuando la edad es > 65 aos.
(cuyas clulas estn destinadas a morir en los primeros minutos
En menores de 60 aos es mayor la incidencia en el sexo mascu- de la instalacin del stroke) est rodeada de otra zona con dis-
lino. minucin de flujo (Penumbra isqumica), la cual puede volverse
viable por varias horas por la perfusin marginal de dicho tejido.
ISQUMICO:
Irriga los hemisferios cerebrales y el diencfalo por las arterias Disfagia, disartria. Confusin y somnolencia.
oftlmicas y hemisfricas ipsilaterales.
Si afecta la porcin anterior del puente puede dar el sn-
Signos: Hemipleja severa y hemi anestesia contralateral con drome de enclaustramiento; el paciente solo mueve los pr-
hemianopsia, ocasionalmente amaurosis unilateral. pados pero la conciencia est indemne.
Afasia profunda si toma hemisferio izquierdo. Si se produce la oclusin completa o la causa es una hemor-
ragia: coma con pupilas miticas y reflejo foto motor con-
servado.
Es la rama ms grande de la arteria cartida interna; sus ra- piratorias y eventual muerte.
Signos: Alteraciones en la comunicacin, movilidad, percep- Signos: Sndrome de Wallenberg, disfagia, disfona, anestesia
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cin e interpretacin del espacio. al dolor y temperatura en cara y cornea con sensibilidad tctil
conservada.
Hemiplejia o hemiparesia contralateral, cuando se debe a
lesiones de las arterias perforantes los signos son concor- Sndrome de Horner ipsilateral.
dantes (simetra en la intensidad de la paresia o anestesia
Perdida de la sensacin termo algsica contralateral en tronco
de los miembros superiores con respecto a los inferiores o la
y extremidades.ataxia ipsilateral.
hemi cara ipsilateral).
Irrigan el cerebelo.
Arteria cerebral anterior:
Irriga zonas mediales e inferiores del lbulo temporal, el Parlisis flccida por abajo del nivel de la lesin.
lbulo occipital, el hipotlamo posterior y reas receptoras
visuales.
Pacientes seleccionados
Trombolticos?
Laboratorio:
epilepsia
Manejo del paciente con stroke: screening toxicolgico, lipidograma, VSG, test de embarazo,
ANA, FR, homocistena, Protena C, S, antitrombina III, FV
Leyden, AC anticardiolipina, AC ldico, Ac antifosfolipidicos.
TAC de Cerebro sin contraste lizado, ya que bsicamente diferencia los episodios isqumi-
Glucemia
Adems es un mtodo relativamente veloz comparado con
Ionograma
la RNM.
Identifica precozmente la hemorragia intracerebral y HSA, as Tiene valor en la hemorragia subaracnoidea para evaluar el
como el hematoma subdural. vasoespasmo.
No es muy sensible en el inicio de la isquemia (primeras 6 SPECT: su uso es reciente y experimental, solo disponible en
hs), pero distintos hallazgos pueden sugerir isquemia tem- pocas instituciones. Define reas cerebrales con alteracin de
pranamente: la prdida de la interfase entre sustancia gris y flujo sanguneo.
blanca o borramiento de cisuras. El efecto de masa y reas
de hipodensidad sugieren injuria irreversible e identifican pa-
cientes con alto riesgo de hemorragia si reciben trombolti- Otros test:
cos.
Ecocardiograma TT o TE: evalan posibles causas de stroke.
El compromiso en un rea > 1/3 del territorio de la arteria El TE es ms sensible para evaluar arco artico y trombos en
cerebral media puede considerarse una contraindicacin cavidades cardacas.
relativa para el uso de trombolticos.
ECG: puede demostrar arritmias como FA o signos de
Puede mostrar otras causas que sugieran los sntomas del isquemia aguda.
paciente y ayuden a descartar stroke: neoplasia, abscesos,
hidrocefalia, etc. Las complicaciones cardiacas son ms frecuentes en los in-
fartos del hemisferio derecho en especial en la zona de la
TAC con angiografa: reportes recientes demuestran un nsula, probablemente por disturbios del sistema nervioso
alto grado de sensibilidad y especificidad para demostrar autnomo.
isquemias con esta tcnica.
Los cambios electrocardiogrficos secundarios descriptos en
La TAC helicoidal con angiografa permite estudiar rpidam- el ACV incluyen la depresin del ST, ondas T invertidas y U
ente sin invadir al paciente, los vasos intra y extra craneales. prominentes.
An con estas ventajas su papel en el ACV agudo todava no Segn el Consenso de la AHA/ASA sobre manejo del ACV
ha sido bien establecido
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Debemos destacar que segn las conclusiones NINDS rt-PA stroke study (5) que recomienda un tiempo
menor a tres horas para el inicio de la teraputica con fibinoliticos, el factor tiempo ha cobrado una
importancia crucial en el diagnstico y tratamiento de esta patologa.
El concepto actual es que el ACV es una emergencia mdica en forma similar al infarto de miocardio o
al paciente con trauma mltiple, se justifica as la mxima: TIEMPO ES CEREBRO.
ISQUEMIA HEMORRAGICO
FIBRINOLITICOS
NO FIBRINOLITICOS
NO dar anticoagulantes ni
Indicar Aspirina
aspirina por 24 hs
Cuidados Generales brinolticos:
convulsivantes a menos que el paciente haya padecido con- > 140 mmHg Nitropusiato de sodio: 0.5
La conducta vara segn sea o no-candidato a fibrinolti- Si la tensin sistlica es>220 o diastlica 121-140 mmHg
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El manejo de la hipertensin arterial (HTA) en el marco del Si se mantiene entre 180 a 220 / 105-120 mmHg: Labetalol
ACV agudo es controvertido. 10 mg EV
En general se acepta que cifras mayores de 220 de presin El monitoreo debe realizarse antes, durante y despus del
arterial sistlica y de 120 de diastlica deben ser tratadas (ver tratamiento de la siguiente manera:
tabla siguiente).
Cada 15 minutos las primeras 2hs.
Tambin debe reducirse la presin en el marco de emergen-
cias como; sndrome coronario agudo, encefalopata hiper- Cada 30 minutos por 6hs.
tensiva, insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmn, o
Cada 60 minutos por 16hs.
diseccin artica.
Tratamiento sugerido de PA en pacientes no sometidos a fi- Diagnstico clnico de stroke isqumico con dficit neu-
rolgico
Tiempo de aparicin de los sntomas < a 3 horas al comienzo En cuanto al clopidogrel, si bien se utiliza en el sndrome
del tratamiento coronario agudo no hay datos que avalen su uso solo o
combinado en el stroke.
Contraindicaciones:
5) Anticoagulacin:
Presencia de hemorragia en la TAC de cerebro sin
cte. pre tratamiento La administracin de heparinas no fraccionadas y de bajo
Presentacin clnica sugestiva de HSA (an con TAC peso no ha demostrado beneficios en el ACV, ni en el ACV
normal) progresivo, la diseccin arterial, el stroke recurrente o em-
TAC que evidencie infarto multilobar (> de 1/3 de blico y la patologa vertebrovasilar (6).
del hemisferio cerebral)
Se ha comprobado adems que la anticoagulacin urgente
Historia de hemorragia intracraneal
aumenta el riesgo de complicaciones hemorrgicas.
HTA no controlada ( > 185 10 mmHg)
Aneurisma, MAV o neoplasia conocida La teraputica con heparina solo tiene como objetivo la pro-
Presencia de convulsiones durante el stroke filaxis de la trombosis venosa profunda y no parece haber
Hemorragia activa o trauma agudo diferencias en los resultados con las heparinas no fracciona-
En los 3 meses previos: ciruga intracraneal o intraes- das frente a las de bajo peso.(6).
pinal, TEC, stroke
Ditesis hemorrgica: < de 100000 plaquetas,
RIN > 1.7, alteracin del KPTT o uso de ACO 6) Intervencin quirrgica:
sntomas menores de stroke o que revierten rapida- Tpa o por el aumento de la presin intracraneal (PIC).
mente
El aumento de la PIC ocurre en el 20% de los pacientes con
dentro de los 14 das previos: ciruga mayor
compromiso extenso (multilobar). El edema y la herniacin
dentro de los 21 das: sangrado gastrointestional o
son las causas ms frecuentes de muerte en estos pacientes.
genitourinario
dentro de los 3 meses IAM pericarditis post IAM La elevacin de la cabecera, la hiperventilacin con asisten-
Glucemia anormal (< a 50 o > a 400 mg/dl) cia respiratoria mecnica y el uso de agentes hiperosmolares
suelen ser medidas apropiadas.
3) Trombolsis intra arterial.
Ms raramente se llega a la utilizacin de barbitricos o la
Su uso ha sido promovido con el criterio de lograr altas con- cranectomia descompresiva, para el tratamiento.
centraciones de fibrinoltico sobre el trombo, pero los ben-
eficios clnicos son contrabalanceados por la dificultad en
contar con los elementos tcnicos requeridos y el operador
entrenado durante la fase aguda del ACV. Manejo de la Hemorragia Intracerebral.
Las secundarias se deben a malformaciones vasculares, aneu- Hiperventilar manteniendo una pCO2 de 30 a 35.
rismas o a trastornos de la coagulacin.
Uso de relajantes musculares (evitar despolarizantes neuro
Los factores de riesgo mas importantes son hipertensin no musculares).
controlada, consumo excesivo de alcohol, coagulopatas y
Mantener la euvolemia.
angiopata amiloide.
La presentacin clnica es muy similar a la del stroke is- 5) Prevencin de la trombosis venosa profunda: Usar com-
qumico, los signos y sntomas estn relacionados con la lo- presin neumtica intermitente en miembros inferiores.
calizacin de la lesin.
6) Hiperglucemia: Como en el ictus isqumico, glucemias
Sus manifestaciones progresan segn crece el volumen del mayores a 140 mg/dl afectan el pronstico y deben ser con-
hematoma hasta que este se estabiliza. troladas
Las generalidades en el manejo medico de sostn son muy 7) Anti comiciales Pueden ocurrir convulsiones en el 10-15%
similares al descrito en los pacientes con Ictus isqumico. de los pacientes por lo que algunas autoridades recomien-
dan el uso de profilaxis (difenil hidantoina) por dos a cuatro
Dado que su tratamiento escapa a los alcances del manejo en
semanas.
una sala de clnica mdica mencionamos de manera orienta-
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Si la presin arterial sistlica (PAS) es mayor de 200 y la pre- En la actualidad hay trabajos que demuestran la utilidad de
sin arterial media (PAM) > 150 considerar su reduccin con trombolsis intra ventricular con rt-PA,en los casos de hema-
frmacos IV y monitoreo de presin cada 5 minutos. tomas < de 30 ml. con volcado ventricular (9).
Si la PAS es > 180, la PAM> 130 y se sospecha hipertensin Otras prcticas en desarrollo son las llamadas ciruga mini-
endocraneana disminuir la presin con monitoreo de presin mamente invasivas; Endoscopia con aspiracin del coagulo
intracraneana (PIC) manteniendo una presin de perfusin y puncin estereotaxica con aplicacin de fibrinolticos y pos-
mayor de 60 a 80 mmHg. terior aspiracin.
Si no se sospecha PIC elevada puede intentarse reducir muy Sus objetivos son la reduccin del tamao del hematoma, y
suavemente la presin con objetivos de PAM = 110 mmHg. o como resultado la disminucin del tiempo de internacin y
una sistlica de 160 y una diastlica de 90 mmHg. sus complicaciones.
Los frmacos utilizados se detallan en la tabla 3. Estas nuevas tcnicas deben ser validadas por una mayor ex-
periencia.
Con este fin se usa: Vitamina K, plasma fresco congelado, La Asociacin Americana del Trax recomienda la suspensin
concentrado de complejo protrombnico y ahora factor VII de warfarina, 10 mg. IV de vitamina K, y concentrado de
activado recombinante. complejo protrombnico sin precisar la cantidad (11 y 12), a
su vez en el Reino Unido las guas del British committee for
Vitamina K: esta toma 2 a 6 hs. (y frecuentemente hasta 24
Standards in hematology proponen; vitamina K 5 mg. IV y
horas) en lograr una respuesta efectiva, por lo que debe ad-
50 U/Kg. de concentrado de complejo protrombnico. (13)
ministrarse con factores de coagulacin.
La administracin subcutnea es segura pero de resultado La hemorragia subaracnoidea (HSA)) se produce por san-
mas lento. grado en el espacio subaracnoideo.
Plasma fresco congelado: posee todos los factores de coagu- El 80% son de causas no traumaticas y se deben a la rup-
lacin, pero por no estar concentrados se requieren grandes tura de aneurismas, el 20% restante corresponde a etiologas
cantidades de volumen. traumticas, malformaciones arterio venosas, angiomas, an-
eurismas micticos, disecciones y aneurismas relacionados
Dado la vida media corta de algunos factores (factor VII: 6
con tumores.
hs.) se debe agregar siempre al tratamiento la vitamina K.
La hemorragia subaracnoidea aneurismtica tiene un 51%
El plasma debe ser compatibilizado para su administracin lo
de mortalidad, y de los sobrevivientes 1/3 quedan con im-
que retarda su uso, adems el contenido de factores es vari-
portantes secuelas.
able haciendo impredecible los resultados.
La incidencia en los Estados Unidos es de 6 a 28 casos por
Por otro lado el RIN resultante que es la expresin de la suma
100.000 personas por ao.
de factores, no expresa adecuadamente el nivel de antico-
agulacin ya que la concentracin de algunos de ellos como Es mas comn en hombres antes de los 40 aos, pero luego
el factor VII cae rpidamente (por su corta vida media). de esta edad es ms frecuente en mujeres (3 a 2).
Concentrado de complejo protrombnico: Contiene factores La edad pico de incidencia son los 50 aos.
VII, IX, X, Protrombina, y proteinas C, S y Z.
Los familiares en primer grado tiene mayor riesgo de aneuris-
Tiene la ventaja de que no debe ser compatibilizado pero mas intracraneales que la poblacin general (4 a 9% versus
es costoso, por la presencia de factores procoagulantes pu- 2%).
ede generar embolismo y coagulacin intravascular disemi-
Los factores de riesgo modificables son hipertensin,
nada.
tabaquismo, consumo de cocana y alcoholismo.
Factor VII activado recombinante:
Adems se asocian a enfermedades como rin poliqustico,
Es un a medicacin de reciente aparicin, que tiene la ventaja Ehlers-Danlos tipo IV, pseudoxantoma elstico y displasia fi-
de requerir escasos volmenes, parece ser muy eficaz, de ac- bromuscular.
cin rpida y posee buen perfil de seguridad.
El riesgo de ruptura de un aneurisma depende de su tamao;
Normaliza el RIN rpidamente (en minutos), y las dosis re- as es cero para los menores de 7 mm., 2,6% para los de 7
comendadas son de 10 a 40 microgramos/Kg. a 12 mm., 14,5% para 13 A 24 mm. y 40% para mas de 25
mm.
Se esperan los resultados de estudios controlados (estudio
FAST) para confirmar sus beneficios. La clnica de la hemorragia subaracnoidea se manifiesta por
una cefalea severa de inicio sbito, con nuseas, vmitos, do-
lor y rigidez de nuca y alteracin o perdida de conciencia.
Guas para el tratamiento
Puede presentar signos neurolgicos como parlisis del III
Una gua de tratamiento en nuestro medio si se carece de o VI par, paraparesia de miembros inferiores, hemiparesia o
afasias.
El examen de fondo de ojo puede revelar hemorragias El tratamiento se resume en el cuadro siguiente. (14):
retinianas.
Bosquejo teraputico en la hemorragia subaracnoi-
En ausencia de estos sntomas tpicos el cuadro puede pasar dea.
desapercibido, y esto ocurre en alrededor de un 50% de los
(modificado de Jos L. Surez, MD, Robert W Tarr MD,Warren
casos en la primera consulta.
P Seimar,MD. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N
Un 40% presentan solo la cefalea, que estos casos se deno- Engl J Med, Jan 26 2006:387-395.)
mina cefalea centinela, detectarla y estudiarla es de vital
importancia ya que muchos de estos pacientes pueden pre-
sentar hemorragia en las prximas tres semanas.
Diagnstico:
Coagulograma.
Estadificacion
Conducta Mdica
Rehabilitacin cognitiva, tratamiento de estados depresivos, A su vez la terapia endovascular se usa en pacientes de alto
psicoterapia. riesgo quirrgico por su edad o patologas asociadas, aneu-
rismas de la circulacin posterior o de la cartida intracav-
ernosa.
Conductas neuro-quirrgicas en la hemorragia sub-
En cuanto a los tiempos quirrgicos la tendencia es intervenir
aracnoidea.
tempranamente (antes de las 72 horas) especialmente a los
Las dos principales opciones son la microciruga con clipado pacientes estadificados como Hunt y Hess 1 a 3.
de la base del aneurisma y el tratamiento endovascular
Hay evidencias que sostienen que esta conducta disminuye el
con la colocacin de coils.
porcentaje de resangrado y facilita el tratamiento tardo y de
Si bien el primero es un procedimiento histricamente las eventuales complicaciones.
reconocido y aparentemente con menor riesgo de recidiva
del sangrado, el segundo ha tomado importancia en los l-
timos aos a partir de ISAT trial (15) donde se manifiestan
beneficios por ser una tcnica menos invasiva y presentar 11
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
Evaluacin Respuesta Puntaje Evaluacin Respuesta Puntaje
1. conciencia alerta 0 5. respuesta motora brazo normal 0
no alerta 1 a. Izquierda cae < 10 s 1
inconsciente 2 b. Derecha cae > 10s 2
1b. 2 preguntas 2 correctas 0 no vence gravedad 3
1 correcta 1 pleja 4
ninguna correcta 26 respuesta motora pierna normal 0
1c. 2 rdenes 2 correctas 0 a. Izquiera cae < 5 s 1
1 correcta 1 b. Derecha cae > 5 s 2
ninguna correcta 2 no vence gravedad 3
2. mirada normal 0 plejia 4
parlisis parcial 17 ataxia ausente 0
parlisis total 2 una extremidad 1
3. campo visual normal 0 dos extremidades 2
hemianopsia parcial 1 8. sensibilidad normal 0
completa 2 hipoestesia leve 1
bilateral 3 hipoestesia severa 2
4. parlisis facial normal 0 9. lenguaje normal 0
leve 1 afasia leve 1
parcial 2 afasia severa 2
completa 3 10 disartria normal 0
leve 1
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severa 2
11 extincin/inatencin normal 1
leve 1
severa 2
4.Seidel HM(ed); Mosbys guide to physical examination, 4 and Daniel F. Hanley, M.D.. Spontaneous Intracerebral Hem-
Th Ed., St Louis, 1.999, Mosby. orrhage.N Engl J Med. Vol 344, N 19, May 10,2001; 1450-
1460.
5.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke
rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen activator for 8. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracere-
acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995,333:1581-7. bral Hemorrhage in Adults: 2007 Update: A Guideline From
the American Heart Association/American Stroke Association
6. Guidelines for the Early Management of Adults With Isch- Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and
emic Stroke: A Guideline From the American Heart Associa- the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplin-
tion/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical ary Working Group: The American Academy of Neurology
Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Interven- affirms the value of this guideline as an educational tool for
tion Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular neurologists. Joseph Broderick, Sander Connolly, Edward
12
Feldmann, Daniel Hanley, Carlos Kase, Derk Krieger, Marc
Mayberg, Lewis Morgenstern, Christopher S. Ogilvy, Paul
Vespa, and Mario Zuccarello
13