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Accidente Cerebro-Vascular

El accidente cerebro vascular agudo (ACV), ictus o stroke, es el El 80% de los infartos isqumicos se producen por oclusin arte-
trmino clnico que describe la injuria cerebral aguda por dismi- riosclertica de grandes y pequeas arterias, debido a hiperten-
nucin del flujo sanguneo o hemorragia en un rea del cerebro sin, diabetes, tabaquismo o dislipemia.
(1), dando como resultado isquemia del tejido cerebral y el cor-
respondiente dficit neurolgico. Fisiopatologa: el cerebro es el tejido metablicamente ms activo
del cuerpo, representa slo el 2% de la masa corporal total y requi-
ere entre el 15 y el 20% del total del gasto cardaco que le provee
O2 y glucosa necesarios para su metabolismo.
Epidemiologa:
Cuando el flujo sanguneo decrece cesa el funcionamiento neuro-
Es la 3er.causa de muerte en pases industrializados, seguidas por
nal y este es irreversible cuando es menor a 18 ml/100 g de tej/
enfermedades cardacas y cncer. Representa la primera causa de
minuto.
discapacidad (31%).
Comienza en segundos o minutos una cascada de eventos al cesar
En Estados Unidos Ocurre en 5 a 10% de 10.000 personas meno-
el aporte de O2 y glucosa a las neuronas del rea afectada delimi-
res de 40 aos de edad y en 10 a 20% de los mayores de esta
tando una zona llamada penumbra isqumica.
edad. La mayor incidencia se produce entre los 80 y 84 aos.
La cantidad de flujo sanguneo esta comprendida por la circu-
El 29% de los pacientes que sufren un stroke muere al ao y este
lacin mayor y colateral si es que existe. La zona central sin flujo
porcentaje aumenta cuando la edad es > 65 aos.
(cuyas clulas estn destinadas a morir en los primeros minutos
En menores de 60 aos es mayor la incidencia en el sexo mascu- de la instalacin del stroke) est rodeada de otra zona con dis-
lino. minucin de flujo (Penumbra isqumica), la cual puede volverse
viable por varias horas por la perfusin marginal de dicho tejido.

Todos los estudios farmacolgicos e intervenciones teraputicas


Clasificacin:
estn destinados a la preservacin de esta regin.

ISQUMICO:

trombosis Factores de riesgo para ACV isqumico:


embolismo Diabetes, hipertensin, tabaquismo, historia familiar de pa-
hipotensin tologa vascular temprana, fibrilacin auricular, antecedentes
de accidentes isqumicos transitorios, infarto de miocardio
HEMORRGICO:
reciente, historia de insuficiencia cardiaca congestiva (frac-
intra parenquimatosa cin de eyeccin de ventrculo izquierdo < 25%), drogas
subaracnoidea (cocana, simptico mimticos: anfetaminas, fenilpropanol-
amina, pldoras anticonceptivas) (2).

Accidente cerebro vascular isqumico. Cuadro clnico

Etiologa Debe tomarse en cuenta el tiempo de instalacin (habitualmente


agudo) y la aparicin de signos de foco neurolgicos: hemipa-
Del 80 al 70% de los ictus son causados por infartos isqumicos y
resia o hemipleja, hemianestesias, hemianopsia, prdida de visin
el 20 a 30% son hemorrgicos.
mono o biocular, diplopa, disartria, afasia, ataxia, vrtigo, nistag-
mus, sbito deterioro de la conciencia, intensa cefalea sin Arterias vertebrales o basilares:
causa.
Irrigan tronco y cerebelo.
Signos neurolgicos asociados segn la irrigacin y local-
Signos: cuando la oclusin es incompleta producen drop
izacin de la lesin (modificado de 3 y 4)
attacks, paresia uni o bilateral de los miembros, diplopa,
hemianopsia homnima.

Arteria cartida interna: Nuseas, vmitos, tinitus y sncope.

Irriga los hemisferios cerebrales y el diencfalo por las arterias Disfagia, disartria. Confusin y somnolencia.
oftlmicas y hemisfricas ipsilaterales.
Si afecta la porcin anterior del puente puede dar el sn-
Signos: Hemipleja severa y hemi anestesia contralateral con drome de enclaustramiento; el paciente solo mueve los pr-
hemianopsia, ocasionalmente amaurosis unilateral. pados pero la conciencia est indemne.

Afasia profunda si toma hemisferio izquierdo. Si se produce la oclusin completa o la causa es una hemor-
ragia: coma con pupilas miticas y reflejo foto motor con-
servado.

Arteria cerebral media


Hay rigidez de descerebracin, anomalas circulatorias y res-

Es la rama ms grande de la arteria cartida interna; sus ra- piratorias y eventual muerte.

mas corticales irrigan toda la superficie lateral del hemisferio


salvo una parte del lbulo frontal y el lbulo occipital.
Arteria cerebelosa pstero inferior:
Sus ramas centrales perforantes aportan la circulacin de
los ncleos lenticular, caudado y la cpsula interna Irriga las porciones posteriores y laterales de la medula.

Signos: Alteraciones en la comunicacin, movilidad, percep- Signos: Sndrome de Wallenberg, disfagia, disfona, anestesia
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cin e interpretacin del espacio. al dolor y temperatura en cara y cornea con sensibilidad tctil
conservada.
Hemiplejia o hemiparesia contralateral, cuando se debe a
lesiones de las arterias perforantes los signos son concor- Sndrome de Horner ipsilateral.
dantes (simetra en la intensidad de la paresia o anestesia
Perdida de la sensacin termo algsica contralateral en tronco
de los miembros superiores con respecto a los inferiores o la
y extremidades.ataxia ipsilateral.
hemi cara ipsilateral).

Produce hemianopsia homnima.

Arterias cerebelosas inferior y superior:

Irrigan el cerebelo.
Arteria cerebral anterior:

Signos: Nistagmo, dificultad en la articulacin de la palabra,


Irriga parte del lbulo frontal y por sus ramas centrales
trastornos deglutorios, movimientos incordinados de los
colabora con la circulacin de los ncleos lenticular, cau-
miembros.
dado y Cpsula interna.

Signos: Labilidad emocional, cambios de personalidad, Am-


nesia, incontinencia urinaria, paresia a predominio en miem- Arteria espinal anterior:
bros inferiores
Irriga la porcin anterior de la medula.

Signos: Anestesia por debajo del nivel de la lesin con nivel


Arteria cerebral posterior: sensitivo superior y propiocepcion conservada.

Irriga zonas mediales e inferiores del lbulo temporal, el Parlisis flccida por abajo del nivel de la lesin.
lbulo occipital, el hipotlamo posterior y reas receptoras
visuales.

Signos: hemianestesia, hemianopsia homnima, ceguera Arteria espinal posterior:


cortical, dficit de memoria.
Irriga la porcin posterior de la medula.

Signos: Prdida sensorial particularmente de la propiocep- Funcin Renal
cin, vibracin, tctil superficial y presin. Hemograma con recuento de plaquetas
TP/KPTT
Saturacin de O2 o EAB
Establecer el tiempo de aparicin de los sntomas es
fundamental para evaluar la terapia tromboltica.

Pacientes seleccionados

Accidente Cerebrovascular Hepatograma


Screening toxicolgico
Alcoholemia
Neuroimgenes Test de Embarazo
Puncin Lumbar
EEG
Isqumicos 85 % Hemorrgicos 15%

Trombolticos?
Laboratorio:

Glucemia: el monitoreo es fundamental, no solo porque la


17% Cardioemblicos 4% Aneurisma, HSA hipoglucemia produce sntomas similares sino tambin por
demostrarse mediante distintos estudios que la hipergluce-
mia aumenta la morbimortalidad en estos pacientes debin-

4% Aterosclero- 7% Hematoma dose establecer como objetivo mantener glucemias menores

sis carotdea intracranela HTA a 200 mg/dl.

Hemograma: evaluar posible anemia con dficit de O2, po-


licitemia y trombocitosis como posibles factores de riesgo
64% Otros 4% Otros
para stroke.

TP y KPTT: algunos pacientes suelen estar anticoagulados


Diagnsticos diferenciales: con heparina o acenocumarol. Es un dato importante tam-
bin para establecer como opcin teraputica el tratamiento
absceso intracraneal
fibrinoltico.
botulismo
encefalitis Enzimas cardacas: en el caso que el ECG sugiera un IAM
hiperglucemia / hipoglucemia concomitante
urgencia/emergencia hipertensiva
Gases en sangre arterial: en pacientes con sospecha de
desrdenes psiquitricos
hipoxemia, detecta la severidad de la misma y los trastornos
conversin
cido-base.
uremia
injuria espinal
neoplasia intracraneal
migraa compleja Qumica general: inograma, funcin renal.

epilepsia

Otros: dependiendo de la sospecha diagnstica y medios:

Manejo del paciente con stroke: screening toxicolgico, lipidograma, VSG, test de embarazo,
ANA, FR, homocistena, Protena C, S, antitrombina III, FV
Leyden, AC anticardiolipina, AC ldico, Ac antifosfolipidicos.

Estudios diagnsticos iniciales:


Imgenes:

Todos los pacientes


TAC de cerebro simple (sin contraste): es el mtodo ms uti-

TAC de Cerebro sin contraste lizado, ya que bsicamente diferencia los episodios isqumi-

ECG cos de los hemorrgicos.

Glucemia
Adems es un mtodo relativamente veloz comparado con
Ionograma
la RNM.

Identifica precozmente la hemorragia intracerebral y HSA, as Tiene valor en la hemorragia subaracnoidea para evaluar el
como el hematoma subdural. vasoespasmo.

No es muy sensible en el inicio de la isquemia (primeras 6 SPECT: su uso es reciente y experimental, solo disponible en
hs), pero distintos hallazgos pueden sugerir isquemia tem- pocas instituciones. Define reas cerebrales con alteracin de
pranamente: la prdida de la interfase entre sustancia gris y flujo sanguneo.
blanca o borramiento de cisuras. El efecto de masa y reas
de hipodensidad sugieren injuria irreversible e identifican pa-
cientes con alto riesgo de hemorragia si reciben trombolti- Otros test:
cos.
Ecocardiograma TT o TE: evalan posibles causas de stroke.
El compromiso en un rea > 1/3 del territorio de la arteria El TE es ms sensible para evaluar arco artico y trombos en
cerebral media puede considerarse una contraindicacin cavidades cardacas.
relativa para el uso de trombolticos.
ECG: puede demostrar arritmias como FA o signos de
Puede mostrar otras causas que sugieran los sntomas del isquemia aguda.
paciente y ayuden a descartar stroke: neoplasia, abscesos,
hidrocefalia, etc. Las complicaciones cardiacas son ms frecuentes en los in-
fartos del hemisferio derecho en especial en la zona de la
TAC con angiografa: reportes recientes demuestran un nsula, probablemente por disturbios del sistema nervioso
alto grado de sensibilidad y especificidad para demostrar autnomo.
isquemias con esta tcnica.
Los cambios electrocardiogrficos secundarios descriptos en
La TAC helicoidal con angiografa permite estudiar rpidam- el ACV incluyen la depresin del ST, ondas T invertidas y U
ente sin invadir al paciente, los vasos intra y extra craneales. prominentes.

An con estas ventajas su papel en el ACV agudo todava no Segn el Consenso de la AHA/ASA sobre manejo del ACV
ha sido bien establecido
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agudo isqumico la Rx. de trax, solo aporta datos de im-


portancia para el tratamiento en un 3,8% de los casos, siendo
un estudio de modesto valor..
RMN:
Puncin lumbar (pl): se utiliza frente a la sospecha de HSA o
Es superior a la TAC en identificar lesiones de fosa posterior e meningitis cuando la TAC es negativa y existe alta sospecha
infartos lacunares. clnica.

La RNM con difusin y perfusin es ms eficaz para determi-


nar la isquemia hiper aguda (positiva en los primeros 15 a 30
Cuidados mdicos
minutos del inicio de los sntomas).

Comienza desde de la fase pre-hospitalaria tomando medi-


La angioresonancia permite identificar aneurismas u otras
das como: Asegurar una va area adecuada, soporte venti-
malformaciones vasculares
latorio y estabilidad hemodinmica (ABC y control de signos
Angiografa con sustraccin digital y angiografa conven- vitales), proveer O2, monitoreo glucmico, aviso al centro de
cional: En casos seleccionados puede identificar oclusiones derivacin la llegada de un paciente con posible ACV, para
vasculares, estenosis, diseccin, malformaciones y aneuris- preparar la recepcin.
mas. Proveen informacin til sobre la vasculatura craneal
En fase hospitalaria vamos a diferenciar dos aspectos; medi-
y extracraneal y su utilizacin en la evaluacin quirrgica de
das generales, y especificas para el ACV isqumico o hemor-
estenosis carotidea es de gran valor.
rgico.
Ecodoppler de vasos de cuello: uno de los mtodos ms
a) medidas generales: son las que aplicamos en todos los
utilizados en la evaluacin de causas, estratifica el manejo
casos.
mdico o quirrgico en pacientes con estenosis carotdea.

Asegurar una va area adecuada, soporte ventilatorio y


estabilidad hemodinmica (ABC y control de signos vitales)
Doppler transcraneal: determina localizacin y grado de Oximetra de Pulso.
oclusin de arterias cartidas extracraneales y vasos intra- O2 en presencia de hipoxemia.
craneales incluyendo la deteccin de restauracin del flujo Monitoreo cardaco; el paciente puede presentar arritmias
luego del uso de trombolticos. como fibrilacin auricular, o isquemia coronaria. Si bien no
 esta demostrado, hay consenso en monitorear el paciente
durante las primeras 24 horas. Control de T: si es > 37.5 incrementa la morbimortali-
Acceso venoso (administracin de fluidos isotnicos; dad)
solucin fisiolgica) y envo de muestras para: hemograma, Examen neurolgico; en lo posible utilizar el la escala del
coagulograma, glucemia, ionograma, funcin renal. National Institute of Healt Stroke Scale(NIHSS) (ver tabla
Correccin de la glucemia, tanto hiper como hipo, mante- 1)
niendo idealmente valores < 200mg/dl TAC de cerebro sin contraste

Debemos destacar que segn las conclusiones NINDS rt-PA stroke study (5) que recomienda un tiempo
menor a tres horas para el inicio de la teraputica con fibinoliticos, el factor tiempo ha cobrado una
importancia crucial en el diagnstico y tratamiento de esta patologa.

El concepto actual es que el ACV es una emergencia mdica en forma similar al infarto de miocardio o
al paciente con trauma mltiple, se justifica as la mxima: TIEMPO ES CEREBRO.

TAC de cerebro s/ contraste

ISQUEMIA HEMORRAGICO

Evaluar si es candidato e tratamiento Evaluar tratamiento neu-


con fibrinoliticos roquirrgico

FIBRINOLITICOS
NO FIBRINOLITICOS
NO dar anticoagulantes ni
Indicar Aspirina
aspirina por 24 hs

Para todos los pacientes


hemorrgico no neuroquirrgico
isqumico no candidato a fibrinoltico
isqumico candidato a fibrinoltico
Medidas generales
comenzar tto electivo
monitoreo hemodinmico
control neurolgico (NIHSS)
glucemia < 200 mg/dl, con niveles ptimos entre 80 y 40 mg/dl.
Control de co-morbilidades


Cuidados Generales brinolticos:

En todos los pacientes debe valorarse la deglucin por el alto


PAS PAD Droga
riesgo de aspiracin y de ser necesario se colocar sonda na-
< 220 < 120 mmHg Observacin salvo
sogstrica temporalmente.
mmHg aparicin de dao a
La dieta ser adecuada segn el caso (HTA, DBT, Dislipemia) rgano blanco(IAM, EAP,
diseccin artica,etc)
Se sugiere luego de las primeras 24 hs de hospitalizacin la
>220 > 121 y Labetalol: 10-20 mg/1-2
realizacin de terapia fsica incrementando la actividad hasta
mmHg < 40 mmHg min EV. Se puede repetir
lo mximo tolerado lo ms pronto posible.
c/ 10 minutos

Profilaxis anticonvulsivante: no est indicado el uso de anti- Nicardipina; 5 mg

convulsivantes a menos que el paciente haya padecido con- > 140 mmHg Nitropusiato de sodio: 0.5

vulsiones durante el stroke. /kg/min EV(10- 5% la


TA)
Es aconsejable el uso de medidas anti-escara, como rotacin
frecuente o colchones de aire.
En el caso de los pacientes que sern sometidos a trata-
miento fibrinoltico el objetivo es mantener una TA < 185-
110 mmHg
Medidas especificas
Asi:
Manejo del accidente cerebral isqumico.
Si es > 185-110 mmHg Labetalol 10-20 mg EV 1-2 minutos

Si la tensin diastlica es > 140 mmHg Nitroprusiato de


1) Manejo de la presin arterial: sodio: 0.5 /kg/minuto EV

La conducta vara segn sea o no-candidato a fibrinolti- Si la tensin sistlica es>220 o diastlica 121-140 mmHg
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cos. Labetalol/ Nicardipina

El manejo de la hipertensin arterial (HTA) en el marco del Si se mantiene entre 180 a 220 / 105-120 mmHg: Labetalol
ACV agudo es controvertido. 10 mg EV

En general se acepta que cifras mayores de 220 de presin El monitoreo debe realizarse antes, durante y despus del
arterial sistlica y de 120 de diastlica deben ser tratadas (ver tratamiento de la siguiente manera:
tabla siguiente).
Cada 15 minutos las primeras 2hs.
Tambin debe reducirse la presin en el marco de emergen-
cias como; sndrome coronario agudo, encefalopata hiper- Cada 30 minutos por 6hs.
tensiva, insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmn, o
Cada 60 minutos por 16hs.
diseccin artica.

Debe considerarse que en general la presin disminuye es-


pontneamente cuando se calma el dolor, se resuelve un 2) Tratamiento fibrinoltico endo-venoso:
globo vesical (sonda vesical) o se tranquiliza el paciente.
Es una recomendacin CLASE I de la American Stroke Asso-
Un objetivo razonable es disminuir la presin un 15 a 25% ciation en pacientes con menos de 3 hs de evolucin de los
dentro de las primeras 24 horas. sntomas y ausencia de contraindicaciones. Se ha demostrado
mediante diferentes estudios la limitacin de la lesin.
En cuanto al tiempo de restitucin del tratamiento y la se-
leccin del medicamento depende del estado neurolgico La complicacin mayor de este procedimiento es la hemor-
del paciente, su capacidad deglutoria y la presencia de pa- ragia intracraneal en un porcentaje que vara del 6.4 al 4.6%.
tologas concomitantes (ejemplo Asma para los beta-blo- Otras ocurren con menor frecuencia como el angioedema
queantes o disfuncin vesical para los diurticos) orolingual, hipotensin y sangrados sistmicos.

Los pacientes con ACV pequeos o moderados sin hiperten- Indicaciones:


sin endocraneana, pueden recomenzar su tratamiento 24
horas despus del evento agudo (6). Edad > a 18 aos

Tratamiento sugerido de PA en pacientes no sometidos a fi- Diagnstico clnico de stroke isqumico con dficit neu-
 rolgico
Tiempo de aparicin de los sntomas < a 3 horas al comienzo En cuanto al clopidogrel, si bien se utiliza en el sndrome
del tratamiento coronario agudo no hay datos que avalen su uso solo o
combinado en el stroke.

Contraindicaciones:
5) Anticoagulacin:
Presencia de hemorragia en la TAC de cerebro sin
cte. pre tratamiento La administracin de heparinas no fraccionadas y de bajo
Presentacin clnica sugestiva de HSA (an con TAC peso no ha demostrado beneficios en el ACV, ni en el ACV
normal) progresivo, la diseccin arterial, el stroke recurrente o em-
TAC que evidencie infarto multilobar (> de 1/3 de blico y la patologa vertebrovasilar (6).
del hemisferio cerebral)
Se ha comprobado adems que la anticoagulacin urgente
Historia de hemorragia intracraneal
aumenta el riesgo de complicaciones hemorrgicas.
HTA no controlada ( > 185 10 mmHg)
Aneurisma, MAV o neoplasia conocida La teraputica con heparina solo tiene como objetivo la pro-
Presencia de convulsiones durante el stroke filaxis de la trombosis venosa profunda y no parece haber
Hemorragia activa o trauma agudo diferencias en los resultados con las heparinas no fracciona-
En los 3 meses previos: ciruga intracraneal o intraes- das frente a las de bajo peso.(6).
pinal, TEC, stroke
Ditesis hemorrgica: < de 100000 plaquetas,
RIN > 1.7, alteracin del KPTT o uso de ACO 6) Intervencin quirrgica:

Raramente es requerida de urgencia, surge generalmente


Relativas:
dentro de las 2 hs en la transformacin hemorrgica por el

sntomas menores de stroke o que revierten rapida- Tpa o por el aumento de la presin intracraneal (PIC).

mente
El aumento de la PIC ocurre en el 20% de los pacientes con
dentro de los 14 das previos: ciruga mayor
compromiso extenso (multilobar). El edema y la herniacin
dentro de los 21 das: sangrado gastrointestional o
son las causas ms frecuentes de muerte en estos pacientes.
genitourinario
dentro de los 3 meses IAM pericarditis post IAM La elevacin de la cabecera, la hiperventilacin con asisten-
Glucemia anormal (< a 50 o > a 400 mg/dl) cia respiratoria mecnica y el uso de agentes hiperosmolares
suelen ser medidas apropiadas.
3) Trombolsis intra arterial.
Ms raramente se llega a la utilizacin de barbitricos o la
Su uso ha sido promovido con el criterio de lograr altas con- cranectomia descompresiva, para el tratamiento.
centraciones de fibrinoltico sobre el trombo, pero los ben-
eficios clnicos son contrabalanceados por la dificultad en
contar con los elementos tcnicos requeridos y el operador
entrenado durante la fase aguda del ACV. Manejo de la Hemorragia Intracerebral.

Las conclusiones a las que llegan las guas de la AHA/ASA


(6) recientes plantean que la trombolsis intra arterial es una La hemorragia cerebral no traumtica se produce por un
opcin para pacientes seleccionados con un stroke de menos sangrado en el parnquima cerebral, pudiendo extenderse
de 6 horas de evolucin, en la arteria cerebral media, y en los e inundar los ventrculos (volcado ventricular). Tpicamente
que ya no se puede realizar tratamiento endovenoso. consiste en un hematoma que forma un coagulo sanguneo
en el tejido cerebral.

El tiempo de crecimiento del hematoma es variable pero se


4) Teraputica antiplaquetaria:
habla de un promedio de 4 horas.
Se recomienda el uso de aspirina en las primeras 24 a 48
Es la causa del 10 al 15 % de los ACV y solo el 38% de los
horas del ACV (dosis inicial de 325 mg.) en la mayora de los
pacientes afectados sobreviven al prime ao.
pacientes (6).
En series recientes la mortalidad a 30 das alcanza el 50%.
Esta no debe ser considerada un sustituto para el uso de fi-
brinoiticos, y tampoco debe ser administrada dentro de las Dependiendo de su etiologa puede diferenciarse en primaria
primeras 24 horas de la administracin de fibrinolticos. y secundaria (7). 
Las primarias, mas comunes (78 a 88% de los casos), se origi- Osmoterapia; administrar manitol al 20% (0.25 a 0.5 g/kg.)
nan de rupturas espontneas de pequeos vasos lesionados cada 4 horas, manteniendo una osmolaridad srica menor o
por hipertensin crnica o angiopata amiloide (ver tabla 2). igual a 310 mOsm/dl.

Las secundarias se deben a malformaciones vasculares, aneu- Hiperventilar manteniendo una pCO2 de 30 a 35.
rismas o a trastornos de la coagulacin.
Uso de relajantes musculares (evitar despolarizantes neuro
Los factores de riesgo mas importantes son hipertensin no musculares).
controlada, consumo excesivo de alcohol, coagulopatas y
Mantener la euvolemia.
angiopata amiloide.

3) Temperatura: Tratar temperaturas mayores a 38,5C.


La hemorragia intracerebral espontnea del adulto es una
emergencia mdica que por su complejidad, inestabilidad y 4) Terapia Mdica: El uso Factor rVII dentro de las 4 horas
complicaciones debe ser internada en unidades de cuidados de la hemorragia intra cerebral es controvertido (utilidad no
intensivos. claramente establecida).

La presentacin clnica es muy similar a la del stroke is- 5) Prevencin de la trombosis venosa profunda: Usar com-
qumico, los signos y sntomas estn relacionados con la lo- presin neumtica intermitente en miembros inferiores.
calizacin de la lesin.
6) Hiperglucemia: Como en el ictus isqumico, glucemias
Sus manifestaciones progresan segn crece el volumen del mayores a 140 mg/dl afectan el pronstico y deben ser con-
hematoma hasta que este se estabiliza. troladas

Las generalidades en el manejo medico de sostn son muy 7) Anti comiciales Pueden ocurrir convulsiones en el 10-15%
similares al descrito en los pacientes con Ictus isqumico. de los pacientes por lo que algunas autoridades recomien-
dan el uso de profilaxis (difenil hidantoina) por dos a cuatro
Dado que su tratamiento escapa a los alcances del manejo en
semanas.
una sala de clnica mdica mencionamos de manera orienta-
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dora su teraputica (8); 8) Ciruga:Se acepta la intervencin quirrgica para las


hemorragias cerebelosas de mas de 3 cm. que tienen de-
terioro o compresin del tronco del encfalo, o hidrocefalia
1.1) Manejo de la presin arterial: compresiva.

Si la presin arterial sistlica (PAS) es mayor de 200 y la pre- En la actualidad hay trabajos que demuestran la utilidad de
sin arterial media (PAM) > 150 considerar su reduccin con trombolsis intra ventricular con rt-PA,en los casos de hema-
frmacos IV y monitoreo de presin cada 5 minutos. tomas < de 30 ml. con volcado ventricular (9).

Si la PAS es > 180, la PAM> 130 y se sospecha hipertensin Otras prcticas en desarrollo son las llamadas ciruga mini-
endocraneana disminuir la presin con monitoreo de presin mamente invasivas; Endoscopia con aspiracin del coagulo
intracraneana (PIC) manteniendo una presin de perfusin y puncin estereotaxica con aplicacin de fibrinolticos y pos-
mayor de 60 a 80 mmHg. terior aspiracin.

Si no se sospecha PIC elevada puede intentarse reducir muy Sus objetivos son la reduccin del tamao del hematoma, y
suavemente la presin con objetivos de PAM = 110 mmHg. o como resultado la disminucin del tiempo de internacin y
una sistlica de 160 y una diastlica de 90 mmHg. sus complicaciones.

Los frmacos utilizados se detallan en la tabla 3. Estas nuevas tcnicas deben ser validadas por una mayor ex-
periencia.

Hemorragia intracerebral asociada a terapia anticoagulante


2) Manejo de la hipertensin endocraneana: Requiere
(HIC-TA).
medicin de PIC
Es la complicacin mas grave de la anticogulacin.
No usar corticoides.
Su incidencia ha aumentado como consecuencia del uso de
Iniciar la teraputica con una presin intracraneana (PIC)
esta teraputica, y es 7 a 10 veces ms frecuente que en pa-
mayor de 20 mmHg. por mas de 5 minutos.
ciente no anticoagulados (10).
Mantener la presin de perfusin cerebral > de 70 mmHg.
El tratamiento se asienta en la rpida reversin de la antico-
Soluciones salinas hipertnicas endo venosas. agulacin.

El tiempo de crecimiento del hematoma es ms prolongado concentrado de complejo protrombnico podra ser: la sus-
presentando promedios de 24 horas, lo que produce una pensin inmediata del anticoagulante, 10 mg. de vitamina
ventana ms amplia de tratamiento, pero an as lo ideal es K IV mas 15 ml./Kg de plasma fresco congelado (o 50 u/Kg.
revertir la anticoagulacin agresivamente lo ms temprano de concentrado de complejo protrombnico si se cuenta con
posible (primeras dos horas). este).

Con este fin se usa: Vitamina K, plasma fresco congelado, La Asociacin Americana del Trax recomienda la suspensin
concentrado de complejo protrombnico y ahora factor VII de warfarina, 10 mg. IV de vitamina K, y concentrado de
activado recombinante. complejo protrombnico sin precisar la cantidad (11 y 12), a
su vez en el Reino Unido las guas del British committee for
Vitamina K: esta toma 2 a 6 hs. (y frecuentemente hasta 24
Standards in hematology proponen; vitamina K 5 mg. IV y
horas) en lograr una respuesta efectiva, por lo que debe ad-
50 U/Kg. de concentrado de complejo protrombnico. (13)
ministrarse con factores de coagulacin.

Las preparaciones endovenosas logran un efecto ms r-


pido. Hemorragia subaracnoidea

La administracin subcutnea es segura pero de resultado La hemorragia subaracnoidea (HSA)) se produce por san-
mas lento. grado en el espacio subaracnoideo.

Plasma fresco congelado: posee todos los factores de coagu- El 80% son de causas no traumaticas y se deben a la rup-
lacin, pero por no estar concentrados se requieren grandes tura de aneurismas, el 20% restante corresponde a etiologas
cantidades de volumen. traumticas, malformaciones arterio venosas, angiomas, an-
eurismas micticos, disecciones y aneurismas relacionados
Dado la vida media corta de algunos factores (factor VII: 6
con tumores.
hs.) se debe agregar siempre al tratamiento la vitamina K.
La hemorragia subaracnoidea aneurismtica tiene un 51%
El plasma debe ser compatibilizado para su administracin lo
de mortalidad, y de los sobrevivientes 1/3 quedan con im-
que retarda su uso, adems el contenido de factores es vari-
portantes secuelas.
able haciendo impredecible los resultados.
La incidencia en los Estados Unidos es de 6 a 28 casos por
Por otro lado el RIN resultante que es la expresin de la suma
100.000 personas por ao.
de factores, no expresa adecuadamente el nivel de antico-
agulacin ya que la concentracin de algunos de ellos como Es mas comn en hombres antes de los 40 aos, pero luego
el factor VII cae rpidamente (por su corta vida media). de esta edad es ms frecuente en mujeres (3 a 2).

Concentrado de complejo protrombnico: Contiene factores La edad pico de incidencia son los 50 aos.
VII, IX, X, Protrombina, y proteinas C, S y Z.
Los familiares en primer grado tiene mayor riesgo de aneuris-
Tiene la ventaja de que no debe ser compatibilizado pero mas intracraneales que la poblacin general (4 a 9% versus
es costoso, por la presencia de factores procoagulantes pu- 2%).
ede generar embolismo y coagulacin intravascular disemi-
Los factores de riesgo modificables son hipertensin,
nada.
tabaquismo, consumo de cocana y alcoholismo.
Factor VII activado recombinante:
Adems se asocian a enfermedades como rin poliqustico,
Es un a medicacin de reciente aparicin, que tiene la ventaja Ehlers-Danlos tipo IV, pseudoxantoma elstico y displasia fi-
de requerir escasos volmenes, parece ser muy eficaz, de ac- bromuscular.
cin rpida y posee buen perfil de seguridad.
El riesgo de ruptura de un aneurisma depende de su tamao;
Normaliza el RIN rpidamente (en minutos), y las dosis re- as es cero para los menores de 7 mm., 2,6% para los de 7
comendadas son de 10 a 40 microgramos/Kg. a 12 mm., 14,5% para 13 A 24 mm. y 40% para mas de 25
mm.
Se esperan los resultados de estudios controlados (estudio
FAST) para confirmar sus beneficios. La clnica de la hemorragia subaracnoidea se manifiesta por
una cefalea severa de inicio sbito, con nuseas, vmitos, do-
lor y rigidez de nuca y alteracin o perdida de conciencia.
Guas para el tratamiento
Puede presentar signos neurolgicos como parlisis del III
Una gua de tratamiento en nuestro medio si se carece de o VI par, paraparesia de miembros inferiores, hemiparesia o
afasias. 
El examen de fondo de ojo puede revelar hemorragias El tratamiento se resume en el cuadro siguiente. (14):
retinianas.
Bosquejo teraputico en la hemorragia subaracnoi-
En ausencia de estos sntomas tpicos el cuadro puede pasar dea.
desapercibido, y esto ocurre en alrededor de un 50% de los
(modificado de Jos L. Surez, MD, Robert W Tarr MD,Warren
casos en la primera consulta.
P Seimar,MD. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N
Un 40% presentan solo la cefalea, que estos casos se deno- Engl J Med, Jan 26 2006:387-395.)
mina cefalea centinela, detectarla y estudiarla es de vital
importancia ya que muchos de estos pacientes pueden pre-
sentar hemorragia en las prximas tres semanas.

Diagnstico:

La tomografa computada de cerebro (TAC) sin contraste es


el mtodo inicial recomendado, su sensibilidad es del 90%
en las primeras 12 a 24 horas.

Si esta es negativa y hay firme sospecha clnica se debe reali-


zar puncin lumbar (pl) (aporta 7% ms al diagnstico).

El LCR se considera positivo si luego de tomar muestras en 3


tubos persisten en el ltimo los glbulos rojos elevados o hay
xantocroma (la que toma 12 horas en desarrollarse).

El LCR es sanguinolento en casi todos los pacientes con HSA,


en el 85% de los pacientes con hemorragia intra parenqui-
libros virtuales intramed

matosa y solo en el 10% de los ictus isqumicos.

Si la PL o la TAC son positivos o los resultados son dudosos


debe realizarse una angio-tomografa o una angiografa ce-
rebral para definir o ubicar el origen del sangrado (recordar
que un 15% de los casos hay varios aneurismas).

Otros estudios a pedir son:

Coagulograma.

Electrocardiograma; se puede observar evidencias de injuria


coronaria, o alteraciones de la onda T o U (T cerebral).

Estadificacion

La escala de Hunt y Hess es una de las escalas mas usadas que


permite estadificar al paciente, definir conductas y clasificar
el nivel de gravedad entre los diferentes equipos mdicos
tratantes; terapistas, neurocirujanos, y evaluar el pronstico.
(ver tabla 3)

Conducta Mdica

Con respecto a la conducta medica, la HSA es una patologa


que como la hemorragia intraparenquimatosa debe inter-
narse en reas especializadas (terapia intensiva o intermedia,
10 unidades neuroquirrgicas).
Manejo general Recomendacin

Va area y estado hemodinmico Monitoreo en unidades cerradas (terapia intensiva)


Medio Reduccin de estmulos y visitas.
Dolor Morfina o codena
Profilaxis de sangrado digestivo Ranitidina o omeprazol
Profilaxis de trombosis venosa intermi- Antes del tratamiento quirrgico; compresin neumtica pu-
tente, luego del tratamiento quirrgico eden tolerarse presiones menores de 200.
Glucosa srca Mantener niveles de glucemia entre 80 a 20mg/dl.
Temperatura corporal Evitar la hipertermia (temperaturas mayores de 37,2).
Terapia antifibrinoltica cido epsilon amino caproico en las primeras 24-48 5
g.IV seguidos por una infusin de 1,5 g. hora.
Calcio-antagonistas Nimodipina 60 mg. oral cada 4 horas por 2 das.
Anticonvulsivantes Profilaxis: Fenitoina 3-5 mg/kg./da oral o IV., o valproico 15-45 mg/Kg/da
oral o IV., si hay convulsiones: Lorazepan 0,1 mg/kg a 2 mg. por minuto,
seguido por carga de fenitoina 20 mg/Kg IV a menos 50 mg/minuto.
Hidratacin Mantener euvolemia (PVC, 55-8 mm Hg.), si hay vaso- espasmo ce-
rebral llevar PVC a 8-12 mmHg./PCWP 12 a 16 mmHg.
Nutricin Oral previo control de deglucin o en caso de no ser po-
sible es preferible la alimentacin enteral.
Ablandamiento de heces Para evitar aumentos de la presin intracraneana
Hiponatremia SIADH, restriccin acuosa
Sndrome de sal cerebral reemplazo de fluidos con soluciones salinas
Vasoespasmo cerebral Mantener hipervolemia, drogas vaso activas; dopamina. Trata-
miento endovascular: angioplasta, vasodilatadores directos.
Injuria miocrdica arritmias Monitores, beta-bloqueantes, tratamiento de la arritmia. Interconsulta apropiada.
Resangrado del aneurisma Tratamiento de emergencia del aneurisma.
Edema de pulmn Diferenciar edema cardiognico de no cardiognico. Oxigenoterapia, asisten-
cia respiratoria mecnica, control de presin pulmonar enclavada (Wedge).
Hidrocefalia Drenaje de lquido cefalo raqudeo.

Objetivos a largo plazo: menor grado de discapacidad y epilepsia posterior.

Independientemente de la conducta de cada especialista, la


Rehabilitacin
preferencia pasara por utilizar la microciruga en presen-
Terapia fsica (asistencia kinsica), ocupacional, del lenguaje cia de hematomas, grandes aneurismas o la presencia de un
y deglucin. cuello aneurismtico inadecuado para implantar coils.

Rehabilitacin cognitiva, tratamiento de estados depresivos, A su vez la terapia endovascular se usa en pacientes de alto
psicoterapia. riesgo quirrgico por su edad o patologas asociadas, aneu-
rismas de la circulacin posterior o de la cartida intracav-
ernosa.
Conductas neuro-quirrgicas en la hemorragia sub-
En cuanto a los tiempos quirrgicos la tendencia es intervenir
aracnoidea.
tempranamente (antes de las 72 horas) especialmente a los
Las dos principales opciones son la microciruga con clipado pacientes estadificados como Hunt y Hess 1 a 3.
de la base del aneurisma y el tratamiento endovascular
Hay evidencias que sostienen que esta conducta disminuye el
con la colocacin de coils.
porcentaje de resangrado y facilita el tratamiento tardo y de
Si bien el primero es un procedimiento histricamente las eventuales complicaciones.
reconocido y aparentemente con menor riesgo de recidiva
del sangrado, el segundo ha tomado importancia en los l-
timos aos a partir de ISAT trial (15) donde se manifiestan
beneficios por ser una tcnica menos invasiva y presentar 11
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
Evaluacin Respuesta Puntaje Evaluacin Respuesta Puntaje
1. conciencia alerta 0 5. respuesta motora brazo normal 0
no alerta 1 a. Izquierda cae < 10 s 1
inconsciente 2 b. Derecha cae > 10s 2
1b. 2 preguntas 2 correctas 0 no vence gravedad 3
1 correcta 1 pleja 4
ninguna correcta 26 respuesta motora pierna normal 0
1c. 2 rdenes 2 correctas 0 a. Izquiera cae < 5 s 1
1 correcta 1 b. Derecha cae > 5 s 2
ninguna correcta 2 no vence gravedad 3
2. mirada normal 0 plejia 4
parlisis parcial 17 ataxia ausente 0
parlisis total 2 una extremidad 1
3. campo visual normal 0 dos extremidades 2
hemianopsia parcial 1 8. sensibilidad normal 0
completa 2 hipoestesia leve 1
bilateral 3 hipoestesia severa 2
4. parlisis facial normal 0 9. lenguaje normal 0
leve 1 afasia leve 1
parcial 2 afasia severa 2
completa 3 10 disartria normal 0
leve 1
libros virtuales intramed

severa 2
11 extincin/inatencin normal 1
leve 1
severa 2

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13

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