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Educao Mdica Continuada

Fototerapia aplicaes clnicas *

Phototherapy clinical indications*
Tania F. Cestari 1 Simone Pessato 2 Gustavo Pinto Corra 3

Resumo: Fototerapia a modalidade teraputica que aplica exposies repetidas e contro-

ladas de radiao ultravioleta para alterar a fisiologia cutnea de modo a induzir a regresso
ou controlar a evoluo de diversas dermatoses. Este texto apresenta uma viso geral das
prticas correntes que utilizam a radiao ultravioleta isolada ou em combinao com foto-
ssensibilizantes ou outras medicaes. Sero ainda discutidos os mecanismos de ao de cada
modalidade, as indicaes mais aceitas, seus esquemas de prescrio, efeitos adversos e
cuidados especiais.
Palavras-chave: Fotoferese; Fotoquimioterapia; Fototerapia; Terapia Puva; Usos da radiao

Abstract: Phototherapy uses repeated controlled ultraviolet exposures to alter cutaneous

biology, aiming to induce remission or control progression of skin diseases. This is an
overview of the current practice of phototherapy applying ultraviolet radiation alone, in
combination with photosensitizers or other medications. The mechanisms of action, the
most accepted indications, regimens of prescription and side effects will also be discussed.
Key words: Photochemotherapy; Photopheresis; Phototherapy; PUVA therapy; Uses of radiation

INTRODUO
A exposio ao sol como agente teraputico
preconizada desde a Antigidade, como prtica rela-
cionada religio. Seu uso passou a ser sistemtico
quando foram confirmados os efeitos em doenas
cutneas e sistmicas.1,2 Os mecanismos de ao da
radiao ultravioleta sobre os seres humanos passa-
ram a ser esclarecidos nos sculos XVIII e XIX, por
Grotthus e Niels Finsen. Porm, o relato de
Goeckerman sobre os resultados da combinao de
alcatro cru e radiao ultravioleta na psorase foi o
estmulo maior para o desenvolvimento da fototera-
pia na dermatologia.
Em 1947, Fahmy et al., no Egito, isolaram um
composto cristalino, a imoidina, a partir de extratos
alcolicos da planta Ammi majus. Essa substncia era
o 8-metoxipsoraleno (8-MOP), e seu uso, tanto oral
como tpico, marcou uma nova era no tratamento
dermatolgico.1, 2
A fototerapia indicada para diversas dermato-
ses, muitas de alta incidncia e difcil controle.3,4 A
partir da experincia com a radiao no espectro
ultravioleta, novas opes tm sido adicionadas, utili-
zando outros comprimentos de onda, agentes asso-
ciados e combinaes.1
FONTES DE RADIAO ULTRAVIOLETA
A radiao solar a principal fonte de radiao
ultravioleta (RUV). Porm, a utilizao do sol apresen-
ta diversas desvantagens: a insolao plena no sem-
pre disponvel, a intensidade de radiao influencia-
da por fatores externos, seu espectro varia com a hora,
as estaes e situao geogrfica, alm das dificulda-
des prticas envolvidas na exposio em si.5
As fontes artificiais de radiao utilizadas para
fototerapia so as lmpadas de vapor de mercrio de
mdia presso, as halgenas metlicas e as fluores-

*
Trabalho realizado no Servio de Dermatologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul Rio Grande do Sul (RS), Brasil
Conflito de interesse declarado: Nenhum
1
Prof. Adjunto Doutor em Dermatologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pesquisadora Responsvel do Laboratrio de Fotomedicina Aplicada do
Centro de Pesquisas do Hospital de Clnicas de Porto Alegre - Rio Grande do Sul (RS), Brasil.
2
Mdica Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia - Rio Grande do Sul (RS), Brasil.
3
Mdico Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Preceptor do Programa de Residncia Mdica do Ambulatrio de Dermatologia Sanitria
da Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul - Rio Grande do Sul (RS), Brasil.

2007 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2007;82(1):5-6.

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centes.6 As primeiras possuem campo pequeno e com
intensidade de radiao varivel. Atualmente seu uso
restrito devido ao calor, por requerer perodos lon-
gos de aquecimento e resfriamento e produzir gran-
de quantidade de ultravioleta C (UVC).6 As lmpadas
halgenas metlicas incluem o mercrio e outros
halgenos. Elas emitem um espectro de ultravioleta
(UV) contnuo e de alta intensidade e podem ser aco-
pladas a filtros para comprimentos de onda especfi-
cos. Contudo, so mais instveis, tm pouca durabili-
dade, e seu custo relativamente alto.6 As fontes de
irradiao mais usadas na prtica so as lmpadas
fluorescentes, em cabines ou unidades portteis. Elas
tm a vantagem de aquecer mais rpido e produzir
menos calor. Sua maior desvantagem o desgaste,
que obriga ao controle peridico da irradiao, com
troca a cada 1.000 horas de uso.5, 6
FOTOTERAPIA
A fototerapia utiliza a radiao ultravioleta que
absorvida por cromforos endgenos. As reaes
fotoqumicas resultantes alteram a biologia cutnea,
levando ao efeito teraputico desejado. A radiao
ultravioleta B (RUV-B), na faixa de 290 e 320nm, o
comprimento de onda de maior efeito biolgico.7 Seu
melhor cromforo o DNA nuclear, com a formao
de fotoprodutos, principalmente dmeros de pirimi-
dina, que interferem na progresso do ciclo celular,
diminuindo ou bloqueando sua multiplicao. A RUV-B
tem ao direta sobre os ceratincitos, induzindo
alteraes estruturais e funcionais por meio de fen-
menos imunolgicos e maior produo de citocinas
imunossupressoras.7, 8 As reaes adversas provocadas
pela RUV-B em curto e longo prazo podem ser con-
troladas pelo acompanhamento rigoroso dos pacien-
tes ou pela utilizao de fontes emissoras portteis
que tratam apenas as reas de interesse. A eficcia
teraputica da RUV-B est associada com a capacida-
de de induzir eritema. A faixa de maior atividade
situa-se entre 304 e 313nm, atingida pelas lmpadas
fluorescentes UVB que emitem entre 295 e 350nm,
com pico em 305nm.9 Atualmente h dois principais
tipos de lmpadas ultravioleta B (UVB) uma de
espectro amplo, de 290-320nm, e outra, nomeada de
faixa estreita, entre 311 a 312nm. Ambas podem ser
montadas em cabinas ou unidades portteis de dife-
rentes tamanhos. Os princpios bsicos desses trata-
mentos, suas indicaes e os protocolos de uso sero
discutidos separadamente.
PROTOCOLOS DE ADMINISTRAO DE
FOTOTERAPIA COM UVB
Considerando a possibilidade de efeitos adver-
sos e a necessidade de resultados em menor tempo,
aconselhvel que as doses iniciais de fototerapia com
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UVB sejam individualizadas, pela determinao da
dose eritematosa mnima (DEM) pessoal, isto , a
menor dose de energia necessria para produzir eri-
tema leve, 24 horas aps a irradiao. A DEM depen-
de do fototipo e da sensibilidade individual, e obti-
da pela exposio a doses progressivas de UVB, em
pequenas reas, geralmente no dorso ou na regio
infra-axilar.10,11 Quando no possvel avaliar a DEM,
pode ser utilizado o esquema de fototipos, iniciando
com 300mJ/cm para tipo I at 1.500mJ/cm2 para o
tipo VI.11
Os regimes recomendados para fototerapia
com UVB dependem da doena, sua intensidade e
caractersticas do paciente (Figura 1). O nmero de
sesses varia de trs a cinco por semana, e a resposta
teraputica est associada resposta e tolerncia indi-
viduais e regularidade do tratamento, sendo em
mdia de dois a trs meses. recomendvel proteger
reas mais sensveis e aumentar a dose em outras
mais resistentes. A eficcia da fototerapia pode ser
adicionada pela aplicao de veculos hidrofbicos
antes da exposio, o que altera as propriedades pti-
cas das escamas, tornando-as mais transparentes e
aumentando a penetrao da RUV-B.12
FOTOTERAPIA COM UVB DE FAIXA ESTREITA
Essa modalidade tambm denominada tera-
pia UVB seletiva, narrow-band ou UV 311nm, porque
as lmpadas usadas tm espectro de emisso com
pico entre 311 e 313nm. Essas fontes so ainda
conhecidas como TL01, numerao designada pelo
fabricante.11 O princpio que rege esse tratamento o
de que ondas longas de UVB tm maior eficcia tera-
putica e so menos eritematognicas do que as
situadas entre 290 e 305nm.13-16 A fototerapia UVB de
faixa estreita (UVB-S) foi desenvolvida como alterna-
tiva ao UVB de amplo espectro e fotoquimioterapia,
que induzem efeitos colaterais significativos e tm
maior risco potencial de neoplasias para indivduos
predispostos tratados por longo tempo ou com doses
cumulativas altas. E apresenta diversas vantagens: 1)
seu comprimento de onda est fora da regio que
induz leso aguda ao DNA celular; 2) produz menos
queimaduras; 3) permite menor nmero de sesses;
4) as remisses so mais prolongadas do que com o
UVB tradicional.17 provvel que o UVB-S venha gra-
dualmente substituir o UVB convencional.11,18
MELHORES INDICAES PARA A FOTOTERAPIA
COM UVB
Psorase: a maior indicao para fototerapia,
tanto com sol como com fontes artificiais.19,20 As for-
mas disseminadas, seborricas e superficiais respon-
dem rapidamente. Pacientes com placas resistentes
aos tratamentos tpicos ou comprometendo mais de
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Fototerapia aplicaes clnicas
20% da superfcie corporal tambm se beneficiam
dessa modalidade. O sucesso do tratamento indica-
do por alteraes bvias nas leses em cerca de 10
sesses, e a regresso mxima obtida em nmero de
tratamentos que varia de 30 a 50, mantendo-se em
torno de trs meses.11 O espaamento entre as aplica-
es contribui para melhor manuteno em alguns
pacientes. Contudo, o uso de UVB em longo prazo
diminui a tolerncia em pacientes com fototipos cla-
ros, aumentando os efeitos adversos pela dose cumu-
lativa de radiao.
O UVB-S na psorase mais vantajoso do que o
UVB de faixa ampla, com clareamento rpido e
melhor resoluo da doena em at 80% dos
casos.11,17,20,21
Vitiligo: provvel que mecanismo de repig-
mentao com UVB-S esteja relacionado produo
de mediadores inflamatrios na pele, que estimulam
a migrao e proliferao dos melancitos.22,23 As
leses na face e no tronco repigmentam melhor, com
menos eritema; os paraefeitos so mnimos, h
menor contraste com a pele s, podendo ser indicado
em crianas.24-26 Comparado com o mtodo Puva tpi-
co, o UVB-S mostrou resultados superiores, com
repigmentao em 67% dos pacientes, contra 46%
tratados com a outra opo.27 Em metanlise de tera-
pias no cirrgicas para essa ocorrncia, o UVB-S foi
recomendado como o mtodo mais seguro e efetivo
para o vitiligo generalizado.25,26
Linfoma cutneo de clulas T: as formas ini-
ciais eczematides e pruriginosas da micose fungide
(MF) respondem muito bem fototerapia, alm de
retardar a progresso da neoplasia.28 O tratamento
conservador da MF prefervel, sendo a fototerapia
considerada de escolha, com resultados apreciveis
mesmo na fase tumoral tardia.29 O seguimento da
doena deve ser histolgico, com bipsias de rea
adjacente s leses aps 10 tratamentos e aps, perio-
dicamente, pois as clulas neoplsicas levam mais
tempo para desaparecer do que a regresso clnica.
Usualmente so necessrias de 30 a 40 sesses, com
manuteno permanente semanal ou quinzenal.11, 30-32
Outras dermatoses: A radiao UVB-S pode
tambm ser utilizada em vrias dermatoses (Quadro 1),
especialmente no eczema atpico crnico,33 na erup-
o polimorfa solar e em outras fotodermatoses.34,35
Tem mostrado tambm boa eficcia no tratamento do
prurido de causa renal36 e no secundrio policitemia
vera,37,38 abrindo novas opes para pacientes com
esses problemas.
Condies associadas ao HIV: tanto na folicu-
lite eosinoflica como no prurido, a fototerapia com
UVB d excelente resposta sem piora do quadro imu-
nolgico e com controle dos sintomas.39-41
9
Dessensibilizao com UVB
indicada para portadores de urticria solar
ou na erupo polimorfa solar.34 Essas dermatoses
acometem mais mulheres at a quinta dcada, so
provocadas pela degranulao de mastcitos secun-
dria a reaes mediadas por IgE e induzidas pela luz
visvel ou qualquer comprimento de onda na faixa de
ultravioleta. O esquema mais utilizado nesses casos
sugerido na Figura 1. Os resultados mostram aumen-
to da tolerncia ao UVA de no mnimo quatro vezes,
mantido por at seis meses, o que permite aos
pacientes passar o vero com menor desconforto.34,35
TERAPUTICAS ASSOCIADAS FOTOTERAPIA
COM UVB
A fototerapia com UVB pode ser associada a
outras modalidades ou a medicaes tpicas ou sist-
micas para diminuir os riscos e a dose necessria de
radiao, alm do tempo de uso de medicaes
potencialmente txicas.
UVB + calcipotriol tpico: essa associao
permite usar doses suberitematognicas de UVB. Est
indicada em formas localizadas de psorase ou ecze-
ma crnico. Resultados mostraram regresso total em
39% dos pacientes tratados, comparados com 17%
naqueles que usaram apenas a medicao. Respostas
semelhantes foram obtidas com TL01 em vez de UVB
de amplo espectro.42-44
UVB + tazaroteno: a aplicao desse retinide
aps as sesses induz regresso mais rpida da infiltra-
o e da descamao das placas com dose cumulativa
menor de UVB para alcanar melhora de 50%.45,46
UVB + antralina: atualmente tem sido propos-
to o regime de Ingram modificado, com UVB-S, em
vez de UVB tradicional.47,48 Acredita-se que a antralina
tenha efeito citosttico, reduzindo a atividade mittica
das clulas epidrmicas psorisicas. As respostas tera-
putica e inflamatria so dose-dependentes, sendo a
concentrao eficaz prxima da irritante.47
UVB + corticides tpicos: em leses muito
resistentes de psorase ou com grande componente
inflamatrio h regresso mais rpida e por tempo
maior do que com UVB isolado.49
UVB + acitretina: em pacientes com psorase
extensa, a prescrio de retinides orais permite re-
sultados melhores, com menor dose e nmero de
sesses.50
UVB + metotrexato (MTX): em situaes es-
peciais, essa associao pode ser utilizada para maior
eficcia teraputica em psorase extensa. Iniciar com
duas a quatro semanas de MTX, seguidas pelo UVB e
progressivamente diminuir o antiblstico at manter
apenas a fototerapia. H, porm, o risco adicional de
desencadeamento de reaes fototxicas ou persis-
tncia do eritema.51
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10 Cestari TF, Pessato S, Corra GP.

QUADRO 1: Indicaes e contra-indicaes da fototerapia com UVB

MODALIDADE INDICAES CONTRA-INDICAES

UVB faixa ampla Psorase, eczema atpico, pitirase rsea, Fotossensibilidade

(290-320nm) foliculite pustulosa, pitirase liquenide Antecedentes de melanoma
crnica, urticria e controle do prurido ou outras neoplasias cutneas
Uso concomitante de medicaes
fotossensibilizantes

UVB faixa estreita Psorase, eczema atpico crnico, vitiligo, Fotossensibilidade

(311-313nm) mastocitose, erupo polimorfa solar e Antecedentes de melanoma ou outras
outras fotodermatoses, prurido de causa neoplasias cutneas
renal, prurido secundrio policitemia Uso concomitante de medicaes
vera e linfomas T cutneos fotossensibilizantes

UVB + ciclosporina: essa associao limitada
pelos riscos potenciais de facilitar neoplasias cutneas.
Em situaes especiais, pode ser considerada em
pacientes com toxicidade a outras medicaes, para
diminuir a dosagem mantendo o efeito teraputico.52
FOTOTERAPIA COM UVB Efeitos adversos e
cuidados
A fototoxicidade o principal risco em curto
prazo.3,11,17 O eritema similar ao desencadeado pela
exposio solar excessiva, e as queimaduras podem
ser graves. fundamental a superviso mdica perma-
nente, bem como evitar exposies solares antes,
durante e depois do curso de tratamento e suspend-
lo em caso de reaes, alm do uso de protetor solar
nas reas expostas (Quadro 2). Pode ocorrer prurido,
ressecamento da pele e blefarite quando no for rea-
lizada proteo ocular adequada. Infeces como her-
pes labial recorrente e doenas auto-imunes como
pnfigo, lpus eritematoso e penfigide bolhoso j
foram induzidas experimentalmente pela R-UVB em
pacientes predispostos.
Em longo prazo, a R-UVB pode causar fotoen-
velhecimento, cncer da pele no-melanoma e imu-
nodepresso em animais. Pessoas com fototipo I e II
e as submetidas a tratamentos imunossupressores so
mais suscetveis a esses efeitos, que so dose-depen-
dentes. O risco relativo de carcinoma espinocelular
da pele se eleva em pacientes expostos a altas dosa-
gens de UVB (300 sesses) e continua por dcadas
aps a descontinuao do tratamento.53, 54 A queima-
dura solar pelo UVB o maior fator para o apareci-
mento de melanoma. Esse risco parece ser de 2,5 a
7,5% mais alto em pacientes tratados com UVB do
que na populao em geral.19
FOTOQUIMIOTERAPIA
O acrnimo Puva designa a utilizao de 8-
metoxipsoraleno oral seguida da exposio radia-
o ultravioleta A (RUV-A), modalidade conhecida
como fotoquimioterapia. Atualmente tambm deno-
mina a terapia com qualquer psoraleno, oral ou tpi-
co, e qualquer fonte de radiao, tanto artificial quan-
to o sol.
A sntese dos psoralenos foi obtida em 1947 e,
no mesmo ano, a ingesto de 8-MOP, seguida de
exposio solar, passou a ser prescrita para o vitiligo.2
Em 1962 foi demonstrado que o 8-MOP era mais ativo
quando estimulado pela RUV-A e que tambm era efi-
caz na psorase.55 Em 1979 foi introduzido o 5-MOP
oral como alternativa entre os psoralnicos no s
para o vitiligo, como tambm para a psorase modera-
da a grave, a micose fungide e o prurigo nodular.56-59
PSORALENOS
Os psoralnicos so furocumarnicos tricclicos
derivados de plantas, entre elas a Ammi majus, a
Psoralea coryfolia e outros vegetais comuns, como
limo, figo, aspargos e gramneas. Quando ativados
pelos raios UV, provocam reaes fototxicas na epi-
derme, derme papilar e plexos vasculares superfi-
ciais.60 A intensidade da reao depende de sua con-
centrao e do tempo de exposio ao sol ou RUV.
A ao farmacolgica dos psoralenos comea pela
fotoestimulao, classificada em dois tipos: direta
(tipo I) e indireta (tipo II). A reao tipo I ocorre
quando o psoraleno excitado pela R-UVA reage com o
DNA nuclear, membranas das clulas ou protenas,
transferindo eltrons ou tomos de hidrognio.61,62 Os
psoralenos irradiados ligam-se com as bases pirimid-
nicas do DNA, formando aductos mono e bifuncio-
nais que provocam mutagenicidade, inibem a sntese
de DNA e causam morte celular. As reaes tipo II so
de transferncia de energia, com formao de radicais
livres: molculas singlet de oxignio, nions super-
xidos e radicais hidroxila. Esses radicais quebram as
ligaes de DNA e so responsveis pelo dano celular
envolvido no desenvolvimento do eritema e das ves-
culas aps a fototerapia.62,63 A fotossensibilizao por
psoralenos normaliza a diferenciao de queratinci-

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Fototerapia aplicaes clnicas 11

FIGURA 1: Protocolos bsicos de administrao de fototerapia com UVB

UVB faixa ampla (290-320nm)
Determinao da DEM com UVB faixa ampla

Iniciar com 50% da DEM

Aumentar as doses com incrementos entre 15 e 30% at eritema mnimo

Assintomtico Sintomtico mas regredido Sintomtico e presente

Manter a dose
UVB faixa estreita (311-313 nm TL01)
Reduzir a dose em 10% No aplicar at a regresso
Reiniciar com dose 10% menor
Sesses 2 a 5 vezes por semana
Determinao da DEM com TL01

Iniciar com 70% da DEM

Aumentar as doses com incrementos de 10% a cada 3 sesses

Sem eritema Com eritema Com queimadura

Aumentar 40% leve: aumentar 20% no aplicar at a regresso
mdio: manter a dose
moderado: diminuir 50%

Dessensibilizao com UVB

Determinao da DEM

Iniciar com 70% da DEM

Aumentar as doses com incrementos de 20% se no tiver eritema at estabilizar com dose que no
produza ardor ou sintomas

DEM: dose eritematosa mnima

tos alterados, reduzindo a proliferao epidrmica,
deprime a infiltrao por diversas subpopulaes de
linfcitos e a expresso e secreo de citocinas, expli-
cando seu efeito teraputico em diferentes dermato-
ses.61, 62 Depois de ingeridos, os psoralenos distri-
buem-se por todo o organismo, so metabolizados
no fgado e excretados pelo rim, fezes e ar expirado
em prazo que varia de 12 a 24 horas. Seu pico de con-
centrao sangnea oscila no intervalo de uma a trs
horas. O 8-MOP pouco solvel em gua, e sua
absoro tambm afetada por alimentos e por medi-
camentos que ativam o citocromo P-450.60,63,64 H gran-
de variao individual, e o efeito teraputico depen-
de da concentrao efetiva na pele.65 A dose mdia
administrada e o tempo para exposio R-UVA
dependem da formulao. O 8-MOP lquido utiliza-
do em doses de 0,6 a 0,8mg/kg de peso, enquanto o
5-MOP em geral prescrito na dose de 1,2mg/kg. Para
ambos, a exposio RUV indicada entre uma e
duas horas aps a ingesto. Nas formas cristalinas dos
psoralenos, o tempo entre a ingesto e a exposio
em geral de duas horas para o 8-MOP e de duas horas
e meia para o 5-MOP.60 A eficcia de ambos os psora-
lenos semelhante.63 Os nveis sricos de psoralenos
podem ser avaliados por mtodos bioqumicos, mas
que no so de uso rotineiro.
Os principais efeitos adversos associados aos
fotossensibilizantes so gastrointestinais. Nusea ocor-
re em 30% dos pacientes que utilizam 8-MOP. Por esse
motivo alguns centros optam pelo uso do 5-MOP, que
produz menos indisposio. Outros efeitos comuns
so relacionados ao sistema nervoso central, como
cefalia, tonturas, depresso e insnia. As reaes de
hipersensibilidade medicao so bastante raras.66
Como os psoralenos se distribuem em todos os teci-
dos, tambm so ativos na crnea e na retina.
Portanto, a proteo ocular deve ser enfatizada duran-
te as sesses e enquanto durar a fotossensibilizao.67

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12 Cestari TF, Pessato S, Corra GP.
Os psoralenos podem ser incorporados a cre-
mes, gis ou solues, na concentrao mdia de
0,1% de 8-MOP. So em geral aplicados de 20 a 30
minutos antes da R-UVA, apenas nas reas a serem tra-
tadas. A fotossensibilizao local muito intensa e
rpida, com maior risco de queimaduras.68 A ao per-
siste por at quatro horas, diminuindo o tempo de
cuidado aps a aplicao. A absoro sistmica
mnima, e sua penetrao cutnea varia de acordo
com o fototipo do paciente, local e tipo de leso, tem-
peratura da soluo e durao do contato.68,69 O
espectro de ao do 8-MOP tpico de 311 a 350nm,
com pico em 330nm. Por essa razo, ativvel tam-
bm por parte do espectro da radiao UVB.68 Os efei-
tos adversos pelo uso tpico de psoralenos so basi-
camente locais, com eritema, prurido e dor pela
fotossensibilizao ou, mais raramente, reaes de
hipersensibilidade.68,69
Entre as outras substncias usadas para a foto-
quimioterapia est a 4-dimetoxiamoidina (4-DMA),
conhecida como quelina ou visamina, que um furo-
cromo extrado dos frutos da Amni amnivisnaga.
Pode ser tambm obtida por sntese com elevado
grau de pureza e j foi utilizada no tratamento de
asma e angina. Na atualidade, prescrita apenas
como fotossensibilizante.70 A eficcia de seu uso foi
confirmada no s no vitiligo como em outras derma-
toses, tanto por via oral como tpica com a vantagem
da ausncia de fototoxicidade e de hiperpigmentao
perilesional.70,71
Outras substncias vegetais tambm vm sendo
usadas, principalmente no tratamento das alteraes
de pigmentao. A mais promissora o Polypodium
leucotomos (PL), j aplicado no tratamento de altera-
es inflamatrias e outras doenas da pele.72 O PL por
via oral foi inicialmente proposto para tratar pacientes
com vitiligo, pois induzia boa repigmentao quando
QUADRO 2: Cuidados especiais com o uso de fototerapia UVB
ANTES E DEPOIS DO TRATAMENTO
Evitar exposies radiao UVB solar durante o
curso do tratamento
No dever receber mais radiao no dia do
tratamento, pois a exposio adicional pode
causar queimaduras
Banhos de sol nos dias de intervalo podem
aumentar a pigmentao, o que reduz a eficcia
do tratamento
Encorajar o uso dirio de protetor solar nas
reas expostas
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associado ao Puva.73 Posteriormente, foram demons-
trados efeitos fotoprotetores notveis em seres huma-
nos e animais, passando a ser recomendado como
forma de fotoproteo sistmica.
FOTOQUIMIOTERAPIA PUVA COM MEDICAO
SISTMICA
A fotoquimioterapia com psoralenos orais a
modalidade mais utilizada. Foi inicialmente proposta
para o vitiligo e a psorase, mas tem sido indicada
para diversas dermatoses, incluindo eczema atpico,
linfoma cutneo de clulas T, lquen plano, pitirase
liquenide, urticria crnica, alopecia areata, granu-
loma anular, mastocitose e doena enxerto-contra-
hospedeiro.3,20,32,56,58,59,61,66,69 As doses iniciais com UVA
no so testadas de rotina, mas arbitradas de acordo
com o fototipo e a resposta individual. Em peles
muito claras (fototipos I e II) inicia-se com 0,5 Joule,
e em indivduos com fototipo V ou VI a dose pode ini-
ciar-se com 3J/sesso.3,74
Doses similares de psoraleno podem resultar
em concentraes plasmticas diversas, dependendo
do metabolismo individual. Assim, em situaes espe-
ciais, a dose inicial de UVA pode ser estabelecida com
base na classificao do fototipo e da dose fototxica
mnima (DFM), mtodo mais preciso de medir a res-
posta individual exposio ao UVA.75 Indivduos can-
didatos ao Puva tambm podem ser separados em
trs grupos distintos, de acordo com sua sensibilida-
de: fototipos II e III; IV e V; e tipo VI.
Antes de iniciar o Puva recomenda-se o segui-
mento das rotinas de segurana, que incluem anam-
nese, registro de co-morbidades e medicaes em
uso, alm de exame dermatolgico, para evidenciar
dermatoses concomitantes (Quadro 3). A avaliao
oftalmolgica deve ser semestral, e os exames labora-
toriais, incluir avaliao heptica e determinao do
DURANTE O TRATAMENTO
Proteger os olhos com lentes UV opacas, durante a
exposio nas unidades de tratamento
Proteger a rea genital masculina, face e mamilos
Evitar expor reas no afetadas pela doena de base
Verificar alteraes cutneas a cada sesso
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Fototerapia aplicaes clnicas 13

QUADRO 3: Rotinas de segurana para fotoquimioterapia

 Ausncia de histria familiar de fotossensibilidade ou neoplasias cutneas

 Ausncia de nevos congnitos, nevos displsicos ou histria familiar de melanoma
 Fototipo superior a I
 No usar medicaes concomitantes
 Exame oftalmolgico normal
 Avaliao laboratorial normal, incluindo: glicemia, funo heptica e FAN
 Esclarecer quanto necessidade de regularidade, alterao do estilo de vida, uso de culos e filtros
 Respeitar o desejo do paciente e sua responsabilidade pessoal
 Esclarecer que o resultado demorado, podem ocorrer falhas e h risco de efeitos adversos
 Comprometer o paciente com revises dermatolgicas peridicas mesmo aps a alta

fator antinuclear (FAN), para detectar sensibilidade FOTOQUIMIOTERAPIA Efeitos adversos e

potencial R-UVA. Aps a alta o paciente deve ser
acompanhado periodicamente, pela possibilidade de
efeitos tardios secundrios ao tratamento.69
Existem limitaes e contra-indicaes para a
prescrio de Puva sistmico (Quadro 4). Deve ser
evitado em pacientes com doenas exacerbadas pela
luz, como porfirias e lpus eritematoso; gestantes
no devem utilizar 8-MOP por ser teratognico;
pacientes com insuficincia cardaca e doenas coro-
narianas podem apresentar mal-estar e piora da
doena pelo estresse e calor das lmpadas; no
indicvel para indivduos com histria prvia ou
familiar de melanoma e outras neoplasias cutneas;
portadores de catarata podem agravar a leso ocular
se no cuidarem da fotoproteo ocular; e pacientes
em uso de determinadas medicaes tm risco de
reaes fototxicas ou de queimaduras mesmo com
doses adequadas de R-UVA.69 Evita-se a prescrio de
Puva para menores de oito anos. Esse limite relati-
vo e depende de fatores como idade, comprometi-
mento com o tratamento e disponibilidade de outras
opes teraputicas.19, 69
cuidados
Podem ocorrer manifestaes precoces e tar-
dias associadas ao Puva. O efeito colateral mais
comum a fototoxicidade aguda, similar queima-
dura solar.69 O eritema pela R-UVA, que mais tardio
do que com o UVB, pode persistir por vrios dias e
ser acompanhado de sintomas sistmicos como
febre, cefalia e tonturas, pela liberao macia de
citocinas.54 Nuseas e outros sintomas gastrointesti-
nais tambm so comuns. O bronzeamento mais
persistente do que o produzido pelo UVB. Alteraes
pigmentares incluem aumento de melanoses, hiper-
pigmentao e desencadeamento ou piora de melas-
ma. Fotoniclise e hemorragias subungueais so
sinais de fototoxicidade tardia e podem ser agravadas
pelo uso concomitante de antiinflamatrios no este-
rides. O prurido queixa freqente e provavelmen-
te est relacionado ao ressecamento da pele. Uma
forma incomum de prurido, com desconforto e dor
na profundidade da pele, comumente associada
fototoxicidade do Puva.76 Como os fotoprodutos de

QUADRO 4: Contra-indicaes para fototerapia Puva

ABSOLUTAS RELATIVAS MAIORES RELATIVAS MENORES

Xeroderma pigmentoso Idade inferior a 10 anos * Idade inferior a 16 anos *
Sndrome de Gorlin Histria prvia ou atual de cnceres Catarata +
Sndrome do nevo displsico da pele no-melanoma Penfigide bolhoso e pnfigo
Lpus eritematoso sistmico Exposio prvia ao arsnico ou Uso de metotrexato
Dermatomiosite a radiaes ionizantes Disfuno heptica grave+
Sndrome de Bloom Presena de leses pr-malignas Histria de tumores malignos
Sndrome de Cockayne Tratamento com terapia sistmicos
Histria prvia de imunossupressora
melanoma Gravidez + Uso de psoraleno oral
Tricotiodistrofia Porfiria

* Idades inferiores podem ser

aceitas para o uso de
psoraleno tpico

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14 Cestari TF, Pessato S, Corra GP.

psoralenos tm permeabilidade at o cristalino, de dermatite atpica na infncia, em psorase extensa

podem ocorrer alteraes conjuntivais e catarata pre-
coce, justificando a proteo ocular e a relativa con-
tra-indicao de fotoquimioterapia antes dos 12
anos.67,77 Como manifestaes tardias h aumento do
fotodano na pele, surgimento de rugas, pigmentao
irregular, lentiginoses e ceratoses actnicas, hipertri-
cose e at cncer da pele, relacionado dose cumu-
lativa de UVA.66,76, 78-81 Podem ainda ocorrer reaes
cruzadas ou fotossensibilizao por medicaes asso-
ciadas, entre as quais esto antibiticos, diurticos,
antiinflamatrios no esterides, fenotiazidas e anti-
hipertensivos.82
Para evitar ao mximo os efeitos colaterais e
garantir a melhor eficcia do tratamento, recomenda-
se que o paciente em fototerapia siga cuidados regu-
lares (Quadro 5).
FOTOQUIMIOTERAPIA PUVA COM MEDICAO
TPICA
Essa opo no produz efeitos sistmicos e
nem requer fotoproteo prolongada. Em geral, os
psoralenos so prescritos em gel ou soluo a 0,1%
de 8-MOP, aplicado de 20 a 30 minutos antes da R-
UVA, com proteo rigorosa aps a exposio.68, 83 O
Puva tpico mais indicado em pacientes com disfun-
o heptica ou gastrointestinal, quando h alterao
de absoro gstrica, para pacientes com catarata ou
que no respeitam os cuidados oculares, quando o
indivduo usa medicaes que possam ter reao com
o psoraleno e em crianas.83 Contudo, a fototoxicida-
de pode ser intensa e desencadeada por exposies
acidentais ao sol. Os efeitos adversos do Puva tpico
so em geral imediatos, com eritema, edema e bolhas,
horas aps a aplicao do tratamento.68
Uma variante de fotoquimioterapia tpica o
chamado banho de Puva, proposto para tratar for-
mas extensas de psorase. Apesar de requerer instala-
es mais complexas, produz resultados so rpidos
e dispensa a ingesto de medicamentos.60 O banho
de Puva tambm est preconizado em alguns casos
ou ungueal, ou quando existe indicao de Puva sis-
tmico, para diminuir a dose de UVA.84 Prescreve-se
soluo de 8-MOP 1mg/l, obtida pela diluio de
20ml de 8-MOP a 0,5% em lcool 96 em 100 litros de
gua.3 A soluo deve estar ao redor de 37,5C, e a
imerso deve ser mantida por 20 minutos, seguida de
exposio RUV-A. A dose inicial de UVA semelhan-
te do Puva, com cuidado maior em relao a dosi-
metria e incrementos. Se no for possvel calcular a
DFM, usualmente inicia-se com dose que varia de
0,12 a 0,5J/cm, aumentando de acordo com a tolern-
cia e a resposta clnica.60,84
FOTOQUIMIOTERAPIA PUVA COM ASSOCIAES
Combinaes em fototerapia so preconizadas
para aumentar a eficcia e diminuir os riscos.19, 85
Puva + Retinides (Re-Puva): a associao mais
usada,20 sendo indicada na psorase grave e, usualmen-
te, recomenda-se acitretina, de 0,5 a 1mg/kg/dia, inicia-
da de cinco a 10 dias antes do Puva at o incio da
regresso das leses. O Re-Puva reduz em um tero o
nmero de exposies RUV e, em mais de 50% a dose
cumulativa de UVA. O mecanismo de ao sinrgica dos
retinides com o Puva desconhecido, mas pode ser
devido ao aceleramento da descamao nas placas pso-
risicas, que melhora as propriedades pticas da pele,
reduzindo a inflamao. Os retinides podem, ainda,
proteger contra os efeitos carcinognicos do Puva, pelo
efeito anticarcinognico direto.60
Puva + metotrexato: para psorase recalci-
trante, com boa resposta.76 O MTX deve ser iniciado
trs semanas antes do Puva, em geral nos fins de
semana, e o Puva nos demais dias. Aps duas sema-
nas o paciente deve ser reavaliado, e, se houver
melhora, a dose de MTX deve ser reduzida, enquan-
to o Puva mantido at a regresso das leses.76
Puva + ciclosporina: como imunomodula-
dora, a ciclosporina pode aumentar o risco de neo-
plasias, quando associada ao Puva. Essa combinao
usualmente contra-indicada.76, 85, 86

QUADRO 5: Recomendaes aos pacientes em fotoquimioterapia

 Tomar a medicao com alimentos ou logo aps sua ingesto, pois isso diminui os efeitos gastroin
testinais e melhora a absoro da medicao
 Proteger as reas no afetadas, regio genital, mamilos e lbios
 Usar culos escuros com proteo para UVA por no mnimo oito horas aps a ingesto de psoralenos
 Evitar exposio solar por perodo de oito a 12 horas aps a Puvaterapia, dada a maior possibilidade
de queimaduras
 No utilizar medicaes em reas tratadas pelo Puva, exceto as especificamente prescritas
 Utilizar loes ou cremes hidratantes com freqncia
 Utilizar filtros solares e roupas que protejam as reas expostas aps as aplicaes
 Informar sempre o uso de qualquer medicamento associado

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Fototerapia aplicaes clnicas
Medicamentos de uso local tambm aumentam a
eficcia da fototerapia. importante manter a pele bem
hidratada, para melhorar a penetrao da radiao.
possvel associar medicamentos especficos, como os
derivados da vitamina D, calcipotriol e calcitriol, com
resultados comprovados em casos de psorase.85
FOTOTERAPIA COM UVA-1
Em 1981, foi apresentado um estudo piloto com
lmpada que emitia radiao na faixa de 340-400nm,
denominada radiao ultravioleta A1 (R-UVA-1). Essa
fonte foi utilizada na provocao da erupo polimorfa
solar, para fototeste de contato e, aps, no vitiligo e na
acne, sem bons resultados.87 Em 1992 foi demonstrada
sua eficcia para o tratamento da dermatite atpica.88
Desde ento, h novas indicaes para a R-UVA-1 em
doenas como a esclerodermia em placa, erupo poli-
morfa solar, mastocitose cutnea, lquen escleroatrfico
extragenital, pitirase liquenide, quelide, pitirase rubra
pilar, alopecia areata, lquen plano e at mucinose folicu-
lar.3,7, 89-93 Os possveis mecanismos de ao estariam rela-
cionados induo de apoptose de linfcitos T e reduo cas sesses e provocar raros efeitos adversos, 97
do nmero de clulas de Langerhans e de mastcitos na
derme. A R-UVA-1 provoca aumento do colgeno em pla-
cas de esclerodermia, sendo talvez a razo de sua eficcia
em quelides e na esclerodermia localizada.7, 89, 94
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FOTOIMUNOTERAPIA
A fotoferese extracorprea forma de imu-
noterapia em que h exposio extracorprea de
leuccitos perifricos patognicos ao 8-MOP e
RUV-A, seguida de sua reinfuso. 95-97 A ativao
dos psoralenos diretamente nas clulas alteradas
bloqueia seu crescimento e induz fotodestruio
especfica, sem afetar as clulas normais. A foto-
ferese atua tambm pela induo de clones de
clulas T supressoras que bloqueiam o desenvol-
vimento de outras clulas anormais e pela produ-
o aumentada de TNF-alfa que tem efeito citot-
xico na resposta imune antitumoral. 95, 96, 98
Diversas doenas j foram tratadas com imunofo-
toferese, incluindo linfomas cutneos, 99 esclero-
dermia sistmica100 e doenas bolhosas. 95
Atualmente, suas principais indicaes so para
prevenir a rejeio de transplantes de rgo sli-
dos, no tratamento do linfoma T tipo Szary e na
doena enxerto-contra-hospedeiro crnica. 97,101-103
Esse tratamento tem a vantagem de requerer pou-
entre os quais esto calafrios, cefalia e hiperter-
mia ps-transfusional, pela liberao de citocinas
de moncitos, anemia, desequilbrio eletroltico
e reaes locais. 97 
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Fototerapia aplicaes clnicas
1. As lmpadas UVB de faixa estreita:
a) emitem radiao ultravioleta fora da regio
que induz leso aguda ao DNA celular
b) produzem mais episdios de queimaduras,
por isso devem ser utilizadas apenas em pacientes
com fototipo superior a III
c) induzem a regresso das leses em doses
menores de radiao, mas com maior nmero de
sesses
d) so indicadas apenas para dermatoses erit-
mato-escamosas
2. A dessensibilizao com UVB especialmente indi-
cada em portadores de:
a) psorase
b) dermatite atpica
c) erupo polimorfa solar
d) vitiligo
3. A radiao UVB situada na faixa de 290 a 320nm
o comprimento de onda do espectro solar:
a) de menor efeito biolgico
b) de menor atividade teraputica
c) responsvel pelo edema que segue a exposio
solar excessiva
d) que produz maior incidncia de queimaduras
4. O melhor cromforo para a radiao UVB :
a) a hemoglobina
b) o RNA nuclear
c) o DNA nuclear
d) a epiderme
5. A dose eritematosa mnima (DEM) depende:
a) do fototipo e da sensibilidade individual
b) do fototipo e da exposio solar cumulativa
c) exclusivamente da sensibilidade individual
d) nenhuma das alternativas est correta
6. A dose eritematosa mnima :
a) a menor dose necessria para obter eritema
intenso em 24 horas aps a irradiao
b) a maior dose necessria para obter eritema
rseo em 24 horas aps a irradiao
c) a menor dose necessria para obter eritema
rseo em 24 horas aps a irradiao
d) a menor dose necessria para obter eritema
rseo em 48 horas aps a irradiao
7. A resposta teraputica com fototerapia UVB
depende:
a) da doena de base
b) da resposta e tolerncia individuais
19
Questes e resultados das questes
c) da regularidade do tratamento
d) todas as alternativas esto corretas.
8. Para atingir uma boa resposta teraputica com
fototerapia UVB, a maioria das dermatoses necessita de:
a) duas a trs horas
b) dois a trs dias
c) dois a trs meses
d) dois a trs anos
9. A eficcia da fototerapia com UVB:
a) pode ser aumentada pela aplicao de veculos
hidrofbicos antes da exposio
b) no se altera com a aplicao de veculos
hidrofbicos antes ou aps a exposio
c) pode ser diminuda com a aplicao de veculos
hidrofbicos antes da exposio
d) pode ser aumentada pela aplicao de veculos
hidrofbicos aps a exposio
10. Em curto prazo o principal efeito adverso da
fototerapia com UVB :
a) cncer da pele no-melanoma
b) fototoxicidade
c) imunodepresso
d) fotoenvelhecimento
11. Os linfomas de clulas T podem ser tratados com
fototerapia ou fotoquimioterapia em seus diversos
estgios. O melhor critrio para avaliar a resposta ao
tratamento :
a) regresso clnica ntida das leses mantida por
ao menos 30 dias
b) diminuio ou desaparecimento de linfcitos
intra-epidrmicos avaliado por bipsias peridicas
c) regresso de 50% na extenso das leses e
ausncia de linfcitos displsicos no esfregao de
sangue perifrico
d) citologia peridica de sangue perifrico indi-
cando diminuio de ao menos 50% no nmero
de clulas displsicas, independente da regresso
clnica
12. Em relao aos psoralenos correto afirmar:
a) so compostos de origem vegetal que, quando
ativados pela R-UVA, reagem com o DNA nuclear
das clulas epidrmicas
b) so substncias potencialmente fototxicas,
cuja intensidade de reao R-UVA independe da
concentrao e da reatividade individual
c) quando excitados, so rapidamente inativados,
com picos de ao curtos e de baixa durao
d) a ao farmacolgica dessa substncia requer
An Bras Dermatol. 2007;82(1):7-21.
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20 Cestari TF, Pessato S, Corra GP.
prvia passagem pelo metabolismo heptico
13. A administrao dos psoralenos influenciada
por diversos fatores e condies individuais. Assinale
a melhor afirmativa em relao a esses aspectos:
a) quando utilizados por via oral, atingem seu
pico mximo de ao em 30 minutos e so total-
mente excretados por via renal em seis horas
b) a absoro gstrica se faz de forma regular,
por isso o clculo adequado da dose baseado no
peso do paciente garante a eficcia teraputica
c) os principais efeitos colaterais relacionados
substncia so gastrointestinais, caracterizados
principalmente por nuseas e vmitos
d) devido a sua baixa biodisponibilidade perifri-
ca, os cuidados oculares devem ser mantidos pelo
perodo de 30 minutos aps sua ingesto
14. Para evitar a incidncia de efeitos colaterais e
garantir a melhor eficcia do tratamento Puva
recomenda-se:
a) ingerir a medicao 30 minutos antes das
refeies para melhorar sua absoro
b) utilizar corticides tpicos de rotina nas
primeiras 10 sesses, para evitar reaes fototxicas
locais
c) utilizar rotineiramente culos escuros com
proteo para R-UVA, filtro solar de amplo espectro
e roupas que protejam reas expostas, aps as
sesses
d) lmpadas fluorescentes e dicricas de uso
domstico devem ser evitadas, pois tambm
podem desencadear queimaduras nas primeiras
24 horas aps tratamento
15. Combinaes de medicaes e fototerapia vm
sendo preconizadas h longo tempo com boas
respostas em diversas doenas dermatolgicas.
Dessas associaes, a mais freqente com reti-
nides, pois:
a) o esquema Re-Puva reduz em cerca de um
quinto o nmero de exposies RUV e em mais
de metade a dose cumulativa de UVA
b) esquema indicado em casos graves de
psorase, em que usualmente prescrita a acitretina,
na dose mdia de 0,5 a 1mg/kg/dia
c) os retinides devem ser iniciados aps a
quinta sesso de fototerapia, quando j existe
uma ativao do DNA nuclear pela radiao UVA
d) sua utilizao estaria restrita apenas a casos
leves a moderados, pelo risco de reaes agudas
em pacientes com leses extensas
16. Em outras associaes, excetuando o uso de
retinides, evidncias clnicas mostram que:
An Bras Dermatol. 2007;82(1):7-21.
a) a ciclosporina, por seu efeito imunomodu-
lador, tende a aumentar a incidncia de leses
malignas, especialmente o carcinoma basocelular,
quando associada ao Puva
b) a terapia com metotrexato deve ser iniciada
trs semanas antes de se comear o Puva, com
reavaliaes clnicas e laboratoriais a cada duas
semanas de tratamento combinado
c) em pacientes que usam metotrexato + Puva,
a dose deve ser diminuda gradativamente, na
ordem de 10% a cada sete dias, to logo seja
atingida a primeira resposta teraputica
d) associaes com medicamentos tpicos espec-
ficos, como os derivados da vitamina D, calcipotriol
e calcitriol, alcatres e antralina, so pouco
efeivas em casos de psorase
17. A fototerapia com UVA-1:
a) apresenta excelentes resultados no tratamento
de vitiligo e acne
b) tem emisso de radiao no comprimento de
onda predominante de 320 a 380nm
c) os possveis mecanismos de ao do UVA-1
estariam relacionados a sua capacidade de induzir
apoptose de linfcitos B
d) tem a vantagem de dispensar o uso de pso-
ralenos, e geralmente sua dose inicial de trata-
mento de 50J/cm2
18. So contra-indicaes para realizao de foto-
quimioterapia Puva:
a) absolutas idade inferior a 10 anos e histria
prvia de melanoma
b) relativas maiores catarata e pnfigo
c) absolutas xeroderma pigmentoso e lpus
eritematoso sistmico
d) relativas maiores presena de leses de
pele pr-malignas e sndrome do nevo displsico
19. As rotinas de segurana, antes de iniciar a Puva
terapia, incluem todos os cuidados abaixo, exceto:
a) avaliao heptica completa, com controle
mensal nos primeiros seis meses e aps trimestral
b) avaliao oftalmolgica total repetida a cada
seis meses
c) solicitar tambm anti-Ro (SS-A) em pacientes
com histria de fotossensibilidade
d) exames para deteco de fator antincleo
sempre devem ser solicitados antes de iniciar o
tratamento, pois pode ocorrer exacerbao ou
desencadeamento de um lpus eritematoso clini-
camente oculto
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Fototerapia aplicaes clnicas 21

20. Escolha a afirmativa correta em relao medi-

cao tpica em fotoquimioterapia: GABARITO
a) os psoralenos tpicos devem ser aplicados Abordagem de pacientes com lcera da perna de
uma hora antes da exposio R-UVA etiologia venosa. An Bras Dermatol. 2006;81(6):509-22.
b) os efeitos adversos provocados pela fototerapia
Puva tpica so em geral tardios, com eritema, 1c 11 d
edema e ocasionalmente formao de bolhas 2c 12 d
c) uma variante bastante til o chamado 3d 13 b
banho de Puva, em que a dose ingerida de medi- 4a 14 b
cao oral cai pela metade, diminuindo os efeitos 5c 15 a
gastrointestinais 6c 16 c
d) os psoralenos so usualmente prescritos em 7a 17 d
base gel ou em soluo, na concentrao de 0,1% 8d 18 a
de 8-MOP 9a 19 a
10 c 20 b

Como citar este artigo: Cestari TF, Pessato S, Corra GP. Fototerapia aplicaes clnicas. An Bras Dermatol. 2007;82(1):7-21

An Bras Dermatol. 2007;82(1):7-21.