Universidad Autnoma de Nuevo Len

Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez

Departamento de Medicina Interna
Servicio de Reumatologa

ARTRITIS METABLICAS
HIPERURICEMIA Y GOTA

Dr. Dionicio A. Galarza Delgado

 Introduccin

Lasupersaturacin de lquidos corporales con diversos

solutos puede dar lugar al depsito de diferentes formas de
cristales y clculos

Artritis Microcristalinas:

Urato monosdico

Pirofosfato de calcio
Hidroxiapatita
Colesterol.
Historia
Descritapor Hipcrates durante
La edad de oro en Grecia.

Hombres de mediana edad y de

clase alta:

El mal del aristcrata

La enfermedad de los reyes

La reina de las enfermedades.

 Denicin
Gota

Grupo de heterogneo de trastornos debido al depsito

tisular de cristales de urato monosdico (UMS) o
cristalizacin de cido rico (AU) en la va urinaria

Hiperuricemia

Concentracin srica de AU al menos 2 DE por encima

de la norma establecida en funcin del sexo.
Hiperuricemia = AU srico > 7 mg/dl varones adultos
Hiperuricemia = AU srico > 6 mg/dl mujeres premenopusicas
 Gota
El
trmino gota es usado para representar un grupo
heterogneo de enfermedades:

Hiperuricemia

Ataques recurrentes de artritis aguda

Tofos
Enfermedad renal
Nefrolitiasis por cido rico.
 Epidemiologa
Enfermedad multifactorial

Incidencia mxima durante el quinto decenio

Prevalencia en EUA

13.6 por 1,000 varones

6.4 por 1,000 mujeres

Asociadafrecuentemente con incremento en la longevidad,

sndrome metablico y el uso de diurticos tiazdicos.
 Epidemiologa
Elevada prevalencia:

Hombres >30 aos: 2-3%

Mujeres >50 aos: 9% y en >80 aos: 6%.

Es un factor de riesgo independiente para cardiopata

isqumica, insuficiencia renal e hipertensin

5% padecen hiperuricemia asintomtica

Frecuentemente es subdiagnsticada y subtratada.

 Factores de Riesgo
Gnero Masculino Pacientes trasplantados

Mujeres
despus de la Alto consumo de alcohol
menopausia
El
riesgo ms grande
Edad avanzada consumo de cerveza
Medicamentos (ejemplo: Alto
ndice de masa
diurticos, ciclosporina) corporal
Hipertensin Alto
consumo de carne y
mariscos
Metabolismo de purinas
Metabolismo de purinas
 cido rico
Sntesis:

Endgena de cidos nuclicos 90%

Ingestin de purinas 10%

Solubilidad: 6.7 a 7 mg/dL

Sobresaturacin: Espacio extracelular

Excrecin:
 Hiperuricemia

TIPO PRIMARIA HERENCIA

Defectos moleculares no definidos

- Hipoexcretores (90%) Polignica
- Sobreproductores (10%) Polignica

Defectos enzimticos especficos

- Actividad aumentada PRPP sintetasa Ligado a X
- Deficiencia parcial de HG-PRT Ligado a X
 Hiperuricemia

HERENCIA
TIPO SECUNDARIA

Asociada con biosntesis de novo de

purinas aumentada
- Deficiencia o ausencia de G6P Autosmico Recesivo
(Enf. De Von Gierke)
- Deficiencia completa de HG-PRT
(Sind. Lesch Nyhan) Ligado a X
- Deficiencia de fructosa1 fosfato
aldolasa Autosmico Recesivo
 Hiperuricemia

La sobreproduccin de purinas:

Trastornos linfoproliferativos

Anemias hemolticas
Anemia perniciosa
Dieta alta en purinas
Policitemia vera
Psoriasis
 Hiperuricemia
Excrecin renal de cido rico disminuida:

- Insuficiencia renal

- Intoxicacin por plomo (gota saturnina)

- Frmacos:
diurticos (tiazidas)

ciclosporina
etambutol
aspirina a dosis bajas
pirazinamida
 Medicamentos y AU
Frmacos que provocan disminucin en la excrecin de
cido rico:
ASA (Dosis baja)
Diurticos
Ciclosporina
Tacrolimus
Pirazinamida
Etambutol
cido nicotnico
 Medicamentos y AU
Frmacos que provocan incremento en la excrecin de
cido rico:
ASA (dosis altas)
Probenecid
Esteroides
Warfarina
 Fases de la Gota
Hiperuricemia asintomtica
Elevacin de niveles de cido rico
Ausencia de sntomas (artritis, tofos, clculo urinario)

Ataquesagudos de gota
Monoartritis aguda.
 Fases de la Gota
Gota intercrtica
Perodos entre los ataques

Gota tofcea crnica

Cronicidad y aumento en el nmero de articulaciones
afectadas, formacin de tofos, deformacin y discapacidad
funcional.
 Hiperuricemia
asintomtica
5-8% hombres de 40 aos o ms.

Factor de riesgo y mayor probabilidad de desarrollar gota

que los normouricmicos.

20% desarrollan gota

No requiere tratamiento
 Hiperuricemia
asintomtica
Valoressricos de cido rico:
> 7 mg/dL en hombres
> 6 mg/dL en mujeres

Resultante de varios factores:

Gnero
Edad
Gentica
Factores ambientales
Consecuencias de la
Hiperuricemia
279 hombres con duracin de Hiperuricemia (>2 aos).
Un subgrupo eventualmente desarroll uno o ms de lo siguiente:

Los niveles de creatinina srica fueron

tambin significativamente ms altos que
los controles.

Levinger et al. Arthritis Rheumatism. 2004;50:S341

 Comorbilidades asociadas

Nefropata
Obesidad
Sndrome metablico
Diabetes mellitus
Insuficiencia cardiaca
Hiperlipidemia
Hipertensin
Cardiopata isqumica
 Ataque Agudo de Gota

Piel tensa y brillante

Aumento de temperatura
Enrojecimiento
Aumento de volumen
Edema ms all de la articulacin
Hipersensibilidad y dolor exquisito
Clnicamente semejante a una celulitis.
 Ataque Agudo de Gota

Brote inflamatorio monoarticular (85-90%)

Sbita y repentina (horas)

En corto tiempo alcanza gran intensidad

1a metarsofalngica 50%

Otras articulaciones (3-14%).

 Ataque Agudo de Gota

Ocurre entre los 40 y 60 aos en los hombres

Despus de los 60 en la mujeres
Antes de los 25
Defectos enzimticos
Enfermedades renales
Uso de ciclosporina.
 Ataque Agudo de Gota
Suele ocurrir por la noche

Patrn de dolor en crescendo de instalacin rpida

Cede en 3 a 10 das

La mayora no tienen sntomas residuales

La piel sufre descamacin conforme el ataque cede.

 Ataque Agudo de Gota

Evaluacin Clnica:

Localizacin tpica

Localizacin atpica

Puede plantear un problema

diagnstico en mdicos no
especializados
 Ataque Agudo de Gota

Evaluacin Clnica:

Localizacin tpica

Localizacin atpica

Puede plantear un problema

diagnstico en mdicos no
especializados
Ataque Agudo de Gota
Ataque Agudo de Gota
Ataque Agudo de Gota
Ataque Agudo de Gota
 Ataque Agudo de Gota
Factores desencadenantes:
Traumatismos (a veces mnimos)
Infecciones
Estrs emocional o fsico
Excesos dietticos (alcohol)
Abandono de glucocorticoides
Enfermedades graves (IAM, EVC, hemorragia)
Infecciones
Medicamentos
 Ataque Agudo de Gota
Riesgo de ataque agudo durante una hospitalizacin 20%

A veces poliartritis crnica simtrica

confusin diagnstica con Artritis Reumatoide
 Ataque Agudo de Gota
Los cristales de urato monosdico se encuentran con leucocitos en

el lquido sinovial originando la liberacin de mediadores de la

inflamacin.
 Gota Intercrtica

Paciente asintomtico

Tiempo variable (semanas o varios aos)

Promedio: 6 meses a 2 aos despus

Algunos una sola crisis o 2 o 3 en toda su vida.

 Gota Intercrtica

Curso menos explosivo que el primero

La frecuencia de los ataques aumenta en:

Intensidad

Duracin

Frecuencia

Nmero de articulaciones afectadas

 Gota Intercrtica

Involucrados:

Tejidos conectivos

Estructuras articulares

Periarticulares (bursa y tendones)

Desarrollo de artropata destructiva

Cambios degenerativos secundarios

Erosiones seas
 Gota Tofcea Crnica

Estadios avanzados:

Crisis agudas

No hay perodos asintomticos

Artralgias y artritis continuas

Cambios radiolgicos erosivos y destructivos

 Gota Tofcea Crnica

Depsito de tofos (depsito de urato slido)

- lceras

- Fstulas

- Infeccin
 Gota Tofcea Crnica
Aparicin de los tofos es variable.

10 aos posterior a la 1a crisis.

Cambio con el advenimiento de los uricosricos y

alopurinol.
Gota Tofcea Crnica
Gota Tofcea Crnica
Gota Tofcea Crnica

Tofos subcutneos
 Gota Tofcea Crnica

Gota tofcea crnica esta relacionado con:

Duracin (tiempo de aparicin)

Grado de hiperuricemia

Predileccin por extremidades superiores

Episodios poliarticulares.
 Gota Tofcea Crnica

Complicaciones:

Tofo ulcerado infeccin artritis sptica.

Limita la movilidad de la articulacin por destruccin

mecnica de la articulacin y estructuras adjuntas.
 Enfermedad Renal

1.- Nefropata por urato

2.- Nefropata aguda por

cido rico

3.- Urolitiasis (510 % de

los clculos renales)
 Enfermedad Renal

1.-Nefropata por urato

Depsitos cristales de urato monosdico en el intersticio

renal

Albuminuria 20-40%

Asociada a hipertensin y cardiopata isqumica

 Enfermedad Renal

Hiperuricemia sostenida causa el depsito intersticial de

cristales de urato.

Inflamacin, fibrosis y la insuficiencia renal.

En la autopsia, 79-99% de pacientes con Gota tuvieron

nefropata por uratos.
 Enfermedad Renal

2.-Nefropata aguda por cido rico:

Precipitacin de cristales de cido rico en ductos

colectores y ureteros

Asociada a quimioterapia

Sndrome de lisis tumoral:

cidosis lctica, hiperkalemia, hiperfosfatemia e
hipocalcemia
Oliguria y azoemia
 Enfermedad Renal

La concentracin de iones hidrgeno en la orina

factor determinante para la solubilidad del cido rico

Orina cida factor para el desarrollo de clculos de

cido rico.
 Enfermedad Renal

3.- Urolitiasis

Antecede a la artritis hasta en un 40%.

Primera manifestacin en gota primaria antes de los 40 aos.

10-25% de los pacientes gotosos.

Ocurre en un 50% si:

Niveles sricos son >13mg

Urinarios > 1000mg.

 Diagnstico

Evaluacin:

Clnica

Paraclnica

Radiologa

Anlisis de lquido sinovial

 Diagnstico

Artritis de 1a MTF Tofo

Diagnstico

Tofos subcutneos
 Diagnstico
Evaluacin Paraclnica:

La hiperuricemia tiene poca fineza diagnstica

Se asocia a otros padecimientos como el sndrome

metablico

Los niveles de cido rico (AU) pueden disminuir

durante los ataques agudos de gota

Hiperuricemia asintomtica NO ES Gota

 Diagnstico
Utilidad niveles de AU:

Permite predecir el desarrollo de ataques agudos

Proporcin de ataques con AU entre 8 y 8.9 mg/dL

- 4.1% por 1,000 por ao
Proporcin de ataques con AU > 9 mg/dL
- 49% por 1,000 por ao

Seguimiento en el tratamiento hipouricemiante

Campion EW Am J Med 1987;82:421-426.

 Radiologa convencional
Hallazgos radiogrficos en Gota:
Edema de partes blandas asimtrico Agudos
Aumento de tejidos blandos
Alineacin sea preservada
Mineralizacin sea preservada
Interlnea articular respetada
Erosiones (en sacabocado, bordes sobrecolgantes) Crnicos
Gedas
Tofos
Radiologa convencional
Radiologa convencional
Radiologa convencional
Radiologa convencional
Radiologa convencional
 Ultrasonido
Musculoesqueltico
Est
demostrando ser una tcnica vlida en el diagnstico y
seguimiento de la enfermedad

Tcnica ms fiable para evaluacin clnica

Medicin de tofos

Bsqueda de erosiones

Determinacin de respuesta inflamatoria

 Ultrasonido
Musculoesqueltico
Lesiones elementales por ultrasonido

Edema de tejidos blandos

Sinovitis (Intensidad seal Doppler Power)

Ndulos hiperecicos (tofos)
Signo doble contorno
Signo de la perla
Erosiones
Imgenes puntiformes en lquido sinovial
 Ultrasonido
Musculoesqueltico

Caractersticas normales del cartlago

 Ultrasonido
Musculoesqueltico

Efusin e hipertrofia sinovial

 Ultrasonido
Musculoesqueltico

Ndulos hiperecicos = tofos

 Ultrasonido
Musculoesqueltico

Ndulos hiperecicos = tofos

 Ultrasonido
Musculoesqueltico

Seal Power Doppler intratendinosa y peritofcea

 Ultrasonido
Musculoesqueltico

Signo de doble contorno

 Ultrasonido
Musculoesqueltico

Signo de la perla
 Ultrasonido
Musculoesqueltico

Erosiones
 Diagnstico

Elhallazgo de cristales de urato monosdico (UMS) en

lquido sinovial permite un diagnstico inequvoco de Gota

A pesar de disponer de procedimientos simples y fiables,

persiste el hbito de diagnosticar segn se presente un
cuadro clnico tpico en conjunto con la presencia de
hiperuricemia.
 Diagnstico Diferencial
Situaciones con indicacin de artrocentsis diagnstica:

Monoartritis aguda o crnica

Monoartritis aguda sobre poliartritis crnica

Artritis por depsito de cristales

Traumatismo con derrame articular

Sospecha de infeccin

Sospecha de hemartrosis
Artrocentsis
 Anlisis de
lquido sinovial
Caractersticas del lquido sinovial:

Altamente viscoso

Claro

Prcticamente acelular

Su concentracin protica de la plasmtica

Estril

No tiene fibringeno, por lo tanto no coagula.

 Anlisis de
lquido sinovial

Examen de lquido sinovial

Color amarillento
Cuenta leucocitaria de 2,000 a 60,000/mcL
>50-70% PMN.
Cristales de urato monosdico con
birrefringencia negativa en un microscopio de
luz polarizada con compensador rojo de 1er
orden
 Anlisis de
lquido sinovial
Puntos a revisar en lquido sinovial:

1. Apariencia

2. Viscosidad

3. Celularidad y diferencial

4. Gram/KOH/BAAR y cultivos

5. Anlisis de cristales
 Anlisis de
lquido sinovial
Laidentificacin de cristales de UMS en Gota es
patognomnica de la enfermedad

Su observacin permite un diagnstico preciso

Inclusive se pueden identificar durante perodos intercrticos

Se considera el estndar de oro en el diagnstico.

 Anlisis de
lquido sinovial
Laobtencin puede realizar durante cualquier fase de la
enfermedad

Tanto de lquido sinovial como de tofos

Se prefiere el anlisis del lquido recin extrado

Puede almacenarse en tubos con EDTA

 Anlisis de
lquido sinovial
Tipos de microscopa empleada en la identificacin:

1.Luz simple

2.Luz polarizada simple

3.Luz polarizada + compensador 1er orden

4.Contraste de fases
 Anlisis de
lquido sinovial
Pasos en observacin:

1.Deteccin

2.Identificacin

UMS

PFCD

HAP
 Anlisis de
lquido sinovial
Identificacin cristales se basa en:

Forma

Birrefringencia en luz polarizada

Birrefringencia en luz polarizada con

compensador de primer orden
 Anlisis de
lquido sinovial

UMS PFCD
Forma
 Anlisis de
lquido sinovial
Lquido sinovial

Microscopa de Luz Simple

 Anlisis de
lquido sinovial
Tofo

Microscopa de Luz Simple

 Anlisis de
lquido sinovial

P 90 A
 Anlisis de
lquido sinovial

Microscopa de Luz Polarizada Simple

 Anlisis de
lquido sinovial
Compensador rojo
1er orden

P 90 A
 Anlisis de
lquido sinovial
UMS PFCD
eje lento

Amarillo Azul Azul Amarillo

Substraccin Adicin Adicin Substraccin
- + + -
Birrefringencia en Microscopa de
Luz Polarizada con Compensador 1er Orden
 Anlisis de
lquido sinovial

Microscopa de Luz Polarizada + Compensador 1er Orden

 Anlisis de
lquido sinovial

Microscopa de Contraste de Fases

 Anlisis de
lquido sinovial
Caractersticas de Cristales en Microscopa
Caractersticas UMS PFCD
acicular
Forma acicular
romboidal
Birrefringencia en luz polarizada +++ +
Birrefringencia en luz polarizada
- +
er
con compensador rojo de 1 orden
Intracelularidad + +++

Localizacin intravacuolar - +++

 Anlisis de
lquido sinovial
 Diagnstico

Criterios diagnsticos:

New York

Roma

ACR (Wallace) sensibilidad 68%, especificidad 78%

La bsqueda e identificacin de cristales

es crucial en el diagnstico
 Tratamiento

La formacin de cristales de UMS es reversible

La reversibilidad es relativamente rpida

Cuando los valores de AU vuelven a ser normales los

cristales de UMS se disuelven y desaparecen

La Gota es una enfermedad curable.

 Tratamiento

Metas a seguir:

Quitar el dolor

Prevenir ataques agudos

Disminuir niveles de cido rico < 6 mg/dL

Disolucin de cristales
 Tratamiento

1. Ataque agudo

2. Profilaxis en perodos intercrticos

3. Tratamiento hipouricemiante

4. Medidas complementarias
 Tratamiento

1. Ataque agudo

2. Profilaxis en perodos intercrticos

3. Tratamiento hipouricemiante

4. Medidas complementarias
 Tratamiento

Ataque agudo
AINEs

Corticoesteroides

Colchicina
 Tratamiento

Ataque agudo
AINEs
- Indometacina (Malival AP) 50 mg c/8 hrs
- Diclofenaco 100 mg c/12 hrs
- Naproxeno 500 mg c/12 hrs
- Etoricoxib (Arcoxia)120 mg c/24 hrs
 Tratamiento

Ataque agudo
Corticoesteroides
- PDN 30 mg/da con retiro rpido
- Infiltraciones
Triamcinolona
Metilprednisolona
 Tratamiento

Ataque agudo
Colchicina (Colchiquim/Ticolcin) 1 mg/da
- Acorta duracin del ataque agudo
- Disminuye la frecuencia de ataques
- Efectos adversos GI, mielotxicos y miotxicos
 Tratamiento

1. Ataque agudo

2. Profilaxis en perodos intercrticos

3. Tratamiento hipouricemiante

4. Medidas complementarias
 Tratamiento

Ataque agudo
Colchicina (Colchiquim/Ticolcin) 1- 1.5 mg/da
- Acorta duracin del ataque agudo
- Disminuye la frecuencia de ataques
- En conjunto con Alopurinol o Probenecid
 Tratamiento

1. Ataque agudo

2. Profilaxis en perodos intercrticos

3. Tratamiento hipouricemiante

4. Medidas complementarias
 Tratamiento

Antagonistas de la Xantinoxidasa
Alopurinol (Zyloprim)
- Anlogo de purinas que inhibe de manera

competitiva la xantinoxidasa
- Oxipurinol es su metabolito activo

- Frecuentemente es utilizado de manera subptima

- Dosis teraputica recomendada es 300-800 mg/da

 Tratamiento

Antagonistas de la Xantinoxidasa
Alopurinol (Zyloprim)
- Debe ajustarse a la funcin renal
- Se han reportado como eventos adversos graves:
Sndrome de Hipersensibilidad al Alopurinol
Sndrome DRESS (Rash, Eosinofilia, Sx Sistmicos)
Sndrome de Stevens-Johnson
 Tratamiento
Mantenimiento de alopurinol por funcin renal
Depuracin Cr (ml/min) Dosis Alopurinol
140 400 mg/da
120 350 mg/da
100 300 mg/da
80 250 mg/da
60 200 mg/da
40 150 mg/da
20 100 mg/da
10 100 mg cada 48 hrs
0 100 mg cada 72 hrs
Hemodilisis 300 mg despus HD
 Tratamiento

Antagonistas de la Xantinoxidasa
Febuxostat (Adenuric/Uloric)
- Es un inhibidor selectivo no purnico tanto de formas oxidada y
reducida de la xantinoxidasa
- Se administra 80-120 mg/da

- Puede utilizarse en pacientes con ERC/IRC

- Mostro ser mejor que alopurinol a una dosis de 300 mg/da.
 Tratamiento

Agentes Uricosricos
Benzbromarona (Urinorm)
Inhibe el transportador URAT 1 permitiendo un incremento en
aclaramiento renal de uratos
Puede utilizarse en pacientes con ERC/IRC

Dosis 50-200 mg/da

Efecto adverso hepatotoxicidad
 Tratamiento

Agentes Uricosricos
Probenecid (Benuryl)
Inhibe el transportador URAT 1 permitiendo un incremento en
aclaramiento renal de uratos
Dosis 1-3 gr/da

Efecto adverso cristaluria de cido rico

 Tratamiento

Otros agentes uricosricos:

Sulfinpirazona
Losartn
Amlodipino
Fenofibrato
Atorvastatina
 Tratamiento

Uricasa
Degrada el cido rico en alantoina una forma soluble y
de fcil eliminacin
Proporcionan una reduccin rpida de AU

- Rasburicasa (Fasturtec) 0.20 mg/kg/da

- Uricasa pegilada
 Tratamiento

1. Ataque agudo

2. Profilaxis en perodos intercrticos

3. Tratamiento hipouricemiante

4. Medidas complementarias
 Tratamiento

Medidas complementarias:
Control del sndrome metablico
Control de la dieta
- Consumo cerveza
Restriccin del uso de diurticos
 Conclusiones

El
diagnstico inequvoco de gota es por medio de la
identificacin de cristales de UMS

Lameta del tratamiento es la disolucin de los cristales

de UMS, reduciendo los niveles de AU
 Conclusiones

El Alopurinol
es el tratamiento angular en la estrategia
hipouricemiante

Nuevos frmacos mostraran resultados ms

contundentes prximamente y sern una opcin en
pacientes complejos
 Conclusiones

Necesitamos mejorar en la prctica clnica los

estndares de calidad en el manejo de este tipo de
pacientes.