D.

Riwayat aktivitas sehari hari

NO Kebutuhan Sebelum sakit Saat sakit

1 Nutrisi
a. BB dan TB - -
b. Diet Nasi NBTKTP
c. Kemampuan
- Mengunyah
Kuat Kuat
- Menelan
- Bantuan total / sebagian Kuat Kuat
d. Frekuensi - -
e. Porsi makan 3-4 x/hari 3 x/hari
f. Makanan yang menyebabkan 1-1/2 piring 1 piring habis
alergi - -
g. Makanan yang disukai
Ayam, telor Ayam, telor
2 Cairan
a. Intake
- Oral - -
- Jenis Air putih Air putih dan infus
Jumlah / cc
1.500 cc/hari 2000 cc/hari
b. Output
- Jenis
- Jumlah cc / hari Air kencing Air kencing
750 cc/hari 500 cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 2 3x /hari 2x/ hari
- Kosistensi Lembek Lembek
- Warna
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
- Keluhan
- Bantuan total / sebagian Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
4 Istirahat dan Tidur
a. Mulai tidur 20.00 wib 20.00 wib
b. Lama tidur 7 9 jam 7 9 jam
c. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
d. Kesulitan memulai tidur
Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur
Nonton Tv Ngobrol

5 Personal Hygine
a. Mandi 2x/ hari -
 b. Gosok gigi 2x/ hari -
c. Cuci rambut 2x/ hari -
d. Gunting Kuku 2x seminggu -
e. Ganti pakaian (frekuensi/hari)
3x/ hari 2x/ hari

6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Mandiri Mandiri
b. Olahraga Lari Pagi -
c. Rekreasi Jalan - jalan -

E. Data Psikologis

Klien tampak tenang, tidak gelisah/ cemas dengan keadaan penyakitnya

F. Data Sosial

Klien dapat menjalin komunikasi dengan orang di sekitar ( Dokter,Perawat dan keluarga )

G. Data Spiritual

Klien masih dapat melakukan sholat dan berdoa untuk kesembuhannya

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien

Klien tampak lemah

2. TTV klien

a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 90x/menit

c. RR : 28x/menit

d. T : 39.0

3. Kesadaran

a. Kualitatif : Compos mentis (Sadar penuh)

b. Kuantitatif : GCS (E4, V5, M6)

4. Sistem Pernafasan

a. Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak menggunakan alat bantu

b. Palpasi : Pergerakan dada simetris nyeri tekan (-) taktil premitus kiri kanan
sama

c. Perkusi : Suara sonor

d. Auskultasi : Suara nafas normal

5. Sistem Kardiovaskuler

a. Inspeksi : Tidak ada sianosis

b. Palpasi : Tidak terdapat edeme, akral hangat nadi 90x/menit

c. Perkusi : Batas kiri kanan normal

d. Auskultasi : Bunyi jantung normal (s1 s2) tidak ada suara tambahan

6. Sistem Persyarafan

Keadaan compos mentis, GCS E4, V5, M6, nyeri kepala ekstremitas atas dan
bawah dapat digerakkan

7. Sistem Pencernaan

a. Inspeksi : Asietas (-) mual (-) muntah (-)

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi : Tympani

d. Auskultasi : Bissing usus 6 -7x/menit

8. Sistem Muskuloskeletal

Klien bisa beraktivitas dengan baik akan tetapi klien masih lemah.

Skala otot 5555 5555

5555 5555

9. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, tidak ada edeme. Alergi atau gatal
 10. Sistem Genitourinaria

Klien berjenis kelamin laki laki. Tidak ada gangguan di alat kelamin.

III. DATA PENUNJANG

Hasil Laboraturium tanggal : 20 Maret 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 12.0 11.00 16.00 g/dl

Lekosit 11.8 4.0 10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.26 4.00 5.50 juta/ul
Hematokrit 34.2 32.00 44.00 vol %
Trombosit 25 150 450 ribu/ ul
RDW CV 15.7 11.5 14.7 %
MCV. MCH, MCHC
MCV 80.5 80.0 97.0 Fl
MCH 28.1 27.0 32.0 Pg
MCHC 35.0 32.0 38.0 %

Therapy :

- Infuse RL 20 tpm
- Paracetamol 3x1 tablet dan 3x500 mg (infus)
- Inj. OMZ 2x1 ampul
- Inj. As. Tranexamat 3x1 ampul
IV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Klien mengatakan demam Peningkatan laju Peningkatan suhu
Do : Klien tampak lemah metabolisme tubuh ( hipertermi )
T : 39 c
Tampak petekie
Teraba panas

2. Ds : Klien mengatakan kepala pusing Agen cidera biologis Nyeri

Do : Klien tampak berbaring ditempat
tidur sambil memegang kepala

3. Ds : - Penurunan faktor Resiko perdarahan

Do : Faktor resiko faktor pembekuan
- Trombosit : 25 ribu/Ul (150-450) darah

V. Diagnosa Keperawatan

1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) b/d peningkatan laju metabolisme

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

3. Resiko pendarahan berhubungan dengan penurunan faktor faktor pembekuan darah

(trombosit openi)

VI. Nursing Care Planning (NCP)

No Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Peningkatan Setelah dilakukan 1x8 jam tindakan 1. Monitor suhu sesering mungkin
suhu tubuh keperawatan diharapkan suhu tubuh 2. Monitor warna dan suhu kulit
(hipertermia) b/d klien turun k/h : 3. Monitor TD, Nadi, dan RR
4. Tingkatkan intake cairan dan
peningkatan laju - Suhu tubuh dalam rentang
nutrisi
metabolisme normal
5. Kompres Px bila panas dilipatan
- Nadi dan RR dalam rentang
paha dan aksila
normal
6. Kolaborasi dalam pemberian
- Tidak ada perubahan warna
obat
kulit dan tidak ada pusing
2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
agen cidera keperawatan selama 1x8 jam 2. Kaji karakteristik nyeri
biologis diharapkan nyeri berkurang. 3. Kaji skala nyeri
4. Gunakan teknik relaksasi dan
Kriteri hasil:
distraksi
- Mampu mengontrol nyeri.
5. Gunakan teknik komunikasi
- Melaporkan bahwa nyeri
terapeutik untuk mengetahui
berkurang.
- Mampu mengenali nyeri. pengalaman nyeri.
- Menyatakan rasa nyaman 6. Berikan analgetik tepat waktu
setelah nyeri berkurang. terutama saat nyeri hebat
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ketat tanda tanda
pendarahan keperawatan selama 1x8 jam pendarah
berhubungan diharapkan tidak ada tanda tanda 2. Monitor vital sign
dengan pendarahan k/h : 3. Monitor nilai Lab yang meliputi
penurunan - Kehilangan darah yang HB dan HT
4. Lindungi klien dari trauma yang
faktor-faktor terlihat
- Hb dan HT dalam batas dapat menyebabkan pendarahan
pembekuan
5. Kolaborasi dalam pemberian
darah normal
obat