CUIDADOS NEUROLGICOS

I. HIPERTENSIN INTRACRANEAL

Definicin

Elevacin sostenida de la presin intracraneal (PIC) por encima de sus

valores normales (0 15 mmHg) originada por la prdida de los mecanismos

compensatorios o la ruptura del equilibrio existente entre el crneo y su contenido

(volumen de lquido cefalorraqudeo) [VLCR], volumen sanguneo cerebral

[VCL] y volumen del parnquima cerebral [VPC]).

La elevacin de la PIC es consecuencia directa del aumento de

volumen de uno o varios de los componentes intracraneales u otros volmenes

agregados que ocupen la cavidad intracraneal (volumen masa), pudiendo tambin

aumentar por alteraciones fisiolgicas o metablicas sistmicas, as como por

respuesta farmacolgicas, qumicas o emocionales.

Valoracin

En la unidad de cuidados intensivos el paciente suele tener las

funciones neurolgicas monitorizadas, pudiendo objetivarse la hipertensin

intracraneal (HIC) por un aumento sostenido de la PIC mayor a 20 mmHg, que

suele ir acompaado de un aumento de la amplitud de la onda de PIC y de los

componentes P2 (onda de rebote o tidal) y P3 (onda dicrtica) de esta.

No obstante, el paciente puede estar en observacin y control,

pudiendo sufrir un episodio de HIC. Las manifestaciones clnicas pueden

presentarse de forma brusca o progresiva, siendo las ms frecuentes la aparicin

1
de cefalea, vmitos, deterioro del nivel de conciencia, signos oculares y pupilares

(miosis inicial y midriasis y pupilas perezosas o fijas posteriormente un o

bilateralmente), alteraciones cardiovasculares (hipertensin arterial inicial con

aumento de la presin de pulso y posteriormente hipotensin con posible

aparicin de arritmias), alteraciones respiratorias (respiraciones de Cheyne-

Stokes), apnutica o atxica e hiperventilacin) y signos de herniacin cerebral,

exacerbndose los nombrados anteriormente y llegando al para respiratorio y a la

muerte)

Actividades de enfermera

Irn determinadas por la situacin inicial del paciente, pudiendo estar

en observacin y control sin monitorizacin de manera bsica o avanzada. Se

aplicarn no solo ante la presencia de HIC sostenida, sino tambin en aquellos

pacientes cuya PIC sea difcil control y/o se prevea aparicin de HIC.

1. Observacin y valoracin de los signos y sntomas de

HIC

Se anotarn en la hoja de seguimiento de enfermera con el mayor

detalle posible, utilizando los medios y escalas de valoracin vigentes en la

institucin y realizando la valoracin con la frecuencia necesaria segn el estado

del paciente o requerimiento mdico.

Si el paciente tiene monitorizada la PIC: valor, patrn de la onda

(morfologa) y duracin del episodio de HIC (recordar que un aumento puntual de

la PIC no se considera HIC).

2
 2. Realizar soporte vital bsico o avanzado si fuera

necesario
Actuacin siguiendo el protocolo de la institucin y/o

requerimiento medico
Comprobar la permeabilidad de la va area, comprobar si la

ventilacin y la oxigenacin son adecuadas. Si fuera necesario, colocar

cnula orofaringea y aspirar secreciones o bien asistir la intubacin

endotraqueal del paciente segn requerimiento mdico y realizar los

cuidados posteriores a esta, as como los de la ventilacin mecnica. En la

intubacin del paciente con HIC puede estar recomendada, aparte de la

sedacin y relajacin indicada, la administracin de lidocana intravenosa

(1 mg/kg), segn requerimiento mdico, para controlar el aumento de la

PIC.
Canalizar va venosa perifrica o asistir a la colocacin de

va venosa central o catter arterial y administrar medicacin segn

requerimiento mdico.
3. Aplicacin de tratamiento para el control emprico de la

HIC segn requerimiento medico

Administracin de manitol IV (0,25 1g/kg) o suero salino

hipertnico (1 2 cc/kg)
Administracin de sedacin y/o relajacin. Benzodiacepinas

(diazepam, midazolam), opiceos (morfina, fentanilo) y relajantes no

despolarizantes (pancuronio, vencuronio, rocuronio, atracurio,

cisatracurio).
Hiperventilacin mediante baln autoinsuflable o

ventilacin manual (VM).

4. Monitorizar y controlar las constantes vitales

3
 Aparte de la monitorizacin y control de las constantes vitales bsicas

se recomienda la monitorizacin de la presin venosa central (PVC) y una

monitorizacin neurolgica bsica o avanzada, a eleccin mdica y segn el

estado del paciente. En el caso de utilizar un transductor de presin calibrable a

cero para la monitorizacin de la presin arterial (PA), este deber colocarse a la

altura del conducto auditivo externo para tomar como punto cero de la calibracin

el sistema arterial craneal.

Monitorizacin neurolgica bsica:

PIC, mediante dispositivos intracraneales, preferiblemente

catter intraventricular o intraparequimatoso, en este orden y a eleccin del

neurocirujano/ mdico responsable

Presin de perfusin cerebral (PPC= presiona arterial media

PAM PIC), monitorizada de forma continua mediante monitorizacin

de la PIC y la PA invasiva.
Monitorizacin neurolgica avanzada adems de la

monitorizacin bsica:
Temperatura central, mediante catter venoso central, sensor

rectal, esofgico o vesical; CO2 espirado final (CO2EF); saturacin de

oxigeno de la sangre venosa en el bulbo de la vena yugular interna (Sy02);

electroencefalograma, Dopler transcraneal.

Opcional (en estudio/experimentacin):
Presin tisular cerebral de oxigeno (PtiO2); ndice

biespectral (BIS), microdialisis cerebral.

Es posible a requerimiento mdico, que se realice TAC o

resonancia magntica nuclear craneal para justificar la causa de aparicin

de la HIC.
5. Manejo respiratorio

4
 Controlar una PaCO2 entre 35-40 mmHg mediante

actividades de enfermera (aspiracin de secreciones pre oxigenar con

Fio2 de 1 durante un minuto y no exceder en 15 segundos el

procedimiento, etc.) o segn el manejo prescrito.

Extraer analtica (gasometra arterial) para la determinacin

de gases en sangre y elementos que intervienen en la ventilacin-

oxigenacin segn requerimiento mdico.

6. Manejo hemodinmico
Mantener PAM segn requerimiento medico mediante la

aplicacin del tratamiento prescrito (administracin de lquidos, infusin

de catecolaminas, etc.). Generalmente se requerir una PPC mnima de 60

mmHg en adultos. Si el paciente no posee monitorizacin de la PIC,

mantener una PAM entre 80-90 mmHg.

Mantener PVC segn tratamiento prescrito (generalmente

entre 10 y 15 cm de H2O).
Controlar el valor de hemoglobina en sangre, mnimo 10

g/dl y mximo 12 g/dl, segn requerimiento medico actuando segn el

tratamiento prescrito (generalmente entre 10 y 15 cm de H2O).

Controlar el valor de la hemoglobina en sangre, mnimo 10

g/dl y mximo 12 g/dl, o segn requerimiento medico actuando segn el

tratamiento prescrito.
7. Posicin del paciente
Mantener la cabecera de la cama elevada 20-30 grados,

manteniendo la alineacin creaneo-toraxica, evitando la rotacin,

hiperextensin o hiperflexion del cuello.

Si se realizan movilizaciones, mantener la alineacin

usando almohadas, rodillos u otros dispositivos.

Evitar siempre colocar al paciente en posicin

tradelemburg.

5
 8. Cuidado del entorno y manipulacin del paciente
Cualquier estimulo que existe o irrite al paciente puede

ocasionar un aumento de la PIC. Por ello, es necesario:

Mantener el entorno inmediato en condiciones de ruido y

luz adecuadas. Evitar hablar cerca del paciente. El contacto fsico con el

paciente puede aumentar la PIC. Observar la respuesta del paciente y

evitar aquellas situaciones que aumenten la PIC.

Cuidar la manipulacin del paciente. Intentar espaciar los

cuidados de enfermera. Evitar movimientos bruscos, sacudir la cama y

golpes. Mantener siempre la alineacin crneo-torcica evitando la

rotacin, hiperextensin o hiperflexion del cuello. Controlar cualquier

presin sobre las venas yugulares.

9. Analgesia y sedacin
Administrar analgsicos y sedantes de forma puntual y

continua mediante infusin intravenosa (marfina, midazolam, propofol,

fentanilo, alfentanilo, ramifentanilo) para abolir los estmulos nociceptivos

segn requerimiento mdico.

Valorar la necesidad de administrar sedantes o analgsicos

segn las actividades de enfermera. Comentar al mdico la realizacin de

las actividades antes de ejecutarlas y administrar la medicacin pautada de

la forma indicada si fuera prescrita.

10. Manejo hidroelectroltico

6
 Mantener la normo volemia (PVC entre 10-15 mmHg) y un

adecuado volumen sanguneo para asegurar una correcta perfusin

cerebral segn requerimiento mdico.

Administrar soluciones isotnicas o hipertnicas segn

requerimiento mdico.
Extraer las muestras para analticas necesarias para

seguimiento de los elementos intervinientes en la regulacin de la PIC

segn requerimiento mdico.

Controlar el valor de la natremia, admitiendo la

hipernatremia hasta 155 mEq/l (manejo teraputico hiperosmolar) pero no

la hiponatremia (< 135 mEq/l), aplicando el tratamiento prescrito.

Controlar la glucemia, no debiendo ser superior a 180

mg/dl, avisando al mdico si fuese necesario y aplicando el tratamiento

prescrito.
Controlar la osmolaridad plasmtica entre 285 320

mOsm/kg, avisando al mdico si fuese necesario y aplicando el

tratamiento prescrito.
Control de los valores de K, CA++ y lactato en los lmites

normales.
Controlar la diuresis y reponer lquidos segn requerimiento

mdico.
11. Control de la temperatura
Mantener la normo termia (36-37 C). se puede permitir una

ligera hipotermia (hasta 35 C)

Tratar de forma enrgica el aumento de temperatura por

encima de los 37 C mediante la administracin de antitrmicos pautados,

la aplicacin de medios fsicos u otros dispositivos para el control de la

temperatura.
12. Control de estmulos fisiolgicos

7
 Evitar aquellos estmulos fisiolgicos que puedan aumentar la PIC,

por ejemplo: situaciones de estrs, esfuerzos fsicos considerables, esfuerzos

defecatorios (facilitar la eliminacin y/o administrar laxantes segn requerimiento

medico), maniobra de Valsalva, etc.

Protocolo ante la hic instaurada

Estas medidas se pondrn en marcha siempre que la PIC sea superior a

20 mmHg o segn valor prescrito por el mdico, mantenida durante un tiempo

mnimo. Se aplicaran por prescripcin mdica siguiendo las dosis, vas y pautas

de administracin indicadas. Se irn instaurando de forma progresiva con un

tiempo aproximado entre paso y paso de 30 minutos y pasando a la siguiente sin

retirar las previas, pudiendo aplicarse de forma conjunta segn criterio mdico.

1. Medidas de primer nivel

Drenaje de LCR a travs del catter craneal intraventricular

anotando el tiempo de drenaje, la cantidad drenada y el aspecto del LCR y

sealando la repercusin en la PIC.

Administrar sedacin extra o aumentar la sedacin en

infusin. Administrar relajantes musculares puntualmente o iniciar

relajacin muscular en infusin continua.

Administrar soluciones hipertnicas (manitol o suero salino

hipertnico).

8
 Hiperventilacin moderada (actuacin mdica) mediante

manipulacin de la VM.
Control de la PPC. Aumentar el valor de la PA mediante la

administracin de frmacos o soluciones prescritas hasta conseguir el valor

de PPC requerido por el medico (aquel en el que la PIC sea menor).

2. Medidas de segundo control

Administracin de barbitricos (tiopental sdico) para

inducir y mantener un coma farmacolgico (coma barbitrico) que suele

disminuir el FSC y la PIC.

Preparacin para realizacin de craneotoma descompresiva

quirrgica, en casos de PIC refractaria a todas las medidas mencionadas.

3. Medidas en controversia/experimentacin para el

control de la PIC
Hipotermia moderada (32-33 C).
Administracin de bloqueantes de radicales libres,

antagonistas del N-metilD-aspartato, vasoconstrictores, cortico esteroides

e Indometacina.
Terapia de Lund de reduccin de la presin en la red

vascular microscpica.

II. LESIONES CEREBRALES AGUDAS (O

ADQUIRIDAS)

Definicin

Segn la Asociacin Americana del trauma Cerebral (BIAA), la lesin

cerebral aguda adquirida es una lesin en el cerebro que no es hereditaria,

9
congnita o de origen degenerativo, sino que ocurre despus del nacimiento,

provocada por otras causas como la anoxia, los aneurismas, los traumatismos

cerebrales, los derrames cerebrales o las infecciones en el cerebro.

Los signos de una lesin cerebral pueden ser superficiales, por lo que

puede

Que los pacientes, los miembros de la familia e incluso el personal

sanitario no se percaten de estos problemas. Es posible que una persona con una

lesin cerebral se vea bien aun cuando se comporte o se sienta diferente. Los

signos ms comunes son:

Problemas para pensar, recordar, hablar o leer

Dificultad para prestar atencin o concentrarse.

Confusin, desorientacin (sentirse perdido).

Cambios de humor (sentir tristeza o rabia sin razn alguna).

Fcilmente irritable.

Depresin.

Trastornos del sueo.

Dolores de cabeza persistentes.

Prdida de energa y motivacin (cansancio)

Dolor en el cuello.

Visin borrosa.

Mareo.

Las lesiones cerebrales agudas se podran agrupar en tres grandes

grupos: las provocadas por traumatismos crneo enceflicos (TCE), las que son de

10
origen vascular (como los accidentes cerebro vasculares [ACV] isqumico, los

ACV hemorrgicos o las hemorragias sub aracnoideas) y las que son de origen

infeccioso (como los abscesos cerebrales, meningitis aguda, empiemas subdurales,

encefalitis aguda o abscesos epidurales). Las patologas relativas a los

traumatismos son revisadas en un captulo de esta gua, por lo que este captulo se

centrar especialmente en las lesiones cerebrales que tienen su origen en un

agente infeccioso y en las de origen vascular.

Bacterias, virus y otros microorganismos atacan al sistema nervioso

central (SNC), pudiendo originar un proceso infeccioso inflamatorio. Si el proceso

infeccioso lo compone una coleccin purulenta ms o menos delimitada se

denominar absceso o empiema. Las infecciones agudas del SNC son entidades

que requieren un manejo diagnstico y teraputico precoz y certero puesto que del

mismo depender su pronstico final. Segn cmo se presenten los signos

clnicos, se podrn distinguir las siguientes patologas infecciosas del SNC:

Meningitis aguda: es una 1nfeccion de la leptomeninge y del

lquido cefalorraqudeo (LCR). Es una infeccin cerebroespinal que afecta

tambin a los ventrculos cerebrales.

Encefalitis aguda: Infeccin que afecta al parnquima cerebral, con

etologa de origen viral. Dependiendo de la zona afectada se puede hablar de

Meningoencefalitis (si afecta a las meninges) o encefalomielitis (Si adems afecta

a la medula espinal).

Absceso cerebral: proceso infeccioso supurativo local que se

localiza en el espacio subdural.

Empiema cerebral: proceso infeccioso supurativo localizado en el

11
espacio subdural.

Absceso epidural: infeccin situada entre la duramadre y el crneo

o la columna vertebral.

En lo que se refiere a las patologas cerebrales de origen vascular

propiamente dichas, la importancia de un diagnstico rpido y efectivo permitir

un tratamiento acorde con el problema, lo cual repercutir directamente en la

mejora del paciente. Una vez determinada la causa, se podr facilitar el

tratamiento y la actuacin de enfermera ocupar un importante papel en la

recuperacin del enfermo.

Segn la mayora de las fuentes consultadas, el ACV se podra definir

como un trastorno de los vasos sanguneos del cerebro caracterizados por una

oclusin de los mismos debido a un mbolo o por una hemorragia cerebrovascular

que produce una isquemia de los tejidos cerebrales que son normalmente irrigados

por los vasos lesionados dando lugar a un cuadro clnico denominado ictus o

apopleja. Las secuelas de estas lesiones dependen en gran medida de la

localizacin y extensin de las isquemias, debindose principalmente a la

derivacin de oxgeno a consecuencia de la propia isquemia (que puede llevar al

paciente al infarto cerebral), a la compresin de las estructuras enceflicas por el

edema o una anomala de la estructura del tejido nervioso en el caso de accidente

hemorrgico (pudiendo todo esto provocar debilidad, trastorno en la diccin y

afasia). Los sntomas pueden remitir tras los primeros das al ir desapareciendo el

edema cerebral.

El ACV es una causa comn de ingreso en la unidad de cuidados

intensivos neuro-traumatolgicos y puede tener distintos orgenes (extra o

12
intracraneal) producindose principalmente a travs de tres mecanismos:

La trombosis cerebral: es el ms frecuente de todos y se produce

como consecuencia de la formacin de un trombo en el interior de un vaso

cerebral (generalmente debido a una placa de ateroma ya' existente). Suele

producirse en personas con edades comprendidas entre los 55 y los 90 aos de

edad. Las arterias cartidas internas son una fuente muy comn de trombos. Los

factores que predisponen a este problema se pueden encontrar en la

arteriosclerosis, la hiperlipidemia, el tabaquismo, la hipertensin arterial (HTA).

La embolia cerebral: es la segunda causa ms comn. Suele

presentarse normalmente en personas jvenes y suele tener origen en un trombo

formado en el corazn. Con bastante frecuencia, provoca los mbolos en la arteria

cerebral media. Las patologas que suelen derivar en la embolia cerebral suelen

ser las valvulopatas, las enfermedades cardiacas traumticas con estenosis mitral

y las arritmias (principalmente la fibrilacin auricular FA-).

Hemorragia cerebral: conforma la tercera causa de ACV en

importancia. Suele corresponder a una complicacin secundaria provocada por un

aneurisma intracraneal y normalmente se presenta en pacientes con HTA a los

cuales se les produce una rotura de una de las arterias cerebrales con la

consecuente hemorragia intracraneal.

En cuanto a las hemorragias subaracnoideas (HSA), su gravedad

radica en que se produce un sangrado que se sita entre el cerebro y la membrana

del aracnoides (pudiendo ser producido por la rotura de un aneurisma o por una

malformacin arterio-venosa). Hay que destacar que la causa ms comn de su

formacin es el TCE, siendo la ruptura de un aneurisma la causa del 95% de las

13
HSA espontneas. El trastorno que se ocasiona con la HSA puede causar un dao

cerebral permanente debido a la isquemia que se produce, adems de la presencia

de sangre en el cerebro y en los tejidos circundantes.

En la mayora de los casos, al paciente se le realizarn una serie de

pruebas radiolgicas y microbiolgicas (TAC, puncin lumbar,

angiografas/arteriografas cerebrales, etc.) previas a su ingreso en la Unidad de

Cuidados Intensivos (UCI) que confirmen la presencia de la patologa causante de

su deterioro para instaurarle el tratamiento necesario una vez se efectu el ingreso

Actividades enfermeras

Dentro de la unidad de cuidados intensivos, los objetivos de las

actividades enfermeras encaminadas a tratar de las lesiones cerebrales agudas se

concentrarn en:

Prevenir cualquier aumento de la presin intracraneal.

Mantener una adecuada circulacin sangunea dentro del cerebro.

Tratar de controlar la infeccin que provoca la lesin.

Controlar al paciente tras la extirpacin quirrgica de los cogulos

que provocan la lesin (si la intervencin ha sido posible y necesaria).

Durante la estancia en la UCI habr que repetir las pruebas

radiolgicas y microbiolgicas pertinentes para controlar la evolucin de la

patologa tratada, as como la eficacia de los tratamientos propuestos.

Las metas que se deben proponer como profesionales tendrn que ver

con las necesidades de supervivencia del paciente y con la prevencin de daos

cerebrales mayores.

1. Valoracin neurolgica

14
 Cabe destacar la importancia de la valoracin neurolgica frecuente

"la mayora de los casos), para detectar cualquier cambio del estado del paciente

se usar la escala de Glasgow) y la valoracin del tamao y la forma de las

pupilas. Se pueden colocar al paciente medios para medir la presin intracraneal

(catteres de PIC) y el intercambio de oxigeno cerebral (catteres de presin

tisular de oxgeno o PTiO2) que darn indicios de posibles complicaciones para

poder actuar rpidamente (usando sueros hipertnicos para disminuir la presin

intracraneal o modificando los parmetros de la ventilacin mecnica para

mejorar el intercambio de gases y la PTi02). La cabecera de la cama debe

colocarse a 30 grados para evitar mayor presin intracraneal (teniendo en cuenta

que en el caso de las infecciones, tras realizarse una puncin lumbar, el paciente

debe permanecer en supino un mnimo de 12 horas sin moverse). Vigilar cualquier

incidencia ante pacientes a los que se les agregue en el tratamiento algn tipo de

sedacin y/o relajacin.

2. Valoracin hemodinmica

Prestar atencin a las posibles alteraciones electrocardiogrficas

(arritmias como la fibrilacin auricular). La actuacin rpida en este tipo de casos

mejorar el pronstico del problema cerebral.

Tambin es muy importante el control de la tensin arterial (TA) en

los pacientes con afectaciones cerebrovasculares. Si los pacientes son hipertensos

de base, mantener la tensin sobre 180-190 de sistlica y 105-110 de diastlica.

En el caso de que no fuesen hipertensos, tratar de conseguir tensiones sistlicas de

160- 170 y diastlicas de 95-100. El uso de antiagregantes plaquetarios y

anticoagulantes esta en controversia, aunque actualmente se usan en el tratamiento

15
de las lesiones cerebrales vasculares. Control de todos los parmetros

hemodinmicos (frecuencia cardiaca, TA, temperatura, glucemia, presin venosa

central etc.), Vigilancia de los puntos de puncin de los catteres colocados en el

paciente 8observar aspecto, coloracin, signos de infeccin, etc.).

3. Valoracin respiratoria

En la mayora de las ocasiones (a excepcin de algn caso relacionado

con las lesiones provocadas por agentes infecciosos) los pacientes suelen venir

con un tubo endotraqueal (TET) ya puesto por lo que se les debe conectar a

ventilacin mecnica y tener presentes todos los riesgos que esto puede provocar.

Insistir en la vigilancia del patrn respiratorio, detectando cualquier tipo de

anomala respiratoria (tiraje, trabajo respiratorio, vigilar ambos hemotrax, etc.).

Extraccin de secreciones del TET cuando sea necesario. Mantener la boca

siempre libre de secreciones y evitar la formacin de lceras por decbito debido

al TET (cambiar su colocacin en la boca al realizar el cambio de fijacin). Estar

atento ante cualquier tipo de alteracin respiratoria/metablica detectable a travs

de las gasometras (avisar al mdico responsable en caso necesario).

4. Valoracin de la funcin renal

Suele ser necesaria la colocacin de una sonda vesical (SV) para

control del balance hdrico en el caso de que el paciente no porte una. Es evidente

que hay que tener cuidado con el manejo de la SV para evitar la formacin de

ulcera por presin e infecciones del tracto urinario. Informar al mdico

responsable de cualquier anomala en la cantidad, el color o la consistencia de la

orina.

16
 5. Valoracin de la funcin digestiva

Todo paciente que llegue con tubo endotraqueal (TET) A una unidad

de cuidados intensivos debe portar una sonda nasogstrica (SNG). En caso de que

no la tenga se le ha de colocar una. Comprobar debito (en cada turno de si no se la

alimenta con nutricin enteral o cada seis horas si la nutricin enteral est

pautada) y movilidad intestinal (defecacin va rectal o por ostomas).

6. Valoracin general

Vigilancia del estado de la piel y las mucosas, realizacin de las tareas

de aseo general del paciente ( bao, cambios posturales cada 2-3 horas), procurar

un ambiente agradable dentro del box (para mejorar su estado anmico, sobre todo

si los pacientes estn conscientes) etc.

III. TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR O

CON LESION MEDULAR

Definicin

El traumatismo sobre la columna no solo implica la afectacin de la

estructura sea, sino que puede afectar conjunta o aisladamente a las diferentes

estructuras de la misma. Estas lesiones rompen la comunicacin entre la medula,

el cerebro y el resto del organismo, pudiendo perderse la actividad motora

voluntaria y autnoma. El traumatismo de la medula espinal puede dar lugar a

lesiones primarias, como conmocin, contusin, compresin, laceracin,

transeccin completa o parcial, hemorragia o prdida de la irrigacin sangunea a

una zona de la medula y lesiones secundarias denominadas mielopatias

17
postraumticas. El nivel ms frecuente de lesin es el cervical medio bajo y

posteriormente la regin taraco-abdominal, por ser ambas zonas las de mayor

movilidad.

Inicialmente en este tipo de lesiones se produce el denominado shock

espinal neural o arreflexia. Dicho shock puede estar presente en cualquier tipo de

lesin medular independientemente de sus caractersticas siendo muy complejo as

como variable en cuanto a su duracin. El shock espinal se caracteriza por

hipoactividad, flacidez, prdida de la sensibilidad infralesional y afectacin del

sistema autnomo, lo que lleva a mltiples alteraciones tanto respiratorias como

cardiolgicas, digestivas, etc.

La importancia de estas lesiones radica en que pueden pasar

inadvertidas en el politraumatizado puesto que otros traumas ms aparentes

pueden hacer difcil su diagnstico temprano y, con ello, la prevencin de su

agravamiento as como el inicio precoz del tratamiento. Estas lesiones se dan con

ms frecuencia en jvenes y a menudo provocan una discapacidad psicolgica y

fsica invalidante.

Complicaciones ms frecuentes tras la lesin medular

Sistemas Alteraciones
Hipoventilacin
Alteracin de la relacin

ventilacin/perfusin
Respiratorio Hipoxia
Atelectasia
Retencin de secreciones
Bronconeumonas
Apnea del sueo(ms raro)

18
 Arritmias (bradicardia, ritmo

nodal, disociacin aurcula-ventricular,

extrasstole ventricular y supraventriculares y

taquicardia.
Bradicardia, bloqueo e incluso,
Cardiovascular
parada cardiaca por estimulacin traqueal o del

seno carotideo.
Hipotensin ortos tatica y
bradicardia en cambios posturales.
Trombosis venosa profunda y
embolismo pulmonar.
Genitourinario Retencin urinaria con una alta
incidencia de infecciones.
Priapismo.
Hemorragias.
Atona con distensin e leo

paralitico.
Gastrointestinal Retencin fecal o incontinencia

del esfnter rectal.

Desnutricin y anemia por

dificultad para la alimentacin.

Cutneo Ulceras por decbito.
Termorregulador Poiquilotermo.
Anhidrosis.
Psicolgico Ansiedad, depresin.
Temor a lo desconocido.

Actividades enfermeras

19
 A pesar de importancia de la actuacin rpida desde el momento de la

primera toma de contacto con el lesionado, aqu hay que centrarse en las

actividades durante su fase aguda, ya hospitalizado.

1. Realizacin de historia clnica y exploracin general

Todo paciente que ha sufrido lesin medular lleva en su valoracin la

inclusin de una serie de datos objetivos y subjetivos.

Datos objetivos: nivel de conciencia as como valoracin

pupilar en cuanto tamao, simetra y reactividad ,estado respiratorio,

constante vitales(frecuencia cardiaca, tensin arterial,

temperatura),mantener un correcto alineamiento corporal, valoracin de la

fuerza motora, estado de la piel(integridad),valoracin del estado

abdominal y/o vesical, valoracin de otras alteraciones.

Datos subjetivos: informacin acerca de cmo fue el

accidente y lesiones resultantes, si el paciente tiene conocimiento y

comprende la lesin y el dficit resultante, si ha presentado prdida de

conciencia, existencia de dolor, dificultad respiratoria u otras sensaciones

inusuales (parestesias, etc.) o nivel sensorial con ausencias de sensaciones.

2. Valoracin y estado respiratorio
Mantener la permeabilidad de la va area.
Valoracin del patrn respiratorio mediante el control de la

frecuencia y regularidad, esfuerzo respiratorio y empleo de la musculatura

abdominal, observacin de la presencia de palidez, cianosis, trastorno de la

conciencia, respiracin paradjica, etc. Que indiquen hipoxemia.

Administracin de oxigenoterapia si es precisa, as como

participacin en la intubacin endotraqueal y cuidados de la respiracin

asistida.

20
 Fisioterapia asistida precoz para mantener las vas

respiratorias libres de secreciones bronquiales y desarrollar los msculos

accesorios respiratorios obteniendo la mxima expansin pulmonar.

Aspirar las secreciones si es preciso.

Realizacin de gasometra.
Cuidado de la traqueotoma en los pacientes portadores de

la misma, as como limpieza de la zona mantenindola limpia y seca,

fijacin adecuada y limpieza de la cnula interna.

3. Control de las constantes vitales
Control de la frecuencia y monitorizacin cardiaca.

Realizacin de electrocardiograma, para comprobar la ausencia de

alteraciones tipo arritmias.

Control de la tensin arterial. Si la monitorizacin es

invasiva, llevar a cabo cuidados del catter, cambios en el sistema de

lavado y transductor segn el protocolo y vigilancia ante la aparicin de

posibles complicaciones de ducha monitorizacin.

Medicin de la temperatura as como mantenimiento de la

misma.
Registro de las constantes grficas.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de tromboflebitis.
4. Control del patrn vesical e intestinal
Colocacin de la sonda vesical.
Vigilar signos y sntomas que indiquen infeccin urinaria.
Anotacin de la diuresis y el balance hdrico.
Colocacin de la sonda nasogstrica y vigilancia de los

signos y sntomas de hemorragia gastrointestinal.

Auscultacin intestinal. Buscar disminucin o ausencia de

ruidos intestinales.
Control del patrn intestinal (frecuencia y caracterstica del

mismo).si hay estreimiento, administracin de enemas o eliminacin

manual de heces segn orden mdica.

21
 Alimentacin del paciente para evitar desnutricin con

inicio de nutricin enteral precoz si lo precisa. Comprobar la tolerancia de

la misma.
5. Valoracin de la integridad cutnea
Mantener la inmovilizacin o estabilizacin raqudea

establecidas para el tipo de lesin hasta su posterior fijacin quirrgica si

as lo precisa.
Realizacin de cambios posturales frecuentes, siempre que

sea posible y proteccin en las zonas de presin, garantizando la

inmovilizacin y estabilidad raqudea que antes se mencionaba.

Tambin se debe mantener una correcta alineacin corporal

evitando contracturas y deformaciones.

Mantener la piel limpia e hidratada.
Realizar masajes en la piel.
Cuidado de la escara y registro de evolucin si la

presentara.
6. Valoracin del estado psicolgico
Proporcionar informacin objetiva sobre la enfermedad, su

evolucin y los cuidados que se le realiza.

Crear un clima de confianza de manera que pueda expresar

sus sentimientos y miedos ante su situacin.

Contactar con unidades especializadas en apoyo

psicolgico.
Apoyo psicolgico a la familia.
7. Otras actividades
Extraccin de muestras y preparacin del paciente para

pruebas especficas (radiografa, Rx-simple, TAC, Resonancia Magntica

Nuclear, etc.), as como preparacin del preoperatorio si lo precisa.

Canalizacin de accesos venosos y mantener su

permeabilidad y asepsia.
Vigilar la zona de puncin.

22
 Administrar tratamiento mdico y vigilar los efectos

secundarios.
Control de dolor y administracin de analgesia segn orden

del facultativo.

IV. POLITRAUMATISMO

Definicin

El politraumatizado es un paciente en estado muy grave y complejo,

producto de algn accidente violento, que presenta mltiples lesiones en diversos

rganos y sistemas con compromiso de las funciones vitales.

La muerte en este tipo de pacientes se produce en 3 momentos

claramente delimitados.

A los pocos minutos tras el accidente.

Entre los primeros minutos y la primera hora, la llamada

hora de oro.
A los das o semanas del trauma.

Riesgo de muerte en pacientes politraumatizados

Peligro de Causas

muerte

23
 Respirato Cardiovascular SNC

rio
- Hipovolemia por Contusin cerebral
- Interrupcin va
hemorragia. grave.
area. - Shock. Hemorragia cerebral
1 ETAPA - Ruptura - Hemopericardio
masiva.
traqueo- con taponamiento Lesiones espinales
Pocos minutos
bronquial. cardiaco. altas.
- Hemotrax a

tensin.
- Fracturas

mltiples.
- Contusin

pulmonar.

2ETAPA
H. subdural o epidural.
Hemoneumotorax.
Primeros
Ruptura de bazo.
minutos Laceracin heptica.
Lesiones asociadas a hemorragia masiva.
Primera hora

Hora de oro
3 ETAPA Sepsis o fallo multiorganico.

Das o semanas

posteriores al

traumatismo

Por ello, el proceso de atencin al mismo es un proceso constante y

dinmico que tiene como fin conseguir una evolucin favorable. Este proceso

consta de las siguientes frases:

24
 Valoracin inicial (ABCDE), cuyo objetivo es identificar

aquellas lesiones que suponen una amenaza vital instantnea. El

denominado ABCDE.
A. Permeabilidad y estabilidad de la via area con control

cervical.
B. Ventilacin y respiracin.
C. Circulacin y control de hemorragias.
D. Evaluacin neurolgica/nivel de conciencia.
E. Exposicin del paciente para la identificacin de lesiones.
Reanimacin o resucitacin que consiste en el tratamiento

de tres situaciones: parada cardiorrespiratoria (PCR), insuficiencia

respiratoria y shock hipovolmico y que se har simultneamente a la

valoracin inicial.
Valoracin secundaria: consiste en un examen exhaustivo

con reevaluacin del ABC, realizacin de un anamnesis, examen fsico

(cabeza/cara y

cuello/torax/abdomen/pelvis/genitourinario/extremidades/espalda/neurolg

ico), as como estudios diagnosticas (radiolgicos, analticas y otras

pruebas complementarias).

Actividades enfermeras

La llegada del paciente politraumatizado a la unidad de cuidados

intensivos implica una situacin estresante para el personal dada la gravedad del

enfermo y lleva una rpida actuacin. Lo primero es monitorizarlo, al tiempo que

se realiza una valoracin general para completar los datos de su historia clnica.

Se desnudara al paciente completamente con el fin de facilitar su observacin.

25
 1. Valoracin del estado respiratorio
Verificar la permeabilidad de la va area. Para ello, abrirla

sin hiperextender el cuello, retirando cuerpo extraos, as como prtesis

dentarias si las hubiese. Colocar la cnula de Guedel si lo precisa. Aspirar

secreciones, vmitos, sangre, etc., que puedan dificultar la permeabilidad y

valoracin de la mucosa oral.

Monitorizar la frecuencia respiratoria y la saturacin de

oxgeno. Realizar gasometra arterial.

Observar el trax para poder establecer alteraciones en la

mecnica respiratoria; expansin, asimetra, respiracin paradjica o

abdominal, cianosis, etc.

Proporcionar oxigenoterapia en altas concentraciones en

pacientes con respiracin espontanea, y si es preciso, ayudar en la

intubacin endotraqueal o en la realizacin de la traqueotoma y vigilar la

ventilacin mecnica para una saturacin de oxigeno mayor o igual a 95%.

Vigilar los signos de neumotrax a tensin, trax inestable

o neumotrax abierto.
Colaborar con el medico en la colocacin de drenajes

torcicos, as como en la vigilancia del correcto funcionamiento de los

mismos y en el control del lquido drenado.

2. Estado cardiovascular
Monitorizacin dela frecuencia cardiaca (FC), tensin

arterial (TA), electrocardiograma, temperatura. Si porta una va central,

realizar tambin control regular de la presin venosa central (PVC).

Canalizar el catter arterial para monitorizar la TA y obtener

muestras para gasometra. Cuidados del catter, cambios en el sistema de

lavado y transductor segn el protocolo y vigilancia de las complicaciones

de la misma.

26
 Vigilar los signos y sntomas de hemorragia: taquicardia,

pulsos dbiles, piel fra y plida, diaforesis, taquipnea, alteracin del

estado de conciencia, retraso del llenado capilar, oliguria o anuria.

Canalizacin de venas de gran calibre (14G a 16G) e

incluso, puede ser necesario colaborar con el facultativo en la canalizacin

de una va central, para poder administrar soluciones cristaloides (Ringer

Lactato o suero salino fisiolgico) con el fin de aumentar la volemia.

Tambin puede ser necesario transfundir al paciente, por lo que se le

realizaran pruebas cruzadas para tipificar su grupo sanguneo.

Evaluacin de los signos de taponamiento cardiaco como

hipotensin, ingurgitacin yugular o disminucin de ruidos cardiacos.

Preparar la tcnica y ayudar al mdico en la periocardiocentesis.

Control de la temperatura corporal. Controlar la hipotermia

mediante mantas y la administracin de lquidos endovenosos y sangre

caliente (37C). Si existe hipertermia realizar cultivos para determinar

sepsis y administrar antibiticos y medicacin antitrmica.

3. Estado neurolgico
Valoracin de trauma craneal, facial o cervical.
Realizar valoracin permanente del estado neurolgico

mediante la escala de coma de Glasgow y la reactividad pupilar.

Mantener alineada la medula espinal y el collarn cervical

hasta que se confirme la ausencia de lesiones medulares. Valorar el dolor y

administrar la analgesia pautada. En ocasiones tambin es preciso

administrar sedantes y relajantes, por lo que se tendr en cuenta su accin

y posibles efectos secundarios.

4. Valoracin de la integridad cutnea
Cambios posturales frecuentes siempre que sea posible

protegiendo las zonas de presin y manteniendo la inmovilidad de los

27
 miembros fracturados que lo requieran. Si se producen ulceras por

decbito, curas y registro de su evolucin.

Realizar higiene una vez al da manteniendo la piel limpia,

seca e hidratada. Cuidado de boca y ojos.

Cuidado de las heridas y anotar la pauta dela cura y la

evolucin de las mismas.

5. Valoracin del estado psicolgico

Proporcionar al paciente y a la familia informacin clara y concisa

sobre la situacin y los procedimientos que en cada momento se le va a efectuar.

6. Otras actividades
Colocacin de sonda nasogstrica para descompresin

gstrica y evitar bronco aspiraciones. Si hay trauma facial, colocarla por

va orogastrica.
Colocacin de sonda vesical para control de la diuresis y

consecuentemente de la volemia. Tambin permite la deteccin de

hematuria. No colocar en caso de trauma plvico o genitourinario, ya que

puede empeorar la situacin.

Extraccin de muestras para analticas y preparacin para

otras pruebas (radiografas, TAC, ecografa abdominal, etc.), as como

acompaar al paciente en el traslado a las mismas.

Administrar el tratamiento mdico y vigilar los efectos

secundarios. Administrar toxoide antitetnico.

V. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

Definicin

28
 Un traumatismo craneoenceflico (TCE) es una lesin de las

estructuras seas y nerviosas del crneo como consecuencia de un impacto o

movimiento brusco que causa inmediatamente (lesin primaria) o tras un periodo

de tiempo (lesin secundaria) alteraciones neurolgicas transitorias o definitivas.

Caractersticas

El TCE Frecuentemente forma parte de un politraumatismo y puede

ser importante en el estado clnico del paciente.

En los TCE se observan lesiones (ocasionadas por el impacto o

movimiento) y/o secundarias:

Lesiones primarias
- seas: Fracturas.
- Enceflicas: focales (contusin, hemorragias y hematomas)

y difusas (conmocin y lesin axonal difusa).

Lesiones secundarias
- Origen sistemtico: hipotensin arterial, hipoxemia,

hiponatremia, hipercapnia, hipertermia, hipo/hiperglucemia, acidosis y

anemia.
- Origen intracraneal: hipertensin intracraneal ( HPIC),

vasoespasmo, convulsiones, edema cerebral, hiperemia y hematoma

cerebral tardo

Clasificacin

Habitualmente la mayora de los autores clasifican los TCE Segn

distintos criterios en:

29
 Abiertos o cerrados, segn haya o no comunicacin de la

cavidad craneal con el exterior por solucin de continuidad en el cuero

cabelludo
Leves, moderados o grave, segn la escala de Glasgow

(GCS), Considerndose leves si GCS = 13-15, moderados si GCS = 9-12 y

graves si GCS= 3-8.

Clasificacin tomogrfica (TAC) del TEC
- Lesin difusa tipo I = TAC normal.
- Lesin difusa tipo II = pequeas lesiones (lnea media

centrada y cisternas visibles)

- Lesin difusa tipo III = Edema bilateral (ausencia de

cisternas de la base)
- Lesin difusa tipo IV = edema unilateral (Lnea media

desviada > 5 mm).

- Lesin focal evacuada = cualquier lesin evacuada
- Lesin focal no evacuada = lesin > 25cc no evacuada
Son tratados, como norma general, en cuidados intensivos

los TEC moderados y graves

Actividades enfermeras

El objetivo es evitar daos cerebrales secundarios y dotar el encfalo

lesionado de medios para la recuperacin de las lesiones primarias mediante el

reconocimiento precoz de signos y sntomas que permitan establecer el

tratamiento adecuado lo antes posibles.

1. Preparacin del box

Hay que conocer la mayor cantidad de datos sobre el paciente con el

fin de preparar todo lo necesario antes de su llegada

2. Comprobacin/ insercin de accesos venosos

30
 Tras la recepcin del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos

(UCI), e incluso durante esta, es necesario comprobar la permeabilidad de los

accesos venosos que porte o canalizar al menos una va venosa perifrica (VVP).

Posteriormente se decidir la insercin de otros catteres venosos y/o arteriales.

3. Monitorizacin de los signos vitales

Dependiendo de la gravedad del TCE, Las medidas tomadas

antes de su ingreso en la UCI y siempre en colaboracin con el facultativo.

Las principales son:

Frecuencia cardiaca (FC): se deben reconocer las

alteraciones patolgicas.
Presin arterial (PA): puede ser invasiva o no invasiva.

Cuando se monitoriza la presin intracraneal, el trasductor de PA se

calibrar a cero a nivel del conducto auditivo externo. Mantener PAS > 90

mmHg.
Presin venosa central (PVC): mantener los niveles

fisiolgicos.
Presin intracraneal (PIC): la monitorizacin puede ser a

travs de un catter ventricular o uno intraparequimatoso.

El primero permite drenar lquido cefalorraqudeo (LCR).

Hay que vigilar las variaciones de PIC no justificadas por aspiraciones,

movilizaciones, etc., o mantenidas tras realizar cualquier maniobra con el

paciente. Mantener PIC< 20mmHg.

Presin de perfusin cerebral (PPC): valor resultante de

restar a la PIC a la presin arterial media (PAM), es decir, PPC= PAM-

PIC. Mantener PPC> 70mmHg

Frecuencia respiratoria (FC): importante vigilar el ritmo y

patrn respiratorio, ya que est asociado a variaciones de PIC

31
 Saturacin de oxigeno (SatO2): primer dato que se

observar en cambios de oxigenacin (PCO2).

Capnografia: cuando el paciente est conectado a VM se

puede monitorizar el CO2. Se deben vigilar las variaciones sin

justificacin. Algunas veces y por orden mdica se comprobar mediante

gasometra arterial el decalaje entre el capngrafo y el gasmetro

disponible
Oxigenacin cerebral: para ello se pueden utilizar dos

monitorizaciones independiente o conjuntamente. Son la presin tisular de

oxigeno (PtiO2) y la saturacin yugular de oxigeno (SjO2).

Adems de ayudar durante la colocacin de los catteres y

realizar labores de cuidados, es necesario vigilar las variaciones sin

justificar y/o mantenidas. Los valores de referencia son PtiO2 > 15 mmHg

y SjO2 > 55%

Temperatura central: es muy importante en el manejo de un

TCE. Si el paciente porta catter de SjO 2 o arteria pulmonar, se har a

travs del termistor del mismo catter, si no se coloca un catter rectal o

vesical
Presin de la arteria pulmonar: se monitoriza a travs de un

catter de SwanGnz Menos utilizado, se reserva para aquellos pacientes

que precisan altas dosis de catecolamina o inestables por causas

desconocidas
4. Valoracin de la funcin respiratoria
Mantener una oxigenacin y ventilacin adecuada dada la

gravedad que aaden al pronstico del paciente la hipoxemia y la

hipercapnia. En los casos de TEC moderado, habr pacientes capaces de

defender la va area a los que slo se les dar aporte oxigeno

32
 (oxigenoterapia pautada por el mdico). Sin embargo, los criterios de

intubacin son: GCS< 8, dificultad respiratoria o ritmos anormales, PAS <

90 mmHg, saturacin arterial de oxigeno < 95 %, lesiones graves del

macizo facial, si precisa ciruga y siempre que se dude de su necesidad. Es

conveniente descartar lesiones cervicales antes de la tcnica, si no es

posible, se tomarn las medidas adecuadas

Cuando el facultativo decide colocar una intubacin decide

colocar una intubacin orotraqueal (IOT) es necesario tener preparado el

material de intubacin, el ventilador y la medicacin (etomidato 20

mg/10cc y succinilcolina 100 mg/ 10 cc); adems, se llevaran a cabo los

cuidados posteriores (movilizaciones, cambios de fijacin, limpieza, etc.)

En ese momento se colocar una sonda nasogstrica (SNG)

si no tiene, valorando la posibilidad de traqueotoma y sonda orogastrica

(SOG) cuando haya fracturas maxilares y/o de la base del crneo

5. Valoracin de la funcin hemodinmica

Se valorar la FC por su valor indicativo de cambios en la PIC (Ver

tema de hipertensin intracraneal). La PAS debe permanecer > 90 mmHg, cuando

no sea as se iniciar el tratamiento mdico pautado (habitualmente noradrenalina

en perfusin) con el Objetivo de mantener la PPC> 70 mmHg. Tambin es

fundamental en el manejo de los TCE el control de la temperatura; hasta ahora se

buscaba la normotermia, para ello se administraban medios fsico y qumicos

(Paracetamol 1-2 g/6 h/IV- metamizol 1-2 g/6 h/IV) pero en la actualidad se

realizan estudios sobre los efectos/ beneficios de la hipotermia en estos casos.

6. Valoracin neurolgica
En la valoracin de la funcin neurolgica se deben

observar las pupilas ( tamao, reactividad y reflejo consensuado), el test de

33
Glasgow ( teniendo en cuenta interferencias como alcohol, medicamentos,

hipoxia) , la existencia, aparicin o agravamiento de alteraciones motoras

y/o sensitivas (paresias, plejias, hiperestesia, hipoestesia, mioclonias y

convulsiones) y otras alteraciones como agitacin, vmitos y mareos.

Adems, es conveniente la utilizacin de escalas de sedacin para la

correcta utilizacin de ests. La frecuencia con que se harn y se

registraran estas mediaciones es indicacin mdica, pero est reconocido

como minino cada hora durante las primeras 24 48 hs y mientras no se

resuelvan el estado crtico

Si bien la monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) es

una decisin medica conocer cuando est indicada puede ayudar en la

valor diaria (Importancia de los Glasgow, necesidad de realizacin y/o

repeticin de pruebas complementaria, etc.)

7. Otras actividades enfermeras
Drenaje de LCR: en aquellos pacientes que portan catter de

drenaje. El catter de eleccin suele ser ventricular, ya que son ms

precisos y efectivos. Colocados en el hemisferio cerebral de mayor

expansividad segn el TAC en quirfano o dentro del propio box de la

UCI. Se realizarn pues tareas de ayuda durante la tcnica, si procede, y

cuidados posteriores.
Controles radiolgicos: Siempre en colaboracin con el

mdico. Habr que comprobar que se ha hecho antes del ingreso en la UCI

una radiografa (RX) de cervicales hasta C7-D1, Una Rx de trax y un

TAC Craneal. Tanto la Rx de trax y un TAC craneal. Tanto la Rx cervical

como el TAC craneal se repetirn a las 24-48hs, tras la realizacin de

34
tcnicas que lo aconsejen y si se observan variaciones de Glasgow,

pupilas, PIC, etc.

Controles analticos: en colaboracin con el mdico.

Extraccin de muestras para bioqumica, hemograma, coagulacin,

gasometra, niveles de medicamentos y realizacin de glucemias.

Objetivos analticos: hemograma > 10g7dl, glucemia 80- 180 g/dl,

osmolaridad 285- 320 mOsm/l, Na plasmtico 135-150 mEq/l y K, Ca,

lactato normal.
Instauracin del tratamiento mdico: adems de los

pacientes. Sedacin, analgesia y relajacin: propofol (2-10 mg/kg/h),

morfina (5-10 mg/h), fentanilo ( 1 10 mcg/Kg/h), cisatracurio ( bolo

0, 15 mg/Kg ) (perfusin 0,06- 0,2 mg/Kg/h) y atracurio (bolo 0,5 1 mg/

Kg/ h)

- Anticomiciales: fenitona (dosis de carga 1 g/ IV a pasar en

20 min y 100-250 mg/ 8 h segn niveles).

- Sueroterapia: Suero glucosado 5% (15 ml/Kg/24 h), CINa (2

mEq/Kg) y CIK (1 mEq/Kg).

-Nutricin: Caloras (30 kcal/Kg/24 h) y protenas (1,5 g/Kg/

24 h) se debe iniciar en las primeras 24-48 horas posteriores al ingreso,

siempre por prescripcin mdica.

- Medidas posturales: alineacin cabeza- trax evitando flexin

y laterizacin del cuello, sin almohadas, elevacin a 20-30 antitren e

iniciar cambios posturales tras las primeras seis horas del ingreso (excepto

rdenes mdicas en contra)

35
 - Control ambiental: se evitarn los excesos de luz y ruidos.

Cuidados Generales, a los que se prestar especial atencin

- Aseo: siempre que sea necesario y no est contraindicado,

movilizar al paciente. Se presentarn cuidados especiales a los ojos y a la

boca cuando se administre sedacin/ relajacin, si IOT, etc.

- Deposiciones: es importante mantener una regularidad para

evitar maniobras que aumentan la PIC.

- Cuidados de catteres: dada la cantidad y localizaciones

(flexuras, crneo, cuello, etc.) se realizarn cada vez sea necesario y como

mnimo cada 24 horas. Es importante el registro y control de los catteres,

lugar y fecha de insercin, estado actual, etc.

- Sondas: el sondaje vesical es necesario y recomendable para

controlar el balance hdrico del paciente. El sondaje gstrico se har por

nariz o boca.
- Cuidados asociados a la inmovilizacin: que cobran

especial importancia en aquellos pacientes en los que los cambios

posturales estn contraindicaciones

- Apoyo paciente/ familia: resaltado por su importancia, ser

mayor cuanto ms graves sean las lesiones.

En un primer momento son importantes los datos que

pueden aportar no slo de antecedentes, sino de los acontecimientos

inmediatos, por ejemplo, mareos, cambios en tratamientos, etc.

VI. TRAUMATISMO FACIAL

Definicin

Los traumatismo facial son lesiones que afectan al tejido blando y o

estructura seas. Dependiendo de su localizacin y de la estructura que se vea

afectado, ser de mayor o menor gravedad.

36
Clasificacin

Segn la afectacin de partes blandas

Lesiones:

Superficiales: abrasiones y quemaduras de primer grado

Intradrmicas: abrasiones y quemaduras de segundo grado.
Subdermicas: contusin, quemaduras de tercer grado y

laceraciones.

Heridas:

Simples: afectan a una o ms estructuras drmicas.

Complejas: afectan a piel, vasos, nervios y conductos.

Segn la afectacin sea:

Segn la prdida sea:

Fracturas.
Avulsin traumtica.

Segn los tipos de fracturas:

Abiertas o cerradas
Desplazadas o sin desplazamiento.
Estable o inestable.
Conminutas o lineales.

Segn la localizacin de las fracturas:

En el tercio inferior facial: mandbula en cualquier zona.

37
 En el tercio medio facial: afecta desde los incisivos hasta la

regin pupilar. Fracturas de Le Fort I y II.

En el tercio superior facial: desde la regin pupilar hasta la

lnea de implantacin del cabello. Seran las fracturas de Le Fort III

(afectan a glbelas, senos frontales nasoetmoidales).

Valoracin

Pese a los espectaculares que puedan parecer, los traumatismos

faciales rara veces compromete la vida del paciente por si mismo. No obstante la

mayora de los pacientes presentan lesiones asociadas o problemas mdicos que

requieren de atencin urgente. Las principales a destacar son: La obstruccin de la

va area, las lesiones craneoenceflicas, la lesin en la columna cervical y la

hemorragia. Una consecuencia inmediata de la obstruccin de las va areas seria

la muerte del paciente si no se acta con rapidez. Esta complicacin es ms

frecuente cuando se observa mltiples fracturas mandibulares o una combinacin

de fractura mandibulares, maxilares y nasales asociadas a lesiones en partes

blandas que cursa con inflamacin. Otro aspecto fundamental es cuando, adems

de todos los anteriormente expuesto, se observa una disminucin de nivel de

conciencia que pueden provocar la prdida de la permeabilidad de las vas areas.

La intubacin orotraqueal o nasotraqueal, as como el sondaje orogastrico o nasal

puede estar contra indicada por la inestabilidad facial y por la posibilidad de

realizar la canalizacin a travs de una fractura en la base de crneo y su vez en el

encfalo. Por otra parte, la inflamacin y la hemorragia de tipo faringe pueden

38
obstaculizar el abordaje para la intubacin endotraqueal. En estos casos, la va de

acceso sera crear una va area quirrgica para evitar la muerte por asfixia.

En aquel paciente que presenten fracturas maxilares, nasales y de la

base del crneo puede observarse una hemorragia profusa a travs de la fosa nasal.

Ocasionalmente, es preciso realizar un taponamiento nasal anterior y posterior de

urgencia para evitar una obstruccin de la va area.

Los principales signos y sntomas ms frecuente a tener en cuenta

son:

Dolor, tumefaccin, sangrado, movilidad dentaria, alteracin de la

oclusin, movilidad anormal, laceraciones, laceraciones faciales e infra orales,

pereza de reflejo foto motor y anisocoria, anestesia del infraorbitario o de los

dientes.

Actividades de las enfermeras

Depende si el traumatismo facial viene asociado a un traumatismo

craneoenceflico, en cuyo caso pasan a un segundo plano. Las mediadas irn

encaminadas a prevenir y detectar la urgencia vital. Previo a su ingreso, se

revisara una revisin completa del box, tanto el material de intubacin de la

monitorizacin. Se comprobara la ventilacin mecnica y se preparar la

medicacin prescrita y aquellas medida que el medico considere oportuna. Una

vez que el paciente ingresa en la unidad de cuidado intensiva (UCI), se debe

valorar.

39
 1. Estado neurolgico.
Escala de Glasgow y reactividad pupilar
Si el paciente presenta diminucin del nivel de conciencia o

est en coma, los reflejos tusgenos, nauseosos, y de glutorio estn

mermados o abolidos, con lo que se proceder a colocar una cnula

orofaringea.
A travs de la intubacin endotraqueal se logra el

aislamiento de la va respiratoria y se previene la broncoaspiracin, esto es

una actividad hecha en colaboracin con el mdico. Se pre medicar con

sedacin y relajacin prescrita por el mdico y se aspirar la va area para

que el medico realice la laringoscopia y visualice correctamente el trayecto

a recorrer por el tubo endotraqueal.

Detectar difidencia neurolgicas o perdida de lquido

cefalorraqudeo por la nariz

Se realizara un sondaje nasogstrico u orogastrico (Si no

hay contraindicacin expresa). Para evitar la aspiracin por vomito o

reflujo gstrico.
2. Control y valoracin de la permeabilidad de la va area
Es necesario valorar y vigilar el desplazamiento de la

estructura sea, sobre todo el desplazamiento posterior por fractura del

maxilar superior cuya consecuencia seria la movilizacin del paladar duro

que dara lugar a una obstruccin nasofarngea. La accin a realizar, en

este caso, sera en la colaboracin con el mdico, una desimpactacin

manual.
En caso de trauma maxilofacial grave o hemorragias

importantes, se proceder a efectuar cricotiroidectomia o traqueotoma

como ltimo recurso si no se tiene acceso a la va area que permita la

intubacin orotraqueal o nasotraqueal.

40
 Vigilar el adecuado intercambio gaseoso teniendo en

cuenta: Frecuencias respiratoria, mecnica ventilatoria, saturacin de

oxgeno y gasometra arterial bajo prescripcin mdica.

3. Control de la hemorragia y estabilizacin hemodinmica

Empleo de frmacos o drogas vaso activas si fuese preciso

bajo orden medica

Extraccin de determinacin analtica
Monitorizacin de la constante vitales horarias: Frecuencias

cardiacas, tensin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno,

temperatura, control de diuresis, electrocardiograma (ECG), presin

venosa central (PVC)

4. Cuidados generales
Administracin del tratamiento prescrito
Profilaxis antitetnica y antibitica por orden mdica.
Mantener el estado nutricional adecuado a travs de la zona

orogastrica o nasogstrica segn el patrn alimenticio prescrito

personalizado a cada paciente. Realizar los cuidados de la sonda,

valorando permeabilidad, ubicacin y dbito gstrico. Rotular diariamente

para evitar las ulceras por presin. Si es posible, instaurar tolerancia oral y

dieta blanda triturada

Aspiracin de secreciones a travs del tubo endotraqueal o

cnula orofaringe. No debe ceder los 15 segundos y hay que preoxigerar al

paciente
Rotacin de la posicin del tubo endotraqueal para evitar

ulcera de decbito, as como comprobar la correcta ubicacin. Comprobar

la permeabilidad del tubo

41
 Limpieza adecuada de la orofaringe y mucosa previniendo

de la deshidratacin y la infeccin
Cura y limpieza de heridas quirrgica o de abrasiones
Cambios posturales (si no est contra indicado)
5. Control de la hemorragia
Mantener normobolemia segn indicacin mdica (PVC)

entre 10-15 MMHG)

Extraccin de sangre para analtica para control de iones

segn pautas medicas

Control de enuresis y reposicin de lquido si es preciso
6. Optimizar la comunicacin no verbal del paciente
Tranquilizarle y detectar problemas en la integracin social
Iniciar comunicacin mediante signo o del uso de cdigo

previamente indicado (Escritura en pizarra)

7. Recepcin de la familia
Acompaar al familiar durante la visita
Ofrecer informacin adecuada acerca de su estado y

evolucin
Facilitar la comunicacin visual y verbal, segn situacin

clnica
Informar del procedimiento utilizado para la comunicacin

42