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PROTOCOLO DE DERIVACIN y TRASPASO DE INFORMACIN

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

EN NIOS Y ADOLESCENTES
NDICE

1. INTRODUCCIN

2. FLUJOGRAMA DEL CIRCUITO ASISTENCIAL.

2.1 Criterios de derivacin.

3. GUIA DE CUMPLIMENTACION DEL PROTOCOLO ACTUALIZADO DE


DERIVACIN Y TRASPASO DE INFORMACIN

3.1. Primer nivel: mbito escolar

3.2. Segundo nivel: Atencin Primaria/Pediatra

4. INTERCONSULTA NO PRESENCIAL

5. ANEXOS

ANEXO 1 (Ficha Orientador/a)

ANEXO 2 (Ficha Pediatra)

ANEXO 3 (Consentimiento de padres o tutores legales del traspaso de informacin;


Solicitud de informacin al centro escolar)

ANEXO 4 (Escala SNAP-IV)

ANEXO 5: (Informe Mdico para Centro Escolar)

6. BIBLIOGRAFIA

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 1


PRLOGO

La necesidad de una coordinacin interdepartamental eficaz para el adecuado


abordaje multidisciplinar en aquellos trastornos que afectan a un sector importante
de poblacin y, adems, repercuten de forma significativa en diferentes mbitos de
la vida personal del menor y de su familia, requieren un abordaje multidisciplinar.
Por este motivo se han creado estructuras, como la Comisin Asesora Tcnico
Infanto-Juvenil, que permiten trabajar en lneas de actuacin convergentes e
integradas. Este es el objetivo de la Comisin Asesora Tcnica Infanto-Juvenil que
se crea en 1999 y modifica su composicin y funciones en 2009 y 2011.

En 2002 se elabor un Protocolo de derivacin y traspaso de informacin ante el


TDAH. Ante su uso y cumplimentacin irregular, en febrero de 2010 se plante a la
Subdireccin de Salud Mental una revisin y actualizacin del mismo, as como una
clarificacin del circuito asistencial entre los diferentes mbitos de atencin
(pediatra, neuropediatra, Salud Mental y orientacin escolar). La Subdireccin
encomend dicho trabajo a la Comisin Asesora Tcnica Infanto-Juvenil dado que,
entre sus funciones, se encuentra definir circuitos asistenciales y disear protocolos
de intervencin coordinada entre diferentes servicios y departamentos.

Esta Comisin decidi nombrar una subcomisin tcnica multidisciplinar para llevar
a cabo este cometido. La propuesta fue revisada por la Comisin, y el documento
est sustentado y refrendado por la Direccin de Salud Mental y de Atencin
Primaria.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 2


1. INTRODUCCIN

El TDAH es un trastorno de origen neurobiolgico de inicio en la edad infantil


cuyos sntomas pueden perdurar hasta la edad adulta. Es uno de los trastornos
mentales con mayor prevalencia en edad infanto-juvenil y representa uno de los
motivos ms frecuentes de consulta debido al gran impacto que produce en los
diferentes aspectos de la vida. Los sntomas del trastorno interfieren en el
desarrollo del individuo, en su funcionamiento social, emocional y cognitivo, y
causan una importante morbilidad y disfuncionalidad en el nio/a, en el grupo de
compaeros y en su familia.

En el ao 2000, el Estudio Delphi sobre el Futuro de la Salud Infantil y de la


Pediatra en Espaa, constat la percepcin, por parte de los pediatras, del
incremento de los problemas de salud mental en nios/as y adolescentes. Adems
enfatiz la necesidad de mejorar la asistencia a los afectados y sus familias, y
propuso que el estudio de los trastornos mentales fuese una de las lneas
prioritarias de investigacin y formacin para los siguientes 15 aos. En nuestro
sistema de salud, a diferencia de otros pases, la mayora de los nios/as son
atendidos por especialistas en pediatra que trabajan en Atencin Primaria haciendo
el seguimiento de los mismos desde el nacimiento hasta los quince aos de edad.
En consecuencia, se dispone en Pediatra de Atencin Primaria de informacin fiable
y sobre el nio y sus familias, que puede permitir la deteccin e intervencin precoz
de los trastornos mentales.

La elevada prevalencia del TDAH y las repercusiones potenciales sobre el


desarrollo personal y familiar del nio/a hacen que sea uno de los trastornos ms
investigados en los ltimos aos. En la actualidad se dispone de evidencia
suficiente para apoyar la validez diagnstica de TDAH y la eficacia de las
alternativas teraputicas. Sin embargo, todava existen controversias en torno a los
instrumentos de evaluacin, los criterios diagnsticos, las opciones teraputicas y el
tratamiento psicosocial.

Uno de los aspectos clave para el adecuado abordaje de los nios/as con
TDAH es la deteccin precoz y la evaluacin diagnstica, en la que se realice el

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 3


diagnstico diferencial con otros trastornos mentales y mdicos, y adems se
detecten las posibles comorbilidades.

En 2002 se elabor en la Comunidad Foral de Navarra un primer


Protocolo de derivacin y traspaso de informacin ante los TDAH. En el 2010
desde la Comisin Asesora Tcnica de Infanto-Juvenil se designa una subcomisin
multidisciplinar con el objeto de actualizar el protocolo y as mejorar la atencin a
los nios/as con TDAH.

El trabajo de dicha subcomisin ha consistido en la realizacin de un


flujograma del circuito asistencial, en el que se establecen los niveles de atencin,
segn las caractersticas, gravedad y/o complejidad, y determina los canales de
derivacin para acceder de unos niveles de atencin a otros, adems de una
actualizacin de la documentacin para el traspaso de informacin.

Este protocolo se ha realizado con el objetivo de proporcionar una asistencia


coherente y organizada a nios/as, adolescentes y sus familiares, consistente con
los hallazgos procedentes de la investigacin y consensuada entre los diferentes
profesionales implicados.

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2.FLUJOGRAMA DEL CIRCUITO ASISTENCIAL

El grfico adjunto recoge de forma representativa el circuito asistencial de un


nio/a y/o adolescente con sospecha de TDAH. Se especifican los criterios de
derivacin entre Pediatra y Neuropediatra, Pediatra y Centro de Salud Mental y
entre este ltimo y el Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil.

1. CRITERIOS DE DERIVACIN ENTRE PEDIATRA y NEUROPEDIATRA.

1- Estigmas cutneos

2- Fenotipo dismrfico

3- Alteracin exploracin neurolgica o sospecha de patologa neurolgica

4- Trastorno aprendizaje (T.lectura, T. del clculo y T. de la expresin escrita)

5- Trastorno del lenguaje

6- Trastorno de la habilidad motora (T. del Desarrollo de la Coordinacin Motora)

7- Retraso psicomotor/Discapacidad intelectual

2. CRITERIOS DE DERIVACIN ENTRE PEDIATRA Y CENTRO DE SALUD


MENTAL

1- Existe comorbilidad (trastorno conducta, ansiedad, depresin, consumo txicos)

2- Tras iniciar tto. farmacolgico a dosis eficaz, la evolucin a 3-6 meses no es buena

3- Existen dudas diagnsticas

3. CRITERIOS DE DERIVACIN ENTRE CENTRO DE SALUD MENTAL Y CENTRO


DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL

1- Nio <6 aos

2- Trastorno de ansiedad comrbido.

3- Trast. afectivo comrbido.

4- Trast. de tics motores y/o fonatorios intenso comrbido

5- No respuesta a tratamiento farmacolgico a dosis adecuadas durante 3-6 meses.

6- Antecedente familiar directo de esquizofrenia o trastorno bipolar

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 5


FAMILIA COLEGIO
Sospecha TDAH
DERIVACIN de
PEDIATRA a
NEUROPEDIATRA: ATENCIN PRIMARIA
1. Estigmas cutneos
2. Fenotipo dismrfico
Diagnstico TDAH NO Sale del circuito TDAH
3. Alteracin exploracin
neurolgica o sospecha de
patologa neurolgica DERIVACIN de
4. Trastorno aprendizaje CRITERIOS S CRITERIOS PEDIATRIA a CSM:
(T.lectura, T. del clculo y DERIVACIN A DERIVACIN A 1. Existe comorbilidad
T. de la expresin escrita) NEUROPEDIATRA (trastorno conducta,
SALUD MENTAL
5. Trastorno del lenguaje ansiedad, depresin,
6. Trastorno de la habilidad consumo txicos)
motora (T. del Desarrollo 2. Tras iniciar tto.
de la Coordinacin Motora) TRATAMIENTO farmacolgico a dosis
7. Retraso NO NO eficaz, la evolucin a 3-6
psicomotor/Discapacidad meses no es buena
intelectual 3. Existen dudas
diagnsticas
S S

NEUROPEDIATRA CENTRO DE
IC NO PRESENCIAL SALUD MENTAL
DERIVACIN de CSM a CSM IJ:
(CSM)
1. Nio <6 aos
2. Trastorno de ansiedad
comrbido.
3. Trast. afectivo comrbido.
CENTRO DE SALUD 4. Trast. de tics motores y/o
fonatorios intenso comrbido
MENTAL INFANTO- 5. No respuesta al
tto.farmacolgico a dosis
JUVENIL (CSM IJ) adecuadas durante 3-6 meses.
Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 6 de
6. Antecedente familiar directo
Natividad Zubieta esquizofrenia o trastorno bipolar.
3. GUIA DE CUMPLIMENTACION DEL PROTOCOLO ACTUALIZADO

DE DERIVACIN Y TRASPASO DE INFORMACIN

La sospecha de que un nio/a padece un TDAH suele surgir en el mbito


familiar y/o escolar. Una adecuada evaluacin diagnstica precisa de informacin
fiable de diferentes fuentes (familia, colegio). Este protocolo tiene como objetivo
recoger de forma sistematizada la informacin ms relevante aportada desde los
diferentes mbitos.

1. Primer nivel: MBITO ESCOLAR

Si la sospecha surge en el centro escolar, ser la Unidad de Apoyo Educativo


(UAE) en Educacin Primaria o el Departamento de Orientacin Escolar en
Educacin Secundaria, a travs del orientador responsable, quien informe a los
padres y/o tutores legales y cumplimente el protocolo de derivacin. Adems
solicitar por escrito el consentimiento de los padres y/o o tutores legales que
permita el intercambio de informacin entre los profesionales que intervengan con
el nio/nia (ANEXO 3).

Los datos a aportar son los recogidos en la FICHA ORIENTADOR/A ESCOLAR


(ANEXO 1) del protocolo que consta de los siguientes apartados:

1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL NIO/A Y CENTRO ESCOLAR

2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM IV-TR

1. Presencia de sntomas: puntuar si el sntoma ha persistido al menos durante 6


meses con una intensidad desadaptativa con el nivel de desarrollo.

Desatencin

Hiperactividad

Impulsividad

2. Presencia de los sntomas antes de los siete aos: la presencia de los mismos
no supone un cambio brusco del comportamiento del alumno, sino que los
sntomas han estado presentes con anterioridad a la edad indicada.

3. Presencia de los sntomas tanto en el hogar como el centro.

4. Repercusin funcional: se deber especificar y describir el impacto de los


sntomas en el funcionamiento personal, social, acadmico y/o familiar del nio.

5. Puntuacin escala SNAP-IV (versin abreviada): Revisin de la escala de


Swanson, Nolan y Pelham (SNAP), adaptada a los criterios del DSM-IV. Evala los
tres sntomas nucleares del trastorno: inatencin, hiperactividad e impulsividad.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 7


Ofrece puntos de corte tanto de forma global, como para las subescalas de
inatencin e hiperactividad-impulsividad. Se deber administrar la escala al
tutor/a aportando las puntuaciones obtenidas.

3. PRUEBAS APLICADAS

Valoracin de dificultades especficas del aprendizaje: trastorno de la


lectoescritura, del clculo, problemas visuoespaciales, de coordinacin.

Valoracin global del rendimiento escolar

Resultados de otras pruebas aplicadas a criterio del orientador/a:

 Valoracin de la capacidad intelectual: En aquellos casos que se


considere oportuno y mediante escalas estandarizadas (Se recomienda la
escala WESCHLER que corresponda a la edad del sujeto y se adjuntar el
perfil de resultados)

4. OTROS DATOS DE INTERS

Se aportarn las observaciones que el centro escolar considere con respecto a


alteraciones conductuales, problemas de relacin con compaeros, alteraciones
emocionales (ansiedad, inseguridad, problemas de autoestima) y dinmica familiar.

5. ACCIONES EMPRENDIDAS

Se describirn las acciones llevadas a cabo hasta la fecha para manejar los
problemas del alumno por el profesorado (establecimiento de medidas
ambientales o conductuales especificas), la familia (si se han mantenido
contactos, se les ha dado algn tipo de pauta especfica) y con el alumno (si
recibe clases de apoyo o cualquier accin extraordinaria emprendida con el
mismo).

6. APROXIMACIN DIAGNSTICA

Tras la valoracin del orientador/a escolar se considerar de utilidad su opinin


con respecto a las posibilidades diagnsticas segn las clasificaciones actuales.

Este documento se har llegar al Pediatra responsable de AP por medio de


los padres o responsables legales. Tras el estudio y evaluacin diagnstica se
remitir un informe al orientador/a responsable del centro escolar con el
diagnstico y plan teraputico (INFORME MDICO PARA CENTRO ESCOLAR; ANEXO
5). En el caso en que surgieran discrepancias se valorar realizar una intervencin
en red.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 8


2. Segundo nivel: ATENCIN PRIMARIA/PEDIATRA

Con el objetivo de conseguir una deteccin precoz se recomienda


realizar una bsqueda proactiva de sgnos y/o sntomas que hagan sospechar un
TDAH en las visitas de salud del nio. Se pueden realizar algunas preguntas sobre
problemas de conducta y/o de rendimiento escolar tipo:

-Qu tal le va en el colegio?; Va contento al colegio?; Ha dejado alguna


asignatura?; Han detectado algn problema de aprendizaje, alguna dificultad en un
rea especfica?; Cmo es el comportamiento en casa, en el colegio, con los amigos?

Es importante recordar el subtipo inatento cuyos sntomas y signos son ms


difciles de detectar, haciendo preguntas como:

-Qu tal atiende?; Con qu se entretiene jugando?; Tiene problemas para acabar
las tareas escolares?; Es capaz de estudiar solo o precisa que alguien se siente a su
lado para hacer los deberes?; Dedica muchas horas al estudio para los resultados que
obtiene?

Las guas de prctica clnica indican que, ante un nio en edad escolar cuyo
motivo de consulta sea problemas de conducta o bajo rendimiento/fracaso escolar,
se debe descartar formalmente un TDAH. El protocolo de recogida de informacin
incluye un apartado especfico a cumplimentar por el pediatra de Atencin Primaria
y se basa en una cuidadosa anamnesis y exploracin clnica. La realizacin de este
protocolo facilitar la orientacin diagnstica del caso.

Si la sospecha surge en Pediatra, ser el pediatra quien informe a los padres


y/o responsables legales, y cumplimente el protocolo de derivacin. Se solicitar el
consentimiento por escrito de los padres y/o o tutores legales para el intercambio
de informacin entre los profesionales que intervienen con el nio (ANEXO 3). Si se
considera oportuno se solicitar informacin al Centro escolar mediante este mismo
documento (ANEXO 3)

1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL NIO/A Y PEDIATRA

Motivo de consulta

2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV

1. Presencia de sntomas: puntuar si el sntoma ha persistido al menos durante 6


meses con una intensidad desadaptativa con el nivel de desarrollo.

Desatencin 6 o ms

Hiperactividad/Impulsividad 6 o ms

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2. Edad de inicio de los sntomas.

3. Repercusin de los sntomas en varios ambientes:

4. Deterioro funcional clnicamente significativo:

5. Puntuacin escala SNAP-IV (versin abreviada): Se deber administrar si no


ha sido administrada en el mbito escolar.

3. ANTECEDENTES MDICOS y ESTADO ACTUAL

Estado actual: Registrar si tiene algn problema mdico, as como los


tratamientos que recibe habitualmente (broncodilatadores, antiepilpticos,
corticosteroides, antihistamnicos, etc). En los adolescentes es fundamental
recoger sistemticamente si existe consumo de drogas.

Antecedentes mdicos: en especial: convulsiones /epilepsia/ausencias,


tics, enfermedad cardiovascular en el nio (existencia de soplos cardacos o
enfermedad cardaca reconocida o sntomas como palpitaciones, alteraciones del
ritmo, mareos, sncopes, dolor precordial con el ejercicio, etc).

4. HISTORIA EVOLUTIVA

Antecedentes obsttricos y perinatales: embarazo (exposicin a alcohol,


nicotina y otras drogas, infecciones u otros problemas), parto y perodo perinatal y
posnatal (edad gestacional, peso al nacimiento, sufrimiento fetal, test de Apgar,
hipoxia, hipoglucemia o cualquier otro tipo de patologa). Interesa recoger tambin
si ha sido adoptado y su nacionalidad.

Desarrollo psicomotor: edad de inicio de la marcha autnoma o de los primeros


bislabos propositivos, dificultades de lenguaje, dificultades en la motricidad
gruesa o fina, dificultades en la adquisicin de la lectoescritura, etc.

Escolarizacin: si existi ansiedad de separacin, si en la guardera o en la


escuela infantil los educadores detectaron algn problema o hicieron algn
comentario a los padres sobre el desarrollo o comportamiento del nio.

Interaccin social: preguntar si se relaciona o interacciona con otros nios, si se


relaciona adecuadamente, si son nios de su misma edad, etc.

5. SITUACIN FAMILIAR Y ANTECEDENTES FAMILIARES

Situacin familiar: Nivel de estudios y ocupacin de los padres, horarios de la


familia, nivel socioeconmico, nmero de hermanos y lugar que el nio ocupa en
la fratra. Relacin entre los padres y el nio y la posible presencia de maltrato o
abuso en el seno de la familia.

Antecedentes mdicos familiares: TDAH, trastornos especficos de aprendizaje,


retraso mental, enfermedades neurolgicas, enfermedades mentales (depresin,
ansiedad, tics, trastornos del espectro autista, etc.). Tambin antecedentes de
enfermedad cardiovascular en la familia: hipertensin arterial, arritmias,
enfermedad cardaca, muerte sbita, sndrome QT largo, etc.

6. EXPLORACIN FSICA

Se determinarn el peso, talla, IMC, permetro craneal, tensin arterial y


frecuencia cardiaca. A la inspeccin el pediatra anotar si el fenotipo le parece
normal o dismrfico. La existencia de estigmas cutneos (manchas caf con
leche, manchas acrmicas, angiomas, etc

La exploracin fsica general.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 10


La exploracin neurolgica: pares craneales, tono y fuerza muscular, reflejos
osteotendinosos, sensibilidad, coordinacin y equilibrio y marcha. Opcional, los
signos neurolgicos menores (PANESS).

Exploracin de agudeza visual y audicin recientes, menos de un ao,


realizada con los optotipos convencionales y con el audimetro tonal de consulta.
Ante cualquier sospecha de patologa en estas reas se debe solicitar una
interconsulta con oftalmologa u otorrinolaringologa.

Otras exploraciones: Las guas de prctica clnica nos sealan que debe
realizarse un ECG y/o valoracin por un cardilogo infantil previo al inicio de
tratamiento farmacolgico slo en aquellos nios con sntomas de patologa
cardiovascular o con antecedentes familiares de la misma pero no hay que realizar
un ECG de rutina en los dems nios.

7. APROXIMACIN DIAGNSTICA

Una vez recogida toda la informacin, los resultados de las escalas y la exploracin, el
pediatra podr realizar una aproximacin diagnstica. Es importante recordar que el
diagnstico es esencialmente clnico y que los resultados de escalas, cuestionarios
e incluso pruebas de atencin y otras funciones ejecutivas (falsos negativos entre el
15-30 %), ni confirman ni descartan un TDAH, aunque son sumamente tiles para
seguir la evolucin del nio. No se precisa tampoco de ninguna exploracin
complementaria (ni pruebas de laboratorio, ni neuroimagen, ni EEG) para realizar el
diagnstico. Aplicando los criterios DSM-IV podr determinar si hay o no 6 ms de
los sntomas nucleares del TDAH para inatencin, hiperactividad o impulsividad; si
dichos sntomas estn presentes desde antes de los 7 aos y si existe un deterioro
significativo, al menos moderado, en el funcionamiento en dos o ms reas a nivel
familiar, escolar o social. Con todo ello podr sugerir si el nio padece un posible TDAH
y de qu subtipo.

Comorbilidad psicolgica-psiquitrica: presente en el 30-50% de los nios con


TDAH. Trastornos de conducta, trastornos del nimo (ansiedad, depresin), trastorno
obsesivo-compulsivo, consumo y/o abuso de sustancias, trastornos de lenguaje o
trastornos de aprendizaje. A continuacin se resumen algunos signos y sntomas que
pueden hacer sospechar estas comorbilidades:

Depresin: nimo predominantemente triste o irritable, falta de inters/disfrute en


todas o la mayora de actividades, deterioro de rendimiento escolar, alteraciones de
apetito o sueo, ideas recurrentes de muerte o suicidio, etc.

Ansiedad: nimo persistentemente preocupado, repetidas quejas somticas, miedos


desproporcionados o fobias especficas, miedo a morir, a perder el control, dificultad
excesiva e inapropiada para la edad a separarse de las figuras de apego o miedo a que
les pase algo, etc.

Trastornos de conducta: comportamientos negativistas y desafiantes, no seguir las


reglas de los adultos, molestar deliberadamente a otros, agresiones fsicas a personas o
animales, robos, falta de asistencia a clase o fuga del hogar, etc.

Trastornos de lenguaje: en el discurso del nio se notan dificultades en la articulacin,


en la fluencia, en la modulacin del volumen (riesgo de abuso de cuerdas vocales ), en
el uso contextual, en la organizacin y expresin de sus ideas o dificultades en seguir
tareas que requieren explicaciones verbales, etc.

Trastornos de aprendizaje: nios con capacidad cognitiva normal, sin dficit sensorial
y/o alteraciones neurolgicas ni trastornos emocionales y que, a pesar de la aplicacin
de mtodos pedaggicos adecuados para aprender, presentan una dificultad muy
especfica en una o varias reas: lectura (trastorno de la lectura/dislexia), escritura
(trastorno de la expresin escrita/disgrafa), clculo matemtico (trastorno del
clculo/discalculia), o bien un trastorno de aprendizaje no especificado. Son signos de
alerta para estos trastornos: se resiste o niega a ir al colegio, evita o falla en reas muy
especficas, comportamientos disruptivos en ciertas clase, etc.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 11


En cualquier caso, aunque el pediatra no pueda llegar al diagnstico de posible
comorbilidad habr de sospecharla siempre ante mala evolucin durante el proceso de
seguimiento/tratamiento de un nio con TDAH.

8. TRATAMIENTO

Se recoger si se ha realizado alguna intervencin teraputica farmacolgica o


psicoteraputica y la respuesta.

Si tras realizar la evaluacin y, como se especifica en el flujograma del


circuito asistencial, se considera indicada la derivacin a salud mental y/o
neuropediatra se tratar de hacer llegar este documento a los respectivos
profesionales por el soporte informtico y/o por medio de los padres o tutores
legales.

Tras la evaluacin se informar al centro escolar (UAE/Departamento de


orientacin) del diagnstico, si precisa tratamiento farmacolgico y las pautas
recomendadas al centro escolar. Se propone el documento: Informe Mdico para
Centro Escolar (ANEXO 5)

En el caso en que surgieran discrepancias se valorar la realizacin de una


intervencin en red.

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4. INTERCONSULTA NO PRESENCIAL TDAH

Se establece una nueva va de comunicacin y coordinacin entre la atencin


especializada (Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil) y Pediatra de atencin
primaria, con el objetivo de apoyar al pediatra en la evaluacin diagnstica y
tratamiento de los nios/as y adolescentes con TDAH.

La va de comunicacin ser mediante la ficha de Interconsulta No presencial


para TDAH existente en Historia Clnica Informatizada (OMI). Dicha ficha recoge los
datos ms revelantes de la historia del paciente y el motivo que suscita la
interconsulta.

Ser enviado va correo electrnico a la direccin del Centro de Salud Mental


Infanto-Juvenil que aparece en la lista global de direcciones del Gobierno de
Navarra como salud mental infantil (interconsulta no presencial) que corresponde a
la cuenta de correo CSMIJINP@navarra.es. Los profesionales responsables del
programa de TDAH del Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil sern los encargados
de responder la interconsulta en 48 horas hbiles, a travs de un Informe de
Intercomunicacin Mdica que quedar registrado en la Historia Clnica
Informatizada del paciente.

La poblacin susceptible sern los menores de 15 aos de toda la Comunidad


Foral de Navarra con TDAH atendidos por el especialista en Pediatra y, en cuyo
seguimiento, surjan dudas relacionadas con el diagnstico o manejo teraputico del
trastorno, favoreciendo la continuidad de cuidados del nio/a y/o adolescente con
TDAH.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 13


5. ANEXOS:

ANEXO I: FICHA CENTRO ESCOLAR

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

EN NIOS Y ADOLESCENTES

FICHA CENTRO ESCOLAR

DATOS DE FILIACIN NIO/A o ADOLESCENTE

Nombre: Apellidos:

Fecha de nacimiento: Edad:

Nombre del padre: Nombre de la madre:

Domicilio familiar:

Telfono:

DATOS CENTRO ESCOLAR

Nombre del Orientador/a: Telfono de contacto:

Centro Escolar: Curso:

Lengua Materna: Modelo Educativo:

Fecha de la cumplimentacin:

FECHA: FIRMA:

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 15


CR IT E R IO S D I A GN ST IC O S D E L D SM -I V- T R

1. Presencia de sntomas
Desatencin
 A menudo no presta suficiente atencin a los detalles, o comete errores por descuido
en sus tareas escolares o en otras actividades
 A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades ldicas
 A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente
 A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza tareas escolares sin que ellos se debe
a un comportamiento negativista o incapacidad para comprender las instrucciones
 A menudo tiene dificultad para organizar las tareas
 A menudo, evita, le disgusta o es renuente e cuanto a dedicarse a tareas que requieren
esfuerzo mental sostenido (actividades escolares y otras).
 A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades.
 A menudo es descuidado en las actividades de la vida diaria

Hiperactividad
 A menudo se mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en su asiento
 A menudo abandona su asiento en el aula o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
 A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.
 A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse con tranquilidad a actividades de
ocio.
 A menudo est en movimiento o suele actuar como si tuviera un motor.
 A menudo habla en exceso.

Impulsividad
 A menudo precipita respuestas antes d haber sido completadas las preguntas.
 A menudo tiene dificultades para guardar el turno
 A menudo interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.

2. Algunos sntomas presentes antes de los 7 aos. SI ( ) NO ( )

3. Algunas alteraciones se presentan en dos o ms ambientes.

Escuela: SI ( ) NO ( ) Hogar: SI ( ) NO ( )

4. Repercusin funcional:
 La actividad social (especificar):

 La actividad acadmica (especificar):

5. SNAP-IV

Segn el Tutor/a: Desatencin: Hiperactividad-Impulsividad: Puntuacin Total:

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 16


PR UE B A S A PL I C AD A S

Dificultades especficas del aprendizaje:

Lectura Escritura Clculo Otro


Valoracin global del rendimiento escolar:

Nivel adecuado Retraso escolar

Resultados de otras pruebas:

OTROS DATOS DE INTERS

ACCIONES EMPRENDIDAS

 Profesorado

 Familia

 Alumno

APROXIMACIN DIAGNSTICA

 Trastorno por deficit de atencin con hiperactividad (Tipo combinado).


 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (Tipo con predominio de dficit de atencin).
 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (Tipo con predominio hiperactivo impulsivo).
 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado.

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ANEXO 2: FICHA PEDIATRA-AP

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PROTOCOLO DE DERIVACIN Y TRASPASO DE INFORMACIN

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

EN NIOS Y ADOLESCENTES

FICHA PEDIATRA-AP

DATOS DE FILIACIN NIO/A o ADOLESCENTE

Nombre: Apellidos:

Fecha de nacimiento: Edad:

Nombre del padre: Nombre de la madre:

Domicilio familiar:

Telfono: N HCI:

DATOS PEDIATRA

Nombre y apellidos:

Centro de Salud: Telfono de contacto:

Motivo de consulta:

FECHA: FIRMA:

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2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV-TR

1. Presencia de criterios DSM-IV :

Desatencin 6 ms ( )

Hiperactividad/Impulsividad 6 ms ( ).

2. Desde que edad estn presentes los sntomas ( )

3. Repercusin en varios contextos ( )

4. Deterioro significativo familiar, escolar, social ()

5. Escala SNAP-IV:

Segn el Tutor/a:Desatencin: Hiperactividad-Impulsividad: Puntuacin Total:

Segn la familia: Desatencin: Hiperactividad-Impulsividad: Puntuacin Total:

3. ANTECEDENTES MDICOS Y ESTADO ACTUAL

Estado actual

Enfermedades Tratamientos/txicos

Antecedentes mdicos

Convulsiones Tics Cardiovasculares Otros

4. HISTORIA EVOLUTIVA

Antecedentes obsttricos y perinatales:

Embarazo:

Parto: Eutcico Distcico Edad gestacional: Peso: Talla: Apgar: /

Patologa perinatal:

Desarrollo psicomotor:

Deambulacin: (meses) Primeros bislabos: (meses)

Retraso en algn rea del desarrollo:

Escolarizacin:

Relacin con otros nios:

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 20


SITUACIN FAMILIAR Y ANTECEDENTES FAMILIARES

Situacin familiar:

Ocupacin de los padres: Padre Madre

N de hermanos Orden en la fatra:

Antecedentes familiares:

TDAH Tr. Especfico Aprendizaje Discapacidad Intelectual

Enfermedad Mental

Enfermedad cardiovascular Otros

EXPLORACIN FSICA

Peso: Talla: Permetro craneal:

Tensin Arterial: Frecuencia cardiaca:

Fenotipo : Normal Dismrfico Estigmas cutneos : No S

Exploracin general:

Exploracin neurolgica:

Exploracin visual: Exploracin auditiva:

Otros:

APROXIMACIN DIAGNSTICA

. TDAH :
SUBTIPO COMBINADO
SUBTIPO PREDOMINIO DFICIT ATENCIN
SUBTIPO PREDOMINIO HIPERACTIVO/IMPULSIVO
. COMORBILIDAD SALUD MENTAL:

TRATAMIENTOS

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 21


ANEXO 3: SOLICITUD DE INFORMACIN AL CENTRO ESCOLAR y
CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES O RESPONSABLES LEGALES PARA EL
TRASPASO DE INFORMACIN.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 22


SOLICITUD DE INFORMACIN A CENTRO ESCOLAR:

Con el objeto de realizar una evaluacin adecuada del nio/a


sera recomendable que desde el
Centro Escolar se cumplimentase la Ficha del Protocolo de derivacin y traspaso de
informacin (TDAH).

Gracias por vuestra colaboracin,

Fecha: Firma:

CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES O TUTORES LEGALES PARA EL

INTERCAMBIO DE INFORMACIN

D/Da:padre / madre / responsable legal del

nio/a:doy mi consentimiento para que la

informacin referente al trastorno que pueda afectar a mi hijo/hija/tutelado est a

disposicin de los profesionales educativos y sanitarios que van a intervenir en el

proceso diagnstico-teraputico del mismo.

Fecha:

Firma de la madre Firma del padre Firma del responsable legal

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 23


ANEXO 4: ESCALA SNAP (Versin Abreviada)

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 24


Escala cuantitativa SNAP-IV (versin abreviada)

Nombre:______________________________________________

Sexo:_________________ Edad___________

Curso escolar_________________Etnia___________________

Para el maestro.

Encuesta contestada por________________________________________

Nmero de alumnos en la clase_______Telfono de contacto__________

Hora de contacto recomendada_________

Para los padres.

Encuesta contestada por________________________________________

Conviven ambos padres en el hogar_______________________________

N de hermanos que conviven en el hogar (incluido el paciente)______________

Periodo considerado para esta evaluacin:

Semana previa Mes previo Ao previo Toda la vida

Para cada una de las 18 frases siguientes, usted debe puntuar entre 0 y 3 segn la intensidad con
que la frase caracterice al nio. No deje ninguna sin puntuar.

O: significa que la frase no es aplicable al nio en absoluto, nunca o casi nunca.

1: significa que de forma leve o slo a veces.

2: significa que un poco ms o bastantes veces.

3: que mucho o muchas veces.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 25


DEFICIT DE ATENCIN

HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 26


Interpretacin de la escala SNAP-IV (para el profesional):

1 a 9 valoran el dficit de atencin y 10 a 18 la hiperactividad / impulsividad. Se suman los puntos de


cada bloque y se dividen entre 9, y posteriormente los de ambos bloques y se dividen entre 18. Se
utiliza como punto de corte de la normalidad el percentil 95 (probabilidad de error del 5%):

Para el dficit de atencin: 2,56 para el profesor y 1,78 para padres

Para hiperactividad / impulsividad: 1,78 para el profesor y 1,44 para padres

Para ambos: 2,00 para el profesor y 1,67 para los padres

NOTA: ESCALA SNAP-IV ADMINISTRAR A PADRES Y PROFESORES BIEN PEDIATRA


U ORIENTADOR ESCOLAR SEGN QUIEN HAGA LA DERIVACIN.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 27


ANEXO 5: INFORME MDICO PARA CENTRO ESCOLAR

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 28


INFORME MDICO PARA EL CENTRO ESCOLAR

DATOS DE FILIACIN DEL NIO/A:

Nombre: Apellidos: Edad:

DIAGNSTICO:

TRATAMIENTO:

OTROS ASPECTOS DE INTERS:

Fecha: Firma:

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH 29


6.BIBLIOGRAFA

Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con


Hiperactividad (TDAH) en nios y adolescentes. Guas de Prctica Clnica del SNS.
Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. 2010.

Gua Prctica de diagnstico y manejo clnico de TDAH en nios y adolescentes para


profesionales. Grupo de trabajo de la USMIJ del Servicio de Psiquiatra y Salud
Mental del rea Mancha-Centro. 2010.

Consenso de TDAH. Asociacin Espaola de Pediatra en Atencin Primaria.


www.aepap.org.

Gua Prctica para Educadores de ADANA. www.fundacionadana.org

Gua para padres y Gua para docentes. Federacin Espaola de Asociaciones de


Ayuda al Dficit de Atencin e Hiperactividad. www.feaadah.org

Dficit de Atencin con Hiperactividad. Manual para padres y profesores. Isabel


Orjales Villar. Editorial CEPE. 1998.

Claves para afrontar la vida con un hijo con TDAH: mi cabeza es como si tuviera mil
pies. Isabel Orjales Villar. Editorial Pirmide, 2009.

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