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GUARNIZ AGUILAR
MANUAL DE PSIQUITRA
TRUJILLO PER
2001
C.M.P.sp Editores
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JUAN MANUEL GUARNIZ AGUILAR
Mg. En Psiquiatra
Mg. En medicina
MANUAL DE
PSIQUIATRA
Trujillo Per
CM.PSP. Editores
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INDICE DE TEMAS
N Pag
PSICOSIS
TRASTORNOS NEURTICOS
SOMATOMORFOS
RETRASO MENTAL
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
PSICOTROPAS
PSICOTERAPIA
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SINDROMES PSIQUIATRICOS
En psiquiatra los sntomas son somticos, porque nadie sabe del otro mas que a l-aves
de sus manifestaciones corporales. Segn Castilla del Pino, stos a su vez pueden ser
aconductuales y cotiductuales, es decir, los que se manifiestan sin estar en la. conciencia
de individuo y los que se considera como un acto, respectivamente.
CARACTERISTICAS
Los trastornos conforman un grupo heterogneo.
Estas diferencias clnicas certifican por la localizacin, formas de inicio, evolucin,
duracin y naturaleza del proceso patofisiolgico subyacente.
A. DELIRIO.-
Es la presencia de disturbios en la atencin memoria y orientacin que se dan en un
tiempo corto; son comunes los sntomas psicticos y los cambios de estado de
animo.
B. DEMENCIA.
Bsicamente se compromete la memoria y el deterioro de habilidades intelectuales
adquiridos previamente interfiere con el funcionamiento social u ocupacional.
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PSICOSIS
ETIOLOGA
Trastornos psicolgicos
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inmunodeficiencia adquirida (SIDA), al atacar el virus a centros neurolgicos
superiores. Para entenderlo mejor hagamos un ligero anlisis de estas ideas.
El organismo es el soporte fsico del sujeto por autonomasa y si ste es
afectado por una enfermedad somtica termina por sufrir una crisis en su propia
existencia. Recordemos adems, que el organismos es el portador de nuestra
expresin verbal y extraverbal y de all que resulta obvia la necesidad de
mantener modificar en forma importante la condncta del individuo y generar un
trastornos psicolgico hay que aceptar que un dao en el SNC puede
acompaarse de un trastorno psiquitrico tal como la psicosis.
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conducta del mdico de turno en el Servicio de Emergencia de un hospital local
quien consideraba que el caso no apremiaba por ser psiquitrico el caso, deciden
llamar a un psiquiatra local que conocan, el mismo que pide al colega mdico de
turno que lo ingrese para observacin, dos horas despus del ingreso al hospital la
sintotnatologa neurolgica se hace evidente encontrndose en la placa tomografica
una tumoracin expansiva compatible con un gliobastoma, sin embargo, luego de la
trepanacin craneana la opinin mdica apoya a un tuberculoma cerebral.
El cuadro nos ilustra de tal modo que resulta redundante un comentario adicional.
PSICOSIS FUNCIONALES
De acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-X), las formas
mas representativas estn graficadas en el grupo F20 - F29 (esquizofrenia, trastorno
esquizotpico y trastornos de ideas delirantes).
ESQUIZOFRENIA TP'20)
Trmino propuesto por Eugen Bleuler en 1913, utilizando 2 races griegas; Schizein
que significa dividir y phrem, mente. Que, finalmente significaba disarmona de la
personalidad. Con esta postura trataba de diferenciar este cuadro de las demencias
que implican un deterioro orgnico, permitiendo al mismo tiempo establecer dos
vas de evolucin, aquellos esquizofrenias que terminaban remitiendo y las que
seguan su curso que poda a su vez conllevar a deterioro Estapropuesta lo expone
brillantemente en su obra "Demencia praecox o el de las esquizofrenias"
La esquizofrenia ha afectado al humano desde los albores de la civilizacin pero
solamente se conoce intentos de definirlo y agruparlo en 1856, cuando A.
More describe cuadros campatbles con lo que hoy llamamos esquizofrenia, en su
obra "Tratado de las Enfermedades Mentales", en ella propone denominarlo
Demencia Precoz. 'Esquizofrenia paranoide, fue la denominacin que propuso
Sander en 1868, pero esta terminologa no fue utilizada en forma ampla por los
cientficos de esos tiempos sitio hasta el replanteamiento que hizo posteriormente
Bleuler. En 1871, Hecker, alumna de Kahlbaum, observ que aveces la enfermedad
atacaba a pacientes muy jvenes y tenan caractersticas en comn que implicaba
regresin, sonrisas insulsas, pensamiento fraccionado en forma muy notoria y afecto
aplanado; desorganizando consecuentemente la incipiente personalidad que haban
alcanzado estos individuos y lo denomin esquizofrenia hebefrnicn. El Profesor
Kahlbaum no se qued atrs y en 1874, propuso otra variedad del cuadro y que
implicaba principalmente compromiso en la voluntad, la motricidad y el
pensamiento, denominndolo esquizofrenia catatnica. F,.Kraepelin (1896),
pretende reunir los conceptos de sus antecesores y propone una entidad nosolgica
nica y lo denomina demencia precoz, intentando diferenciar esta enfermedad que
ataca a jvenes y /o adolescentes y que conlleva a un deterioro afectivo e intelectual.
La Organizacin mundial de la Salud (OMS), define a la esquizofrenia como
trastornos que se caracterizan por distorsiones fundamentales y tpicas de la
percepcin, del pensamiento y de las emocones. Estos cuadros suelen iniciarse en la
adolescencia con crisis relativamente cortas, aparentando sufrir cuadros depresivos y
no excitacin, asociado a soledad y anhedonia antes que alteraciones cognitivas y lo
trastornos asociativos del pensamiento.
En algunos casos la enfermedad impresiona iniciarse de manera sbita luego de la
presencia de un determinado estresor como por ej. el fallecimiento de un ser
querido; sin embargo, cuando hacemos un anlisis exhaustivo del nivel de
funcionamiento del paciente durante los ltimos meses es posible encontrar
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variaciones tal como lo describen los psicopatlogos clsicos (Colirrad, Bleuler,
etc).
En otros casos los sntomas prodrmicos son notorios durante das, semanas o meses
antes de que el brote psictico tenga las caractersticas de indudable. Estos sntomas
suelen manifestarse como depresin, ansiedad, desconfanza hipocondriass,
dificultades intensas para concentrase e inquietud motora.
Los familiares generan ente desestiman la fase prodrmca de la enfermedad y no
toman ninguna accin al respecto o, dado la persistente queja hipocondriaca es
llevado a un mdico que tenga una especialidad acorde con la queja, el cuadro se
aclara cuando acontece un hecho que en otros momentos se pudo considerar como
intrascendente para el paciente como por ejemplo ser asaltado a la luz del da y
perder el pasaje de retorno a casa. Es decir solo necesit "la gota de agua que llen
el vaso".
El individuo gradualmente podra ir restringiendo sus salidas a la calle, dejando de
frecuentar amigos, incluso farniliares, y terminar recluyndose en su domicilio y
muchas veces extremar al aislarse en su dormitorio. A esta situacin suele agregarse
preocupaciones extremas por ideas o situaciones inaceptables dado la irracionalidad
de stas.
J.P, una dama de 23 aos exige que sus familiares corten una planta de mango que
ella misma plant 5 aos antes porque segn su opinin all se escondan algunas
personas ligadas a1 servicio de inteligencia nacional para vigilarla y grabar cada uno
de sus movimientos y mostrarle a1 presidente Fujimori.
En la actualidad se considera que lo descrito por Eugen Bleuler, den ominado
sndrome ce las 4 "A", como elementos indicacones de esquizofrenia eran
correctos. Este autor clsico, refera que los elementos diagnsticos primarios o
fundamentales de la esquizofrenia estn presentes en todos los casos y durante todos
los periodos de la enfermedad, aunque deben alcanzar cierto grado de intensidad
para poder ser reconocidos. Los compromisos en la Asociacin ce ideas, trastorno
ce la afectividad (discordancia afectiva), divorcio . con la realidad (autismo) y
ambivalencia; corresponden a este conjunto de "aes" y que en la actualidad a
propuesta ce Thimoty Crow se conoce como sntomas negativos de la
esquizofrenia.
Los trastornos delirantes (delusiones), los trastornos en la percepcin, las
alteraciones del lenguaje y la escritura, los sntomas catatnicos y los "sindromes
agudos" (estado maniacos, melancolas, estados crepusculares y confusionales,
dispsomanias, etc) para Bleuler no eran fundamentales puesto que son factibles de
encontrar en otros cuadros mrbidos. La. diferencia de esta. propuesta con las que se
hacen en la actualidad es considerar a la esquizofrenia susceptible ce presentarse
con sntomas excesivamente aparatosos y con sntomas negativos. En el primer
caso, esquizofrenia con sntomas positivos, se manifestar como agitacin
psicomotriz, delirios, alucinaciones, trastornos en la afectividad, conciencia del yo,
etc.. En el segundo caso, el paciente mostrar sntomas negativos que implica
trastornos en el afecto (aplanamiento afectivo), motivacin (desinters por las cosas
que habitualmente realiza}, socializacin (retraimiento social) y pensamiento
(traducido por alogia.y laconismo, llegando generalmente al mutismo).
Cuando la forma de presentacin ce la. enfermedad se produce con sntomas
negativos el diagnostico en muchos casos se retrasa debido a que no llega al mdico
de la especialidad o porque la familia se niega a aceptar que se encuentra ante un
serio problema, aun mas cuando no existen antecedentes familiares. Sin embargo,
cuando el inicio es ce forma muy florida, acompaado de muchos sntomas
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catastrficos ante la vista de cualquier ser humano, se instala el tratamiento
correspondiente en forma precoz y la razonable superacin del mismo; aunque
lamentando la secuela que generalmente se trata ce un sndrome depresivo post
psictico que en muchas ocasiones se confunde con la sintomatologa negativa del
cuadro.
Cuando no hay experiencia en manejar esquizafrena con sntomas negativos el
profesional tiende a usar antidepresivos asumiendo que se trata de un cuadro
depresivo generndose para el paciente una suerte de retraso en la Mejora.
Existe un grupo de pacientes que luego de sufrir un
printer "brote esquizofrnico" , luego del tratamiento correspondiente, sanan
totalmente y 5e convierten en estadstica de los estudios que afirman que el 10% de
los enfermos esquizofrncos llegan a curar totalmente. Otro grupo de pacientes
suelen seguir un curso crnico y necesitar ni educacin constante durante toda su
vida para evitar las recadas. Un siguiente grupo, recae a despecha del uso de los
tratamientos de. la actualidad, necesitando frecuentes internamientos que no siempre
son posibles de costear por parte de la familia debida a la extrema pobreza de
algunas de stas. Esto es el origen del grupo psictico margiual de la comunidad
(llamados despectivamente "los locos de la calle"). A este ltimo grupo de pacientes
generalmente pertenecen los esquizfrenicos refractarios al tratamiento
farmacolgico que estadsticamente se sabe que suman un 30%. Existe un grupo que
durante su vida tendr recadas pero luego del tratamiento el paciente se recupera
totalmente y se mantiene libre de sntomas y sin tratamiento. En este ultimo grupo,
cada episodio es mas catastrfico que el anterior y dura ms tiempo.
En los casos en los que se decide el internamento se hace con la finalidad de.
satisfacer las necesidades del paciente (alimentacin, 5Uetia), evitar que el juicio
pobre de ste genere complicaciones tales como fracaso en las relaciones sociales,
trabajo, educacin, evitar fugas de consecuencias lamentables, riesgo suicida (ni as
frecuente que en los no esquizofrnicos) y conducta violenta. En este ltimo aspecto
debemos sealar que el mito popular relacionado a la agresividad de los pacientes
psicticos esquizofrnicos es sesgado puesto que la mayora de ellas sol] mas bien
pasivos.
Si bien es cierto que la conducta del psictico puede ser imprevisble no debe ser
motivo para que en la poblacin en general o en los centras de atencin mdica
tomen precauciones innecesarias o les nieguen la atencin.
EPIDEMIOLOGA
Diversos y extensas trabajas epidemiolgicas se han realizado en muchos pases
industrializados y en vas de desarrollo, encontrndose resultados que
impresionaban diferencias importantes de afeccin; sin embargo, al parecer los
criterios diagnsticos, la presencia de causales especficos y la falta de una
estructura conceptual definida generaban la aparente disimilitud. Los estudios de
Cooper y colaboradores, efectuados desde 1968 hasta 1972, fueron bsicos para la
comprensin de lo sealado puesto que permitieron demostrar que la poblacin de
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Nueva York no era mas esquizofrnica(el doble) que la del Reino Unido ni que esta
ltima sufriera de mayor prevalencia de enfermedades maniaco depresivas. Al
parecer el aspecto que confunda era la diferencia de presentaciones clnicas que
mostraban los pacientes de estas dos culturas. Esta situacin fue rubricada por
estudios auspiciados por la OMS en 1973, al demostrar que conocidos
investigadores en 9 culturas diferentes lograran confiabilidad entre ellos mismos (84
- 94 %) al drseles criterios diagnsticos acordados previamente tanto dentro de sus
culturas como en cada una de las culturas estudiadas.
la frecuencia de esquizofrenia en la poblacin total parecera encontrarse entre 4.9 -
4.38 por millar y la prevalencia anual seria aproximadamente 4 por millar. Durante
la vida cada individuo que no tiene familiares afectados de esquizofrenia posee un
riesgo de enfermar en 1%. La frecuencia del primer tratamiento es mas elevada en
varones de 15-24 aos de edad, en mujeres el punto mas vulnerable seria las edades
encuadradas entre 25-34 aos. No se conoce con exactitud si estas cifras reflejan una
diferencia en el tiempo de iniciacin de la psicosis, una diferencia en la tolerancia de
la sociedad de la conducta alterada en varones en comparacin con las mujeres o
una diferencia en el tratamiento entre los sexos. Sin embargo, en ambos sexos el
nmero de los sujetos que se encuentran en trata111iento se vuelve mximo entre
los 35 y los 44 aos , situacin que nos indica la cronicidad de la enfermedad. Si
tomamos en cuenta solamente a los pacientes esquizofrnicos diremos que e194% se
encuentra entre las edades de 15-54 aos de edad.
Los pacientes esquizofrnicos representan el 44% de los pacientes psiquitricos que
necesitan internarse, sin embargo, la cronicidad de la enfermedad y la presencia de
diversas dificultades para funcionar hace que los sufrientes se conviertan en
enfermos mentales crnicos e incapacitados. Si recordamos que los primeros
sntomas de la enfermedad suelen mostrase en los primeros aos de la vida adulta y
que persisten, en la mayora de casos, durante toda la vida, es de suponer que las
prdidas experimentadas por el individuo, la familia y la sociedad son altas debido a
la falta ce productividad y al irrenunciable costo del tratamiento.
ETIOLOGIA
Gentico.- Kandel; en 1995 public la sntesis de diversos estudios ya realizados
para ver el riesgo familiar para desarrollar esquizofrenia.
Muchos de estos factores tienen que ver directamente con daos crnicos en parte
importantes del sistema nervioso central y que habra tenido que ver con la
participacin de uno o mas genes. As por ejemplo, los estudios de resonancia
magntica cerebral han demostrado que existe prdida de la asimetra cerebral en los
familiares de los pacientes con esquizofrenia, especialmente si la carga gentica es
alta.
PARENTESCO SIM
GEN
Gemelo idntico 100%
Hijo de 2 pacientes 50%
Gemelo dizgoto 50%
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Hijo d un paciente Hermanos 25%
Sobrino o sobrina 9%
Esposo 0%
Persona no relacionada de la poblacin general
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Teora dopaminrgica; Esta basada en el incremento de la produccin de dopamina
a nivel de del sistema nervioso central. Sin embargo, en la actualidad se dice que no
sera ni la mayor ni la menor cantidad de dopamina si no la desregulacin de sta.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA.
La clasificacin los realizaremos de acuerdo a lo estipulado por la OMS en el V
Captulo (F, recurdese que esta Clasificacin es alfanumrica difiriendo de la IX qu
era solamente numrica) de su dcima clasificacin Internacional de las
Enfermedades. La Asociacin psiquitrica Americana tiene una clasificacin
(alfanumrica) muy difundida y muy parecida a la presentada por la OMS.
En esta clasificacin la esquizofrenia corresponde a la categora 2 entonces el
nmero 2 ser la cifra base a la cual agregaremos dgitos dependiendo el tipo de
esquizofrenia, la intensidad y cronicidad (forma de evolucin) de la misma Por
ejemplo Esquizofrenia, la intensidad y cronicidad (forma de evolucin) de la misma
a Por ejm Esquizofrenia paranoide con remisin incompleta , el cdigo sera F20.04.
Los dgitos propuestos para sealar la evolucin del cuadro esquizofrnico,
cualquiera que sea el subtipo son:
F20 x 0 continuo
F20 x 1 episodio con efecto progresivo
F20 x 2 episodio con efecto estable.
F20 x3 episodio con remisin completa
F20 x 4 Remisin incompleta
F20 x 5 remisin completa
F10 x 6 otra forma de evolucin
F20 x 7 periodo de observacin menor de un ao
a.=Esquizofrenia Paranoide (F20.Ox)
La primera propuesta de esta terminologa lo hizo Sander en el atio 1868, en la
actualidad, la mas frecuente. Curiosamente a medida que las sociedades avanzan estas
se tornan mas paranoides, siendo un porcentaje importante de stos los que logran
traspasar la barrera de la realidad y terminan escindindosey deteriorndose tanto
personal, social y laboralmente.
Predominan las ideas delirantes, relativamente estables, relacionadas a dao,
persecucin, msticas, de grandiosidad o erticas. Los trastornos del afecto, voluntad,
lenguaje y motriz podran ser poco llamativos.
Las ideas delirantes y alucinaciones mas caractersticas son: (OMS).
a)ideas delirantes de persecucin, de referencia, de celos, genealgicas, de tener misin
especial o de transformacin corporal.
b)voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole ordenes o alucinaciones
auditivas sin contenido verbal (silbidos, risas o murmullos).
c)alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales.
Pueden presentarse alucinaciones visuales aunque raramente dominan.
b.- Esquizofrenia hebefrnica (F20.1x).
En la Clasificacin Americana DSM IV, (APA) tambin se le denomina esquizofrenia
desorganizada. El termino fue propuesto inicialmente por Hecker, en el ao 1870 (1).
Ataca generalmente a jvenes de edades entre los 15 - 25 aos. Los trastornos afectivos
son importantes, observndose superficialidad e inadecuacion junto a risas pueriles e
insulsas por momentos y sonrisas absortas como si se satisficiera de si misma. Las ideas
delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias. El comportamiento suele
ser irresponsable e imprevisible aunado a frecuentes manierismos.
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c.-Esquizofrenia catatnica (F20.2x)
Terminologa propuesta inicialmente por Kahlbautn en el ao 1868.
La principal sintomatologa se manifiesta por compromiso en la motricidad que vara
desde la total inamovlidad (permanece largo tiempo en posturas incmodas) hasta la
agitacin desordenada. Ambas situaciones son motivo de precaucin debido al riesgo
que significa para el individuo en el primer caso (lesiones fsicas) como para quienes le
rodean en el segundo caso.
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sntomas que lo cataloguen como esquizofrenia de cualesquiera de los tipos
anteriormente descritos es posible que aparezcan sntomas negativos propios de la
esquizofrenia residual tales como embotamiento afectivo, abulia, abandono en el
cuidado de su persona, etc.
TRATAMIENTO
En este tipo de afecciones se toma en cuenta un conjunto de acciones que va desde el
uso de psicofrmacos hasta la psicoterapia. No se considerar el uso del choque
cardiazlico ni el insulnico por haber cado en desuso.
l. Electroshock.
Consiste en aplicar 60 - 120 voltios de corriente elctrica por un tiempo que varia de 2 -
4". Esto se hace con la ayuda de un par de electrodos que se aplican en ambas sienes del
paciente.
2.-Tratamiento Farmacolgico.-
Implica el uso de neurolpticos, ansiolticos, antiparkinsonianos y, en algunos casos
antidepresivos.
Las denominaciones de antipsicticos y tranquilizantes mayores son usadas para
referirse a los neurolpticos, medicamentos que actualmente se consideran de primera
lnea en el tratamiento de la esquizofrenia, tanto en episodios agudos como en
tratamientos de mantenimiento de casos crnicos.
Los neurolpticos fueron introducidos por primera vez en Francia en los albores de la
dcada de los 50', cuando Henri Laborit, de la planilla de los Laboratorios Rhone
Poulenc, recomend el uso de la clorpromazina como coadyuvante de los anestsicos
Diparcol y Fenergan. Sin embargo, al ver los niveles de indiferencia que generaba este
nuevo producto recomend usarlo no solamente como elemento anestsico sino tambin
en el campo de la obstetricia y la
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Psiquiatra. Esta recomendacin fue muy bien tomada por los neuropsiquiatras del
Hospital militar Val de Grace y Pierre Deniker del Hospital Psiquitrico Sante Anne.
Este ultima, fue el primer psiquiatra que llev a cabo un estudio completo del producto
en este tipo de pacientes, constituyndose en punto de partida para nuevas experimentas.
Los neurolpticos pueden ser usados via parenteral y va oral, se metabolizan en el
hgado y al unirse a protenas en un 90%, llegan hasta los lugares de accin en el
sistema nervioso central y bloquean los receptores dopamnrgcos de tipo 2, a nivel de
corteza y sistema lmbico (obtenndose el efecto antpsictico) y a nivel de ganglios
basales (responsable de los efectos extrapiramdales). Este es el moda coma funcionan
las neurolpticos tpicos. Cuando los neurolpticos actan bloqueando no solamente los
receptores dopamnrgicos sino tambin los receptores serotoninrgicos (S2) se les
llama neurolptcos atpcos.
De acuerda al ncleo de la sustancia activa estas medicamentos pueden clasificarse en :
a) F'enotiacinras.-
Sustancias cuyo ncleo esta conformado por dos anillos fenlicos unida por otro de
belicena. este grupo a su vez puede clasificarse en tres variedades dependiendo del tipa
de cadena lateral:
a.l.- De cadena abierta o aliftica:
Sustancias cuya potencia antipsictca es considerada cama baja, sin embargo, resultan
tiles por su poder sedante, tranquilizante e hipntico. Las principales efectos
colaterales son la hipotensin, hipersedacin y pocos sntomas extrapiramidales.
A este grupo pertenecen:
Clorpromazina
Medida patrn de la potencia antipsictica de los neurolpticos). En nuestro pas
comercialmente se llama Largactil y se presenta en forma de tabletas ce 2,5 y 100 mg y
ampollas de 25 Ing en 5 cc. La dosis recomendada es entre l00 y 1000 mg/ da.
Levonepromazina.-
Sinogan es el nombre comercial. Se encuentra en tabletas de 25 y 100mg. y en ampollas
de 1 cc con una concentracin de 25 mg. La dosis recomendada es de 25 - 600 mg.
a.2.- De cadena piperazinca:
Sustancias de mayor patencia que las anteriores y con efectos colaterales predominantes
extrapiramidales. Los medicamentos mas empleados en nuestro pas son:
a} Trifluperazina (Stelazine)
Veinte veces mas potente que la clorpromazina. Se presenta en tabletas de 5 mg. Dosis
promedio: S - 64 mg/ dia.
b) Taproperazina (Majeptil):
Es una de los mas patentes de este grupa. La dosis mxima lo debe exceder a 60 mg.
c) Flufenazina (Decanoato de Anatensol):
Es e1 neurolptico de depsito mas usado debido a su menor costo. Se usa en casos en
los cuales el paciente se niega a medicarse oralmente, y se aplica un inyectable de 1 cc
que contiene 25 mg. La dosis recomendada es de 12.5 a 25mg cada mes. En ciertos
casos se indica mayor dosis o se repite el inyectable con mayor frecuencia.
a.3.- De cadena piperidnca:
La potencia antipsictca es parecida a las del grupo de cadena aliftica. Su
representantes son la tioridazina (meleril), tabletas de 10, 25, 100 y 200 mg. y la
pipotiazina (Piportil), tabletas de 10 mg y ampollas de 25 y 100 mg como medcamento
de depsito.
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La tioridazina (Melerl) es ampliamente usado en nuestro medio pero se debe tener en
cuenta que es poseedor de efectos anticolinrgicos cardiotoxicidad y se administramos
en dosis mayores a 800 mg existe riesgo de ceguera por pigmentacin retiniana.
B) Butirofenonas
A este grupo pertenece el haloperidol (Haldol), potente 50 veces mas que. la
clorpromacina. Se presenta en tabletas de 5 y 10 Ing. Ampollas de 1 m l con una
concentracin de 5 mg. La dosis recomendada es de 3 - 50 mg /da.
c) Atpicos
Se les llama as porque actan bloqueando no solamente los receptores dopaninrgicos
de tipo 2 sino tambin los receptores serotoninrgicos de tipo 2, relacionados ambos a la
esquizofrenia.
En nuestro pas se comercializan :
c.l.- Clozapina (Leponex):
con una potencia parecida a la clorpromacina. 5e. presenta en tabletas de 25 y 100 mg.
recomendndose. una dosis de hasta (600 mg / da. Los principales efectos colaterales
estn relacionados a la hipersomuia, la ganancia de peso y la temida agranulocitosis.
c.2.- Olanzapina (Zyprexa):
Por haber perdido la clozapina un tomo de cloro, se vuelve menos txico y no es
necesario el frecuente monitoreo hemtico; sin embargo el precio del mantenimiento no
es fcil conservarlo.
c.3.- Rispiridona (Risperdal):
Cien veces nI as potente que la clorpromazina, poco sedativo, y con escasos efectos
anticolinrgicos y extrapiramidales. La dosis recomendada se encuentra entre 2- 8
mg/da.
c.4.- Amisulprida (Deniban):
Medicamento que en dosis bajas se comporta como un agonista y en dosis altas como
antagonista de la dopamina se presenta en tabletas de 200) mg y se recomienda una
dosis de hasta 600 mg / da.
3.- Psicoterapia
Recomendable la psicoterapia:
3.1.- individual: tratando de aliviar conflictos individuales.
3.2.- Grupal : mejoramiento de la socializacin
3.3.- Familiar : Mejoramiento del soporte social
PSICOSIS PUERPERAL
Se considera que aparece entre 1-4 cada mil nacimientos. El riesgo est
incrementado en los 3 primeros meses lagos del parto, en 15 veces ms frecuente
que en las mujeres no purperas. Las prmiparas son las ms afectadas.
El cuadro se caracteriza por marcada agitacin, confusin, alteraciones del sueo,
alucinaciones, delirios bizarros y paranoides, comportamiento violento. El animo
puede estar aumentado o disminuido y presentar alucionaciones muy vividas.
Las pacientes con simulan y actan fcilmente, convirtindose estas particularidades
en riesgo tanto para la madre como para el producto (suicidio, infanticidio).
Las pacientes con antecedentes psicticos tienen recurrencia sintomtica y en este
periodo los factores de desencadenamiento biolgico son dominantes sobre los
psicosociales.
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El embarazo y el parto suelen desencadenar un primer episodio de trastorno bipolar,
trastorno esquizoafectivo o esquizofrnico.
El trastorno bipolar suele tener un desencadenamiento violento, ciclar (pasar del
polo depresivo al maniaco o viceversa) rpidamente y son resistente al tratamiento
habitual.
Los tratamientos habituales tal como l o ansiolticos como el uso de neurolpticos.
Suele ser de dudosa ayuda, recomendndose el uso de 2-3 sesiones de
electrochoque.
Depresin
La depresin es uno de los trastornos psiquitricos mas frecuentes entre la poblacin
citadina y puede presentarse sola y asociada a cualquier otro estado clnico,
constituyndose por lo tanto en un seria problema de salud pblica.
El problema no es solamente el sufrimiento del paciente sino tambin la serie de
consecuencias que surgen a partir de ello como por ejemplo deterioro en el campo
laboral, estudias, social y familiar. En el plano econmico, el asunto se torna an ms
complejo porque no es solamente el dinero que se gasta por la compra de los
medicamentos que son necesarias para el tratamiento sino tambin las horas hombre
dejadas de laborar y las prdidas que trae a las empresas empleadoras, aseguradoras y al
pas mismo; pagos sin laborar en el primer caso y prdida en la generacin de riqueza en
el segundo caso.
La depresin mayor afecta entre 1.5 y 3 veces mas frecuente al sexo femenino y en los
ltimos aos se ha observado el incremento en la prevalencia en general y una
reduccin en cuanto a la edad de inicio de la enfermedad. Durante la vida el riesgo de
enfermar por depresin importante es de 3-12 % para los varones y de 20-26 % para las
mujeres. El cuadro en promedio se instala entre los 20- 30 aos y no es raro ver que en
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las damas el primer episodio se instale meses despus del primer parto, situacin que
lo convierte en vulnerable durante los partas posteriores puesto que, podra presentarse
nuevamente.
La depresin es multifacetica en cuanta a modalidades de presentacin conllevando a la.
equivocada opinin que es una. situacin transitoria que. ya se le pasar y que puede
salir de esta situacin sin ayuda a "que si pone de su parte, lograr superarla". Esta
ltima conceptualizacin es posible que suceda si nos encontramos ante una depresin
leve, es de la forma estacional o desaparecen los factores estresantes que la generaron
como por ejemplo la mejora econmica al conseguir un nuevo puesto laboral; sin
embarga, la depresin que nos ocupa es la moderada y la grave.
Laura, 23 aos, estudiante de Educacin Inicial, exigida por la familia para ir al mdico
luego de notrsele que no estudia como antes y que con frecuencia se encierra en su
cuarto, abandonando amigos y familiares. Durante la entrevista expresa que desde 6
meses antes se senta sola razn por la que buscaba constantemente estar rodeada de
amigos y por lo tanto sala con frecuencia ala calle en busca de ellos pero, que
ltimamente ya no le interesa y siente temor hacerlo, aduciendo estar gorda y que la
gente, mira su estado razn por la que opt mantenerse en su dormitorio tratando de
'matar tiempo" y "hacer hora". A veces escucha msica o pretende leer un libro y es
como si estimulara la concurrencia de recuerdos, experiencias y vivencias. Pretende
concentrarse y no puede habiendo influido fuertemente en su produccin acadmica. La
tristeza, el llanto fcil completan el cuadro.
Etiologa.-
La depresin puede tener mltiple causalidad; sin embargo, nos interesa agruparla en
das grandes grupos la de origen orgnico (la depresin es solo un sndrome que
acompaa a un cuadra mdico a se produce como efecto de la alteracin del sistema
nervioso central correspondiente) y la de origen funcional {la depresin se produce sin
las alteraciones antotalo-fisiolgicas que se mencionan en el caso anterior. Por ser las
de origen funciona) el grupo de depresiones que nos interesan en este caso las
estudiaremos en esta seccin.
a).- Origen Psicolgico:
El modela analtico contribuye con el concepto que la depresin se produce como
resultado de una prdida real o percibida cono tal. Segn esta corriente psicolgica
existe ambivalencia con relacin a la prdida del objeto (persona introyectaca como
importante en su vida anmica).
E1 modelo cognitivo - conductual hace ver que la distorsin cognitiva es la madre del
cordero, puesto que, es la generadora de una percepcin negativa del mundo y que en su
momento generar .tina emocin negativa.
b).- Origen Biolgico:
El disfuncionamiento en la neurotrasmisiu de catecolaminas serotonna, norepinefrina
y dopamina, explican la depresin
c).- Origen Neuroendacrino.-
Esta teora dice que existira disfuncionamiento en el eje hiptalmo- pituitario- adrenal.
18
Psicodinmica
Esta postula que los diversos conflictos intrapsquicos son la causa de los trastornos
afectivos.
Aprendizaje-conductual
Asume que pensamiento y sentimientos son conductas aprendidas y que un
reforzamiento negativo provocara los trastornos afectivos.
Psicobiolgica
Considera que por lo menos los casos ms graves de los trastornos afectivos son
causados por factores biolgicos y que tratamientos de tipo somtico pueden ayudar a.
aliviarlos.
Dentro de sta existen a la vez varias hiptesis que se mencionan a continuacin.
Hiptesis catecolaminrgica
Esta hiptesis se apoya en la observacin de mejora clnica de la depresin con
antidepresivos Inhibidores de la mono aminooxidasa y tricclicos y la capacidad que
tienen, junto con estimulantes de inducir estados manacos. Tanto estimulantes como
antidepresivos de este tipo influyen en la funcin de los neurotransmisores conocidos
como Catecolaminas (Epinefrina, norepinefrina, Dopamina) A partir de estas
observaciones se ha. pensado que la depresin es causada por tina disminucin de las
catecolaminas, en particular de la norepinefrina.
Sin embargo en la actualidad hay por lo menos dos fuertes evidencias en contra de esta
hiptesis:
1. La. administracin de L-dopa, precusor de Dopamina y Norepinefrna. no mejora
los estados depresivos.
2. No se ha demostrado, midiendo los niveles de metabolitos (substancias inactivas en
que se transforman los neurotransmisores) en Lquido cefalotraqudeo, sangre u
orina, que haya. un bajo nivel de Norepinefrina. en pacientes deprimidos.
Hiptesis de la Serotonina
Esta supone una disminucin en la actividad de la Serotonina cerebral, sin embargo el
uso de precusores de la Serotonina no alivia. los sntomas depresivos.
Hiptesis de la dicotoma Norepinefrina/Serotonina Supone la existencia de dos tipos de
depresin, una causada por la deficiencia de Serotoninay laotra por deficiencia de la
Norepiuefrina_ Est hiptesis no ha sido sustentada por estudios de laboratorio, adems
es sabi que la mayora de los antidepresivos tienen efecto tanto sobre Norepinefrin
corno sobre Serotonina.
Hiptesis de los opioides
Esta postula que la depresin es causarla por la disrninucin cerebral de . substancias
semejantes al opio, producidas de manera natural por el propio sistema nervioso. El uso
de agonsistas o antagonistas no ha podido corroborar sta hiptesis.
Hiptesis psicoblolgica de via final comn
Considera que la participacin conjunta de las siguientes condiciones determina los
estados afectivos.
19
Hiptesis de la Serotonina
Esta supone una disminucin en la actividad de la Serotonina cerebral, sin embargo el
uso de precusores de la Serotonina no alivia los sntomas depresivos.
1 Vulerabilidad biolgica
2 Historia personal del paciente
3 Desencadenantes psicosociales
4 Condicin fisiolgica general
5 Rasgos y organizacin de la personalidad
GRAFICO FIGURA 1
20
un conjunto de sntomas psicticos que en la mayora de veces son congruentes, pero en
otros no. En el primer caso manifiestan baja autoestima, pobreza, sentimientos de culpa,
muerte, nihilismo y castigo. Adems, se las alucinaciones y el estupor catatnico no son
infrecuentes. Los sntomas deben mantenerse por lo menos 2 semanas, sino todos por
los menos
4-5 Son necesarios para que cumplan el criterio. Si se trata del segundo caso, es
preferible establecer el diagnstico diferencial con la esquizofrenia.
Tratamiento :
Se recomienda dos tipos de afronte
a) psicoteraputco:
Al mdico general y otros profesionales de la salud se recomienda usar la psicoterapia
de apoyo (ver captulo correspondiente).
b) farmcoteraputico:
Antidepresivos tricclicos.-
Son considerados como los medicamentos clsicos, puesto que, stas fueron los
primeros en usarse can esta finalidad. El efecto antidepresivo en realidad es parecido a
los antidepresivos de ltima generacin con la diferencia que estos ltimos actan en
lugares mas especficos y generan menas efectos colaterales. La utilidad no es
solamente como antidepresivos sino tambin en casos de: trastornos de ansiedad,
trastornos en la alimentacin, enuresis, trastorno por dficit en la atencin, cataplejia y
fobia escolar.
Los efectos colaterales que mayormente se presentan son la hipotensin ortostatica, los
efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, frecuentes
deseos de orinar, cardiotoxicidad y la disfuncin sexual), agitacin, inquietud motora,
alucinaciones, delirio y a veces convulsiones.
Los antidepresivos tricclicos mas indicados en nuestro pas son:
a) Amitriptalina (Tryptanol):
Se presenta en tabletas de 10 y 25 mg. La dosis media se considera entre 25 y 300 mg /
da. Se recomienda evitar conducir vehculos ti realizar actividades que puedan resultar
perjudiciales para el paciente puesto que genera somnolencia y disminuye la rapidez de
los reflejos.
b) Clomipramina (Anafranil):
Frecuentemente usado como antiobsesivo y en trastornos de pnico, adems de
antidepresivo. Se presenta en tabletas de 10, 25 y ?5 mg / da. La dosis mxima puede
ser de hasta 250 mg/da.
21
b.2 .- Antidepresivos Inhibidores de la recaptacn de la Serotonina (ISRS).Actan
inhibiendo los receptores serotoninrgicos presinpticos.
Somtico
Desequilibrio: desvanecimiento, vrtigo y ataxia.
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos
Sntomas griposos: fatiga, mialgia, letargia y escalofros
Alteraciones sensoriales: parestesias y sensacin de shock elctrico
Alteracin del sueo: insomnio y sueos intensos.
22
A. dejando libre a la de tipo P; evitandase con ellos los tmidos accidentes descritos en
lneas anteriores.
23
ESCALA HAMILTON PARA CLASIFICACIN DE LA DEPRESIN (HAM-D)
PACIENTE:..EDAD:SEXO M
Xmin
DIAGNSTICO:
DIAGNSTICO
ASOCIADO.
TRATAMIENTO DEPRESIVO mg N
veces/da.
FECHA: ..
24
pero mejora a medida que pasa el
da?
14. Le encuentra sentido a la vida?
15. Ha pensado en poner fin a todo?
16. Ha hecho planes para quitarse la
vida?
17. Ha intentado o intenta quitarse
la vida?
25
pas), la carbamazepina o el cido valproico. Los estabilizadores del nimo son los
medicamentos que mas tiempo lo indicaremos a tratando de evitarlas recadas.
Trastorno Bipolar de tipo II
La diferencia con el anhetrior cuadro es solamente en la intensidad de la mana, el ciclo
depresivo puede ser tan intenso como en el anterior caso.
Se considera que durante nuestra vida tenemos una posibilidad de 0.5 %en hacer la
enfermedad y afectara mayormente a las damas. La posibilidad de suicidio es similar y
el tratamiento es de mayor necesidad en los caos de depresin puesto que los cuadros
hipomanicos pueden no necesitar medicaci.
Ciclotimia
Se trata de un cuadro recurrente y crnico cuya intensidad de los sntomas asemeja a la
m itad de lo que sucede en los casos de los trastarnos bipolares y la intensidad puede
oscilar entre la hipomania y la distimia.
Se considera que durante la vida existe una probabilidad de 0.4% en hacer este cuadro
y que las mujeres podran ser mas vulnerables.
El manejo se hace a base de psicoterapia y con estabilizadores del nimo. La tercera
variedad de los trastornos del humor se estudia en otro captulo.
26
TRASTORNOS NEUROTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES
ESTRESAN'TES Y SOMATOMORFOS
(F40 - F48)
En esta seccin se han agrupada una rniscelnea de entidades clnicas que en las
clasificaciones anteriores eran descritas en otras secciones. Dicen los autores de la CIE
X que han creda conveniente agrupar este conjunto de entidades clnicas teniendo en
cuenta la relacin histrica del concepto neurosis y que muchos de ellos estn asociados
a dificultades psicolgicas.
El concepto neurosis se sustenta en lineamientos freudianos relativos a la ansiedad que
se produce en una. relacin sujeta - objeto. Es decir, en esta relacin que consiste en
separar el yo del no yo, de algn moda y en algn grada cada uno de nosotros
generaremos un nivel de ansiedad porque en forma bsica tenemos una tendencia a
sentir que podemos ser vulnerados en nuestra intimidad y descubran nuestra
falsficacin social que hacemos de la persona para convertirnos en un personaje. As
por ejemplo, un amigo va en busca de Ud. a casa en momentos que duerme, cuando
recibe la visita por la menas no trata de alizarse el cabello?. Seguramente que si y par la
idea introyectada que tenemos en la forma de presentacin. En el ltima concurso
trujillano Srta Colonia, una concursante se desmay antes de hacer la presentacin
correspondiente y a1 superar el incidente se neg a desfilar porque "se le haba corrido
el maquillaje y par lo tanto se vea fea"; es que el maquillaje esconda la verdadera
persona y lo que presentaba era un personaje social?. Entonces, en las manifestaciones
de los trastornas neurticos cada quien teme algo. As por ejemplo, un individua me
muestra ansiosa en lugares desconocidos o ante un grupa humano desconocido
probablemente porque teme, en el fonda, no dominar !a situacin, ser aniquilada o ser
ofendido.
Debemos sealar que la ansiedad es innato en los animales y principalmente en el
hombre y le sirve para prepararse para la lucha de supervivencia y eso es normal. Pera,
el neurtico sin encontrarse en situaciones que amenacen su supervivencia se muestra
con ansiedad manifestado por ansiedad per se, fobias, obsesiones, despersonalizacin o
mostrando sntomas que no tienen relacin con dao somtico alguna. La cronicidad de
esta forma de sentirse lo convierte en una persona insegura, caracterstica nuclear de la
personalidad neurtica.
Segn las estadsticas aproximadamente 15% de la poblacin sufrira de neurosis. Sin
embargo, esta sera. un snbregistro debido a que los neurticos acuden por ayuda, al
profesional correspondiente, solamente en situaciones que ya no pueden manejar la
situacin.
27
TEORIAS
Desde el punto psicoanaltico, el individuo a introyectado un objeto que resulta
sobredimensionado y superdestructivo para el individuo. As por ejemplo, el temor a la
cucaracha real se explicara por la serie de fantasas que tiene el individuo con relacin
a este animal. Deca tina paciente: "es que la cucaracha podra volar hacia m y yo
podra estar con la boca abierta y me la terminara tragando y como el animal an
estara vivo podra destrozar mi abdomen o generarme una diarrea intensa debido a que,
es sucia y contaminante". Desde el punto de vista conductual, la fobia tiene origen en la
experiencia vivencia fijada y no resuelta
Las variedades de fobias son extensas, pero, solo escribiremos las mas importantes:
AGORAFOBIA F40.0
Agora, es un vocablo griego que significa plaza pblica y que traducido a nuestro
idioma significa temor a los lugares abiertas. Sin embargo, solamente hacemos uso de
esta terminologa para comunicar que el paciente presenta excesiva ansiedad o temor
anticipatorio frente a la exposicin a lugares abiertos, a multitudes, o a la dificultad para
escapar a un lugar seguro como el hogar.
Por las razones descritas el individuo se niega a salir de casa, hacer Comprasen el
mercado, visitar centros comerciales, galeras o asistir a mtines. La depresin,
obsesiones y las fobias sociales suelen estar presentes junto a cuadros agorafbicos.
La agorafobia es uno de los cuadros psiquitricos mas incapacitantes puesto que reduce
el espacio de accin del individuo, situacin que no cambia a pesar de ruegos, suplicas,
amenazas, etc. convirtindose en un cuadro crnico de difcil entendimiento por parte de
los familiares.
Pautas para el diagnstico
a) Los sntomas psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y
no secundarias a alucinaciones a otros sntomas como por ej. Ideas delirantes o
alucinaciones
b)La ansiedad se presenta cuando el individuo mercados, buses, oficinas bancarias,
plazuelas, etc.
c) La evitacin de !a situacin fbica, es o ha sido una caracterstica destacada.
Enfrenta a multitudes,
Variedades de agorafobia
l.- SIN trastorno de pnico (F40.00)
El complejo de sntomas no se acompaa.de ataque de pnico
2. CON trastorno de pnico (F4U.01).
E1 cuadro clnico se acompaa de los sntomas que define al ataque de pnico tal
como se describe en F41.0
28
sexo es de 1;1 y si las manifestaciones son intensas y el cuadro no es tratado podra
asociarse una notable baja en su autovaloracin y miedo intenso a las crsticas.
Paty M., 21 arlos, soltera, hija de madre soltera, hermana mayor de dos hermanas, desde
hace 6 meses permanece en su domicilio por "sentirse incapaz de salir a la calle" porque
"las nuseas se podran presentar y la gente se burlara de ella" Se encontraba en
tratamiento por una `gastritis emotiva".
A continuacin se traduce y arregla un articulo tomado de internet, con la finalidad de
abundar con informacin de esta naturaleza, puesto que la frecuencia de estos trastornos
es corriente en nuestra sociedad.
Caso 1
Una mujer odia estar de pie y hacer cola en la tienda de comestibles porque tiene
miedo a ser observada por todos. Ella sabe que no es muy verdad, pero no puede
sobreponerse a esta sensacin Mientras ella hace las compras cree estar segura que
las personas podran estar mirndola fijamente a travs de los espejos grandes que
suelen haber en interior de los supermercados modernos ahora, ella tiene que hablar
con la persona encarga del chequeo y cobranza, situacin que se hace sumamente
embarazada e intenta sonreir pero su voz sale dbilmente. Ella est segura que est
haciendo el ridculo y siente que su timidez y ansiedad se estn elevando hasta el
techo.
Caso 2
Lupe es una persona que se Sienta delante del telfono y agoniza porque tiene miedo
recoger el fono y hacer una llamada. Ello incluso tiene miedo llamar a una persona
desconocida en una oficina comercial para reclamar por las cifras incorrectas del recibo
de luz elctrica porque tiene miedo estar "maliformando a alguien" o que ellos estn
muy ocupados y su llamada sea inoportuna. Es muy duro para ella tomar el rechazo,
incluso por a pesar que sea una persona a quien no conoce. Ella tiene miedo llamar
a las personas porque asume que no solamente ser inoportuna y a la persona est
muy ocupada - sino la llamada. Cuando logra vencer su miedo y hace la llamada es
fijo que cuando ha terminado , se sienta analiza y ruma sobre lo que se dijo, qu
tono de voz emple y como ella fue percibida por la otra persona. La ansiedad y los
pensamientos referidos a la llamada le demuestran a ella que ha hecho el ridculo y
que es lo que siempre hace es decir ser muy torpe para llamar por telfono,
motivando que se sienta muy avergonzada al pensar en la bendita llamada.
Caso 3
Un hombre encuentra difcil caminar por la calle porque se siente cohibido al imaginar
que las personas estn mirndolo desde sus ventanas. El puede encontrarse con una
persona en la acera y ste lo saluda l no est seguro que 1 pueda hacer eso. El "hola"
del tmido parecer dbil, y la otra persona sabr que l est asustado. El no quiere que
nadie se entere que l tiene miedo, muestra una mirada evasiva ,y prefiere retirarse, a su
domicilio antes que verse obligado a hablar con cualquiera.
Caso 4
Alejandro odia ir a trabajar porque- una reunin se ha fijado para el prximo da. El
sabe que estas reuniones siempre involucran aco-obreros que hablan entre si sobre
sus proyectos actuales. Simplemente el solo pensar hablar de aumentos delante de los
obreros, se incrementa su ansiedad, a veces l no puede dormir la noche anterior
debido la ansiedad anticipatorio. Finalmente la reunin ha terminado. Un gran alivio
se apodera de l cuando empieza a relajarse. Pero la memoria de la reunin aun
29
permanece alta en su mente y queda convenido que fue gran necio y que estaba muy
asustado en el momento de su intervencin tal es as que todos quedaron
convencidos que habla actuado como gran tonto. En la siguiente semana, Alejandro
recibir la visita del jefe y aunque faltan todava siete das, su estmago se pone
duro y lnguido producto de la ansiedad y un gran miedo se apodera de l .l
est seguro que delante del jefe tartamudear, dudar, su cara se pondr roja. Se
olvidar lo que tiene que decir, y todos darn testimonio de su turbacin y
humillacin. El tiene siete das miserables de ansiedad delante de l- para pensar sobre
l, rumiar ideas sobre l, preocuparse por l, exagerar las cosas en su mente y repetrselo
una y otra vez.
Caso 5
Lorena no asistir a sus clases de la universidad en el primer da porque sabe que
algunos profesares reciben a sus alumnos en la puerta y que luego de saludarlas y darle
la bienvenida los invita a ingresar al saln. E1 solo imaginarse que se presentar a un
saln lleno de extraas que estarn mirando fijamente cuando ella ingrese, hace que
sienta una sensacin nauseosa irnmanejable. Ella sabe que no podr pensar claramente
porque su ansiedad ser tan alta, tal es as que omitir los detalles importantes. Su voz
incluso podra temblar y parecer asustada y temerosa. La ansiedad simplemente es
imposible sobrellevar y opta por no asistir el primer da de clase para evitar la
posibilidad de tener una situacin embarazosa.
Caso 6
Jorge es un hombre joven y le gustara f r a las fiestas y otros eventos sociales---de
hecho, l suele mantenerse muy solo-- y nunca va a cualquier parte porque se siente
muy nervioso ante la posibilidad de encontrarse can nuevas personas. Demasiadas
personas estarn all y las muchedumbres le generalmente le complican las cosas a
Jorge. El pensamiento de encontrar nuevas personas la asustan-l sabr qu decir?
Ellas lo mirarn fijamente y le harn sentirse insignificante ms aun? Ellos la
rechazarn? Aun cuando ellos parecen buenos, estarn seguros de no darse cuenta en l
de su mirada helada y su incapacidad para esbozar una sonrisa total. Ellos se darn
cuenta de su incomodidad y tensin y esto no les gustar -- simplemente no hay ninguna
manera de ganar-- l predice: 'yo siempre voy a ser un proscrrto," Por estas razones pasa
la noche solo, en casa, mirando la televisin de nuevo, solamente se siente cmodo en
casa. La casa es el nico lugar donde se siente completamente cmoda, en doce aos no
ingresado a otra parte, solamente por las razones descritas.
En los lugares pblicas, coma el trabajo, reuniones, o compra, las personas con la
ansiedad social sienten que todos lo estn mirando fijamente, y juzgndolo (aunque
racionalmente ellos saben que esto no es verdad). La persona socialmente ansiosa no
puede relajarse, aunque Ud. le aconsej 'Tmelo fcil", y dsfrute en compaa del
pblico. Ellos nunca pueden relajarse totalmente cuando otras personas estn alrededor.
Siempre se sienten como que las otros estn evalundolos, criticndolos, o
`juzgndalos" de alguna manera. La persona can la ansiedad social sabe que las
personas no, hacen esta, claro abiertamente, pero ellos todava sienten la timidez y el
enjuiciamiento mientras estn en la presencia de la otra persona. A veces es imposible
permitir que nos digan vaya, reljese, y no se concentre ni en la ansiedad ni en el miedo.
Porque la ansiedad es as muy dolorosa, al individuo le resulta ms fcil slo apartarse
de las situaciones sociales y evitar a otras personas en total. En muchas ocasiones la
30
ansiedad social obliga al individuo a estar a solas encerrado con la puerta cerrada detrs
de ellos. Inclusa cuando se encuentran rodeados de personas familiares, pueden sentirse
agobiadas y tener el sentimiento de que otros estn notando cada una de sus
movimientos para luego criticarlos
Una de las peores circunstancias es cuando se encuentran con personas que "representan
la autoridad taes como los Jefes y supervisares del trabajo, pero incluyen a casi
cualquiera elemento que les genere algn respeto. Las personas con ansiedad social
pueden sentir como un nudo en la garganta y sus msculos faciales "helarse" cuando
se encuentran con `personas que tengan este tipo de re'resentatividad. Entonces, el nivel
de ansiedad es muy alto y ellos .se proponen seguir hacia adelante tratando de "no
fallar", pero su atencin es tan ''exagerada , tal es as que el umbral atencianal se eleva y
cuando termina la conversacin no recuerdan lo que se dijo. Pero despus, ellos estn
seguros que deben haber dicho cosa Incorrectas... .. porque ellos siempre lo hacen.
Ser posible sentirnos "cmodos" o actuar con naturalidad bajo estas circunstancias?
Una persona con la ansiedad social, mientras va a una entrevista para trabaj lo que
hace es torturarse: El sabe que su ansiedad excesiva lo har fracasar. Parecer cmico,
vacilante, quiz se ruborizar, y no pueda encontrar las palabras correctas para contestar
las preguntas coherentemente. Quiz sta es la peor parte de todo: Estar convencido que
siempre va a decir cosas incorrectas, a pesar que ni siquiera conoce al, entrevistador. Al
final resulta frustrado sobre todo porque sabe que hara bien el trabaj si no hubiera esta
odiosa y espantosa entrevista.
Dla bienvenida al mundo del ansioso social.
La ansiedad social es el tercer problema psicolgico ms grande en los Estados Unidos
de hoy. Este tipo de ansiedad afecta a 15 millones de americanos en cualquier ago. Al
contrario de algunos otros problemas psicolgicos, la ansiedad social no es bien
entendido por el pblico general o por los profesionales de salud, como mdicos
generalistas.. psiquiatras, psiclogos, terapeutas, asistentes sociales, y consejeros. De
hecho, las personas con ansiedad social son sub diagnosticados en casi 90% de los
casos. Las personas con fobia social suelen llegar a nuestra clnica etiquetadas coma
"sclriaaphrenic"; `5narrfacodepressive'; "clnicamente deprimidos', "desorden de
pnica"; y "trastorno de personalidad `; entre otros de. los malos y perjudiciales
diagnsticas que frecuentemente se hacen.
Porque pocas personas socialmente-ansiosas han odo hablar de su propia problema, y
nunca han visto discutir en cualquier medios de comunicacin, tales como charla de
televisin, permitiendo que el individuo afectada piense que es el nico en el mundo
entero que tiene estos sntomas terribles. Por consiguiente, l considera que debe
quedarse callados sobre esto. Seria horrible s1 todos comprendieramos cunta ansiedad
experimentan en la vida diaria. Qu pensaban las personas sobre l?
Desgraciadamente, sin la educacin suficiente, sin el conocimiento, y el tratamiento
apropiado, la ansiedad generada por la fobia social contina causando estragas a la largo
de sus vidas. Agregando al dilema, cuando una persona con ansiedad social decide
buscar ayuda, las oportunidades que encontraran son escasos.
Haciendo la situacin ms difcil es que la ansiedad social no viene y va como algunos
otros problemas fsicos y psicolgicos. Si usted tiene la ansiedad social un da... ...tu las
tienenes todos los das para el resto de tu vida.....
Los sentimientos que describ al principio del artculo san aqullos que lo sufren
las personas con el desorden de ansiedad social. Es decir, sus sntomas se aplican
a la mavora de los eventos sociales y funciones en casi cada rea de vida. Yo padeci la
ansiedad social durante veinte aos antes de que y terminara con ella o pueda leer sobre
31
sus sntomas en un libro. (El primer libro que especficamente trat la fobia social se
public en los aos 1990.) amo con todos los problemas, todas las personas que
sufrimos con ansiedad social tenemos los sntomas secundarios ligeramente diferentes.
Por ejemplo, algunas personas no pueden escribir en pblico porque ellos temen que las
personas estn mirando y que su mano se agitare. Otros son muy introvertidos y ellos lo
encuentran demasiado difcil para mantener un ti-abajo. Otros tienen ansiedad severa al
comer o beber en la presencia de otras personas. Algunas personas con ansiedad social
sienten que una cierta parte de su cuerpo (como 1a cara o cuello) es particularmente
'percibido como extrao" y vulnerable al mirarse fijamente stas partes de su cuerpo.
Otros experimentan un espasmo del msculo (normalmente alrededor del cuello y
hombros) y se vuelve el centra de su atencin- "est avergonzando as que si alguien lo
se sentir humillado por siempre.
Par otro lado, las personas socialmente ansiosas tienen pleno conocimiento que sus
pensamientos y sus miedos son bsicamente irracionales. Es decir, las personas con
ansiedad social saben que otros realmente no la estn juzgando crticamente o que
realmente no los estn evalundolos todo el tiempo. Ellos entienden que las personas no
estn intentando avergonzarlos o humillarlos. Ellos comprenden que exageran sus
pensamientos y sentimientos llegando a la irracional. Todava, a pesar de este
conocimiento racional, ellos continan todava sintindose diferentemente.
Es estos "sentimientos" automticos y pensamientos que ocurren alrededor de
situaciones sociales son los que se deben reunir y conquistar en la terapia. Normalmente
estos sentimientos ansiosos se atan a pensamientos que se entrelazan en un ciclo vicioso
de expectativas negativas y las apreciaciones negativas. Es un coger-22 la situacin: no
hay ninguna manera sin la terapia apropiada.
Aqu viene la parte buena.
Cmo puede tratarse la ansiedad social? Se han estudiado muchos mtodos
teraputicos, pero la terapia cognoscitivo-conductual es la nica modalidad que a
demostrado ser til. De hecha, el tratamiento de ansiedad social a travs de las mtodos
cognosctivo-conductuales tiene la capacidad de producir el alivio duradero y
permanente.
La ansiedad social responde a la terapia relativamente a corta plaza, mientras
dependiendo de la severidad de la condicin. Yo he visto el progreso significativamente
en slo doce sesiones individuales, aunque 1a mayora de las personas responde bien
con diecisis a veinticuatro reuniones. Para superar la ansiedad social, la terapia grupal
y la terapia cor2ductual es tambin esencial (cuando 1a percepcin de las personas listo
para esto y no antes de).
Las personas socialmente ansiosas no necesitan aos y aos de terapia o de consejos.
Usted puede superar la fobia social. De hecho, personas socialmente ansiosas quienes se
costurnbrada a "analizar" y "rumiar" sus problemas normalmente hacen que su ansiedad
social y temor los haga sentir peor, qu a su vez lleva a la depresin ante la conviccin
de que yo nunca mejorar".
HAY UNA VIDA B UENA PARA TODAS LAS PERSONAS CON LA ANSIEDAD
SOCIAL.
Sin el tratamiento, la ansiedad social es una tortura y el problema emocional horrible
La terapia cognoscitiva-conductual tiene xito en el tratamiento de la ansiedad social.
De hecha, las personas que no logran superar la fobia social son aquellas que no
persistentes en su prctica y que pretenden superarla con mtodos simples y tcnicas en
casa, haciendo algo ras de lo que ya hicieran a travs de los aos. Los fracos de los
32
tratamientos suelen suceder por diferentes razones, entre ellas considerar que los
mtodos de desinsibilizacion son "tonteras" y que "estn perdiendo su tiempo".
Si una persona se motiva para acabar los aos y aos de sufrimiento con la ansiedad
solmente es cuestin de decidirse, Usted tambin puede.
TRASTORNOS DE PNICO
CALIDAD DE VIDA
Tendencia a cronicidad y recurrencia.
53 a 58% son capaces de trabajar tiempo completo.
Hasta un 27% subempleados
Es escasa la remisin total.
TRASTORNOS DE PNICOS
Poblacin general 1.6% a 3.5%
Pacientes que acuden a primer nivel 13.3%
Pacientes consultadotes crnicos 12%
Alguna vez han experimentado un ataque de pnico en su vida 30.2%.
12.6 veces ms probabilidad de consultar por urgencias.
En promedio 19.8 visitas al mdico por ao .
33
8. mareo, sensacin de inestabilidad o desvanecimiento
9. despersonalizacin o desrealizacin
10. miedo a perder el control o enloquecer
11. miedo a mori
12. parestesias
13. escalofros u oleadas de calor.
34
Desvanecimientos o cabeza ligera
Nausea diarrea u otros malestares abdominales
Rubores (oleadas de calor) o escalofros
Miccin frecuente
Problemas para tragar o nudo en la garganta
3. Vigilancia y exploracin
Sentirse agitado o al borde
Respuesta de sobresalto o exagerada
Dificultad para concentrase o "poner lamente en blanco"
Problemas para conciliar el sueo opermancer dormido Irritabilidad. . -
TRATAMIENTO
1.- Farmacologico: Se recomienda el uso de ansiolticos de tipo benzodiacepinicos y
buspirona, recomendndose el uso de betabloqueadores en los casos que fuera
necesario.
2.- Terapia conductual: Uso de la relajacin de grandes grupos musculares. 3.-
Psicoterapia: variedad cognitivo - conduactual.
35
Trastorno obsesivo compulsivo F42.
Es una condicin que es potencialmente debilitante y que puede perdurar a travs de
la vida de una persona. El individuo que padece de Trastorno Obsesivo compulsivo
(TOC) se ve atrapado en un esquema de pensamientos y conductas repetitivas que
carecen de sentido y que son angustiantes, pero que son muy difciles de vencer. E1
TOC ocurre entre una gama de leve a severo, pero si es severo y no se trata, puede
destruir la capacidad de una persona para funcionar en el trabajo, la escuela hasta en
la casa.
Actualmente s considera que el TOC afecta al 2% de la poblacin, es decir con
unaprevalenciamayor a otras enfermedades psiquitricas como la esquzofrenia o el
trastorno de pnico mismo. Esta enfermedad ataca a ambos sexos por igual. El inicio
suele suceder en la adolescencia o e la adultez temprana sin embargo se va
demostrando que cada vez se encontramos nios con este cuadro clnico. Criterios
diagnsticos
A) Obsesiones o compulsiones Obsesiones (definidas por 1,2,3,4) Son ideas o
impulsas no deseados que surgen rpidamente en la mente ce la persona. Temores
persistentes que pueda ocurrirle mal a uno o aun ser querido, una preocupacin si
razn de contaminarse, a una necesidad excesiva de hacer cosas correctamente o
perfectamente son comunes. Una y otra vez el individuo siente un pensamiento
inquietante, tal como "mis manas deber estar contaminadas. me las debo de lavar".
"Puedo haber dejado el gas prendida"; voy a causarle dao a mi hijo". estos
pensamientos son intrusos y desagradables y producen un alto nivel de ansiedad. A
veces las obsesiones son de naturaleza violenta o sexual o estn relacionadas a la
enfermedad.
1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se
experimentan en algn momento, como intrusivos e inapropiados y que causan
ansiedad y ni alestar marcados.
2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no son simplemente preocupaciones
excesivas acerca de problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir dichos pensamientos. impulsos o imgenes
o neutralizarlos con otros pensamientos o acciones.
4. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imgenes obsesivas son
producto de su propiamente.
B) Compulsiones_(definidas por 1 y 2)
Corresponde a conductas repetitivas llamadas compulsiones a raz de sus
obsesiones. Lo mas coman es el lavado de manos y la verificacin, otras incluyen
contar (muchas veces a la vez de desempear otra accin compulsiva), repetir,
guardar y arreglar objetos infinitamente de manera que estn en alineamiento
preciso los unos con los otros. Problemas mentales tales como repetir frases
mentalmente, hacer listas o verificar tambin son comunes. Los rituales pueden ser
aliviadores de ansiedad temporal pero luego se repite la misma accin.
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)
F42.2 Con mezcla de pensam ientos y actos obsesivos
36
F43.0 Reacciones a estrs agudo
F43.1 Trastorno de estrs pos traumtico
F43.2 Trastornos de adaptacin: De acuerdo a la forma de reaccionar del individuo
puede subclasificarse en:
- Reaccin depresiva breve (F43.20)
- Reaccin depresiva prolongada (F43,21)
- Reaccin mixta de ansiedad y depresin (F43_22)
- Con predominio de alteracin de otras emociones (F43_23)
- Con predominio de alteraciones disociales (F43.24)
- Con alteracin de las emociones y disociales (F43.25)
- Otros sntomas de adaptacin con sntomas predominantemente
especificados (F43.28).
37
HISTERIA
38
Trastornos somatomorfo, en l se pueden ubicar diferentes subcategorizaciones de
las cuales el Trastorno de conversin, el Trastorno de somatizacin y el Trastorno
somatomorfo indiferenciado presentan en el manual las siguientes caractersticas
bsicas:
Antecedentes de sntomas fsicos y persistes durante varios aos con la consiguiente
bsqueda de atencin mdica, los cuales provocan tan deterioro significativo social,
laboral, o de otras reas de la actividad del individuo. Suelen presentarse en
diferentes zonas del cuerpo, como tambin aparecer sntomas gastrointestinales
distintos al dolor, sntomas sexuales o seudonerolgicos. Todos esos sntomas no
pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los
efectos directos de una sustancia Adems aclara el manual que si hay una
enfermedad mdica, los sntomas fsicos son excesivos en comparacin con lo que
cabra. esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de
laboratorio. Tambin aclara que los sntomas no se producen intencionalmente y no
son simulados como ocurrira en el trastorno facticio y en la simulacin.
Trastornos disociativos dentro de los cuales puede situarse:
La "Amnesia disociativa" (Uno o ms episodios de incapacidad para recordar
informacin importante (generalmente de naturaleza traumtica o estresante}.
La "Fuga disociativa" (viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o el trabajo
con incapacidad para recordar el pasado del individuo producindose una confusin
en relacin a la identidad).
El "Trastorno de identidad disociativo (personalidad mltiple)" (dos o ms
identidades o estados de personalidad).
El Trastorno de despersonalizacin" y el "Trastorno disociativo no especificado"
(cuando el la disociacin es demasiado ampla para ser explicada a partir de un
olvido ordinario y produce un malestar clnico significativo a deteriorosocial,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo y no es debida. a
sustancias o a una enfermedad mdica neurolgica).
La. Neurastenia no es tomada por el DSM-IV pero si en el manual de diagnsticos
de enfermedades mentales CIE 10, como una categorizacin menor (dentro de
"Otros trastornos neurticos"). Sin embargo constituye una entidad que debe
relacionarse tambin con lo que otras lecturas tericas llaman histeria (caracterizada
por la queja, el desgano y el aumento del cansancio tras realizar algn esfuerzo
mental o fsico frente a tareas cotidianas o que requieren esfuerzos mnimos). Su
utilizacin suele asociarse a diferentes entidades psicopatolgicas. Pero se la sigue
mencionando porque remite a la abulia y el decaimiento muy extendido en sujetos
neurticos.
Lectura comportamental
El trmino "conversin" se utiliza ampliamente para alguno de estos trastornos, e
implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y conflictos
que el enfermo no puede resolver, se transformen de alguna manera en sntomas.
parlisis y anestesias.
Los trastornos disociativos presentan a veces una negacin llamativa de problemas 0
dificultades personales que son obvios para los dems y cualquier problema
reconocido como tal, se atribuye a los sntomas disociativos porque hay
presencia de caractersticas clnicas pero ausencia (despus de las exploraciones
clnicas complementarias) de un trastorno somtico que pudiera explicar por lo que
se formula una gnesis psicgena (aunque sean negados por el enfermo).
Se puede rnencionar la. Amnesia disociativa. (cuya caracterstica principal es la
prdida de memoria en general para hechos recientes importantes, no debida a un
39
trastorno mental orgnico y demasiado intensa como para ser explicada por un
olvido ordinario o por cansancio. La amnesia se centra habitualmente alrededor de
acontecimientos traumticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser
parcial y selectiva- Esta amnesia vara permanentemente pero hay un ncleo comn
persistente que no puede ser recordado. La Fuga disociativa (es Igual que una.
amnesia disociativa, pero se produce tambin un desplazamiento intencionado lejos
del hogar o del lugar de ti-abajo, durante. el cual se mantiene el cuidado de s
mismo. En algunos casos puede asurnirse una nueva identidad. Pero no se sostiene
por perodos prolongados. El Estupor disociativo (disminucin profunda o ausencia
de la motilidad voluntaria y respuesta. normal a los estmulos externos. Permanece
inmvil, sin hablar, durante largos perodos de tiempo, pero con evidencia de una
gnesis psicgena tales como acontecimientos biogrficos estresantes recientes,
cuando no se trata de estupor catatnico y estupor rnanaco o depresivo).
Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad (una prdida o
alteracin de la funciones motriz segn la idea que el paciente posee de su
enfermedad sin que se encuentre una causal somtica, por ejemplo reas limitadas
con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales y no con los principios de
la psicopatologa). Se destacan las Anestesias, y el Trastorno de personalidad
mltiple (dos o ms personalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada
vez se manifiesta slo una de ellas)
40
RETRASO MENTAL (F 70)
GENERALIDADES
Trmino que denota una serie de criterios que en muchas ocasiones resultan
contradictorios generan do habitualmente sinonimias que obscurecen el panorama
definitorio. As, por ejemplo, Margaret Jhonson (1979), hace una definicin simplista
menconando que se refiere a una capacidad restringida de aprender a cuidar de si
mismo y que el individuo no es capaz de independizarse por completo.
Gutierrez Laya(198b), citando a la Organizacin mundial de la Salud (OMS), dice que
la deficiencia mental es un funcionamiento subnormal de la inteligencia que se origina
durante el periodo de desarrollo y que se manifiesta junto a defectos en el aprendizaje,
dificultades para adaptarse socialmente, dificultades en la maduracin; pudiendo ser una
combinacin de stos. La American Asociation for mental deficiency, a su vez dice que
el retraso mental es un funcionamiento intelectual general significativamente por debajo
de la media y que coincide con un dficit en el comportamiento adaptativo que se
manifiesta durante el periodo evolutivo, implicando falta de independencia personal y
responsabilidad ante la sociedad. Como se podr apreciar la serie de compromisos estn
relacionados con el desarrollo, la maduracin y el aprendizaje, habilidades que no
solamente lo padecern mas tarde que el resto de la poblacin considerada como normal
sino que en la mayora de casos ni siquiera pueden llagar a lograrlas debido a su
inmadurez intelectual.
Recuerde que un nio normal debe realizar actividades psicosociales, de acuerdo a su
edad
- 2 MESES ........... sonre y derrama lagrimas cuando llora, la cabeza y los ojos lo
vuelve hacia los sonidos.
-4 MESES ............ .el nio comienza a mantener la cabeza erecta.
-6 MESES............. normal que el nio se siente por unos minutos. Comienza a gatear,
asir los objetos , extiende los brazos para que lo carguen. Empieza a distinguir a las
personas.
-10 MESES .......... se mantiene de pie
-12 Meses ............. debe dar unos pasos. Decir "mam" y una o dos palabras ms.
Reconoce sus juguetes.
-18 MESES.............. debe caminar bien
41
- Categora V.- retardo mental debido a aberraciones cromosmicas. - Categora VI.-
retarda mental debido a tumores.
- Categora VII.- retarda mental debido a influencias prenatales desconocidas. -
Categora VIII.- retardo mental debido a causas desconocidas con signos neurolgicas.
- Categora IX.- Retardo mental debido a causas desconocidas sin signos neurolgicos.
- Categora X.- retarda mental debido a mas de una causa.
2.-Enfoque psicomtrico.- El diagnostico se hace despus de una evaluacin del.
cuociente it~tehctual (Cl}, mecliante 1a aplicacin de uno o mas tests.
Binet y Simon, en Francia, a inicios de siglo (1911), propusieron un test para medir CI,
el mismo que fue mejorado por Terman y Merril, que aunque existan criterios
divergentes se constituyeron en los pioneros de esta categarizacion. Ellas propusieron
que los sujetos afectadas fueran aglutinados en 5 grupos que a saber san:
-Debilidad ligera sujetos con edad mental de 9-10 aos
-Debilidad profunda sujetas con edad mental de 7-9 aos
-imbecilidad ligera sujetos con edad mental de 5-7 aos
-imbecilidad profunda sujetos con edad mental de 3-5 aos
-Idiacia sujetos con edad mental de 0-3 aos.
En 1955, Wechsler (en la actualidad existe en uso la versin modificada de este test
(WAIS (adultos) y WISC-R (nias) propuso:
Normal bajo CI 80-89
Inferior CI 70-79
Deficiencia mental Cl inferior a 69.
42
Criterio
Limitacin significativa de la actividad adaptativa propia de por lo menos de dos de las
siguientes reas de habilidades: comunicacin, cuidado de si mismo, vida domestica,
habilidades sociales interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol,
habilidades acadmicas funcionales, la bajo, ocio, salud y seguridad.
Criterio C
El inicio es antes de los 18 aos
SUBTIPOS DE RETRASO MENTAL Que la OMS recomienda reconocer estn
agrupados en los Items F70-79.
RETRASO MENTAL LEVE F70.x.
43
Grave Poco desarrollo Puede hablar o Puede contribuir
Motor; Aprender puede Parcialmente a su
Generalmente Hbitos sanitarios Mantenimiento bajo
incapaz de Elementales se Una supervisin.
aprovechar el Beneficia del Completa puede
adiestramiento el Adiestramiento Desarrollar una
cuidado personal; Sistemtico a los Capacidad de
pocas o ninguna Hbitos. Autoproteccin
aptitud Hasta el nivel
comunicativa til mnima
Dentro de un
Ambiente
Controlado.
ETIOLOGA
Diversos factores se han tomado en cuenta como generadores de retraso mental,
estos se clasifican genticos (factores que modifican el desarrollo antes y durante
la concepcin) y los ambientales (modifican la concepcin despus de la
concepcin). Los factores genticos son generadores de ms de un cuarto de los
casos de retrasados tnentales en nios y adolescentes. El sindrome de Down y el
44
sndrome X frgil producen mas de un tercio de los casos genticos. En el sndrome de
X frgil, aproximadamente 3/4 partes de los nios afectados tienen dficit atencianal.
Dos aspectos son importantes cuando hablamos de la gentica puesto que esta puede ser
mendeliana y poblacianal. De acuerdo a la combinacin de esta corriente se considera
que el fenatipo (rasgos observables) presente en un individuo est en funcin de los
siguientes aspectos:
a) Genotipo: Composicin gentica
b) Numero de ambientes en el que opera el genotipo
c) Numero de interacciones entre los posibles genotipos y ambientes
De estas apreciaciones se puede concluir que la manera de influir la gentica sobe el
ambiente puede ser
A) Aberraciones Crontasomicas: se clasifican en aquellas que estn ligadas al sexo y
aquellas que no estn. Las aberraciones cromosmicas no ligadas al sexo y que estn
relacionadas al retraso mental destacan las trsomias que a saber son : trisama 13
(tambin llamada sndrome de Patau), trisoma 18 (tambin llamada sndrome de
Edward) y la trisoma 21 (tambin llamada Sndrome de Down) y que resulta la ni as
conocida.
Las aberraciones cromosmicas ligadas al sexo generadoras de estos cuadros estn
considerados al cromosoma de Klinefelter(producido por la presencia de un cromosoma
X extra) y el Sndrome de Turner (X0)
D.- Factores ambientales: La influencia del ambiente en la etiologa del retraso mental
esta clasificada en los siguientes factores:
45
a. Prenatales: Las primeras 3 semanas de gestacin es llamado el periodo
embrionario puesto que se esbozan los principales rganos y sistemas (el ser
humano, constituyndose este periodo de vida en esencial puesto que la
vulnerabilidad es elevada. Este factor no es el nico puesto que. tambin se han
determinado que otros factores intervienen en la gnesis del retraso mental y que
estn clasificados a la era prenatal, tales como el bajo peso a( nacer (menos a
2.5), malnutricin (existe un correlato entre el desarrollo cerebral del feto y la
malnutricin materna) uso de drogas por parte de la madre, tales cono el
consumo de 20 cigarrillos diarios o el uso de alcohol en cantidades que pueden
(lar origen al sndrome alcohol fetal, o los derivados de la coca, enfermedades
como la diabetes mellitus en la madre, infecciones maternas, procesos virales
como la rubola, enfermedades de transmisin sexual como la sfilis o
problemas como la toxemia y las radiaciones.
b. Factores perinatales: Los mas frecuentes son la anoxia fetal durante el parto,
los traumatismos mecnicos por 9. EL HEMATOMA SUBDURAL POR EL
USO DE FORCEPS), la prematuridad y las Infecciones
c. Factores pos natales: Los mas importantes son: malnutricin (como el dficit
del yodo que produce cretinismo, el dficit de protenas que producen limitacin
en el crecimiento cerebral y generar el sindrome de Kwashiorkor, el dficit de
vitamina A causar hipertensin endocraneana, las infecciones (meningitis
vrales, bacterianas y otras producen encefalitis y como secuela retraso mental.,
los venenos como el plomo y el mercurio son generadores de lesin cerebral ( en
hijos de padres que trabajan y viven el) lugares donde se trabaja con bateras
para vehculos}.
Otros factores: principalmente pos natales. Incluye a la escasa v falta de reforzamiento
de la conducta apropiada incluyendo el desarrollo del lenguaje, el castigo por el
desarrollo de conductas inapropiadas, la hostilidad, el abandono y la agresin por
parte de personas encargadas del cuidado del infante.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
AUTISMO: (ICI) X F84-0) Es un trastorno generalizado del desarrollo general
que se manifiesta por lo general antes de los 3 aos . la sintomatologa ms
importante es el dficit en la inteaccin social, la comunicacin y la presencia de
actividades repetitivas y restrictivas.
TRATAMIENTO
1. Conductual
2. Terapia de familia
3. Farmacolgico
CUADRO 40.3
46
IMPLICANCIAS DEL DIAGNSTICO DE RETRASO MENTAL.
Estas palabras no provienen todas del mismo campo, algunas son del campo cientfico,
otras son simplemente insultos, (algunos de los insultos de hoy eran los diagnsticos de
antao). Otras tienen explicacin etimolgica ("tarado" significa "que tiene una, tara),
otras designan un lugar social, (como "el opa del pueblo"). oligofrenia y moglico sin
duda provienen de la psiquiatra, Gorki viene de la televisin. Mongui, monky y
mongolito son, de algn modo, apodos (es interesante que lito signifique piedra y
monky parece un derivado de monkey, mono; se hace cierta conjuncin donde aparece
la animalidad y la dureza).
Un concepto tan extenso y nominado desde tantas reas, implica, a mi juicio, que
ningn rea puede tomar para. s la. prerrogativa de dar una definicin, una.
comprensin de la. problemtica nica, abarcativa El retraso mental escapa a toda
definicin esencialista, que es lo que estamos acostumbrados a hacer, y lo que se hizo
durante aos en el campo de la salud mental.
Cada escuela cientfica ha tratado de tener una visin, que trataba de hegemonizar el
campo que vea. La intencin esencialista dentro de la psiquiatra produjo un gran atrasa
en la posibilidad de pensar el retraso mental como atravesando diferentes medios.
Yo concuerdo col la crtica que se les hace a este tipo de mediciones, en especial: que no
miden inteligencia, o que solo miden un tipo de inteligencia. El coeficiente intelectual
no es una medida de la inteligencia (aunque se obtenga de los as llamados "test de
inteligencia")_ Sea lo que sea lo que midan, lo que identificamos es a personas que son,
47
en eso que miden, significativamente diferentes a la mayora (diferentes en trminos
estadsticos tan solo).
C) disminucin en el funcionamiento de, al menos, dos reas de la vida cotidiana Estas
reas varan de acuerdo con los instrumentos que uno utilice para ponderar las, pero
bsicamente son: salud y seguridad, uso de la comunidad, auto determinacin,
(posibilidad de decidir por si mismo sobre la propia vida), habilidades acadmico-
funcionales, capacidades comunicativas.
Qu es lo que se ha hecho siempre y se sigue haciendo? Una vez que diagnostican, lo
sub-clasifican en cuatro niveles, y estos cuatro niveles estn basados en el coeficiente
intelectual (leve, moderado, grave y severo).
El coeficiente intelectual es predictivo del grado de escolaridad que va a alcanzan una
persona, consecuentemente es predictivo del nivel de empleo que va a tener. Pero no es
predictivo de las relaciones sociales que va a desarrollar. Aunque permanezca
relativamente invariado a lo largo del tiempo, no es una esencia. Entonces, la sub
clasificacin en cuatro niveles a travs del coeficiente intelectual no permite un abordaje
adecuado y resulta estigmatizante.
Qu es lo que propone la Asociacin norteamericana de retraso mental? Se toman en
cuenta. diez reas adaptativas y de cada una, de ellas se determina el nivel de apoyos
que la persona necesita- La valoracin toma en cuenta lo que 1a persona s puede hacer.
Y las dificultades de la misma no son tomadas como dficits sino como requerimientos
de apoyo.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Concepto (DSM IV)
Trastorno de la personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna
y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del
sujeto, tiene inicia en la adolescencia o a principio de la edad adulta, es estable a lo
largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.
Es importante diferenciar trastorno de la personalidad de los rasgos de la personalidad
porque, mientras que en el primer caso estamos hablando de inflexibilidad,
desadaptacin y deterioro funcional significativa o un malestar
consigo mismo; en el segundo caso, son conjunto de conductas de pensamientos o
sentimientos flexibilzado y que pueden ser adecuados por el sujeto. Los rasgos de la
personalidad se definen como los patrones persistentes de la forma de percibir,
relacionares y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en
una ampliagama de contextos sociales y personales.
recurdese que al hablar de trastorno de la personalidad, las conductas desadaptativas y
el disfuncionalismo no debe ser originado por la presencia de una enfermedad mdica o
un trastorno psiquitrico, de otra naturaleza.
Si bien es cierto que los rasgos de personalidad pueden estar presente desde la infancia,
sin embargo solamente estaremos hablando de trastorno de la personalidad solamente en
caso que el conjunto de estos generen disfuncionalidad personal o social en el individuo
desde la adolescencia o al inicio de la edad adulta, y aunque resulte redundante diremos
que estos deben ser permanentes y de largo tiempo. As por ejemplo, si en la niez en la
persona predominaron los rasgos esquizoides (pacos o ningn amigo- dicen "son mis
compaeros de estudia, vecinos del barrio pero no mis amigos", distante
emocionalmente y gusta de permanecer o jugar solo) es probable que en la adultez
presente un trastorno de la personalidad esquizoide. Si en la niez, se es evitante
(tmido, no tiene amigos aunque le gustara tenerlos pero teme el rechazo) durante la
48
adultez es probable que sufra del trastorno de la personalidad evitante. Si en !a niez, la
persona presentaba trastorno en la conducta (desafo a la autoridad, ruptura de normas y
reglas, agresividad) es probable que durante la adultez haya presencia de trastorno de la
personalidad de tipo antisocial. si durante la niez, el nio presenta trastorno en la
identidad, lo ms probable es que en la adultez el individuo presente trastorno de la
personalidad de tipo bordeline (fronterizo).
Los trastornos de la personalidad suelen estar asociados a trastornos depresivos o a
trastornos ansiosos, principalmente cuando se trata de casos de egadistona.
Egodistnico, se considera al individuo que no est de acuerdo con su conjunto de
rasgos de personalidad. Por otro lado, existe la denominacin de e osintnic para
referirnos a (os individuos que dicen o se sienten bien siendo como son.
Sin que resulte un axioma, algunos rasgos de personalidad de la infancia o la
adolescencia nos estaran indicando que cuadros psiquitricos podran aparecen
posteriormente. As por ejemplo, el tener rasgos esquizoides o paranoides en la infancia
los convertira en "tierra frtil" para desarrollar posteriormente la esquizofrenia. Este
tipo de propuesta, lo hacen los americanos, uiediante su clasificacin plasmada cono
DSM IV, y plantean 3 grandes grupos de trastornos de la personalidad, a saber:
PERSONALIDAD HISTRIONICA:
El drama y la emocionalidad, diferencian a este sub grupo.
Las personas suelen presentar conducta dramtica y reactiva que se expresa
intensamente mediante la exageracin de las emociones, la bsqueda incesante da
atencin, acciones constantes en bsqueda de situaciones que resulten excitantes.
- Reaccionan con mucha vehemencia ante sucesos mnimos y es frecuente los
comportamientos calificados coma pataletas.
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- En sus relaciones interpersonales son percibidos como superficiales y no
genuinos. Se muestran egocntricos o autoconiplacentes, aunque, en otras
ocasiones suelen ser desconsiderados can los dems.
- Es frecuente las muestras de vanidad.
- Son demandantes, dependientes, indefensos y buscan constantem ente apoyo,
conviertindose en otras ocasiones en grandes manipttladores.
- No es infrecuente los gestos o los intentas suicidas.
- Al preguntrseles por algo suelen responder "maravilloso", "es terrible", "la
odio".
- Los individuos tienen dificultad para concentrarse intelectualmente, en forma
sostenida.
- Definitivamente son escasamente analticos.
- Son sugestionables e influenciables
- Una de las caractersticas es la seduccin.
Este tipo de personalidad incide mayormente entre las mujeres y la principal
complicacin es la depresin. Es sta ltima situacin, la que suele llevar a las
pacientes hacia la consulta. Pero, en otras consultan obligados por las evaluaciones o
las posibilidades de perder el trabajo, la pareja o un grupo de amigos, cansados stos
de las comportamientos "histricos".
PERSONALIDAD PARANOIDE:
- La suspicacia y la querella, son los sntomas dominantes.
- La suspicacia y la desconfianza se manifiesta por la expectacin e dao por parte
de otros. Existe preocupacin por advertir "seriales" de peligro, reserva o
cuestionamiento de la lealtad.
- Constantemente se preocupan por "confirmar su sospecha". Buscan interpretar
"los motivos ocultos y los significados especiales" de las palabras, movimientos
y conductas de los dems.
- Los celos excesivos, son otras de las caracterstcas de las personas. de esta
naturaleza.
- Son hipersensibles, manifestado por la facilidad con la que se ofenden, con la
exageracin de los problemas y se mantiene prestos al ataque cuando perciben
amenazas.
- Se mantienen expectantes y les resulta imposibles pararelajarse.
- Afectivamente son muy restringidos y se manifiesta. con la frialdad emocional,
sintindose orgullosos de esa y de ser objetivos, racionales y ce poder controlar
sus emociones.
- Carecen del sentido del humor y los sentimientos calidez, de pasividad o el ser
tiernos estn ausentes
Este tipo de personalidad puede complicarse con las psicosis. No est demostrado que
las personas que sufren este tipo de personalidad hagan psicosis, pero hay teoras
que afirman en este sentido.
PERSONALIDAD NARCISISTA: Caracterizado por los sentimientos de
superioridad.
Generalmente se presenta en los varones y existe un sentimiento grandioso de auto
importancia.
- Frecuentes fantasas de xito ilimitado. De poder, de brillo, belleza o amor
ideal.
- Son sumamente exhicionista, situacin que se manifiesta por la necesidad de
ser atendido y admirado.
50
- Ante la crtica de derrota o la indiferencia de los dems puede reaccionar con
indiferencia o con marcados sentimientos de ira, inferioridad , vergenza y
humillacin.
51
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS (F 1, CIE - X)
52
3. Incumplimiento de la nieta propuesta. Por ej. "tomemos un par de chelas y nos
vamos" el individuo con esto ha iniciado su intoxicacin puesto que luego no puede
controlarse.
4. Deseos o intentos infructuosos de abandonar el consumo de la sustancia a tomarla
y/o a recuperarse ce los efectos.
5. Abandono de los amigos que no consumen para reunirse con aquellos que si lo
hacen.
6. Seguir consumiendo a pesar que conocen que le genera o le complica una
enferlrleclad psicolgica o somtica
7. La diferencia entre abuso y dependencia esta dada en el hecho que se considera
abuso cuando el consumo se ha mantenido durante los ltimos 12 meses y no hay
presencia de tolerancia, abstinencia ni patrn de consumo compulsivo.
A continuacin describiremos algunas de las variedades mas importantes.
Las drogas cuando son usadas durante la gestacin pueden generar diversos
compromisos dependiendo de la etapa de embarazo. As por ej. Si la droga es usada.
durante las primeras 12 semanas es casi seguro que los efectos teratgenos de la
sustancia afectaran el desarrollo orgnico del producto. La exposicin a estas drogas
durante el segundo y tercer trimestre ocasiona retraso en el crecimiento y microcefalia,
siendo evidenciables estos trastornos un poco despus del nacimiento.
En otras ocasiones los nios expuestos a las drogas durante la gestacin sufrirn los
efectos de la toxicidad directa de stas y se notar el sndrome de abstinencia durante el
periodo perinatal.
Un tercer grupo de expuestos al nacer no impresionara como afectado pero si se hace un
seguimiento encontraremos diversos trastornos en el neurodesarrollo y de tipo
neuroconductual que se evidenciaran despus de algunos arios.
53
Almeida) o internacionales (NIDA Instituto nacional para e abuso de drogas -
EEUU). El consumo esta demostrado mayormente e varones pero el fenmeno
es que las damas beben en lugares de mayor recato y tienen tendencia a
convertirse en dependientes. estudios recientes informan que cada vez e
promedio de edad disminuye y que el alcohol es solamente el inicio del consumo
de otras drogas, convirtiendo en blanco a. los adolescentes. esta ultima. situacin
es preocupante porque compromete a las mujeres que inician su vida sexual el
riesgo de embarazo es alto. Consecuentemente, la posibilidad (lo abortos en
condiciones deplorable y nios con secuelas del uso de sustancias teratogenas es
sumamente preocupante.
E1 problema por uso, abusa y la dependencia por el alcohol es sumamente
complejo puesto que lo solamente trae problemas al consumidor directo sino
tambin a la familia, a su centro laboral y a todas las personas que lo rodean.
Cuando el alcohol es consumido durante la gestacin puede generar diversos
compromisos tales como daos morfolgicos, de desarrollo y conductual; tal
como la demostraron las estudios presentados en 1973, par Jones and Smith,
cuando describieron al sndrome alcohol fetal. Este sndrome implica
manifestaciones fsicas con crecimiento menor al correspondiente, retraso en el
desarrollo
Etiologa
No esta precisada pero se considera que participan las genes y el medio ambiente
como factores importantes en el desencadenamiento del alcoholismo.
DIAGNOSTICO
Se HACE LUEGO DE REALIZAR UN PROLIJA HISTORIA CLINICA
ENFATIZANDO EN EL PATRN De consumo, historia familiar y laboral. Al
evaluar la historia familiar y de las mujeres alcohlicas se encuentra mayores
antecedentes de alcoholismo. Como exmenes auxiliares resulta perentorio el
dosaje etlico en sangre.
TRATAMIENTO
En caso de intoxicacin severa ser necesario que se les brinde medidas de
apoyo, la depresin respiratoria puede ser motivo de deceso si no tomamos
cuidado. En los casos crnicos el uso de tiamina para reponerla perdida de esta
vitamina, junto a s los medicamentos necesarios determinadas durante la
elaboracin de la. historia clnica tales como los antidepresivos se asocia a la
psicoterapia individual, de pareja, de familia y grupal.
54
SNDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL
se encontr que en el primer grupo los partos son mas prolongados y que los fetos
nacan con evidencia de sufrimiento fetal.
55
TRSTORNOS RELACINADOS CON EL CONSUMO DE LA COCAINA (F16 CIE-
X)
La cocaina es un alcaloide que se extrae e la planta Eritroxylon coca. Las hojas de coca
en la poblacin andina han sido consumida desde pocas inmemoriables con la finalidad
de disminuir el hambre y soportar las fuertes tareas campesinas. Sin embargo, durante la
conquista que realizaron los espaoles fue ni al utilizada porque a los esclavos les
proporcionaban coca con la finalidad de darles de comer menos y seguir bebeficienaose
de sus energas. En pases como los EEUU, ha sido creado una variedad que es
concoida como "crak" que viene a ser alcaloide cristalizado y que se consume en forma
de fumado. La variedad mas concoida y aceptada es el polvo (clorhidrato de cocaina)
que se aspira por lavia nasal.
La cocaina actua potencializando la accin de la dopamina en el SNC, es decir
estimulando. La coca produce mltiples complicaciones medicas en la madre tales como
el infarto agudo de miocardio, arritmias, roturas aortica, accidentes, cerebro vasculares
cerebrales, convulsiones, isquemia instestinal, hipertermia y muerte sbita.
Luego del arto, la separacin de la placenta es prematura y se debe a los efectos vaso
constrictores e hipertensivos de la cocaina. Si la madre es consumidora de cocaina
durante el primer trimestral, es posible que se genere rotura. vascular entro del embrin.
Esta situacin tambin puede darse en el feto posterior a la a implantacin.
Tal como dijimos al hablar de anfetaminas tambin se puede producir el cortejo de
sutomas descrita en ese item. Pero, adems es posible encontrar alucinaciones, tctiles,
agitacin psicomotriz, compromiso de pensamiento y psicosis transitoria..
En conclusin:
56
Cuando se examina la placenta de una madre fumadora es casi exacto encontrarla de
menor tamao con abundantes infartos y signos de perfusin deficitaria
consecuentemente es de esperar el nacimiento del producto con pesa menor a 2,500 g.
En consecuencia, cuando una gestante es fumadora corre el riesgo de
1.- Presente aborto natural o que su bebe nazca muerto.
2.- E1 recin nacido sea demasiado pequeo o haya nacido antes de tiempo (prematura)
3.- El nio durante la vida escolar tenga dificultades en el aprendizaje y
comportamiento.
4.- E1 nio muera subitamente durante la infancia.
COLOFON
El consumo de alcohol y otras sustancias psiotropaas, ya por gestantes, ya por
individuos que no tienen relacin con el embarazo implica un alto riesgo de
convertirse en dependientes. La situacin amerita una prolija investigacin y
estableciendo un plan de accin tratando de mantener cerca al dependiente para
poder ayudarlo con mayor razn si se trata de una futura madre y es consumidora
de una o ms sustancias.
Recuerde que la piedra angular para cualquier evaluacin es la historia clinica.
Para los alumnos, futuros profesionales se les recomienda que usen la psicoterapia de
apoyo por sencilla, til y no requiere una slida formacin teraputica, se puede usar el
sentido comn, disponer de tiempo y querer ayudar a su paciente. A continuacin
transcribimos el aporte al respecto, escrito por el connotado psicoterapeuta peruano
Alberto Perales Cabrera
PSICOTERAPIA DE APOYO
Alberto Perales
Introduccin
La. psicoterapia, en general, puede ser definida como la modificacin de la conducta
anormal y la promocin de conductas normales por medio psicolgicos y actitudinales
ademas de la utilizacin de experiencias correctivas. Toda psicoterapia es siempre
transaccional (*), en el sentido de que los procesos psicolgicos van producindose
circularmente de terapeuta a paciente y viceversa en virtud de innumerables
transacciones. Por ello, expertos en el rea sealan, que, cuando el tratamiento
psicoteraputico tiene xito, tanto el paciente cuanto el terapeuta se enriquecen
madurativamente al calor de la intensas y singular relacion que entre ellos establece.
Wolberg LR. Clasifcalas psicoterapias entres grandes grupos: de apoyo, Reeducativas y
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Reconstructivas. Sorprende, sin embargo, que en la vasta literatura existente sobre el
tema, el concepto de Psicoterapia de Apoyo no haya sido aun definido con claridad La
investigacin en este especifico campo es prcticamente inexistente.
Tesis fundamental del presente capitulo es que la Psicoterapia de Apoyo, como tcnica
de relacion humana, esta inmersa en todo acto medico. Su valor instrumental y
teraputico es aplicable a pacientes de cualquier especialidad. Constituye, adems una
tcnica especifica, sirviendo, de sustento bsico para todas las otras tcnicas
psicoteraputicas mas especializadas.
Concepto
Es un tcnica psicolgica, basada en una relacin emocional medico - paciente positiva,
en la que el terapeuta despliega una actitud receptiva de constante aliento con la
finalidad de mitigar o eliminar "emociones psicotxicas" {**), (angustia, clera,
vergenza, culpa) conducente, fundamentalmente, al alivio sintomtico y a la resolucin
de problemas (estresores) actuales. Estimula inespecificamente, adems, la
actualizacin de la potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a Yo que se realiza
cara a cara
(*)El termino transaccional, en este contexto, ninguna relacin con el enfoque del
Anlisis transaccional que utiliza consideraciones de otro encuadre.
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PSICOTERAPIA
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la
Procedimientos
Relacin Medico - paciente:
Se logra, fundamentalmente, en base al sincero y genuino deseo de acercamiento
emocional de parte del terapeuta y de su capacidad de empata, lo que significa
vivenciar los sufrimientos del paciente manteniendo la necesaria distancia y objetividad.
Constituye, en realidad, la piedra angular de todo tratamiento psicoteraputico. La
relacin emocional debe establecerse desde la primera entrevista, catalogando su
desarrollo durante la toma de la historia clnica con simples procedimientos tales como:
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que ejecuta movimientos de vaivn anteroposterior de la cabeza cuando nota que la
paciente esta por detener su discurso para evitar el llanto) "Comprendido cuan culpable
se siente..." dice (focalizando en el verdadero sentimiento y estimulando su
verbalizacin).
La paciente no puede contener las lagrimas y, desde este momento, dirige el examen de
si misma a la culpa que subyace las autoacusaciones y criticas que viene hacindose
desde que ocurri el aborto, descarga as, catrticamente (verbalizacin y llanto) sus
emociones "psicotxicas".
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(que es criterio de hospitalizacin). En tales casos, resulta muy til, sobre todo al final
de consulta, un comentario como el siguiente: Nos veremos la prxima semana
(precisan da y hora) pero si fuera necesario que nos veamos antes, hgamelo saber que
har todo lo posible para darle una cita anterior_ Si ocurriese algo que Ud. Considere
urgente, puede llamarte por telfono a cualquier hora" (El terapeuta expresa as, un
mensaje de disposicin continua, brindando su ayuda real como un Ego auxiliar
permanente) Contra lo que pudiera pensarse, que tal procedimiento pone el terapeuta en
el riesgo de recibir, continuas llamadas que interfiera con sus labores, en experiencia del
autor, tal eventualidad han sido la excepcin. Las ventajas son, por el contrario
importantes. Veamos: Un pacientes de 38 aos, profesional, que en su primera consulta
haba manifestado ideacin suicida, aunque no intentos, le hice el comentario final que
he sealado mas arriba En la madrugada del da siguiente me despert el timbre del
telfono, era el. Hablo durante varios minutos de quejas imprecisas que aparentemente
no justifican el hablarme llamado, especialmente a dicha hora Posteriormente, en el da
de sus cita, me relato que su llamada, especialmente a dicha hora. Posteriormente en el
da de su cita, me relato que su llamada obedeci a que las ideas suicidas se le repetan
insistentemente (que no comento en su llamada). Sinti necesitada de escuchar mi voz,
y al, mismo tiempo, probar "si realmente era cierto que podra. contar conmigo en
cualquier momento". Lo que le dije en la breve conversacin telefnica, pero,
particularmente, el tono afable de mi voz, sin visos de rechazo o impaciencia, lo haban
callao y convencido de que aun tenia esperanzas se iniciaba el tratamiento".
Una actitud como la descrita disipa mucho la ansiedad del paciente, hacindolo sentirse
realmente acompaado y teraputicamente dependiente. Mas adelante, en el curso del ti-
atamiento, cuando ya se ha logrado el equilibrio emocional necesario, tal dependencia
puede ser administrada con limites mas firmes. El nico secreto para lograrlo es que el
ofrecimiento de disposicin teraputica sea genuino, pues no hay nada mas destructivo
en psicoterapia que ofrecer ayuda de palabra y desmentirla grotescamente con los actos.
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Terapeuta: "Cuando eso ocurre en mi casa suelo levantarme y en voz firme digo: este es
el cuarto de la T.V., si desean bailar tienen que hacerlo en la otra habitacin. Por lo
tanto, escojan, o ven la una o hacen lo otro, y apago las dos cosas esperando la
respuesta".
Indicaciones
En toda enfermedad aunque con diversos grados de urgencia o prioridad. Es, adems
bsica en enfermedades somticas con el propsito de adaptar al paciente a su dolencia
al pronostico de la misma y a las limitaciones o secuelas inevitables. La psicoterapia de
apoyo se tornaba imprescindible y preferente en las enfermedades terminales, muchas
veces como verdadera. preparacin para la muerte.
7. Contraindicaciones
Aunque Wolberg seala que no conviene en pacientes que presentaba problemas con la
autoridad, de competencia con la misma o de rechazo de dependencia, en mi
experiencia solo he encontrado una contraindicacin valida: que el terapeuta no tenga
tiempo o deseos de hacerla Estos sentimientos de rechazo que a veces, consciente es lo
que se denomina contra - transferencia_ Si esta resulta de tal intensidad que impide un
adecuado trabajo psicoteraputico, por bien del paciente, debe referrsele a otro colega
que, no teniendo tal problema, pueda ayudarlo con mayores posibilidades de xito.
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