TINJAUAN KASUS

Ruang :-
No mr/cm :-
Tgl Masuk RS :-
Tgl Pengkajian :-
Pukul :-

I. BIODATA
a. Nama Pasien : Ny. T
Umur / tgl lahir : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa :-
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum
Alamat :-
b. Nama Penangung Jawab :-

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

a. Keluhan Utama
Nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama
Ny.T masuk ke Rs dengan keluhan hematemesis dan nyeri abdomen.
Dengan gejala peningkatan epigastrik selama 3 minggu
2. Keluhan Penyerta
Gastric ulcer
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Riwayat Alergi
2. Riwayat Kecelakaan
3. Riwayat Penyakit di RS
4. Riwayat Penyakit Kronis
Klien pernah menderita penyakit refluk gastroesofagus
5. Riwayat Pengobatan
6. Riwayat Operasi
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
III. PSIKOLOGI SPIRITUAL
a. Pengkajian Psikologi
b. Pengkajian Sosial
c. Suport Sistem
d. Sistem Nilai Kepercayaan

IV. ACTIVITY DAILY LIVING ( ADL )

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum dan Kesadaran
b. Tanda tanda Vital
TD : 100/60 mmHg
N : 90x/ menit
RR :16x/ menit
S : 37oC
c. Sisitem Kardiovaskuler
Bunyi jantung reguler, tidak ada mur-mur atau bunyi jantung tambahan

d. Sistem Respirasi
Auskultasi bunyi paru bersih
e. Sisitem Pencernaan
Bising usus ada diempat kuadran, abdomen datar lembut dan timbul
nyeri didaerah epigastrium, klien dipasang NGT dan dari aspirasi terlihat
cairan lambung berwarna hijau.
f. Sisitem Muskuloskeletal
g. Sisitem Endokrin
h. Sisitem Integumen
Kulit klien tampak pallor dan kering
i. Sisitem Neurologi
j. Sistem Reproduksi
k. Sistem Perkemihan

VI. TES DIAGNOSTIK ATAU PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan EGD ( esophagogastroduodenscopy )

VII.TERAPI MEDIS
a. Omeprazole 40 mg/ NG setiap hari
b. Sucralfate 1 gr susp setiap hari
c. Pemasangan NGT
d. Pemasangan Saturasi Oksigen

VIII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. Do : NSAID ( aspirin ) dan Rokok Nyeri
1. Hasil TTV
Bersifat asam
S : 37 O C
N : 90x/ menit Menstimulus sel-sel parietal
memproduksi HCL berlebih
R : 16x/ menit
TD :100/ 60 mmHg Iritasi dinding mukosa
2. Nyeri didaerah
Kerusakan Jaringan
epigastrium
merangsang saraf kolinergik
3. Pemasangan
saturasi oksigen peningkatan Motalitas
4. Pemasangan NGT
Nyeri
5. Hematemesis

Ds :
Klien mengatakan
nyeri didaerah
abdomen gejala
peningkatan nyeri
epigestrik selama 3
minggu.
2. Do : NSAID ( aspirin ) dan Rokok Nutrisi
1. Penurunan BB Kurang dari
Bersifat asam Kebutuhan
sebnyak 22 kg
dalam setahun Menstimulus sel-sel parietal
2. Kulit klien tampak
memproduksi HCL berlebih
palor dan kering
3. Hematemesis Iritasi dinding mukosa
4. Hasil TTV
Kerusakan Jaringan
S : 37 O C
N : 90x/ menit merangsang saraf simpatik
R : 16x/ menit
pilorospasme
TD :100/ 60 mmHg
 5. Pemasangan NGT Pilorus Stenosis

makanan dari lambung tidak

Ds : -
bisa masuk kesaluran
berikutnya

anoreksia

penurunan BB

Nutrisi Kurang dari

Kebutuhan
3. Do : NSAID ( aspirin ) dan Rokok Kekurangan
1. Kulit klien tampak
Volume Ciran
Bersifat asam
palor dan kering
2. Hematemesis
Menstimulus sel-sel parietal
3. Hasil TTV
memproduksi HCL berlebih
S : 37 O C
N : 90x/ menit peningkatan Pepsin
R : 16x/ menit
degradasi mucus
TD :100/ 60 mmHg
penurunan fungsi sawar
4. Pemasangan NGT
penghancuran kapiler dan vena
Ds : -
kecil

pendarahan

Hematemesis

kulit tampak pallor dan kering

Kekurangan Volume
Ciran
4. Do : NSAID ( aspirin ) dan Rokok Defisiensi
1. Hematemesis
Pengetahuan
2. Hasil TTV Bersifat asam
S : 37 O C
Menstimulus sel-sel parietal
N : 90x/ menit
 R : 16x/ menit memproduksi HCL berlebih
TD :100/ 60 mmHg
peningkatan Pepsin
3. Nyeri didaerah
degradasi mucus
epigastrium
4. Pemasangan penurunan fungsi sawar
saturasi oksigen
penghancuran kapiler dan vena
5. Pemasangan NGT
kecil
6. Kulit tampak palor
pendarahan
dan kering
Hematemesis
Ds :
Klien mengeluh Defisiensi
Pengetahuan
hematemesis dan nyeri
abdomen

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Nyeri b.d irtasi mukosa lambung
B. Kekurangan volume cairan b.d Hemiparesis
C. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurangnya intake oral ( anoreksia )
D. Defisiensi pengetahuan b.d proses penyakit

X. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Dx. Tujuan Intervensi Rasional

1. A Tupen : 1. Kaji karakteristik 1. Menentukan
Setelah diberikan nyeri. tingkat keparahan
asuhan keperawatan dan intervensi lebih
1x24 jam nyeri akut lanjut.
teratasi dengan 2. Kolaborasi 2. Farmakoterapi
kriteria hasil : dengan dokter membantu
1. Nyeri klien dalam pemberian mengurangi nyeri,
 berkurang obat seperti obat Antagonis histamin
anatagonis mempengaruhi
Tupan : histamin sekresi asam
Setelah diberikan lambung
asuhan keperawatan 3. Ajarkan teknik 3. Teknik relaksasi
2x24 jam nyeri akut relaksasi pada yang benar dan
teratasi dengan klien dengan efektif dapat
kriteria hasil : mengajarkan membantu
1. Nyeri hilang teknik relaksasi mengurangi nyeri
(misalnya yang
bernafas dirasa.
perlahan, teratur,
atau nafas
dalam).
4. Anjurkan pasien 4. Makanan/
untuk minuman yang
menghindari mengandung kafein
makanan/minuma merangsang sekresi
n yang asam
mengiritasi hidroklorida.Untuk
lapisan lambung : mengetahui
kafein dan keefektifan
alkohol. pemberian
analgetik.
5. Anjurkan 5. Obat- obatan yang
menghindari mengandung
obat-obatan yang salisilat mengiritasi
dijual bebas. mukosa lambung
6. Anjurkan pasien 6. Jadwal makan yang
untuk teratur akan
menggunakan mengurangi sekresi
 makan dan asam lambung
kudapan pada
interval yang
teratur.
2. B Tupen : 1. 1.
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
1x24 jam
kekurangan volume
cairan teratasi
dengan kriteria
hasil :
Tupan :
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
2x24 jam
kekurangan volume
cairan teratasi
dengan kriteria
hasil :
1.
3. C Tupen : 1. Anjurkan makan 1. Makanan yang
Setelah diberikan makanan dan tidak mengiritasi
asuhan keperawatan minuman yang mengurangi nyeri
1x24 jam nutrisi tidak mengiritasi. epigastrik.
kurang dari 2. Anjurkan 2. Makan teratur
kebutuhan dengan makanan membantu
kriteria hasil : dimakan. menetralisasi
1. Produksi asam Dimakan pada sekresi lambung ;
lambung dalam jadwal waktu kudapan sebelum
batas normal teratur ; hindari waktu tidur
 2. Anoreksia kudapan sebelum meningkatkan
berkurang. waktu tidur. sekresi asam
lambung.
Tupan : 3. Dorong makan 3. Lingkungan yang
Setelah diberikan makanan pada rileks kurang
asuhan keperawatan lingkungan yang menimbulkan
2x24 jam nutrisi rileks. ansietas.
kurang dari Menurunkan
kebutuhan teratasi ansietas membantu
dengan kriteria menurunkan
hasil : sekresi asam
1. Anoreksia hidroklorida.
hilang 4. Kolaborasi 4. Membantu dalam
2. BB bertambah dengan dokter proses pemasukan
3. IMT ideal dalam tindakan oral supaya
pemberian NGT adekuat.
5. Kolaborasi 5. Mampu mehitung
dengan ahli gizi kebutuhan nutrisi
dalam setiap hari
perhitungan
nutrisi harian
4. D Tupen : 1. Tinjau proses 1. Memberikan
Setelah diberikan penyakit dan pengetahuan dasar
asuhan keperawatan harapan masa dimana pasien
1x24 jam defisiensi depan. dapat membuat
pengetahuan teratasi pilihan.
dengan kriteria 2. Berikan informasi 2. Meningkatkan
hasil : mengenai terapi pemahaman dan
1. Klien obat-obat, meningkatkan kerja
mengatahui interaksi, efek sama dalam proses
masalah yang di samping dan penyembuhan dan
 alaminya. pentingnya mengurangi resiko
ketaatan pada kambuhnya
Tupan : program. komplikasi.
Setelah diberikan 3. Membantu
asuhan keperawatan 3. Tinjau perlunya mengontrol
2x24 jam defisiensi kesehatan pribadi pemajanan
pengetahuan teratasi dan kebersihan lingkungan dengan
dengan kriteria lingkungan. mengurangi jumlah
hasil : bakteri pathogen
1. Klien paham yang ada.
mengenai
pengobatan dan
pencegahan,
kekambuhan.

XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

XII.EVALUASI KEPERAWATAN