Solicitao de Reembolso

Instrues Gerais Autenticao Mecnica:

1. Para receber o reembolso com agilidade e comodidade na conta do titular do seguro, cadastre previamente os dados bancrios e os mantenha atualizados;
2. Caso o titular do plano tenha falecido, favor verificar instrues no site da Seguradora, atendimento das Sucursais ou ligar para a Central de Relacionamento;
3. Formas de pagamento de reembolso:
a. Crdito em Conta-corrente: Conforme informaes bancrias do titular/beneficirio legal cadastrado;
b. Ordem de Pagamento: No havendo dados bancrios cadastrados, o reembolso ser efetuado por meio de Ordem de Pagamento, podendo ser retirado em
qualquer agncia do Banco Bradesco no prazo mximo de 30 dias aps a sua emisso. Findo esse prazo, ligar para a Central de Relacionamento.
4. Central de Relacionamento: Capitais e Regies Metropolitanas: 4004-2700 - Demais Localidades: 0800 701 2700 - SAC: 0800 727 9966 - SAC - Deficincia Auditiva ou de
Fala: 0800 701 2708 - Ouvidoria: 0800 701 7000.
IMPORTANTE: Em caso de inconsistncia nos dados bancrios cadastrados, o reembolso ser automaticamente efetuado por meio de Ordem de Pagamento, podendo
ser retirado em qualquer agncia do Banco Bradesco no prazo mximo de 30 dias aps a sua emisso. Findo esse prazo, ligar para a Central de Relacionamento.

Cdigo: 5711 Dgito: 9 Destino: Bradesco Sade Departamento de Reembolso

Nmero do Carto do Paciente: Nome do Paciente:

E-MAIL: Telefone Celular: (ddd e nmero)

( )
Aceito receber Informaes de Reembolso por E-mail/SMS - SIM NO
Nome do Segurado Titular da aplice: CPF do Segurado Titular:

Tipo de Processo: Local de Entrada: Cdigo Nome do Local de Entrada:

INICIAL REANLISE COMPLEMENTO Sucursal Agncia
Documentao desta solicitao: A Bradesco Sade poder solicitar documentos complementares,
Quantidade de documentos: Valor Total dos Recibos: R$ caso seja necessrio.

Para anlise do reembolso das despesas cobertas pelo seguro, necessria a entrega da documentao completa, conforme abaixo:
A RECIBO/NOTA FISCAL ORIGINAL DEVER CONSTAR (inclusive consulta)
Nome do paciente, data do atendimento, discriminao do recibo item a item da(s) despesa(s) com valores unitrios, nome tcnico do(s) procedimento(s) realizado(s), CPF/CNPJ do
prestador, endereo e telefone do prestador para eventual contato, nmero do conselho de classe do prestador, especialidade, assinatura e carimbo do profissional que prestou o
atendimento. Descrio do material, marca, modelo e fabricante, no caso de ostomias.
OBS. 1: Nos casos de cobrana de honorrios mdicos, informar a participao na equipe cirrgica ou, nos casos de atendimentos clnicos, a quantidade e as datas das visitas.
2: Recibos de Pagamento a Autnomo (RPA) no so vlidos para reembolso.
B ALM DO RECIBO, FAZ-SE NECESSRIO O ENVIO DAS SEGUINTES DOCUMENTAES CONFORME O(S) PROCEDIMENTO(S) REALIZADO(S):
1 EXAMES 7 - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO
Solicitao do mdico assistente e Laudo do(s) exame(s) realizado(s). Laudo da Tomografia de Coerncia ptica (OCT)
2 TERAPIAS (Fisioterapia, Psicoterapia, Fonoterapia, Nutrio, Acupuntura, Terapia Ocupacional) 8 - HONORRIOS MDICOS

Relatrio do mdico que indicou o tratamento constando: nome do paciente,
diagnstico, quadro clnico atual e relatrio do prestador com a quantidade e data das
sesses, descrio e indicao para a terapia proposta.
OBSERVAES: 1. A SOLICITAO DA TERAPIA DEVER SER FEITA POR PROFISSIONAL
MDICO (CRM).
2. EM CASO DE CONTINUIDADE, O RELATRIO DEVER SER ATUALIZADO APS 4 MESES.
3. NOS CASOS DE FISIOTERAPIA, DEVER SER ENVIADO LAUDO DE EXAMES
RELACIONADOS DOENA.
Relatrio mdico com o procedimento realizado, laudo dos exames (imagem e
anatomopatolgico), boletim operatrio datado, assinado e carimbo legvel.
9 INTERNAO
Relatrio mdico detalhado com diagnstico, tempo de evoluo, descrio e perodo
da internao. Encaminhar discriminao item a item das despesas hospitalares/
ambulatoriais com os respectivos valores unitrios.

3 PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS 10 - PRTESES E RTESES

Relatrio mdico constando: nome do paciente, diagnstico e tratamento realizado.
Nos casos de pequenas cirurgias, encaminhar descrio detalhada das leses e os
procedimentos realizados.
Laudo anatomopatolgico e/ou exames, previamente realizados, relacionados
doena (caso haja). Se houver despesa hospitalar/ambulatorial, encaminhar
discriminao com valores unitrios de materiais e medicamentos utilizados.
4 REMOES EM AMBULNCIA
Relatrio mdico contendo: diagnstico, indicao, data da remoo, distncia
percorrida em km, local de partida e destino, tipo de ambulncia (UTI ou Simples) e
discriminao do valor do honorrio mdico.
5 DILISES, QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA
Relatrio mdico com diagnstico e indicao para o tratamento, planejamento
teraputico, nmero de sesses com suas datas e valores pagos. Encaminhar
discriminao item a item das despesas hospitalares/ambulatoriais com os respectivos
valores unitrios.
6 - TERAPIAS ANTINEOPLSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CNCER E
TERAPIA PARA TRATAMENTO DE EFEITOS COLATERAIS RELACIONADAS
QUIMIOTERAPIA
Relatrio mdico informando o diagnstico, a indicao, a dose preconizada e o
planejamento teraputico.
Prescrio mdica, datada, com carimbo e assinatura do mdico assistente.
OBSERVAO: A PRESCRIO MDICA DEVER SER ATUALIZADA MENSALMENTE .
Nota Fiscal ORIGINAL do fornecedor/distribuidor/fabricante na qual devero
constar nome e CNPJ do emitente, data da emisso, nome do paciente, valor pago,
discriminao detalhada, marca e modelo.
11 - VASECTOMIA E LAQUEADURA
Declarao de Consentimento assinada, carimbada pelo mdico assistente, pelo
paciente e cnjuge com firma reconhecida em cartrio.
OBSERVAO: FORMULRIO DISPONVEL NO SITE DA SEGURADORA OU NAS UNIDADES
DE ATENDIMENTO.
12 OSTOMIAS
Relatrio mdico no qual devero constar: doena de base que levou confeco
do estoma, tipo de cirurgia realizada, permanncia do estoma, tipo de estomia, ala
terminal, duas bocas ou outras, localizao da regio abdominal e do sistema digestrio
ou urinrio, data da realizao do procedimento cirrgico, quadro clnico atual e
definio dos equipamentos necessrios.
OBSERVAES GERAIS
Informamos que determinados procedimentos possuem diretrizes de utilizao reguladas
pela ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar), razo pela qual de suma importncia
o envio de toda a documentao relacionada neste formulrio.
O no envio da documentao COMPLETA pode acarretar em solicitao, por parte da
operadora, de documentao complementar que pode postergar a concluso da anlise do
reembolso. A partir do recebimento da documentao complementar, inicia-se uma nova
contagem de prazo.
Cd. Mat.: 72.034-8

Laudo de exames, tais como: anatomopatolgico e/ou imuno-histoqumica nos casos Os procedimentos listados acima tero suas coberturas avaliadas de acordo com o plano
de quimioterpico oral. contratado.

necessrio o envio da documentao para que haja o entendimento dos valores cobrados e a anlise de reembolso, conforme a resoluo da ANS vigente poca do evento.

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 Solicitao de Reembolso
USO INTERNO DA SEGURADORA
(Carimbos)

Nmero do Sinistro HM/THSM: Data do Evento: Senha:

HONORRIOS MDICOS
Quantidade de Valor da U.S./CRS do Valor Calculado Valor Cobrado
Discriminao Quantidade Procedimento Plano
U.S./CRS do Evento Plano R$: R$:
1- Cirurgio

2- 1 Auxiliar

3- 2 Auxiliar

4- 3 Auxiliar

5- Anestesista

6- Instrumentador

7- Clnico

8- Pediatra

Peq. Atendimento

Nmero do Sinistro HP:

Materiais

Despesas Hospitalares
Itens Dirias Taxa de Material Medicamentos Laboratrio Honorrios Exame de Imagem Fisiot. Outro Total
Cobrado

Pago

Glosa
Diria de despesas no comprovadas Nmero de dias Valor por dia (R$) Total (R$)

Total Geral:
Carimbo 1 - Recepo Carimbo 2 Departamento de Reembolso Carimbo 3 - Anlise Carimbo 4 - Pagamento
Cd. Mat.: 72.034-8

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