SI 8

Mtodos diagnsticos nos distrbios do sono

Diagnostics methods for sleep disorders
Snia Maria Guimares Pereira Togeiro,1
Anna Karla Smith2

Resumo
O objetivo deste artigo o de descrever os procedimentos, as recomendaes, os achados e o valor dos mtodos diagnsticos
utilizados em transtornos do sono, incluindo questionrios, actigrafia, polissonografia e teste mltiplo de latncia do sono.
Questionrios especficos incluindo avaliao da qualidade do sono, hipersonolncia, transtornos respiratrios do sono e ritmo
sono-viglia so utilizados, em geral, para triar transtornos do sono e como indicao para estudos sobre o sono. A polissonografia
e o teste mltiplo de latncia do sono so considerados como mtodos padro-ouro na maioria dos transtornos do sono e
narcolepsia, respectivamente. Os critrios para tais transtornos so relatados abaixo.

Descritores: Transtornos do sono/diagnstico; Polissonografia; Questionrios; Distrbios do sono por sonolncia excessiva

Abstract
The aim of this manuscript is to describe the procedures, recommendations, findings and value of the diagnostic methods used
in Sleep Disorders including questionnaires, Actigraph, Polysomnography and Multiple sleep latency test. Specific questionnaires
including evaluation of sleep quality , hyper somnolence, Respiratory Sleep Disorders and Sleep-Wake rhythm are in general,
used as a screening for the Sleep Disorders and indication of sleep studies. Polysomnogram and Multiple sleep latency test are
considered the gold standard methods for the diagnosis of majority of sleep disorders and Narcolepsy respectively. Criteria for
these disorders are reported bellow.

Keywords: Sleep disorders/diagnosis; Polysomnography; Questionnaires; Disorders of excessive somnolence

1
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
2
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) - ps-graduanda

Correspondncia
Snia Maria Guimares Pereira Togeiro
Disciplina de Biologia e Medicina do Sono
Rua Napoleo de Barros, 925
04024-002 So Paulo, SP
E-mail: sonia@psicobio.epm.br

Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15

Art02_rev06.p65 8 25/4/2005, 18:07


Introduo
Os mtodos diagnsticos utilizados na investigao dos dis-
trbios do sono vo desde a avaliao subjetiva, por meio da
aplicao de questionrios especficos, aos registros actigrficos
ou polissonogrficos diurnos ou noturnos.
1. Questionrios
Diferentes questionrios podem ser utilizados na rotina cl-
nica para fins diagnsticos, na monitorizao da resposta aos
tratamentos institudo, em estudos epidemiolgicos e em pes-
quisa clinica. So, na sua maioria, internacionais e poucos
so validados para a lngua portuguesa, o que nos leva a con-
siderar que erros de interpretao, bem como aspectos cultu-
rais possam influenciar para a especificidade e sensibilidade
destes mtodos. Neste contexto, se validados para a popula-
o em questo, podem predizer e estimar a severidade dos
distrbios do sono, servindo assim como "screening" para os
testes diagnsticos objetivos (Tabela 1).
Alguns deles avaliam o sono em seus aspectos gerais, dan-
do enfoque ao tempo para o seu incio (latncia do sono),
qualidade, aspectos comportamentais, presena de desperta-
res e sonolncia diurna. Dentre esses, podemos citar o Sleep
Disorders Questionnaire,1 com questes de avaliao quanti-
tativa e qualitativa; o Pittsburgh Sleep Quality Index,1 que se
refere qualidade do sono no ltimo ms, fornecendo um
ndice de gravidade e natureza do distrbio; o Mini-sleep
Questionnaire (MSQ),1 que avalia a freqncia das queixas; o
Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ), 2 que analisa as
queixas mais comuns em termos de freqncia e intensidade
nos ltimos trs meses com especificao quantitativa; e o
questionrio de auto-avaliao do sono,1 utilizado em pesqui-
sas psicofarmacolgicas. O outro grupo o dos questionrios
mais direcionados e especficos para determinadas alteraes,
tendo como mais conhecidos e utilizados a escala de sono-
lncia de Epworth 3 - cuja pontuao vai de 0 a 24, sendo
caracterizada a sonolncia excessiva para valores acima de
10 (Tabela 2) -; a escala de sonolncia de Stanford,1 que se
refere ao estado momentneo de sonolncia; aqueles para
avaliao dos distrbios respiratrios do sono, como os de
Hoffstein, Douglass, Deegan e o do Fletcher e Luckett4-5 (Ta-
bela 3); os questionrios para avaliao do ritmo sono-vig-
lia;5-7 e os especficos para utilizao em pediatria.
2. Actigrafia
Tcnica de avaliao do ciclo sono-viglia que permite o
registro da atividade motora atravs dos movimentos dos mem-
bros durante 24 horas. Trata-se de um dispositivo colocado no
punho (como um relgio de pulso) que realiza a deteco dos
movimentos, sendo esta digitalizada, podendo ser transferida
para um computador. Assim, podemos obter informaes como
o tempo total de sono, tempo total acordado, nmero de des-
pertares e latncia para o sono.8 Comparada com a
polissonografia, apresenta um coeficiente de confiabilidade
Art02_rev06.p65 9 25/4/2005, 18:07
Mtodos diagnsticos nos distrbios do sono SI 9
0,8 a 0,9, sendo um mtodo de menor custo - apesar de no
substitu-la - e que fornece informaes sobre o ritmo
circadiano, quando o registro de vrios dias se fizer necess-
rio. particularmente til para o estudo de indivduos que
no toleram dormir em laboratrio, como crianas pequenas,
insones e idosos.
3. P olissonografia
Polissonografia
O estudo polissonogrfico de noite inteira realizado no labo-
ratrio o mtodo padro ouro para o diagnstico dos distr-
bios do sono, onde uma diversidade de sistemas cada vez mais
se apresentam no mercado. A montagem polissonogrfica9 pos-
sibilita o registro em polgrafo do eletroencefalograma (EEG),
do eletrooculograma (EOG), da eletromiografia (EMG) do mento
e membros, das medidas do fluxo oronasal, do movimento
traco-abdominal, do eletrocardiograma (ECG) e da oximetria
de pulso (Figuras 1 e 2).
Canais adicionais tambm podem estar disponveis para regis-
tro de outros parmetros, tais como a posio corprea, medidas
de presso esofgica, ronco e derivaes suplementares de EEG.
O estagiamento do sono baseado no padro de ondas
cerebrais, na atividade muscular no mento e no oculograma
analisados a cada perodo de 20 ou 30 segundos, que so
denominados "poca". Este estagiamento segue as normas
internacionais de Rechtschaffen & Kales, 10 possibilitando a
caracterizao de cada estgio do sono.
O estgio 1 do sono se caracteriza pela presena predomi-
nante de ondas cerebrais de baixa freqncia e amplitude
(ondas teta), reduo da atividade muscular em relao
viglia e movimentos oculares lentos. O estgio 2 caracteri-
za-se pela presena de complexo K, fusos do sono e ausn-
cia de movimentos oculares. No sono de ondas lentas (est-
gios 3 e 4) h presena de ondas de grande amplitude e
baixa freqncia (ondas delta). No sono REM ocorre acen-
tuada reduo ou ausncia do tnus muscular, movimentos
oculares rpidos e ondas em dente de serra (Figura 3). De-
mais parmetros, como a respirao, a saturao da
oxihemoglobina, a freqncia cardaca, entre outros, so
tambm rotineiramente analisados. A despeito da maioria
dos sistemas polissonogrficos serem digitais e com software
que faz anlise automtica destes parmetros, sua correo
feita pelo profissional habilitado em polissonografia
mandatria.
Parmetros polissonogrficos
Os principais dados apresentados na polissonografia so:
1) Tempo total de sono (TTS); tempo de viglia, tempo total
de registro (TTR);
2) Eficincia do sono: TTS/TTR;
3) Latncia para o incio do sono, Latncia para o sono
REM e para os demais estgios do sono;
4) Duraes (minutos) e as propores dos estgios do
sono do TTS.
Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15
SI 10 Togeiro SMGP & Smith AK
Estas propores variam com a idade, sendo que o sono de
ondas lentas est fisiologicamente diminudo no idoso;
5) Nmero total e o ndice das apnias e hipopnias (IAH)
por hora de sono;
6) Os valores da saturao e os eventos de dessaturao da
oxihemoglobina (quedas > 3 ou 4%, com 10 segundos);
7) Nmero total e o ndice dos movimentos peridicos de
membros inferiores por hora de sono;
8) Nmero total e o ndice dos micro-despertares por hora
de sono e sua relao com os eventos respiratrios ou os
movimentos de pernas;
9) O ritmo e a freqncia cardaca.
A distribuio e a proporo dos estgios do sono podem ser
representadas num grfico denominado Hipnograma (Figura 4).
Os valores de normalidade dos parmetros acima citados
esto nas Tabelas 3 e 4.11-12
A gravao simultnea em vdeo possibilita a identificao
dos comportamentos anormais durante o sono, como nas
parassonias do sono REM e NREM.
1. Achados polissonogrficos
As caractersticas clnicas e polissonogrficas dos distrbios
do sono esto catalogadas no Cdigo Internacional das Doen-
as do Sono.13 Fragmentao do sono devido aos micro-des-
pertares secundrios apnia do sono (Figura 2) ou aos mo-
vimentos peridicos de pernas (Figura 5) podem ocasionar
reduo do sono de ondas lentas e do REM.
Nas insnias h reduo do tempo total de sono e, se forem
secundrias depresso, detecta-se latncia reduzida para o
sono REM, aumento dos micro-despertares espontneos, re-
duo do sono de ondas lentas e aumento dos movimentos
oculares rpidos.
Na narcolepsia, tem-se latncia acentuadamente reduzida
para o sono REM e padro de sono fragmentado. Quadros dolo-
rosos crnicos, uso de benzodiazepnicos e indivduos com
fibromialgia podem ter intruso de ritmos eletroencefalogrficos
rpidos principalmente no sono de ondas lentas.
No distrbio comportamental do sono REM observa-se ma-
nuteno do tnus muscular durante este estgio do sono.
No sonambulismo, tal comportamento anormal ocorre no sono
de ondas lentas.
Sistemas polissonogrficos
Sistemas portteis para a monitorao domiciliar do sono
esto se difundindo rapidamente no mercado e sendo utiliza-
dos principalmente para o diagnstico de apnia e hipopnia
do sono obstrutiva. A Associao Americana de Distrbios do
Figura 1 - Montagem polissonogrfica
Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15
Art02_rev06.p65 10
Sono (AADS) adverte que essa monitorao se restrinja a pa-
cientes com sintomas clnicos acentuados, ou quando a
polissonografia (PSG) clssica no esteja disponvel. Ela tam-
bm aceitvel no acompanhamento teraputico dos pacien-
tes cujo diagnstico j tenha sido realizado por meio da PSG
convencional. 14 Com custo reduzido se comparado ao da
polissonografia clssica, a monitorizao domiciliar apresenta
limitaes como, por exemplo, a ausncia de pessoal treina-
do para intervir nos problemas tcnicos que surgem durante o
registro e menor preciso na avaliao dos casos apnia do
sono de grau leve ou na sndrome da resistncia das vias
areas superiores. 14
Considerando a diversidade dos sistemas polissonogrficos
disponveis na atualidade, um Comit da AADS publicou uma
reviso desses sistemas, classificando-os em diferentes nveis
e de acordo com seus respectivos nveis de resoluo: 14
1) Nvel I (polissonografia padro)
- Pa r m e t r o s : m n i m o d e 7 c a n a i s , i n c l u i n d o
eletroencefalograma (EEG), eletrooculograma (EOG),
eletromiografia (EMG) submentoniana, eletrocardiograma
(ECG), fluxo areo oronasal, movimento respiratrio e satura-
o da oxihemoglobina.
- Posio do corpo: documentada ou objetivamente medida.
- Movimento de pernas: EMG (opcional)
- Superviso: constante
- Intervenes: possvel
2) Nvel II (polissonografia porttil)
- Parmetros: mnimo de 7 canais, incluindo EEG, EOG,
EMG submentoniana, ECG (ou registro de freqncia car-
daca), fluxo areo oronasal, movimento respiratrio, sa-
turao da oxihemoglobina.
- Posio do corpo: pode ser medida objetivamente.
- Movimento de pernas: EMG (opcional).
- Superviso: no
- Intervenes: no
Estudos na literatura validam esses sistemas no diagnstico
da Sndrome da Apnia e Hipopnia Obstrutiva do Sono
(SAHOS), considerando diferentes pontos de corte de ndices
de eventos respiratrios, mas o sistema no se mostra eficaz
em se tratando de outras doenas do sono. Orr et al15 consta-
taram que em um equipamento de nvel II, quando o ndice
de apnia e hipopnia fixado foi de 15/h, a sensibilidade e a
25/4/2005, 18:08

especificidade para o diagnstico da apnia obstrutiva foi de
100% e 93%, respectivamente. Quando comparada a
polissonografia convencional com a de nvel II, a primeira
mostrou maior acurcia para a avaliao dos estgios do sono.
3) Nvel III (sistema porttil modificado para diagnstico da
SAHOS)
- Parmetros: mnimo de 4 canais, incluindo ventilao (pelo
menos dois canais para movimentos respiratrios, ou movi-
mento respiratrio e fluxo areo oronasal), ECG (ou registro
de freqncia cardaca), saturao da oxihemoglobina.
- Posio do corpo: no
- Movimento de pernas: no
- Superviso: no
- Intervenes: no
Aqui, somente as variveis cardio-respiratrias so avaliadas,
no sendo possvel a anlise dos parmetros do sono. Esta mo-
Art02_rev06.p65 11
Mtodos diagnsticos nos distrbios do sono SI 11
dalidade apresenta alta sensibilidade e especificidade para apnia
do sono quando aplicada a uma populao sintomtica.14
4) Nvel IV (registro contnuo de 1 ou 2 parmetros)
- Pa r m e t r o s : m n i m o d e u m ( s a t u r a o d a
oxihemoglobina por oximetria, associada ou no a registro
de freqncia cardaca)
- Posio do corpo: no
- Movimento de perna: no
- Interveno: no
Inclui desde um simples oxmetro at os dispositivos com
algortmos de anlise mais sofisticados. Os estudos dispon-
veis indicam que o registro contnuo de um ou dois desses
parmetros para o diagnstico da apnia obstrutiva do sono
varia muito em preciso. A oximetria de pulso, combinada a
um escore clnico, mostrou-se til como teste de triagem na
seleo de pacientes para a polissonografia padro.16-17
Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15
25/4/2005, 18:08
SI 12 Togeiro SMGP & Smith AK

5) Monitorizao avanada nvel IV um modo diagnstico que estima o fluxo areo nasal
Trata-se de aparelhos que registram a oximetria e mais semiquantitativamente, mediante a variao da presso ob-
um canal respiratrio (fluxo areo, ronco). Recentemente, tida atravs dos cateteres nasais, conectados a um
a u m e n t o u - s e o i n t e r e s s e n o u s o d o " A u t o - s e t C PA P transdutor de presso, detectando, assim, apnias, irregu-
(Continuous Positive Airway Pressure)" para o diagnstico laridades respiratrias, ronco e limitao de fluxo areo
da apnia do sono. Classicamente, esse sistema usado ("flattening index"). Estudos comparando esse sistema com
como modalidade teraputica para apnia do sono a polissonografia convencional, para o diagnstico da
obstrutiva, para a qual a regulagem pressrica do CPAP SAHOS, revelam boa concordncia para os casos com IAH
nasal obtida automaticamente. O sistema possui tambm mais elevado, geralmente acima de 20. 18

Figura 2 - Registro polisonogrfico de Apnia Obstrutiva do Sono. Os canais de registro correspondem de cima para
baixo: 3 canais de eletroencefalograma, 1 canal de eletromiograma de queixo, 2 canais de eletrooculograma, 1
canal de eletrocardiograma, 1 canal de fluxo nasal, 1 canal de cinta torcica, 1 canal de cinta abdominal e 1 canal
de oximetria de pulso.

Figura 3 - Estgios do sono

Fonte: Mary A. Carskadon and William Dement: Normal Human Sleep. An Overview (chapter 2) in principles and practice of sleep
medicine. M. H. Kryger, Thomas Roth, Willian A. C. Dement 2nd. Saunders Company; 1994.

Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15

Art02_rev06.p65 12 25/4/2005, 18:08

 Mtodos diagnsticos nos distrbios do sono SI 13

Teste das Mltiplas Latncias do Sono (TMLS)

considerado o mtodo de escolha para a avaliao e acom-
panhamento da sonolncia diurna excessiva, quantificando
este sintoma e possibilitando a identificao do sono REM, o
que o torna extremamente til no diagnstico da narcolepsia.
o nico teste cientificamente validado para a avaliao ob-
jetiva da sonolncia.
realizado no laboratrio do sono, tendo seu incio 1,5 a 3
horas aps o trmino do sono noturno, onde o paciente per-
manece praticamente todo o perodo diurno. Idealmente, o
TMLS deve seguir-se noite da polissonografia.

Figura 4 - Hipnogramas
Fonte: Adaptado de RW Mccarley. Sleep dream and states of consciousness. In: PM Conn, editor.
Neuroscience in Medicine. Philadelphia: Linppincott; 1995. p. 537.

Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15

Art02_rev06.p65 13 25/4/2005, 18:09

SI 14 Togeiro SMGP & Smith AK
Calcula-se a mdia das latncias para o incio do sono dos
4 ou 5 registros do sono, que tm durao de 20 minutos a
intervalos de 4 horas. Nestes perodos, o paciente mantido
fora do leito e supervisionado para no cochilar.19
O TMLS tem alta sensibilidade e especificidade na sonoln-
cia devido narcolepsia. Mais de 80% dos pacientes
narcolpticos tm mdia da latncia de sono no TMLS menor
que 5 minutos.20 Aqueles cuja latncia maior que 5 podem
apresentar valores menores quando testados novamente.21
Dois ou mais registros de sono REM (no ingls, SOREM:
sleep onset in REM) so encontrados em 80% dos
narcolpticos.20 Ocasionalmente, pacientes que no apresen-
tem este padro inicialmente podero demonstrar dois ou mais
estgios REM quando novamente testados.20
Figura 5 - Movimentos Peridicos de Membros Inferiores
Peridicos
Referncias
1. Gorestein C, Tavares S, Ale F. Questionrios de auto-avaliao de
sono. In: Gorestein C, Andrade LHS, Zuard AW. Escalas de avalia-
o clnica em psiquiatria e psicofarmacologia. So Paulo: Lemos;
2000. p. 423-34.
2. Partinen M, Gislason T. Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ):
a quantitated measure of subjective sleep complaints. J Sleep Res.
1995;4(S 1):150-5.
3. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the
Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-5.
4. Fletcher EC, Luckett RA. The effect of positive reinforcement on
hourly compliance in nasal continuous positive airway pressure
users with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis.
1991;143(5 Pt 1):936-41.
Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15
Art02_rev06.p65 14
Outras condies, como outros distrbios do sono, privao
de sono, drogas, incluindo lcool, antidepressivos tricclicos e
inibidores da MAO podem ou no determinar mdia da latncia
do sono < 10 e presena de 1 REM.
As referncias de normalidade deste teste constam na Tabela 6.
Outros mtodos, como o teste da manuteno da viglia e
sistemas bastante simplificados ou mais elaborados para os
registros do sono, concorrem para melhorar o diagnstico des-
tes distrbios. Entretanto, h de se ter em mente que tais re-
gistros tm custo elevado, no estando disponvel para grande
parte da nossa populao.
Assim, a indicao dos registros do sono se impe na pre-
sena de sintomas, achados clnicos e riscos que apontem
para tais diagnsticos.
5. Chervin RD. Use of clinical tools and tests insleep medicine. In: Kryger
MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and practice of sleep
medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB. Saunders; 2000. p. 535-8.
6. Monk TH, Buysse DJ, Kennedy KS, Pods JM, DeGrazia JM, Miewald
JM. Measuring sleep habits without using a diary: the sleep timing
questionnaire. Sleep. 2003;26(2):208-12.
7. Horne JA, Ostberg O. A self assessment questionnaire to determine
morningness-eveningness in human circadian rhythms. Int J
Chronobiol. 1976;4(2):97-110.
8. Sadeh A, Hauri PJ, Kripke DF, Lavie P. The role of actigraphy in
the evaluation of sleep disorders. Sleep. 1995;18(4):288-302.
9. American Thoracic Society. Standards and indications r for
cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care
Med. 1996;153(2):866-78.
25/4/2005, 18:09
 Mtodos diagnsticos nos distrbios do sono SI 15

10. Rechtschafen A, Kales A. A manual of standardized terminology,

techniques and scoring system and sleep stages of human subjects.
Los Angeles: UCLA Brain Information Service; 1968.
11. Carskadon MA, Dement WC. Normal human sleep: an overview. In:
Krieger MH, Roth T, Dement WC. Principles and practice of sleep
medicine. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders; 1994. p. 18-25.
12. American Academy of Sleep Medicine. Sleep-related breathing
disorders in adults: recommendations for syndrome definitions and
measurements techniques in clinical research. The Report of an
American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep.
1999;22(5):667-89.
13. ICSD - International classification of sleep disorders: diagnostic and
coding manual. Diagnostic Classification Committee. Torphy MJ.
Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association; 1990.
14. American Sleep Disorders Association. Practice parameters for
the use of portable recording in the assessment of obstructive
sleep apnea. Standards of Practice Committee of the American
Sleep Disorders Association. Sleep. 1994;17(4):372-7.
15. Orr WC, Eiken T, Pegram V, Jones R, Rundell OH. A laboratory
validation study of a portable system for remote recording of sleep-
related respiratory disorders. Chest. 1994;105(1):160-2.
16. Williams AJ, Yu G, Santiago S, Stein M. Screening for sleep apnea
using pulse oximetry and a clinical score. Chest.
1991;100(3):631-5.
17. Douglas NJ, Thomas S, Jan MA. Clinical value of polysomnography.
Lancet. 1992;339(8789):347-50.
18. Bagnato MC, Nery LE, Moura SM, Bittencourt LR, Tufik S. Comparison
of AutoSet and polysomnography for detection of apnea-hypopnea
events. Braz J Med Biol Res. 2000;33(5):515-9.
19. Thorpy MJ. The clinical use of the Multiple Sleep Latency Test
Sleep. The Standards of practice Committee of the American Sleep
Disorders Association. Sleep. 1992;15(3):268-76. Erratum in:
Sleep. 1992;15(4):381.
20. Van den Hoed J, Kraemer H, Guilleminault C, Zarcone VP, Miles L,
Dement WC, et al. Disorders of excessive daytime somnolence:
polygraphic and clinical data for 100 patients. Sleep.
1981;4(1):23-37.
21. Kotagal S, Hartse KM, Walsh JK. Characteristics of narcolepsy in
preteenaged children. Pediatrics. 1990;85(2):205-9.

Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15

Art02_rev06.p65 15 25/4/2005, 18:09