Revista Cubana de Estomatologa

versin On-line ISSN 1561-297X

RevCubanaEstomatolv.43n.3CiudaddeLaHabanajul.sep.2006

Artculosderevisin

Clnica Estomatolgica H y 21
Instituto de Gastroenterologa

Lesiones bucales relacionadas con las enfermedades

digestivas
Dr. Jos A. Pacho Saavedra1 y Dr. Felipe N. Piol Jimnez2

RESUMEN

Muchas de las lesiones de la mucosa en la cavidad bucal estn relacionadas con

trastornos anatmicos y funcionales de los rganos del aparato digestivo; algunas
forman parte del cuadro clnico de la entidad y otras aparecen como complicaciones
de estas. Generalmente son de orgenes inmunolgicos, nutricionales o carenciales.
Estas lesiones son difciles de tratar, por lo que es importante conocer las
caractersticas clnicas que faciliten una adecuada interpretacin y al mismo tiempo
ofrecer una conducta teraputica correcta. Se presenta una revisin actualizada de
las caractersticas semiolgicas de las lesiones bucales que forman parte del cuadro
clnico de diversas enfermedades digestivas, con el fin de que los mdicos
generales, clnicos, estomatlogos y gastroenterlogos puedan diagnosticarlas y
brindar mejor orientacin y tratamiento a los pacientes.

Palabras clave: lesiones de la mucosa en la cavidad bucal, enfermedades

digestivas.

Las lesiones de la mucosa bucal son multifactoriales. Pueden ser de origen primario
o secundario, segn sean propias de enfermedades bucales o como parte del
cuadro clnico de diversas enfermedades del sistema nervioso, cardiovascular,
endocrino, dermatolgico y digestivo. El diagnstico de estas entidades es
bsicamente clnico.1,2

Solo se abordarn las caractersticas semiolgicas de las lesiones bucales orgnicas

y sensoriales que se relacionan con algunas enfermedades digestivas, de las cuales
las que se reportan con mayor frecuencia son las aftas, las lceras, las alteraciones
de la lengua, la queilitis, las discromas y las lesiones erosivas, entre otras.3-5

Generalmente estas lesiones obedecen a alteraciones inmunolgicas o nutricionales

(carenciales) presentes o relacionadas con los trastornos digestivos.6-9

Teniendo en cuenta la relacin anatomofuncional de la cavidad bucal con los

rganos del aparato digestivo, presentamos una revisin actualizada de las
caractersticas semiolgicas de las lesiones de la mucosa bucal relacionadas con las
enfermedades digestivas, con el objetivo de que puedan ser diagnosticadas por
mdicos generales, clnicos, estomatlogos y gastroenterlogos, para mejorar la
orientacin y el tratamiento de los pacientes que las padecen.
LESIONES BUCALS ORGNICAS RELACIONADAS CON ENFERMEDADES DEL
APARATO DIGESTIVO
Afta bucal

Se define como prdida de sustancia de la mucosa bucal es aguda, dolorosa,

inicialmente necrtica y recidivante. Estas lesiones pueden estar presentes en
diversas enfermedades, e incluso, constituir la lesin principal de estas.10,11

En las enfermedades digestivas, las aftas bucales aparecen como aftas solitarias o
estomatitis aftosa recurrente.

Aftas solitarias: son lceras de variado tamao, muy dolorosas, localizadas

generalmente en la mucosa del vestbulo, el carrillo, la lengua o el paladar blando.
Su origen se asocia con transgresiones dietticas y sndromes disppticos de tipo
orgnico.1

Estomatitis aftosa recurrente (EAR): caracterizada por la aparicin en la mucosa

bucal de aftas aisladas o mltiples, de centro grisceo y halo eritematoso, son
benignas, dolorosas y recurrentes, que generalmente curan en 2 semanas y pueden
o no dejar secuelas (escaras). Son reconocidas tambin como lceras orales
recurrentes, lceras aftosas recurrentes y aftosis, simple o compleja (fig. 1).12-14

Esta lesin puede formar parte del cuadro clnico de las enfermedades siguientes:
gastritis crnica atrfica, duodenitis parasitaria, enfermedades inflamatorias
crnicas del intestino y sndrome de malabsorcin intestinal.

Fig. 1. Estomatitis aftosa recurrente.

Gastritis crnica atrfica

Se caracteriza macroscpicamente por disminucin marcada de los pliegues de la

mucosa gstrica y transparencia de los vasos submucosos, y desde el punto de
vista histolgico, por prdida de las glndulas gstricas y disminucin del espesor
de la mucosa, acompaada de un infiltrado difuso e intenso de linfocitos y clulas
mononucleares plasmticas en la lmina propia.15,16

Los pacientes que sufren gastritis crnica atrfica pueden presentar lesiones
bucales como estomatitis aftosas recurrentes, relacionadas con estados carenciales
de vitamina B 12 y/o de hierro.

En estos pacientes existe una disminucin de las secreciones de cido clorhdrico,

pepsina, protenas en el jugo gstrico, factor intrnseco y falta de conversin de
hierro frrico a ferroso, que dificultan la absorcin de hierro y vitamina B12 y
conllevan la carencia de ambos.
Clnicamente presentan, entre otras lesiones bucales, una estomatitis aftosa
recurrente.

En estudios comparativos entre un grupo de pacientes con EAR y otro de sujetos

sanos (controles), realizados en Turqua, para determinar niveles sricos de hierro,
ferritina, cido flico y vitamina B12, al finalizar la investigacin, se reporta que los
niveles de vitamina B12 fueron significativamente bajos en los pacientes con EAR,
en comparacin con los sujetos normales, pero que no existieron diferencias
significativas en los otros parmetros determinados en ambos grupos. Se concluy
que el dficit de vitamina B12 es un factor importante en la gnesis de la
EAR.8,9,17

Duodenitis parasitaria

La mucosa duodenal o yeyunal puede estar infectada por nematodos y protozoos.

Su presencia desencadena una respuesta inflamatoria y alteracin de la flora
intestinal, lo que ocasiona una malabsorcin intestinal de nutrientes tales como
vitaminas, minerales, protenas, grasas y carbohidratos, fundamentales para el
mantenimiento del trofismo de los rganos.

De las enfermedades parasitarias ms estudiadas, la giardiasis es la ms frecuente,

originada por la infestacin de Giardia lamblia en la mucosa duodenal y yeyunal,
que segn su persistencia y grado de infestacin, es capaz de daar la mucosa del
intestino y provocar disminucin de la absorcin de los nutrientes y alteraciones de
la inmunidad.18,19 Los mecanismos propuestos que explican la malabsorcin en la
giardiasis son:

Trastorno mecnico: segn el grado de infestacin, la giardia se dispone y se fija

con sus ventosas en toda la mucosa duodenal y yeyunal, la cual queda tapizada por
su presencia e impide el contacto de los alimentos con la mucosa.

Respuesta inflamatoria: caracterizada por edema, aumento de la secrecin de

mucus y disminucin de la altura de las vellosidades intestinales, con prdida de
diversas enzimas localizadas a este nivel, que son esenciales para la absorcin de
los nutrientes.

Sobrecrecimiento bacteriano: la propia presencia de la giardia y los trastornos que

esta origina en la mucosa intestinal, favorecen una alteracin de la motilidad
intestinal que conlleva un retardo del trnsito intestinal con el consiguiente
sobrecrecimiento de bacterias anaerbicas, grampositivas, las cuales interfieren
principalmente la absorcin de vitamina B12 y de otros nutrientes.

Dao inmunolgico: la giardia, al causar dao en las vellosidades intestinales,

produce una disminucin de la produccin local de inmunoglobulina, especialmente
IgA secretora, lo que impide una respuesta inmunolgica local adecuada ante
cualquier agresin.

Todos estos mecanismos explican que la presencia de estomatitis aftosa recurrente

en pacientes con giardiasis se asocien con los estados carenciales y dficit
inmunolgicos.18,19

Necatoriasis: el nector americano es considerado el hematfago por excelencia.

Cuando la infestacin es de gran intensidad, a la anemia ferropnica y la toma del
estado general que esta ocasiona en los pacientes infestados, se asocia la aparicin
de lesiones como la estomatitis aftosa, originadas por la disminucin y prdida de
hierro ocasionadas por el parsito.20

Sndrome de malabsorcin intestinal

Clsicamente se define como sndrome de malabsorcin al conjunto de sntomas y

signos que se originan como consecuencia de dficit nutricionales producidos por
alteraciones en los procesos fisiolgicos del intestino delgado para digerir y
absorber los nutrientes. Es un proceso del intestino delgado, ya que el intestino
grueso solamente es capaz de absorber agua, cloruro sdico y pequeas cantidades
de hidratos de carbono y protenas.

Este sndrome incluye un conjunto de signos y sntomas extradigestivos que hacen

sospechar al mdico la presencia de un cuadro malabsortivo causal. La expresin
extradigestiva del sndrome constituye, en gran nmero de ocasiones, el motivo de
consulta de los pacientes, que en un primer estadio muestran una escasa
sintomatologa intestinal inicial, por lo cual el mdico debe interpretar estos signos
y sntomas como manifestacin o parte de un sndrome tan complejo como la
malabsorcin intestinal.

Las enfermedades que cursan con sndrome de malabsorcin intestinal marcado se

acompaan generalmente de dficit de vitaminas (hidrosolubles y liposolubles),
minerales (hierro, zinc, calcio, etc.), protenas, grasas e hidratos de carbono, entre
otros nutrientes.21-23

En la mayora de las entidades que cursan con malabsorcin hay prdida o atrofia
de las vellosidades intestinales, sobrecrecimiento bacteriano y trastorno
inmunolgico de base, que propician la malabsorcin de nutrientes esenciales para
el mantenimiento del trofismo de la mucosa del aparato digestivo, es decir, desde la
boca hasta el recto.22,23

Todas las enfermedades intestinales, segn comprometan la digestin o la

absorcin de los alimentos, como por ejemplo la enfermedad de Crohn, la colitis
ulcerativa idioptica, la enfermedad celaca y el esprue tropical, pueden asociarse
con la aparicin de lesiones bucales, en las cuales la estomatitis aftosa recurrente u
otras lesiones de la mucosa bucal pueden ser uno de los sntomas con los cuales
debutan.24-26

Tambin se seala que en los estados de malabsorcin con dficit nutricionales

importantes, la aparicin de las lesiones bucales no solo se debe directamente a los
estados carenciales, sino tambin al sobrecrecimiento bacteriano local que se crea,
el cual es capaz de desencadenar una respuesta inflamatoria frente a los productos
liberados por las bacterias.

Enfermedad de Crohn

Es una entidad crnica, recidivante, de etiologa y patogenia desconocida, que

afecta desde la boca hasta el ano, con preferencia la regin ileal, y abarca todas las
capas de la pared intestinal (transmural), con presencia o no de granulomas no
caseosos. Segn la localizacin de la enfermedad, se presentan los sntomas y
signos; la diarrea y el dolor en la fosa ilaca derecha son los ms frecuentes.27-29

La incidencia de la enfermedad de Crohn oral es del 6 al 20 %, lo cual est muy

relacionado con la actividad y el tiempo de evolucin de la enfermedad. Se presenta
con mayor frecuencia en pacientes jvenes con edad promedio de 22 aos.24,30-
32
En los pacientes con esta enfermedad, la estomatitis aftosa recurrente se presenta
con una incidencia entre 10 y 20 %, incluso puede ser la lesin inicial sin otros
sntomas intestinales. Se caracteriza por la presencia de aftas pequeas, circulares,
lineales (0,3- 0,5 cm de dimetro), cubiertas por una membrana blanquecina, de

bordes enrojecidos, poco dolorosos, nica o mltiples, localizadas preferentemente

en las encas, los labios, el paladar blando o la vula. Estas lesiones pueden
cicatrizar y deformar la mucosa, dando imagen de empedrado de la cavidad
bucal.24,33,34

La estomatitis aftosa recurrente no es una entidad patognomnica de la

enfermedad de Crohn. Su presencia tambin se relaciona con la colitis ulcerativa
idioptica.35

La etiopatogenia de las lesiones de Crohn oral es desconocida; se seala que estas

surgen como resultado de una respuesta inmunolgica exagerada de la mucosa,
que resulta inapropiada para determinados agentes luminales. Histolgicamente se
caracteriza por la presencia de un infiltrado denso de linfocitos en la submucosa con
o sin folculos linfoides, infiltracin mononuclear perivascular, linfangiectasia, edema
e hiperplasia neuronal.36,37

Hay evidencias de que en la estomatitis aftosa recurrente asociada con la

enfermedad de Crohn, existe un incremento o expresin aberrante de las clulas
epiteliales ante los antgenos de mayor de histocompatibilidad (HLA) clase II,
involucradas en la presentacin del antgeno y la interaccin celular.38

En menos del 10 % de los casos con lesiones de Crohn oral, se presentan

granulomas no caseosos acompaados de un intenso infiltrado de linfocitos,
plasmocitos e histiocitos en la submucosa.30,33,34

Enfermedad celaca

La enfermedad celaca, descrita en 1888 por Samuel Gee, en nios, y

posteriormente en 1932, por Thaysen, en adultos, es definida clsicamente como
una enteropata crnica generada por una anormal sensibilidad al gluten, con una
lesin histolgica caracterstica, aunque inespecfica, de la mucosa intestinal, cuya
consecuencia es la malabsorcin real o potencial de todos los nutrientes y en la cual
se observa una rpida mejora clnica e histolgica al eliminar el gluten de la
dieta.39-42

El mecanismo de toxicidad del gluten es desconocido, pero se seala que el

componente txico para la mucosa intestinal es una porcin de la molcula del
gluten llamada gliadina.

Se reporta que en la patogenia de la enfermedad celaca el sistema inmune est

involucrado. En estudios inmunohistoqumicos se ha podido apreciar que la
produccin celular de IgA, IgG y particularmente IgM, est incrementada;
asimismo, que existe un incremento en los niveles sricos de IgA y disminucin en
los niveles sricos de IgM, los cuales se normalizan al retirar el gluten de la dieta.

Las biopsias de los pacientes con enfermedad celaca no tratada muestran un

incremento de linfocitos y clulas plasmticas en la lmina propia, y de linfocitos
intraepiteliales.39-42

La enfermedad tiene un espectro clnico muy amplio y variado, con diferentes

formas clnicas; frecuentemente se presenta en la niez y la adolescencia, e incluso
el enfermo puede llegar a la edad adulta con escasos sntomas.
Los pacientes con lesiones graves de la mucosa, desde el duodeno proximal hasta
el leon terminal, manifiestan un cuadro intenso de malabsorcin con gran
afectacin clnica; mientras que los pacientes con lesiones limitadas al duodeno y la
parte proximal del yeyuno pueden no tener sntomas digestivos y la enfermedad

suele manifestarse por sntomas y signos extradigestivos secundarios a la

deficiencia de nutrientes como hierro, cido flico, etc.

Las estomatitis aftosa recurrente puede constituir una de las manifestaciones

clnicas iniciales de la entidad, que obedece a la malabsorcin de vitaminas y
minerales, y tambin a la propia intolerancia al gluten.

Otras de las lesiones reportadas en estos pacientes son las lceras bucales que se
pueden presentar en el 20 % de los casos. 43

ALTERACIONES EN LA LENGUA Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Lengua saburral

Es un hallazgo clnico con escaso significado patolgico. La superficie de la lengua

presenta un color blanco o amarillento, de variada intensidad, ocasionado por el
acmulo de bacterias y pequeas partculas alimentarias; el epitelio se muestra
queratinizado y hay descamado de las papilas filiformes, algunas con discreta
elongacin. El grosor de la saburra vara en las diferentes personas y durante
diversos perodos del da; por ejemplo, al levantarse por las maanas se observa un
aumento del espesor debido a que durante el sueo la produccin de saliva, la
deglucin y el mecanismo de autolimpieza bucal se encuentran disminuidos, lo cual
favorece el acmulo de saburra en la superficie de la lengua. El dorso de la lengua
aparece de color blancuzco o amarillento, y a menudo se acompaa de halitosis y
mal sabor en la boca. Este tipo de lengua se observa en pacientes con sndrome
dispptico, gastritis crnicas con hipoclorhidria, sndrome pilrico, constipacin
crnica y el sndrome de intestino irritable (fig. 2).48,56,57

Fig. 2. Lengua saburral.

Lengua descamada o inflamacin lingual

Se aprecia en pacientes con gastroenteritis agudas de etiologas diversas; por

ejemplo, en la infeccin por Salmonella typhi (fiebre tifoidea)
y Shigella (shigelosis), la lengua se torna lisa, carnosa (rojo irritado) con
prominencia marcada de las papilas fungiformes, lo cual obedece al propio proceso
infeccioso.58

Lengua geogrfica, glositis migratoria benigna o glositis exfoliativa

Se aprecian placas de color rojo, lisas, brillantes, con un epitelio adelgazado, las
cuales no llegan a ulcerarse, sin papilas filiformes y en las que se destacan las
papilas fungiformes; limitadas por una queratosis circundante sobreelevada de color
blanco-amarillento. Estas placas son de forma romboidal o circular, variables con el
tiempo, y recuerdan mapas heterogneos.

Su etiologa es desconocida, de carcter benigno y de fcil diagnstico. Se observa

con gran frecuencia en pacientes con gastroenteritis crnica y enfermedades
hepatobiliares.

Clnicamente, la lesin puede ser asintomtica, aunque algunos pacientes refieren

ardor o hipersensibilidad de la lengua, de intensidad variable, al ingerir comidas
saladas, condimentadas, bebidas alcohlicas o fumar.57,59-61

Lengua seca

Se presenta en pacientes con sndrome diarreico agudo y deshidratacin, en los

cuales la lengua adquiere aspecto de estar tostada, pegajosa. Comienza en el
centro y se extiende a toda la superficie en los extremos.62

SUMMARY

Many of the lesions of the mucosa in the oral cavity are related to anatomical and
functional disorders of the organs of the digestive system. Some of them are part of
the clinical picture of the entity and others appear as complications of them.
Generally, they have an immunological, nutritional, or deficiency origin. These
lesions are difficult to be treated and that's why it is important to know the clinical
characteristics making easy an adequate interpretation, and to follow a suitable
therapeutic conduct at the same time. An updated review of the semiological
features of the oral lesions corresponding to the clinical picture of diverse digestive
diseases is presented, so that the general physicians, clinicians, stomatologists and
gastroenterologists be able to diagnose and give a better guidance and treatment
to the patients.

Key words: lesions of the mucosa in the oral cavity, digestive diseases.

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Recibido: 4 de enero del 2006. Aprobado: 21 de marzo del 2006.
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