SOCIEDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE

AMRICA/AMRICA
DIRECTRICES DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD TORCICA EN
LA GESTIN DE LA NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA EN
ADULTOS

RESUMEN EJECUTIVO

La mejora de la atencin de pacientes adultos con adquirida en la comunidad neumona

(PAC) ha sido el foco de muchos diferentes organizaciones, y varios de ellos han
desarrollado directrices para la gestin de la PAC. Dos de los ms ampliamente hace
referencia son los de las Enfermedades Infecciosas Society of America (IDSA) y la
American Thoracic Sociedad (ATS). En respuesta a la confusin respecto a las diferencias
entre sus respectivas directrices, la IDSA y el ATS convocaron un comit conjunto para
desarrollar un documento de orientacin de la PAC unificado.

Las directrices estn destinadas principalmente para su uso por mdicos de urgencias, los
mdicos de hospital y primaria cuidar los practicantes; sin embargo, la extensa literatura

Evaluacin sugiere que son tambin un punto de partida adecuado para la consulta por
parte de los especialistas existe una superposicin sustancial entre los pacientes a
quienes estas directrices abordan y los discutidos en las recientemente directrices
publicadas para las asociadas a la atencin sanitaria neumona (HCAP). Neumona en no
ambulatorio residentes de hogares de ancianos y otros cuidados a largo plazo
instalaciones epidemiolgicamente espejos nosocomiales neumona y debe ser tratado de
acuerdo con la directrices HCAP. Sin embargo, algunos otros pacientes cuyas condiciones
estn incluidas en la designacin de HCAP sirven mejor en gestin de acuerdo con las
directrices de la PAC con la preocupacin por especfica patgenos.

Aplicacin de las recomendaciones Directriz

1. Directrices adaptadas localmente deben ser implementadas para mejorar el proceso de

atencin y las variables los resultados clnicos relevantes. (Fuerte recomendacin; Nivel
I).

El entusiasmo por el desarrollo de estas directrices se deriva, en gran parte, de la

evidencia que las directrices de la PAC anteriores han dado lugar a mejora en los
resultados clnicamente relevantes consistentemente su beneficio efectos en los
parmetros clnicamente relevantes (que figuran en el cuadro 3) seguido de la
introduccin de un protocolo integral (que incluye una combinacin de componentes de la
tabla 2) que el aumento el cumplimiento de las directrices publicadas. La primera
recomendacin, por lo tanto, es que las directrices de gestin de la PAC ser adaptadas y
aplicadas localmente.

Beneficios documentados.
2. Directrices de la PAC deben abordar un amplio conjunto de elementos en el proceso de
atencin en lugar de un solo elemento aisladamente. (Recomendacin fuerte, el nivel de
evidencia III).

3. Desarrollo de directrices de la PAC debe ser dirigida locales hacia la mejora en

especfico y clnicamente relevante los resultados. (Recomendacin moderada, el nivel III
evidencia.)

Las decisiones del sitio de atencin

Casi todas las principales decisiones relativas a la gestin de PAC, incluidas las
cuestiones de diagnstico y tratamiento, giran en torno a la evaluacin inicial de la
gravedad. Sitio decisiones de atencin (Por ejemplo, el hospital versus ambulatorio,
unidad de cuidados intensivos [UCI] vs. sala general) son reas importantes para la
mejora de la PAC administracin.

Decisin de admisin hospitalaria.

4. Gravedad-de-enfermedad partituras, tales como los criterios de CURB-65 (Confusin,

la uremia, la frecuencia respiratoria, presin arterial baja, 65 aos o mayor), o de
pronstico, tales como modelos el Pneumonia Severity Index (PSI), se puede utilizar para
identificar los pacientes con NAC que pueden ser candidatos para pacientes externos
tratamiento. (Recomendacin fuerte, nivel I evidencia.)

5. Criterios objetivos o puntuaciones siempre deben ser complementados con

determinacin mdico de factores subjetivos, incluyendo la capacidad para tomar por va
oral con seguridad y fiabilidad la medicacin y la disponibilidad de recursos de apoyo para
pacientes ambulatorios. (Recomendacin fuerte, el nivel de evidencia II).

6. Para los pacientes con puntuaciones de CURB-65 2, ms intensivas tratamiento, es

decir, hospitalizacin o, en su caso y, intensivos de atencin mdica en el hogar
disponibles los servicios-es por lo general se justifica. (Recomendacin moderada, el nivel
III evidencia.)

Los mdicos a menudo admiten pacientes en el hospital que pudiera ser bien
administrado de forma ambulatoria y que generalmente se preferira ser tratados como
pacientes ambulatorios. puntuaciones objetivas, tales como la CURB- 65 calificacin o el
ISP, puede ayudar a identificar pacientes que pueden ser apropiado para la atencin
ambulatoria, pero el uso de tales puntuaciones debe ser atemperada por la determinacin
del mdico adicional de factores crticos, incluyendo la capacidad de forma segura y fiable
tomar la medicacin oral y la disponibilidad de apoyo para pacientes ambulatorios
recursos.

Decisin de admisin en la UCI.

7. Se requiere la admisin directa a la UCI para los pacientes con shock sptico que
requiere vasopresores o con respiratoria aguda fracaso que requiere intubacin y
ventilacin mecnica. (Recomendacin fuerte, el nivel de evidencia II).

8. Admisin directa a una unidad de monitoreo en la UCI o de alto nivel se recomienda

para pacientes con 3 de los criterios menores para la NAC grave que figuran en la tabla 4.
(Recomendacin moderada; evidencia de nivel II).

En algunos estudios, un porcentaje significativo de pacientes con PAC se transfieren a la

unidad de cuidados intensivos en las primeras 24-48 horas despus de la hospitalizacin.
Aparece mortalidad y morbilidad de estos pacientes a ser mayores que los de los
pacientes que ingresan directamente en la UCI. Por el contrario, los recursos de la UCI
son a menudo desbordados en muchas instituciones, y la admisin de los pacientes con
NAC que no se beneficiara directamente de atencin de la UCI tambin es problemtica.

Por desgracia, ninguno de los criterios publicados para las graves CAP distingue
adecuadamente estos pacientes de los de los cuales es necesario ingreso en la UCI. En
el presente conjunto de directrices, un nuevo conjunto de criterios se ha desarrollado
sobre la base de datos sobre los riesgos individuales, aunque los anteriores criterios de la
ATS formato se conserva. Adems de los 2 criterios mayores (necesidad para la
ventilacin mecnica y el shock sptico), un conjunto ampliado de criterios menores
(frecuencia respiratoria, 130 respiraciones / min; arteriales presin de oxgeno / fraccin
de oxgeno inspirado ratio (PaO2 / FiO2), 250; multilobar infiltra; Confusin; nitrgeno
ureico en sangre niveles, 120 mg / dl; leucopenia resultante de la infeccin;
trombocitopenia; hipotermia; o hipotensin que requiere agresivo la reposicin de lquidos)
se propone (tabla 4). La presencia de al menos 3 de estos criterios sugiere la necesidad
de atencin de la UCI pero requieren validacin prospectiva.

Las pruebas de diagnstico

9. Adems de una constelacin de caractersticas clnicas que indican, un infiltrado

demostrable por radiografa de trax o otra tcnica de formacin de imgenes, con o sin
apoyo microbiolgica de datos, se requiere para el diagnstico de la neumona.
(Recomendacin moderada, el nivel de evidencia III).

Pruebas diagnsticas recomendadas para la etiologa.

10. Los pacientes con NAC deben ser investigados para concreto patgenos que puedan
alterar significativamente estndar (emprica) las decisiones de gestin, cuando la
presencia de dichos patgenos se sospecha sobre la base de la clnica y Las pistas de
epidemiologa. (Recomendacin fuerte, el nivel II evidencia.)

Recomendaciones para las pruebas de diagnstico siguen siendo controvertidos. El bajo

rendimiento global y el impacto positivo en la infrecuente atencin clnica argumentan en
contra de la utilizacin rutinaria de pruebas comunes, ales como los cultivos de sangre y
de esputo. A la inversa, estos cultivos pueden tener un impacto importante en el cuidado
de un paciente individual y son importantes por razones epidemiolgicas, incluyendo los
patrones de susceptibilidad antibitica utilizados para desarrollar el tratamiento directrices.
Una lista de indicaciones clnicas para ms extensa de diagnstico de prueba (tabla 5)
era, por lo tanto, se desarroll, principalmente sobre la base de 2 criterios: (1) cuando es
probable que el resultado del cambio gestin antibitico individual y (2) cuando la prueba
es probable tener el mayor rendimiento.

11. Exmenes diagnsticos de rutina para identificar un diagnstico etiolgico son

opcionales para los pacientes ambulatorios con NAC. (Recomendacin moderada; Nivel
de evidencia III).

12. Pre-tratamiento de muestras de sangre para cultivo y una expectorado muestra de

esputo para tincin y cultivo (en pacientes con una tos productiva) debe ser obtenido a
partir de hospitalizados pacientes con las indicaciones clnicas enumeradas en el tabla 5,
pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones. (Recomendacin
moderada; nivel I). Cultivo y tincin de Gram expectorado

13. Pretratamiento esputo debe realizarse slo si una muestra de buena calidad se
pueden obtener y medidas de la ejecucin de la calidad para la recoleccin, el transporte
y el procesamiento de las muestras puede deben cumplirse. (Recomendacin moderada;
evidencia de nivel II).

14. Los pacientes con NAC grave, tal como se ha definido anteriormente, debe por lo
menos con tomas de sangre para cultivo, antgeno urinario pruebas de Legionella
pneumophila y Streptococcus pneumoniae a cabo, y se expectora muestras de esputo
recogido por la cultura. Para los pacientes intubados, un tubo endotraqueal extraer la
muestra se debe obtener. (Moderar recomendacin; evidencia de nivel II).

La indicacin ms clara de extensas pruebas de diagnstico es en el paciente

crticamente enfermo PAC. Estos pacientes deben, al menos, extraccin de sangre para la
cultura y un aspirado endotraqueal obtenido si estn intubados; debe considerarse la
posibilidad a pruebas ms extensas, incluyendo pruebas de antgenos urinarios para L.
pneumophila y S. pneumoniae y tincin de Gram y cultivo de esputo expectorado en
pacientes no intubados. para los pacientes hospitalizados sin las indicaciones clnicas que
figuran en el cuadro 5, de diagnstico pruebas es opcional (pero no se debe considerar
incorrecto).

El tratamiento con antibiticos

La terapia antimicrobiana emprica. Recomendaciones antibiticos empricos (Tabla 7)

no han cambiado significativamente desde aquellos en las directrices anteriores. Cada
vez ms pruebas ha fortalecido la recomendacin para el tratamiento emprico de
combinacin para la NAC grave. Slo 1 de antibiticos recientemente publicado ha sido
aadido a las recomendaciones: ertapenem, como aceptable b-lactmicos alternativa para
los pacientes hospitalizados con factores de riesgo en infecciones por patgenos gram-
negativos distintos de Pseudomonas aeruginosa. En la actualidad, el comit est a la
espera de ms evaluacin de la seguridad de telitromicina por la Administracin de
Alimentos y Frmacos de Estados Unidos antes de hacer su recomendacin final en
relacin con este frmaco. Las recomendaciones son generalmente para una clase de
antibiticos en lugar de para un medicamento especfico, a menos datos de los resultados
favorecen claramente una droga. Debido a la eficacia general sigue siendo bueno para
muchas clases de agentes, los medicamentos ms potentes se da preferencia a causa de
su beneficio en la disminucin de la riesgo de la seleccin para resistencia a los
antibiticos.

Tratamiento ambulatorio

15. factores previamente sanos y sin riesgo para resistente a los medicamentos S.
pneumoniae (DRSP), la infeccin: A. A los macrlidos (azitromicina, claritromicina o
eritromicina) (recomendacin fuerte; nivel I evidencia)

B. La doxiciclina (recomendacin dbil, el nivel III evidencia) 16. La presencia de

comorbilidades, como la crnica del corazn, pulmn, heptica o renal; diabetes mellitus;
alcoholismo; tumores malignos; asplenia; condiciones inmunosupresores o uso de
frmacos inmunosupresores; uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses anteriores (en
cuyo caso una alternativa de una clase diferente debe ser seleccionado); u otro riesgos de
infeccin DRSP:

A. Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina, o levofloxacino [750

mg]) (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I)

B. Un b-lactmicos ms un macrlido (recomendacin fuerte; Nivel I) (amoxicilina en dosis

altas [por ejemplo, 1 g 3 veces al da] o amoxicilina-cido clavulnico [2 g 2 veces al da]
se prefiere; alternativas incluyen ceftriaxona, cefpodoxima y cefuroxima [500 mg 2 veces
al da]; [Nivel de evidencia II] doxiciclina es una alternativa al macrlido).

17. En las regiones con una alta tasa (125%) de la infeccin con de alto nivel (MIC,? 16
mg / ml) resistente a los macrlidos S. pneumoniae, considere el uso de agentes
alternativos que figuran anteriormente en la recomendacin 16 para cualquier paciente,
incluyendo los que no tienen comorbilidades. (Recomendacin moderada; Nivel de
evidencia III).

Para pacientes hospitalizados, el tratamiento no-UCI

18. Una fluoroquinolona respiratoria (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I)

19. Un b-lactmicos ms un macrlido (recomendacin fuerte; Nivel I) (prefieren los

agentes b-lactmicos incluyen cefotaxima, ceftriaxona y ampicilina; ertapenem
seleccionado pacientes; con doxiciclina [Nivel de evidencia III] como una alternativa al
macrlido. Una fluoroquinolona respiratoria se debe utilizar para los pacientes alrgicos a
la penicilina.)

El aumento de las tasas de resistencia han sugerido que emprica el tratamiento con un
macrlido por s solo puede ser utilizado slo para el tratamiento de los pacientes
hospitalizados cuidadosamente seleccionados con los no graves factores de la
enfermedad y sin riesgo para la infeccin con el frmaco-resistentes a patgenos. Sin
embargo, como monoterapia no puede ser habitualmente recomendado.

Para pacientes hospitalizados, el tratamiento en la UCI

20. Un b-lactmicos (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) adems de

azitromicina (evidencia de nivel II) o una fluoroquinolona (nivel I) (recomendacin fuerte)
(Para los pacientes alrgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y se
recomienda hacer aztreonam.)

21. Para la infeccin por Pseudomonas, utilizar un antineumoccica, antipseudomnica b-

lactmicos (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem, meropenem o) ms
ciprofloxacino o levofloxacina (750 mg de dosis) o lo anterior b-lactmicos ms un
aminoglucsido y azitromicina o lo anterior b-lactmicos ms un aminoglucsido y un
antineumoccica fluoroquinolona (para alrgicos a la penicilina pacientes, aztreonam
sustituto de lo anterior b-lactmicos).(Recomendacin moderada, el nivel de evidencia III).

22. Para Staphylococcus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad infeccin

aureus, aadir vancomicina o linezolid. (Recomendacin moderada, el nivel de evidencia
III).

Las infecciones con la inmensa mayora de los patgenos de la PAC sern tratados de
manera adecuada por el uso de lo emprico recomendado regmenes. La aparicin de
resistentes a la meticilina S. aureus como un patgeno PAC y la pequea pero
significativa incidencia de la PAC por P. aeruginosa son las excepciones. Estos patgenos
producen en los patrones epidemiolgicos especficos y / o con cierta clnica
presentaciones, para lo cual la cobertura antibitica emprica pueden estar justificado. Sin
embargo, las pruebas de diagnstico es probable que sean de alto producir por estos
patgenos, lo que permite la interrupcin temprana de tratamiento emprico si los
resultados son negativos.

Los factores de riesgo son incluidos en la tabla 5 recomendaciones para indicaciones de

aumento de las pruebas de diagnstico.

Patgenos sospecha sobre la base del epidemiolgica consideraciones.

Los factores de riesgo para otras etiologas no comunes de la PAC se enumeran En el

cuadro 8, y recomendaciones para el tratamiento se incluyen en Tabla 9.

Patgeno dirigida la terapia.

23. Una vez que la etiologa de la NAC se ha identificado en la a partir de mtodos

microbiolgicos fiables, antimicrobiano La terapia debe dirigirse a ese patgeno. (Moderar
recomendacin; Nivel de evidencia III).

24. El tratamiento temprano (dentro de las 48 h del inicio de los sntomas) con oseltamivir
o zanamivir se recomienda para la gripe A. (Recomendacin fuerte, nivel I).
25. El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda para los pacientes con influenza
sin complicaciones con sntomas durante 148 h (nivel I), pero estos frmacos pueden
debe utilizarse para reducir la diseminacin viral en pacientes hospitalizados o para la
neumona influenza. (Recomendacin moderada; Nivel de evidencia III).

La influenza pandmica

26. Los pacientes con una enfermedad compatible con la influenza y con exposicin
conocida a aves de corral en las zonas con la anterior infeccin por virus H5N1 se debe
probar para la infeccin por el virus H5N1. (Recomendacin moderada, el nivel de
evidencia III).

27. En los pacientes con sospecha de infeccin por virus H5N1, precauciones contra
gotitas y medidas de cuidado rutinario de control de infecciones debe utilizarse hasta que
una infeccin por virus H5N1 se descarta. (Recomendacin moderada, el nivel de
evidencia III).

28. Los pacientes con sospecha de infeccin por virus H5N1 deben ser tratados con
oseltamivir (evidencia de nivel II) y agentes antibacterianos la orientacin S. pneumoniae
y S. aureus, los ms comunes causas de la neumona bacteriana secundaria en pacientes
con la influenza (nivel de evidencia III). (Recomendacin moderada.)

Tiempo hasta la primera dosis de antibitico.

29. Para los pacientes admitidos a travs del servicio de urgencias (ED), la primera dosis
de antibitico debe administrarse mientras que todava en el servicio de urgencias.
(Recomendacin moderada; Nivel de evidencia III).

En lugar de la designacin de una ventana especfica en la que para iniciar el tratamiento,

el Comit consider que los pacientes hospitalizados con PAC debe recibir la primera
dosis de antibiticos en el servicio de urgencias.

Cambiar de va intravenosa a la terapia oral.

30. Los pacientes deben ser cambiados de intravenosa a la administracin oral terapia
cuando estn hemodinmicamente estable y mejorar clnicamente, son capaces de ingerir
medicamentos, y tienen un tracto gastrointestinal funciona normalmente. (Recomendacin
fuerte, el nivel de evidencia II).

31. Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como son clnicamente estable, no
tienen otros problemas mdicos activos, y tener un ambiente seguro para el cuidado
continuo. Paciente interno observacin mientras recibe la terapia oral no es necesario.
(Recomendacin moderada; evidencia de nivel II).

La duracin del tratamiento antibitico.

32. Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mnimo de 5 das (nivel I), deben
estar sin fiebre durante 48-72 horas, y debe tener no ms de 1 Signo del PAC-asociado
de inestabilidad clnica (tabla 10) antes de la interrupcin de terapia (nivel II).
(Recomendacin moderada.)

33. Una mayor duracin de la terapia puede ser necesaria si inicial La terapia no estaba
activo contra el patgeno identificado o si se complica por la infeccin extrapulmonar,
tales como meningitis o endocarditis. (Recomendacin dbil; Nivel de evidencia III).

Otras Consideraciones de tratamiento

34. Los pacientes con NAC que tienen shock sptico persistente a pesar reanimacin
adecuada de lquidos debe ser considerado para el tratamiento con drotrecogina alfa
activada dentro de 24 h del ingreso. (Recomendacin dbil, el nivel II evidencia.)

35. Hipotensor, los pacientes de lquido resucitado con NAC grave deben ser examinados
para la insuficiencia adrenal oculta. (Recomendacin moderada; evidencia de nivel II).

36. Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria debe recibir un juicio prudente de
la ventilacin no invasiva a menos que requieren intubacin inmediata debido a la
hipoxemia grave (Relacin PaO2 / FiO2,! 150) y alveolar bilateral infiltra. (Recomendacin
moderada; nivel I).

37. ventilacin de bajo volumen corriente (6 cm3 / kg de corporal ideal de peso) se debe
utilizar para los pacientes sometidos a ventilacin que han difundir neumona bilateral o
aguda sndrome de dificultad respiratoria. (Fuerte recomendacin; Nivel I).

Gestin de los que no respondieron Neumona

Definiciones y clasificacin.

38. El uso de una clasificacin sistemtica de las posibles causas de falta de respuesta,
basndose en el tiempo de inicio y el tipo de de fallo (cuadro 11), se recomienda.
(Recomendacin moderada; evidencia de nivel II).

Tanto como el 15% de los pacientes con NAC no puede responder adecuadamente a la
terapia inicial con antibiticos. Un enfoque sistemtico a estos pacientes (cuadro 11) le
ayudar a determinar la porque. Debido a que la determinacin de la causa de la falla es
ms exacta si la etiologa microbiolgica original es conocido, el riesgo factores de la
figura no respuesta o deterioro (cuadro 12) destacado en la lista de situaciones en las que
ms agresivos y / o extensas pruebas de diagnstico inicial se justifica (tabla 5).

Prevencin (vase la tabla 13)

39. Todas las personas > 50 aos de edad, otros en riesgo de la gripe complicaciones, los
contactos familiares de las personas de alto riesgo, y trabajadores de la salud deben
recibir antigripal inactivada vacuna segn lo recomendado por el Comit Asesor sobre
Prcticas de Inmunizacin, Centros para la Enfermedad Control y Prevencin. (Fuerte
recomendacin; Nivel I).

40. La vacuna viva atenuada de administracin nasal es una formulacin de vacuna

alternativa para algunos personas 5- 49 aos de edad sin enfermedades crnicas
subyacentes, incluidos inmunodeficiencia, asma, o crnica mdica condiciones.
(Recomendacin fuerte, nivel I).

41. Los trabajadores de la salud en pacientes hospitalizados como ambulatorios y centros

de atencin a largo plazo deben recibir la influenza anual inmunizacin. (Recomendacin
fuerte, nivel I evidencia.)

42. Se recomienda la vacuna antineumoccica de polisacridos para las personas? 65

aos de edad y para los que tienen seleccionada alto riesgo de enfermedades
concurrentes, de acuerdo con la actual Asesor Comisin de directrices prcticas de
inmunizacin. (Recomendacin fuerte, el nivel de evidencia II).

43. estado de vacunacin debe ser evaluada en el momento de un hospital admisin para
todos los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades mdicas.
(Recomendacin moderada, el nivel III evidencia.)

44. La vacunacin puede realizarse tanto en el alta hospitalaria o durante el tratamiento

ambulatorio. (Recomendacin moderada; Nivel de evidencia III).

45. vacuna de la influenza se debe ofrecer a las personas en el hospital alta o durante el
tratamiento ambulatorio durante el otoo y el invierno. (Recomendacin fuerte, el nivel de
evidencia III).

46. Dejar de fumar debe ser una meta para las personas hospitalizadas con NAC que
fumar. (Recomendacin moderada; Nivel de evidencia III).

47. Los fumadores que no va a dejar de fumar tambin deben vacunarse tanto el
neumococo y la influenza. (Recomendacin dbil; Nivel de evidencia III).

48. Los casos de neumona que son de preocupacin de salud pblica debe ser reportado
inmediatamente a la estatal o local Departamento de Salud. (Recomendacin fuerte, el
nivel III evidencia.)

49. Las medidas de higiene respiratoria, incluyendo el uso de las manos higiene y
mscaras o tejidos de los pacientes con tos, se debe utilizar en pacientes ambulatorios y
de urgencias como medio para reducir la propagacin de las infecciones respiratorias.
(Fuerte recomendacin; Nivel de evidencia III).

INTRODUCCIN
La mejora de la atencin de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad (PAC)
ha sido el foco de muchas organizaciones diferentes.

Tales esfuerzos en la mejora de la atencin estn garantizados, porque PAC, con los de la
gripe, sigue siendo el sptimo lder causa de muerte en los Estados Unidos. Segn una
estimacin, 915,900 episodios de NAC se producen en los adultos >65 aos de envejecer
cada ao en los Estados Unidos. A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, las
tasas de mortalidad por neumona no han disminuido significativamente desde la
penicilina se convirti rutinariamente disponible.

Los grupos interesados en enfoques para el tratamiento de la NAC incluir las asociaciones
profesionales, como la American Thoracic Sociedad (ATS) y la Infectious Diseases Society
of America (IDSA); agencias del gobierno o sus agentes contractuales, tales como el
Centro de Servicios de Medicare y Medicaid y el Departamento de Asuntos de Veteranos;
y agencias de acreditacin voluntaria, tales como la Comisin Conjunta de Acreditacin de
Salud Organizaciones. Adems, los grupos de revisin externa y grupos de consumidores
han elegido los resultados de la PAC como mayor calidad indicadores. Tal inters ha dado
lugar a numerosas directrices para el tratamiento de la NAC. Algunas de estas directrices
verdaderamente representar diferentes perspectivas, incluyendo las diferencias en
sistemas de atencin de la salud, en la disponibilidad de herramientas de diagnstico o
agentes teraputicos, o ya sea en la etiologa o el antibitico la susceptibilidad de los
microorganismos causales comunes. En ms directrices ampliamente referenciados en
los Estados Unidos han sido las publicadas por la ATS y la IDSA.

Las diferencias, tanto reales como imaginarias, entre el ATS y IDSA han llevado a la
confusin para los mdicos individuales, as como para otros grupos que utilizan estas
directrices publicadas en lugar de promulgar su propia cuenta. En respuesta a esta
preocupacin, la IDSA y el ATS convocaron un comit conjunto para elaborar un
documento de orientacin de la PAC unificado. Este documento representa un consenso
de los miembros de ambas sociedades, y ambos consejos de administracin han
aprobado la declaracin.

Propsito y alcance. El propsito de este documento es los mdicos de actualizacin

con respecto a los avances y controversias importantes en el manejo de los pacientes con
NAC. El Comit opt por no hacer frente a la PAC se producen en inmunocomprometidos
pacientes, incluyendo rganos slidos, mdula sea, o el tallo los receptores de trasplante
de clulas; los pacientes que reciben quimioterapia contra el cncer y largo plazo (130
das) de alta dosis tratamiento con corticosteroides; y los pacientes con inmunodeficiencia
congnita o adquirida o las personas infectadas con el VIH que tienen recuentos de
clulas CD4 <350 clulas / mm3, aunque muchos de estos pacientes pueden estar
infectados con los mismos microorganismos. La neumona en los nios (< 18 aos de
edad) tampoco se abordan. Existe una superposicin sustancial entre los pacientes estos
directrices la direccin y los descritos en las directrices publicadas recientemente la
neumona asociada a la atencin de salud-(HCAP) dos cuestiones son pertinentes: (1) un
aumento del riesgo de infeccin con resistente a los medicamentos de los agentes
patgenos de la PAC habituales, tales como Streptococcus pneumoniae, y (2) un aumento
del riesgo de infeccin con menos patgenos comunes, generalmente asociados a un
hospital, tales como Pseudomonas y especies de Acinetobacter y resistente a la meticilina
Staphylococcus aureus (MRSA). Neumona en no ambulatorio residentes de hogares de
ancianos y otros centros de atencin a largo plazo epidemiolgicamente refleja la
neumona adquirida en el hospital y deben ser tratados de acuerdo con las directrices
HCAP. Sin embargo, algunos otros pacientes cuyas condiciones estn incluidas en el
designacin de HCAP se sirve mejor gestin de acuerdo con las directrices de la PAC con
la preocupacin por patgenos especficos.

Por ejemplo, la dilisis a largo plazo por s solo es un riesgo para SARM infeccin, pero
no necesariamente predisponer a los pacientes a la infeccin con otros patgenos HCAP,
tales como Pseudomonas aeruginosa o especies de Acinetobacter. Por otro lado, ciertos
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son en mayor riesgo de
infeccin por especies de Pseudomonas, pero no MRSA. Estas cuestiones sern
discutidas en secciones especficas a continuacin.

El comit comenz con la premisa de que la mortalidad debida al PAC puede ser
decreased.We, por lo tanto, han colocado la mayor nfasis en los aspectos de las
directrices que se han asociado con la disminucin de la mortalidad. Por esta razn, el
documento se centra principalmente en la gestin y reduce al mnimo las discusiones de
factores tales como la fisiopatologa, patogenia, los mecanismos de resistencia a los
antibiticos y factores de virulencia.

El comit reconoce que la mayora de los pacientes con PAC ha sido acogido por la
atencin primaria, mdico de hospital y de emergencia Los mdicos de medicina, y estas
directrices son, por lo tanto, dirigido principalmente a ellos. El comit estaba formado por
infecciosa enfermedades pulmonares, y los mdicos de cuidados crticos con inters y
experiencia en las infecciones pulmonares. La experiencia del comit y la evaluacin
extensa literatura sugieren que estas directrices son tambin un punto de partida
adecuado para consulta por parte de estos tipos de mdicos. Aunque gran parte de la
literatura citada se origina en Europa, estas directrices estn orientadas hacia los Estados
Unidos y Canad. Aunque las directrices son aplicables en general a otras partes del
mundo, los patrones de resistencia a antibiticos locales, drogas disponibilidad, y las
variaciones en los sistemas de atencin de la salud sugieren que modificacin de estas
directrices es prudente para uso local.

Metodologa. El proceso de elaboracin de la gua comenz con la seleccin del comit

de los presidentes de la IDSA y ATS, en consulta con otros lderes en las respectivas
sociedades. Los presidentes de los comits fueron acusados de seleccin del resto del
comit. Los miembros de la IDSA fueron los que participan en el desarrollo de anteriores
directrices de la PAC IDSA , mientras que los miembros de ETA fueron elegido en consulta
con la direccin de la Micobacterias La tuberculosis y la infeccin pulmonar Asamblea,
con la entrada desde las sillas de la Clnica Pulmonar y Cuidados Crticos asambleas. Los
miembros del comit fueron elegidos para representar diferentes experiencia y puntos de
vista sobre los diversos temas una reconoci debilidad de este documento es la falta de
representacin por la atencin primaria, mdico de hospital, y la medicina de emergencia
mdicos.

Los copresidentes generaron un esquema general de los temas que se Cubierto que fue
luego distribuido a los miembros del comit de entrada. Se utiliz una llamada telefnica
de conferencia para revisar los temas y para discutir las pruebas de clasificacin y los
objetivos generales y las expectativas del documento. Los temas se dividieron, y el comit
miembros fue asignado por los copresidentes y acusados con la presentacin de su tema
en una primera reunin cara a cara, as como con el desarrollo de un documento
preliminar frente a su tema. Los temas polmicos fueron asignados a 2 miembros del
comit, 1 de cada sociedad.

Una primera reunin cara a cara de una mayora de los miembros del comit involucrado
presentaciones de los temas ms controvertidos, incluyendo las decisiones de admisin,
estrategias de diagnstico y tratamiento con antibiticos. Prolongadas discusiones
siguieron cada presentacin, con el consenso con respecto a las principales cuestiones
alcanzados antes de pasar al siguiente tema. Con la entrada del resto del comit, cada
miembro de la presentadora y el comit asignado a los temas menos controvertidos
prepar un borrador inicial de su seccin, incluyendo la clasificacin de las pruebas.
Borradores de la declaracin iterativos se han desarrollado y distribuido por e-mail para la
crtica, seguido de mltiples revisiones por parte de los autores principales. Una segunda
reunin cara a cara tambin se llev a cabo para la discusin de las reas menos
controvertidos y an ms crtica de los borradores iniciales. Una vez que se obtuvo un
acuerdo general sobre los temas separados, los copresidentes incorporan los documentos
independientes en una sola instruccin, con la edicin sustancial para el estilo y la
coherencia. El documento se redistribuye a los miembros del comit para revisar y
actualizar con nueva informacin de la bibliografa hasta junio de 2006. Recomendado
cambios fueron revisados por todos los miembros del comit por e-mail y / o conferencia
llamada telefnica y se incorporaron en el documento final por los copresidentes.
A continuacin, este documento se present a las sociedades para su aprobacin. Cada
sociedad selecciona independientemente los colaboradores, y los cambios recomendados
por los revisores se discutieron por el comit y se incorpora en el documento final. A
continuacin, la gua se present al Consejo de Administracin y la Junta IDSA ATS de
Administracin para su aprobacin final.

La clasificacin de las recomendaciones de las guas. Inicialmente, el comit decidido

grado slo la fuerza de la evidencia, utilizando una escala de 3 niveles (tabla 1) se utiliza
en una pauta reciente de ambas sociedades [10]. En respuesta a los comentarios de los
revisores y la maduracin del campo de la elaboracin de la gua [14], se aadi una
clasificacin separada de la fuerza de las recomendaciones para el proyecto final. Ms
extensas y validados criterios, tales como grado [14], eran poco prcticos para su uso en
esta etapa.
Por lo tanto, se eligi la escala de 3 niveles similar a la utilizada en otros documentos de
directrices IDSA [12] y familiar para muchos de los miembros del comit.
La fuerza de cada recomendacin se calific como "fuerte", "moderado" o "dbil". Cada
miembro del comit evalu independientemente cada recomendacin sobre la base de la
evidencia no slo, sino tambin la interpretacin de expertos y la aplicabilidad clnica. La
puntuacin final de cada recomendacin fue una combinacin de los grados de los
miembros individuales del comit. Por el documento final, hacer una recomendacin firme
requiere> 6 (de 12) de los miembros a considerar que sea fuerte y la mayora de los otros
a calificarlo como moderado.
La implicacin de una recomendacin fuerte es que la mayora de los pacientes deben
recibir esa intervencin. Una variabilidad significativa en el manejo de los pacientes con
NAC est bien documentada. Quien usa estas directrices sugieren que esta variabilidad
en s no es deseable. Modelos industriales que sugieren que la variabilidad en s misma
no es deseable no siempre puede ser relevante para la medicina [15]. Estos modelos no
tienen en cuenta la variabilidad sustancial entre los pacientes, ni tampoco representan
puntos finales variables, tales como limitacin de la atencin en pacientes con
enfermedades en etapa terminal subyacentes que se presentan con la PAC. Por esta
razn, los miembros del comit estn convencidos de que el 100% de cumplimiento de las
directrices no es la meta deseada. Sin embargo, la razn de la variacin de una
fuertemente pauta recomendada debera ser evidente a partir de la historia clnica.

Por el contrario, las recomendaciones moderadas o dbiles sugieren que, incluso si la

mayora seguira la gestin recomendada, muchos practicantes no. La desviacin de las
directrices puede ocurrir por una variedad de razones [16, 17]. Un documento no puede
cubrir la totalidad de los valores de las variables, servidores nicos, o los patrones
epidemiolgicos que pueden dictar las estrategias de gestin alternativa, y el juicio mdico
siempre debe reemplazar a las directrices. Esto se confirma por el hallazgo de que la
desviacin de las directrices es el mayor en el tratamiento de pacientes con NAC
ingresados en la UCI [18]. Adems, algunas de las recomendaciones tienen el nivel de
evidencia I para apoyarlos, y la mayora son, por lo tanto, los temas legtimos para la
investigacin futura. Posterior publicacin de estudios que documentan que la atencin
que se desva de las directrices de los resultados en mejores resultados estimular la
revisin de las directrices. El Comit prev que esto ocurra, y, por esta razn, tanto los
dirigentes de ETA y la IDSA se han comprometido a la revisin de estas directrices sobre
una base regular.
Recordemos que estas directrices se pueden utilizar como una medida de la calidad de la
atencin para los hospitales y los profesionales individuales. Aunque estas directrices se
basan pruebas, el comit recomienda encarecidamente que las desviaciones de los
mismos no necesariamente de considerarse atencin deficiente, a menos que vayan
acompaados de evidencia de peores resultados en una poblacin estudiada.

Tabla 1 Niveles de evidencia.

Nivel de evidencia Definicin
Nivel I (alto) Las pruebas de ensayos
controlados bien realizados,
con asignacin al azar.
Nivel II (moderado) Las pruebas de ensayos bien
diseados, controlados sin
asignacin al azar
(incluyendo cohorte, series
de pacientes, y los estudios
de casos y controles).
Estudios de nivel II tambin
incluyen cualquier grandes
series de casos en los que
se llev a cabo un anlisis
sistemtico de los patrones
de enfermedad y / o
etiologa microbiana, as
como los informes de datos
sobre nuevas terapias que
no fueron recogidos de
forma aleatoria.
Nivel III (bajo) La evidencia de estudios de
casos y la opinin de
expertos. En algunos casos,
las recomendaciones
teraputicas provienen de
los datos de susceptibilidad
a los antibiticos y sin
observaciones clnicas.

APLICACIN DE RECOMENDACIONES DE LAS GUAS

1. Directrices adaptadas localmente deben ser implementados para mejorar el

proceso de atencin de las variables y los resultados clnicos relevantes.
(Recomendacin fuerte, nivel I).

El entusiasmo por el desarrollo de este conjunto de directrices de la PAC deriva, en gran

parte, de la evidencia que las directrices de la PAC anteriores han dado lugar a una
mejora en los resultados clnicamente relevantes [17, 19-21]. El diseo del protocolo vara
entre los estudios, y el preferible aleatorizado, de grupos paralelos de diseo se ha
utilizado en slo una pequea minora. Todava se necesitan estudios de confirmacin que
utilizan grupos aleatorios, paralelos con tratamientos definidos con precisin, pero un
cuadro persistente de beneficios se encuentran en los otros tipos de estudios de nivel I.

Beneficios documentados. Protocolos publicados han variado en el foco primario y

exhaustividad, y los beneficios correspondientes varan de un estudio a otro. Sin embargo,
el aspecto ms impresionante de esta literatura es el consistentemente su beneficio efecto
observado en algn parmetro clnicamente relevante despus de la introduccin de un
protocolo que aumenta el cumplimiento de las directrices publicadas.

Una disminucin en la mortalidad con la introduccin de protocolos guidelinebased se

encontr en varios estudios [19, 21]. Un estudio de 5 aos de 28.700 pacientes con
neumona que fueron admitidos durante la implementacin de una gua de la neumona
demostr que la tasa bruta de mortalidad a 30 das fue 3,2% inferior a la directriz (OR
ajustada, 0,69; IC del 95%, 0,49 a 0,97) [19], en comparacin con que entre los pacientes
tratados simultneamente por los mdicos no afiliados. Despus IMPLEMENTACIN DE
una gua de prctica en un hospital espaol [21], la tasa de supervivencia a los 30 das
fue mayor (OR, 2,14; IC del 95%, 1,23-3,72) que al inicio del estudio y en comparacin
con otros 4 hospitales sin protocolos abiertos. Mortalidad ms baja se observ en otros
estudios, aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas [22, 23]. Los
estudios que documentan una menor mortalidad hicieron nfasis en el aumento del
nmero de pacientes que recibieron antibiticos directrices recomendadas, confirmando
los resultados del anlisis multivariado de un estudio retrospectivo [24].

Cuando el foco de una pauta fue la hospitalizacin, el nmero de pacientes menores

ingresados en el hospital se ha encontrado consistentemente a ser menor. El uso de
apoyo a la decisin de admisin, un estudio prospectivo de 11700 departamento de
emergencia (ED) visitas en 19 hospitales aleatorios entre la va y la gestin
"convencional" encontr que las tasas de ingreso entre los pacientes de bajo riesgo en los
hospitales de la va disminucin (del 49% al 31% de los pacientes ndice de Severidad de
la neumona [PSI] clases I-III, p <0,01), sin diferencias en las puntuaciones de satisfaccin
del paciente o la tasa de readmisin [20]. El clculo de la puntuacin de la ISP y la
asignacin de la clase de riesgo, proporcionando claritromicina oral, y hogar de ancianos
seguimiento de forma significativa (p = 0,01) disminuy el nmero de ingresos-mortalidad
y de bajo riesgo [25]. Sin embargo, la satisfaccin del paciente entre los pacientes
ambulatorios fue menor despus de la implementacin de esta gua, a pesar de datos de
la encuesta sugiri que la mayora de los pacientes preferiran tratamiento ambulatorio
[26]. De los pacientes dados de alta en el servicio de urgencias, 9% requiri
hospitalizacin dentro de los 30 das, aunque en otro estudio mostr tasas de reingreso
ms bajas con el uso de un protocolo [23]. apoyo a las decisiones de admisin deriva de
la directriz ATS 1993 [5] recomendaciones, combinado con las recomendaciones de
antibiticos para pacientes externos, reducen la tasa de hospitalizacin PAC del 13,6% al
6,4% [23], y las tasas de admisin para otros diagnsticos se mantuvieron sin cambios.
No es sorprendente que el coste global resultante de la atencin reducido a la mitad (p =
0,01).

Protocolos que utilizan las directrices para disminuir la duracin de la hospitalizacin

tambin han tenido xito. La implementacin de guas en 31 hospitales de Connecticut se
redujo la duracin media de la estancia hospitalaria (LOS) de 7 a 5 das (P <0,001) [27].
Un protocolo basado en ED disminuy la media de LOS de 9,7 y 6,4 das (p <.001), con
los beneficios de la implantacin de la gua mantenido 3 aos despus del estudio inicial
[22]. Una prueba de 7 sitios, aleatorizado por grupo de mdicos, de la directriz sola versus
la misma pauta con una estrategia de implementacin multifactica encontr que la
adicin de una estrategia de implementacin se asocia con la disminucin de la duracin
del tratamiento con antibiticos por va intravenosa y LOS, aunque ni disminucin fue
estadsticamente significativa [28]. Varios otros estudios utilizaron directrices para acortar
significativamente la LOS, en un promedio de 11,5 das [20, 21].

Los marcadores de proceso de atencin tambin pueden cambiar con el uso de un

protocolo. El tiempo hasta la primera dosis de antibitico se ha reducido de manera
efectiva con los protocolos tapa [22, 27, 29]. Un estudio aleatorizado de grupos paralelos
introdujo una directriz neumona en 20 de los 36 hospitales pequeos Oklahoma [29], con
el mismo protocolo implementado en los hospitales restantes en una segunda fase.
Medida serie de medidas clave del proceso mostr una mejora significativa en el tiempo a
primeras variables dosis y otros antibiticos, por primera vez en los 20 hospitales iniciales
y ms tarde en los 16 hospitales restantes. La implementacin de una directriz en el
servicio de urgencias reducido a la mitad el tiempo de dosis de antibiticos inicial [22].

Tabla 2. Elementos importantes para las pautas de neumona adquirida en la

comunidad local.

Todos los pacientes

El inicio del tratamiento antibitico en el sitio de diagnstico para pacientes hospitalizados
La seleccin de antibiticos
Emprico
Especfico
Apoyo a las decisiones de admisin
Evaluacin de la oxigenacin
Soporte de la unidad de cuidados intensivos de admisin
Dejar de fumar
La influenza y la administracin de la vacuna neumoccica
Evaluation de seguimiento
Slo los pacientes
Los estudios de diagnstico
Sincronizacin
Tipos de estudios
La profilaxis contra la enfermedad tromboemblica
La movilizacin precoz
Toracentesis para los pacientes con derrames paraneumnicos significativas
Apoyo a las decisiones de descarga
Education del paciente

2. directrices de la PAC deben abordar un amplio conjunto de elementos en el proceso

de atencin en lugar de un solo elemento en forma aislada. (Recomendacin fuerte, el
nivel de evidencia III).

Es comn a todos los estudios documentados anteriormente, un protocolo integral fue

desarrollado e implementado, en lugar de uno que hable sobre un solo aspecto de la
atencin de la PAC. Ningn estudio ha documentado que un simple cambio de 1 mtrica,
como el tiempo de primera dosis de antibitico, se asocia con una disminucin de la
mortalidad. Elementos importantes en las directrices de la PAC se enumeran en la tabla 2.
De stas, la terapia antibitica emprica rpida y adecuada est consistentemente
asociada con un mejor resultado. Tambin hemos incluido elementos de un buen cuidado
de pacientes mdicos generales, tales como la movilizacin precoz [30] y la profilaxis
contra la enfermedad tromboemblica [31]. Aunque las guas locales no necesitan incluir
todos los elementos, una constelacin de elementos lgicos debe abordarse.

3. Desarrollo de directrices de la PAC locales debe orientarse hacia la mejora en los

resultados especficos y clnicamente relevantes. (Recomendacin moderada, el nivel
de evidencia III).

Al establecer las directrices del protocolo de la PAC, los resultados ms relevantes del
centro de la persona o sistema mdico debern dirigirse en primer lugar. A menos que
exista un deseo de cambiar los resultados clnicamente relevantes, adherencia a las guas
ser baja, y los recursos institucionales comprometido a implementar la directriz es
probable que sean insuficientes. Directrices para el tratamiento de la neumona deben
utilizar enfoques que difieren de las prcticas actuales y se deben implementar con xito
antes del proceso de atencin y los resultados se pueden cambiar. Por ejemplo, Rhew et
al. [32] diseado una gua para disminuir LOS que era poco probable que cambie cuidado,
ya que la mediana LOS recomendado era ms largo que el de LOS existente para la PAC
en los hospitales del estudio. La dificultad en la aplicacin de las directrices y el cambio de
conducta de los mdicos tambin se ha documentado [28, 33].

Clnicamente parmetros de resultado relevantes deben ser evaluados para medir el

efecto de la gua local. Resultados parmetros que se pueden utilizar para medir el efecto
de la difusin de la Gua de la PAC dentro de una organizacin se enumeran en la tabla 3.
As como es importante no centrarse en un aspecto de la atencin, el estudio de ms de
un resultado tambin es importante. Las mejoras en un rea pueden ser compensadas
por el empeoramiento en un rea relacionada; por ejemplo, la disminucin de admisin de
pacientes de bajo agudeza podra aumentar el nmero de visitas de vuelta al servicio de
urgencias o reingresos hospitalarios [25].

SITIO DE DECISIONES DE CUIDADO

Casi todas las principales decisiones relativas a la gestin de la PAC, incluidas las
cuestiones de diagnstico y tratamiento, giran en torno a la evaluacin inicial de la
gravedad. Tenemos, por lo tanto, organizada las directrices para abordar este problema
en primer lugar.

Decisin de admisin hospitalaria. La decisin de la direccin inicial despus del

diagnstico es determinar el lugar de la atencin-ambulatoria, la hospitalizacin en una
sala mdica o ingreso en una UCI. La decisin de admitir que el paciente es el problema
ms costoso en el tratamiento de la NAC, debido a que el costo de la atencin de
pacientes hospitalizados por neumona es hasta 25 veces mayor que el de la atencin
ambulatoria [34] y consume la mayora del aproximadamente $ 8.4- $ 10 billn gast en
un ao en el tratamiento.
Otras razones para evitar ingresos innecesarios son que los pacientes con bajo riesgo de
muerte que son tratados de forma ambulatoria son capaces de reanudar sus actividades
normales antes que aquellos que estn hospitalizados, y el 80% son reportados a preferir
ambulatorio
La terapia [26, 35]. La hospitalizacin tambin aumenta el riesgo de eventos
tromboemblicos y la sobreinfeccin por bacterias hospitalarias ms virulentas o
resistentes [36].

Tabla 3. Parmetros de resultado clnicamente relevantes en

la neumona adquirida en la comunidad.

Mortalidad
Tasa de ingreso en el hospital
Tasa de unidad de cuidados intensivos de admisin
Retrasos en la transferencia al fracaso del tratamiento unidad de cuidados intensivos
La toxicidad del frmaco y los efectos adversos
Resistencia a los antibiticos en los patgenos comunes
Duracin de la estancia
la tasa de reingreso de treinta das
No programado retorno a servicio de urgencias o en la oficina mdico de cabecera
Regreso a la escuela / trabajo / actividades normales
La satisfaccin del paciente Costo de la atencin

4.-puntuaciones de la gravedad de la enfermedad, tales como los criterios de CURB-

65 (confusin, la uremia, la frecuencia respiratoria, presin arterial baja, la edad de 65
aos o mayores), o modelos de pronstico, como el PSI, se pueden utilizar para
identificar a los pacientes con NAC que pueden ser candidatos para el tratamiento
ambulatorio. (Recomendacin fuerte, nivel I).

Variacin significativa en las tasas de ingreso entre los hospitales y entre los mdicos
individuales est bien documentada. Los mdicos suelen sobrestimar la gravedad y
hospitalizar a un nmero significativo de pacientes con bajo riesgo de muerte [20, 37, 38].
Debido a estos problemas, el inters en criterios objetivos sitio de la atencin se ha
dirigido a los intentos de varios grupos para desarrollar tales criterios [39-48]. Los mritos
y limitaciones de los distintos criterios propuestos han sido cuidadosamente evaluados
[49]. El 2 ms interesantes son el PSI [42] y los de la Sociedad Torcica Britnica (BTS)
criterios [39, 45].

El PSI se basa en derivacin y validacin cohortes de 14.199 y 38.039 pacientes

hospitalizados con NAC, respectivamente, ms un adicional de 2.287 pacientes
hospitalizados y ambulatorios combinados [42]. Los pacientes estratifica PSI en clases de
riesgo de mortalidad, 5 y su capacidad para predecir la mortalidad ha sido confirmado en
varios estudios posteriores. Sobre la base de las tasas de mortalidad asociadas, se ha
sugerido que la clase de riesgo I y II, los pacientes deben ser tratados como clase de
pacientes ambulatorios, el riesgo III, los pacientes deben ser tratados en una unidad de
observacin o con una breve hospitalizacin, y la clase de riesgo IV y pacientes V debe
ser tratados como pacientes hospitalizados [42].
Yealy et al. [50] llev a cabo un ensayo aleatorio grupal de los procesos de baja,
moderada y alta intensidad de implantacin de la gua en los SU 32 en los Estados
Unidos. Su gua utiliza el ISP para apoyar las decisiones de admisin e incluye
recomendaciones para la terapia con antibiticos, momento de la primera dosis de
antibitico, la medicin de la saturacin de oxgeno, y los cultivos de sangre para los
pacientes ingresados. TCA con moderada a la implementacin de guas de alta intensidad
ha demostrado ms de tratamiento ambulatorio de los pacientes de bajo riesgo y alto
cumplimiento de las recomendaciones de antibiticos. No se encontraron diferencias en la
tasa de mortalidad, tasa de hospitalizacin, la mediana del tiempo para volver al trabajo o
las actividades habituales, o la satisfaccin del paciente. Este estudio difiere de las
reportando una diferencia en la tasa de mortalidad [19, 21] en que muchos pacientes
hospitalizados con neumona no se incluyeron. Adems, EDS con la implementacin de
guas de baja intensidad form el grupo de comparacin, en lugar de practicar los TCA, la
atencin de la neumona habitual nonguideline.

Los criterios originales BTS de 1987, posteriormente se han modificado [39, 51]. En el
estudio inicial, el riesgo de muerte se aument 21 veces si un paciente, en el momento de
la admisin, tenan al menos 2 de los siguientes 3 condiciones: taquipnea, hipotensin
diastlica, y un elevado nivel de nitrgeno de urea en sangre (BUN). Estos criterios
parecen funcionar bien, excepto en los pacientes con insuficiencia renal subyacente y
entre los pacientes de edad avanzada [52, 53].

La ms reciente modificacin de los criterios de BTS incluye 5 factores de fcil medicin

[45]. El anlisis multivariado de 1.068 pacientes identific los siguientes factores como
indicadores de mortalidad: la confusin (sobre la base de una prueba mental especfico o
desorientacin a persona, lugar o tiempo), el nivel BUN 17 mmol / L (20 mg / dl), la
frecuencia respiratoria >30 respiraciones / min, presin arterial baja (sistlica< 90 mm Hg;
o diastlica de <60 mm Hg), y la edad de >65 aos; esto dio lugar al acrnimo CURB-65.
En las cohortes de derivacin y de validacin, la mortalidad a 30 das en los pacientes con
0, 1, 2 o factores fue de 0,7%, 2,1% y 9,2%, respectivamente. La mortalidad fue mayor
cuando 3, 4, o 5 factores estaban presentes y se inform como 14,5%, 40% y 57%,
respectivamente. Los autores sugirieron que los pacientes con una puntuacin CURB-65
de 0-1 ser tratados como pacientes ambulatorios, que aquellos con una puntuacin de 2
ser admitidos en las salas, y que los pacientes con una puntuacin de >3 A menudo se
requiere atencin de la UCI. Una versin simplificada (CRB-65), que no requiere prueba
para el nivel de BUN, puede ser apropiado para hacer en el consultorio del mdico de
atencin primaria decisin [54].

El uso de los criterios de admisin objetivos y claramente puede disminuir el nmero de

pacientes hospitalizados con NAC [20, 23, 25, 55]. Si el ISP o el CURB-65 son superior no
est claro, porque no hay ensayos aleatorios de los criterios de admisin alternativos
existe. Cuando se compara en la misma poblacin, el PSI clasifica un porcentaje
ligeramente mayor de pacientes con NAC en las categoras de bajo riesgo, en
comparacin con la acera o bordillo-65 criterios, sin dejar de ser asociado con una baja
tasa de mortalidad similares entre los pacientes clasificados como de bajo riesgo [56]. Hay
varios factores que son importantes en esta comparacin. El PSI incluye 20 variables
diferentes y, por lo tanto, depende de la disponibilidad de las hojas de resultados, lo que
limita su sentido prctico en un ajetreado ED [55]. A diferencia de, los criterios de CURB-
65 se recuerdan fcilmente. Sin embargo, CURB-65 no ha sido tan extensamente
estudiada como la PSI, especialmente con la validacin prospectiva en otras poblaciones
de pacientes (por ejemplo, los indigentes de la poblacin del centro de la ciudad), y no se
ha estudiado especficamente como un medio para reducir las tasas de ingresos
hospitalarios. En los TCA con la decisin suficientes recursos de apoyo (ya sea humanos
o computarizados), en beneficio de una mayor experiencia con la puntuacin de la ISP
puede favorecer su uso para pacientes de cribado que pueden estar candidatos para el
tratamiento ambulatorio [50, 57-59].

5. Criterios objetivos o puntuaciones siempre deben ser complementadas con la

determinacin del mdico de factores subjetivos, incluyendo la capacidad para tomar
por va oral con seguridad y fiabilidad la medicacin y la disponibilidad de recursos de
apoyo para pacientes ambulatorios. (Recomendacin fuerte, el nivel de evidencia II).

Los estudios demuestran que ciertos pacientes con baja PSI o bordillo-65 las
puntuaciones [20, 60, 61] requieren ingreso hospitalario, incluso en la UCI [49, 62, 63].
Ambos resultados dependen de ciertos supuestos. Una de ellas es que la razn principal
para la admisin de un paciente con CAP es el riesgo de muerte. Esta suposicin no es
claramente vlida en todos los casos. Otra es que los signos de laboratorio y vitales
utilizados para la puntuacin son estables en el tiempo en lugar de indicativo de
anormalidades transitorias. Tambin esto no es cierto en todos los casos. Por lo tanto, la
evaluacin dinmica a lo largo de varias horas de observacin puede ser ms precisa que
una puntuacin derivada en un nico punto en el tiempo. Aunque ventajosa para la toma
de decisiones relativas a la admisin hospitalaria, la dependencia exclusiva de un punto
para el ingreso en el hospital la decisin no es seguro.

Las razones para la admisin de los pacientes, la mortalidad de bajo riesgo se dividen en
4 categoras: (1) las complicaciones de la neumona en s, (2) la exacerbacin de
enfermedades subyacente (s), (3) la incapacidad de tomar de forma fiable los
medicamentos orales o recibir atencin ambulatoria, y / o (4) mltiples factores de riesgo
que caen justo por encima o por debajo de los umbrales para la puntuacin [62]. El uso de
la puntuacin de la ISP en los ensayos clnicos ha demostrado algunas de sus
limitaciones, que pueden ser igualmente aplicable a otras tcnicas de calificacin. Se
necesitaba una modificacin de la puntuacin PSI original cuando se aplic a la decisin
de admisin. Una saturacin arterial de! 90% o una presin de oxgeno arterial (PaO2) de!
60 mm Hg como una complicacin de la neumona, se aadi como un nico indicador
para la admisin de los pacientes en las clases de riesgo I-III como un "margen de
seguridad adicional "en un ensayo [42]. Adems de los pacientes que requirieron ingreso
en el hospital a causa de la hipoxemia, un estudio posterior pacientes identificados en las
clases de riesgo bajo psi (I-III) que necesitaron ingreso en el hospital a causa de un
choque, enfermedades coexistentes descompensada, derrame pleural, incapacidad para
mantener la ingesta oral, problemas sociales (el paciente era dependiente o ningn
cuidador estaba disponible), y la falta de respuesta a la terapia previa adecuada emprica
de antibiticos [64]. De 178 pacientes en clases de bajo riesgo PSI que fueron tratados
como pacientes hospitalizados, 106 (60%) presentaron al menos 1 de estos factores.
Otras necesidades mdicas o psicosociales que requieren atencin hospitalaria incluyen
vmitos resistentes al tratamiento, uso indebido de drogas por inyeccin, enfermedad
psiquitrica grave, la falta de vivienda, el mal estado funcional global [65], y la disfuncin
cognitiva [61, 66].
La puntuacin de la ISP se basa en una historia de enfermedades que aumentan el riesgo
de muerte, mientras que el CURB-65 no trata directamente de la enfermedad subyacente.
Sin embargo, la neumona puede exacerbar una enfermedad subyacente, como la
enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia cardaca congestiva, o la diabetes
mellitus, que, por s mismos, pueden requerir ingreso hospitalario [60, 67]. Atlas et al. [25]
fueron capaces de reducir los ingresos hospitalarios entre pacientes en las clases de
riesgo PSI I-III del 58% en un grupo de control retrospectivo para
43% en un grupo de intervencin basados en la ISP. Diez de 94 pacientes de este ltimo
grupo (en comparacin con 0 pacientes en la poblacin control) fueron admitidos
posteriormente, varios por razones no relacionadas con su neumona. Adems, la
presencia de enfermedades raras, como neuromuscular o la enfermedad de clulas
falciformes, puede requerir hospitalizacin pero no afectar a la puntuacin de la ISP.

La dependencia necesaria de variables predictores dicotmicas (anormal vs normal) en la

mayora de los criterios y la fuerte dependencia de la edad como un sustituto en la
puntuacin de la ISP puede simplificar su uso para las decisiones de admisin. Por
ejemplo, una previamente paciente sano de 25 aos de edad, con hipotensin severa y
taquicardia y no hay factores de pronstico adicional pertinente sera colocado en la clase
de riesgo II, mientras que un hombre de 70 aos de edad con antecedentes de cncer de
prstata localizado diagnosticado 10 meses antes y sin otros problemas seran colocados
en la clase de riesgo IV [42]. Por ltimo, la satisfaccin del paciente fue menor entre los
pacientes tratados fuera del hospital en un estudio con un grupo de intervencin basados
en la ISP [25], lo que sugiere que los ahorros resultantes del uso de la PSI puede ser
sobreestimado y que los mdicos deben considerar factores adicionales que no estn
registrados por el ISP.

6. Para los pacientes con CURB-65 puntuaciones >2, el tratamiento ms-que-

intensiva es, hospitalizacin o, en su caso y disponible, intensiva en el hogar los
servicios de salud por lo general es el cuidado justificado. (Recomendacin
moderada, el nivel de evidencia III).

Aunque los criterios de PSI y CURB-65 son valiosos auxiliares en evitar ingresos
inadecuados de pacientes de bajo riesgo de mortalidad, otra importante funcin de estos
criterios puede ser para ayudar a identificar pacientes con alto riesgo que podran
beneficiarse de la hospitalizacin.
El comit prefiere los criterios CURB-65 debido a la facilidad de uso y porque fueron
diseados para medir la gravedad de la enfermedad ms que la probabilidad de
mortalidad. Los pacientes con una puntuacin CURB-65 >2 son no slo un mayor riesgo
de muerte, pero tambin es probable que tengan clnicamente importantes alteraciones
fisiolgicas que requieren intervencin activa. Estos pacientes generalmente deben ser
considerados para la hospitalizacin o agresiva cuidado en el hogar, donde est
disponible. En una cohorte de pacientes ~3000, la mortalidad con un puntaje CURB-65 de
0 era slo el 1,2%, mientras que los puntos 3-4 se asociaron con un 31% de mortalidad
[45].

Debido a que la puntuacin de la ISP no se basa tan directamente en la gravedad de la

enfermedad como son los criterios CURB-65, un umbral para los pacientes que requieran
ingreso hospitalario o tratamiento ambulatorio intensivo es ms difcil de definir. Cuanta
ms alta sea la puntuacin, mayor es la necesidad de hospitalizacin. Sin embargo,
incluso un paciente que cumple con los criterios para la clase de riesgo V sobre la base
de una edad muy avanzada y mltiples enfermedades crnicas estables puede ser
manejado con xito como paciente externo [23].

Decisin de admisin en la UCI.

7. Se requiere la admisin directa a la UCI para los pacientes con shock sptico que
requieren vasopresores o con insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubacin
y ventilacin mecnica. (Recomendacin fuerte, el nivel de evidencia II).

8. Admisin directa a una unidad de UCI o un control de alto nivel se recomienda para
pacientes con 3 de los criterios de menor importancia para la NAC grave que figuran
en la tabla 4. (Recomendacin moderada;. Evidencia de nivel II).

La decisin de admisin de segundo nivel es si hay que colocar al paciente en la UCI o de

una unidad de monitoreo de alto nivel en vez de en un piso mdica general.
Aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados con NAC requieren ingreso en
la UCI [68-70], pero el indicaciones varan notablemente entre los pacientes, los mdicos,
los hospitales y los diferentes sistemas de salud. Parte de la variabilidad entre las
instituciones de los resultados de la disponibilidad de unidades de monitorizacin o
cuidados intermedios de alto nivel apropiados para los pacientes con mayor riesgo de
complicaciones. Debido a la insuficiencia respiratoria es la principal razn de retraso en la
transferencia a la unidad de cuidados intensivos, unidades de monitorizacin cardiaca
simples no cumplen los criterios para una unidad de seguimiento de alto nivel para los
pacientes con NAC grave. Uno de los determinantes ms importantes de la necesidad de
atencin de la UCI es la presencia de condiciones comrbidas crnicas [68-72]. Sin
embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con NAC grave eran previamente
sanos [73].
La razn fundamental para definir especficamente NAC grave es de 4 veces:
La colocacin adecuada de los pacientes optimiza el uso de los recursos limitados de la
UCI.
Traslado a la UCI por insuficiencia respiratoria retardada o retraso en la aparicin del
shock sptico se asocia con aumento de la mortalidad [74]. Aunque se producen ingresos
en UCI bajo la agudeza, la principal preocupacin es la admisin inicial a la unidad
mdica general, con posterior traslado a la UCI. Tanto como el 45% de los pacientes con
NAC que requieren ingreso en la UCI en ltima instancia, fueron admitidos inicialmente a
un entorno no-UCI [75]. Muchos retraso en las transferencias a la UCI representan la
neumona rpidamente progresiva que no es evidente en la admisin. Sin embargo,
algunos tienen hallazgos sutiles, entre ellos los incluidos en los criterios de menor
importancia en la tabla 4, que puedan justificar la admisin directa a la UCI.
La distribucin de etiologas microbianas difiere de la de la PAC en general [76-79], con
implicaciones significativas para las pruebas de diagnstico y las opciones de antibiticos
empricos. La evitacin de la terapia antibitica apropiada tambin se ha asociado con
una menor mortalidad [80, 81].
Los pacientes con NAC apropiado para el tratamiento inmunomodulador deben ser
identificados. Los criterios de respuesta inflamatoria sistmica / sepsis grave tpicamente
utilizados para los ensayos de sepsis genricos pueden no ser adecuados cuando se
aplica especficamente a la NAC grave [82]. Por ejemplo, los pacientes con neumona
lobar unilateral pueden tener hipoxemia suficientemente grave como para cumplir los
criterios de lesin pulmonar aguda, pero no tiene una respuesta sistmica.

Se han propuesto varios criterios para definir NAC grave. La mayora de las series de
casos han definido simplemente como PAC que requiere ingreso en la UCI. Los criterios
objetivos para identificar a los pacientes de la UCI de admisin incluyen la definicin inicial
de la NAC grave ATS [5] y su modificacin posterior [6, 82], los criterios de CURB [39,45],
y el grado de severidad de la ISP V (o IV y V) [42]. Sin embargo, ninguno de estos
criterios ha sido validado de manera prospectiva para la decisin de ingreso en la UCI.
Recientemente, estos criterios fueron retrospectivamente evaluada en una cohorte de
pacientes con NAC ingresados en la UCI [63]. Todos fueron declarados ser a la vez muy
sensible y especfica en comparacin con la decisin clnica original de admitir en la UCI.
Las revisiones de los criterios o criterios alternativos fueron, por lo tanto, se recomienda.

Para los criterios revisados, se conserv la estructura de los criterios de la ATS

modificados para NAC grave [6]. Los principales criterios de 2-ventilacin mecnica con
intubacin endotraqueal y el shock sptico que requiere vasopresores-son indicaciones
absolutas para la admisin en una UCI.

Por el contrario, la necesidad de ingreso en la UCI es menos evidente para los pacientes
que no cumplen los criterios principales. Sobre la base de las caractersticas de
funcionamiento de los criterios publicados, hay un conjunto nico de criterios menores es
adecuada para definir la NAC grave. Tanto los criterios de la ATS menores [75] y los
criterios de CURB [45] tienen validez al predecir qu pacientes estarn en mayor riesgo
de muerte. Por lo tanto, los criterios menores ATS y las variables CURB se incluyeron en
los nuevos criterios menores propuestas (tabla 4). La edad, por s mismo, no se consider
un factor adecuado para la decisin de admisin en la UCI, pero el resto de los criterios
CURB-65 [45] se mantuvieron como criterios menores (con la excepcin de la hipotensin
que requiere vasopresores como un criterio importante). En lugar de los complejos
criterios de confusin en los estudios originales CURB, la definicin de confusin debe ser
de nueva aparicin desorientacin a persona, lugar o tiempo.

Tabla 4. Criterios para la severa neumona adquirida en la comunidad.

Criterios menores
Frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min
PaO2 / FiO2 ratiob <250
Infiltrados multilobares
La confusin / desorientacin
La uremia (nivel de BUN,>? 20 mg / dl)
Leucopenia (recuento de glbulos blancos,! 4000 clulas / mm3)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 clulas / mm3)
La hipotermia (temperatura del ncleo, <36C)
Hipotensin que requiere la reposicin de lquidos agresivos
Los criterios principales
La ventilacin mecnica invasiva
El shock sptico con la necesidad de vasopresores

NOTA. BUN, nitrgeno de urea en sangre; PaO2 / FiO2, presin arterial de oxgeno / fraccin inspirada de
oxgeno; WBC, glbulos blancos. Un Otros criterios a considerar incluyen la hipoglucemia (en pacientes
diabticos), alcoholismo agudo / abstinencia alcohlica, hiponatremia, metablica inexplicable La acidosis o
elevado nivel de lactato, cirrosis y asplenia. b Una necesidad de ventilacin no invasiva puede sustituir a una
frecuencia respiratoria 130 respiraciones / min o un / FiO2 PaO2 <250. c Como resultado de la infeccin solo.

Se aadieron tres criterios menores adicionales. Leucopenia (recuento de

glbulos blancos,< 4000 clulas / mm3) resultante de CAP consistentemente
se ha asociado con el exceso de mortalidad, as como con un mayor riesgo de
complicaciones tales como respiratoria aguda sndrome de dificultad (SDRA) .
En adicin, leucopenia se ve no slo en neumoccica bacterimica
enfermedad, sino tambin en gramnegativos PAC. Cuando la leucopenia se
presenta en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol, la
manifestaciones adversas del choque sptico y el SDRA pueden retrasarse o
enmascarados. Por lo tanto, se pensaba que estos pacientes a beneficiarse de
la vigilancia UCI. El sistema de coagulacin es a menudo activado en CAP, y el
desarrollo de la trombocitopenia (recuento de plaquetas, < 100.000 clulas /
mm3) tambin se asocian con un peor pronstico. La hipotermia no exposicin
(ncleo temperatura, 36 C) tambin comporta un mal pronstico en la PAC. El
comit consider que exista una justificacin suficiente para la inclusin de
estos factores adicionales como criterios menores.
Otros factores asociados con una mayor mortalidad debido a la PAC .Tambin
fueron considerados, incluyendo la ingestin de alcohol aguda, la
hipoglucemia y la hiperglucemia,
La acidosis metablica oculta o niveles elevados de lactato, e hiponatremia. Sin
embargo, muchos de estos criterios se superponen con los seleccionados.
Futuros estudios de validacin de los criterios propuestos debe registrar estos
factores, para determinar si adicin o sustitucin mejora el valor predictivo de
nuestros criterios propuestos.
Con la adicin de criterios ms pequeas, el umbral para Ingreso en la UCI se
consider la resencia de al menos 3 menores criterios, basados en la
asociacin con la mortalidad CURB criterios. Seleccin de 2 criterios parece ser
demasiado inespecficos, como es demostrado por los criterios de la ATS
iniciales. Si cada uno del criterio es el mismo peso Tampoco est claro. Por lo
tanto, prospectivo validacin de este conjunto de criterios es claramente
necesario.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO
Adems de una constelacin de caractersticas clnicas que indican, un
infiltrado demostrable por radiografa de trax u otra tcnica de formacin de
imgenes, con o sin apoyo microbiolgica de datos, se requiere para el
diagnstico de la neumona.
El diagnstico de la PAC se basa en la presencia de seleccione caractersticas
clnicas (por ejemplo, tos, fiebre, produccin de esputo y dolor torcico
pleurtico) y con soporte de imgenes del pulmn, por lo general por la
radiografa de trax. El examen fsico para detectar estertores bronquiales o
sonidos respiratorios es un componente importante de la evaluacin, pero es
menos sensible y especfica que pecho radiografas. Ambas caractersticas
clnicas y los hallazgos del examen fsico pueden no existir o alterada en los
pacientes de edad avanzada. Todos los pacientes deben ser examinados por
oximetra de pulso, lo que puede sugerir tan la presencia de neumona en
pacientes sin signos evidentes de la neumona y la hipoxemia no sospechada
en pacientes con neumona diagnosticada.
Se requiere una radiografa de trax para la evaluacin rutinaria de los
pacientes que son propensos a tener neumona, para establecer la diagnstico
y para ayudar en la diferenciacin de la PAC a partir de otra comn causas de
la tos y la fiebre, tales como la bronquitis aguda. Las radiografas de trax a
veces son tiles para sugerir el etiolgico agente, el pronstico, diagnsticos
alternativos, y las condiciones asociadas.
En raras ocasiones, la radiografa de trax admisin est claro, pero el
apariencia txica del paciente sugiere ms de la bronquitis. En Connecticut las
exploraciones pueden ser ms sensibles, pero la importancia clnica de estos
hallazgos cuando los hallazgos de la radiografa son negativos es poco claro.
Para los pacientes que son hospitalizados por sospecha neumona, pero que
tienen resultados negativos radiografa de trax, puede ser razonable para
tratar su condicin presuntamente con antibiticos y repetir la formacin de
imgenes en 24-48 h.
Los estudios microbiolgicos pueden apoyar el diagnstico de la neumona
debido a un agente infeccioso, pero las pruebas de rutina son con frecuencia
un falso negativo y, a menudo son inespecficos. Una historia de un viaje
reciente o exposicin endmica, si se lo busca rutinariamente, puede
identificar posibles etiologas especficas que de otro modo seran inesperados
como causa de la PAC (vase el cuadro 8).

Pruebas de diagnstico recomendados para Etiologa

Los pacientes con NAC deben ser investigados para concreto patgenos que
puedan alterar significativamente estndar (emprica) las decisiones de
gestin, cuando la presencia de dichos patgenos se sospecha sobre la base de
la clnica y Las pistas de epidemiologa. (Recomendacin fuerte, el nivel II
evidencia.)
La necesidad de realizar pruebas de diagnstico para determinar la etiologa de
la PAC puede justificarse desde varias perspectivas. El primario razn de este
ensayo no es si los resultados van a cambiar el antibitico gestin para un
paciente individual. El espectro de antibiticos la terapia se puede ampliar, se
redujo, o completamente alterado sobre la base de pruebas de diagnstico.
La alteracin en la terapia que es potencialmente ms beneficiosa para el
individuo es una escalada o el interruptor del rgimen emprico habitual debido
patgenos inusuales (por ejemplo, hongos endmicos o Mycobacterium
tuberculosis) o problemas de resistencia a los antibiticos. la cobertura
emprica amplia, tales como la recomendada en estas directrices, lo hara no
proporcionar el tratamiento ptimo para ciertas infecciones, tales como la
psitacosis o la tularemia. Aumento de la mortalidad y el aumento riesgo de
fracaso clnico son ms comunes con
La terapia antibitica apropiada. Gestin de antibitico inicial fracaso se ve
facilitado en gran medida por un diagnstico etiolgico en admisin. De la
tensin o el estrechamiento de la terapia con antibiticos en la base de
pruebas de diagnstico es menos probable que disminuya una en
el riesgo de un individuo de la muerte, pero pueden disminuir los costos,
adversas a medicamentos efectos, y la presin de resistencia a los antibiticos.
Algunos diagnsticos etiolgicos tienen importantes implicaciones
epidemiolgicas, tales como documentacin de respiratorio agudo severo
sndrome (SARS), la gripe, la enfermedad del legionario, o agentes de
bioterrorismo. Las pruebas de diagnstico de estas infecciones pueden afectar
no slo al individuo sino tambin a muchas otras personas. A pesar de que
etiologas neumona que deben ser reportadas a la salud pblica funcionarios
varan segn el estado, en general, la mayora de las regulaciones de salud de
los estados exigir la presentacin de la enfermedad del legionario, el SARS, la
psitacosis, la influenza aviar A (H5N1), y los posibles agentes de bioterrorismo
(Peste, tularemia y el ntrax). Adems, de diagnstico especfica pruebas e
informes son importantes para los casos de neumona de cualquier etiologa
cree que es parte de un clster o causado por patgenos no endmicas de la
zona.
Tambin hay razones sociales para el fomento de diagnstico pruebas. Las
recomendaciones de antibiticos en las presentes directrices se basan en los
resultados de los cultivos y los patrones de sensibilidad de pacientes con
diagnsticos etiolgicos positivos. Sin la informacin acumulada disponible a
partir de estos resultados de los cultivos, las tendencias de la resistencia a los
antibiticos son ms difciles de rastrear, y recomendaciones antibiticos
empricos son menos propensos a ser preciso.
El principal inconveniente de extensas pruebas de diagnstico de todos
pacientes con NAC es el costo, que es impulsado por la mala calidad de la
mayora de esputo muestras microbiolgicas y el bajo rendimiento de cultivo
positivo resulta en muchos grupos de pacientes con NAC.
Una clara necesidad de mejorar las pruebas de diagnstico de la PAC, lo ms
probable utilizando la metodologa molecular en lugar de la cultura, ha sido
reconocido por los Institutos Nacionales de Salud.
La relacin coste-beneficio es an peor cuando la terapia con antibiticos no se
hace ms eficiente cuando sea posible o cuando no apropiado escalada se
produce. En la prctica clnica, el estrechamiento de la terapia con antibiticos
es, por desgracia, poco comn, pero el comit recomienda encarecidamente
este hotel como mejor prctica mdica. La posibilidad de la PAC polimicrobiana
y el beneficio potencial de la combinacin terapia para la neumona
neumoccica bacterimica han complicado la decisin de estrechar la terapia
con antibiticos.
Los retrasos en el inicio de la terapia con antibiticos que resultan de la
necesidad para obtener muestras, las complicaciones de procedimientos
diagnsticos invasivos, y cambios de antibiticos innecesarios y pruebas
adicionales para las pruebas de falsos positivos son tambin consideraciones
importantes.
La recomendacin general del comit es fuertemente alentar a las pruebas de
diagnstico cada vez que es probable que el resultado la gestin del cambio
antibitico individual. Para otros pacientes con NAC, las recomendaciones para
el enfoque de pruebas de diagnstico en pacientes en los que se cree que el
rendimiento diagnstico sea mayor. Estas prioridades 2 a menudo se
superponen recomendaciones para pacientes en los que est indicada la
prueba de diagnstico de rutina para el razones anteriores se muestran en la
tabla 5. Debido al nfasis en relevancia clnica, una variedad de pruebas de
diagnstico que pueden ser exacta pero los resultados de la que no estn
disponibles en un momento
Tampoco est recomendado ventana para permitir decisiones clnicas ni
discutido.
Exmenes diagnsticos de rutina para identificar un diagnstico etiolgico son
opcionales para los pacientes ambulatorios con NAC. (Recomendacin
moderada; Nivel de evidencia III).
Los estudios retrospectivos de gestin de la PAC ambulatorio por lo general
demostrar que las pruebas de diagnstico para definir un patgeno etiolgico
son con poca frecuencia llevan a cabo, sin embargo, la mayora de los
pacientes responden bien a emprica al tratamiento con antibiticos.
Las excepciones a esta generales regla pueden aplicarse a algunos patgenos
importantes para epidemiolgico razones o las decisiones de gestin. La
disponibilidad de rpida punto de atencin pruebas de diagnstico, el
tratamiento y la quimioprevencin especfica, y la importancia epidemiolgica
realizar pruebas de influenza la ms lgica. La influenza se sospecha a menudo
sobre la base Los sntomas tpicos de la temporada durante adecuada en
presencia de una epidemia. Sin embargo, el virus sincitial respiratorio (VSR)
puede causar un sndrome similar y a menudo se produce en la misma clnica
escenario pruebas de diagnstico rpido pueden estar indicadas cuando el
diagnstico es incierto y la hora de distinguir la gripe
A partir de la influenza B es importante para las decisiones teraputicas. Otras
infecciones que son importantes para verificar con el diagnstico estudios
debido a las implicaciones epidemiolgicas o porque requerir la intervencin
teraputica nica son SARS y aviar (H5N1) de la gripe, la enfermedad causada
por agentes de bioterrorismo, infeccin por Legionella, MRSA adquirida en la
comunidad (CA-MRSA) infeccin, infeccin por M. tuberculosis o infeccin
fngica endmica.
Los intentos de establecer un diagnstico etiolgico tambin son apropiados en
casos seleccionados asociados a los brotes, los factores de riesgo especficos, o
presentaciones atpicas.
Pre-tratamiento de muestras de sangre para cultivo y muestra de esputo para
tincin y cultivo (en pacientes con una tos productiva) debe ser obtenido a
partir de pacientes hospitalizados con las indicaciones clnicas enumeradas en
el tabla 5, pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones.
Cultivo y tincin de Gram expectorado pretratamiento esputo debe realizarse
slo si una muestra de buena calidad se pueden obtener y medidas de la
ejecucin de la calidad para la recoleccin, el transporte y el procesamiento de
las muestras puede deben cumplirse. (Recomendacin moderada; evidencia de
nivel II).
Los pacientes con NAC grave, tal como se ha definido anteriormente, debe por
lo menos con tomas de sangre para cultivo, antgeno urinario pruebas de
Legionella pneumophila y S. pneumoniae llevan a cabo, y las muestras de
esputo expectorado recogieron para la cultura. Para los pacientes intubados,
un aspirado endotraqueal muestra debe ser obtenido. (Recomendacin
moderada; evidencia de nivel II).
El nico ensayo controlado aleatorio de la estrategia de diagnstico en la PAC
ha demostrado diferencias estadsticamente significativas la tasa de
mortalidad entre los pacientes.
Sin embargo, la terapia de patgenos dirigida se asocia con una menor
mortalidad entre el pequeo nmero de pacientes ingresados en la UCI. El
estudio se llev a cabo en un pas con una baja incidencia de resistencia a los
antibiticos, que pueden limitar su aplicabilidad a las zonas con mayores
niveles de resistencia. Los efectos adversos fueron significativamente ms
frecuente en el grupo de terapia emprica, sino puede haber sido nico a la
eleccin del antibitico especfico
(eritromicina).
La falta de beneficio global en este ensayo no debe interpretarse como una
falta de beneficio para un paciente individual. Por lo tanto, la realizacin de
pruebas de diagnstico es incorrecto o no una violacin del estndar de
cuidado. Sin embargo, la informacin de cohortes y estudios de observacin
pueden ser utilizados para definir los grupos de pacientes en la que se
incrementa el rendimiento diagnstico. Los grupos de pacientes en los que las
pruebas de diagnstico de rutina y se indica la recomendada las pruebas se
muestran en la tabla 5.
Los cultivos de sangre. Cultivos de sangre de pretratamiento dieron positivo
Resultados para un patgeno probable en un 5% -14% en grandes series de los
pacientes no seleccionados ingresados por NAC. El rendimiento de los cultivos
de sangre es, por lo tanto, relativamente baja (Aunque es similar a los
rendimientos en otras infecciones graves), y, cuando se analizan las decisiones
de gestin, el impacto positivo de cultivos de sangre es menor. Los ms
comunes hemocultivos aislar en todos los estudios de la PAC es S. pneumoniae.
Porque este organismo bacteriano siempre se considera que es la germen ms
probable, los resultados del hemocultivo positivos no tienen claramente
dirigido a mejorar los resultados o mejoras en los antibiticos seleccin. Los
resultados del hemocultivo falsos positivos son asociado con estancia
hospitalaria prolongada, posiblemente relacionadas con los cambios en la
gestin basada en los resultados preliminares proyeccin cocos grampositivos,
que con el tiempo llegar a ser coagulasa estafilococos. Adems, falsos positivos
los resultados del hemocultivo han dado lugar a significativamente ms
vancomicina utilizar.
Por estas razones, los cultivos de sangre son opcionales para todos
hospitalizados pacientes con NAC, pero se deben realizar de forma selectiva
(Tabla 5).
El rendimiento de los hemocultivos positivos se redujo a la mitad por
tratamiento antibitico previo. Por lo tanto, cuando se realiza, muestras para
cultivo de sangre deben obtenerse antes de antibiticos administracin. Sin
embargo, cuando mltiples factores de riesgo de bacteriemia estn presentes,
hemocultivo resulta despus de la iniciacin de la terapia con antibiticos son
todava positiva en hasta el 15% de los casos y son, por lo tanto, sigue siendo
justificado en estos casos, a pesar de la menor rendimiento.

La indicacin ms fuerte de los hemocultivos es NAC grave.

Los pacientes con NAC grave tienen ms probabilidades de estar infectados

con patgenos distintos de S. pneumoniae, incluyendo S. aureus, P. aeruginosa
y otros bacilos gram-negativos. Muchos de los factores predictivos de
hemocultivos positivos resultados superposicin con factores de riesgo de NAC
grave (tabla 4).

Por lo tanto, se recomienda a los cultivos de sangre de todos los pacientes con
NAC grave debido al mayor rendimiento, mayor posibilidad de la presencia de
patgenos no cubierto por la usual emprica la terapia con antibiticos, y el
aumento del potencial de afectar a los antibiticos administracin.
Los cultivos de sangre Se indican tambin que cuando los pacientes tienen un
anfitrin defecto en la capacidad para borrar bacteremia, por ejemplo, como
resultado de asplenia o complementan deficiencias. Los pacientes con
enfermedades crnicas enfermedad del hgado tambin son ms propensos a
tener bacteriemia con NAC. La leucopenia tambin est asociada con una alta
incidencia de bacteremia. Tracto respiratorio muestra la tincin de Gram y
cultivo.

El rendimiento de los cultivos bacterianos de esputo es variable y fuertemente

influenciado por la calidad de todo el proceso, incluyendo espcimen recogida,
transporte, procesamiento rpido, el uso satisfactorio de criterios citolgicos,
ausencia de tratamiento antibitico previo, y la habilidad en la interpretacin.
El rendimiento de S. pneumoniae, por ejemplo, es slo el 40% -50% de los
cultivos de esputo de pacientes con bacteriemia neumona neumoccica en
estudios realizados unos pocos hace decadas. Un estudio ms reciente de 100
casos de neumona neumoccica bacterimica encontr que las muestras de
esputo no se presentaron en el 31% de los casos y fueron juzgados como
inadecuada en otro 16% de los casos. Cuando los pacientes que recibieron
Se excluyeron los antibiticos para las 124 h, la tincin de Gram mostr
neumococos en el 63% de las muestras de esputo y cultivo de resultados
fueron positivos en el 86%. Para los pacientes que no haban recibido
antibiticos, la tincin de Gram fue ledo por ser compatible con los
neumococos en el 80% de los casos, y los resultados de los cultivos de esputo
eran positiva en el 93%.
Aunque hay informes favorables de la utilidad de Gram mancha, una meta-
anlisis mostr un bajo rendimiento, teniendo en cuenta el nmero de
pacientes con muestras adecuadas y definitivas resultados. Datos recientes
muestran que la muestra sea suficiente con un morfotipo predominante en la
tincin de Gram se encuentra slo en 14% de los 1.669 pacientes
hospitalizados con NAC. PSI superior puntajes no predijeron un mayor
rendimiento. Sin embargo, una bacteria Gram positiva tincin fue altamente
predictivo de un cultivo positivo subsecuente resultado.
El beneficio de una tincin de Gram de esputo es, por lo tanto, 2 veces. En
primer lugar, se ampla la cobertura emprica inicial para menos comunes
etiologas, tales como la infeccin por S. aureus o gram-negativa organismos.
Esta indicacin es probablemente el ms importante, ya que conducir a la
terapia antibitica menos apropiado. En segundo lugar, puede validar los
resultados de los cultivos de esputo posteriores. El cuarenta por ciento o ms
de los pacientes son incapaces de producir cualquier esputo o para producir
esputo de una manera oportuna.
El rendimiento de los cultivos es sustancialmente mayor con endotraqueal
aspirados, muestreo broncoscpica, o aguja transtorcica aspirados, aunque
las muestras obtenidas despus de la iniciacin de la terapia con antibiticos
no son fiables, y debe interpretarse cuidadosamente. Interpretacin se mejora
con un criterio cuantitativo cultivos de secreciones respiratorias de cualquier
fuente (esputo, aspiraciones traqueales y aspiraciones de broncoscopia) o por
interpretacin basada en los resultados del cultivo semicuantitativo. Debido a
la influencia significativa en el diagnstico el rendimiento y la rentabilidad, la
atencin cuidadosa a los detalles de la manipulacin y procesamiento de
muestras son crticos si se obtienen cultivos de esputo.

Debido a que las mejores muestras se recogen y procesan antes se

administran antibiticos, el tiempo para considerar la obtencin de muestras
de esputo de los pacientes con factores enumerados
En el cuadro 5 es antes de la iniciacin de la terapia antibitica. Una vez ms,
la mejor indicacin para ms extensos cultivos de las vas respiratorias es NAC
grave. Cultivo y tincin de Gram del aspirado endotraqueal de los pacientes
intubados con NAC producir resultados diferentes que se expectora esputo de
pacientes no ingresados en la UCI.
Muchos de los patgenos en el espectro ms amplio microbiolgico de NAC
grave no se ven afectadas por una sola dosis de antibiticos, a diferencia de S.
pneumoniae. Adems, un aspirado endotraqueal no requiere la cooperacin del
paciente, que es claramente una respiratoria inferior muestra de las vas, y es
menos probable que estn contaminados por colonizadores orofarngea.
Nosocomial colonizacin traqueal es no es un problema si se obtiene la
muestra pronto despus de la intubacin.
Por lo tanto, la cultura y la tincin de Gram de los aspirados endotraqueales
son recomendadas para los pacientes intubados por NAC grave. En adicin a
los cultivos de rutina, una peticin especfica para el cultivo de las vas
respiratorias secreciones en tamponada agar extracto de levadura de carbn a
aislar especies de Legionella puede ser til en este subgrupo de pacientes con
NAC grave en las zonas donde la Legionella es endmica, as como en los
pacientes con antecedentes de viaje reciente.
El hecho de que un resultado de la cultura de las vas respiratorias es negativo
hace no quiere decir que no tiene ningn valor. El fracaso para detectar S.
aureus o bacilos gramnegativos en muestras de buena calidad es una fuerte
evidencia contra la presencia de estos patgenos. La inhibicin del crecimiento
por los antibiticos es ms baja con estos patgenos que con S. pneumoniae,
pero los especmenes obtenidos despus de la iniciacin de antibitico terapia
son ms difciles de interpretar, con la posibilidad de colonizacin. Necrotizante
o neumona cavitaria es un riesgo para la infeccin por SARM-AC, y de esputo
deben obtenerse muestras en todos los casos. Negativas Gram y cultivo de
resultados deben estar adecuados para retener o detener el tratamiento para
la infeccin por SARM.
EPOC grave y el alcoholismo son los principales factores de riesgo para la
infeccin con P. aeruginosa y otros patgenos gram-negativas. Una vez ms,
tincin de Gram y cultivo de esputo una adecuada espcimen normalmente
son adecuadas para excluir la necesidad de la cobertura emprica de estos
patgenos.
El cultivo de esputo en pacientes con sospecha de legionarios enfermedad es
importante, porque la identificacin de Legionella especies implica la
posibilidad de una fuente ambiental de lo que otros individuos susceptibles
pueden estar expuestos. Localizada brotes comunitarios de legionelosis
podran ser reconocidos por los mdicos o los departamentos de salud locales,
porque 2 de los pacientes podran ser admitidos en el mismo hospital. Sin
embargo, brotes de legionelosis asociados a hoteles o cruceros naves rara vez
son detectados por los mdicos individuales, porque los viajeros tpicamente se
dispersan desde la fuente de infeccin antes de desarrollar los sntomas. Por lo
tanto, una historia de viaje Se buscar activamente a partir de pacientes con
NAC, y las pruebas de Legionella deben ser realizadas por aquellos que han
viajado en las 2 semanas antes del inicio de los sntomas. Pruebas de antgeno
urinario puede ser adecuadas para diagnosticar y tratar a un individuo, pero los
esfuerzos para obtener una muestra de esputo para cultivo todava se indican
a facilitar el seguimiento epidemiolgico. La disponibilidad de una cultura
aislamiento de Legionella mejora dramticamente la probabilidad de que una
fuente ambiental de Legionella se puede identificar y remediar. El rendimiento
del cultivo de esputo se incrementa a 43% -57% cuando se asocia con un
antgeno urinario positivo resultado de la prueba.
Los intentos de obtener una muestra para cultivo de esputo a partir de una
paciente con un resultado de la prueba de antgeno urinario positivo
neumoccica pueden estar indicada por razones similares. Los pacientes con
una productiva tos y los resultados positivos de la prueba de antgeno urinario
tener efectos positivos los resultados del cultivo de esputo en hasta el 40%
-80% de los casos. En estos casos, no slo puede confirmar la sensibilidad de
pruebas la eleccin apropiada para el paciente individual, pero importante
datos relativos a las tasas de resistencia a los antibiticos comunidad local
puede tambin ser adquirido.

Otras culturas.
Los pacientes con derrames pleurales 15 cm de altura en una radiografa de
trax vertical lateral debe someterse toracocentesis para producir material
para la tincin de Gram y cultivo para las bacterias aerbicas y anaerbicas. El
rendimiento de lquido pleural culturas es baja, pero el impacto en las
decisiones de gestin es sustancial, tanto en trminos de eleccin del
antibitico y la necesidad de drenaje.
Nonbronchoscopic lavado broncoalveolar (LBA) en el servicio de urgencias se
ha estudiado en un pequeo ensayo aleatorizado de intubados los pacientes
con NAC. Un alto porcentaje (87%) de nonbronchoscopic BAL resultados de los
cultivos fueron positivos, incluso en algunos pacientes que ya haban recibido
su primera dosis de antibiticos.
Desafortunadamente, aspirados traqueales se obtuvieron de solamente una
tercio de los pacientes del grupo de control, pero todos ellos eran cultura
positivo. Por lo tanto, no est claro que los aspirados endotraqueales son
inferior a nonbronchoscopic BAL. El uso de broncoscpica
BAL, espcimen protegido cepillado o aspiracin pulmonar transtorcica .No se
ha estudiado de forma prospectiva para el manejo inicial de los pacientes con
NAC. Las mejores indicaciones son para pacientes inmunocomprometidos con
CAP o para pacientes con PAC en los que el tratamiento fracas.

Pruebas de antgeno.
Pruebas de antgenos urinarios estn disponibles comercialmente y han sido
aprobados por la Administracin de Alimentos y Frmacos de EE.UU (FDA) para
la deteccin de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1. Prueba de
antgeno urinario parece tener un mayor rendimiento diagnstico en pacientes
con ms enfermedad severa.
Para la neumona neumoccica, las principales ventajas de pruebas de
antgenos son la rapidez (15 minutos), la sencillez, la especificidad razonable
en los adultos, y la capacidad de detectar la neumona neumoccica despus
de la terapia con antibiticos se ha iniciado. Los estudios en adultos mostrar
una sensibilidad del 50% -80% y una especificidad del 190%. Esta es una
prueba atractiva para detectar neumoccica neumona cuando las muestras
para cultivo no se pueden obtener en una de manera oportuna o cuando la
terapia con antibiticos ya ha sido iniciada. Muestras en serie de pacientes con
bacteriemia conocida estaban siendo positiva para el antgeno de neumococo
en orina 83% de los casos despus de 3 das de tratamiento. Las
comparaciones con la tincin de Gram muestran que estas 2 pruebas
rpidamente disponibles a menudo lo hacen no se superponen, con slo el 28%
de concordancia (25 de 88) entre las los pacientes cuando los resultados de
ambas pruebas fueron positivas. Solamente ~ 50% de los pacientes positivas
al antgeno urinario de neumococo Binax puede diagnosticarse por mtodos
convencionales. Desventajas incluir el costo (aproximadamente $ 30 por
ejemplar), aunque esto es compensado por el aumento basada en grupos
relacionados con el diagnstico reembolso de codificacin para la neumona
neumoccica, y la falta de un organismo para las pruebas de susceptibilidad in
vitro. Falso positivo los resultados se han visto en nios con respiratoria crnica
enfermedades que estn colonizadas con S. pneumoniae y en pacientes con un
episodio de PAC en los anteriores 3 meses, pero no parecen ser un problema
significativo en los pacientes colonizados con EPOC.
Para Legionella, varios ensayos de antgeno urinario estn disponibles, pero
todos slo detectar L. pneumophila serogrupo.
Aunque este serogrupo cuentas particulares para el 80% -95% de la adquirida
en la comunidad casos de legionelosis en muchas reas de Amrica del Norte,
otras especies y serogrupos predominan en lugares especficos. Estudios
previos de probada por cultivo
legionelosis i ndican una sensibilidad del 70% -90% y una especificidad de casi
el 99% para la deteccin de L. pneumophila serogrupo.
La orina es positiva para el antgeno en el da 1 de la enfermedad y contina
siendo positivo durante semanas. El principal problema con la deteccin de
antgenos bacterianos urinaria es si las pruebas permiten el estrechamiento de
la terapia antibitica emprica a un solo agente especfico. El recomendada
emprica regmenes de antibiticos cubrirn tanto de estos microorganismos.
Los resultados de un pequeo estudio observacional sugieren que la terapia
con un macrlido por s solo es adecuado para pacientes hospitalizados con
PAC que dan positivo para el antgeno urinario de L. pneumophila.
Se necesita ms investigacin en esta rea. Por el contrario, las pruebas de
deteccin rpida de antgenos de la influenza, los cuales tambin puede
proporcionar un diagnstico etiolgico dentro de 15-30 minutos, puede
conducir a la consideracin de la terapia antiviral. Eficacia de la prueba vara
de acuerdo con el ensayo utilizado, tipo de muestra, duracin de la
enfermedad, y la edad del paciente. La mayora muestran una sensibilidad del
50% -70% en adultos y una especificidad cercana al 100%. Ventajas incluir la
alta especificidad, la capacidad de algunos ensayos para
distinguir entre la gripe A y B, la rapidez con que los resultados se pueden
obtener, la posiblemente reduccin del uso de antibacterial agentes, y la
utilidad de establecer este diagnstico para fines epidemiolgicos,
especialmente en pacientes hospitalizados que puede requerir precauciones de
control de infeccin. Desventajas incluir el costo (aproximadamente $ 30 por
espcimen), las altas tasas de los resultados falsos negativos de las pruebas,
ensayos de falsos positivos con adenovirus infecciones, y el hecho de que la
sensibilidad no es superior a el juicio del mdico en los pacientes con sntomas
tpicos durante una epidemia de gripe].
Las pruebas de anticuerpos fluorescentes directos estn disponibles para la
influenza y RSV y requieren ~ 2 h. Para virus de la gripe, la sensibilidad es
mejor que con las pruebas de punto de atencin (85% -95%). Ellos detectarn
subtipos animales tales como H5N1 y, por tanto, puede ser preferido para los
pacientes hospitalizados. Para RSV, dirigir Las pruebas de anticuerpos
fluorescentes son tan insensibles (sensibilidad, 20% - 30%) en adultos que rara
vez son de valor.

Fase aguda de pruebas serolgicas.

El estndar para el diagnstico de la infeccin con la mayora de los patgenos
atpicos, incluyendo Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y
Legionella especies distintas de L. pneumophila, se basa en aguda y
convalescente fase de pruebas serolgicas. La mayora de los estudios utilizan
un microinmunofluorescencia prueba serolgica, pero esta prueba muestra una
pobre reproducibilidad.
Tratamiento de los pacientes sobre la base de una solo ttulo de fase aguda es
poco fiable, y la inicial de antibiticos la terapia se completar antes de que el
menor perodo de tiempo para comprobar una muestra de la fase de
convalecencia.
PCR.
Una nueva prueba de PCR (BD ProbeTec ET Legionella pneumophila; Becton
Dickinson) que detectar todos los serotipos de L. pneumophila en el esputo
est aprobado por la FDA, pero extensa la experiencia clnica publicada es
insuficiente. La mayora de los reactivos de la PCR para otros patgenos
respiratorios (excepto las especies de Mycobacterium) se "cosecha propia", con
los requisitos para su uso en funcin del cumplimiento con criterios NCCLS para
validez analtica. A pesar del creciente uso de estas pruebas para patgenos
atpicos, Una revisin de 2001 por los Centros para el Control de Enfermedades
y Prevencin (CDC) de los ensayos de diagnstico para la deteccin de C.
pneumoniae indic que, de los 18 reactivos de la PCR, slo el 4 satisfecho los
criterios para una prueba validada el diagnstico criterios definidos en esta
revisin son particularmente importantes para el uso en estudios prospectivos
de la PAC, porque la mayora de los informes anteriores usaban criterios
liberales, lo que result en tasas exageradas. Para el SARS, varios ensayos de
PCR se han desarrollado, pero estas pruebas son inadecuados debido a los
altos ndices de ensayos falsos negativos en las primeras etapas de la
infeccin.

EL TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS

Un objetivo importante de la terapia es la erradicacin del microorganismo
infectante, con la resolucin resultante de la enfermedad clnica. Como tal, los
antimicrobianos son la base del tratamiento. La seleccin de medicamentos
apropiados depende de la patgeno causal y su sensibilidad a los antibiticos.
Neumona aguda puede ser causada por una amplia variedad de patgenos
(tabla 6). Sin embargo, hasta ms precisa y rpida mtodos de diagnstico
estn disponibles, el tratamiento inicial para la mayora pacientes
permanecern emprica. Recomendaciones para la terapia (Tabla 7) se aplican
a la mayora de los casos; Sin embargo, los mdicos deben considerar factores
de riesgo especficos para cada paciente (tabla 8). Un sindrmica enfoque de la
terapia (en el supuesto de que una etiologa se correlaciona con las
manifestaciones clnicas) no se lo suficientemente especfico para predecir con
certeza la etiologa de la NAC. Incluso si se identifica una etiologa microbiana,
el debate contina en lo que respecta al tratamiento de patgenos especficos,
debido a la reciente Los estudios sugieren que la coinfeccin por grmenes
atpicos (tales como C. pneumoniae, Legionella spp, y los virus) y ms
tradicionales bacterias. Sin embargo, la importancia de tratar mltiples
organismos infecciosos no se ha establecido firmemente.
La mayora de los antibiticos lanzado en las ltimas dcadas tener una
indicacin de la FDA para la PAC, por lo que la eleccin de antibiticos
potencialmente abrumadora. La seleccin de los antimicrobianos Los
regmenes de tratamiento emprico se basa en la prediccin de la ms probable
patgeno (s) y el conocimiento de la susceptibilidad local de patrones. Las
recomendaciones son por lo general para una clase de antibiticos en lugar de
un medicamento especfico, a menos que los datos de resultado claramente
favorecer a un frmaco. Debido a la eficacia general sigue siendo buena para
muchos clases de agentes, los frmacos ms potentes se les da preferencia a
causa de su beneficio en la disminucin del riesgo de seleccin para resistencia
antibitica.
Otros factores para la consideracin de concreto antimicrobianos incluyen
farmacocintica / farmacodinmica, cumplimiento, seguridad y costo.

Los patgenos probables en la PAC

Aunque CAP puede ser causada por una mirada de patgenos, una nmero
limitado de agentes son responsables de la mayora de los casos. La aparicin
de nuevos agentes patgenos reconocidos, como la novela coronavirus SARS-
asociado, aumenta continuamente la reto para la gestin apropiada.
Tabla 6 se enumeran las causas ms comunes de la PAC, en la disminucin
orden de frecuencia de ocurrencia y severidad de estratificado de enfermedad,
a juzgar por el sitio de la atencin (frente ambulatorio hospitalizado). S.
pneumoniae es el patgeno ms frecuentemente aislado. Otro causas
bacterianas incluyen Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella
catarrhalis, generalmente en pacientes que tienen subyacente enfermedad
broncopulmonar, y S. aureus, especialmente durante un brote de gripe. Los
riesgos de infeccin por enterobacterias especies y P. aeruginosa como
etiologas de la PAC Se administracin de esteroides orales crnicas o graves
subyacentes enfermedad broncopulmonar, el alcoholismo y frecuente de
antibiticos terapia, mientras que la hospitalizacin reciente definira casos
como HCAP. Las causas menos comunes de neumona incluyen, pero no son de
ninguna manera se limita a, Streptococcus pyogenes, Neisseria
meningitidis, Pasteurella multocida y H. influenzae tipo b.
Los organismos "atpicos", llamadas as porque no son detectable en la tincin
de Gram o cultivables en la norma bacteriolgica medios de comunicacin,
incluir M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella especies, y virus
respiratorios. Con la excepcin de Legionella especies, estos microorganismos
son causas comunes de neumona, especialmente entre los pacientes
ambulatorios. Sin embargo, estos agentes patgenos No se identifican a
menudo en la prctica clnica debido a que, con algunas excepciones, tales
como L. pneumophila y virus de la influenza, no existen pruebas especficas,
rpidas, o normalizados para su deteccin.
Aunque la gripe sigue siendo la causa predominante de virus NAC en adultos,
otros virus comnmente reconocidos incluyen RSV , Adenovirus, y el virus de
parainfluenza, as como menos comunes virus, incluyendo el humano
metapneumovirus, herpes simplex virus, coronavirus virus de la varicela-
zoster, asociado al SARS, y virus del sarampin. En un estudio reciente de
adultos inmunocompetentes los pacientes ingresados en el hospital con la PAC,
el 18% tena evidencia de una etiologa viral, y, en el 9%, un virus respiratorio
fue el nico patgeno identificado. Los estudios que incluyen pacientes
ambulatorios encuentran las tasas de neumona viral de hasta el 36%. La
frecuencia de otros agentes etiolgicos de ejemplo, M. tuberculosis, Chlamydia
psittaci (psitacosis), Coxiella burnetii (fiebre Q), Francisella tularensis
(tularemia), Bordetella pertussis (ferina tos), y los hongos endmicos
(Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, y
Blastomyces hominis) - est determinada en gran medida por el entorno
epidemiolgico (tabla 8), pero rara vez excede de 2% -3% del total.
La excepcin los hongos pueden ser endmicas en la distribucin geogrfica
apropiada La necesidad de una cobertura anaerbico especfico de la costra es
generalmente sobreestimado. Las bacterias anaerbicas no pueden ser
detectados por el diagnstico las tcnicas que se utilizan actualmente.
Cobertura anaerbica es claramente se indica slo en el sndrome de
aspiracin pleuropulmonar clsica en pacientes con una historia de prdida de
la conciencia como una consecuencia de una sobredosis de alcohol / drogas o
despus de las convulsiones en pacientes con enfermedad gingival
concomitante y trastornos de la motilidad esofgica.
Ensayos de antibiticos no han demostrado la necesidad de concreto el
tratamiento de estos organismos en la mayora de los casos de CAP pequeo
volumen aspiracin en el momento de la intubacin debe ser adecuadamente
manejado por el tratamiento NAC grave emprica estndar y por la alta tensin
de oxgeno proporcionado por medios mecnicos ventilacin.
Resistencia a los antibiticos
La resistencia a los antibiticos de uso comn para la PAC presenta otra
consideracin importante en la eleccin de la terapia emprica. Resistencia
patrones varan claramente por la geografa. Antibitico local los patrones de
prescripcin son una explicacin probable. Sin embargo, propagacin clonal de
cepas resistentes est bien documentada. Por lo tanto, las recomendaciones de
los antibiticos deben ser modificados en la base de los patrones de
susceptibilidad. El ms fiable fuente es departamento de salud estatal /
provincial o municipal, regional los datos, si est disponible. Antibiogramas
hospitales locales son generalmente la fuente ms accesible de datos, pero
pueden sufrir de un pequeo nmero de aislamientos.
S. pneumoniae resistente a frmacos (DRSP). El surgimiento de aislamientos de
neumococos resistentes a los frmacos est bien documentada. La incidencia
de la resistencia parece haberse estabilizado en los ltimos aos. La resistencia
a la penicilina y las cefalosporinas incluso puede estar disminuyendo, mientras
que la resistencia a macrlidos contina a aumentar. Sin embargo, la
relevancia clnica de DRSP para la neumona es incierto, y pocos estudios bien
controlados han examinado el impacto de la resistencia in vitro en clnica los
resultados de la PAC. Los estudios publicados estn limitados por pequea
muestra tamaos, sesgos inherentes en el diseo observacional, y lo relativo
poca frecuencia de aislamientos que presentan resistencia de alto nivel. Los
niveles actuales de resistencia a b-lactmicos por lo general no dar lugar a
fallos del tratamiento de la PAC cuando los agentes apropiados (es decir,
amoxicilina, ceftriaxona, cefotaxima o) y las dosis se utilizan, incluso en la
presencia de bacteremia. El disponibles datos sugieren que el nivel
clnicamente relevante de resistencia a la penicilina es una MIC de al menos 4
mg / L. Un informe sugiere que, si cefuroxima se utiliza para tratar la
bacteriemia neumoccica cuando el organismo es resistente in vitro, el
resultado es peor que con otras terapias. Otras terapias discordantes,
incluyendo la penicilina, no tuvo un impacto sobre la mortalidad. Datos existir
lo que sugiere que la resistencia a los macrlidos y fluoroquinolonas mayores
(ciprofloxacina y la levofloxacina) da como resultado el fracaso clnico. Hasta la
fecha, no hay fallos tienen ha informado de las nuevas fluoroquinolonas
(moxifloxacino y gemifloxacina).
Los factores de riesgo para la infeccin con b-lactmicos S. pneumoniae
resistente incluir la edad! 2 aos o 165 aos, la terapia b-lactmicos dentro de
los 3 meses anteriores, el alcoholismo, las comorbilidades mdicas,
enfermedad inmunosupresora o terapia, y la exposicin a un nio en un centro
de da. Aunque el relativo valor predictivo de estos factores de riesgo no est
clara, el tratamiento reciente con antimicrobianos es probablemente el ms
importante. La terapia reciente o ciclos de tratamiento con b-lactmicos,
macrlidos, o repetida fluoroquinolonas son factores de riesgo para la
resistencia neumoccica a la misma clase de antibitico. Un estudio
encontrado que el uso de cualquiera a b-lactmicos o dentro del macrlido
anteriores 6 meses predijeron un aumento de la probabilidad de que, si
bacteriemia neumoccica est presente, el organismo sera resistentes a la
penicilina. Otros estudios han demostrado que repiten uso de fluoroquinolonas
predice un mayor riesgo de la infeccin por neumococos resistentes a las
fluoroquinolonas. Si este riesgo se aplica por igual a todas las fluoroquinolonas
o es ms una preocupacin para los agentes antineumoccicas menos activos
(Levofloxacino y ciprofloxacino) que para los agentes ms activos
(Moxifloxacino y gemifloxacina) es incierto.
Recomendaciones para el uso de agentes altamente activos en pacientes en
riesgo de infeccin por el DRSP se basa, pues, slo se en parte en
consideraciones de eficacia; Tambin se basa en un deseo para evitar ms la
resistencia de emergente mediante el empleo de la ms potente rgimen
posible. Aunque el aumento de las dosis de ciertos agentes (penicilinas,
cefalosporinas, levofloxacina) puede conducir a resultados adecuados en la
mayora de los casos, el cambio de a los agentes ms potentes puede conducir
a una estabilizacin o incluso una disminucin general de las tasas de
resistencia.
CA-MRSA. Recientemente, un aumento de la incidencia de neumona debido a
la CA-MRSA se ha observado. CA-MRSA aparece en 2 patrones: la cepa tpica
adquirida en el hospital y, recientemente, las cepas que son
epidemiolgicamente, genotpicamente, y fenotpicamente distintas de las
cepas adquiridas en el hospital. Muchos de los primeros pueden representar
HCAP,
Los estudios anteriores no se diferencian a este grupo de CAP tpico.
Estos ltimos son resistentes a un menor nmero de antimicrobianos que se
nosocomiales las cepas de MRSA y contienen a menudo una novela de tipo IV
gen SCC mec. Adems, la mayora contienen el gen de Panton Valentine
leucocidina, una toxina asociada con la clnica caracterstica de la neumona
necrotizante, choque e insuficiencia respiratoria, as como la formacin de
abscesos y empiemas. La gran mayora de los casos publicados hasta la fecha
han sido las infecciones cutneas en nios. En un gran estudio de CA-MRSA en
3 comunidades, 2% de las infecciones por SARM fueron neumona. Sin
embargo, neumona en los adultos y los nios se ha informado, a menudo
asociada con precedente influenza. Esta cepa Tambin se debe sospechar en
pacientes que se presentan con cavitaria infiltra y sin factores de riesgo de
neumona por aspiracin anaerbica (gingivitis y un riesgo de prdida del
conocimiento, tales como convulsiones o abuso de alcohol, trastornos de la
motilidad esofgica o).
El diagnstico suele ser sencillo, con altos rendimientos a partir de esputo y
cultivos de sangre en este escenario clnico caracterstico. CA-MRSA PAC sigue
siendo poco frecuente en la mayora de las comunidades, pero se espera ser un
problema emergente en el tratamiento de la PAC.

La terapia antimicrobiana emprica

Tratamiento ambulatorio. Se recomiendan los siguientes regmenes para el

tratamiento ambulatorio sobre la base de la que aparecen riesgos clnicos.
Factores previamente sanos y sin riesgo para la infeccin DRSP:
A. A los macrlidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina) (recomendacin
fuerte; nivel I evidencia)
B. La doxiciclina (recomendacin dbil, el nivel III evidencia)
La presencia de comorbilidades, como la crnica del corazn, pulmn,
heptica o renal; diabetes mellitus; alcoholismo; tumores malignos; asplenia;
condiciones inmunosupresores o uso de frmacos inmunosupresores; uso de
antimicrobianos dentro de los 3 meses anteriores (en cuyo caso una
alternativa de una clase diferente debe ser seleccionado); u otro riesgos de
infeccin DRSP:
A. Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina, o
levofloxacino [750 mg]) (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I)
B. Un b-lactmicos ms un macrlido (recomendacin fuerte; Nivel I)
(amoxicilina en dosis altas [por ejemplo, 1 g 3 veces al da] o amoxicilina-cido
clavulnico [2 g 2 veces al da] se prefiere; alternativas incluyen ceftriaxona,
cefpodoxima y cefuroxima [500 mg 2 veces al da]; [Nivel de evidencia II]
doxiciclina es una alternativa al macrlido).
En las regiones con una alta tasa (125%) de la infeccin con de alto nivel (MIC,
< 16 mg / ml) resistente a los macrlidos S. pneumoniae, considere el uso de
agentes alternativos que figuran anteriormente en la recomendacin 16 para
cualquier paciente, incluyendo los que no tienen comorbilidades.
(Recomendacin moderada; Nivel de evidencia III).

Los patgenos ms comunes identificadas en los ensayos recientes de leve

(ambulatoria) CAP fueron S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, y H.
influenzae. La infeccin por micoplasma era ms comn entre los pacientes de
50 aos de edad sin condiciones comrbidas significativos o anormales de vital
importancia signos, mientras que S. pneumoniae fue el patgeno ms comn
entre los pacientes de mayor edad y entre los que tienen subyacente
significativa enfermedad. La infeccin por Haemophilus se encontr en 5% -
sobre todo en pacientes con comorbilidades. La importancia de para la
infeccin por Mycoplasma y la infeccin por Chlamydia en PAC leve ha sido
objeto de debate, ya que muchas infecciones son autolimitadas. Sin embargo,
los estudios de la dcada de 1960 de los nios indican que el tratamiento de
leve M. pneumoniae
CAP reduce la morbilidad de la neumona y se acorta la duracin de los
sntomas. Las pruebas que apoyan especfica el tratamiento de estos
microorganismos en los adultos son deficiente. Los macrlidos durante mucho
tiempo han sido prescritos comnmente para el tratamiento de los pacientes
ambulatorios con NAC en los Estados Unidos, a causa de su actividad frente a
S. pneumoniae y los patgenos atpicos. Esta clase incluye los agentes de tipo
eritromicina (incluyendo diritromicina), claritromicina, azitromicina y la azalida.
A pesar de que el menos costoso, la eritromicina no se utiliza a menudo ahora,
debido a la intolerancia gastrointestinal y falta de actividad contra H.
influenzae. Debido a H. influenzae, azitromicina se prefiere para pacientes
ambulatorios con comorbilidades como la EPOC.
Numerosos ensayos clnicos aleatorios han documentado la la eficacia de la
claritromicina y la azitromicina como monoterapia para la NAC ambulatoria,
aunque varios estudios han demostrado que el fracaso clnico puede ocurrir
con un aislado resistente. Cuando estos pacientes fueron hospitalizados y
tratados con un b-lactmicos y un macrlido, sin embargo, todos sobrevivieron
y generalmente se recuper sin complicaciones significativas. La mayora de
estos pacientes tenan factores de riesgo para los que la terapia con un
macrlido solo es No se recomienda en las presentes directrices. Por lo tanto,
para los pacientes con un riesgo significativo de infeccin DRSP, la
monoterapia con un No se recomienda el macrlido. La doxiciclina se incluye
como una alternativa rentable a partir de los datos in vitro indican eficacia
equivalente a la de la eritromicina para neumoccica aislamientos.
El uso de las fluoroquinolonas para el tratamiento de pacientes ambulatorios
con NAC sin condiciones comrbidas, factores de riesgo de DRSP, o el uso de
antimicrobianos reciente no se recomienda debido a la preocupacin que el uso
generalizado puede llevar al desarrollo de fluoroquinolona resistencia. Sin
embargo, la fraccin de fluoroquinolona total de utilizar especficamente para
la PAC es extremadamente pequeo y poco probable que conduzca a una
mayor resistencia por s mismo ms preocupante es un estudio reciente
sugiere que muchos pacientes no internados dada una fluoroquinolona no
puede haber siquiera requiere un antibitico, que la dosis y duracin del
tratamiento eran a menudo incorrecta, y que otro agente menudo debera
haber sido utilizado como primera lnea terapia. Este patrn de uso puede
promover el rpido desarrollo de la resistencia a las fluoroquinolonas.
Comorbilidades o tratamiento antimicrobiano reciente aumento de la
probabilidad de infeccin con DRSP y entricos gram-negativos bacterias. Para
estos pacientes, se recomienda teraputica emprica Opciones incluyen (1) una
fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacina, levofloxacina o [750
mg al da]) o (2) combinacin La terapia con un b-lactmicos eficaces frente a
S. pneumoniae ms un macrlido (doxiciclina como alternativa). Sobre el base
en los actuales principios farmacodinmicos, altas dosis de amoxicilina
amoxicilina [1 g 3 veces al da] o amoxicilina-cido clavulnico [2 g 2 veces al
da]) debe apuntar a un 193% de S. pneumoniae y es el b-lactmicos preferido.
La ceftriaxona es una alternativa a dosis alta amoxicilina cuando la terapia
parenteral es factible. Seleccionado cefalosporinas orales (cefpodoxima y
cefuroxima) se pueden utilizar como alternativas, pero stas son menos activos
in vitro que amoxicilina o ceftriaxona. Los agentes en la misma clase que la
paciente haba estado recibiendo previamente no se deben utilizar para tratar
a los pacientes con la exposicin reciente de antibiticos.
La telitromicina es el primero de los antibiticos cetlido, deriva de la familia
de los macrlidos, y es activo contra S. pneumoniae que es resistente a otros
antimicrobianos comnmente utilizados para la PAC (Incluyendo penicilina,
macrlidos y fluoroquinolonas).
Varios CAP ensayos sugieren que la telitromicina es equivalente a los
comparadores (Incluyendo amoxicilina, claritromicina y trovafloxacino).
Tambin ha habido reciente post-comercializacin informes de hepatotoxicidad
potencialmente mortal. En la actualidad, la comit est a la espera de una
nueva evaluacin de la seguridad de este frmacos de la FDA antes de hacer
su recomendacin final Para pacientes hospitalizados, el tratamiento no-UCI.
Los siguientes son los regmenes recomendada para el tratamiento sala de
hospital.
Una fluoroquinolona respiratoria (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I)
A b-lactmicos ms un macrlido (recomendacin fuerte; Nivel I) (prefieren los
agentes b-lactmicos incluyen cefotaxima, ceftriaxona y ampicilina; ertapenem
seleccionado pacientes; con doxiciclina [Nivel de evidencia III] como una
alternativa al macrlido. Una fluoroquinolona respiratoria se debe utilizar para
los pacientes alrgicos a la penicilina.)
Las recomendaciones de tratamiento de combinacin con un blactam ms un
macrlido o la monoterapia con una fluoroquinolona se basaron en estudios
retrospectivos que demuestran una significativa reduccin de la mortalidad en
comparacin con el asociado con la administracin de una cefalosporina solo.
Mltiple ensayos aleatorizados prospectivos han demostrado que, o bien
resultados en rgimen de altas tasas de curacin. La principal discriminador
factores entre los 2 regmenes es el paciente antes de la exposicin a
antibiticos (dentro de los ltimos 3 meses).
B-lactmicos preferidos son aquellos eficaces contra S. pneumoniae y otros,
patgenos no atpica comunes sin ser excesivamente amplio espectro. En
enero de 2002, el Laboratorio Clnico
Standards Institute (anteriormente NCCLS) aument el MIC puntos de corte
para la cefotaxima y ceftriaxona para no menngea infecciones por S.
pneumoniae. Estos nuevos puntos de interrupcin reconocen que las
infecciones causadas por cepas no menngeas que antes se consideraban
siendo sensibilidad intermedia, o incluso resistentes, pueden ser tratados con
xito con dosis habituales de estos b-lactmicos
Dos estudios aleatorizados, doble ciego mostraron a ertapenem ser
equivalente a la ceftriaxona. Tambin tiene una excelente actividad contra
organismos anaerobios, DRSP, y lo ms Enterobacteriaceae especies (incluidos
los de espectro extendido b-lactamasa los productores, pero no P. aeruginosa).
Ertapenem puede ser tiles en el tratamiento de pacientes con riesgo de
infeccin con estos patgenos y para los pacientes que hayan recibido
recientemente antibiticos terapia. Sin embargo, la experiencia clnica con este
agente es limitado.
Otros ", antipseudomonal antineumoccicas" agentes b-lactmicos son
apropiadas cuando los agentes patgenos resistentes, tales como
Pseudomonas, es probable que estar presente. La doxiciclina se puede utilizar
como una alternativa a un macrlido sobre la base de los datos escasos para el
tratamiento de las infecciones de Legionella.
Dos estudios aleatorizados, doble ciego de adultos hospitalizados para la PAC
han demostrado que la azitromicina parenteral solos fue tan eficaz, con una
mejor tolerabilidad, como cefuroxima intravenosa, con o sin la eritromicina
intravenosa. En otro estudio, las tasas de mortalidad y de readmisin eran
similar, pero la media LOS fue ms corta entre los pacientes que recibieron
azitromicina sola que entre aquellos que recibieron otra guideline- la terapia
recomendada. Ninguno de los 10 pacientes con infecciones de S. pneumoniae
resistentes a eritromicina muri o fue trasladado a la UCI, incluyendo 6 que
recibieron azitromicina solo. Otro estudio mostr que aquellos que recibieron
un macrlido solo tena la ms baja mortalidad a 30 das, pero fueron los
menos malos. Estos pacientes eran ms jvenes y tenan ms probabilidades
de ser en grupos de bajo riesgo.
Estos estudios sugieren que la terapia con azitromicina solos puede ser
considerado para pacientes cuidadosamente seleccionados con NAC con la
enfermedad no grave (pacientes ingresados principalmente por razones
distintas de la PAC) y sin factores de riesgo para la infeccin con DRSP o
gramnegativos patgenos. Sin embargo, la aparicin de altas tasas de
resistencia a los macrlidos en muchas reas del pas sugiere que esta terapia
no puede recomendarse de forma rutinaria. El tratamiento inicial debe ser
administrado por va intravenosa para los pacientes ingresados ms, pero
algunas sin factores de riesgo para la neumona grave podran recibir terapia
oral, especialmente con agentes altamente biodisponibles, tales como
fluoroquinolonas. Cuando se combina un b-lactama intravenosa con la
cobertura de patgenos atpicos, la terapia oral con un macrlido o doxiciclina
es apropiada para pacientes seleccionados sin graves factores de riesgo de
neumona.

Para pacientes hospitalizados, el tratamiento en la UCI.

El siguiente es el rgimen tratamiento mnimo recomendado para los pacientes
ingresados en la
UCI.
Un b-lactmicos (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) adems de
azitromicina (evidencia de nivel II) o una fluoroquinolona (nivel I)
(recomendacin fuerte) (Para los pacientes alrgicos a la penicilina, una
fluoroquinolona respiratoria y se recomienda hacer aztreonam.)
Un ensayo controlado aleatorio de tratamiento para los casos graves CAP est
disponible. Se excluyeron los pacientes con shock; sin embargo, entre los
pacientes con ventilacin mecnica, el tratamiento con una fluoroquinolona
solo dio lugar a una tendencia hacia la inferior resultado. Debido a que el
choque sptico y ventilacin mecnica son las razones ms claras para ingreso
en la UCI, la mayora UCI de los pacientes seran an requieren terapia de
combinacin. UCI los pacientes son excluidos rutinariamente de otros ensayos;
por lo tanto, las recomendaciones son extrapolados de los casos no graves, en
conjuncin con series de casos y anlisis retrospectivos de cohortes con NAC
grave.
Para todos los pacientes ingresados en la UCI, la cobertura para S. pneumoniae
y especies de Legionella se ha de lograr utilizando un potente antineumoccica
b-lactmicos y, o bien un macrlido o una fluoroquinolona. El tratamiento con
una fluoroquinolona respiratoria por s sola no es establecida con NAC grave, y,
si el paciente tiene meningitis neumoccica concomitante, la eficacia de la
monoterapia fluoroquinolona es incierto. En adicin, 2 estudios observacionales
prospectivos y 3 anlisis retrospectivos han encontrado que la combinacin
terapia para la neumona neumoccica bacterimica se asocia con una menor
mortalidad que la monoterapia. El mecanismo de este beneficio est clara,
pero se encuentra principalmente en los pacientes con la enfermedad ms
grave y no se ha demostrado en Los estudios de la PAC neumoccicas
bactermica. Por lo tanto, la combinacin Se recomienda el tratamiento
emprico de al menos 48 h o hasta que se conozcan los resultados de las
pruebas de diagnstico.
En pacientes crticamente enfermos con CAP, un gran nmero de
microorganismos aparte de S. pneumoniae y Legionella spp debe ser
considerada. Una revisin de estudios que incluye 9 890 pacientes con NAC
que fueron ingresados en la UCI demuestra que los patgenos ms comunes en
la poblacin UCI eran (En orden decreciente de frecuencia) S. pneumoniae,
Legionella especies, H. influenzae, especies de enterobacterias, S. aureus, y
especies de Pseudomonas. Los patgenos atpicos responsables para la NAC
grave pueden variar con el tiempo, pero puede representar colectivamente de
20% de los episodios de neumona grave. La dominante atpica patgena en
NAC grave es la Legionella, pero algunos de diagnstico sesgo probablemente
para explicar este hallazgo.
El rgimen emprico estndar recomendado deben medir cubrir los 3
patgenos ms comunes que causan graves CAP, todos los patgenos atpicos,
y lo ms relevante de la especies de enterobacterias. El tratamiento de MRSA o
P. aeruginosa la infeccin es la principal razn para modificar la norma emprica
rgimen. Los siguientes son adiciones o modificaciones a la rgimen emprico
bsico recomendado anteriormente, si estos patgenos son sospechosos Para
la infeccin por Pseudomonas, utilizar un antineumoccica, antipseudomnica
b-lactmicos (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem, meropenem o)
ms ciprofloxacino o levofloxacina (750 mg de dosis) o lo anterior b-lactmicos
ms un aminoglucsido y azitromicina.
Tabla 9. Tratamiento antimicrobiano recomendado para patgenos especficos.

Organismo Antimicrobiano preferido

Antimicrobiano alterno

NOTA. Las opciones deben ser modificadas sobre la base de los resultados de las pruebas de susceptibilidad y consejos de especialistas
locales. Se refieren a las referencias locales para las dosis apropiadas. ATS, la Sociedad Torcica Americana; CDC, Centros para el
Control y Prevencin de Enfermedades; IDSA, Infectious Diseases Society of America; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.
a.Levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina (no una opcin de primera lnea para las cepas susceptibles a la penicilina);
ciprofloxacina es apropiado para Legionella y ms bacilos gram-negativos (incluyendo H. influenza). B. La azitromicina es ms activo in
vitro de la claritromicina para H. influenza. c.Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem. D.Piperacilina-tazobactam para bacilos
gram-negativos, ticarcilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico. E. Ticarcilina, piperacilina, ceftazidima,
cefepima, aztreonam, imipenem, meropenem. F.750 mg al da. g.Nafcilina, oxacilina flucloxacilina.
Parenteral a terapia oral y puede ser utilizado para dirigir opciones antimicrobianos orales
especficas. Si, por ejemplo, un cultivo apropiado revela sensibles a la penicilina de S.
pneumoniae, se puede utilizar el agente de estrecho espectro (tal como la penicilina o
amoxicilina).

Esto, es de esperar, reducir la presin selectiva para la resistencia.

El principal problema con la terapia especfica de un patgeno es la gestin de la PAC S.

pneumoniae bacteriemia. Las implicaciones de la terapia dual de observacin hallazgo
Que se asoci con una reduccin de la mortalidad en la neumona neumoccica
bacterimica [231-235] son inciertos. Una explicacin para la reduccin de la mortalidad
puede ser la presencia de coinfeccin no diagnosticado con un patgeno atpico; aunque
ha observado que ocurra en el 18% -38% de los casos de CAP en algunos estudios [73,
175], las tasas mucho ms bajas de la coinfeccin no diagnosticada se encuentran, en
general, [171] y, especficamente, en los casos graves [78]. Una explicacin alternativa es
los efectos inmunomoduladores de los macrlidos [244, 245]. Es importante tener en
cuenta Que Estos estudios evaluaron los efectos de la terapia emprica inicial antes de
que los resultados de los hemocultivos eran conocidos y no examinaron los efectos de la
terapia especfica del patgeno, despus de que los resultados de los hemocultivos
estaban disponibles. El beneficio de la terapia de combinacin fue ms pronunciada
Tambin en los Pacientes de mayor gravedad [233, 234]. Por lo tanto, la interrupcin de la
terapia combinada despus de conocer los resultados de la cultura ms probable es
segura en pacientes no ingresados en la UCI.

24. El tratamiento temprano (dentro de las 48 h del inicio de los sntomas) con

oseltamivir o zanamivir se recomienda para la gripe A. (recomendacin fuerte; nivel I).

25. El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda para pacientes con influenza

sin complicaciones con sntomas durante 148 h (nivel I), pero estos pueden drogas
debe utilizarse para reducir la diseminacin viral en pacientes hospitalizados o para la
neumona influenza. (Recomendacin moderada; Nivel de evidencia III).

Estudios Que Manda Que el tratamiento de la gripe es eficaz slo si en el plazo de 48

horas desde la aparicin de los sntomas no se han realizado slo en los casos no
complicados [246-249]. El impacto de tal tratamiento en pacientes que estn
hospitalizados con la neumona por influenza o neumona bacteriana que complica
influenza no est claro. En los adultos hospitalizados con influenza la minora de los
cuales haban documentado radiogrficamente la neumona, la ventaja obvia se encontr
en un estudio retrospectivo de tratamiento amantadina [250]. El tratamiento del antgeno o
cultivo positivo Los pacientes con influenza con antivirales adems a los antibiticos est
justificada, incluso si el infiltrado radiogrfico es Causado por la superinfeccin bacteriana
subsiguiente. Debido a la perodo ms largo de la positividad persistente despus de la
infeccin, la adecuada tratamiento para los pacientes diagnosticados con slo 1 de la
pruebas de diagnstico rpido no est claro. A menudo, debido a que tales pacientes
tienen el virus recuperable (mediana de duracin de 4 das) despus de la hospitalizacin,
tratamiento antiviral parece razonable a partir de una de control de infecciones punto de
vista solo.

Debido a su amplio espectro de la influenza, bajo riesgo de resistencia emergencia, y la

falta de riesgo de broncoespasmo, oseltamivir es una eleccin apropiada para los
pacientes hospitalizados. La neuraminidasa inhibidores eficaces tanto contra la gripe de
virus A y B, Considerando que el inhibidores M2, la amantadina, rimantadina y son activa
slo contra la gripe A [251]. Adems, los virus recientemente que circula en los Estados
Unidos y Canad son a menudo resistente a los inhibidores M2 sobre la base de la
prueba antiviral [252, 253]. Por lo tanto, ni la amantadina ni la rimantadina no debera ser
usado para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la influenza A

El tratamiento temprano de la gripe en adultos ambulatorios con inhal zanamivir o

oseltamivir oral parece reducir la probabilidad de menores complicaciones del tracto
respiratorio [254-256]. El uso de medicamentos antivirales de la gripe parece reducir la
probabilidad de complicaciones del tracto respiratorio, la reflejada por la reduccin de las
tasas de uso de agentes antibacterianos en Pacientes ambulatorios con la influenza.
Aunque claramente importante en pacientes ambulatorios neumona, esta experiencia
tambin puede aplicarse a pacientes hospitalizados principalmente para la influenza.

Aciclovir parenteral est indicado para el tratamiento de varicellazoster infeccin por el

virus [257] o neumona virus del herpes simple. En el tratamiento antiviral de valor
probado est disponible para otros neumona viral es que, virus de la parainfluenza, VSR,
adenovirus, metapneumovirus, el agente de SARS, o el hantavirus. Para todos los
pacientes con neumona viral, la alta sospecha clnica de sobreinfeccin bacteriana no
debera ser mantenida.

La influenza pandmica.

26. Los pacientes con una enfermedad compatible con la influenza y con exposicin
conocida a aves de corral en zonas con infeccin por virus H5N1 anterior no debera
ser probados para la infeccin por el virus H5N1. (Recomendacin moderada, el nivel
de evidencia III).

27. En los pacientes con sospecha de infeccin, las precauciones de gotitas H5N1 y
las medidas de control de infeccin de rutina cuidado no debera ser utilizado hasta
que una infeccin por virus H5N1 se dictamin en octubre (Recomendacin moderada,
el nivel de evidencia III).

28. Los pacientes con sospecha de infeccin por virus H5N1 no debera ser tratados
con oseltamivir (evidencia de nivel II) y agentes antibacterianos orientacin S.
pneumoniae y S. aureus, la mayora de las causas comunes de neumona bacteriana
secundaria en pacientes con influenza (nivel de evidencia III). (Recomendacin
moderada.)
Infecciones humanas recientes causadas por la gripe aviar A (H5N1) en Vietnam,
Tailandia, Camboya, China, Indonesia, Egipto, Turqua y plantean la posibilidad de una
pandemia en un futuro prximo.

La gravedad de la infeccin H5N1 en seres humanos Distingue desde Que causada por la
gripe estacional de rutina. Respiratorio que requiere hospitalizacin por insuficiencia de
cuidados intensivos y tiene Ha visto en la mayora de los casos reconocidos 1140, y es ~
50% la mortalidad [258, 259]. Si la pandemia se produce, las muertes se el resultado de la
neumona primaria influenza con o sin secundario neumona bacteriana. En esta seccin
se destacan las cuestiones de consideracin las recomendaciones de tratamiento,
Reconociendo Que es probable que cambie el la pandemia progresa. Ms especfica se
pueden encontrar en la gua IDSA, ATS, los CDC y la OMS Los sitios web de las
caractersticas clave de la pandemia se vuelven ms claras. Orientacin adicional est
disponible en http://www.pandemicflu.gov.

La OMS ha delineado seis fases de una pandemia de gripe, caracterizadas por el

incremento de los niveles de riesgo y respuesta de salud pblica [260]. Durante la fase de
alerta actual pandemia (fase 3: casos de la infeccin por la nueva influenza sin sostenida
de persona a persona transmisin), la prueba no debera ser enfocada en confirmar todas
las sospechas de casos de H5N1 en zonas donde la infeccin se ha documentado en
aves de corral y en la deteccin de la llegada de la pandemia la tensin en los pases
afectados. Caractersticas clnicas iniciales de H5N1 infeccin incluyen fiebre persistente,
tos y di- respiratoria difi- progresar ms de 3-5 das, as como en la linfopenia ingreso en
el hospital [258, 259, 261]. La exposicin a los enfermos y muriendo aves de corral en
una zona con actividad H5N1 sabe o se sospecha Se ha informado por la mayora de los
Pacientes, aunque el reconocimiento de brotes en aves veces ha seguido el
reconocimiento casos de humano [261].

Pruebas rpidas de cabecera para detectar la gripe A se han utilizado el herramientas de

revisin de la influenza aviar en algunas configuraciones. Garganta hisopos ensayadas
por RT-PCR han sido los ms sensibles para la con-Reafirmante de la infeccin por el
virus H5N1 hasta la fecha, pero frotis nasofarngeo, lavados, y aspirados; BAL lquido;
pulmn y otros tejidos; y heces han dado resultados positivos por RT-PCR y cultivo viral
con diferentes sensibilidad. Suero de la fase convaleciente puede ser probado por
microneutralization de anticuerpos contra el antgeno H5 en el pequeo nmero de
laboratorios de referencia internacional. Especmenes de casos sospechosos de infeccin
por H5N1 no debera ser enviado a los laboratorios de salud pblica con contencin
biolgica apropiada instalaciones; el caso no debera ser discutido con el departamento
de salud oficial de gestionar el traslado de especmenes y para iniciar una Evaluacin
epidemiolgica. Durante las fases posteriores de un curso pandemia, la prueba puede ser
necesario para muchas ms pacientes, Las decisiones de control de tratamiento y la
infeccin de manera que Apropiadas se pueden hacer, y para ayudar a definir el alcance
de la pandemia. Recomendaciones para tales ensayos en evolucionar en el base de las
caractersticas de la pandemia, y no debera ser la orientacin solicitada a los sitios web
de los CDC y de la OMS (http://www.cdc.govy http://www.who.int).
Pruebas rpidas de cabecera para detectar la gripe A se han utilizado las herramientas de
deteccin de la influenza aviar en algunos entornos. Frotis de garganta ensayadas por RT-
PCR han sido los ms sensibles para la infeccin por el virus H5N1 con-reafirmante hasta
la fecha, pero frotis nasofarngeo, lavados, y aspirados; BAL lquido; pulmn y otros
tejidos; y las heces han dado resultados positivos por RT-PCR y cultivo viral con una
sensibilidad distinta. Suero de la fase convaleciente puede ser probado por
microneutralizacin para anticuerpos contra el antgeno H5 en el pequeo nmero de
laboratorios de referencia internacional. Muestras de casos sospechosos de infeccin por
virus H5N1 no debera ser enviadas a laboratorios de salud pblica con instalaciones
apropiadas de contencin biolgica; el caso no debera ser discutido con el departamento
de salud oficial de gestionar el traslado de especmenes y para iniciar una evaluacin
epidemiolgica. Durante las ltimas fases de una pandemia en curso, las pruebas pueden
ser necesarias para muchas ms pacientes, por lo Que las decisiones de control y
tratamiento de infecciones adecuadas se pueden hacer, y para ayudar a definir el alcance
de la pandemia. Recomendaciones para tales ensayos se desarrollarn sobre la base de
las caractersticas de la pandemia, y no debera ser solicitado orientacin a los sitios web
de los CDC y de la OMS (http://www.cdc.govy http://www.who.int).

Los pacientes con influenza H5N1 confirmados o sospechosos no debera ser tratados
con oseltamivir. La mayora de virus H5N1 aislados desde 2004 han sido susceptibles al
oseltamivir y zanamivir inhibidores de la neuraminidasa y resistente a los adamantanos
(amantadina y rimantidina) [262, 263]. La recomendacin actual es para un curso de 5
das de tratamiento con la dosis estndar de 75 mg 2 veces al da. Adems, precauciones
contra gotitas no debera ser usado por pacientes con sospecha de gripe H5N1, y Ellos no
debera ser en aislamiento respiratorio hasta etiologa Que se dictamin en octubre El
personal de salud shouldnt desgaste N-95 (o superior) respiradores Durante
procedimientos mdicos Que tienen una alta probabilidad de generar aerosoles
respiratorios infecciosos.

Sobreinfecciones bacterianas, neumona En particular, son importantes complicaciones de

la neumona por influenza. Las etiologas bacterianas de CAP despus de la infeccin de
la gripe han incluido S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, y estreptococos del grupo
A. Legionella, Chlamydia, Mycoplasma y las especies no son causas importantes de la
neumona bacteriana secundaria despus de la gripe. Los agentes adecuados incluiran
tanto cefotaxima, ceftriaxona, y fluoroquinolonas respiratorias. El tratamiento con
vancomicina, linezolid, u otros agentes dirigidos contra CA-MRSA no deberia limitarse a
los pacientes con infeccin confirmada o la presentacin clnica compatible (choque y
neumona necrotizante). Debido a la escasez de antibacterianos y antivirales se anticipan
Durante la pandemia, el uso apropiado de las pruebas de diagnstico ser an ms
importante para ayudar a orientar la terapia antibacteriana Siempre que sea posible,
especialmente para los pacientes ingresados en el hospital.
Tiempo al primer antibitico Dosis

29. Para los pacientes ingresados a travs de la disfuncin erctil, la primera dosis de
antibitico debe administrarse al mismo tiempo en el servicio de urgencias.
(Recomendacin moderada, el nivel de evidencia III).

Tiempo hasta la primera dosis de antibiticos para la NAC ha recibido recientemente

mucha atencin desde una perspectiva de calidad de la atencin. Este nfasis se basa en
2 estudios retrospectivos de los beneficiarios de Medicare que demostraron
estadsticamente la mortalidad significativamente menor entre los pacientes que
recibieron tratamiento antibitico precoz [109,264]. El estudio inicial sugiere un punto de
interrupcin de 8 h [264], mientras que el anlisis posterior encontr que 4 h se asoci con
una menor mortalidad [109]. Los estudios que documentan el tiempo hasta la primera
dosis de antibitico no demuestran de forma consistente esta diferencia, aunque ninguno
tena tan grande de una poblacin de pacientes. Lo ms importante, estudios prospectivos
de atencin por protocolo no han demostrado un beneficio de supervivencia para
aumentar el porcentaje de pacientes con NAC que reciben antibiticos durante el primer
4-8 h [22, 65]. La administracin de antibiticos Early no aparece para acortar el tiempo
de estabilidad clnica, ya sea [265], aunque el tiempo de primera dosis no parece
correlacionarse con LOS [266, 267]. Un problema de la consistencia interna tambin est
presente, porque, en ambos estudios [109, 264], los pacientes que recibieron antibiticos
en las primeras 2 h despus de la presentacin en realidad hicieron peor que los que
recibieron antibiticos 2-4 h despus de la presentacin. Por estas y otras razones, el
comit no se senta que una ventana de tiempo especfica para la administracin de la
primera dosis de antibitico debe ser recomendada. Sin embargo, el comit hace sentir
que la terapia debe administrarse tan pronto como sea posible despus del diagnstico se
considera probable.

Por el contrario, un retraso en la terapia con antibiticos tiene consecuencias adversas en

muchas infecciones. Para los pacientes en estado crtico, hemodinmicamente inestables,
la terapia antibitica temprana debe fomentarse, aunque no hay datos prospectivos
apoyan esta recomendacin. El retraso en la aplicacin de antibitico durante la transicin
de la disfuncin erctil no es infrecuente. Especialmente con el uso frecuente de
antibiticos una vez al da para la NAC, problemas de tiempo y de comunicacin pueden
resultar en pacientes que no recibieron antibiticos durante 18 horas despus de su
ingreso. El comit consider que la mejor y ms prctica solucin a este problema fue que
la dosis inicial se dar en el servicio de urgencias [22].

Los datos de la base de datos de Medicare indicaron que el tratamiento con antibiticos
antes del ingreso en el hospital tambin se asoci con una menor mortalidad [109].
Teniendo en cuenta que incluso hay ms preocupaciones con respecto a la sincronizacin
de la primera dosis de antibitico cuando el paciente es admitido directamente a una
unidad de hospitalizacin ocupada, el suministro de la primera dosis en el consultorio del
mdico puede ser mejor si los antibiticos orales o intramusculares recomendados estn
disponibles en la oficina.

Cambiar de va intravenosa a la terapia oral

30. Los pacientes deben cambiar de la va intravenosa a una terapia oral cuando estn
hemodinmicamente estable y mejorar clnicamente, son capaces de ingerir
medicamentos, y tienen un tracto gastrointestinal funciona normalmente.
(Recomendacin fuerte, el nivel de evidencia II).

31. Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como estn clnicamente estables,
no tienen otros problemas mdicos activos, y tienen un ambiente seguro para el
cuidado continuo. Paciente interno observacin mientras recibe la terapia oral no es
necesario. (Recomendacin moderada; evidencia de nivel II).

Con el uso de un antibitico potente, altamente biodisponible, la capacidad para comer y

beber es la consideracin principal para la conmutacin de la va intravenosa para el
tratamiento antibitico oral para pacientes no UCI. Inicialmente, Ramrez et al. [268] define
un conjunto de criterios para un cambio temprano de la va intravenosa a la terapia oral
(cuadro 10). En general, tanto como dos tercios de todos los pacientes tienen una mejora
clnica y cumplen los criterios para un interruptor de la terapia en los primeros 3 das, y la
mayora de los pacientes de la UCI no cumplen con estos criterios de da 7.

Estudios posteriores han sugerido que incluso criterios ms liberales son adecuadas para
el cambio a un tratamiento oral. Un enfoque alternativo es cambiar de la va intravenosa a
la terapia oral en un tiempo predeterminado, independientemente de la respuesta clnica
[269]. Una poblacin de estudio con una enfermedad no grave fue al azar para recibir ya
sea terapia oral sola o la terapia intravenosa, con el interruptor que ocurre despus de 72
h sin fiebre. La poblacin de estudio con enfermedad severa fue al azar para recibir una
terapia intravenosa con un interruptor para la terapia oral despus de 2 das o un ciclo de
10 das de antibiticos por va intravenosa. El tiempo de resolucin de los sntomas de los
pacientes con enfermedad no grave fue similar con cualquiera de los regmenes. Entre los
pacientes con enfermedad ms grave, el rpido cambio a un tratamiento por va oral tena
la misma tasa de fracaso del tratamiento y al mismo tiempo a la resolucin de los
sntomas como la terapia intravenosa prolongada. El grupo de rpido cambio requiere un
menor nmero de das de hospitalizacin (6 vs. 11), aunque esto probablemente en parte
resultado del protocolo, pero los pacientes tambin tuvieron menos eventos adversos.
Tabla 10. Los criterios para la estabilidad clnica.

Temperatura 37.8C
Frecuencia Cardiaca 100 latidos/min
Frecuencia Respiratoria 24 respiraciones/min
Presin arterial sistlica 90 mm Hg
Saturacin arterial de oxigeno 90% o pO2 60 mm Hg en el aire de la habitacin
Capacidad de mantener la ingesta oral. Estatus mental normal.

NOTA.Los criterios son de [268, 274, 294]. pO2, la presin parcial de oxgeno.
Importante para la descarga de una decisin o cambiar oral pero no necesariamente para
Determinacin de la no respuesta.

La necesidad de mantener a los pacientes en el hospital una vez que se logra la

estabilidad clnica ha sido puesta en duda, a pesar de que los mdicos comnmente
optan por observar a los pacientes que reciben tratamiento oral para 1 da. Incluso en
presencia de bacteriemia neumoccica, un interruptor para la terapia oral puede hacer
con seguridad una vez que se logra la estabilidad clnica y no se necesita una terapia
intravenosa prolongada [270]. Tales pacientes generalmente toman ms tiempo
(aproximadamente la mitad de un da) a ser clnicamente estables que los pacientes con
bacteriemia no. Los beneficios de la observacin en el hospital despus de un cambio a
un tratamiento por va oral son limitados y se suman al costo de la atencin [32].

Descarga debe ser considerada cuando el paciente es un candidato para la terapia oral y
cuando no hay necesidad de tratar cualquier enfermedad comrbida, sin necesidad de
realizar ms pruebas de diagnstico, y no hay necesidades sociales insatisfechas [32,
271, 272]. Aunque est claro que los pacientes clnicamente estables se pueden conmutar
de forma segura a la terapia oral y dados de alta, la necesidad de esperar a que todas las
caractersticas de estabilidad clnica de estar presente antes de que un paciente se
descarga es incierto. Por ejemplo, no todos los investigadores han encontrado que es
necesario tienen el recuento de glbulos blancos a mejorar. Utilizando la definicin de
estabilidad clnica en el cuadro 10, Halm et al. [273] Encontr que el 19,1% de los 680
pacientes fueron dados de alta del hospital con 1 inestabilidad. Muerte o reingreso se
produjo en el 10,5% de los pacientes sin inestabilidad en la descarga, en el 13,7% de los
pacientes con inestabilidad 1, y en el 46,2% con 2 inestabilidades. En general, los
pacientes en PSI clases ms altas tardan ms en alcanzar la estabilidad clnica que los
pacientes en las clases de menor riesgo [274]. Este hallazgo puede reflejar el hecho de
que los pacientes de edad avanzada con mltiples comorbilidades a menudo se
recuperan ms lentamente. Los arreglos para el cuidado de seguimiento apropiado,
incluyendo la rehabilitacin, por lo tanto, debe ser iniciado temprana de estos pacientes.

En general, cuando se cambia a antibiticos por va oral, ya sea el mismo agente como el
antibitico por va intravenosa o la misma clase de drogas se debe utilizar. El cambio a
una clase diferente de agentes simplemente debido a su alta biodisponibilidad (por
ejemplo, una fluoroquinolona) probablemente no es necesario para un paciente de
responder. Para los pacientes que recibieron la terapia combinada b-lactmicos-macrlido
por va intravenosa, un cambio a un macrlido solo parece ser segura para aquellos que
no tienen DRSP o gram-negativos patgenos entricos aislados [275].

Duracin del tratamiento antibitico

32. Los pacientes con NAC debe ser tratada por un mnimo de 5 das (nivel I), debe
ser afebril durante 48-72 horas, y debe tener no ms de 1 Signo del PAC-asociado de
inestabilidad clnica (tabla 10) antes de la interrupcin del tratamiento (nivel II).
(Recomendacin moderada.)

33. Una mayor duracin de la terapia puede ser necesaria si la terapia inicial no era
activo contra el agente patgeno identificado o si se complica por la infeccin
extrapulmonar, tales como meningitis o endocarditis. (Recomendacin dbil,
evidencia de nivel III).

La mayora de los pacientes con NAC han sido tratados durante 7-10 das o ms, pero
pocos estudios bien controlados han evaluado la duracin ptima del tratamiento para los
pacientes con NAC, que gestiona en o fuera del hospital. Los datos disponibles sobre el
tratamiento de corta duracin no sugieren ninguna diferencia en el resultado con la terapia
adecuada en pacientes hospitalizados o ambulatorios [276]. Duracin tambin es difcil de
definir de una manera uniforme, debido a que algunos antibiticos (tales como
azitromicina) se administran por un corto tiempo todava tienen una larga vida media en
los sitios de infeccin respiratoria.

En los ensayos de la terapia con antibiticos para la NAC, la azitromicina se ha utilizado

durante 3-5 das como tratamiento oral para pacientes ambulatorios, con algunos informes
de la terapia de dosis nica para los pacientes con infecciones por patgenos atpicos
[276-278]. Los resultados con azitromicina no deben extrapolarse a otros frmacos con un
nmero significativamente ms cortas vidas medias. La telitromicina cetlido se ha
utilizado durante 5-7 das para el tratamiento de pacientes ambulatorios, incluyendo
algunos con clases de bacteriemia o PSI neumoccicas? III [211]. En un estudio reciente,
highdose (750 mg), la terapia levofloxacino durante 5 das fue igualmente exitosa y dio
como resultado en los pacientes ms afebriles por da 3 que hizo la dosis de 500 mg
durante 7-10 das (49,1% vs. 38,5%, p P.03) [276]. Sobre la base de estos estudios, 5
das parece ser la duracin total mnima de la terapia se ha documentado que sea eficaz
en las operaciones usuales de la PAC.

Como se discuti anteriormente, la mayora de los pacientes se vuelven clnicamente

estable dentro de 3-7 das, por lo que tratamientos ms prolongados rara vez son
necesarias. Los pacientes con inestabilidad clnica persistente a menudo son readmitidos
en el hospital y no pueden ser candidatos para la terapia de corta duracin. tratamiento de
corta duracin puede ser ptimos para los pacientes con bacteriemia por S. aureus
(neumona, debido al riesgo de endocarditis asociada y la infeccin profunda), para los
que tienen meningitis o endocarditis que complica la neumona, y para aquellos infectados
con otros patgenos menos comunes ( por ejemplo, Burkholderia pseudomallei u hongos
endmica). Un curso de 8 das del tratamiento para la neumona nosocomial por P.
aeruginosa llev a recaer con ms frecuencia que hizo un curso de 15 das de tratamiento
[279]. Si los mismos resultados seran aplicables a CAP casos no est claro, pero la
presencia de caries ni otros signos de necrosis de los tejidos puede justificar un
tratamiento prolongado. Estudios de la duracin del tratamiento se han centrado en los
pacientes que recibieron tratamiento emprico, y se carece de datos fiables que definen la
duracin del tratamiento despus de un rgimen inicialmente ineficaz.

OTRAS CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO

34. Los pacientes con NAC que tienen shock sptico persistente a pesar de la
reanimacin con lquidos adecuados deben ser considerados para el tratamiento con
drotrecogina alfa activada dentro de las 24 h del ingreso. (Recomendacin dbil,
evidencia de nivel II).

La drotrecogina alfa activada es la primera terapia inmunomoduladora aprobado para la

sepsis grave. En los Estados Unidos, la FDA recomienda el uso de drotrecogina alfa
activada para pacientes con alto riesgo de muerte. El criterio de alto riesgo sugerido por la
FDA fue una fisiolgica aguda y crnica de Evaluacin de Salud (APACHE) II? 25, basado
en un anlisis de subgrupos del estudio global. Sin embargo, la ventaja de supervivencia
(reduccin del riesgo absoluto, 9.8%) de la drotrecogina alfa activada tratamiento de los
pacientes en el subgrupo PAC fue equivalente a la que en el subgrupo con APACHE II? 25
[92, 280, 281]. La mayor reduccin de la tasa de mortalidad fue para S. infeccin
pneumoniae (riesgo relativo: 0,56; IC del 95%, 0,35 hasta 0,88) [282]. Datos posteriores
han sugerido que el beneficio parece ser mayor cuando el tratamiento se administra en
forma temprana en el ingreso en el hospital como sea posible. En el subgrupo con NAC
grave causada por un patgeno distinto de S. pneumoniae y se trat con apropiado
antibiticos, no se encontraron pruebas de que la drotrecogina alfa activada la mortalidad
afectados.

Aunque el beneficio de la drotrecogina alfa activada es claramente mayor en los pacientes

con NAC que tienen altas puntuaciones APACHE II, este criterio por s sola no puede ser
suficiente para seleccionar a los pacientes apropiados. ? Una puntuacin APACHE II 25
fue seleccionado por un anlisis de subgrupos de toda la cohorte del estudio y puede no
ser S56 CID 2007: 44 (Supl 2) Mandell et al. Calibrado de manera similar en una
cohorte CAP-solamente. El fracaso de dos rganos, el criterio sugerido por la drotrecogina
alfa activada uso por la agencia reguladora europea, no influy en el beneficio en la
mortalidad de los pacientes con NAC [92].

Por lo tanto, adems de los pacientes con shock sptico, otros pacientes con NAC grave
podran ser considerados para el tratamiento con drotrecogina alfa activada. Aquellos con
leucopenia inducida por sepsis se encuentran en muy alto riesgo de muerte y el SDRA y
son, por lo tanto, los posibles candidatos. Por el contrario, el beneficio de la drotrecogina
alfa activada no es tan clara cuando la insuficiencia respiratoria es causada ms por la
exacerbacin de la enfermedad pulmonar subyacente en lugar de por la neumona por s
mismo. Otros criterios de menor importancia para la NAC grave propuestos anteriormente
son similares a los criterios de insuficiencia de rganos utilizados en muchos ensayos de
sepsis. Consideracin del tratamiento con drotrecogina alfa activada es adecuada, pero la
fuerza de la recomendacin es slo el nivel II.

35. Hipotensor, los pacientes de lquido resucitado con NAC grave debe ser
examinado para la insuficiencia adrenal oculta. (Recomendacin moderada; evidencia
de nivel II).

Un gran ensayo multicntrico ha sugerido que el estrs de la dosis (200 a 300 mg de

hidrocortisona por da o equivalente) tratamiento con esteroides mejora los resultados de
los pacientes dependientes de vasopresores con shock sptico que no tienen una
respuesta a la estimulacin apropiada cortisol [283]. Una vez ms, los pacientes con NAC
formados por una fraccin significativa de los pacientes incluidos en el ensayo. Adems, 3
pequeos estudios piloto han sugerido que hay un beneficio al tratamiento con
corticosteroides, incluso para los pacientes con NAC grave que no estn en estado de
shock [284-286]. Las pequeas diferencias en el tamao de la muestra y basales entre los
grupos comprometer las conclusiones. Aunque los criterios para la terapia de reemplazo
de esteroides siguen siendo controvertidos, la frecuencia del tratamiento con esteroides
intermitente en pacientes con riesgo de NAC grave, tales como aquellos con EPOC grave,
sugiere que la deteccin de los pacientes con NAC grave se garantice el reemplazo si se
documentan los niveles de cortisol inadecuados. Si se utilizan corticosteroides, se
requiere una estrecha atencin al control estricto de la glucosa [287].

36. Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben recibir un juicio
prudente de la ventilacin no invasiva (VNI) a menos que requieran intubacin
inmediata debido a la severa hipoxemia (presin arterial de oxgeno / fraccin de
oxgeno inspirado ratio [FiO2 / PaO 2], < 150) y alveolar bilateral infiltra.
(Recomendacin moderada; nivel I evidencia.)

Los pacientes que no requieren intubacin inmediata, pero que tienen ya sea hipoxemia o
dificultad respiratoria deben recibir un juicio de la VNI [114, 288, 289]. Los pacientes con
EPOC subyacente son ms probabilidades de beneficiarse. Los pacientes con NAC que
fueron asignados al azar recibir VNI tuvieron una reduccin absoluta del riesgo del 125%
de la necesidad de intubacin [114]. El uso de la VNI tambin puede mejorar la mortalidad
a medio plazo. Incapacidad para expectorar puede limitar el uso de la VNI [290], pero la
aplicacin intermitente de la VNI puede permitir su uso en pacientes con tos productiva a
menos que la produccin de esputo es excesiva. El reconocimiento precoz de un ensayo
fallido NVI es sumamente importante, porque la mayora de los estudios demostrar peores
resultados para los pacientes que requieren intubacin despus de un juicio prolongado
NVI [288, 290]. Dentro de la primera 1-2 h de la VNI, el hecho de mejorar la frecuencia
respiratoria y la oxigenacin [114, 289, 290] o el fracaso para disminuir la presin parcial
de dixido de carbono (pCO2) en pacientes con hipercapnia inicial [114] predice fracaso
de la VNI y garantiza la intubacin rpida. NVI proporciona ningn beneficio para los
pacientes con SDRA [289], lo cual puede ser casi indistinguible de la PAC entre los
pacientes con infiltrados alveolares bilaterales. Los pacientes con NAC que tienen
hipoxemia grave (PaO2 / FiO2,! 150) tambin son buenos candidatos para la VNI [290].

37. ventilacin de bajo volumen corriente (6 cm3 / kg de peso corporal ideal) se debe
utilizar para los pacientes sometidos a ventilacin que tienen neumona bilateral
difusa o SDRA. (Recomendacin fuerte, nivel I).

Distinguir entre difusa neumona bilateral y el SDRA es difcil, pero puede que no sea una
distincin importante. Los resultados del ensayo ARDSNet sugieren que el uso de la
ventilacin bajo tidalvolume proporciona una ventaja en la supervivencia [291]. La
neumona, principalmente PAC, fue la causa ms comn de SDRA en ese ensayo, y el
beneficio de la estrategia ventilatoria bajo volumen corriente pareca ser equivalente en la
poblacin de neumona en comparacin con toda la cohorte. La reduccin del riesgo
absoluto de la mortalidad en la cohorte de neumona fue 11%, lo que indica que, a fin de
evitar la muerte 1, 9 pacientes deben ser tratados [292].

Otros aspectos de la gestin de la sepsis grave y shock sptico en pacientes con NAC no
parecen ser significativamente diferentes de los de los pacientes con otras fuentes de
infeccin. Recomendaciones para estos aspectos de la atencin son revisadas en otro
lugar [293].

Tratamiento de la neumona que no responden

Debido a las limitaciones de las pruebas de diagnstico, la mayora de CAP est todava
tratada empricamente. Fundamental para la terapia emprica es la comprensin de la
gestin de los pacientes que no siguen el patrn de respuesta normal.

Aunque es difcil de definir, la falta de respuesta no es infrecuente. En general, el 6%

-15% de los pacientes hospitalizados con NAC no responden al tratamiento inicial con
antibiticos [81, 84, 101, 294]. La incidencia de fracaso del tratamiento en los pacientes
con NAC que no estn hospitalizados no es bien conocida, ya que se requieren estudios
basados en la poblacin. Almirall et al. [295] describieron una tasa de hospitalizacin
global de 60% en un estudio basado en la poblacin, pero no se proporcion la tasa de
fracaso entre el 30% de los pacientes que inicialmente presentan a su mdico de atencin
primaria. La frecuencia del tratamiento antibitico previo entre los pacientes de Medicare
ingresado en el hospital con NAC es del 24% -40% [95, 109], pero el porcentaje de los
que recibieron tratamiento antibitico previo para el episodio agudo de neumona en s
frente a otras indicaciones no est claro. Para los pacientes inicialmente ingresados en la
UCI, el riesgo de la falta de respuesta ya es alta; hasta el 40% experimentar un deterioro
incluso despus de la estabilizacin inicial en la UCI [101].

La mortalidad entre los pacientes que no respondieron se incrementa varias veces en

comparacin con la de los pacientes que respondieron [296]. Tasas de mortalidad general
de hasta el 49% han sido reportados para toda una poblacin de pacientes que no
responden hospitalizados con NAC [76, 84, 101], y la tasa de mortalidad reportada en un
estudio de una falla temprana fue del 27% [81]. APACHE II no fue el nico factor asociado
de forma independiente con la mortalidad en el grupo de nonresponding, lo que sugiere
que el exceso de mortalidad puede deberse a factores distintos de la gravedad de la
enfermedad en la presentacin [101].

Tabla 11.Patrones y etiologas de tipo de falta de respuesta.

La falta de mejora
Temprana (<72 h de tratamiento)
Respuesta normal
Retrasado
Microorganismo resistente
Patgeno no cubierto
Inapropiada por la sensibilidad
DPPN / empiema
superinfeccin nosocomial
La neumona nosocomial
extrapulmonar
No infeccioso
Complicacin de la neumona (por ejemplo, BOOP)
El diagnstico errneo: PE, CHF, vasculitis
Fiebre medicamentosa
El deterioro o la progresin
Temprana (<72 h de tratamiento)
Gravedad de la enfermedad en la presentacin
Microorganismo resistente
Patgeno no cubierto
Inapropiada por la sensibilidad
Infeccin metastsica
Empiema / paraneumnicos
Endocarditis, meningitis, artritis
Diagnstico inexacto
PE, aspiracin, SDRA
Vasculitis (por ejemplo, lupus eritematoso sistmico)
Retrasado
superinfeccin nosocomial
La neumona nosocomial
extrapulmonar
Exacerbacin de enfermedades comrbidas
La enfermedad no infecciosa intercurrente
EDUCACIN FSICA
Infarto de miocardio
Fallo renal

NOTE. ARDS, sndrome de dificultad respiratoria aguda; BOOP, bronquiolitis

obliterante con neumona organizada; CHF, fallo cardiaco congestivo; PE,
pulmonar embolia; LES, lupus eritematoso sistmico.

Definicin y clasificacin.
38. El uso de una clasificacin sistemtica de las posibles causas de la falta de
respuesta, segn la hora del inicio y el tipo de falla (cuadro 11), se recomienda.
(Recomendacin moderada; evidencia de nivel II).

El trmino "que no responden neumona" se utiliza para definir una situacin en la que
una respuesta clnica inadecuada est presente a pesar del tratamiento con antibiticos.
La falta de una definicin clara y validado en la literatura hace que la falta de respuesta
difcil de estudiar. La falta de respuesta tambin vara de acuerdo con el sitio de
tratamiento. La falta de respuesta en pacientes ambulatorios es muy diferente de la de los
pacientes ingresados en la UCI. El momento de la evaluacin tambin es importante.
Fiebre persistente despus del primer da de tratamiento difiere significativamente de la
fiebre persistente (o recurrente) en el da 7 de tratamiento.

La Tabla 11 proporciona un constructo para evaluar la falta de respuesta al tratamiento

antibitico de la PAC, sobre la base de varios estudios que traten este tema [76, 81, 84,
101]. Dos patrones de respuesta inaceptable se observan en pacientes hospitalizados
[101]. La primera es la neumona progresiva o deterioro clnico real, con insuficiencia
respiratoria aguda que requieren soporte ventilatorio y / o shock sptico, que ocurre
generalmente dentro de las primeras 72 h de ingreso en el hospital. Como se seal
anteriormente, hasta el 45% de los pacientes con NAC que requieren ingreso en la UCI en
ltima instancia, son admitidos inicialmente a un entorno no-UCI y se transfieren a causa
del deterioro [75]. El deterioro y el desarrollo de la insuficiencia respiratoria o hipotensin
172 h despus del tratamiento inicial suele estar relacionada con complicaciones
intercurrentes, deterioro de la enfermedad subyacente, o el desarrollo de la superinfeccin
nosocomial.

El segundo patrn es el de la neumona persistente o que no responden. La falta de

respuesta puede definirse como la ausencia o retraso en la consecucin de la estabilidad
clnica, utilizando los criterios de la tabla 10 [274,294]. Cuando se utilizan estos criterios,
el tiempo medio para alcanzar estabilidad clnica fue de 3 das para todos los pacientes,
pero una cuarta parte de los pacientes tom Delta 6 das para cumplir con todos estos
criterios para la estabilidad [274]. Definiciones ms estrictas para cada uno de los criterios
y las puntuaciones ms altas de la PSI se asociaron con tiempos ms largos para
alcanzar la estabilidad clnica. Por el contrario, su posterior traslado a la UCI despus de
alcanzar este grado de estabilidad clnica se produjo en < 1% de los casos. Un ensayo
multicntrico separado demostr resultados similares [297]. Teniendo en cuenta estos
resultados, la falta de respuesta preocupacin con respecto debe ser atemperada antes
de las 72 h de tratamiento. Cambios de antibiticos durante este perodo deben ser
considerados slo para pacientes con deterioro o en las que los datos nueva cultura o
indicios epidemiolgicos sugieren etiologas alternativas.

Por ltimo, no resolutiva o de lento resolucin de la neumona se ha utilizado para

referirse a las condiciones de los pacientes que se presentan con persistencia de
infiltrados pulmonares 130 das despus del sndrome similar a la neumona inicial [298].
Hasta el 20% de estos pacientes se encontr que tienen enfermedades distintas de la
PAC cuando se evala cuidadosamente [295].

Dos estudios han evaluado los factores de riesgo de la falta de respuesta en los anlisis
multivariantes [81, 84], incluidos los susceptibles de intervencin mdica. El uso de
fluoroquinolonas se asoci independientemente con una mejor respuesta en un estudio
[84], mientras que la terapia antimicrobiana discordantes se asoci con una falla temprana
[81]. En la tabla 12, se resumen los diferentes factores de riesgo y de proteccin y sus
respectivas razones de posibilidades. Las causas especficas que pueden ser
responsables de la falta de respuesta en la PAC han sido clasificados por Arancibia et al.
[101] (cuadro 11). Esta clasificacin puede ser til para los mdicos como un enfoque
sistemtico para diagnosticar las posibles causas de la falta de respuesta de la PAC.
Aunque en el estudio original slo 8 (16%) de los 49 casos, no cabe [101], un estudio
multicntrico prospectivo subsiguiente ensayo encontr que la causa de fallo no se pudo
determinar en 44% [84].

Gestin de los que no responden PAC. La falta de respuesta a los antibiticos en la

PAC generalmente resultar en 1 de 3 respuestas clnicas: (1) la transferencia del
paciente a un nivel superior de atencin, (2) ms pruebas de diagnstico, y (3) la escalada
o el cambio en el tratamiento.

Cuestiones relativas a la admisin hospitalaria y traslado a la UCI son discutidas

anteriormente.Una respuesta inadecuada anfitrin, en lugar de los antibiticos
inapropiados de terapia o inesperados microorganismos, es la causa ms comn de
insuficiencia antibitico evidente cuando se utiliza la terapia guidelinerecommended. Las
decisiones relativas a ms de diagnstico pruebas y cambio de antibiticos / escalada
estn ntimamente entrelazados y necesitan ser discutidos en tndem.

La informacin relativa a la utilidad de extensas pruebas microbiolgicas en los casos

que no responden de la PAC es principalmente retrospectiva y por lo tanto afectada por el
sesgo de seleccin. Un enfoque diagnstico sistemtico, que inclua invasiva y no
invasiva, y la imagen procedimientos, en una serie de pacientes que no responden con
NAC obtienen un diagnstico especfico en el 73% [101]. En un estudio diferente, no se
mejor la mortalidad entre los pacientes con microbiolgicamente guiadas frente a
cambios de antibiticos empricos (tasa de mortalidad, 67% vs. 64%, respectivamente)
[76]. Sin embargo, no hay cambios a los antibiticos se basan nicamente en frotis de
esputo, lo que sugiere que pueden ser necesarios culturas invasoras o mtodos no-
cultura.

Desajuste entre la susceptibilidad de un microorganismo causal comn, la infeccin por

un patgeno no cubierta por el rgimen emprico habitual, y la neumona nosocomial
superinfeccin son las principales causas del fracaso antibitico aparente. Por lo tanto, la
primera respuesta a la falta de respuesta o el deterioro es volver a evaluar los resultados
microbiolgicos iniciales. La cultura o la sensibilidad de los datos que no estn disponibles
en la admisin pueden hacer ahora la causa del fracaso clnico evidente. Adems, una
historia adicional de cualquier factor de riesgo para la infeccin por microorganismos
inusuales (tabla 8) se debe tomar si no se ha hecho previamente. Los virus son
relativamente descuidada como una causa de infeccin en adultos, pero puede dar cuenta
de 10% -20% de los casos [299]. Otros miembros de la familia o compaeros de trabajo
pueden tener sntomas virales desarrollados en el intervalo desde que el paciente fue
ingresado, lo que aumenta la sospecha de esta causa.

La evaluacin de la falta de respuesta se ve gravemente obstaculizada si un diagnstico

microbiolgico no se hizo en la presentacin inicial. Si no se obtuvieron cultivos, las
decisiones clnicas son mucho ms difcil que si se obtuvieron los cultivos adecuados pero
negativos.

Los factores de riesgo para la falta de respuesta o deterioro (cuadro 12), por lo tanto,
ocupan un lugar destacado en la lista de situaciones en las que se justifica la prueba
diagnstica inicial ms agresivo (tabla 5).
 Los hemocultivos deben repetirse por el deterioro o la neumona progresiva. El deterioro
de los pacientes tienen muchos de los factores de riesgo de bacteriemia y cultivos de
sangre siguen siendo altos rendimientos incluso en la cara de la terapia con antibiticos
antes [95]. Positivo hemocultivo resulta en la cara de lo que debera ser la terapia
antibitica adecuada debera aumentar la sospecha de cualquiera de los aislamientos
resistentes a los antibiticos o de los sitios metastsicos, tales como endocarditis o artritis.

A pesar de la alta frecuencia de las causas infecciosas pulmonares de la falta de

respuesta, la utilidad diagnstica de las culturas de las vas respiratorias es menos claro.
Precaucin en la interpretacin de los cultivos de esputo o aspirado traqueal,
especialmente de bacilos gram-negativos, es garantiza porque colonizacin temprana, en
vez de la superinfeccin por bacterias resistentes, no es poco comn en las muestras
obtenidas despus de la iniciacin del tratamiento con antibiticos. Una vez ms, la
ausencia de patgenos resistentes a mltiples frmacos, tales como MRSA o
Pseudomonas, es una fuerte evidencia de que no son la causa de la falta de respuesta.
Una etiologa se determin mediante broncoscopia en el 44% de los pacientes con NAC,
principalmente en aquellos que no respondieron al tratamiento [300]. A pesar de que el
beneficio potencial sugerido por estos resultados, y en contraste con la neumona [301,
302] asociada al ventilador, ningn estudio aleatorizado ha comparado la utilidad de las
estrategias invasivas versus no invasiva en la poblacin de la PAC con la falta de
respuesta.

Pruebas de antgenos urinarios rpidos para S. pneumoniae y L. pneumophila siguen

siendo positivos durante varios das despus de la iniciacin de la terapia antibitica [147,
152] y, por lo tanto, pueden ser pruebas de alto rendimiento de este grupo. Un resultado
de la prueba de antgeno urinario que es positivo para L.pneumophila tiene varias
implicaciones clnicas, entre ellas que la cobertura de Legionella debe aadirse si no se
ha iniciado empricamente [81]. Este hallazgo puede ser una explicacin parcial de la
constatacin de que las fluoroquinolonas se asocian con una menor incidencia de la no
respuesta [84]. Si un paciente tiene fiebre persistente, la respuesta ms rpida a las
fluoroquinolonas en Legionella PAC garantiza la consideracin de cambiar la cobertura de
un macrlido [303]. Detener el componente b-lactmicos de la terapia combinada para
excluir la fiebre de drogas es, probablemente, tambin es seguro [156]. Debido a que una
de las principales explicaciones para la falta de respuesta es pobre acogida inmunidad en
lugar de antibiticos incorrectos, un resultado de la prueba de antgeno neumoccica
positivo sera al menos aclarar el patgeno original probable y dirigir la atencin a otras
causas de fallo. Adems, un resultado de la prueba de antgeno positivo neumoccica
hara

Tambin ayudar con la interpretacin de los posteriores cultivos de esputo / aspirado

traqueal, lo que puede indicar la superinfeccin temprano. La falta de respuesta tambin
puede ser imitado por la infeccin extrapulmonar concomitante o posterior, como catter
intravascular, urinaria, abdominal, y de la piel, particularmente en pacientes de UCI.
Cultivos apropiados de estos sitios deben estar considerado para pacientes con falta de
respuesta a la terapia de la PAC. Adems de los procedimientos de diagnstico
microbiolgico, varias otras pruebas parecen ser valiosa para pacientes seleccionados
con la falta de respuesta:

TC de trax. Adems de descartar embolia pulmonar, una tomografa computarizada

puede revelar otras razones para el fracaso de antibiticos, incluyendo derrames
pleurales, absceso pulmonar, o la obstruccin de las vas respiratorias centrales. El patrn
de opacidades tambin puede sugerir alternativas la enfermedad no infecciosa, como la
neumona organizativa.

Toracentesis. Empiema y DPPN son causas importantes de la falta de respuesta [81,

101] y toracocentesis se debe realizar cada vez que el lquido pleural significativo est
presente.

LBA y biopsia transbronquial. Si el diferencial de la falta de respuesta incluye imita la

neumona no infecciosa, la broncoscopia proporcionar ms informacin de diagnstico
que los cultivos microbiolgicos rutinarios. BAL puede revelar entidades no infecciosas,
tales como la hemorragia pulmonar o neumona eosinoflica aguda, o indicios de
enfermedades infecciosas, tales como linfoctica en lugar de alveolitis neutroflica
apuntando hacia virus o infeccin Chlamydophila. biopsia transbronquial tambin pueden
producir un diagnstico especfico.

La gestin de la falta de respuesta a los antibiticos en la PAC no se ha estudiado. La

inmensa mayora de los casos de aparente falta de respuesta son debido a la gravedad
de la enfermedad en la presentacin o un retraso en la respuesta al tratamiento
relacionado con factores del husped. Aparte de la utilizacin de la terapia de
combinacin para neumoccica bacterimica severa neumona [112, 231, 233, 234], no
hay documentacin que los antibiticos adicionales para la primera deterioro conduce a
un mejor resultado. La presencia de factores de riesgo para microorganismos
potencialmente sin tratar puede justificar temporal emprica la ampliacin del rgimen de
antibiticos hasta que los resultados de las pruebas de diagnstico estn disponibles.

Tabla 12. Factores asociados con la neumona que no responden.

Factor de riesgo disminuci Aumento disminuci Aument

n del del riesgo n del o del
 riesgo riesgo riesgo
La mayor edad 0.35
(>165 aos))
COPD 0.60
enfermedad 2.0
heptica
La vacunacin 0.3
El derrame pleural 2.7
Multilobar infiltra 2.1 1.81
La cavitacin 4.1
Leucopenia 3.7
Clase PSI 1.3 2.75
Neumona por 2.71
Legionella
Gramnegativos 4.34
neumona
La terapia 0.5
fluoroquinolona
La terapia 0.61
concordantes
La terapia 2.51
discordante
NOTA. Los datos son valores de riesgo relativo. COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crnica;
PSI, neumona Gravedad. ndice. A partir de un [84]. b En [81].

PREVENCIN
39. Todas las personas? 50 aos de edad, otros en riesgo de complicaciones de la
influenza, los contactos familiares de las personas de alto riesgo, y trabajadores de la
salud deben recibir la vacuna antigripal inactivada segn lo recomendado por el Comit
Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) de los CDC. (Recomendacin fuerte, nivel
I).

40. La vacuna viva atenuada de administracin nasal es una formulacin de vacuna

alternativa para algunas personas de 5-49 aos de edad sin enfermedades crnicas
subyacentes, incluyendo la inmunodeficiencia, asma o condiciones mdicas crnicas.
(Recomendacin fuerte, nivel I).

41. Los trabajadores de la salud en pacientes hospitalizados como ambulatorios y

centros de atencin a largo plazo deben recibir la inmunizacin anual contra la gripe.
(Recomendacin fuerte, nivel I).
 42. La vacuna antineumoccica polisacrida se recomienda para las personas? 65 aos
de edad y para aquellos con enfermedades concurrentes de alto riesgo, de acuerdo con
las directrices actuales del ACIP. (Recomendacin fuerte;. Nivel II) Las vacunas dirigidas a
la enfermedad neumoccica y la gripe siguen siendo el pilar fundamental para la
prevencin de la PAC. La vacuna antineumoccica polisacrida y la vacuna antigripal
inactivada se recomienda para todos los adultos mayores y para personas ms jvenes
con condiciones mdicas que los ponen en alto riesgo de morbilidad y mortalidad
neumona (cuadro 13) [304, 305]. La nueva vacuna contra la influenza atenuada viva se
recomienda para personas sanas 5-49 aos de edad, incluyendo trabajadores de la salud
[304].
Tabla 13. Recomendaciones para la prevencin de la vacuna contra la neumona adquirida en
la comunidad.

La vacuna La vacuna antigripal la vacuna antigripal

antineumoccica inactivada de virus vivos
Factor polisacrida atenuados
Ruta de Inyeccin Inyeccin spray intranasal
administracin intramuscular intramuscular
Tipo de vacuna Bacterial component (polysaccha virus muertos virus vivos
ride capsule)
grupos recomendados Todas las personas> Todas las personas de as personas sanas
65 aos de edad 50 aos de edad de 5-49 aos de
edad, incluyendo los
proveedores de
salud y los contactos
familiares de las
personas de alto
riesgo
personas de alto personas de alto
riesgo de 2-64 aos riesgo de 6 meses a
49 aos
fumadores actuales contactos en el hogar
de persona
Proveedores de
servicios de salud
indicaciones Enfermedades Cardiovascular Debe evitarse en
especficas cardiovasculares, crnica o enfermedad personas de alto
de alto riesgo para la pulmonares, renales o pulmonar (incluyendo riesgo.
vacunacin del hgado. asma).
Diabetes mellitus Enfermedad
metablica crnica
(incluyendo diabetes
mellitus).
Fstulas de lquido Disfuncin renal.
cefalorraqudeo.
Alcoholismo Hemoglobinopatas.
Asplenia Inmunolgicamente
condiciones /
medicamentos.
Inmunolgicamente. Compromiso de la
condiciones / funcin respiratoria o
medicamentos el aumento de riesgo
de aspiracin.
Nativos americanos y El embarazo
nativos de Alaska
Los residentes de Residencia en un
centros de atencin a centro de atencin a
largo plazo. largo plazo
La terapia con
aspirina en personas
de 18 aos de edad
 horario de la revacunacin una sola revacunacin anual revacunacin anual
revacunacin vez despus de 5
aos en el caso (1)
adultos de 65 aos de
edad, si la primera
dosis se recibe antes
de los 65 aos; (2)
personas con
asplenia; y (3) las
personas
inmunocomprometida
s
NOTA.Adaptado del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin, Centros para el Control y la Prevencin de [304] Enfermedades. A. Evitar su uso en personas con
asma, enfermedad reactiva de las vas, u otras enfermedades crnicas del sistema pulmonar o cardiovascular; personas con otras condiciones mdicas subyacentes,
incluyendo la diabetes, disfuncin renal, hemoglobinopatas y; las personas con inmunodeficiencias o que reciben terapia inmunosupresora; nios o adolescentes que reciben
salicilatos; las personas con antecedentes de sndrome de Guillain-Barre'; y mujeres embarazadas. B. La vacunacin de los fumadores actuales es recomendado por el
Comit de Guas de neumona, pero actualmente no es una indicacin para la vacuna de acuerdo con el Asesor

Post-comercializacin estudios epidemiolgicos han documentado la eficacia de las

vacunas de polisacridos de neumococo para la prevencin de la infeccin invasiva
(bacteriemia y meningitis) entre las personas de edad avanzada y adultos jvenes con
ciertas condiciones mdicas crnicas [306-309]. La eficacia global contra la enfermedad
neumoccica invasiva entre las personas? 65 aos de edad es del 44% -75% [306, 308,
310], aunque la eficacia puede disminuir con la edad [308]. La eficacia de la vacuna contra
la enfermedad neumoccica en inmunocomprometidos personas es menos claro, y los
resultados de los estudios que evalan su eficacia contra la neumona sin bacteriemia se
han mezclado. La vacuna ha demostrado ser rentable para la poblacin general de
adultos de 50-64 aos de edad y >65 aos de la edad [311, 312]. Una segunda dosis de la
vacuna antineumoccica de polisacridos despus de un intervalo de <5 aos se ha
demostrado que es segura, con reacciones slo ligeramente ms local que se ven
despus de la primera dosis [313]. Debido a que la seguridad de la tercera dosis no se ha
demostrado, las directrices actuales no sugieren la revacunacin repetida. La vacuna
neumoccica conjugada est bajo investigacin para su uso en adultos, pero en la
actualidad slo se autoriza para su uso en nios pequeos [314, 315]. Sin embargo, su
uso en nios >5 aos de edad ha reducido drsticamente neumoccica invasiva
bacteriemia entre los adultos, as [314, 316].

La eficacia de las vacunas de la gripe depende de factores del husped y de qu tanto

los antgenos de la vacuna se hacen coincidir con la cepa circulante de la gripe. Una
revisin sistemtica demuestra que la vacuna contra la gripe previene eficazmente la
neumona, la hospitalizacin y la muerte [317, 318]. Un gran estudio de observacin
reciente de los adultos> 65 aos de edad encontr que la vacunacin contra la gripe se
asoci con una reduccin en el riesgo de hospitalizacin por enfermedad cardiaca
(reduccin de 19%), enfermedad cerebrovascular (16% de reduccin de -23%), y la
neumona o la gripe (29% de reduccin de -32%) y una reduccin en el riesgo de muerte
por todas las causas (48% de reduccin de -50%) [319]. En los centros de atencin a
largo plazo, la vacunacin de los trabajadores de la salud con vacuna contra la influenza
es una importante medida de salud preventiva [318, 320, 321]. Debido a que los
principales factores de virulencia del virus de la gripe, una neuraminidasa y la
hemaglutinina, se adaptan rpidamente a las presiones selectivas, las nuevas
formulaciones de vacunas se crean cada ao sobre la base de las cepas se espera que
estn en circulacin, y se necesita una revacunacin anual para una proteccin ptima.

43. estado de vacunacin debe ser evaluada en el momento de un hospital la admisin

para todos los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades mdicas.
(Recomendacin moderada, el nivel de evidencia III).

44. La vacunacin puede realizarse tanto en el alta hospitalaria o durante el tratamiento

ambulatorio. (Recomendacin moderada, el nivel de evidencia III).

45. vacuna de la influenza se debe ofrecer a las personas en el alta hospitalaria o

durante el tratamiento ambulatorio durante el otoo y el invierno. (Recomendacin fuerte,
el nivel de evidencia III).

Muchas personas que deben recibir la gripe o vacuna antineumoccica de polisacridos

no los han recibido. De acuerdo con una encuesta realizada en 2003, slo el 69% de los
adultos? 65 aos de edad haba recibido la vacuna contra la gripe en el ltimo ao, y slo
el 64% haba recibido nunca la vacuna antineumoccica de polisacridos [322]. Los
niveles de cobertura son ms bajos para las personas ms jvenes con las indicaciones
de la vacuna. Entre los adultos de 18-64 aos de edad con diabetes, el 49% haba
recibido la vacuna contra la gripe, y el 37% haba recibido alguna vez vacuna
antineumoccica [323]. Los estudios de mtodos de entrega de vacunas indican que el
uso de las rdenes permanentes es la mejor manera de mejorar la cobertura de
vacunacin en la oficina, hospital o centros de atencin a largo plazo [324].

La hospitalizacin de los pacientes en situacin de riesgo representa una oportunidad

poco utilizado para evaluar el estado de vacunacin y para proveer o recomendar la
inmunizacin. Idealmente, los pacientes deben ser vacunados antes de desarrollar
neumona; por lo tanto, los ingresos por enfermedades distintas de infecciones del tracto
respiratorio sera un enfoque apropiado. Sin embargo, la admisin para la neumona es un
disparador importante para evaluar la necesidad de la inmunizacin. La inmunizacin real
puede ser mejor proporcionado en el momento de seguimiento ambulatorio,
especialmente con el nfasis en la alta temprana de los pacientes con NAC. Los pacientes
con fiebre aguda no deben vacunarse hasta que la fiebre haya desaparecido. Confusin
de una reaccin febril a la inmunizacin con recurrente / superinfeccin neumona es un
riesgo. Sin embargo, la inmunizacin al momento del alta para la neumona tiene una
garanta de pacientes en los que el seguimiento ambulatorio es poco fiable, y tales
vacunas se han administrado en forma segura a muchos pacientes.

El mejor momento para la vacunacin contra la influenza en Amrica del Norte es

octubre y noviembre, aunque la vacunacin en diciembre y ms adelante se recomienda
para aquellos que no fueron vacunados anteriormente. Vacunas contra la gripe y el
neumococo se pueden dar al mismo tiempo en diferentes brazos.

La quimioprofilaxis se puede utilizar como un complemento de la vacunacin para la

prevencin y control de la influenza. Oseltamivir y zanamivir estn aprobados tanto para la
profilaxis; amantadina y rimantadina tienen indicaciones de la FDA para la quimioprofilaxis
contra infeccin por influenza A, pero estos agentes que actualmente no se recomiendan
debido a la frecuencia de la resistencia en las cepas que circulan en los Estados Unidos y
Canad [252, 253]. El desarrollo de una respuesta inmune adecuada al inactivada vacuna
contra la gripe lleva alrededor de 2 semanas en adultos; quimioprofilaxis puede ser til
durante este periodo para aquellos con la exposicin domstica a la gripe, los que viven o
trabajan en las instituciones con un brote de influenza, o los que estn en alto riesgo de
complicaciones de la influenza en el contexto de un brote en la comunidad [325, 326].
Quimioprofilaxis tambin puede ser til para las personas con contraindicaciones para la
vacuna contra la influenza o como un complemento de la vacunacin para aquellos que
no pueden responder bien a la vacuna contra la influenza (por ejemplo, las personas con
infeccin por VIH) [325, 326]. El uso de medicamentos antivirales para la influenza para el
tratamiento o la quimioprofilaxis no debe afectar a la respuesta a la vacuna inactivada.
Debido a que se desconoce si la administracin de medicamentos antivirales para la
influenza afecta al rendimiento de la nueva vacuna intranasal viva atenuada, esta vacuna
no se debe utilizar en combinacin con agentes antivirales.

Otros tipos de vacunacin pueden ser considerados. La tos ferina es una causa poco
frecuente de neumona en s. Sin embargo, la neumona es una de las principales
complicaciones de la tos ferina. La preocupacin por la disminucin de la inmunidad ha
llevado a la ACIP hacer hincapi en la vacunacin de adultos contra la tos ferina [327]. La
vacunacin de una sola vez con el nuevo toxoide tetnico, toxoide diftrico reducido, y la
tos ferina acelular vacuna adsorbida (Tdap) del producto, ADACEL (Sanofi Pasteur) -se
recomienda para los adultos de 19-64 aos de edad. Para la mayora de los adultos, la
vacuna debe ser administrada en el lugar de su prxima rutina de la difteria-ttanos
aumentador de presin; adultos con estrecho contacto con lactantes <12 meses de edad y
los trabajadores de la salud deben recibir la vacuna tan pronto como sea posible, con un
intervalo tan corto como 2 aos despus de su ltimo refuerzo contra el ttanos / difteria.

46. Dejar de fumar debe ser una meta para las personas hospitalizadas con NAC que
fumar. (Recomendacin moderada, el nivel de evidencia III).

47. Los fumadores que no va a dejar de fumar tambin se deben vacunar tanto para el
neumococo y la influenza. (Recomendacin dbil, evidencia de nivel III).
 El tabaquismo se asocia con un riesgo sustancial de bacteriemia neumoccica; Un
informe indica que fumar era el ms fuerte de los mltiples riesgos para la enfermedad
neumoccica invasiva en adultos de edad mediana inmunocompetentes [328]. Fumar
tambin se ha identificado como un riesgo para la infeccin por Legionella [329]. Dejar de
fumar debe intentarse cuando los fumadores son hospitalizados; esto es particularmente
importante y relevante cuando estos pacientes son hospitalizados por neumona.
Materiales para los mdicos y pacientes para ayudar a dejar de fumar estn disponibles
en lnea de los EE.UU. Cirujano General (http://www.surgeongeneral.gov/tobacco), los
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (http://www.cdc.gov/tobacco), y la
Sociedad Americana del Cncer (http: //www.cancer.org). Los enfoques de mayor xito
para dejar de fumar incluyen una combinacin de reemplazo de nicotina y / o bupropin,
un mtodo para cambiar los hbitos, y el apoyo emocional. Dado el mayor riesgo de
neumona, el Comit consider que las personas que no estn dispuestos a dejar de
fumar deberan tener la neumoccica vacuna de polisacridos, aunque esto no es
actualmente una indicacin ACIPrecommended.

48. Los casos de neumona que son de preocupacin de salud pblica debe ser
reportado inmediatamente al departamento de salud estatal o local. (Recomendacin
fuerte, el nivel III evidencia.)

Intervenciones de salud pblica son importantes para la prevencin de algunos tipos de

neumona. Notificar al departamento de salud estatal o local acerca de una condicin de
inters es el primer paso para conseguir profesionales de la salud pblica involucrados.
Normas y reglamentos con respecto a qu enfermedades son de notificacin obligatoria
difiere entre los estados. Para la neumona, la mayora de los estados requieren que se
informe de la legionelosis, el SARS y la psitacosis, por lo que una investigacin puede
determinar si otros pueden estar en riesgo y si las medidas de control son necesarios.
Para la enfermedad del legionario, la presentacin de informes de casos ha ayudado a
identificar brotes de origen comn causado por la contaminacin del medio ambiente
[130]. Por SARS, la observacin cercana y, en algunos casos, la cuarentena de los
contactos cercanos han sido crticos para controlar la transmisin [330]. Adems,
cualquier gripe aviar tiempo (H5N1) o un posible agente de terrorismo (por ejemplo, la
peste, la tularemia, o ntrax) SE considerada como la etiologa de la neumona, el caso
debe ser reportado inmediatamente, incluso antes de que se obtenga un diagnstico
definitivo. Adems, los casos de neumona que son causadas por patgenos no cree que
son endmicas de la zona debe ser reportado, incluso si esas condiciones no son por lo
general en la lista de condiciones a informar, porque las estrategias de control podra ser
posible.

Para otras enfermedades respiratorias, episodios que son sospechosos de ser parte de
un brote o grupo debe ser informado. Para la enfermedad neumoccica y la gripe, los
brotes pueden ocurrir en ambientes muy concurridos de huspedes susceptibles, tales
como refugios, asilos y crceles. En esta configuracin, la profilaxis, la vacunacin, y los
mtodos de control de la infeccin se utilizan para controlar la transmisin adicional [331].
Para Mycoplasma, la profilaxis antibitica se ha utilizado en las escuelas e instituciones
para controlar los brotes [332].

49. Las medidas de higiene respiratoria, incluyendo el uso de la higiene de las manos y
las mscaras o los tejidos de los pacientes con tos, deben utilizarse en pacientes
ambulatorios y de urgencias como medio para reducir la propagacin de las infecciones
respiratorias. (Recomendacin fuerte, el nivel de evidencia III).

En parte debido a la aparicin del SRAS, se han promovido medidas de higiene

respiratoria mejorados (higiene respiratoria" o "manejo de la tos") como un medio para
reducir la transmisin de las infecciones respiratorias en los consultorios de atencin
ambulatoria y de urgencias [333]. Los componentes clave de la higiene respiratoria
incluyen pacientes alentadores para alertar a los proveedores cuando se presentan para
una visita y tiene sntomas de una infeccin respiratoria; el uso de medidas de higiene de
las manos, tales como geles a base de alcohol; y el uso de mscaras o tejidos para cubrir
la boca de los pacientes con enfermedades respiratorias. En una encuesta de la poblacin
de Estados Unidos, el uso de mscaras en pacientes ambulatorios fue visto como un
medio aceptable para reducir la propagacin de infecciones respiratorias [334]. Para los
pacientes hospitalizados, las recomendaciones de control de infecciones normalmente se
patgeno especfico. Para ms detalles sobre el uso de equipo de proteccin personal y
otras medidas para prevenir la transmisin dentro de los entornos de atencin de salud
consulte la infeccin Comit Asesor sobre Prcticas de Control de Salud [335].