HISTORIA PSICOLGICA

N H.Ps..

I. DATOS DE FILIACION

Nombre y Apellidos : ................

Sexo: . Edad: Lugar y fecha de nacimiento: .
DNI: Estado civil: .. Grado de instruccin: ..
Ocupacin: .. Religin: .
Derivado por: ..
Direccin Particular: . Telfono:.
Persona responsable: Parentesco:
Direccin: Telfono:
Lugar de entrevista: .. Fecha de entrevista:..
Psicoterapeuta: .

OBSERVACIONES

II. ANTECEDENTES INICIALES

Historia de Consumo

Edad y droga de inicio: .. Todas las Drogas que ha consumido: ..

....

Droga(s) de uso compulsivo:

Efecto(s) que consegua con la(s) sustancia(s):

a. Ser aceptado por los amigos g. Desinhibirse

b. Mayor felicidad h. Potenciar su sexualidad
c. Sentirse ms relajado i. Ser ms fuerte
d. Sentirse ms exitoso j. Superar su timidez
e. Ser ms eficiente k. Serenarse
f. Aliviar el dolor

Su consumo era:
 a. Solo d. En fiestas g. Con desconocidos

b. Con Amigos e. En el Trabajo

c. Con Pareja f. En centro de Estudios

Qu efectos fsicos y psicolgicos buscaba con el consumo de drogas?

Fsico :

Psicolgico :

A consultado al psiclogo, psiquiatra o neurlogo anteriormente? A qu edad y cual fue el

motivo?........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

A tenido tratamientos anteriores?

..

Qu hubiera tenido que pasar hipotticamente para que usted no consumiera drogas? ...

Primera tarea: Tcnica de Control Encubierto

Consecuencias Negativas vs. Consecuencias Positivas de Consumir Drogas, A nivel Personal,

Social, Familiar y Acadmico Laboral.

III. SISTEMA BIO CLNICO

Algn miembro de su familia Sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido
algn tipo de alteracin psicolgica o enfermedad mental? ...

Algn miembro de su familia Sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido o
tiene abuso de alcohol, drogas ilegales o medicamentos, y/o algn tipo de adiccin no convencional
como el juego patolgico, adiccin al internet, sexo, etc.? .

Embarazo: Sabe usted si su madre tuvo problemas cuando lo esperaba? Especifique

Cuando usted Naci el parto fue:

a. Normal c. Tardo e. Con principio f. Con frceps

b. Prematuro d. Por cesrea de asfixia g. Otros
 Indique si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desajuste:

a. Para aprender a andar f. Dislexia

b. Para aprender a hablar g. Terrores nocturnos
c. Para aprender a leer y escribir h. Sonambulismo
d. Para aprender a controlar esfnteres i. Fobia al colegio
e. Hiperactividad o hiperkinsis j. Otros

Especificar .

Mencione si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desajustes:

a. Meningitis g. Cardiopatas m. Colon irritable

b. T.E.C h. Hipertensin arterial
c. Epilepsia i. Tumores n. Artritis reumatoide
d. Diabetes j. Asma bronquial
e. Hipetiroidsmo k. Alergias o. Soriasis
f. Bocio l. Ulceras p. Otro

Revisin de Primera tarea.

IV. HISTORIA PSICO SEXUAL

a. A qu edad y como se experimenta su curiosidad sexual? .

..

b. A qu edad y como obtiene su primera informacin sexual? ..

..

c. A qu edad y como se da su primera relacin afectiva? .

..

d. A qu edad y bajo que condiciones se da su primera relacin sexual? .

..

e. Describa como han sido sus relaciones afectivas: ..

..

f. Indique cul de las siguientes conductas caracterizaron su periodo de consumo, previo al

tratamiento:

1. Relaciones sexuales diariamente

2. Relaciones sexuales semanalmente
3. Relaciones sexuales una o dos veces al mes
4. Las tena ocasionalmente
5. No las tena

g. Seale cul de estas conductas lo identifican en su periodo de consumo:

1. Relaciones homosexuales en alguna ocasin(activo o pasivo)

2. Fue violado
3. Realiz actividades de prostitucin para obtener dinero o drogas
 4. Tena relaciones con uso de preservativo____ o sin uso de preservativo____
5. Tena conducta homosexual desde antes de su adicin.

h. Indique cual(es) de estos sntomas ha presentado desde que consume drogas:

1. Eyaculacin precoz
2. Retardo de eyaculacin
3. Impotencia
4. Masturbacin compulsiva
5. Relaciones sexuales excesivas
6. Bsqueda de pornografa
7. Exhibicionismo
8. Sadomasoquismo
9. Relaciones frecuentes con prostitutas
10. Pensamientos y fantasas sexuales obsesivas.
V. HISTORIA FAMILIAR

ESTRUCTURA Y DINAMICA FAMILIAR: Genograma

Mujer Nia Hombre Nio Paciente Fallecido Fallecida Embarazada

Considerar el cerco habitacional, nombres y fechas de nacimiento.

4ta Generacin

3ra Generacin

2da Generacin

1ra Generacin

Descendencia
 Matrimonio Separacin Divorcio
Convivencia

Anexar Genograma de Espacio y Tiempo

Evaluacin con ESCALA DE AMBIENTE FAMILIAR DE RUDOLF H. MOOS

OBSERVACIONES DIAGNOSTICAS:

VI. REA ACADMICA

ESTUDIOS CONCLUYO PRESENTO PROBLEMAS DE RENDIMIENTO

SI NO ADAPTACION APRENDIZAJE CONDUCTA BAJO PROM ALTO
INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUP. TECNICO
SUP. UNIVERS

OBSERVACIONES:
..

...
.

...

..

VI. AREA LABORAL:

HISTORIA DE TRABAJOS (inicio, tiempo, motivo de abandono)

.......
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

LTIMO TRABAJO:
..
VII. EVALUACIN CON PRUEBAS AUXILIARES

V. IMPRESION DIAGNOSTICA

(Incluye la explicacin de los problemas identificados y resultado de pruebas auxiliares)

PROBLEMAS IDENTIFICADOS

1:

2:

3:

4:

5:
 ANEXO 1
PRESENTACIN ACTUAL DEL PROBLEMA
(se toma en cuenta los ltimos 60 das)

a. Descripcin : a nivel motor, fisiolgico, emocional, cognitivo, social.

b. Medicin : (frecuencia, intensidad, duracin, latencia)
c. Mantenimiento : (situacin antecedente, consecuencias ambientales).

Desarrollo cronolgico del problema

(A travs de los aos (ao tras ao), considerando):

a. Inicio (adquisicin por condicionamiento clsico o vicario)
b. Descripcin
c. Medicin
d. Mantenimiento (situacin antecedente, consecuencias ambientales).

Tratamientos psicolgicos y/o psiquitricos recibidos anteriormente

Opinin del paciente sobre su problema actual

ANEXO 2

DIAGNOSTICO FUNCIONAL

PROBLEMA:

Exceso

Debilitamiento

Dficit

OBSERVACIONES: ..

ANALISIS FUNCIONAL:

PROBLEMA:

DEFINICION OPERACIONAL

Estimulo discriminativo Conducta Estmulo reforzador

Motor
Externo Fisiolgico
Externo
Interno Social
Interno
Emocional
Cognitivo
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
(Incluye sugerencias de programas de tratamiento a desarrollarse para cada conducta)
 ANEXO 3
ESQUEMA PARA ELABORAR UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL-COGNITIVO

1. Repertorio de entrada
Es el resultado de la evaluacin de la conducta actual del paciente en trminos de frecuencia, intensidad,
duracin o latencia.

2. Conductas pre-recurrentes
Son las conductas pre-requisito que necesariamente debe tener el paciente antes de iniciar el programa de
tratamiento. En problemas de aprendizaje generalmente lo constituyen los repertorios bsicos: Imitacin,
Seguimiento de instrucciones, Discriminacin, Atencin, Otros (de acuerdo al programa).

Si alguna conducta pre-recurrente no se encontrara en el repertorio del paciente, entonces, se

elaborara un programa previo.

3. Objetivo terminal
Al final del programa, el paciente ser capaz de emitir la conducta de_______________ en diez
ensayos consecutivos con una performance del 80, 90 100%.

5. Objetivos especficos
5.1
5.2

6. Procedimiento
De acuerdo a cada objetivo especfico

7. Mediador teraputico
Se menciona las personas que realizan la labor de co- terapeutas que permiten generalizar las
conductas aprendidas por el paciente en el consultorio a otras situaciones de campo. Pueden ser
miembros de la familia, acompaantes teraputicos o sustitutos teraputicos.

8. Programas de reforzamiento y designacin de reforzadores

- Programas de razn y/o de intervalo.
- Reforzadores: sociales, tangibles, de actividad.
9. Tcnicas teraputicas
- Conductuales: Reforzamiento positivo, Moldeamiento, otros.
- Cognitivas: Control encubierto, autoinstrucciones, otros.
10. Evaluacin del tratamiento
11. Seguimiento