586.

1 CRISIS FEBRILES
Mohamad A. Mikati
Las crisis febriles son aquellas que se producen entre los 6 y 60 meses de
edad, con una temperatura de 38 C o ms, que no se deben a infeccin del
sistema nervioso central (SNC) o a ningn desequilibrio metablico y que se
producen sin antecedentes de crisis afebriles previas. Una crisis febril simple
es un episodio primario generalizado, por lo general tnico-clnico, asociado a
fiebre, con una duracin mxima de 15 minutos y que no recidiva en un
perodo de 24 horas. Una crisis febril compleja es ms prolongada (>15
minutos), es focal y/o se repite en un perodo de 24 horas. El estatus
epilptico febril es una crisis febril que dura >30 minutos.
Entre el 2% y el 5% de los lactantes y nios sin enfermedades neurolgicas
sufren por lo menos 1 crisis febril, por lo general simple. Las crisis febriles
simples no conllevan un mayor riesgo de mortalidad, a pesar de que son
preocupantes para los padres. Las crisis febriles complejas pueden asociarse a
un aumento de la mortalidad a largo plazo del doble, en comparacin con la
poblacin general durante los 2 aos posteriores, probablemente debido a
afecciones concurrentes. Tener 1 o ms crisis febriles simples no se asocia a
efectos adversos a largo plazo. En concreto, las crisis febriles recidivantes
simples no lesionan el cerebro. En comparacin con controles emparejados por
edad, los pacientes con crisis febriles no tienen ningn aumento de la
incidencia de anomalas conductuales, del rendimiento escolar, de la funcin
neurocognitiva ni de la atencin. Los nios que desarrollan ms adelante
epilepsia pueden presentar estas dificultades. La crisis febril recidiva en
alrededor del 30% de los que tienen un primer episodio, en el 50% despus de
2 o ms episodios y en el 50% de los lactantes <1 ao de edad al inicio de la
crisis febril. Varios factores afectan al riesgo de recidiva (tabla 586-5). Aunque
alrededor del 15% de los nios con epilepsia ha tenido crisis febriles, slo el 2-
7% de los que sufren dichas crisis desarrollar epilepsia ms adelante en la
vida. Hay varios factores predictivos de la epilepsia despus de las crisis
febriles (tabla 586-6).
FACTORES GENTICOS
La contribucin gentica a la incidencia de las crisis febriles se manifiesta por
unos antecedentes familiares positivos para dichas crisis. En muchas familias el
trastorno se hereda como un rasgo autosmico dominante, y se han
identificado varios genes individuales causantes de la enfermedad. En la
mayora de los casos el trastorno parece ser polignico y los genes
predisponentes an no se han identificado. Los genes individuales identificados
son FEB 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 en los cromosomas 8q13-q21,19p13.3, 2q24, 5q14-
q15, 6q22-24, 18p11.2 y 21q22. Slo se conoce la funcin del gen FEB 2: se
trata de un gen del canal de sodio, SCN1A.
Casi cualquier tipo de epilepsia puede verse precedido por crisis febriles, y
algunos sndromes epilpticos suelen comenzar tambin con crisis febriles. Se
trata de la epilepsia generalizada con crisis febriles plus (EGCF+), la
epilepsia mioclnica grave de la lactancia (EMGL, tambin denominada
sndrome de Dravet) y, en muchos pacientes, la epilepsia del lbulo temporal
secundaria a la esclerosis mesial temporal.
La EGCF+ es un sndrome autosmico dominante con un fenotipo muy
variable. Se suele iniciar en la primera infancia y la remisin suele producirse
en la fase media de la infancia. Se caracteriza por crisis febriles mltiples y
varios tipos de crisis generalizadas sin fiebre, como crisis tnico-clnicas
generalizadas, de ausencia, mioclnicas, atnicas, o mioclnicas astticas con
gravedad variable.
El sndrome de Dravet se considera el cuadro ms grave del espectro
fenotpico de las crisis febriles plus. Constituye una entidad separada especfica
que es una de las formas ms graves de epilepsia de inicio en la infancia.
Comienza en el primer ao de la vida y se caracteriza por crisis clnica
unilateral febril o afebril, que recidiva cada mes o 2 meses. Estas crisis iniciales
suelen estar inducidas por la fiebre, pero se diferencian de las crisis febriles
habituales, ya que son ms prolongadas, ms frecuentes y se producen
agrupadas. Con posterioridad las crisis comienzan a aparecer con grados
menores de fiebre y luego sin fiebre. Durante el segundo ao de la vida, las
mioclonas, ausencias atpicas y crisis parciales son frecuentes y suele
producirse un retraso del desarrollo. Este sndrome est causado a menudo por
una mutacin de novo, aunque pocas veces se hereda de forma autosmica
dominante. El gen mutado se encuentra en 2q24-31 y codifica SCN1A, que es
el mismo gen mutado en el espectro EGCF+. Sin embargo, en el sndrome de
Dravet las mutaciones provocan la prdida de la funcin y, por tanto, un
fenotipo ms grave.
La mayora de los pacientes que haban tenido crisis febriles prolongadas y
encefalopata despus de la vacunacin y en quienes se haba sospechado una
encefalopata vacunal (crisis comiciales y regresin psicomotora
producidas despus de la vacunacin y atribuidas a la vacuna) tienen
mutaciones del sndrome de Dravet, lo que indica que su enfermedad se debe
a la mutacin y no es secundaria a la vacuna. Esto ha suscitado dudas sobre la
propia existencia de la entidad denominada encefalopata vacunal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El enfoque general del paciente con crisis febriles se muestra en la figura 586-
1. Todos los nios que presenten una crisis febril requieren una anamnesis
clnica detallada y una exploracin general y neurolgica exhaustiva. stas son
las piedras angulares de la evaluacin. Las crisis febriles ocurren a menudo en
el contexto de la otitis media, la rosola y la infeccin por virus herpes humano
tipo 6 (VHH6), shigelosis o infecciones similares, por lo que la evaluacin es
ms exigente. Se deben plantear varias pruebas.
Puncin lumbar. La puncin lumbar se recomienda en nios menores de 12
meses despus de su primera crisis febril para descartar una meningitis. Es
fundamental tener en cuenta si el nio ha recibido antibiticos previos que
podran enmascarar los sntomas clnicos de la meningitis. La presencia de una
fuente identificada de la fiebre, como otitis media, no elimina la posibilidad de
meningitis. Las crisis son el signo principal de la meningitis en el 13-15% de los
nios que presentan esta enfermedad, y un 30-35% de estos nios no tiene
otros signos menngeos. Segn los parmetros prcticos de la Academia
Americana de Pediatra (AAP), se recomienda encarecidamente en lactantes
menores de 1 ao debido a la posible ausencia de otros signos de infeccin. La
puncin lumbar tambin debe tenerse en cuenta en nios de 12-18 meses,
debido a que los sntomas clnicos de la meningitis pueden ser sutiles en este
grupo de edad. En los nios que estn aparentemente bien despus de una
crisis febril el rendimiento de la puncin lumbar es muy bajo. Para los nios
mayores de 18 meses, la puncin lumbar est indicada en presencia de signos
clnicos y sntomas de meningitis (p. ej., rigidez de nuca, signo de Kernig, signo
de Brudzinski), o si la anamnesis y/o la exploracin fsica sugieren por lo dems
una infeccin intracraneal.
Electroencefalograma. Si el nio presenta su primera crisis febril simple y sin
otras anomalas neurolgicas no suele requerirse un EEG como parte de la
evaluacin. El EEG podra no predecir la recidiva futura de las crisis febriles o
epilepsia, incluso si su resultado es anmalo. En nios con crisis febriles, en
especial en los mayores de 4 aos, suelen observarse espigas durante los
episodios de somnolencia, pero no predicen una epilepsia futura. El EEG
realizado en las primeras 2 semanas tras una crisis febril suele mostrar un
enlentecimiento inespecfico, por lo general con posterioridad. Por tanto, en
muchos casos, si se indica un EEG se difiere o se repite pasadas ms de 2
semanas. Por consiguiente, el EEG en general debera limitarse a los casos
especiales con alta sospecha de epilepsia y debe emplearse para delimitar el
tipo de epilepsia ms que para predecir su aparicin. Si se realiza un EEG, debe
durar por lo menos 30 minutos en vigilia y durante el sueo segn las
directrices internacionales para evitar malas interpretaciones y sacar
conclusiones errneas. A veces, si el paciente no se recupera de inmediato de
una crisis, el EEG puede ayudar a distinguir entre la actividad comicial activa y
un perodo poscrtico prolongado, que se denomina en ocasiones estado
crepuscular no epilptico (ECNE).
Anlisis de sangre. Los anlisis de sangre (electrlitos sricos, calcio, fsforo,
magnesio y hemograma completo [HC]) no suelen recomendarse de forma
rutinaria en la evaluacin de un nio con una primera crisis febril simple. La
glucemia debe determinarse slo en los nios con obnubilacin prolongada
poscrtica o en aqullos con ingesta oral deficitaria (ayuno prolongado). Los
valores sricos de electrlitos pueden ser anmalos en los nios despus de
una crisis febril, pero esto debera sospecharse por los factores precipitantes o
predisponentes observados en la anamnesis y que se reflejan en las anomalas
de la exploracin fsica. Estas pruebas estn indicadas si existen indicaciones
clnicas (p. ej., si la anamnesis o la exploracin fsica sugieren una
deshidratacin).
Pruebas de neuroimagen. Segn los parmetros de prctica de la AAP, la TC
o la RM no se recomiendan en la evaluacin del nio despus de una primera
crisis febril simple.
La evaluacin de los nios con crisis febriles complejas debe ser
individualizada. Puede incluir EEG y pruebas de neuroimagen, sobre todo si el
nio presenta anomalas neurolgicas. Se ha descrito que los pacientes con
estatus epilptico febril tienen edema agudo del hipocampo, con una atrofia
posterior de dicha estructura. Estos pacientes pueden ser candidatos para las
pruebas de neuroimagen, ya que pueden tener un riesgo de sufrir epilepsia del
lbulo temporal ms adelante.
TRATAMIENTO
En general, el tratamiento anticomicial, continuo o intermitente, no se
recomienda para los nios con una o ms crisis febriles simples. Se debe
asesorar a los progenitores sobre los riegos relativos de la recidiva de las crisis
febriles y de la epilepsia, as como informarlos de cmo controlar una crisis
aguda y ofrecerles apoyo emocional. Si la crisis dura ms de 5 minutos se
requiere tratamiento agudo con diazepam, lorazepam o midazolam (v. cap.
586.8 para el tratamiento agudo de las crisis y el estatus epilptico). Se suele
prescribir diazepam rectal para usarlo en el momento de una recidiva de la
crisis febril que dure ms de 5 minutos (v. posologa en la tabla 586-12). Como
alternativa, se puede usar midazolam bucal o intranasal, que suele ser la
opcin preferida por los progenitores. En el estatus epilptico febril suele
requerirse la administracin intravenosa de benzodiacepinas, fenobarbital,
difenilhidantona o valproato. Si los progenitores estn muy ansiosos sobre las
crisis de sus hijos se puede administrar diazepam oral intermitente durante las
enfermedades febriles (0,33 mg/kg cada 8 horas durante la fiebre) para ayudar
a reducir el riesgo de crisis en los nios con antecedentes conocidos de crisis
febriles con enfermedades previas. La administracin oral intermitente de
nitrazepam, clobazam y clonazepam (0,1 mg/kg/da) tambin se ha utilizado.
Otros tratamientos han consistido en la profilaxis intermitente con diazepam
(0,5mg/kg en supositorio cada 8 horas), fenobarbital (4-5 mg/kg/da en 1-2
dosis divididas) y valproato (20-30 mg/kg/da en 2-3 dosis divididas). En la gran
mayora de los casos no est justificado el uso de estos medicamentos, debido
al riesgo de efectos secundarios y la falta de beneficios demostrados a largo
plazo, incluso aunque se prevea una reduccin de la tasa de recidiva de las
crisis febriles con estos frmacos. Otros anticomiciales no han demostrado ser
eficaces.
Los antipirticos pueden disminuir las molestias del nio, pero no reducen el
riesgo de recidiva de las crisis febriles, debido probablemente a que dichas
crisis suelen producirse cuando la temperatura est subiendo o bajando. El
tratamiento anticomicial crnico puede plantearse en los nios con un alto
riesgo de epilepsia posterior. Los datos disponibles en la actualidad indican que
la posibilidad de epilepsia en el futuro no se modifica con o sin tratamiento
anticomicial. Se ha demostrado que la deficiencia de hierro se asocia con un
aumento del riesgo de crisis febriles, por lo que parece adecuado llevar a cabo
la deteccin de ese problema y su tratamiento.