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Resumen
La exploracin neurolgica (EN) es la herramienta clnica ms
importante con que se cuenta en medicina para la detec-
cin y diagnstico de las enfermedades del sistema nervioso. le permita al mdico de primer contacto identificar eficaz-
Como en muchas reas de la medicina, la integracin de mente posibles alteraciones neurolgicas (sobre todo las ms
los datos clnicos obtenidos mediante la EN con los conoci- frecuentes o graves), para as poder brindar un tratamiento
mientos neuroanatmicos y neurofisiolgicos resulta de vital inicial adecuado o establecer criterios de referencia oportuna
importancia para la correcta interpretacin de la EN. Para el a otro nivel de atencin.
estudiante de medicina, con frecuencia la EN, y en general Palabras clave: Exploracin neurolgica, neurologa clnica,
las materias relacionadas con las neurociencias, son concep- medicina general, diagnstico, neuroimagen.
tualizadas como muy extensas, difciles y ridas, por lo que
resulta importante realizar de manera sencilla la enseanza Basic neurological examination
de las distintas disciplinas neurocientficas al estudiante de for the general practitioner
medicina y al mdico en general. En este sentido, el obje- Abstract
tivo del presente artculo es proponer un esquema para la The neurological examination (NE) is the most important
realizacin de una exploracin neurolgica bsica (ENB) que clinical tool in medicine for the detection and diagnosis of
nervous system diseases. In several medical areas, the inte-
gration of clinical data with neuroanatomical and neurophys-
a
Neurlogo/doctor en Neurociencias. Divisin de Neurociencias. iological knowledge is of vital importance for the correct
Subdivisin de Neurobiologa. Instituto Nacional de Rehabilitacin utilization and interpretation of NE. Frequently for the medical
Dr. Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Ciudad de Mxico.
students, the NE and other subjects related to neuroscience
b
Profesor del Departamento de Integracin de Ciencias Mdicas.
Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de Mxico. are conceptualized as lengthy, difficult and boring; so it is
c
Estudiante de tercer ao de Medicina. Facultad de Medicina. important to teach these subjects to the medical students
UNAM. Ciudad de Mxico. and general practitioners in a simple and comprehensive
Correspondencia: Paul Carrillo-Mora.
Correo electrnico: neuropolaco@yahoo.com.mx manner. Hence, the main objective of this paper is to propose
Recibido: 29-enero-2016. Aprobado: 30-marzo-2016. a scheme for performing a basic neurological examination
(BNE) that will allow the primary care physician to readily La exploracin neurolgica es la
identify possible neurological disorders (especially the most
herramienta diagnstica ms importante
frequent or severe), in order to provide adequate initial treat-
en las neurociencias clnicas. A pesar de
ment or establish opportune reference criteria to another
los impresionantes avances que existen en
level of medical assistance.
Key words: Neurological evaluation, clinical neurology, general
los mtodos de diagnstico paraclnico en
medicine, diagnosis, neuroimaging. neurociencias, no existe ningn mtodo que
supere la cantidad de informacin que puede
obtenerse a travs de un adecuado examen
INTRODUCCIN clnico neurolgico. No existe un estudio o
Desde hace mucho tiempo, el estudio de las neuro- escala que pueda sustituirlo o soslayarlo.
ciencias en medicina ha estado envuelto en distintos
mitos y prejuicios. Las disciplinas relacionadas con
las neurociencias, como la neuroanatoma, neuro- y clnica neurolgica1. Es precisamente este ltimo
fisiologa, neurologa, neurociruga, neuroqumica, punto el que pretende combatir el presente artculo.
psiquiatra, etc., suelen ser vistas por el estudiante
de medicina como interesantes, pero a la vez muy Importancia de la exploracin neurolgica
complejas y difciles de entender o aprender, lo cual para el mdico general
generalmente se refleja en que el alumno puede de- El examen neurolgico o exploracin neurolgica
sarrollar una verdadera neurofobia1. Es decir, que (EN) es sin lugar a duda la herramienta diagnstica
desarrolla distintos grados de aversin por el estudio ms importante en las neurociencias clnicas (neu-
de las reas neurocientficas. El aspecto negativo del rologa, neurociruga, neuropediatra, etc.). A pesar
desarrollo de esta aversin trasciende en las malas de los impresionantes avances que existen en los m-
notas que el alumno pueda obtener en las asigna- todos de diagnstico paraclnico en neurociencias,
turas, y esto puede conducir a que el estudiante de no existe ningn mtodo que supere la cantidad de
medicina, ya como mdico general, no sea capaz de informacin que puede obtenerse a travs de un ade-
identificar, tratar o canalizar adecuadamente a los cuado examen clnico neurolgico. De manera que
pacientes neurolgicos, o incluso llegue a evitar el no existe un estudio o escala que pueda substituir o
atender pacientes con estas enfermedades. soslayar el examen neurolgico de un paciente. Los
Las causas de esta aversin son mltiples, y sin propsitos que persigue la exploracin neurolgica
duda contribuyen aspectos tanto del individuo son los siguientes:
(alumno) como del docente. En este sentido, con
frecuencia el profesor presenta la informacin de 1. Establecer si existe o no, una lesin o una alte-
manera aislada e inconexa, separando, por ejem- racin funcional en el sistema nervioso, tanto
plo, la enseanza de las materias bsicas (neuroa- central como perifrico.
natoma, neurofisiologa, etc.), de las asignaturas 2. Sealar cul es la topografa de esta lesin o
clnicas como la neurologa o neuroradiologa, lo alteracin funcional, es decir, en qu parte del
que complica que el alumno desarrolle un verdade- sistema nervioso se encuentra la alteracin (tallo
ro pensamiento integral sobre las neurociencias. A cerebral, corteza cerebral, nervio perifrico, etc.).
manera de ejemplo, en el estudio llevado a cabo por 3. Apoyar para conocer cul es la naturaleza o etio-
Moreno y Santibaez en estudiantes de medicina, loga de la lesin (hemorragia, infarto, absceso,
se observ que las dos principales razones por las tumor, etc.). Aqu es prudente sealar que el
que el alumno de medicina conceptualiza a las reas examen neurolgico, como cualquier tcnica
neurocientficas como muy difciles son: 1) se re- exploratoria en medicina, siempre debe estar
quiere de mucho conocimiento de materias bsicas, precedido y guiado por un exhaustivo interroga-
y 2) se tiene una pobre preparacin en semiologa torio y semiologa de los sntomas neurolgicos.
Derecho Izquierdo
Motilidad extrnseca del ojo Motilidad intrnseca del ojo (III nervio)
Durante esta exploracin, el mdico debe estar mi- a) Morfologa y dimetro de las pupilas: Forma
rando continuamente los movimientos oculares del (circular), contorno (regular), situacin (central),
paciente para evaluar si son conjugados y simtricos. tamao (2-5 mm) y simetra (iguales en tamao
[isocoria], asimetra en el dimetro [anisocoria]).
a) Inspeccionar la amplitud y simetra de la hen- b) Reflejos pupilares (preferentemente oscurecer la
didura palpebral (dada por el msculo elevador habitacin): Se trata de reflejos mixtos en los que
del prpado, inervado por el III nervio craneal). participa tanto el II nervio (componente aferen-
La paresia completa del III nervio produce cada te), como el III nervio (componente eferente).
del palpado o ptosis palpebral.
b) Inspeccionar que la mirada conjugada sea nor- Reflejo fotomotor directo: Perpendicularmente
mal; es decir, que ambos globos oculares se en- al ojo, se dirige un haz luminoso a la oreja
cuentran simtricos, en posicin central cuando del paciente y se desplaza medialmente hasta
se encuentran en reposo y no presenten ninguna que incide sobre la pupila (esto para provocar
desviacin. Para explorar los movimientos ocu- un cambio drstico de iluminacin sobre la
lares, se pide al paciente que siga con la vista pupila y favorecer que el reflejo sea ms evi-
un objeto o dedo del explorador, el cual deber dente). Deber observarse contraccin de la
moverse en las direcciones de la mirada: lateral pupila (miosis) en el ojo estimulado (figura 3).
(msculo recto externo [inervacin: VI nervio]), Reflejo consensual o fotomotor indirecto: El
medial (msculo recto interno [inervacin: III estmulo y la respuesta son los mismos, slo
nervio]), arriba y lateral (msculo recto superior que esta vez deber ponerse atencin en el ojo
[inervacin: III nervio]), abajo y lateral (msculo contralateral, en el cual deber observarse la
recto inferior [inervacin: III nervio]), arriba y contraccin de la pupila contralateral.
medial (msculo oblicuo inferior [inervacin:
III nervio]), y abajo y medial (msculo oblicuo La realizacin de ambos reflejos permitir, en el
superior [inervacin: IV nervio]). Se sugiere ha- caso de una midriasis pupilar unilateral, diferenciar
cerlo tomando como referencia el esquema de si se trata de una alteracin del nervio ptico (II)
la doble H o un movimiento radial (figura 2). vs. nervio oculomotor (III).
Figura 3. Reflejo fotomotor directo. (a) se observa la pupila antes de la estimulacin luminosa, la pupila
presenta midriasis (dilatacin). (b) Al realizar la estimulacin luminosa se produce miosis pupilar (contraccin).
Nervio trigmino (V) inervado por cada una de las ramas de manera bi-
Se trata de un nervio mixto, pues se encarga de lateral, comparativa y de arriba a abajo. En primera
transmitir la sensibilidad de la cara y dar la iner- instancia el paciente deber indicar slo si siente o
vacin motora a los msculos de la masticacin no (se identifican reas de probable anestesia), y en
(pterigoideos, temporales y maseteros). Por lo tanto, un segundo momento se preguntar si existe una
se evalan sus funciones motora y sensitiva: diferencia entre la sensacin de un lado y otro de la
cara (reas de hipoestesia). Para que esta exploracin
Motora resulte confiable, se requiere de mucha cooperacin
Por inspeccin se valora el trofismo de los msculos del paciente, y es muy importante no sugerir la res-
masetero y temporal. Posteriormente se le pide al puesta, por ejemplo, siente esto siente aqu;
paciente que apriete fuertemente sus dientes mientras lo correcto sera decirle al paciente: cada vez que
se palpan ambos msculos maseteros, y despus se sienta algo en la cara, indquemelo diciendo s.
hace lo mismo palpando ambos msculos tempora- La exploracin del reflejo corneal (se produce cierre
les con el fin de evaluar el tono y la fuerza. Puede palpebral rozando suavemente el borde de la cornea
tambin explorarse solicitando al paciente que realice con un objeto limpio y romo) solo se recomienda
movimientos contra resistencia (puesta por la mano en el caso de pacientes que no cooperan adecuada-
del mdico), por ejemplo, abrir la boca o mover la mente para la exploracin sensitiva o en pacientes
mandbula lateralmente (msculos pterigoideos). con alteraciones del estado de alerta.
les que sugieran paresia o parlisis de la musculatura poco, el paciente debe indicar el momento en que
facial (figura 4). deje de escuchar el sonido. Se realiza lo mismo en
el odo contralateral y se compara la distancia a
Nervio vestbulo-coclear (VIII) la que escucha tanto uno como otro. En caso de
Est formado por dos nervios: el nervio vestibular que el paciente no perciba el sonido o lo perciba
(transmite impulsos relacionados con el equilibrio y menos de un lado, deber valorarse con ayuda de
la orientacin espacial del cuerpo) y el nervio coclear un diapasn la conduccin area y sea del sonido
(nervio sensorial encargado de la audicin). Una mediante las pruebas de Rinne y de Weber, lo cual
manera de explorar rpidamente el componente permitir distinguir entre una alteracin de origen
acstico es evaluando la capacidad del paciente de conductivo (odo externo y medio) vs. alteracin
percibir el sonido del frote de los dedos del mdi- sensorio-neural (dao coclear o del nervio coclear).
co. Para ello, primero se le muestra al paciente el
sonido que debe detectar, despus se le pide que Nervio glosofarngeo (IX) y nervio vago (X)
cierre los ojos, el mdico frotar sus dedos cerca Se exploran juntos, pues inervan estructuras rela-
del conducto auditivo externo y los alejar poco a cionadas funcionalmente. Se le solicita al pacien-
manera comparativa entre el lado izquierdo y dere- rtmicos y repetidos, o incluso continuos; esto se
cho del paciente y palpando el musculo explorado denomina clonus y se considera el grado mximo
para percibir la contraccin muscular. de hiperreflexia.
ral para los dermatomas. Esto ltimo tiene gran Sensibilidad tctil: Se puede utilizar un trozo
relevancia clnica en caso de lesiones centrales, de de papel o un hisopo, con que se toca la piel
nervios perifricos o lesiones medulares, pues si hay del paciente y ste deber indicar si percibe el
alteracin permitir identificar el nivel de la lesin. toque o no.
Sensibilidad dolorosa: Con ayuda de un objeto que camine en puntas, en talones y en tndem (si-
afilado o un palillo con la punta achatada, se guiendo una lnea recta, deber hacerlo colocando
punciona la piel del paciente (cuidando no le- un pie enseguida del otro, de manera que hagan
sionar) y ste deber indicar si siente dolor, con contacto el taln de uno y la punta del otro en cada
qu intensidad y si es la misma intensidad en paso que d).
ambos lados.
Sensibilidad trmica: Se emplean dos objetos que Coordinacin esttica
tengan diferentes temperaturas, de preferencia Se evala con la prueba de Romberg. Si bien antes
uno fro (por ejemplo, el diapasn) y otro tibio de realizar cualquier maniobra exploratoria se debe
o caliente (por ejemplo, el dedo del explorador). explicar al paciente lo que se pretende hacer, en este
De igual manera, se colocar el estmulo y el caso adquiere una mayor relevancia. Esta maniobra
paciente deber identificarlos e indicar si es que pone a prueba la integridad de toda la va propiocep-
en algn lugar lo percibe ms o menos. tiva consciente (cordones posteriores). Recordemos
que el control postural central depende de los im-
EXPLORACIN DE LA COORDINACIN pulsos provenientes de tres modalidades perifricas
MOTORA Y EL EQUILIBRIO de sensibilidad: la visual, el sistema vestibular y la
La coordinacin puede ser evaluada de manera es- propiocepcin. De modo que la disfuncin de cual-
ttica y dinmica. quiera de estas modalidades es compensada por los
impulsos provenientes de las otras dos.
Coordinacin dinmica En la prueba de Romberg se eliminan las mo-
Primero, se evalan las metras (capacidad por me- dalidades visual (al pedirle al paciente que cierre
dio de la cual se le da la medida exacta a la veloci- los ojos) y vestibular (al colocarlo de pie, erguido,
dad, la distancia y la fuerza de los diversos movi- pies juntos, brazos completamente extendidos hacia
mientos al realizar alguna actividad de precisin) enfrente, palmas hacia abajo, cabeza un poco ele-
mediante la prueba dedo-nariz: el mdico coloca vada), de tal manera que cualquier alteracin en la
su dedo ndice a aproximadamente medio metro de va propioceptiva que pudiera ser compensada por
distancia frente al paciente y le pide que lo toque el sistema visual o vestibular se pondr en evidencia.
utilizando tambin su dedo ndice y despus toque La prueba resultar positiva en caso de que el
su nariz. Esto en repetidas ocasiones y tratando de paciente pierda el balance, es por ello que el ex-
incrementar la velocidad para retar su capacidad. plorador deber colocarse a su lado con sus brazos
En segundo lugar, se explora tambin la dia- extendidos evitando que caiga (figura 6).
dococinesia (capacidad de ejercer movimientos vo-
luntarios rtmicos alternos con grupos musculares INTEGRACIN E INTERPRETACIN DE LA
funcionalmente opuestos, por ejemplo: supinacin- EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA
pronacin) con la prueba de movimientos alter- Tan importante como la adecuada realizacin de la
nantes rpidos pidiendo al paciente que coloque ENB es la integracin e interpretacin de la mis-
sus manos en los muslos con las palmas hacia abajo ma. En la enseanza de la neurologa, cuando los
y despus hacia arriba, que lo repita varias veces y alumnos aprenden el examen clnico neurolgico,
cada vez ms rpido. en un principio suelen detectar ms alteraciones
Finalmente, en este punto puede evaluarse tam- de las que realmente presenta el paciente, es decir,
bin la marcha. Una manera sencilla es pedirle al les resulta complicado distinguir lo normal de lo
paciente que camine lentamente de un lado a otro, anormal, o no saben qu significado darle a un sig-
observando la simetra de sus movimientos, posi- no anormal que encuentran de manera aislada. Es
bles desviaciones en el recorrido y la presencia de por esto que la integracin de la EN cobra especial
movimientos asociados (por ejemplo, el balanceo de relevancia. En primer lugar, conviene hacer un re-
brazos o piernas). Posteriormente se le puede pedir cuento de los sntomas y signos anormales obtenidos
durante la exploracin, y tratar de integrar algu- sulta de vital importancia realizar una correlacin
nos sndromes neurolgicos, por ejemplo, sndrome clnica, anatmica y funcional muy estrecha. Ex-
de motoneurona superior o inferior, sndrome de plicar toda la diversidad de posibles sitios de lesin
hipertensin endocraneal, etc. (la descripcin de y su signologa, trasciende a los fines del presente
todos los sndromes neurolgicos trascienden a los manuscrito, pero si se desea, se pueden consultar
objetivos de este artculo y pueden ser consultados textos especializados en el tema6.
en distintas fuentes bibliogrficas)5. Finalmente, ser necesario tratar de establecer
Una vez realizado el diagnstico sindromtico, cul puede ser la naturaleza o etiologa de la alte-
lo siguiente es realizar una aproximacin topogr- racin o lesin del sistema nervioso (tumor, infar-
fica de la alteracin o lesin; en primer lugar, re- to, absceso, desmielinizacin, etc.), para lo cual se
sulta muy importante distinguir entre lesiones del requiere, una vez ms, hacer una integracin del
sistema nervioso perifrico y del sistema nervioso cuadro clnico del paciente con la EN, los conoci-
central, adems de tratar de identificar si se trata mientos neuroanatmicos y neurofisiolgicos, por
de una patologa: difusa (demencia, encefalopata, ejemplo, un cuadro clnico de instalacin sbita
delirum), focal (infarto cerebral, tumor, hematoma) que seala un solo sitio de lesin en un paciente
o multifocal (esclerosis mltiple). Una primicia es con factores de riesgo para aterosclerosis sugiere
tratar de explicar toda la sintomatologa del paciente una probable enfermedad vascular cerebral (infarto
por un solo sitio de lesin, y si no fuera posible, o hemorragia cerebral).
entonces pensar en dos o ms sitios; para esto re- Sin embargo, con frecuencia el diagnstico to-
pogrfico y etiolgico suele realizarse por el espe- puede estar relacionado con falsas creencias sobre
cialista, siendo el objetivo principal de la ENB el los alcances o utilidad de estos estudios (tabla 2).
identificar posibles alteraciones, poniendo especial En la tabla 3 se sintetizan los estudios paraclnicos
atencin en aquellos pacientes en los que la sintoma- que se utilizan con ms frecuencia en neurologa, as
tologa o signologa sugieran una enfermedad grave como sus caractersticas y principales indicaciones.
o potencialmente mortal que requiera una referencia
urgente. En este sentido y basado en los estudios CONCLUSIONES
sobre la frecuencia de las urgencias neurolgicas7, La ENB es una herramienta clnica fundamental
el mdico general o de primer contacto debe estar para el mdico general; no se trata de un terreno
especialmente alerta para detectar pacientes con exclusivo del mdico especialista, sino de una ha-
probable enfermedad vascular cerebral (hemorr- bilidad con la que deben contar todos los mdicos
gica o isqumica), pacientes en los que la cefalea clnicos. La correcta realizacin de la ENB permi-
pueda ser la manifestacin de una enfermedad ms tir la identificacin de posibles alteraciones en el
grave (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, sistema nervioso, para de esa manera plantear un
hidrocefalia o neuroinfeccin) y pacientes con cri- tratamiento inicial, proponer auxiliares de diag-
sis convulsivas que no se autolimiten en menos de nstico complementarios o realizar una adecuada
cinco minutos (estado epilptico). referencia al siguiente nivel de atencin. Resulta de
gran importancia el presentar la EN de manera sen-
ESTUDIOS DE APOYO EN NEUROLOGA cilla y didctica, para tratar de disminuir los mitos
Y SUS PRINCIPALES INDICACIONES y la aversin por las neurociencias en los estudiantes
La indicacin de estudios paraclnicos en el pacien- de medicina o los mdicos de primer contacto, y
te neurolgico debe estar guiada y fundamentada as favorecer que el mdico posea una formacin
en la historia clnica que se le realice. La amplia integral y realice una atencin integral en cada uno
disponibilidad e importancia que han cobrado re- de sus pacientes.
cientemente los estudios de neuroimagen como la
tomografa computada (TC) o la resonancia mag- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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