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Datos familiares
Nombre y apellido del
alumno:______________________________Edad:__________
Ao que cursa:_____________________________Lugar de nacimiento:___________
Nombre y apellido del padre:_______________________________Edad:_________
Fecha de nacimiento:________________________ Lugar de nacimiento:__________
Ocupacin:____________________________Estudios cursados:________________
Nombre y apellido de la madre: _____________________________Edad:_________
Fecha de nacimiento:________________________ Lugar de nacimiento:__________
Ocupacin:____________________________Estudios cursados:________________
Nombre y apellido de los hermanos: __________________________Edad:_________
Fecha de nacimiento:______________________________ Viven juntos:__________
Ocupacin:____________________________Estudios cursados:________________
Domicilio, descripcin:_________________________________________________
Cambios familiares significativos:_________________________________________
Historia vital
Embarazo y parto:____________________________________________________
Primeros aprendizajes:_________________________________________________
Locuela:____________________________________________________________
Marcha:____________________________________________________________
Control de esfnteres:_________________________________________________
Uso de mamila y chupn:________________________________________________
Actualmente
Con quin duerme:____________________________________________________
Tiene dificultades:_____________________________Temores:_______________
Pesadillas:________________________________Sonambulismo:_______________
Hbitos de
alimentacin:________________________________________________
Hbitos de higiene:___________________________________________________