FICHA DE INGRESO A TRATAMIENTO

Fecha de ingreso:

I.- Antecedentes personales

Nombres

Apellidos

Rut Edad

Nacionalidad Etnia

Fecha de Nacimiento Telfonos

Estado Civil N de Hijos

Ocupacin Oficio

Escolaridad

Residencia Actual Comuna

Previsin de Salud

II.- Antecedentes Apoderado

Nombre Completo
Fono
Direccin
Parentesco

IX.- Observaciones

CONTRATO TERAPEUTICO RESIDENCIAL

Yo___________________________________________, identificado con documento de identidad
N____________________, me comprometo ante mi familia ,y el programa de recuperacin , a cumplir
a cabalidad las siguientes clusulas:

I.-OBLIGACIONES DEL USUARIO:

CLAUSULA PRIMERA; ACERCA DE LAS NORMAS QUE FACILITAN EL PROCESO DE

RECUPERACIN:

Me comprometo a cumplir con todas las normativas internas del centro de tratamiento, durante el tiempo
propicio segn evolucione mi proceso teraputico, aceptando los lineamientos que sean necesarios para
lograr mi recuperacin, ya sean estas razones de carcter administrativo o teraputico y cumplir los
horarios establecidos de las distintas actividades del centro de tratamiento, participare de todas las
actividades de la rutina estructurada, mantendr relaciones en base al respeto y empata con mis pares
en tratamiento, como tambin con los funcionarios del centro, seguir las indicaciones dadas por el
equipo tratante y cuidare de los todos los espacios fsicos del centro de tratamiento.

CLAUSULA SEGUNDA; ACERCA DE LAS RESPONSABILIDADES FRENTE A MI PROCESO

DE RECUPERACIN:

Me comprometo a trabajar activamente en todas las actividades teraputicas que formen parte la
estructura del proceso, entendiendo que cada una de ellas es de suma importancia para lograr mi
recuperacin. Me encargare de mis actividades de la vida diaria bsicas (aseo e higiene personal,
lavado de ropa, mantencin de aseo y orden de dormitorio, alimentacin correcta y saludable) e
instrumentales (llamados telefnicos, manejo responsable del dinero, utilizacin de artefactos
electrnicos, segn indique el protocolo interno del centro de tratamiento).

CLAUSULA TERCERA; ACERCA DE LA RELACION CON LOS PARES EN RECUPERACIN:

Me comprometo a mantener relaciones cordiales, en base a la empata y respeto, evitare conversar de

situaciones de vida pasada, consumo, delito, dinero, crcel, fiesta y/o problemas. Mantendr as tambin
relaciones y distancia adecuada con los familiares, sin cabida a prstamos de dinero, materiales,
relacin amorosa, sexual, acoso, insinuacin y/o contacto fuera de la comunidad.

CLAUSULA CUARTA; ACERCA DE LOS OBJETOS PERSONALES:

Me comprometo a aceptar el protocolo interno del centro de tratamiento, que dice relacin con no
ingresar artculos de valor como joyas, computadores porttiles, . La tenencia y cuidado de cualquier
artculo que sea ingresado previa autorizacin del equipo ser bajo mi responsabilidad y no del centro
de tratamiento.

CLAUSULA QUINTA; ACERCA DE LA CONFIDENCIALIDAD;

Acepto que la informacin obtenida durante el programa de recuperacin ser guardada bajo la ms
estricto confidencialidad y solo se utilizar para efectos teraputicos al interior de la institucin.

.CLAUSULA SEXTA; ACERCA DEL DEPORTE;

Me comprometo a realizar todas las actividades deportivas y/o recreativas que organiza la comunidad
teraputica, exceptuando aquellas que por dictamen mdico sean contraproducentes para mi salud; de
igual forma, asumo la responsabilidad de los accidentes personales o de terceros que cause por
descuido o por el no cumplimiento de los lineamientos otorgados por el encargado de deporte o de la
actividad recreativa.

CLAUSULA SEPTIMA; ACERCA DE OTRAS ADICCIONES;

No utilizar ningn tipo de medicamento sin la autorizacin del centro, no tomar alcohol, mate o caf, ni
consumir ningn tipo de droga; de igual forma, asumo la absoluta responsabilidad sobre los efectos
nocivos que pueda causar el uso del cigarrillo; y exonero al centro de cualquier responsabilidad sobre
dichos efectos. Acepto someterme a examen de drogas durante mi proceso.

CLAUSULA OCTAVA; ACERCA DE LA INDIVIDUALIDAD Y PERSONALIZACIN DEL

PROGRAMA;

Asumo las clusulas implementadas con posterioridad que por mi necesidad individual determinen el
equipo clnico del centro.

CLAUSULA NOVENA; ACERCA DE LAS SALIDAS;

Me comprometo a aceptar que mis salidas o permisos sern evaluadas por el equipo clnico. Si mi
comportamiento va en detrimento de mi proceso, y no me comprometo a respetar tanto las normativas
de convivencia y de la comunidad, as como tambin no entender que el permiso es una instancia de
trabajo teraputico. El equipo clnico podr evaluar disminuir o incluso suspender mi permiso. Adems
tambin se evaluara el comportamiento observado durante mis salidas, y el respeto a las normas de
permiso. Asumo el compromiso de llamar a la comunidad cuando este de permiso e informar aspectos
relevantes de este.

II.-OBLIGACIONES

CLAUSULA PRIMERA; ACERCA DEL PROGRAMA DE RECUPERACIN;

La C.T. se compromete a dedicar todos sus esfuerzos y conocimientos para la recuperacin de las
personas que se han vinculado a su programa ; de igual forma brindar toda la informacin necesaria
para los usuarios de la institucin, siempre y cuando dicha informacin no sea contraproducente para el
proceso de las personas vinculadas a la misma.

CLAUSULA SEGUNDA; ACERCA DE LOS DERECHOS Y DEBERES DE LOS BENEFICIARIOS

DE LA COMUNIDAD TERAPEUTICA

Sern respetados todos los derechos y deberes publicados en cartelera pblica y otorgados por la
Federacin Mundial de Comunidades Teraputicas.

CLAUSULA TERCERA; ACERCA DE LA RESPONSABILIDAD DE LA INSTITUCIN;

La C.T. asume la responsabilidad de brindar un programa de recuperacin con criterios de calidad y

seguimientos clnicos, planes de tratamiento y ejecucin de los mismos,. De igual forma no nos
hacemos responsables de la reincidencia en el uso de drogas, siempre y cuando la institucin haya
prestado todos los servicios y actividades a las que se comprometi.

III.- SOBRE LA TERMINACION O CADUCIDAD DEL PRESENTE CONTRATO

CLAUSULA PRIMERA; ACERCA DE LA CADUCIDAD O TERMINACION ANTICIPADA

El equipo clnico podr evaluar el trmino anticipado del presente contrato cuando exista:

1.-Agresin fsica o verbal a usuarios, Terapeutas, administrativos, directivos, visitas o personas en

general.

2.-Mantener relaciones sexuales dentro las dependencias de la institucin.

3.-Consumo de drogas, alcohol o cualquier otra sustancia prohibida dentro de las dependencias de la
institucin

4.-Resistencia al programa de la C.T.

- No participar de las terapias, sin justificacin medica

 - Hurto o robo dentro de la institucin.

5.-Incumplimiento o no respeto de las normas de convivencia en forma reiterada.

6.- Cometer delito dentro o fuera de la comunidad, durante la permanencia en tratamiento ya sea
durante sus salidas de permiso, o durante el periodo que dure su evaluacin de ingreso o reingreso

7- el no pago de la mensualidad acordada en la firma del contrato

CLAUSULA SEGUNDA; CASO DE ABANDONO

En caso de abandono por parte del usuario de esta institucin, se deje expresa constancia que la C.T.
se desliga de toda responsabilidad por la conducta o cualquier trasgresin a las leyes u otros eventos
que ocurran con posterioridad

El abandono de esta institucin por el usuario debe ser hecho con todas pertenencias desligndose la
C.T. por cualquier extravo posterior de ellas.

El abandono del usuario se concretar con el hecho de dar aviso a su apoderado.

CLAUSULA TERCERA; POR TERMINO DE TRATAMIENTO (alta teraputica)

Cumplidos los requerimientos teraputicos, se pondr trmino del contrato, por egreso del usuario una
vez terminado su tratamiento de rehabilitacin.

CLAUSULA CUARTA; POR EGRESO CON OBJETIVOS INTERMEDIOS (alta administrativa)

En caso de existir una causa justificada para el trmino del proceso, sin el cumplimiento de los objetivos
del programa, esta ser evaluada por el Equipo Clnico, a fin de determinar su validez, as como el
procedimiento a seguir posterior al egreso anticipado, derivacin a un dispositivo de la red que de mejor
respuesta a las necesidades particulares del usuario.

IV.- SOBRE LA OBLIGACION DE LA FAMILIA Y APODERADO

El familiar se compromete a respetar la carta de deberes del familiar, que se entrega y se explica al
momento de firmar este contrato.

V.- SOBRE LICENCIAS MDICAS

Las licencias mdicas sern evaluadas y otorgadas por el Mdico Psiquiatra. El abandono al tratamiento
ya sea por fuga, abandono o expulsin facultara al mdico psiquiatra para dar trmino a la licencia
correspondiente.

_____________________ ______________________
Director clnico Director general

Usuario Apoderado

Nombre:_______________________ Nombre:_______________________

Rut:___________________________ Rut:___________________________
 CARTA DE DEBERES DEL FAMILIAR

1.-Asistir a las reuniones cuando sea citado.

2.-Si el mdico tratante le confiere la responsabilidad de administrar los frmacos de su familiar, UD.
Se compromete a seguir las indicaciones entregadas.
3.-Participar en talleres de psico educacin, familiar y multifamiliares, segn sea el
requerimiento del centro de tratamiento.
4.-Participar en actividades de apoyo emocional a su familia que sea necesario.

II.- NORMATIVAS DEL CENTRO

1.- Visitas
Las visitas de los familiares deber ser progresiva en cuanto al nmero de personas que
ingresan a la comunidad, teniendo en cuenta el proceso de adaptacin y adherencia de los
propios usuarios al tratamiento, es decir que las primeras 3 visitas debern ser de no ms de
2 personas familiares directos con los cuales no existan conflictos que puedan afectar la
tranquilidad del usuario.

Para el ingreso ser necesario portar su cdula de identidad para corroborar el vnculo
familiar, por lo que queda estrictamente prohibido el ingreso de amigos u otra persona
durante este perodo. A partir de la 4 visita el nmero de personas que ingresa puede ser
hasta 3 personas, informando la identidad y el vnculo con el usuario.

De las pertenencias de los familiares, ser responsabilidad de estos dejar sus pertenencias
como carteras, billeteras, celulares, artculos de audio, mochilas o bolsos en la oficina de los
terapeutas, evitando as que los usuarios tomen contacto con dinero, fotografas y realizacin
de llamadas por celulares. Ser prohibido el ingresar artculos de valor para los usuarios,
como anillos, cadenas, gargantillas o cualquier artculo electrnico.

Del ingreso de alimentos, ser responsabilidad del familiar la calidad de los alimentos que
desea ingresar, los cuales debern ser revisados por los terapeutas que se encuentren en
turno. Ser alimento no permitido mate, bebidas energticas, enjuague bucal con alcohol.
Consultando al equipo tratante ante alguna duda
De los espacios a utilizar en la visita, ser lugar disponible para la convivencia con los
familiares el espacio de patio trasero, comedor y , evitando el ingreso a dormitorios, esto
con la finalidad de evitar desorden y respeto por la intimidad de los usuarios.
Ser necesario que la persona que ingresa al Centro de Tratamiento mantenga una conducta
adecuada, evitar desbordes emocionales, evitar jerga callejera, evitar comentar problemas
econmicos y familiares, servir de medio de comunicacin con amigos del usuario. Para las
parejas de los usuarios ser prohibido el contacto y relaciones sexuales.
SUS DERECHOS COMO USUARIO.

1.-Recibir atencin sin discriminacin por su condicin socioeconmica, raza, edad, sexo, estado de
salud ni orientacin sexual.
2.- Conocer al personal que lo atiende
3.-Recibir informacin y orientacin sobre el funcionamiento y servicios que ofrece el centro de
tratamiento donde se atiende.
4.-Acceso a la informacin y resguardo de la confidencialidad de su ficha clnica y datos personales.
5.-Usted tiene la libertad de decidir si participa en actividades de docencia e investigacin.
6.-Informarse sobre riesgos y beneficios de procedimiento.
Tiene derecho a conocer el diagnstico integral de su situacin.

Tiene derecho a conocer el plan de tratamiento individual para su situacin.

Tiene derecho a conocer la planificacin semanal, la frecuencia y el nmero de actividades que

se indica su plan de tratamiento individual.

Tiene derecho a solicitar una segunda opinin.

Tiene derecho a recibir una copia de la carta de derechos y deberes de los usuarios y sus
familiares.

Tiene derecho a firmar un contrato teraputico si decide ingresar al proceso de tratamiento.

7.-Recibir indicaciones claras y por escrito sobre los frmacos que se receten, tiene derecho a ser
informado sobre posibles efectos secundarios y contraindicaciones del medicamento que se le
prescribe.
II.- SUS DEBERES COMO USUARIO

1.-Entregar informacin que el equipo tratante considere necesaria para su tratamiento.

2.-Cuidar y mantener todos los bienes materiales y mueble de centro.
3.-Participar de las actividades, tareas y trabajos que correspondan a su plan de tratamiento individual.
4.-Colaborar con las terapias, reuniones y actividades acordadas en su plan de tratamiento individual.
5.-Respetar la vida privada, los derechos y la confidencialidad de los otros usuarios del centro de
tratamiento.
6.-Respetar el horario de funcionamiento del centro de tratamiento.
7.-Conocer que el espacio del centro de tratamiento es una instalacin de salud, por cuanto se
compromete a fumar solo en espacios permitido para ello (al aire libre).
9.-Respetar las reglas que se acuerden en las reuniones del grupo de usuarios.
10.-No ingresar alcohol y/o cualquier otra droga ilcita al centro de tratamiento.
 DIAGNOSTICO INTEGRAL

Nombre Usuario
Fecha de Ingreso
Fecha Elaboracin

El presente informe diagnstico es construido a travs de entrevistas y observacin participante del

desempeo de cada uno de los usuarios durante los primeros 60 das aprox. desde la fecha de ingreso,
segn las reas abordadas por cada uno de los profesionales que intervienen de manera teraputica.

reas Diagnosticas

AREA AREA AREA AREA

SOCIAL OCUPACIONAL REHABILITACIO CONSUMO
N
Entrevista
Observacin
Test

AREA SOCIAL

AREA OCUPACIONAL
 Consentimiento Informado

Etapas del proceso

1.- Etapa de Diagnstico y diseo de Plan de Tratamiento Individual

2.- Etapa de Tratamiento, que implica intervencin en profundidad.
3.- Etapa de Plan de Reinsercin social, que implica el desarrollo de una estrategia para el egreso.
4.- Etapa de Seguimiento, el cual no ser inferior a un ao

Nuestros objetivos teraputicos son:

- Realizar diagnstico integral y ofrecerle un plan de tratamiento personal

- Apoyar y fortalecer el proceso de motivacin al cambio
- Propiciar la problematizacin de los factores que facilitan y mantienen el consumo
- Fortalecer los factores protectores que permitan el logro del proceso de cambio
- Apoyar y fortalecer estrategias de prevencin de recadas
- Apoyar el desarrollo de habilidades sociales
- Orientar y apoyar el proceso de integracin social
- Apoyar y orientar el propsito de cambio en el estilo de vida
- Derivar a otros centros que provean planes de tratamientos de mayor complejidad, cuando
corresponda.
- Facilitar el proceso de preparacin para el egreso de acuerdo a criterios definidos.
- Realizar acciones de seguimiento posterior al egreso del plan.

El modo de control de la abstinencia del consumo de sustancias se realiza a travs de la aplicacin de

Test de Droga, semanal en forma aleatoria por cada usuario.

Respecto a los exmenes de laboratorio, es posible que durante el tratamiento deba tomarse alguno
de los siguientes exmenes:

TEST DROGAS.
VDRL
PERFIL BIOQUIMICO
HEMOGRAMA
PRUEBAS HEPATICAS
PRUEBAS TIROIDEAS Y ORINA COMPLETA
TEST DE ELISA (Este ltimo slo si U.D. lo aprueba)

Por ltimo, es importante mencionar que durante la primera etapa se requiere de su voluntad
para ser evaluado por el equipo de tratamiento, a fin de ofrecerle un plan de intervencin en el marco de
la modalidad de tratamiento disponible.
DECLARACION DEL PACIENTE:

He ledo y se me ha explicado, con ayuda de este instrumento, el procedimiento del tratamiento

al cual ser sometido, se me han aclarado las dudas, con lo que he comprendido su contenido, por lo
tanto acepto iniciar dicho tratamiento. Adems se me ha entregado la Carta de Derechos y Deberes del
Usuario y la carta de deberes de la Familia, adems el documento que informa respecto a los
compromisos y responsabilidades del usuario.

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

USUARIO FAMILIAR O RESPONSABLE

NOMBRE Y FIRMA
Director General
CENTRO DE TRATAMIENTO

Fecha de la firma:__________
Informe de avance de tratamento

Fecha Informe: Informe:

I. DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre

RUT

II. REPORTE PROCESO DE TRATAMIENTO

1- Diagnstico de Co-morbilidad psiquitrica (indicar si existe y cual es)

Trastorno
Indicar Observaciones
Presencia

2- Diagnstico de Co-morbilidad fsica (indicar si existe y cual es)

Trastorno
Indicar Observaciones
Presencia

3- Compromiso biopsicosocial

Leve

Moderado

Severo

4- Integracin Social

1.
 5- Etapa del Proceso en que se encuentra usuarios

Etapa actual Observaciones

6- Evaluacin del proceso teraputico a la fecha

Item Observacin Con Avance Sin Avance Con retroceso

Patrn de
consumo

Situacin
Familiar

Relaciones
interpersonales

Situacin
Ocupacional

Trasgresin a la
norma social

Estado de salud
mental

Estado de salud
Fsica

7- Observacin o situacin especial de proceso durante el mes

 8- Seguimiento
SI ______ NO ______

Acciones realizadas a la fecha

9- Test de Drogas
Fecha Resultado Observaciones

III. SUGERENCIAS / RECOMENDACIONES

Basadas en una mirada clnica global del equipo respecto del proceso teraputico de la persona.

OBSERVACIONES / SUGERENCIAS