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FICHA DE INSCRIPCIN

CATEGORA: MASTER

Nombre del club o Institucin: Club Deportivo San Francisco de Quichua

DATOS DEL JUGADOR:


JAUREGUID
Apellido Paterno:
NIEVES
Apellido Materno:
FELIPE
Nombres: .
Fecha de Nacimiento: ...
Lugar de Nacimiento:
Distrito:
Provincia:
DNI N: ...
Origen:

____________________
Firma del Jugador

DATOS DE LOS PADRES:


Nombre del Padre:
DNI N:
Nombre de la Madre:
DNI N:
MI COMPROMISO A ESTA INSTITUCIN Y AL CAMPEONATO DE CONFRATERNIDAD
PALLASQUINA, ES RESPETAR LAS BASES COMO UN GRAN HIJO PALLASQUINO.

___________________ _________________________ __________________


Presidente Secretario de Deporte Fiscal