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2/5/2017 Programasdevacunacin

RevistaEspaoladeSaludPblica MiSciELO
versinOnlineISSN21739110versinimpresaISSN11355727
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Rev.Esp.SaludPublicavol.83no.5Madridsep./oct.2009


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MaCarmenVarela
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CentroNacionaldeEpidemiologa.InstitutodeSaludCarlosIII.Madrid.
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Lainmunizacinesunaintervencinaltamentecostoefectivaquesalva
muchasvidas.Suobjetivoeselcontrolylaeliminacin(cuandolas Otros
caractersticasdelaenfermedadydelavacunalohacenposible)de
enfermedadesinmunoprevenibles,locualredundaenunamejoradela Otros
saluddelapoblacin.EnEspaaelprimercalendariodevacunacinsurgi
en1975yenlaactualidadsealcanzancoberturassuperioresal95%enlos Permalink
menoresdedosaos.Antesdetomarladecisindeintroducirun
programadevacunacinenunacomunidadopasesnecesarioconsiderar
unaseriedeaspectos,comosonlacargadelaenfermedadenlapoblacin,laefectividadyseguridaddela
vacuna,loscambiosenladinmicadelainfeccinalintroducirlavacuna,elcosteefectividaddelavacuna,el
potencialtericodeeliminacin/erradicacindelaenfermedadylaexistenciadeotrasmedidasdeprevencino
tratamiento.Unavezimplantadoelprogramaesnecesarioevaluarloconsiderandoaspectoscomolacobertura,
laefectividad,laseguridadyelimpactopoblacional.Enestetrabajosedefinenlasdiferentesestrategiasde
vacunacinparatresenfermedadesquedisponendevacunaseficacesyseguras:lahepatitisA,lagripeyla
varicela.

Palabrasclaves:Vacunacin.Inmunizacinmasiva.

ABSTRACT

Immunizationisahighlycosteffectiveinterventionthatsavesmanylives.Itsobjectiveistocontroland
eliminatevaccinepreventablediseases(whenthecharacteristicsofthediseaseandthevaccinemakeit
possible),resultinginimprovementsinthehealthofthepopulation.InSpain,thefirstvaccinationschedulewas
introducedin1975andcurrentlycoverages>95%areachievedinchildrenaged<2yearsofage.
Beforedecidingtointroduceavaccinationprogrammeinacommunityorcountry,aseriesofaspectsshouldbe
considered,includingthediseaseburdeninthepopulation,theeffectivenessandsafetyofthevaccine,the
changesinthedynamicsoftheinfectionwhenthevaccineisintroduced,thecosteffectivenessofthevaccine,
thetheoreticalpotentialofelimination/eradicationofthediseaseandtheexistenceofotherpreventiveor
therapeuticmeasures.Oncetheprogrammehasbeenintroduceditshouldbesubjecttoevaluation,considering
aspectssuchasthecoverage,effectiveness,safetyandtheimpactonthepopulation.Thisworkdefines
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differentvaccinationstrategiesforthreediseasesforwhichefficaciousandsafevaccinesareavailable:hepatitis
A,influenzaandvaricella.

Keywords:Vaccination.MassImmunization.

Introduccin

Lainmunizacinesunaintervencinaltamentecostoefectivaquesalvamuchasvidas,cuyoobjetivoesel
controlypotencialeliminacindeenfermedadesinmunoprevenibles,paramejorarlasaluddelapoblacin.
Desdehacemuchasdcadassehandesarrolladoprogramasdeinmunizacineficacesquehanformadoparte
integraldelosserviciosdesaludpblicadelaReginEuropeadelaOMSyquehanpermitidolaerradicacin
mundialdelaviruelaenlosaossetentadelpasadosigloylacertificacindelareginlibredepoliomielitisen
2002.

EnEspaaelprogramadevacunacinseinicien1963,aoenquesellevacabolavacunacinmasivacon
vacunadelapoliooral(VPO),aunquenofuehasta1975cuandosurgiloqueseraelprimercalendariode
vacunacin.Ennuestropaselprogramadevacunacinesseguidoporunaltoporcentajedelapoblacin,
alcanzandocoberturasdevacunacinsuperioresal95%enlasseriesbsicasenlosmenoresdedosaos.

Antesdetomarladecisindeintroducirunprogramadevacunacinesnecesarioconsiderarlossiguientes
aspectos:

1.Lacargadelaenfermedadenelpasoregin.

2.Laefectividadyseguridaddelavacuna.Lavacunanodeberinterferirsignificativamenteconla
respuestainmunitariaaotrasvacunasadministradassimultneamente

3.Loscambiosenladinmicadelainfeccinenlapoblacinalintroducirlavacuna.Estosvana
estardeterminadosporparmetrosrelacionadosconlainteraccinentreelmicroorganismoyel
husped(elperododeinfectividaddelagenteinfeccioso,latasadetransmisindelainfeccinylas
caractersticassociodemogrficasdelapoblacin)yconlascaractersticasdelavacunadisponible
(laefectividad,laduracindelainmunidadylacoberturadevacunacinenlapoblacin).Hayque
recordarquelasvacunastienenunefectodirectosobreelindividuovacunadoyunefectoindirecto
sobreelconjuntodelapoblacin.

4.Elcosteefectividaddelavacuna.

5.Otros,comoelpotencialtericodeeliminacin/erradicacindelainfeccinporlavacunacin,o
laexistenciadeotrasmedidasdeprevencin/tratamiento.

Traslaimplantacindelprogramadeprevencinesnecesariaunaevaluacindelmismo,tantodelacobertura
vacunal,delaefectividadyseguridaddelavacunacomodelimpactodelavacunacin,teniendoencuentaque
lavacunacinproduceunosefectosdirectosdedisminucindelaincidenciaydelamortalidadyunosefectos
indirectosenelpatrnepidemiolgicodelainfeccin.

Lainformacinnecesariaparallevaracabolaevaluacinprovienededistintasfuentes:laRedNacionalde
VigilanciaEpidemiolgica(RENAVE),quetienecomosistemasbsicoslasEnfermedadesdeDeclaracin
ObligatoriaelSistemadeBrotes,ambosproporcionaninformacinnotificadaporlosmdicosyelSistemade
InformacinMicrobiolgica,queproporcionainformacindeloslaboratoriosdemicrobiologaclnica.Otras
fuentesdeinformacinseranlasredesdemdicoscentinelaqueproporcionaninformacindealgunas
enfermedadescomolagripe,elConjuntoMnimoBsicodeDatos(datoshospitalarios),lasestadsticasde
defuncinconcausademuerte,lasencuestasdeseroprevalencia,lainformacindefarmacovigilanciao
estudiospuntualesdiseadosespecficamente.

Elanlisisdelainformacinpuederealizarseatravsde:estudiosdeseriestemporalesquepermitenconocer
elpatrndepresentacindelainfeccinysuevolucineneltiempomodelosmatemticosqueestudianla
dinmicadetransmisindelainfeccin,permitenrealizarsimulacionesyprediccionesestudiosdelacargade
enfermedadqueestablecenlamagnituddelaenfermedad,yayudanenladefinicindeprioridadesy
cuantificanelresultadodelasintervencionesestudioscosteefectividadquecombinanlainformacindecostes
directoseindirectosasociadosalaenfermedadypermitencomparardistintasintervenciones,entreellas
vacunacinversusnovacunacin,siemprequesemidanlosmismosresultados,(porejemplodisminucindela
incidencia,odelamortalidad).

VeamosdistintasestrategiasdevacunacinparalahepatitisA,gripeyvaricela,tresenfermedadesque
disponendevacunaseficacesyseguras.

HepatitisA

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Espaaseclasificacomounpasdebajaendemicidad,aunqueexistendiferenciasregionalesyCeutayMelilla
tienentasasdeinfeccinporvirusdelahepatitisA(VHA)msaltas.Enestasdosciudadesautnomasse
vacunaalosniosyalosadolescentesquenohansidovacunados,enelrestodeComunidadesAutnomas
(CCAA)lavacunafrentealahepatitisAestrecomendadasloparadeterminadosgruposderiesgo,conla
excepcindeCataluaquevacunaalosadolescentes.

Enlospasesconendemicidadalta,casitodosloshabitantesestninfectadosporelVHAdesdelainfanciade
maneraasintomtica,loqueprevieneconeficacialahepatitisAclnicaenlosadolescentesylosadultos.En
estospasesnoserecomiendanprogramasdevacunacinengranescala.

Enlospasesconendemicidadintermediasepuedeplantearlavacunacininfantilagranescalacomo
complementodelaeducacinsanitariaydelamejoradelsaneamiento.Enlasregionesdeendemicidadbaja,la
vacunacincontralahepatitisAestaindicadaparalaspersonasexpuestasaunriesgomayordecontraerla
infeccin,aunquehayquetenerencuentaquelosprogramasdevacunacinorientadosagruposespecficosde
altoriesgopuedentenerslounefectoreducidoenlaincidencianacionalglobaldelaenfermedad.

EnestemomentonohayningnmedicamentocontraelVHA.Sepuedenadministrarinmunoglobulinasconfines
deprofilaxisantesodespusdelaexposicin,sinembargolainmunizacinpasivaconinmunoglobulinasofrece
slounaproteccindecortaduracin(35meses)yesrelativamentecostosaencomparacinconlainmunidad
prolongadaqueconfierelavacunacin.

Sonnecesariosmsestudiosparaconocerladuracindelainmunidadytraslavacunacindeterminarla
necesidaddedosisderefuerzo,especialmenteenzonasconendemicidadbaja,dondenoseestimulademanera
naturalelsistemainmunitario.Asmismotambinsonnecesariosmsestudiosdecosteefectividad.

Gripe

Laestrategiadevacunacinfrentealagripetienecomoobjetivoreducirlaincidenciadecasosgravesy
fallecimientosprematuros.Lavacunacinvadirigidaalosgruposconaltoriesgodepadecercomplicaciones
gripales.EnEspaaseincluyenpersonasde65omsaosdeedadyenalgunasCCAAsehaampliadolaedad
devacunacinalos60aosgruposquepuedentransmitirlagripeapersonasconaltoriesgode
complicacionesgripalesyotrosgrupos(estudiantesyotraspersonasencentrosinstitucionalesquecomparten
dormitorioscomunes,personasVIHpositivas,personasdealtoriesgo,antesdeunviajealextranjero:en
cualquierpocadelaoalosqueviajenaltrpicoyalosqueviajendeabrilaseptiembrealhemisferiosur).

Hayquetenerencuentalaconsiderablemorbilidadporgripeenniosenedadescolarylafrecuenteaparicin
decasosgravesenlosgruposdemenoredad.Losniosconstituyentambinunfactorfundamentalde
transmisindelainfeccin,ademssehanobservadoefectossignificativosdeinmunidadcolectivaengrupos
depoblacinnoinmunizadostraslainmunizacindeniosenJapn,laFederacinRusayEstadosUnidos.

Lascoberturasvacunalesenlosgruposquepresentanriesgodecomplicacionesderivadasdelagripeyenlos
profesionalessanitariosnosontanelevadascomoseradeseable.LaOMShacemuchohincapienla
importanciadeaumentarlaconcienciacinpblicasobrelagripeysuscomplicaciones,ascomosobrelos
efectosbeneficiososdelavacunacinantigripal.

Esnecesarioprofundizarenaspectosrelativosalainocuidadylaeficaciadelasdistintasvacunas:vivaso
atenuadas,condistintosadyuvantes,condistintastcnicasdeobtencin,etc.

Varicela

ElConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSaludaproben2005larecomendacindevacunarentrelos
10ylos14aosatodaslaspersonasquerefierannohaberpasadolaenfermedadnihabersidovacunadascon
anterioridad,asmismosemantendrnlasrecomendacionesdevacunacin,formuladasen1998,apersonas
susceptiblesconunaltoriesgodepadecerlaenfermedadyasuscontactosmsprximos.Elobjetivodeesta
estrategiadevacunacinesdisminuirlascomplicacionesylasmuertes,quesonmselevadascuandola
infeccintienelugarenadolescentesyadultosquecuandosucedeennios,peroelnmerodecasosde
varicelaenlapoblacinapenassufrirmodificaciones.Esteusoenlosadolescentesylosadultosnosupone
ningnriesgodecambioenlaepidemiologa,puestoquelaexposicinalvirusvaricelazster(VZV)durantela
infancianoseveafectada.

Otraestrategiadiferentedevacunacincuyoobjetivoeslaeliminacindelainfeccineslaquellevanacabo
Madrid,Navarra,CeutayMelilla,consistenteenlaadministracindeunadosisalos1518mesesyenNavarra
unasegundadosisalos3aos,ademsdemantenerlavacunacinalossusceptiblesonovacunadosentre10
y14aos.Enteoralainmunizacininfantilconunacoberturamenorpuedemodificarlaepidemiologadela
enfermedadyaumentarelnmerodecasosgravesenlosniosdemsedadylosadultos.Si,adems,la
aparicindelherpeszsterdependedequelainmunidadserefuerceporcontactosrepetidosconelvirus
circulante,alinterrumpirsucirculacinpodraesperarseunaumentoenelnmerodecasosdeherpeszoster.

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UnaposibleerradicacindelaenfermedadestarafavorecidaporlapocavariacingenticaquemuestraelVZV
yqueelnicoreservorioeselhombre,yencontraestaraelhechodequeelvirussemantieneenestado
latenteenlosgangliosnerviososylaexistenciadebreakthrough(varicelaenuncasovacunadohacemsde42
das).

Algunosestudiosdecosteefectividadhanjustificadolaintroduccindeestasvacunas.Aunquelavaricelanose
sueleconsiderarunproblemadesaludpblicaimportante,nohayquesubestimarlasconsecuencias
socioeconmicasdeunaenfermedadqueafectaprcticamenteatodoslosniosyobligaaausentarsealas
personasencargadasdecuidarlos.Lavacunasermscosteefectivasisedemuestraqueprotegecontrael
herpeszsterenlapoblacingeneral.

Encuantoaladuracindelainmunidad,estudiosrealizadosenJapnyEstadosUnidos,enlosqueseseguaa
lapoblacindurante20y10aosrespectivamentemostrabanquemsdel90%delaspersonas
inmunocompetentesvacunadasenlainfanciaseguanestandoprotegidascontralavaricela.

Todavaesnecesariamsinformacinacercadeladuracindelaproteccincontralavaricela,delas
consecuenciasepidemiolgicasdelavacunacininfantilcondiversosnivelesdecoberturaydelefecto
preventivoquetienelavacunacinfrentealherpeszster.

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