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Captulo

ANATOMIA Y
FISIOLOGIA HEPATICA 2
Vinicius Gomes da Silveira
Joaquim Ribeiro Filho

Traduccin: C. Loinaz, R. Padrn

La ciruga heptica ha tenido su gran desarro- so. Este rudimento endodrmico surge bajo la for-
llo a partir de los nuevos conceptos empezados por ma de un divertculo o brote hueco en la faz ven-
Coiunaud1, en 1957, desarrollados posteriormen- tral de la porcin del intestino primitivo que
te por Thon That Tung y Bismuth 2 3. posteriormente se transforma en la parte descen-
El primer trasplante trasplante de hgado hu- dente del duodeno 1 2. Este divertculo es cubierto
mano fue realizado, en 1963, por Thomas Starzl. por el endodermo, se desarrolla en el mesodermo
Es a partir de 1983, ao en que en una reunin de circunvecino y se divide en dos partes: craneal y
consenso del National Institute of Health (NIH) caudal. La parte craneal, llamada pars hepatica se
desarrolla de una manera bastante considerable,
USA, el trasplante heptico pas a ser un proce-
se propaga por el septo transverso, porcin del
dimiento teraputico aceptado universalmente.
mesodermo situada entre el ducto vitelino y la ca-
Hasta llegar a ser adoptado como mtodo terap-
vidad perocrdica y, finalmente, engendra el pa-
utico ha recorrido un largo camino, desde los ani-
rnquima heptico. Este parnquima heptico se
males de experimentacin, pasando por el
desarrolla en la forma de dos brotes slidos de c-
desarrollo de la tcnica operatoria y conocimiento
lulas, que se adentran en el mesodermo, engen-
de la fisiopatologa y tratamiento del rechazo, a los
drando los lbulos derecho e izquierdo del hgado.
primeros pacientes.
La pars heptica da origen tambin a los ductos
Con el surgimiento de nuevas metodologas hepticos derecho e izquierdo y a la parte proxi-
diagnsticas, sobre todo estudios de imagen mal del ducto heptico. La caudal, llamada pars cis-
ultra-sonografia, ultra-sonografia per-operatoria, tica, es menor que la pars heptica y engendra la
arteriografia, tomografia computadorizada y reso- vescula biliar y el conducto cstico. La apertura del
nancia magntica , se hizo posible la valoracin conducto coldoco se encuentra al principio en la
pre y per-operatoria de la anatoma del hgado, la pared ventral del duodeno. Con la rotacin del
cual es de capital importancia en los trasplantes intestino, la cual ocurre posteriormente, la apertu-
de donante vivo. ra es llevada a la izquierda y, despus en la direcci-
El conocimiento de la anatoma y fisiologa n dorsal, en la posicin que ocupa en el adulto5.
heptica son imprescindibles para todos los que El hgado, a medida que se desarrolla, se separa
desean realizar la ciruga y trasplante del hgado. gradualmente, conjuntamente con el mesogastrio
ventral del intestino, del septo transverso. De la faz
EMBRIOLOGIA inferior del septo transverso, el hgado se proyecta
en direccin caudal, hacia la cavidad abdominal. El
El desarrollo del hgado empieza a partir del mesogastrio ventral, con el desarrollo del hgado,
octavo da de la gestacin. En le vigsimo quinto se queda dividido en dos partes: ventral y dorsal.
da se vuelve claramente visible en corte transver- La parte ventral engendra los ligamentos falcifor-

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me y coronario, y la parte dorsal el omento menor. A pesar de la proteccin dada por la cobertura de
Cerca del tercer mes de gravidez, el hgado ocupa las costillas y cartlagos es el rgano abdominal ms
casi toda la cavidad abdominal y su lbulo izquier- frecuentemente lesionado en el trauma abdomi-
do es casi tan grande como el derecho. nal. La cpsula fibrosa del hgado (Glisson) da al
El hgado sufre un relatico fenmeno de regre- hgado del cadver una forma bastante precisa. En
sin. Representa el 10% del peso corporal a los 60 el vivo, sin embargo, el rgano es blando, fcilmen-
das de gestacin. En el nacimiento representa el te romplible y con cierto grado de dificultad para
5% de la masa corporal, y en los adultos es alrede- ser suturado3.
dor de 2,5%. La regresin tiene lugar principalmen- Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a
te a costa del lbulo izquierdo. 22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente,
mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro dor-
so-ventral, 10 a 12,5 cm, est en el mismo nivel que
ANATOMIA la extremidad craneal del rin derecho.
El hgado es el mayor rgano del cuerpo hu- Tiene la forma de una cua con la base a la
mano. En el adulto cadver, pesa cerca de 1200 a derecha y el pice a la izquierda, es irregularmen-
1550 g. En el vivo, cerca de 2500 g. En los nios, es te hemisfrico con una faz diafragmtica, conve-
proporcionalmente superior. Por eso, en aquellos xa, extensa y relativamente lisa (Fig. 2.1), y otra faz
muy jvenes es hasta cierto punto responsable de visceral, cncava y ms irregular (Fig. 2.2).
la protuberancia abdominal. El tejido del parnquima heptico est compu-
El hgado es un rgano intra-torcico, situado esto de lbulos unidos por un tejido areolar extre-
detrs de las costillas y cartlagos costales, separa- mamente fino en el cual se ramifican la vena porta,
do de la cavidad pleural y de los pulmones por el la arteria heptica, las venas hepticas, linfticos y
diafragma. Localizado en el cuadrante superior de nervios, estando todo el conjunto revestido por
la cavidad abdominal se proyecta a travs de la una tnica fibrosa y una serosa. La tnica serosa
lnea media hacia el cuadrante superior izquierdo. (tunica serosa) deriva del peritoneo y cubre la mayor

Diafragma

Ligamentos falciforme

Ligamento redondo

Estmago

Vescula biliar

Fig. 2.1 La cara diafragmtica del hgado es convexa, extensa y relativamente lisa. La Fig. 2.muestra las porciones ventral, superior y derecha.

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Ligamento redondo

Hilo heptico

Vescular biliar
Artria heptica prpria

Coldoco

Rim direito

ngulo heptico de clca

Fig. 2.2 La cara visceral del hgado mantiene contacto con diversas vsceras abdominales formando innumerables fosas e impresiones

parte de la superficie del rgano. Est ntimamen- cretan; vasos sanguneos en ntima relacin con
te adherida a la tnica fibrosa. La tnica fibrosa las clulas, con la sangre a la cual la secrecin deri-
(tunica areolar) se sita debajo del revestimiento va; y ductos, a travs de los cules la secrecin es
seroso y recubre toda la superficie del rgano. Es eliminada.
de difcil identificacin, excepto donde la serosa El espacio porta es la denominacin dada a los
est ausente. En el hilio la tnica fibrosa se conti- espacios existentes en todo el parnquima en los
na con la cpsula fibrosa de Glisson, en la super-
cuales se encuentran distribuidas las ramas meno-
ficie del rgano, al tejido areolar que separa los
res de la vena porta, de la arteria heptica y de los
lbulos.
ductos biliares. Estas tres estructuras estn unidas
Los lbulos (lobuli hepatis) suponen la princi- por un delicado tejido conjuntivo, a la cpsula fi-
pal masa del parnquima. Sus lobulillos, con cerca brosa perivascular o cpsula de Glisson.
de 2mm de dimetro, dan un aspecto maculado a
En el hgado encontramos reas sin cobertura
la superficie del rgano. Son ms o menos hexa-
peritoneal. En la faz diafragmtica una gran parte
gonales, con las clulas agrupadas en torno de una
de la porcin dorsal no est recubierta por perito-
vena centrolobulillar, divisin menor de la vena
neo y est fijada al diafragma por tejido conjuntivo
heptica. Las paredes adyacentes de los lbulos
laxo. Esta rea descubierta, llamada rea desnuda
vecinos hexagonales (o irregularmente poligona-
(area nuda), est limitada por las hojuelas superior e
les) estn unidas entre s por una cantidad mni-
inferior del ligamento coronario. En la faz visceral
ma de tejido conjuntivo. Microscpicamente, cada
lbulo consiste en un conjunto de clulas, clulas no encontramos la cobertura del peritoneo en el hilio
hepticas, distribuidas en placas y columnas radi- y en la insercin de la vescula biliar.
adas, irregulares, entre las cuales se encuentran los
canalculos sanguneos (sinusoides). Entre las clu- Ligamentos
las estn tambin los diminutos capilares biliares.
Por lo tanto, en el lbulo existe todo lo esencial de El hgado est fijado a la cara inferior del dia-
una glndula de secrecion, o sea, clulas que se- fragma y a la pared ventral del abdomen por cin-

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co ligamentos; cuatro de stos el falciforme, el hgado, hacia el hilio, donde se contina con el li-
coronario, el triangular direcho y el triangular iz- gamento venoso.
quierdo son pliegues peritoneales; el quinto, el El ligamento venoso, similar al ligamento re-
ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) no es dondo, es una reminiscencia fibrosa del ducto
realmente un ligamento sino un cordn fibroso venoso que conecta la rama izquierda de la vena
resultante de la obliteracin de la vena umbilical. porta con la vena heptica izquierda prximo a la
El hgado est unido tambin a la curvatura menor unin con la vena cava inferior. No tiene funcin
del estmago y al duodeno por los ligamentos he- de fijacin heptica.
patogstrico y hepatoduodenal, respectivamente.
Las conexiones del hgado con el diafragma por
El ligamento falciforme (ligamentum falciforme los ligamentos coronario y triangular, el tejido con-
hepatis) o ligamento suspensorio, triangular, est juntivo del rea desnuda y las ntimas conexiones
constituido por hojuelas peritoneales que se origi- de la vena cava inferior, por medio de tejido con-
nan de la reflexin del peritoneo visceral heptico juntivo y, finalmente, las venas hepticas, sostienen
sobre el peritoneo diafragmtico. Al nivel del bor- la parte posterior del hgado. En resumen, la posici-
de anterior del hgado el ligamento falciforme con- n del hgado es mantenida por la fijacin fibrosa
tiene el ligamento redondo. El ligamento en el rea desnuda y, en un mayor grado, por la
falciforme, por ser fino, no ayuda en la fijacin, unin de las venas hepticas a la vena cava inferior.
aunque, probablemente, limite los desplazamien-
tos laterales. El hgado puede ser movilizado parcial o total-
mente, seccionando los ligamentos triangulares,
El ligamento coronario (ligamentum coronarium falciforme y los ligamentos coronarios. Al seccio-
hepatis) consiste en una hojuela anterior y una pos- nar los ligamentos coronarios por completo del
terior. La hojuela anterior o anterosuperior es la re- rea desnuda se consigue la separacin del rga-
flexin del peritoneo visceral de la cara superior del no del diafragma.
hgado sobre el diafragma, y se contina con la ho-
juela derecha del ligamento falciforme. La hojuela
posterior, reflexin del peritoneo visceral de la cara Circulacin
inferior del hgado sobre el peritoneo parietal pos-
terior, se refleja del margen caudal del rea desnu- Los vasos relacionados con el hgado son la
da hacia el rin y la glndula suprarrenal derecha, arteria heptica, la vena porta y las venas hepti-
siendo llamado ligamento hepatorrenal cas (o suprahepticas). El conocimiento de la cir-
culacin y sus variaciones anatmicas es de suma
Los ligamentos triangulares (ligamentos latera- importancia en la ciruga heptica.
lis) son dos: derecho e izquierdo. El ligamento tri-
angular derecho (ligamentum triangulare dextrum) El pedculo heptico est localizado en la parte
est situado en el extremo derecho del rea des- inferior y derecha del omento menor o pars vascu-
nuda, constitudo por un pequeo pliegue que se losa. Agrupa las estructuras vasculares que traen
prende al diafragma, formado por la aposicin de la sangre al hgado, la vena porta y la o las arterias
las hojas anterior y posterior del ligamento coro- hepticas, y las vas biliares extrahepticas (Fig. 2.2).
nario. El ligamento triangular izquierdo (ligamen- Junto con estos tres elementos principales se agre-
tum triangulare sinistrum) es un pliegue bastante gan tambin los nervios y los vasos linfticos. La
grande que une la parte posterior de la cara superi- triada heptica vas biliares extrahepticas, vena
or del lbulo izquierdo al diafragma; su hoja anteri- porta y arteria heptica se renen en el liga-
or se contina con la hoja izquierda del ligamento mento hepatoduodenal ventralmente al forame
falciforme. Termina a la izquierda en una fuerte epiploico (de Winslow), en el hilio heptico, con el
banda fibrosa, el apndice fibroso del hgado. ducto heptico, situado ventralmente a la derecha,
El ligamento redondo (ligamentum teres hepa- la arteria heptica a la izquierda y la vena porta
tis) es un cordn fibroso resultante de la oblitera- dorsalmente, entre la arteria y el ducto.
cin de la vena umbilical. Partiendo del ombligo,
se dirige hacia lo alto, en la margen libre del liga- Circulacin Arterial
mento falciforme, hacia la incisura del ligamento
redondo en el hgado, a partir de la cual podr ser La arteria heptica abastece el hgado de san-
seguido en su fisura propia, en la cara inferior del gre arterial y es responsable de aproximadamente

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25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al arteria heptica derecha y la arteria heptica iz-
hgado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesa- quierda. La arteria heptica derecha generalmen-
rio. La obstruccin de la arteria heptica en un h- te pasa detrs del conducto heptico comn para
gado normal es usualmente inofensiva pero, si entrar en el tringulo cstico (tringulo de Calot),
ocurre en un hgado trasplantado se sigue habitu- que est formado por el ducto cstico, ducto hepti-
almente de necrosis heptica o de las vas biliares. co y cranealmente por el hgado. En el tringulo cs-
La vascularizacin arterial heptica est carac- tico la arteria heptica derecha da origen a la arteria
terizada por una gran variacin anatmica7. Estas cstica. La arteria heptica izquierda da usualmente
variaciones anatmicas son muy importantes y de- origen a arteria heptica media (Fig. 2.3).
ben ser conocidas en virtud de sus implicaciones, El flujo de sangre que nutre el segmento su-
en el anlisis de todos los exmenes morfolgicos, praduodenal del ducto biliar es precario. Los estu-
en particular la arteriografa del tronco celaco o de dios han mostrado que el aporte sanguneo al
la arteria mesentrica superior que pueden ser soli- ducto biliar se origina de pequeas arterias que as-
citadas en el estudio de una ciruga heptica. cienden y descienden por el ducto biliar extrahe-
El patrn anatmico ms frecuente, que repre- ptico, longitudinalmente, en forma de arcada,
senta ms de 50% de los casos, tiene la siguiente siendo los ms importantes los que corren a lo lar-
descripcin: la arteria heptica comn se origina go de los bordes laterales llamados de las 3 y 9 ho-
como una rama del tronco celaco y sigue a la de- ras8 (Fig. 2.3).
recha en direccin al omento menor, asciende si- La importancia del conocimiento de las varia-
tundose a la izquierda del ducto biliar y ciones anatmicas de la arteria heptica no est vin-
anteriormente a la vena porta. Al ascender da ori- culada solamente a la ciruga o a la investigacin
gen a tres arterias, en la siguiente secuencia: arte- diagnstica del hgado. Un ejemplo de la necesi-
ria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteria dad de ese saber es la reseccin duodenopancre-
gstrica derecha. Despus de dar origen a estas tica. Una de las variaciones anatmicas es la
arterias pasa a ser llamada arteria heptica propia. arteria heptica comn originada de la arteria me-
La arteria heptica propia contina ascendiendo sentrica. La arteria heptica comn puede pasar
y en el hilio heptico se divide dando origen a la detrs o por dentro de la cabeza del pncreas y su

Artria heptica mdia


Artria heptica esquerda
Artria heptica direita

Artria cstica Ducto heptico comum


Artria gstrica esquerda
Artria 9 horas
Artria 3 horas Tronco celaco
Artria gstrica direita
Artria gastroduodenal

Artria retroduodenal Artria supraduodenal

Artria pancreatoduodenal inferior

Artria mesentrica superior


Artria pancreaticoduodenal anterosuperior
Primeira artria jejunal

Artria gastroepiplica ireita

Fig. 2.3 El patrn anatmico ms frecuente de arterializacin heptica representa ms del 50% de los casos

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Vescula biliar

Artria heptica comum

Coldoco

Artria gstrica direita


Artria mesentrica superior
Artria supraduodenal

Artria gastroduodenal

Fig. 2.4 Arteria heptica comn originndose de la arteria mesentrica superior

ligadura durante la duodenopancreatectoma pri- ando los procedimentos quirrgicos se realizan en


va al hgado de su aporte de sangre arterial. esta regin
Las variaciones anatmicas de la arteria hep-
tica, encontradas en ms de 40% de los casos, van Circulacin Venosa
desde el origen de los vasos hasta sus segmentaci-
ones. Las ms frecuentes son: La circulacin venosa comprende el flujo ve-
noso que llega al hgado por medio de la vena porta
a arteria heptica comn originada de la ar-
y el drenaje venoso del hgado hacia la vena cava
teria mesentrica superior (Fig. 2.4); inferior a travs de las venas hepticas.
b arteria heptica derecha accesoria origi-
nada de la arteria mesentrica superior y dando
origen a la arteria cstica (Fig. 2.5); Vena Porta (vena portae)

c arteria heptica derecha originada de la La vena porta drena la sangre del rea esplc-
arteria mesentrica superior y dando origen a la nica y es responsable del 75% de la sangre que fluye
arteria gastroduodenal, arteria supraduodenal y hacia el hgado. Es una vena sin vlvulas, con una
arteria gstrica derecha (Fig. 2.6); extensin que vara de 5,5 a 8cm y un dimetro
d arteria heptica izquierda accesoria origi- medio de 1,09cm, originada detrs del pncreas,
nada de la arteria heptica derecha (Fig. 2.7); en la transicin de la cabeza con el cuerpo, como
continuacin de la vena mesentrica superior des-
e bifurcacin proximal de la arteria heptica pus de aadirse a sta la vena esplnica. Anat-
u origen separado de las arterias hepticas dere- micamente la vena porta est formada por la
cha e izquierda en el tronco celaco (Fig. 2.8); confluencia de las venas mesentrica superior, es-
f arteria heptica izquierda originada de la plnica y mesentrica inferior. Una vez formada
arteria gstrica izquierda (Fig. 2.9); se dirige en direccin al hilio heptico situndose
g arteria heptica izquierda accesoria origi- posteriormente al ducto biliar y la arteria heptica
nada de la arteria gstrica izquierdas (Fig. 2.10) en el borde libre del omento menor. En el hilio
heptico se divide en rama derecha y rama izqui-
y h arteria heptica derecha cruzando el erda que se agrupan respectivamente con la arte-
ducto heptico comn anteriormente en vez de ria heptica derecha y el conducto heptico
cruzarlo posteriormente (Fig. 2.11). derecho a la derecha y la arteria heptica izquier-
Otras variaciones anatmicas pueden tambin da y el conducto heptico izquierdo a la izquier-
existir, y su existencia no puede ser ignorada cu- da. Al contrario de la arteria heptica las

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Artria heptica mdia
Artria heptica direita Artria heptica esquerda

Vescula biliar

Coldoco

Artria heptica direita acessria

Veia porta

Artria mesentrica superior

Fig. 2.5 Arteria heptica derecha accesoria originndose de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria cstica

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Vescula biliar

Artria cstica

Artria heptica direita

Coldoco

Artria gstrica direita


Artria supraduodenal

Artria gastroduodenal Artria mesentrica superior

Fig. 2.6 Arteria heptica derecha originndose de la arteria mesentrica superior

variaciones anatmicas y anomalas congnitas de Despus de la divissin de la vena porta, en el


la vena porta son raras. hilio heptico, en rama derecha y rama izquierda,
Teniendo en cuenta el estudio de la circulacin estas sufren nuevas divisiones y subdivisiones.
aferente y eferente del hgado y de sus conductos Rama Derecha de la Vena Porta es la ms
biliares, Couinaud1 ha descrito ocho segmentos corta de las dos principales ramas, mide de media
hepticos, enumerados en el sentido de las agujas de 0,5 a 1cm de extensin, y por ello su diseccin
del reloj, mostrando que no haba circulacin co- es ms difcil que la izquierda. Se sita anterior-
lateral entre los segmentos. El drenaje biliar tambi- mente al proceso caudado, se divide inmediata-
n es especfico para cada segmento 9. La mente al entrar en el hgado, a travs de la placa
segmentacin heptica ser descrita ms adelante. hiliar, dando una rama anterior y otra posterior.

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Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Coldoco

Veia porta

Fig. 2.7 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria heptica derecha

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Tronco celaco

Fig. 2.8 Bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco

Artria heptica esquerda

Artria gstrica esquerda


Artria heptica direita

Coldoco

Fig. 2.9 Arteria heptica izquierda originndose de la arteria gstrica izquierda

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Artria heptica esquerda
Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica direita Artria gstrica esquerda

Fig. 2.10 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria gstrica izquierda

Artria heptica esquerda


Artria heptica mdia

Artria cstica

Artria heptica direita

Ducto heptica comum

Fig. 2.11 Arteria heptica derecha cruzando anteriormente al conducto heptico comn

La rama anterior, vaso voluminoso, pasa anterior- Rama Izquierda de la Vena Porta sta es la
mente y en un ngulo agudo se curva en direcci- rama ms larga, midiendo 4cm de longitud, situn-
n a la superfcie anterior donde se divide en dos dose anteriormente al lbulo caudado y pasa a la iz-
ramas, una ascendente para el segmento VIII y otra quierda en la placa hiliar dirigindose posteriormente
descendente hacia el segmento V, situndose de para alcanzar la fisura portoumbilical. En la fisura se
ese modo en un plano vertical. La rama posterior hace ms delgada y entra en el parnquima hepti-
se curva de manera superolateral hacia la convexi- co. En este punto, se une anteriormente al ligamento
dad superior del hgado y se divide tambin en dos redondo (ligamentum teres hepatis). De la pared late-
ramas, una ascendente para el segmento VII y otra ral izquierda se originan dos ramas para el segmento
descendente para el segmento VI, situndose de ese II y segmento III, respectivamente. A partir del ori-
modo en un plano horizontal. La rama derecha de gen de estas dos ramas la vena sigue hacia la dere-
la vena porta est situada anteroinferiormente en- cha hacia el segmento IV, donde se divide en rama
tre sus ramas anterior y posterior (Fig. 2.12). ascendente y rama descendente (Fig. 2.12).

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Veia cava

Veias hepticas

II
VIII
III

VII

IV
Ligamento redondo
V

Ramo anterior
VI
Ramo esquerdo da veia porta

Ramo posterior
Ramo direito da veia porta

Fig. 2.12 La vena porta est dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama izquierda, ms
larga, se divide despus de entrar en el parnquima

Aunquer las variaciones anatmicas en la vena erda, que convergen hacia la cara posterior del h-
porta sean raras, esas anomalas ocurren general- gado y se abren en la vena cava inferior. Las veni-
mente en la divissin de la vena en la placa hiliar. as del grupo inferior varan en nmero y son de
Una de ellas es la rama que lleva la sangre para los tamao pequeo, se originan en los segmentos I
segmentos V y VIII originndose de la rama iz- (lbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupo
quierda de la porta (Fig. 2.13). inferior son llamadas tambin venas hepticas de-
El segmento I (lobulo caudado) est irrigado por rechas accesorias. Las tributarias de las venas he-
dos o tres ramas que dejam la bifurcacin de la vena pticas discurren aisladas y se encuentran en
porta, saliendo de la rama derecha o de la izquier- contacto directo con el tejido heptico. No pose-
da. El lbulo caudado, segmento I, drena por unas en vlvulas.
venas directamente hacia la vena cava inferior, in- Vena Heptica Derecha mide de 11 a 12 cm
dependiente de las tres principales venas hepti- de longitud y es la mayor vena del hgado. Drena
cas. Generalmente, el lbulo caudado drena por gran parte del hgado derecho, o sea, los segmen-
una vena media y una vena superior y el proceso tos V, VI, VII y parte del VIII. En general est for-
caudado por una vena inferior pero, el nmero de mada por tres venas que se dividen en rama
venas es variable. superior, media e inferior. La rama superior es cor-
ta (1 a 2cm) y la ms voluminosa de las ramas. La
rama media discurre en sentido transverso y en-
Venas Hepticas (vv. hepaticae)
tra en la vena cava un poco por encima de la rama
El drenaje venoso del hgado empieza en el superior. La rama inferior, que est presente en 20%
parnquima heptico, en las vnulas centrales o de los pacientes, drena dos o tres segmentos del
intra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales hgado derecho directamente hacia la vena cava.
se juntan para engendrar venas cada vez mayores En muchos casos, una o dos venas se originan de
que se disponen en dos grupos. El grupo superior la superfice posterior del hgado, segmentos VII y
en general consiste en tres grandes venas, la hep- VIII, y se juntan al tronco principal prximo a la
tica derecha, la heptica media y la heptica izqui- vena cava. Pueden tambin, algunas veces, desem-

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bocar separadamente en la vena cava. El tronco de Normalmente, en la mayora de los casos, no
la vena heptica derecha se une a la vena cava en existen ramas en los ltimos centmetros de la vena
su margen derecha, separada del tronco formado heptica derecha, lo que hace fcil su diseccin
por las venas hepticas media e izquierda (Fig. 2.14). cerca de la unin con la vena cava.

Veia cava

Veias hepticas

VIII II

III

VII
IV

Ligamento redondo

VI
Ramo anterior Ramo esquerdo da veia porta

Ramo direito da veia porta


Veia porta

Fig. 2.13 Variacin anatmica. La rama anterior, hacia los segmentos V y Viii, originndose de la rama izquierda de la vena porta

Veia cava

Veia heptica mdia

VIII IV
Veia heptica direita

VII

V
VI

Fig. 2.14 La vena supraheptica derecha drena los segmentos V, VI, VII y parte del segmento VIII

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Vena Heptica Media se sita en un plano dos configuraciones principales. Una de las dispo-
entre la mitad derecha e izquierda del hgado, en siciones consiste en un tronco corto formado por
la fisura mediana, y drena principalmente los seg- tributarias una rama intersegmentaria de la par-
mentos IV,V e VIII. Tiene cerca de 12 cm de longi- te dorsal del segmento IV, una vena ventral de la
tud y se origina en la profundidad del parnquima parte anterior del segmento III y una rama dorsal
heptico, prxima al fondo de la vescula, por las del segmento II; la otra forma consiste en un tron-
venas que drenan la porcin anterior de los seg- co largo con dos o tres ramas drenando el segmento
mentos V y IV respectivamente. La vena as for- II, un nmero similar de ramas ventrales drenan-
mada corre dorsalmente para cruzar la bifurcacin do el segmento III y una tributaria intersegmenta-
del pedculo heptico. Pasando superiormente re- ria del segmento IV (Fig. 2.15). Las venas hepticas
cibe ramas de la derecha originadas de la parte media e izquierda normalmente se juntan para
dorsal del segmento VIII y nuevas ramas de la iz- formar un tronco comn y desembocar en la vena
quierda provenientes de la parte dorsal del seg- cava (Fig. 2.15). Sin embargo, pueden desembocar
mento IV (IV a). Contina en direccin al dorso separadamente.
para formar el tronco comn con la vena heptica El lbulo caudado, segmento I, debe ser consi-
izquierda, en 90% de los casos, y desembocar en la derado funcionalmente como un segmento aut-
vena cava (Fig. 2.15) nomo porque la vascularizacin es independiente
Sin embargo, algunas veces las venas hepti- de la divisin glissoniana y de las tres venas hep-
cas media e izquierda desembocan separadamen- ticas. El segmento I recibe dos o tres ramas que se
te. En las hepatectomas derechas o izquierdas, originan de la bifurcacin de la vena porta o de la
todas las ramas que vienen de la derecha o de la rama izquierda de la vena porta. Estas ramas pue-
izquierda se ligan de acuerdo con el lado que va a den originarse concomitantemente de las ramas
ser resecado. derecha e izquierda de la vena porta y raramente
Vena Heptica Izquierda est representada se originan aisladamente de la rama derecha de la
en la superficie por la fisura lateral izquierda y dre- porta. Las venas hepticas del segmento I son in-
na los segmentos II, III y la parte dorsal del seg- dependientes de las tres venas hepticas princi-
mento IV. Su formacin es muy variable, existiendo pales y drenan directamente en la venia cava

Veia cava

Veia heptica direita Veia heptica mdia

VIII Veia heptica esquerda


VII
II

I
IV

III

V
VI

Veia porta Ligamento redondo

Fig. 2.15 La vena heptica media drena los segmentos IV, V, y VIII y la vena heptica izquierda drena los segmentos II, III y la parte dorsal del IV. Las
venas hepticas media e izquierda forman un tronco comn para desembocar en la vena cava.

24
inferior. La reseccin quirrgica del segmento I, guneos por una distancia mnima igual a la mitad
debido a las caractersticas anatmicas, es conside- de la longitud de una clula heptica. Los canales
rada un procedimiento quirrgico tcnicamente as formados se proyectan hacia la periferia del
avanzado. lbulo y se abren en los ductos bilferos interlo-
bulares, que transcurren por la cpsula de Glisson
acompaando a la vena porta y la arteria hepti-
Conductos Biliares ca. Al final se forman dos troncos principales, he-
El tracto biliar adems de almacenar la bilis ptico derecho y heptico izquierdo, que salen del
producida en el hgado, la transporta tambin ha- hgado a travs del hilio y se unen para formar el
cia el duodeno donde es necesaria para la digesti- conducto heptico (Fig. 2.16).
n y absorcin de las grasas. La bilis se produce en El conducto heptico derecho tiene aproxima-
los hepatocitos y es constantemente secretada ha- damente 1 cm de longitud y est formado por el
cia los canalculos bilferos intercelulares (capila- conducto derecho posterior, originado de los duc-
res bilferos) y de ah a travs de ductos cada vez tos de los segmentos VI y VII, y por el conducto
mayores llega a los ductos principales. Cerca de derecho anterior, originado de los ductos de los
13% de los individuos presentan variaciones ana- segmentos V y VIII. El conducto derecho posteri-
tmicas de los conductos biliares10 11. El conocimi- or alcanza el hilio pasando superiormente a la rama
ento de la anatoma de las vas biliares, anterior de la rama derecha de la vena porta, posi-
principalmente de las variaciones anatmicas in- cin epiportal, y algumas veces aparece como un
tra-hepticas, es de suma importancia, principal- surco, en la rama derecha de la vena porta, en los
mente en los trasplantes con donante vivo. exmenes radiolgicos. Esta posicin epiportal es
inconstante, en 20% de los casos el conducto dere-
cho posterior pasa inferiormente a la rama anteri-
Intra-Hepticos or de la rama derecha de la vena porta, posicin
Los canalculos bilferos intercelulares (capi- hipoportal (Fig. 2.16).
lares biliferos) se inician como pequeos espacios El conducto heptico izquierdo es ms largo
tubulares situados entre las clulas hepticas. Es- que el derecho, mide de media 2,5 cm, pudiendo
tos espacios son simplemente canales o grietas si- variar su longitud de 1 a 5 centmetros. Esta varia-
tuados entre las caras contiguas de dos clulas o cin del tamao depende del tamao del lbulo
en el ngulo de encuentro de tres o ms clulas, cuadrado. El conducto heptico izquierdo est
estando siempre separados de los capilares san- formado por los conductos de los segmentos II y

Ducto direito posterior


VIII Ducto esquerdo posterior

Ducto heptico esquerdo


VII II

V
Ducto direito anterior I
III
VI
Liagmento redondo
IV
Ducto heptico direito

Ducto esquerdo anterior


Ramo direito da veia porta

Ramos esquerdo da veia porta

Veia porta
Ducto heptico comum

Fig. 2.16 La forma ms comn de presentacin de los conductos biliares y los segmentos que ellos drenan

25
III y un ducto del segmento IV. Los ductos de los
segmentos III y IV forman el conducto izquierdo
anterior y el conducto del segmento II forma el Ligamento falciforme
conducto izquierdo posterior que recibe el drena-
je del segmento I (Fig. 2.16). El segmento I est dre-
Ducto do
nado por dos o tres ductos que entran tanto en el II
segmento I
conducto heptico derecho como en el conducto
heptico izquierdo prximo a la confluencia.
Las variaciones anatmicas de los conductos
intrahepticos deben ser conocidas, principalmen-
te los de la izquierda; el lbulo izquierdo se utiliza III
Ducto heptico
ms en los trasplantes con donante vivo. Las vari- esquerdo Ducto do
aciones anatmicas ms habitualmente encontra- segmento IV
das son: a es la ms comn, representa 55% de
Ligamento redondo
los casos, los ductos de los segmentos II, III se unen
a la izquierda del ligamento redondo (ligamentum
Fig. 2.17 La variacin anatmica encontrada ms frecuente, 55% de
teres hepatis) y el ducto del segmento IV desembo- los casos, el conducto del segmento IV desemboca cerca de la unin de
ca, contiguo a la cara derecha del ligamento redon- los ductos de los segmentos II y III
do, en este tronco formado y, en seguida,
desemboca un ducto del segmento I (Fig. 2.17);
b representa 30% de los casos, los ductos de
los segmentos II y III se unen a la izquierda del Ligamento falciforme
ligamento redondo y el tronco formado recibe a la
derecha del ligamento, pero no contiguo a ste, Ducto do II
dos ductos del segmento IV y, en seguida, un duc- segmento I
to del segmento I (Fig. 2.18)
y c se encuentra en 10% de los casos, los
ductos de los segmentos II y III se unen a la dere-
cha del ligamento redondo y antes de esta unin
el ducto del segmento III recibe los ductos del seg- III
mento IV, y despus en el tronco formado desem-
boca el ducto del segmento I (Fig. 2.19). Ductos do Ligamento redondo
segmento IV

Extra-Hepticos
Fig. 2.18 La variacin anatmica encontrada en 30% de los casos. Los
La unin de los conductos hepticos derecho e conductos de los segmentos IV y I desembocan en el tronco ya formado
izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio por la unin de los segmentos II y III
heptico, forman el canal biliar principal, conduc-
to heptico (ductus hepaticus), que se dirige hacia
la derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omen- El conducto coldoco est formado por la
to menor, donde se junta, en ngulo agudo, al con- unin de los conductos cstico y heptico comn;
ducto cstico (ductus cysticus) para formar el tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el dimetro me-
conducto coldoco (ductus choledochus) que drena dio es de 0,6 a 0,8 centmetros. Desciende a lo largo
en el duodeno. El conducto heptico y parte del del borde derecho del omento menor, dorsalmente
coldoco se acompaan por la arteria heptica y la a la porcin superior del duodeno, ventralmente a
vena porta. la vena porta y a la derecha de la arteria heptica.
La confluencia biliar presenta numerosas vari- Puede haber tambin anomalas anatmicas
aciones anatmicas y, en la mayora de ellas el con- en los conductos biliares extra-hepticos y las ms
ducto heptico izquierdo es normalmente un comunes son: a unin baja de los conductos
simple tronco antes de unirse al heptico derecho hepticos derecho e izquierdo; b conducto bi-
(Fig. 2.20). liar comn duplicado; c unin del conducto

26
quima pancretico, y se dirige hacia la segunda
Ligamento porcin del duodeno, entrando oblicuamente en
falciforme
la pared duodenal junto con la parte terminal del
conducto pancretico, o conducto de Wirsung.
Antes de entrar en el duodeno, atravesando el es-
Ducto do segmento I II fnter de Oddi, los conductos biliar y pancretico
transcurren juntos aproximadamente durante dos
centmetros, separados por un septo transampu-
lar. Despus de atravesar el esfnter de Oddi, don-
de se vuelven un canal comn, la ampolla de Vater,
III
entran en la luz duodenal como una protrusin
Ducto heptico
esquerdo
que recibe el nombre de papila de Vater. La papila
de Vater se identifica en los exmenes endoscpi-
Ductos do Ligamento cos en virtud de un pliegue longitudinal de la
segmento IV redondo mucosa duodenal.
El esfnter de Oddi es el lugar donde el con-
Fig. 2.19 La variacin anatmica encontrada en 10% de los casos. Los
ducto biliar y el conducto pancretico con sus es-
conductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamento fnteres pasam a travs de la pared duodenal. El
redondo con los conductos del segmento IV desembocando en el conducto tamao, longitud, del esfnter de Oddi determina
del segmento III
la influencia del tonos y del peristaltismo duode-
nal sobre el flujo de bilis y el paso de clculos hacia
heptico derecho con el conducto cstico; d el duodeno (Fig. 2.21).
ducto heptico derecho drenando directamente
en la vescula.
Vescula Biliar y Conducto Cstico

Esfnter de Oddi La vescula biliar (vesica fellea) es un saco ms-


culo-membranoso cnico o en forma de pera, que
El conducto coldoco atraviesa la parte poste- funciona como reservorio de bilis, localizada en la
rior de la cabeza del pncreas, dentro del parn- superficie de la cara inferior del lbulo derecho del

56% 16% 12% 9%

4% 3%

Fig. 2.20 La confluencia biliar presenta inmensas variaciones anatmicas. Sin embargo el conducto heptico izquierdo se presenta normalmente como
un nico tronco

27
Dobra longitudinal da mucosa duodenal

Parnquima pancretico

Esfncter do coldoco

Papila de Vater

Esfncter pancretico

Esfncter ampular

Fig. 2.21 Esfnter de Oddi.

hgado, extendindose de la extremidad derecha Histolgicamente, la vescula posee cuatro ca-


de la porta el borde inferior del rgano. La super- pas: mucosa (epitelio columnar y lmina propia),
fcie de la vescula que no est en contacto con la muscular (fina capa de msculo liso), perimuscular
superficie del hgado est cubierta por peritoneo. (tejido conjuntivo) y serosa (en la cara peritoneal).
Ocasionalmente la vescula est toda recubierta por El conducto cstico se origina del cuello de la
peritoneo. En esos casos se une al hgado por una vescula, transcurre dorsal y caudalmente hacia la
especie de mesenterio. Anatmicamente la vescula izquierda y se une al conducto heptico para for-
biliar est dividida en cuatro partes: fondo, cuer- mar el conducto coldoco, aunque, en algunos ca-
po, infundbulo y cuello. sos, puede unirse al conducto heptico derecho.
La irrigacin vascular consiste en una nica La longitud y el dimetro son variables, la longi-
arteria cstica que normalmente surge de la arteria tud vara de 0,5 a 8 cm y el dimetro de 3 a 12 mm.
heptica. Sin embargo, el origen de la arteria csti- Sigue un trayecto tortuoso y la relacin con el con-
ca puede variar considerablemente, pudiendo sur- ducto heptico es tambin variable, pudiendo unir-
gir de uma arteria heptica aberrante, de una se en un ngulo recto o correr paralelo antes de
arteria heptica izquierda y ocasionalmente de la juntarse. Los conductos pueden unirse justo antes
arteria mesentrica superior. No existe una vena de que el conducto biliar comn entre en la pared
cstica. El retorno venoso ocurre a travs de mlti- duodenal. Cuando el conducto cstico corre para-
ples pequeas venas que corren hacia la superfi- lelo al conducto heptico pueden ambos estar fir-
cie del hgado o hacia el conducto cstico y se unen memente adheridos. La mucosa que reviste la
a las venas del conducto heptico comn antes de superficie interna del conducto cstico se eleva en
entrar en el sistema venoso portal. una serie de pliegues en forma de media luna, en
El drenage linftico sigue un patrn similar al nmero de cuatro a diez, proyectndose en la luz
del retorno venoso, los pequeos linfticos corren en sucesin regular y estn dirigidas oblicuamen-
a lo largo de la superficie heptica de la vescula te, presentando el aspecto de una vlvula espiral
en direccin a los ganglios linfticos en torno del continua, vlvula espiral de Heister. La funcin de
conducto cstico. Ocasionalmente, los linfticos se las vlvulas es prevenir o impedir la distensin ex-
dirigen hacia los linfticos del hilio heptico. cesiva o el colapso del conducto cstico durante los
La inervacin de la vescula, motora y sensiti- rpidos cambios de presin en la vescula o en el
va, semejante a la de otras vsceras gastrointesti- conducto coldoco. Las vlvulas mantienen un
nales, se da a travs de fibras parasimpticas y gradiente de presin continuo entre la vescula y
simpticas 12. el conducto heptico permitiendo un flujo biliar

28
lento y estable en ambas direcciones. Cuando el segmento terminal de la vena cava inferior. Los
conducto se distiende los espacios entre los plie- troncos descendentes emergen en el hilio hepti-
gues se dilatan dejando el conducto cstico con una co y terminan en los linfondulos hepticos.
apariencia externa torcida. El drenaje linftico del conducto coldoco va a
los linfondulos hepticos situados a lo largo del
Drenaje Linftico conducto y a los linfondulos pancreaticoduode-
nales superiores.
El drenaje linftico del hgado se divide en dos
grupos: superficial y profundo.
Inervacin
En el drenaje linftico superficial los vasos lin-
fticos se originan en el tejido areolar subperito- La inervacin heptica se realiza por nervios
neal en toda la superfcie del rgano y pueden que derivan de los vagos derecho e izquierdo y
unirse en vasos superficiales de la cara convexa y del plexo celaco del simptico. Los plexos forma-
vasos superficiales de la cara visceral. dos por fibras nerviosas a lo largo de la arteria he-
En la parte posterior de la cara convexa los va- ptica y de la vena porta penetran en el hilio
sos linfticos superficiale alcanzan los ndulos ter- heptico y acompaan a los vasos y conductos en
minales por tres vas diferentes: a) pasam a travs los espacios interlobulares. Las venas hepticas re-
del foramen de la vena cava en el diafragma y ter- ciben apenas fibras simpticas y los ductos bilfe-
minan en uno o dos linfondulos situados alrede- ros y la vescula biliar reciben fibras simpticas y
dor de la parte terminal de la vena cava inferior; b) parasimpticas que se distribuyen en sus paredes
del lado izquierdo un pequeo nmero de vasos donde forman plexos similares a los plexos de la
linfticos se dirige posteriormente hacia el hiato eso- pared intestinal.
fgico y termina en el grupo paracardial de linfo-
ndulos gstricos superiores; c) del lado derecho los FISIOLOGIA
vasos linfticos, en nmero de uno o dos, recorren
la cara abdominal del diafragma, cruzan el pilar El hgado tiene un papel vital para el organis-
derecho y terminan en los linfondulos prearticos mo humano, presentando multiplicidad funcional
que circundan el origen del tronco celaco. Los va- metablica, digestiva, hemosttica, inmunolgica
sos linfticos de los lbulos derecho e izquierdo y de reservorio, con flujo de alrededor de 1500 mL
adyacentes al ligamento falciforme convergem for- de sangre por minuto.
mando dos troncos, uno acompaa a la vena cava
inferior a travs del diafragma y termina en los lin-
Fisiologa Celular
fondulos alrededor del segmento terminal de este
vaso y el otro sigue inferoanteriormente, rodea el Hepatocitos
borde inferior agudo del hgado, acompaa a la
parte superior del ligamento redondo y termina en Los hepatocitos son clulas polidricas de 20 nm
los linfondulos hepticos superiores. de longitud por 30 m de anchura, con ncleo cen-
tral redondeado u ovalado, pudiendo en 25% de
En la cara visceral la mayora de los vasos lin-
los casos ser binucleados. Representan el 80% de la
fticos convergen hacia el hilio heptico y acom-
poblacin celular heptica en el hombre (Fig. 2.22).
paan a los vasos linfticos profundos, que
emergen en el hilio, hasta los linfondulos hepti- Presentan membrana hepatocitaria, citoesque-
cos. Uno o dos vasos linfticos de la parte posteri- leto con microfilamentos, microtbulos y filamen-
or de los lbulos derecho y caudado siguen la vena tos intermediarios de citoqueratina y organelas
cava inferior a travs del diafragma y terminan en como las mitocondrias, retculo endoplasmtico
los linfondulos vecinos de esta vena. rugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y pero-
En el drenaje linftico profundo los vasos lin- xisomas.
fticos convergen hacia troncos ascendentes y des- El citoesqueleto tiene papel funcional en el
cendentes. Los troncos ascendentes acompaan a transporte de sustancias y en la dinmica de los
las venas hepticas, atraviesan el diafragma y ter- canalculos biliares. Las mitocondrias participan en
minan en los linfondulos que estn alrededor del la fosforilacin oxidativa y la oxidacin de cidos

29
Fig. 2.22 Hgado teido con tricrmico de Masson: la flecha mayor
seala un sinusoide, la menor corresponde a un hepatocito

grasos. El retculo endoplasmtico rugoso se en-


carga de la sntesis de albmina, fibringeno y di-
versas protenas mediadoras de reacciones
inflamatorias y de la coagulacin sangunea. En el
retculo endoplasmtico liso se da depsito de gli-
cgeno, conjugacin de bilirrubina, esterificacin
de cidos grasos, glicogenolisis, desiodacin de ti-
roxina, sntesis de colesterol y de cidos biliares,
metabolismo de lipdos y de sustancias liposolu-
bles, de esteroides y de frmacos como fenobarbi-
tricos, alcohol y tabaco.
El aparato de Golgi realiza el transporte de li- Fig. 2.23 Tejido heptico teido por hematoxilina-eosina. La flecha mayor
pdos hacia el plasma, tiene actividad fosfatsica corresponde a un hepatocito. La flecha menor muestra un sinusoide.
cida catablica, produce glicoprotena y promue-
ve la adicin de carbohidrato a las lipoprotenas.
Los lisosomas presentan actividad fosfatsica ci-
da adems de poseer 30 enzimas hidrolticas res- Realizan endocitosis, intervienen en la sntesis
ponsables del catabolismo de cuerpos extraos, de la matriz extracelular, con produccin de col-
elementos sanguneos envejecidos y depositar hi- geno IV, fibronectina, colgeno III. Producen me-
erro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, los diadores de reacciones inflamatorias tales como
lipidos, el alcohol y el perxido de hidrogeno, par- interleucinas 1 y 6, prostaciclinas y prostaglandi-
ticipan en la gluconeogenesis, en la beta-oxidacin nas E2 y vasorreguladores como el monxido de
de los cidos grasos de cadena larga13. nitrogeno, que representa un papel fundamental
en el desarrollo de fibrosis e hipertenssin portal13.
Sinusoides
Clulas de Kupffer
Los sinusoides tiene un dimetro de 105 a 110
m y ocupan de 6 a 8% de la superficie endotelial Las clulas de Kupffer son clulas macrofgi-
(Fig. 2.23). cas, mviles, ligadas a las clulas endoteliales, pu-

30
eden representar 80 a 90 % de la poblacin macro- cin del oxgeno sanguneo14. Los valores norma-
fgica fija del organismo, con funciones inmunita- les de flujo venoso en torno al hgado estn expre-
rias de fagocitosis de agentes infecciosos y de sados en la Tabla 2.1 15.
clulas tumorales. Sintetizan citocinas, eicosanoi-
des y derivados reactivos de oxigeno13.
Tabla 2.1
Flujo Venoso (mL/min)
Clulas Estrelladas o Clulas de Ito
Vena Mesentrica Superior 600 a 1100
Son clulas perisinusoidales, tienen papel de
Vena Esplnica 160 a 240
depsito de grasa y, principalmente de vitamina
A, siendo el principal almacenador de esta vitami- Vena Porta 840 a 1260
na. Sintetizan y modulan la degradacin de la
matriz extracelular, produciendo colgeno, glico- Vena zigos 100 a 200

protenas y proteoglicanos. Regulan el flujo san- Heptico Total 1200 a 1800


guneo sinusoidal por su capacidad contrctil en
respuesta a diversos agentes como tromboxano A2,
prostaglandinas F2, sustancia P y endotelinas 113.
El control del flujo heptico se da en las arterio-
las hepticas, en las vnulas portales, en las vnulas
Matriz Extracelular hepticas y en las arteriolas pre-hepticas. La canti-
dad de sangre que llega al hgado por la arteria he-
Situada en el espacio porta, en continuidad con ptica es inversamente dependiente del flujo portal,
el tejido conjuntivo de la cpsula de Glisson, en el regulado por sustancias vasoactivas, dilatadoras
espacio de Disse perisinusoidal y en las venas cen- arteriales como adenosina, prostaglandinas, gluca-
trolobulillares. Est compuesta de colgeno, pro- gn e histamina, o constrictivas como angiotensi-
teoglicanos y glicoprotenas. La interaccin entre na, peptdos, endotelinas y vasopresina13. La arteria
las clulas y la matriz extracelular es esencial para heptica normalmente hace llegar 30 mL por mi-
el mantenimiento de la homeostasia. Esta interac- nuto por 100 gramos de hgado. El ndice de resis-
cin es extremamente compleja y frgil y repre- tencia arterial medido por eco-doppler (ndice de
senta un papel fundamental en la fibrosis y en la pulsatilidad) es de media 2,34 1,2916.
oncognesis heptica13. La vena porta normalmente es responsable de
un flujo de 90 mL por minuto por 100 gramos de
Clulas Tronco hgado perfundido. La presin portal vara de 5 a
8 mmHg, con velocidad de flujo portal de 38,3 +/-
En el hgado normal o patolgico estas clulas 14,6 cm/seg. Las venas hepticas drenan la totali-
surgen de clulas hijas provenientes de la propia dad del flujo heptico, manteniendo un flujo de
divissin celular de hepatocitos o de clulas bilia- 1,2 a 1,8 litros por minuto, y su presin libre es de
res. Se pueden originar tambin de las clulas que 1 a 2 mmHg.
limitan el canal de Hering o de clulas tronco de La idea de interrumpir temporalmente la vas-
origen medular que colonizan el hgado por va cularizacin aferente del hgado, para diminuir el
sangunea dando origen a nuevos hepatocitos o sangrado al efectuar una reseccin heptica, es
nuevas clulas biliares13. antigua, siendo descrita por Pringle en 1908. Esta
interrupcin se da predominantemente por el
clampaje venoso, interesando principalmente la
Hemodinmica
circulacin esplcnica e ilustra perfectamente la re-
El hgado del adulto est perfundido por 120 gulacin perifrica del dbito cardaco y el papel
mL por minuto para cada 100 gramos de tejido de reservorio sanguneo ejercido por el hgado.
heptico, lo que equivale a un cuarto del dbito En el hombre, el clampaje del pedculo hepti-
cardaco, siendo 25% el por la arteria heptica y co aferente aumenta constantemente la presin
75% por la vena porta. Sin embargo, el hgado arterial, tanto sistlica como diastlica, a pesar de
puede ser responsable de hasta el 50% de la capta- ocasionar una bajada moderada del dbito carda-

31
co. La resistencia vascular perifrica aumenta cer- Tabla 2.2
ca del 50%. Para impedir el sangrado de origen Concentracin de Electrolitos en la Bilis Humana
supraheptico, puede ocluirse la vena cava inferi-
mEq/L
or, por encima y debajo del hgado, excluyendolo
completamente de la circulacin, ocasionando ba- Na+ 132 a 165
jada estable del ndice cardaco de cerca de 50%,
K+ 4,2 a 5,6
manteniendo la pressin arterial media, gracias al
aumento de la resistencia vascular perifrica17. Es- Ca++ 0,6 a 2,4
tas modificaciones pueden permanecer estables
por hasta 90 minutos, y vuelven a la normalidad Mg++ 0,7 a 1,5

en algunos minutos tras el desclampaje, tras un Cl 96 a 126


breve perodo de aumento del retorno venoso, de
la presin arterial y del ndice cardaco18. HCO 17 a 55

Se consider por mucho tiempo, a partir de tra- Ac. Biliares 3 a 45


bajos experimentales en perros, que el hgado so-
portara apenas 15 minutos de isquemia, pero
actualmente trabajos clnicos extienden este lmite dependiente de la produccin de cidos biliares
hasta 120 minutos, ocasionando daos isqumicos por los hepatocitos, proceso que requiere elevado
reversibles19. En el hgado cirrtico, el tiempo de consumo energtico, siendo influenciado por la
isquemia se admite en lmites de 40 a 60 minutos, ingesta alimentaria, por la motilidad intestinal y
si la funcin heptica est preservada, pero se acon- por el funcionamiento de la vescula biliar22.
seja no sobrepasar los 30 minutos20.
Las bilirrubinas proceden del catabolismo de
El flujo heptico declina con el envejecimiento la hemoglobina en el sistema retculo endotelial de
en cerca de 0,5 a 1,5 % por ao, pudiendo llegar a varias localizaciones en el organismo como el bazo
una reduccin de 40 % a partir de los 65 aos, con la y la mdula sea, a partir de la abertura del anillo
consecuente disminucin de la tolerancia a la isque- tetra-pirrlico del radical heme, originando la bili-
mia, de la funcin heptica y de la capacidad rege- verdina-ferro-globina. El hierro y la globina se se-
nerativa en individuos con edad superior a 65 aos21. paran formando la biliverdina que, tras la
reduccin, da origen a bilirrubina no conjugada o
Secrecin Biliar indirecta, insoluble en agua, pero que es llevada al
hgado por la albmina, donde en el interior del
La bilis, principal va de eliminacin del coles- hepatocito se liga a glutation-S-transferasa y a pro-
terol, es una solucin isotnica, formada por ci- tena Z, siendo entonces conjugada a cido glu-
dos, sales y pigmentos biliares, as como de curnico, formando monoglucurnidos de
colesterol, fosfolpidos, electrolitos inorgnicos, bilirrubina, proceso catalizado por la uridina-di-
mucina, mltiples metabolitos y agua. Las concen- fosfato-glucuronato -glucuronil-transferasa
traciones de sus principales componentes se en- (UDPGT), pasando a bilirrubina conjugada (diglu-
cuentran en la Tabla 2.2. Presenta osmolaridad curnica) o bilirrubina directa, que es hidrosoluble
semejante a la del plasma (300 mOsm/mL) y un y es excretada hacia los canales biliares y de ah ha-
pH entre 6 y 8,8. cia el intestino, donde es reducida por la accin de
El hgado produce la mayora de los elemen- bacterias a urobilingeno (mesobilirrubingeno, es-
tos que componen la bilis. Esta se segrega en los tercobilirrubingeno y d-bilirrubingeno). Cerca del
canalculos biliares en sentido inverso al flujo san- 80% del urobilingeno es excretado en las heces y
guneo. La produccin diaria de bilis es de 0,15 a el 20% es reabsorbido por la circulacin entero-he-
0,16 mL/min y se efecta a travs de transporte ptica, siendo nuevamente transformado en bilir-
activo concentrador de cidos biliares desde la san- rubina. Apenas una pequea parte escapa de este
gre hacia los canalculos biliares, por una secreci- proceso, siendo excretado por la orina15.
n canalicular cido-biliar independiente y por la Los cidos biliares provienen esencialmente del
reabsorcin y secrecin de fluidos y de electrolitos catabolismo del colesterol y son sintetizados exclu-
inorgnicos por los canalculos y ductos biliares21. sivamente por el hgado, formando derivados glu-
La variacin en la produccin diaria de bilis es coclicos y tauroclicos, presentes en la bilis como

32
sales de sodio y de potasio. En el intestino, pro- tilo y del ion acetato, que forman el Acetil-Coenzi-
mueven la formacin de micelas de lipidos prove- ma A, involucrado en el ciclo de Krebs, etapa aer-
nientes de la ingesta alimentaria, despus son bica de la oxidacin de los carbohidratos y fase final
reabsorbidos en el leon terminal, formando una comn al metabolismo de lpidos y protenas.
circulacin entero-heptica, 6 a 8 veces al da. La glucemia se controla indirectamente por
intermedio de la gluoregulacin hecha por la in-
Metabolismo sulina y el glucagn. La hiperglucemia estimula la
insulina favoreciendo la formacin de glucgeno
El hgado es un rgano complejo y de mlti- y bloqueando la produccin de glucosa. La hipo-
ples e intensas funciones metablicas, energticas, glucemia se acompaa de elevacin de glucagn,
hemostticas y de defensa. El metabolismo hep- con disminucin de la relacin insulina/glucag,
tico resulta de interacciones complejas, las cuales lo que activa la glucogenlisis y la neoglucogne-
contribuyen a las relaciones entre los hepatocitos sis, transformando el hgado en gran productor de
y las clulas extra-parenquimatosas, las variacio- glucosa.
nes de substratos y de mediadores humorales, su En la fase interprandial y en reposo, e hgado
inervacin y presin de oxgeno, siendo bien estu- produce 4,5 g/h de glucose por la glucogenlisis,
diadas en reciente revisin23. degradacin de glucgeno en glucosa-6-fosfato,
que ser convertido en glucosa en el hgado y en
Metabolismo de los Carbohidratos elo rin y en lactato en el msculo. La neogluco-
gnesis promueve la conversin de sustancias no
El hgado es el principal responsable de la ho- glucdicas en glucgeno, principalmente cidos
meostasia de los carbohidratos, consumiendo, al- grasos, amino-cidos y cido pirvico.
macenando y produciendo glucosa. Gracias a su La glucosa-6-fosfato puede adems formar el
situacin anatmica, absorbe glucosa y hormonas cido 6 fosfoglucnico, dando lugar a una pen-
intestinales y pancreticas. Los carbohidratos in- tosa, que es metabolizada y produce nucleti-
geridos en la dieta en forma de polisacridos (al- dos, cidos nucleicos y adenosina tri-fosfato,
midn) o como disacridos (sacarosa, lactosa), se representa 5% del metabolismo de los carbohi-
transforman bajo la accin de enzimas en mono-
dratos y es importante para la sntesis de cidos
sacridos (glucosa, fructosa, galactosa, ribosa), lle-
grasos y esteroides.
gan al hgado por la vena porta, siendo
rpidamente absorbidos por los hepatocitos, cerca La fructosa participa del metabolismo de los
de 50% de la ingesta, para ser metabolizados. glcidos por intermedio de la conversin de me-
tabolitos integrables en la gluclisis. Controlada
La penetracin de la glucosa en los hepatoci-
por la actividad de una fosfofructoquinasa, pro-
tos se da por difusin facilitada por transportador
duciendo acetilcoenzima A y gliceraldehdo-3-fos-
de membrana, logrndose rpidamente un equili-
fato, participa en la gluclisis. Su transformacin
brio con la extracelular. En el hepatocito la glucosa
es rpidamente transformada en glucosa-6-fosfa- en fructosa 1-6-difosfato podr transformala en
to y de ah a glucosa-1-fosfato, siendo incorpora- glucose o glucgeno.
da al glucgeno, reaccin catalizada por la La galactosa es fosforilada por una galactoqui-
glucgeno sintetasa, proceso llamado de glucog- nasa transformndose en uridil-difosfo-galactosa,
nesis, principal forma de almacenaminto de car- que es utilizada en la sntesis de diversas glicopro-
bohidratos del organismo humano. Este proceso tenas y de glucosaminglicanos. La transformacin
se da en los hepatocitos periportales. en uridil-difosfo-glucosa tambin es posible23.
En la gluclisis, que generalmente ocurre en
hepatocitos perivenosos, la fosforilacin de gluco- Metabolismo de las Protenas
sa en glucosa-6-fosfato constituye la primera eta-
pa, asegurada por una glucoquinasa, degradando Tras la alimentacin, el hgado capta aminoci-
la glucose en cido pirvico. La desfosforilacin dos de la circulacin portal y a travs de transami-
de la glucosa-6-fosfato, catalizada por la glucosa nacin los recompone en protenas estructurales
6-fosfatasa, mantiene el ciclo glucosa/glucosa-6-fos- y plasmticas (albmina, haptoglobinas, transfer-
fato. El cido pirvico es precursor del radical ace- rina, ceruloplasminas, alfa, beta y gama globuli-

33
nas y lipoprotenas), enzimas, nucletidos y el ra- sencia de acidosis se observa diminucin de la pro-
dical heme. En la desaminacin, con formacin de duccin de urea e inversamente en presencia de
cidos grasos y carbohidratos, hay produccin alcalosis. En este ciclo, los principales surtidores
energtica a travs del ciclo de Krebs o por neo- de radicales aminados son la glutamina, arginina
glucognesis. y alanina.
La actividad de sntesis es intensa y representa
cerca del 25% del consumo energtico, es conti-
nua y no presenta posibilidad de almacenamiento H2O O
local, produce enzimas implicadas en la depuraci- Fumarato Arginina
n de toxinas y de xenobiticos. Las clulas extra- H2NCNH2
parenquimatosas participan de la sntesis del factor Argininosuccinato Ornitina (urea)
VIII y las clulas de Ito de la protena retino-band
y da alfa-1-antitripsina. Tambin se sintetizan el
Aspartato Citrulina Carbamilfosfato
factor I de crecimiento, la insulina-like (IgF1) y pro- RNH2 RCNH2
tenas de ligacin. Los principales factores de est-
mulacin son la disponibilidad de aminocidos, el
O
aumento de la relacin insulina/glucag y el aumen-
to de volumen heptico. La variacin de estos fac- CO2 + NH4
tores tiene efecto inhibidor, lo mismo que el cortisol.
El hgado es capaz de sintetizar aminocidos Fig. 2.24 Ciclo de la urea.
no esenciales por seis vas, que utilizan alfa-ceto-
cidos, para los cuales se transfiere un radical ami-
nado durante la transaminacin: oxaloacetato y La tasa de produccin de urea depende de la
alfa-cetoglutarato (ciclo de Krebs); piruvato, 3-fos- concentracin de substratos y de la regulacin alos-
foglicerato y fosfoenolpiruvato (gluclisis) y ribo- trica a nivel de enzimas. El acmulo de amino-
sa 5 fosfato (pentosa fosfato). cidos activa la ureognesis, en el perodo
posprandial, 50% del nitrgeno absorbido es trans-
Los amino-cidos son degradados por diver-
formado en urea. En perodos interprandiales,
sas vas que convergen hacia el ciclo de Krebs: ala-
ayuno o agresin (trauma o sepsis), la liberacin
nina, glicina, cistena, serina, treonina y triptfano
de aminocidos por el tejido muscular, necesaria
por el piruvato; isoleucina, leucina y triptfano por
el Acetil-Coenzima A; leucina, lisina, fenil-alani- para la produccin de energa, conlleva el funcio-
na, tirosina y triptfano por el Acetoacetil-Coenzi- namento continuo de la ureognesis. La arginina
ma A; glutamato, glutamina, histidina, prolina y es el principal estimulador, mas su efecto est limi-
arginina por el alfa-ceto-glutarato; isoleucina, me- tado por la conversin en citrulina, que es poco
tionina y valina por el Succinil-Coenzima A; tiro- captada por el hgado, cuya enzima est inhibida
sina, fenil-alanina y aspartato por el fumarato; por rgimen hiperproteico23.
aspartato por el oxaloacetato. Apenas la leucina y
la isoleucina no sirven de sustrato para la neoglu-
Metabolismo de los Lpidos
cognesis, mas son cetognicos. Los aminocidos
de cadena ramificada no son degradados en el h- En el hgado ocurre lipolisis: degradacin de
gado. La hidroxiprolina y la metil-histidina no son triglicridos en glicerol y cidos grasos, que son
utilizadas para la sntesis proteica por sufrir modi- degradados en acetilcoenzima A y no son recon-
ficaciones durante su incorporacin en cadenas vertidos en glucosa. En la fase posprandial, la libe-
peptdicas. racin de cidos grasos por el tejido adiposo llega
La ureognesis ocurre estrcitamente en el h- a 5g/h, siendo utilizada con fines energticos tras
gado, pues la arginasa, que cataliza la ltima reac- converscin en acetilcoenzima A por betaoxidaci-
cin, es exclusiva del hgado (Fig. 2.24), transforma n mitocondrial. El hgado participa del metabo-
la casi totalidad del amonio producdo en los rio- lismo de la mayora de los cidos grasos, excepto
nes y por bacterias intestinales en urea. En este ci- de los cidos linoleico y linolnico, que deben ser
clo, la produccin de fumarato hace la relacin con suministrados por la alimentacin. Los cidos gra-
el ciclo de Krebs produciendo piruvato. En pre- sos originados en la liplisis contribuyen a la sn-

34
tesis de triglicridos en el hgado, excretados en cidos grasos de cadena larga en la mitocondria y
forma de lipoprotenas de bajo peso molecular. favorecen su integracin en triglicridos23.
La lipognesis, sntesis de cidos grasos a par-
tir de acetilcoenzima A y de triglicridos a partir Hemostasia
de cidos grasos y glicerolfosfato, es una va ali-
mentada exclusivamente por la gluclisis. El ace- El hgado es el responsable de la sntesis, acti-
tilcoenzima A resulta de la accin de una piruvato vacin y aclaramiento de los diversos factores de
coagulacin, de sus inibidores y de fibrinolisis. La
deshidrogenasa sobre el piruvato en el interior de
hemostasia primaria depende del nmero y de la
la mitocondria; posteriormente, en presencia de
funcin plaquetaria, en cuanto que la coagulacin
biotina en el citoplasma el acetilcoenzima A se con-
depende de la activacin de factores y de la pre-
vierte en malonil-coenzima A, que es el primer in- sencia de plaquetas activadas24 (Fig. 2.25).
termediario de la sntesis de cidos grasos. La
introduccin de una unin al cido palmtico o al
cido esterico, forman respectivamente los cidos
VIIa X
palmitoleico y oleico, que son el origen de cidos
grasos mono o polisaturados. IXa IX Xa
La sntesis de triglicridos se hace por esterifi- IX
cacin de cidos grasos libres en el hgado. Hay II IIa
adems produccin de fosfolpidos y lipoprote- IIa IXa XI
VII/vWF V Plaquetas
nas, como la apoprotena B, que se ligan a los tri-
glicridos y pasan a la circulacin, reaccin Xa Va Plaquetas
estimulada por la insulina. En la luz intestinal, los XIa VIIIa
activadas
X
triglicridos sufren hidrlisis parcial por la accin II
de la lipase, produciendo glicerol que es hidroso-
Fig. 2.25 Activacin de la cascada de la coagulacin. VWF (factor de
luble y es transportado hacia el hgado, por otro von Willebrand).
lado, donde formar complejos con las sales bilia-
res, los cidos grasos promueven nueva sntesis de
triglicridos en el intestino, a travs de nueva con- La fibrinolisis se inicia por el hgado con la pro-
jugacin con glicerol. duccin y liberacin por las clulas endoteliales del
activador tisular de plasmingeno (tPA tissue
La sntesis heptica de colesterol depende de
plasminogen activator), que convierte el plasmi-
la cantidad absorbida por el intestino de este es-
terol, adems de otros factores como catecolami- ngeno en plasmina activada, causando la degra-
dacin de la fibrina (Fig. 2.26). El plasmingeno y
nas y estrgenos. Se hace a partir de molculas
los factores antifibrinolticos tambin son sinteti-
de acetilcoenzima A, por intermedio de mevalo-
nato y de squalne. El colesterol se excreta en zados por el hfgado.
la bilis, siendo convertido en cidos biliares, pero
cerca de 70% del colesterol plasmtico es esterifi-
Trombina
cado a cido graso. (factor IIa)
La cetognesis, sntesis de compuestos en C4,
como acetoacetato e hidroxibutirato, cuerpos ce- Factor XIII Fibringeno
tnicos que constituyen unidades acetil-exporta-
bles y son una manera de solubilizar los lpidos. Factor XIII Fibrina
Activado
En la circulacin, los cuerpos cetnicos se compor-
tan como substratos energticos alternativos de Polmeros de Fibrina FDPs
glucosa, pudiendo penetrar en las clulas e incor- Plasmina (-) alfa 2
antiplasmina
porarse al ciclo de Krebs, tras reactivacin en ace- Estabilizacin
Plaquetaria tPA (-) PAI-1
toacetilcoenzima A. La regulacin de la cetognesis
es hormonal, siendo el glucagn el principal esti- Plasmingeno
mulador de la oxidacin de cidos grasos. La ele- Fig. 2.26 Fibrinognesis y Fibrinolisis. FDPs productos de degradacin
vacin de la relacin insulina/glucagn e ingesta del fibringeno; TPA plasmingeno tisular activado; PAI-1 inhibidor
elevada de carbohidratos bloquean la entrada de del plasmingeno activado.

35
El hgado sintetiza la mayora de los factores 10. Benson EA, Page RE. A practical reappraisal of the anatomy of the
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