DHC

Mecanismo fp de las ascitis que no son por hipertensin portal

por qu se puede producir ascitis en paciente con dhc que se toma sus
medicamentos
o cirrosis avanzada, marcada actividad neurohumoral (SRAA), baja
excrecin de sodio, hepatocarcinoma, trombosis de la vena porta.
Ascitis diurticos:
o leves a moderadas, Espironolactona100mg/dia o furosemida 40mg
/dia (solas cuando no hay edema, se suman cuando esta presente) y
subir dosis c/3dias hasta alcanzar dosis mxima -400E/160F.
criterios de hospitalizacin ascitis:
o primer episodio
o ascitis complicada: PBE.
o Sndrome hepatorrenal: (oliguria, azoemia, hiponatremia).
o Encefalopata heptica.
o HDA.
o Hiponatremia, hipokalemia, hiperpotasemia.
Criterios de alta de ascitis:
o Ascitis leve o mederada recidivante.
o ?
Criterio diagnostico de liquido asctico:
o aspecto: claro, amarillo.
o Protenas <2.5
o Gradiente de albumina >1.1
o <300 monocitos.
Criterios diagnosticos PBE:
o Paracentesis :
Aspecto: variable.
Protenas<2.5
Gradiente de albumina >1.1
>250PMN
Tratamiento PBE: emprico
o Prevenir complicaciones renales: Albumina 1.5g/kg primer dia +
1g/kg tercer dia.
o Cefotaxima IV 2g C/8hrs x 5das. Cundo partir con este
tratamiento?
o Alternativas a cefotaxima:
Amoxicilina/clavulanico 1000/200 C/8horas. oral
Ofloxacina 400mg c/12horas: Cundo dar este tratamiento?
o ATB x 5 dias.
profilaxis de PBE:
o dejar IBP, ciprofloxacino 750mg/semana, norfloxacino 400mg/dia o
ceftriaxona 1g EV /da.
causas precipitantes de PBE
o cirrosis heptica x OH, cirrosis post necrtica, hepatitis crnica activa,
hepatitis viral aguda, ICC, metstasis, LES, linfedema, carcinomatosis
peritoneal, sndrome nefrtico, idioptica.
 Como se produce encefalopata heptica:
o a nivel del tubo digestivo ocurre el metabolismo de los nitrogenados,
aumenta el amonio, como el paciente tiene shunt evita el paso por el
hgado, pasa a circulacin sistmica y llega al SNC, afecta la
activacin del sistema reticular, interrumpe la funcin sinptica y
altera el balance de aminocidos.
causas desencadenantes de encafalopatia heptica:
o HD, infeccin, estreimiento, aumento de la ingesta proteica, BZP,
Insuficiencia renal, alteracion hidroelectroltica.
Que hacer con Paciente HDA x DHC:
o Lograr estabilidad hemodinmica.
o Reponer volemia cautelosamente porque los pacientes tienen un
tercer espacio.
o Paracentesis diagnostica.
o Pacientes con alto riesgo de realizar traslocacion bacteriana y
producir peritonitis.
Dejar profilaxis.
o Prevenir encefalopata.
o Controlar la hemorragia.
Octeotrido o terlipresiona
Endoscopia antes de 12horas + ligadura o inyectoterapia.
Baln de sengstaken blackmore.
o Prevenir recidiva.
Tipos de anemia:
o normo normo o megaloblstica por dficit de vit b12 (parece que es
porque aparece amonio en el intestino e impide su absorcin).
Omeprazol en HDA:
o corrigen ph gstrico y estabilizan coagulo.
Terlipresina:
o vasoconstrictor esplcnico, libera lisina vasopresina y por tanto
actua como vasocontrisctor sistmico
Medidas para disminuir hipertensin portal:
o bbloqueador no selectivo porque disminuye gasto cardiaco, TIPS,
ligadura.
Que examen me permite ver la hipertensin portal y cuanto es la presin de
la porta:
o gradiente de presin venoso heptico.
tto de h. Pylori:
o claritromicina 500mg 2/dia + amoxicilina 1g 2/dia + omeprazol
20mg/dia x 7-14dias.
o Amoxicilina puede reemplazar por metronidazol 500mg

Neumona.
Cefalosporinas generaciones:
o 1 generacin (cefazolina, cefedrina, cefadroxil, sirven en G+ y un
poco en G-).
o 2 generacin (cefactor, cefuroxima, actan sobre G- ).
 o 3 generacin (ceftriaxona, cefoperazona, ceftazidima, ms actividad
en G-, productores de betalactamasa y pseudomonas).
o 4 generacin (cefepime, amplio espectro sobre G+ y G-).
que cefalosporinas no requieren ajuste de dosis en Insuficiencia renal:
o cefpodoxima (oral
Tto neumona:
o 1A principal:
Amoxicilina 500mg 2dia x 5-7dias.
Amoxicilina 875mg 2dia x 5-7dias.
o 1A secundario:
Claritromicina 500mg 2dia x 5-7dias.
Eritromicina 500mg 4dia x 5-7dias.

o 1B principal:
Amoxicilina/clavulanico 875-125 2dia x 5-7dias.
Amoxicilina/sulbactam 875-125 2dia x 5-7 dias
o 1B secundario:
Levofloxacino 750mg 1dia x 5-7dias.
Moxifloxacino 400mg 1dia x 5-7dias.
Eritromicina 500mg 4dia x 5-7dias.
o 2A principal:
Amoxicilina/clavulanico 875-125 3dia x 5-7dias.
Amoxicilina/sulbactam 875-125 3dia x 5-7 dias
Ampicilina/sulbactam 1.5g 3dia x 5-7dias.
o 2A secundario:
Ceftriaxona 1g EV /dia x 5-7dias.
Levofloxacino 750mg/dia x 5-7dias.
Moxifloxacino 400mg/dia x 5-7dias.
o 2B primario:
Ceftriaxona 1g EV /dia x 5-7dias.
o 2B secundario:
Levofloxacino 750mg/dia x 5-7dias.
Moxifloxacino 400mg/dia x 5-7dias.
Amoxicilina/clavulanico 875-125 3dia x 5-7dias.
Amoxicilina/sulbactam 875-125 3dia x 5-7 dias
Ampicilina/sulbactam 1.5g 3dia x 5-7dias.
o 3A primario:
Amoxicilina/clavulanico 1000-200mg 4dia x 7-10dias +
Amoxicilina/sulbactam 1000-500mg 4dia x 7-10dias +
Ampicilina/sulbactam 1000-500mg 4dia x 7-10dias +
Se agrega a cualquierda de los tres anteriores: macrolido, levo
o moxi x 7-10dias.
o 3B primario:
Cefepima 1g 3dia.
o Pregunta si sirven los aminoglicosidos: si sirven!
Agentes que producen neumona segn edad:
o S. pneumoniae. o H. influenzae.
o Legionella pneumophyla o Chlamydophyla
pneumoniae.
o M. catharralis. o P. aeruginosa.
o S. aureus. o K. pneumoniae.
o Mycoplasma pneumoniae. o Mycobacterium TBC,
VIRUS
 Criterios de hospitalizacin segn radiografia.
o Infiltrado multilobar.
o Absceso
o Derrame
Criterios de inestabilidad clnica: (son los mismo para el cambio a
tratamiento oral)
o Compromiso de conciencia, necesidad de O2, hipotensin,
taquicardia, taquipnea, fiebre.
o Signos vitales estables por 48hrs, disminuyen sntomas respiratorios,
disminuye necesidad de oxigeno, vuelve al basal de conciencia,
puede tragar.
Tratamiento neumonia viral:
o Analgsicos y oxgeno, amantadina para influenza A y ganciclovir
para CMV
Tratamiento neumona aspirativa:
o Motronidazol + otro frmaco.
o Clindamicina.
criterios de score de gravedad para neumona, saber el nombre de 5 pero
manejarse con el curb-65:
o CURB 65: conciencia, uremia>20, FR>30, Pdiastolica<60, >65aos.
o SMARTCOP:
o APACHE II: saber bien que pide!!
o Criterios de sociedad chilena.
o ATS.
o Pneumonia severity index: predice mortalidad segn grupo etario.
tratamiento para pseudomonas:
o primario: betalactamico antipseudomonas + ciprofloxacino o
levofloxacino.
o secundario: aminoglicosido + ciprofloxacino o levofloxacino.
Tpo de microorganismo es cualquier bicho (si es bacilo estrepto, gram) y atb
respectivo: ?
Diagnostico diferencial:
o Exacerbacin asma / EPOC. (esa le gusta)
o Bronquitis (esa le gusta)
o ICC, TEP.
o TBC, atelectasia.
o Radioterapia pulmonar, cncer.
o LES, AR, Wegner, vasculitits.
MO ms comunes en distintos casos (esto lo pregunto al ltimo para puro
molestar)
o Relacionado con conejos: fancinella tularensis.

o Relacionado con aves: clamidia pssitaci

o Pcte ID: aspergillus.

o VIH: pneumocistis jirovenci.

 o Aire acondicionado: legionella

o Bioterrorismo: ntrax

o Usuario drogas ilcitas EV: S. Aureus.

Criterios de laboratorio que predisponen a contraer NAC: ??????
Factores de riesgo para contraer nac que no sean enfermedades o
comorbilidades:
o Personal de salud, exposicin a biomasa, hacinamiento, consumo de
tabaco
Criterios de inestabilidad hemodinmica
o PS<90
o PD<60
o FC>125
o Saturacin de oxigeno 90%
Complicaciones de NAC:
o Atelectasia.
o Derrame pulmonar.
o Abscesos.
o Neumotorax.
o Pioneumotorax.
o Neumatocele.
Porcentaje de mortalidad segn cada puntaje del CURB: mide mortalidad a
los 30dias.
o 0-1 <3%
o 2 = 9%
o 3-5 15-40%
Tos puede durar:
o Hasta 21dias.
Saber patgenos de OH, granja, ATB: no los encuentro.
o

o ITU:
- Definicin Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en el
tracto urinario, con presencia de al menos 1x105 microorganismos/mL, en
una muestra de orina tomada en forma correcta, es decir, de mitad de
chorro (segundo chorro) y en condiciones de asepsia.
- Patogenia Cmo llegan los grmenes a la vejiga?
1. Va ascendente:
-Es la va principal.
o- Uropatgenos proceden de flora fecal, colonizan introito vaginal y
va uretra entran a vejiga.
o- La entrada est favorecida por actividad sexual.
o- Espermicidas y diafragma aumentan posibilidad de ITU (se altera
composicin de la flora habitual).
2. Via hematogena:
o- Es excepcional.
o- Se da en pacientes con sepsis, en que pueden llegar
microorganismos al rin y formar abscesos.
- Principales etiologas itu (orden frecuencia) E.coli(60-85%), Proteus,
Klebsiella, Pseudomona, Cocos G+ (Strepto, S. Aures, S. saprophyticus,
Enterococo)
- Fsp Las cepas de E. coli que producen ITU tienen ms cantidad de
antgeno Kl, producen ms hemolisinas, exotoxinas que daan el uroepitelio
interfiriendo con la accin de los leucocitos polimorfonucleares, son ms
resistentes al suero bactericida y al pH cido de la orina, y tienen motilidad,
dada por los flagelos. Hay una correlacin significativa entre la capacidad
de adhesividad del germen a las clulas epiteliales periuretrales y la
severidad de la ITU. Esta propiedad bacteriana est asociada con los
llamados pili o fimbrae, que son finas prolongaciones proteicas que tapizan
la bacteria. La E. coli tiene tres tipos de pili o fimbrae. Los del tipo 1 son
importantes en la colonizacin del introito, uretra y vejiga. Los del tipo P y
posiblemente los tipo X pertenecen a cepas que producen infecciones
urinarias altas (pielonefritis) cuando no existe alteracin anatmica o
urodinmica que explica esa predisposicin. Casi el 100% de las pielonefritis
sin alteracin de la va urinaria tienen E. coli con pili P. y menos del 30% de
las pielonefritis con va urinaria alterada son de este tipo. Lo anterior ha
abierto la expectativa de un tratamiento preventivo de la ITU, provocando
inmunizacin contra determinados adhesivos o por el uso de ligantes
competitivos que impidan la adherencia bacteriana al epitelio.
- Clasificacin itu
a. Altas infeccin a nivel a renal (pielonefritis*, abscesos intra o
perirrenales)
b. bajas la infeccin llega hasta vejiga (uretritis, cistitis*.)
c. complicadas se dan en pacientes con patologa asociada
como: DM (descompensada), Alteraciones funcionales y/o
estructurales, inmunosuprimidos, Instrumentalizacin de la va
urinaria, ITU adquirida en ambiente hospitalario (catter), mujeres
en edad no frtil, ITU en hombres, edades extremas
(ancianos/nios), embarazadas.
- Cuando hospitalizar
o CEG
o Deshidratacin
o Vmitos
o En casos en que no sea seguro que el paciente siga el
tratamiento en su casa o que sea de extrema ruralidad.

d. no complicadas Se da en mujeres (en edad frtil), no

embarazadas, paciente sin comorbilidades, etc
- Tto de cada una y cuantos das

o Tratamiento Emprico: (curacin 60-85%)

Hay diferentes esquemas, los ms recomendados en ITU no
complicada (elegir 1, por 3-5 das):
Ciprofloxacino 250 mg c/12 hr x 3-5 das
Nitrofurantona 100 mg c/8 o 12 hrs x 5 das En
forma de microcristales (macrodantina, macrosan
 ), porque la nitrofurantoina como tal es muy mal
tolerada en a nivel gstrico.
Cefalosporina oral: cefradina, cefadroxilo.
o Tratamiento post cultivo
Frente a ITU alta, el tratamiento debe ser mnimo por 10-14
das.
Habitualmente se utiliza:
Quinolonas por 10-14 das:
Ciprofloxacino, 500 mg c/ 12 horas
Levofloxacino 750 mg/da
o

Aminoglicsidos por 10-14 das cada vez se usan

menos los aminoglicsidos, porque son nefrotxicos. Sin
embargo, si el paciente tiene buena funcin renal, son
bastante efectivos.
o

Ceftriaxona 1 gr EV da 10-14 das.

o
o Tratamiento Emprico de la ITU complicada
Se requiere tratamiento ms largo
Uso de quinolonas.
a) Si el paciente tiene ITU complicada, pero es ITU baja:

oTratamiento oral por 7-14 das (se trata por ms das que
la no complicada)
o Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas
o Levofloxacino 500 mg/da
o Evitar uso de nitrofurantoina, amoxicilina y sulfas
(cotrimoxazol) porque hay ms resistencia.
b) Paciente hospitalizado o paciente que no tolera tratamiento
oral:
o Tratamiento parenteral
o Ceftriaxona 1 gr/da ev
o Gentamicina 3-5 mg/kg en dosis nica/diaria.
o Si se sospecha Enterococo: agregar ampicilina 1 gr c/6
horas o amoxicilina 500 mg cada 8 horas x va oral,
porque tiene mejor sensibilidad.
- Piuria asptica causas (5 pero me falta 1) GB incontables y placas de
pus sin bacterias
1. Manny le pidi 10 a la pacci, encontr esta nemotecnia: PiURE a
sterile CI TUBE NENE
2. Prostatitis
3. Uretritis
4. Cistitis instersticial
5. TBC renal
6. Nefritis por frmacos
 7. Nefritis tbulo instersticial.
8. Inicio de tratamiento ATB.
9. Epididimitis tuberculosa
- Cul es el signo de inflamacin en la orina leucocituria

- Bacteriuria asintomtica, definicin, causas, indicaciones de tto

a. cultivo positivo en pacientes asntomticos
b. DM, calculo renal infectado, transplante de rion, edad avanzada,
embarazo, reflujo besico ureteral, anticonceptivos
c. se tratan: embarazadas, antes de procedimientos urolgicos,
nios con reflujo besico-ureteral severo, transplantados, ID
- Recurrencia
a. Reinfeccin
Se presenta despus de 2 semanas.
El microorganismo es diferente al del episodio anterior.
Se debe completar el estudio urolgico para descartar
anormalidades de vas urinarias.
o
o Las reinfecciones se diferencian en:
a) Si el paciente tiene menos de 3 ITU al ao se considera
episodio aislado y se trata como cualquier episodio no
complicado, es decir de 3-5 das.
o
o b) Si el paciente tiene 3 o ms ITU al ao, se trata el
episodio agudo y adems se asocia tratamiento profilctico.
o La reinfeccin puede ser:
Con relacin post-coital: paciente la relaciona
claramente, tiene relaciones sexuales y presenta
un episodio. En estos casos se recomienda:
Profilaxis postcoital: los das que tiene
relaciones, toma macrosan o macrodantina
en la noche.
Vaciar vejiga posterior a la relacin.
o
Sin relacin con actividad sexual: Se deja profilaxis continua.

* Esto se aplica en pacientes que tengan 3 ITU al ao o que tengan algn

factor que favorezca las infecciones y que no puede tratarse (ej: diabtico,
inmunosuprimido).

o
 b. Recada
i. El cultivo mostrar microorganismo similar (el mismo) al
previamente aislado.
ii. Se presenta dentro de 2 semanas de haber completado el
tratamiento (verificar cumplimiento).
iii. Tratamiento: 2 semanas con Antibitico segn antibiograma
- Como se hace el dg de itu, y confirmacin del dg
a. Anamnesis y examen fsico
b. Examen de orina completa Confirmacin Dg
c. Urocultivo y antibiograma
d. Imagenologa en casos complicados o recurrentes
i. Ecotomografa: para ver si hay clculos u obstruccin.
ii. Pielografa: para saber ms detalles del rbol urinario.
iii. PieloTAC.
- Aspecto caracterstico al ex orina(y dg diferenciales)
a. Si paciente presenta signos y sntomas, se solicita examen de
orina completa.
i. Densidad: Se altera en pielonefritis en que el rin pierda
la capacidad de concentracin. En ITU baja no se altera.
ii. Ph: podra estar alcalino.
iii. Nitritos: es importante cuando hay bacterias.
iv. PIURIA.
Piuria y bacteriuria es lo
v. Bacteriuria.
esencial.
vi. Hematuria.
vii. Cilindros leucocitarios: si en el examen aparecen cilindros
leucocitarios o protenas, se debe pensar en pielonefritis, no
en ITU baja.
o
- Profilaxis
- Nitrofurantoina: 50-100 mg (Macrocristales): es lo que ms se usa (1
tableta en la noche, por perodo de 1-2 meses)
 - Cefradina: 250 mg.

Datos Oviedo:
- ITU:
104 UFC (poblacin general)
103 UFC hombres
- Clasificacin: alta/baja, complicada/no complicada
- No complicada: mujer, edad frtil, comorbilidades ( - ), no embarazada, etc
- Bacterias en orden:
E. coli
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas
Staphylococcus saprofiticus
Cocos gram ( + ): staphylococo, streptococo, enterococo
- Para que haya infeccin urinaria
Colonizacin
Invasin bacteriana: bacterias tienen fimbrias (excepto staphylo que llega por
sangre), via urinaria tiene receptores
- Sedimento
Leucocitos <3 (mujer), <2 (hombre)
Nitritos ( saber que bacterias lo producen)
Cantidad de clulas epiteliales ( en general son escasas por el tipo de epitelio
simple)
Presencia de cilindros leucocitarios
- Medicamentos
Nitrofurantoina c/6 horas es la posologa, pero se da cada 8-12 horas porque
cae mal al estomago
Cefalosporina oral: cefadroxilo
Ciprofloxacino usar en ITU alta o donde hay resistencia (no es primera
opcin)
Cotrimoxazol
Embarazo: nitrofurantoina, cefadroxilo
- En paciente hospitalizado o con itu complicada
Ceftriaxona
Ciprofloxacino 500 mg c/12 hr por 10 dias via oral
- Causas de bacteriuria asintomtica
- Causas de piuria aseptica
o IAM:
Sntomas de insuficiencia cardiaca ( criterios de framingham) 2 mayores o 1 mayor y 2
menores / mayores: disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ingurgitacin yugular, galope R3,
crepitaciones pulmonares, rx trax (cardiomegalia o edema pulmonar agudo) / menores:
edema de tobillos, tos noncturna, baja de peso (>5kg en 5 das con diurticos), taquicardia >
120 lpm, hepatomegalia, derrame pleural
Definicin de angina inestable e infarto angina inestable es un sd anginoso de duracin
prolongada (>30 min) y con sntomas neurovegetativos, en el infarto hay muerte de clulas
miocrdicas por lo que hay elevacin de enzimas (mioglobina la ms sensible, troponina la
ms especfica)
Qu hacer con un paciente que llega con angina
 o angina estable: control fact de riesgo, aspirina (75 160 mg) y/o clopidogrel (75 mg),
b-bloq, bloq canal de Ca, nitratos, estatinas
o angina inestable o infarto sin SDST: UCI, reposo absoluto, rgimen 0, 2 vas
venosas perifricas, oxigeno sat >90%, morfina EV, manejo ansiedad y constipacin,
aspirina (150 300 mg) + clopidogrel (300 600 mg), heparina, terapia antiisqumica
(nitroglicerina ev segn PA y b-bloq segn FC), estatinas en altas dosis
o infarto con SDST: menos de 3 horas o no hay donde trasladar a menos de 90 min
tromblisis: aspirina + clopidogrel + heparina + fibrinolticos (estreptoquinasa 1.500.000
UI infusin en 45-60 min en 250 ml de SF) / mas de 3 horas o si no disminuye el dolor
o el SDST PCI(ACP -> angioplastia coronaria percutnea) : aspirina + clopidogrel +
heparina + antagonista GP IIb/ Iia
o
o IAM
Si llega pcte con dolor retroesternal, le hago el ECG y sale normal, adems
la clnica no apoya el diagnostico de infarto. No debo hospitalizar.
Si llega pcte con clnica de infarto, le hago electro y tiene SDST, como
prosigo? Reperfusin imediata (Trombolisis o PCI 1(ACP)) evaluar de
acuerdo a factor tiempo
Tto completo. Manejar los tiempos de derivacin sper bien, de la

Guia GES
o
Tto es:
Aspirina 500 mg a masticar
Clopidrogel 300 mg, dosis de carga, mantener por 14 das 75 mg
Nitroglicerina sublingual 0,6 mg
Morfina 2-4 mg (ojo con la hipotensin)
Reperfusion
Heparina
 Trombolisis: estoy dentro de las 3 horas de iniciado el cuadro, si
contraindicacin, tiempo de traslado a centro con angioplastia mayor a 90
min
Trombolisis con espreptokinasa 1500000 U en infusin 30-60 min o
con Tpa, hasta 100 mg en 90 min, infusin
Angioplastia: antes de 12 horas de inciado el cuadro, contraindicada
trombolisis, tiempo de traslado menor a 90 minutos, kilip 3 y shock
cardiogenico
Si el electro tiene ondas de necrosis (Q negativas), lleva ms de 12
horas no sirve hacer reperfusion.
Recordar que en las primeras 3 horas Trombolisis y angioplastia
igualmente efectivas.
Complicaciones precoces de un infarto principalmente arritmias,
Insuficiencia Cardiaca aguda, Pericarditis aguda, Fenmenos
tromboemblicos
Complicacions tardas Aneurisma Ventricular, Sd de Dressler(pleuro-
pericarditis tarda)

Cuando sospecho Infarto de corazn derecho Cuando es infarto de la

base. D II, DIII y AvF. Tambin en infartos extensos cuando hay SDST de V1
a V3. Ante esto debo poner derivaciones derechas. Principalmente V4R que
tiene mayor sensibilidad y especificidad.
Cuadro clnico de infarto de corazn derecho. Hipotension, yugulares
ingurgitadas y pulmones limpios. Tto es volumen y ms volumen para
aumentar de alguna forma el volumen efectivo circulante.
En agudo, ojo con dar betabloqueadores segn gua minsal : El
beneficio del tratamiento indefinido con betabloqueadores tras el IAM con
SDST est bien establecido, pero no as su administracin intravenosa (i.v)
durante la fase aguda. Estudios evidencian asociacin de uso de
betabloqueadores i.v. (en fase aguda) con mayor probabilidad de muerte,
insuficiencia cardaca, shock e isquemia recurrente58-59. Est
contraindicada la administracin de betabloqueadores i.v en pacientes con
hipotensin o insuficiencia cardiaca congestiva, por lo que es prudente
iniciarlos en forma oral, una vez estabilizada las condiciones del paciente60.
No dar dobutamina en shock cardiogenico de infarto porque mato
al paciente. (supongo que porque aumenta el gasto, por ende aumenta la
demanda de O2 en un musculo que est isqumico mayor necrosis.)
o
o
o ICC

definicin: incapacidad del corazn para suplir necesidades del organismo.

o

presin en cada cavidad cardaca durante el ciclo cardiaco.

o Lugar o Promedi o Rango

 o normal

o Aurcula derecha (media) o 4 o 08

o Ventrculo dcho. S/D o 24 4 o 15- 28 / 0 8

o Arteria pulmonar S-M-D o 24 16 o 15-28 / 10-22

10 / 5-16

o Presin capilar pulmonar o 9 o 6 15

(PCP)

o Aurcula izda. (media) o 7 o 4 12

o Ventrculo izdo. S/D o 130 7 o 90 140 / 4

12

o Presin sistmica (braquial) o 130 85 o 90-140 / 70-

S-M-D - 70 105 / 60-90

o **Ssistolica ; Ddiastolica ; Mmedia

ciclo cardaco completito fisiopato

 o

grfico presin volumen dibujarlo y explicarlo.

ndice cardiotorcico definicin y valor

o ndice que se utiliza en medicina para medir indirectamente el

tamao del corazn utilizando una radiografa de trax. se calcula
 midiendo (en la proyeccin PA) desde la punta ms distal izquierda
(pex) hasta la parte ms externa de la sombra cardiaca derecha y se
divide entre el dimetro torcico (distancia entre ambas costillas
internas a nivel de la cpula diafragmtica derecha)
o valor normal 0,5

como estudiar anemias Historia, Clnica y Lab(hemograma, cintica del

Fe+2, niveles de B12, c. flico, etc
valores normales del hemograma

o VARIABL o MUJER o VARON o UNIDAD

E
o HEMATOC o 42 +/- 5 o 47 +/- 5 o %
RITO
o HEMOGL o 14 +/- 2 o 16 +/- 2 o g/L
OBINA
o RECUENT o 4.8 +/- o 5.4 +/- o 1012/L
O 0.6 0.9
ERITROCI
TOS
o VCM o 90 +/- 8 o 90 +/- 8 o fL
o HCM o 29 +/- 2 o 29 +/- 2 o Pg
o CHCM o 34 +/- 2 o 34 +/- 2 o g/L
o RECUENT o 4.000 o 4.000 o cel/109L
O 10.000 10.000
LEUCOCIT
OS
o RECUENT o 150.000 o 150.00 o /109L
O 0
PLAQUET 400.000 400.00
AS 0
o VHS o 1 10 o 1 10 o mm/hr
o RDW o 11, 5 14,5 o
o o o E o M o o B o N o L o
C B o i J a e i M
s e c u n
i l i t f
n o l r o
c i c
f i f fi i
i t o l t
l o r o o
o m
e
o o o 1 o 0 o o 2 o 5 o 2 o
% 0- - 0 - 0 5 2-
3 3 - -
6 3
 5 5
o o o 0 o 0 o o 0 o 1 o 1 o
V 0- - 0 - . . 0-
5 7 8 0
0 0 0 0
0 0 0 0
-
7 4
. .
0 8
0 0
0 0
o 2.000 7.000 1.000 - o
4.800
interpretar rd torax Buscar cardiomegalia, condensacin ambas bases,
prdida recesos costofrnicos, etc
interpretar ecg Buscar signos de hipertrofia?

clasificacin de icc (segn nyha? )

o Clase funcional I: Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica.
o Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitacin
de la actividad fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.
o Clase funcional III: La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la
ordinaria, est notablemente limitado por la disnea.
o Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de
realizar cualquier actividad fsica.
o

tratamiento del edema pulmonar agudo

o Posicin Semisentado
o Oxigenoterapia (mascarilla alto flujo para lograr SatO2>90%)
o Diurticos ev (furosemida 2-3 amp) estos pacientes tienen una
precarga exagerada, por lo que hay que bajarla con diurticos.
La furosemida tiene dos funciones es un diurtico (no
inmediato) y tambin es venodilatador por lo que disminuye la
precarga.
o Opiceos (morfina 2 mg ev y repetir SOS) son tiles por dos
funciones: disminuyen la precarga porque son venodilatadores y
adems disminuyen la sensacin de ansiedad del paciente.
Hay que tener cuidado con las dosis, para no provocar
depresin respiratoria.
o Vasodilatadores (si PA normal o elevada)
sl: captopril / ev: trinitrina
o Digital ev (Cedilanid 1 amp)
o Nebulizacin con Salbutamol (broncoconstriccin)
o Drogas vasoactivas
 intropos ev (dobutamina, milrinona)

vasoconstricor ev (noradrenalina) si PA baja

diagnsticos diferenciales del EPA

o Tromboembolismo pulmonar masivo. Taquipnea. Hipoxemia e

hipocapnia; alcalosis respiratoria. Disociacin clnico-radiolgica
(radiografa de trax con campos pulmonares claros)
o Neumotrax. Se descarta mediante la exploracin y la radiografa de
trax.
o Crisis asmtica.
o EPOC agudizado.
o Edema pulmonar no cardiognico. Sndrome de Distress Respiratorio
del Adulto
o Tirotoxicosis

o Crisis de angustia

o IC
Definicin: Sndrome clnico que es consecuencia de una alteracin
cardiaca estructural o funcional, que altera la capacidad ventricular de
llenado y/o eyeccin de sangre. Hay una disfuncin sistlica y diastlica.
Esto produce sntomas y signos en reposo y ejercicio (disnea, congestin).
Fisiopatologa de IC
o En un paciente con insuficiencia cardiaca, lo primero que sucede en el
corazn es la accin de una noxa. Con los aos ste se dilata y pierde
fuerza.
o En un comienzo se gatillan mecanismos compensatorios por ejemplo el
sistema renina angiotensina aldosterona, beta adrenrgicos, entre otros. El
fin ser compensar la enfermedas mediante vasoconstriccin, reteniendo
sodio y agua, etc. para aumentar el volumen circulante y con ellos el dbito
cardiaco se compensa.
o En algn momento estos mecanismos compensatorios provocaran una
alteracin y darn paso a la insuficiencia cardiaca clnica con signos y
sntomas. (edema, disnea)
o Gran parte del proceso, que demora muchos aos, es desconocido. Lo
que s se conoce bien son factores de riesgo que bajan la fraccin de
eyeccin, se dilata el corazn y aparecern los sntomas.
o
o Hay mecanismos compensatorios a nivel renal, celular, nervioso central
y perifrico con el fin de que el corazn mejore su trabajo. En el momento
que estos mecansimos se alteran, producen problemas y el paciente cae en
insuficiencia.
o
o * La hipertrofia compensatoria, de qu tipo es? puede ser concntrica
(hacia adentro) o excntrica (hacia afuera), aunque desde el punto de vista
clnico no es trascendental. Lo importante es tener en cuenta que hay
hipertrofia, independiente del tipo.
 o
o Como mecanismo compensatorio, uno de los ms importantes en la
esfera cardiovascular es el sistema renina angiotensina aldosterona, por lo
que el tratamiento muchas veces est dirigico a bloquear los pasos de este
sistema.
o Inicialmente es fisiolgico pero luego de un tiempo pasa a ser
fisiopatolgico.
o
o El mecanismo fisiopatolgico de la insuficiencia cardiaca depende de
tres grande cuadros:
o
o
o
ANORMALIDADES ACTIVIDAD OTROS FACTORES
oCARDIACAS BIOLGICA
o 1. Efectos gentico
o
1. Estructurales 1. SRAA 2. Edad
o
- Msculo cardiaco 2. SS 3. Factores
o
- Cavidad ventricular 3. Citoquinas (ET, IL, ambientales
o
- Coronarias FNT) 4. Enfermedades
o 4. Vasodilatadores (Bk, asociadas
2. Funcionales
o ON, Pg)
- I. mitral
o 5. Pptidos natriurticos
- Isquemia
o 6. 7. Vasopresina
- Arritmias
o Metaloproteinasas
o
o
Enfermedades cardiacas, y no cardiacas, que llevan a IC
Cardacas
o FE BAJA FE NORMAL
o
o
- *C. Coronaria (IAM, isquemia) - *Cardiopata hipertensiva
o
o
- *Sobrecarga crnica Presin: - Miocardiopata hipertrfica
- HTA o
- Valvulopata
o (estenosis) - Miocardiopata restrictiva
o (infiltracin, almacenamiento)
- *Sobrecarga
o crnica Volumen:
- Valvulopata
o (insuficiencia) -* Fibrosis (envejecimiento)
- Shunt
o intra o extracardiaco
o - Trastorno endomiocrdico
-* Miocardiopata
o dilatada:
- idioptica,
o drogas, txicos,
Chagas,
o infiltrativa, viral, Lo ms comn est con *
metablica,
o gentica
o
- Arritmias (Bradi Taqui)
o
Lo ms comn o est con *
o
 o
o No cardacas
DIABETES
HTA
HIPERTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
INSUF RENAL/HEPTICA
AMILOIDOSIS
DFICIT DE TIAMINA (B1)
Tipos de IC
Sistlica (FE baja <40%) falla en la contraccin
Diastlica (FE conservada 50%) falla en la relajacin
Signos y sntomas de IC
Derecha principal manifestacin es la retencin de lquidos
Edema EEII
Ascitis
Derrame pleural
Hepatomegalia
Ingurgitacin yugular
Oliguria
Izquierda Predomina la congestin pulmonar
Disnea (sobre todo al esfuerzo)
Tos nocturna
Ortopnea
DPN
EAP
Pilares del tratamiento de IC
1) Medidas generales
- Control factores riesgo CV
- Consumo sal (no ms de 3 gramos al da)
- Consumo alcohol
- Ejercicio
- Evitar txico
- Control Peso
2) Medidas farmacolgicas
a) Inhibidores Enzima Convertidora / ARB II
b) Beta Bloqueadores
c) Bloqueadores Aldosterona
d) Diurticos de asa y asociados
e) Hidralazina + Isosorbide Alternativa a IECA/ARA II en caso de Insuf
renal, tos importante, tendencia a la hiperkalemia.
f) Digital (Digoxina)
g) Otros:
o - Antiagregantes Plaquetarios, Anticoagulantes
o - Antiarritmicos
Cul de los ellos mejora la sobrevida en los pacientes.
Bloqueadores Beta
IECA/ARA II
 Bloqueadores de la aldosterona Espironolactona
Exmenes y criterios para Dg. de IC
o Examen fsico
o - General: PA, Pulso, Respiracin, Apariencia, Cianosis
o - Cuello: Ingurgitacin yugular
o - Cardiaco: Choque de la Punta
o Galope R3
o Soplo cardiaco
o - Pulmonar: Congestin Pulmonar
o - Abdomen: Hepatomegalia
o - Ext. Inferiores: Edema
o
o Examenes Complementarios
o
o - ECG: dilatacin o hipertrofia, BCRI, arritmias
o - Rx Trax: cardiomegalia, congestin
o - Ecocardiograma Bidimensional Doppler Color
o - Test de Esfuerzo (Ergometra): capacidad fsica
o - Marcadores Biolgicos: BNP, Pro BNP N-terminal
o - Exmenes para estudiar etiologa.
o
o Evaluacin del paciente con IC
o
o - Diagnstico de insuficiencia cardiaca (mediante la clnica,
exmenes)
o - Etiologa de insuficiencia cardiaca
o - Identificar factor descompensante
o - Evaluar gravedad
o - Decidir tratamiento
o
o
o Criterios diagnsticos de Framingham 2 mayores, o 1
mayor + 2 menores
o
o
Criterios
o Mayores Criterios Menores
o
- Disnea
o Paroxstica - Edema tobillos
Nocturna
o - Tos nocturna
- Ortopnea
o - Baja Peso > 5 kg en 5
- Ingurgitacin yugular das
o
- Galope R3 - Disnea de esfuerzos
o
- Crepitaciones Pulmonares - Taquicardia > 120 lpm
o - Hepatomegalia
o
Rx Torax: - Derrame pleural
o
- Cardiomegalia (ICT > 0.5)
Diagnstico
o Pulmonar
- Edema Agudo diferencial
o
o - Otras causas de Disnea
 o
o
o
Factores que descompensan la IC (saber la fisiopatologa de cada uno)
Falta adherencia al tratamiento y rgimen
Sndrome Coronario Agudo
Crisis Hipertensiva
Arritmias (FA)
Frmacos: intropos negativos (como bloqueadoresde calcio), AINE
Drogas ilcitas, OH
Embola Pulmonar
Patologa Endocrina: DM, hipo-hipertiroidismo
Infeccin intercurrente
Qu elementos del ECG podran llevarme a pensar en IC
Dilatacin
Hipertrofia
Arritmias FA (+frec)
BCRI
o
o EPOC
Predisponentes:
o Tabaquismo, exposicin a biomasa, polvos industriales, bajo tamao
pulmonar al nacer o niez, dficit alfa1antitripsina.
Cul es la infeccin ms tpica que complican epoc:
o H. influenzae (1)
o M. catharralis (2)
o S. pneumoniae (3)
o S. aeroginosa (4)
o S. aureus.
o Mycoplasma pneumoniae.
o Legionella neumophyla.
o Chlamydophila neumoniae.
o H. parainfluenzae.
Tratamiento de una exacerbacin:
o Oxigeno hasta saturar 90% (GOLD), 92% segn Arriagada, con
sistema venturi, se da cuando PaO2<60mmhg o SatO2<90%.
o Broncodilatador de accin corta salbutamol o berodual (fenoterol +
ipratropio) 4-8puff c/1hora.
o Corticoides inhalatorios: 1mg/kg/dia x 7dias mximo (fluticasona,
beclometasona, budesonida)
o Teofilinas: dosis de carga: 2.5mg-5mg/kg/hora bolo 30minutos +
mantencin 0.2-0.5mg/kg hora.
o Antibiticos.
Definicin: limitacin crnica del flujo areo que produce inflamcion
progresiva de via area y compromiso pulmonar.
Fs-Fp: Humo toxico parnquima pulmonar
inflamacinERDOS/proteasas2 efectos inflamacion crnica de la via
area (bronquiolitis crnica) y enfisema (aumento del tamao permanente
 de los espacios areos distantes a los bronquios) destruccion de
elastinadestruccion de la pared alveolar fuerza de retraccin elstica.
Exacerbacin:
o Causas: infeccin, exposicin a irritantes, ICI, embolia pulmonar,
mala adhesin al tratamiento, neumotrax, aspiracin gstrica.
o Manejo: mas arriba.
o MO responsables: (mas arriba)
Clasificacin y Tratamiento:
o Fenotipo A; poco sntoma, poca exacerbacin, poca obstruccin:
B2accion corta (salbutamol, terbutalina) o anticolinrgico de
accin corta (bromuro de ipratropio u oxitropio) o juntos.
o Fenotipo B: mucho sntoma, poca exacerbacin, poca obstruccin
B2AC o ACAC + B2 accion larga (salmeterol, formoterol,
indacaterol) o AC accin larga (tiopropio).
o Fenotipo C: poco sntoma, mucho exacerbacin, mucho obstruccin:
ACAC o B2AC + B2AL o ACAL + corticoide inhalatorio
(fluticasona, beclometasona, budesonida)
o Fenotipo D mucho sntoma, mucho exacerbacin, mucho obstruccin:
ACAC o B2AC + B2AL o ACAL + CI + corticoide sistmico
(prednisona o metilprednisona).
Por qu se usan puff y no nebulizadores?
o Por el tamao de las particulas; es mejor usar el puff porque llega a
los bronquios terminales.
Quienes tienen mayor riesgo de infectarse por pseudomona:
o BODE elevado.
o Ventilacin mecnica.
o Inmunosuprimidos
o EPOC severo (VEF1 [50-30]
o Uso frecuente de ATB.
o Colonizacin en periodo estable.
o Hospitalizacin reciente.
antibiticos para pseudomona:
o cefepime 1g EV 3/dia.
o Piperazina, amikacina, levofloxacino, macrolidos, ceftazidima
Diferencias entre epoc y asma:
o Parece que asma tiene CD4 y EPOC CD8.
Diferencias en tratamiento de asma y epoc
Cul es el MO ms comn de encontrar en un paciente con epoc y los 5 mas
frecuentes)
o Oviedo dice que es Pseudomona.
o UPTODATE: 1.- H. influenzae 2.- M. catharralis 3.- S.Pneumoniae 4.- P.
aeruginosa. 5.- S. aureus
Indicaciones de ventilacin mecnica
o Fatiga muscular, disnea moderada a severa, ph<7.35, PACO2>45,
FR>25
Cuanto demora el oxgeno en hacer efecto
o
porqu corticoides orales y no endovenosos en la crisis moderada y grave:
 o Segn la comunidad APS los efectos orales y parenterales son los
mismos, solo que el oral es mas barato.
cuanto hay q esperar para que hagan efecto los corticoides
o 6-12horas y los efectos se demuestran en das.
criterios para hospitalizar:
o Aumento de sintomatologa.
o Sntomas nuevos.
o No responde a tratamiento.
o Comorbilidades
o Multiples exacerbaciones en el ao.
o Sin apoyo en hogar.
o Edad avanzada
Que es un epoc inestable segun gold,
o Pacientes con EPOC en etapas avanzadas, que empeora
progresivamente y que tiene una exacerbacin tras otra.
o No sale en la gold lo saque de la Cochrane.
que cosas del tto disminuyen mortalidad:
o controlar fatiga muscular, respiracin paradojal, compromiso
hemodinmico, compromiso de conciencia, edema perifrico.
o Dejar tabaco, dejar de exponerse a biomasa, vacuna
antineumococica y contra influenza, controlar IMC, ejercicio 30min
3/semana.
o Oxigenoterapia domiciliaria.
o BODE: indicador de mortalidad
dosis de corticoides orales y EV:
o sistmicos: 1mg/kg/dia x 7 dias mximo.
o Orales.
Beclometasona: 50-400 IPS
Budesonida: 100, 200, 400 IPS
Fluticasona: 50-500 IPS
que cosas incluye el cuestionario cat:
o tos, expectoracin, opresin torcica, escaleras, limitacin actividad
domestica, seguridad al salir de casa, duerme sin problemas, tiene
energa.
Partculas de la biomasa que no sean carbn,
o Carbn, huano, estircol, residuos de granja, humo de lea, keroseno.
causa ms frecuente de exacerbacin ( para l no es la infeccin):
o segn el PRICE (estudio francs) infecciones 40-70%.
criterios para mandar a la UCI:
o fatiga muscular, respiracin paradojal.
o Compromiso de conciencia.
o PAO2<50
o PACO2>60.
o Ph<7.25
o Inestable hemodinmicamente.
VMNI y VMI:
 o VMNI: disnea severa, compromiso de conciencia, PACO2>45,
ph<7.35, FR>25
o VMI: disnea severa, respiracin paradojal, compromiso de conciencia,
ph<7.25, PAO2<50, PACO2>60, compromiso hemodinmico.
Que exmenes tomo si o si en urgencias:
o Hemograma
o Radiografia.
o GSA.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o FA
Definicin Arritmia generada a nivel de AURICULA IZQUIERDA
Etiologa
o Anormalidades electrofisiolgicas:
Aumento del automatismo (FA focal).
Anormalidades de la conduccin (re-entrada).
o Elevacin de la presin auricular:
Enfermedad valvular tricuspdea o Mitral.
Enfermedad miocrdica (primaria o secundaria, con disfuncin
sistlica o diastlica).
o Isquemia auricular:
Enfermedad coronaria
Inflamacin o infiltracin de aurcula:
Pericarditis.
Amiloidosis.
Miocarditis.
Cambios fibrticos inducidos por la edad.
o Drogas:
Alcohol.
Cafena.
o Desrdenes endocrinos:
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
o Cambios del tono automtico:
Aumento de la actividad parasimptica.
Aumento de la actividad simptica.
o Post-operacin:
Cardaca, pulmonar, o esofgica.
o Enfermedad cardiovascular congnita.
o Neurognica:
 HSA.
AVE no hemorrgico
o Idioptica (FA lone).
o FA familiar.
En qu tipo de pacientes es ms comn encontrar FA
o Hombres, Edades avanzadas(>60 aos) (>5% incidencia en mayor de
80 aos)
Factores de riesgo para tener FA
o Edad
o Cardiopata estructural e Insuficiencia Cardiaca ( Dilatacion AI
fibrilacin AI )
o HTA
o DM
o Obesidad
o EPOC
o Disfuncin Tiroidea ( Hipertiroidismo )
o Apnea del sueo
o Insuficiencia Renal crnica
o Lone Atrial Fibrilation ( no se sabe porque se produjo la FA )
Porcentaje de poblacin que la tiene
o 1 2% de poblacin general
o 5% en mayores de 80 aos
o
Tratamiento fa paroxstica menos a 48 horas
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Con que cardiovierto farmacolgicamente a un paciente sano?
o Propafenona va oral y para la casa. Saber que es un antiarrtmico
que acta bloqueando los canales de sodio y es del grupo 1C
Clasificacin de los antiarrtmicos y ejemplo de cada subgrupo
o Clase I: Corresponde a las drogas que inhiben el canal sdico,
disminuyendo la velocidad
 o de ascenso de la fase 0 del potencial de accin (dV/dt max.). Esta
clase puede ser
o subdividida en 3 categoras de acuerdo a su efecto sobre la duracin
del potencial de
o accin.
Clase I-A: Prolongan la duracin del potencial de accin. (Ej.:
Quinidina)
Clase I-B: Acortan la duracin del potencial de accin. (Ej.:
Lidocaina)
Clase I-C: No modifican sustancialmente la duracin del
potencial de accin. (Ej.: Flecainida)
o Clase II: Constituida por los betabloqueadores, que bsicamente
disminuyen la velocidad de depolarizacin diastlica (fase 4)
de las fibras de conduccin lenta, disminuyendo el automatismo
sinusal, aumentando el perodo refractario y disminuyendo la
velocidad de conduccin del nodo AV.
o Clase III: Los antiarrtmicos de esta clase prolongan la duracin del
potencial de accin, sin efectos sobre el canal sdico.(Ej.:
Amiodarona, Sotalol)
o Clase IV: Corresponde a los Bloqueadores de Calcio que actan
sobre los potenciales de accin de las fibras de conduccin lenta (Ej.:
Verapamil), disminuyendo su velocidad de conduccin y
aumentando sus perodos refractarios.
Clasificacin de fa segn tiempo
o Paroxstica empieza y se acaba sola antes de 48h
o Persistente Cuando lleva ms de 7 das y se puede cardiovertir
o Permanente Plazo variable, generalmente 6 meses 1 ao.
Permanece de por vida.
tratamiento de la pesistente
o Como por definicin duran ms de 48h, tengo 2 opciones
ANTICOAGULAR valvular siempre, no valvular segn chads
Se anticoagula x 3-4 semanas y luego se intenta cardioversin,
independiente si cardiovierte o no, se deja 4 semanas ms con
anticoagulacin y se evalan factores de Riesco para
anticoagulacin a largo plazo
ETE(ecocardiograma trans esofgico) busco trombos en
aurcula izquierda, si no encuentro cardiovierto .
Que hago si falla la cardioversin elctrica?
o Si persiste en FA controlar la frecuencia para evitar taquicardias
Digitalicos
BB
Bloqueaodres de calcio
o Estudiar posibilidad de ablacin y marcapaso
o TACO de por vida si CHADS as lo indica
o
Que hago entre el da 2 y el dia 7 al paciente? (no es ni paroxstica
ni persistente)
o Como han pasado ms de 48h tengo 2 opciones
inicio TACO x 3-4 semanas e intento cardiovertir
 ETE
trombos (-) cardiovertir
trombos (+) TACO x 3-4 semanas
Cuando cardiovierto elctricamente, en qu pacientes pcte con fa
menor a 48hrs con compromiso hemodinmico o paciente que falla tto
farmacolgico y dejo con TACO por 3 a 4 semanas o bien ETE sin
antecedentes de trombos-
Qu hago si el paciente no cardiovierte farmacolgicamente?
o Intento cardioversin elctrica (recordar evaluar si lleva ms o menos
de 48h)
o En caso de fracasar control de la frecuencia y evaluar posibilidad
de ablacin y marcapaso
En qu casos de pacientes sin dao cardiaco puedo encontrar FA
o obesos
o disfuncin tiroidea
o por alcohol
Dejo o no con anticoagulantes a un paciente que cardiovert
elctricamente, aunque tenga un CHADS de 0 y por cunto tiempo?
La respuesta es s, le dejo TACO por lo menos un mes porque al hacer CVE
la aurcula sigue fibrilando y se demora ms o menos un mes en volver a la
normalidad.
A que se refiere con paciente hemodinamicamente inestable
o Pacientes con alguna de las siguientes alteraciones:
descenso sintomtico de la presin arterial (PA) por debajo de
90/50 mmHg,
angina grave-IAM
insuficiencia cardaca grave
Shock
EAP
Disminucin del nivel de conciencia
Acidosis lctica
Deterioro de la F(x) renal con oligoanuria
Compromiso de la perfusin perifrica ?
o
Como diferencio una FA de un flutter
o o FLUTTER o FA
o ORIGEN o ATRIO o ATRIO
DERECHO IZQUIERDO
o ECG o ONDAS F o NO P,
serrucho, LINEA BASAL
300 lpm FIBRILADA
o QRS ,respuesta
ANGOSTO ventricular
D2, D3 Y AVF irregular R-R
o Respuesta IRREGULAR
ventricular en todas las
variable derivaciones
asociado
 frecuenteme
nte con
bloqueo A-V
2x1,3x1,4x1
regular o
irregular
o Riesgo o + o +++
trombo-
emblico
o Manejo o Similar en ambos cuadros
o
Que prefiero hacer? Control de la frecuencia o control del ritmo y
por qu?
o Generalmente en los pacientes que tiene FA paroxstica se realiza
control del ritmo y se trata que el paciente vuelva a ritmo sinusal;
pero a medida que pasa el tiempo y la FA se va volviendo persistente
y luego permanente se deja al paciente en FA y solo se realiza control
de la FC.
o
o Entonces
FA con poco tiempo de duracin : control del ritmo
FA con largo tiempo de duracin : control de FC
o
TIPS o
OVIEDO
o
- La osegunda cardioversion debe ser elctrica
- Acenocumarol
o es en un principio protrombotico, porque?
oo Ni idea no pude encontrar algo concluyente.
- Criterios
o para NO cardiovertir
oo aurcula mayor a 55 mm.
oo pacientes con intoxicacin digitlica.
oo ?
- HASo BLED: para decidir si a un paciente que debo anticoagular (por CHADS),
noolo anticoagulo debido a riesgos altos de sangrado.
- CHADs:
o es el que manda!!!. Si dice que anticoagulo, lo hago de por
vida.
o
- Queo es ms importante, controlar frecuencia o ritmo? Da lo mismo.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
 o Pancreatitis.
Fisiopatologa:
o Poco clara FP: activacin enzimtica en citoplasma, el zimgeno
activa la tripsina y produce autodigestion del pncreas.
Causas:
o Litiasis biliar 80%
o Alcohol 10%
o CPRE
o Ciruga
o Drogas/frmacos: hidralazina, furosemida, tetraciclina, metronidazol,
captopril, corticoesteroide, corticotropina, interfern alfa, esteroide,
acetaminofn.
o Hipercalcemia
o Hipertrigliceridemia.
o Trauma.
o Pncreas divisum
o Disfuncin del oddi
o Neoplasia pancretica.
o Idioptica.
Consenso de Atlanta (criterios diagnstico):
o Dolor abdominal sugerente de pancreatitis.
o Lipasa/amilasa aumentadas 3 veces
o TAC sugerente
o Se necesita 2 de 3.
Cuadro clnico:
o Triada clsica: dolor abdominal, fiebre, ictericia.
o Dolor abdominal.
Irradiado en faja 50%
o Nauseas / Vomitos biliosos que no ceden el dolor.
o Fiebre.
o Hipotensin.
o Taquicardia.
o Taquipnea.
o Signo de cullen.
o Mayo robson.
Laboratorio:
o Lipasa: mas sensible, aumenta en 24horas, disminuye en semanas.
o Amilasa: menos sensible, aumenta en 24horas, disminuye en das.
Causas de aumento de enzimas pancreticas extrapancreaticas:
o Infarto
o Tumor prosttico.
o Litiasis renal.
o Quiste ovario.
o Embarazo ectpico.
o Ileo mecanico.
Lab todos los exmenes que se piden:
o Hemograma: HTCO y leucocitos para apacheII
 o Glicemia: en sepsis aumenta mortalidad.
o GSA: para apacheII.
o Pruebas hepticas: para ver si existe compromiso heptico: got gpt
o Ggt FA para ver si existe patrn obstructivo.
o Amilasa lipasa.
o Creatinina: apache II
o Perfil lipdico.
o Calcio.
APACHE
o Presin, FC, FR, temperatura.
o Sodio, potasio.
o Creatinina.
o PAO2, bicarbonato, pH.
o HTCO, leucocitos.
Qu es la PaFi
o Relacin entre PAO2/FIO2
Complicaciones locales y sistmicas
o Local:
Hemorragia, trombosis, necrosis colon, fistula pancretica,
colecciones.
o Sistmica:
Hipotensin.
SDRA, edema pulmonar, derrame pleural.
IRA pre renal, glomerulopata.
CID.
Hipercalcemia, hipoglicemia, acidosis.
Manejo:
o Hospitalizar
o Reposo absoluto.
o Rgimen cero: realimentacon precoz mejora pronostico de vida.
o Hidratar 1ml/kg/hora.
o Petidina 50-100mg IV, puede ser dipirona, paracetamol
o ATB solo si necrosis > al 30 % (cefalosporina o quinolona +
metronidazol x 14 das)
Baltazar:
o A: pncreas nomal.
o B: pncreas inflamado.
o C: inflamacin de pncreas y tejido peri pancretico.
o D: 1 coleccin o 1 flegmon.
o E: 2 o mas colecciones con gas en tejido pancretico o
peripancreatico.
o No muestra necrosis, debe indicarse por parte del radilogo.
Marshall (FMO):
o PAFI
o Creatinina srica
o Presin sinstolica
o Score 4 pancreatitis
 Diagnsticos diferenciales:
o hepatitis, peritonitis, infarto, colecistitis aguda, lcera pptica
perforada
Signos ms importantes de pancreatitis:
o dolor (en faja), anorexia, nauseas, vmitos biliosos (aparte: fiebre,
distensin abdominal, taquicardia, taquipnea, ictericia, sntomas de
irritacin peritoneal)
o