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El trastorno facticio o sndrome de Mnchhausen es un trastorno mental caracterizado por

los padecimientos a consecuencia de crear dolencias para asumir el papel de enfermo.

El paciente crea y hasta se produce autolesiones para lograr unos sntomas fsicos y/o
psicolgicos con conciencia de accin, pero forzado a ello por una impulsin relacionada a su
necesidad de consideracin por terceras personas de ser asistido/a. Est registrado en
el DSM-IV y catalogado en CIE-10 F68.1 como Trastorno facticio [300. xx].1

En la Clasificacin de la OMS CIE 10 se define como la produccin intencionada o el hecho de


fingir sntomas o incapacidades somticas o psicolgicas (trastorno ficticio o artificial, no-
natural de acuerdo con la Real Academia Espaola).

Es un trastorno en el que el enfermo finge sntomas de forma repetida y consistente, en


ausencia de un trastorno, enfermedad o incapacidad somtica o mental confirmados. En el
plano somtico el enfermo puede producirse a s mismo cortes o erosiones para sangrar o
inyectarse a s mismo sustancias txicas. La simulacin del dolor y la insistencia sobre el
hecho de la presencia de sangre puede ser tan convincente y persistente que conduzca a
investigaciones e intervenciones repetidas en varios hospitales o consultas diferentes, a pesar
de la obtencin de hallazgos negativos repetidos.

La OMS lo considera Paciente Peregrino de hospital en hospital y lo distingue de la


Simulacin (ficticio, fingido o falso).

DIAGNOSTICO

El doctor Asher fue el primero en designar esta entidad patolgica como sndrome de
Mnchhausen en 1951. Esta enfermedad epnima toma su nombre no de un investigador que
la haya descubierto, sino del excntrico Karl Friedrich Hieronymus, barn de
Mnchhausen (1720-1797), quien se hizo famoso por contar historias de aventuras fantsticas
que nunca le haban sucedido, como haber bailado en el estmago de una ballena o haber
viajado a la luna.

Para ser diagnosticado es necesario que aparezca un patrn de sntomas fraudulentos y que
el paciente se presente siempre como un enfermo fsico en ausencia total de enfermedades
mentales que puedan explicarlo. El paciente debe inventar o fingir dolencias.

No se trata de una simulacin porque no lo hace para conseguir un beneficio propio o evitar
responsabilidades. El simulador falso recibe un beneficio secundario por su papel de
enfermo y es plenamente consciente de lo que est haciendo, como sera en el caso de
querer evitar el alistamiento militar, ir a la crcel o cobrar un seguro mdico.

En cambio el paciente diagnosticado con sndrome de Mnchhausen tiene una necesidad


psicolgica de asumir el papel de enfermo, lo cual implica un estatus psicopatolgico en s
mismo. Es un trastorno psiquitrico que se caracteriza por inventar dolencias para asumir el
papel de enfermo. El paciente lo hace con sntomas fsicos o psicolgicos fingidos o
producidos intencionadamente. Se trata de mentiras patolgicas.
Se trata de un sndrome crnico cuyo inicio suele coincidir con una primera hospitalizacin por
una enfermedad fsica real o un trastorno mental. En el historial de estos pacientes suelen
aparecer hospitalizaciones traumticas reiteradas durante la infancia, un vnculo importante
con un mdico o la presencia de un grave trastorno de la personalidad.

SINTOMAS

Los sntomas pueden aparecer en cualquier territorio del organismo, son variados y su
presentacin slo est limitada por los conocimientos mdicos o la fantasa del paciente. 1 En
ocasiones sus sntomas no encajan con enfermedad orgnica alguna o las lesiones fsicas
se han producido de manera intencionada o simulada.

El paciente conoce la terminologa mdica y las rutinas hospitalarias pero da respuestas


teraputicas no acordes a lo esperable y empeora cuando se lo observa. Suele consumir
grandes cantidades de analgsicos y sedantes.

Aunque el sndrome de Mnchhausen se refiere especficamente a una patologa facticia


(artificial) con predominio de sntomas fsicos, el trmino se suele generalizarse y a veces se
utiliza tambin para referirse a otros trastornos facticios.

PERFIL DEL PACIENTE

El mdico debe sospechar cuando, en un paciente con un historial de mltiples intervenciones


teraputicas, que adems tiene un gran conocimiento de la terminologa mdica y de las
rutinas hospitalarias (pero que, sin embargo, no cumple las normas), aparece un cuadro
clnico dramtico que no se corresponde con una enfermedad fsica identificable. 1

Son pacientes muy difciles, manipuladores, que incumplen los tratamientos hospitalarios,
boicotean las pautas, no toman los remedios como corresponde, generando situaciones
disruptivas con las enfermeras. Discuten todo y desautorizan al personal de Salud.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Trastornos mentales diversos. Los trastornos mentales que pueden producir sntomas
fsicos no explicados son el trastorno depresivo mayor, los trastornos de ansiedad y
el trastorno adaptativo. Se deben descartar primero estos trastornos mentales.

Trastorno de somatizacin y trastorno somatomorfo. Los sntomas producidos


intencionadamente no deben hacer pensar en un trastorno de somatizacin. En el
trastorno de somatizacin los sntomas no se producen intencionadamente y no son
simulados. El dolor constituye uno de los criterios diagnsticos del trastorno de
somatizacin mientras que en el sndrome de Mnchhausen el dolor puede fingirse o ser
de origen intencional, por auto-lesin.

Simulacin. En el sndrome de Mnchhausen la motivacin del paciente es conseguir


tratamiento mdico mientras que en la simulacin existen incentivos externos, como una
compensacin econmica, huir de la justicia o conseguir drogas.

Trastorno de conversin. Los sntomas de conversin se diferencian por la ausencia


de intencionalidad. En el sndrome de Mnchhausen el paciente utiliza un aire
exageradamente dramtico para lo que le pasa pero sus explicaciones son vagas e
inconsistentes.

Hipocondra. El paciente no simula, cree realmente padecer una enfermedad grave y


se encuentra muy preocupado/a por su significado, su autenticidad y su etiologa. El
paciente con hipocondra suele presentar tambin otros trastornos mentales, como
trastornos de ansiedad y depresivos.

Una investigacin realizada en Inglaterra en 19964, usando la vigilancia por video en


casos en que se sospechaba una enfermedad provocada por los padres o cuidadores,
revel que en 33 de 39 casos de este tipo los padres realizaron durante la
hospitalizacin del nio maniobras de sofocacin intencionales (30 casos), uno le hizo
ingerir un txico, una madre caus una fractura deliberada y otro lo golpe repetidas
veces. De los 39 casos, 36 haban sido referidos por ALTE.

CASO CLNICO

Ester, de 28 das de vida, ingres al servicio de Urgencia del Hospital Calvo Mackenna
en agosto de 1998, presentando un cuadro respiratorio obstructivo y sangramiento de
la boca y fosas nasales. Los mdicos que la vieron decidieron hospitalizarla, no slo por
la gravedad del cuadro que presentaba, sino tambin por los alarmantes antecedentes
que la madre refera. La nia era su quinta hija, y la nica viva. Sus cuatro hijos
mayores haban muerto, deca la madre, por cuadros de "muerte sbita".

Fue internada de inmediato ante la posibilidad de un episodio de ALTE. La radiografa


obtenida al momento de su ingreso revelaba abundantes imgenes pulmonares
sugerentes de bronconeumona.

Al da siguiente, Ester estaba curiosamente bien: activa, con llanto vigoroso y con
hambre. No pareca en absoluto la lactante gravemente enferma de la noche anterior.
Una nueva radiografa confirmaba tan notable mejora. Las imgenes de condensacin
casi haban desaparecido y la batera de exmenes tomados al ingreso result normal,
a excepcin de una anemia marcada. Estos elementos clnicos y su evolucin hicieron
pensar en una hemorragia pulmonar y en condiciones que la causaran. Con ese fin, los
mdicos propusieron un completo plan de estudio para descartar tanto patologas
causantes de hemorragia pulmonar como alguna enfermedad familiar responsable de
la enfermedad de ella y de la muerte de sus hermanos. Algunos hechos, sin embargo,
llamaron la atencin del mdico que convers con la madre al momento del ingreso. En
primer lugar, que todos estos nios eran medio hermanos entre s, ya que ella haba
tenido cinco hijos y un aborto con cuatro parejas distintas. La posibilidad de una
enfermedad congnita, o metablica, se haca remota. En segundo lugar, que no
recordara con claridad ni las fechas de nacimiento ni de defuncin de sus otros nios,
ms an, no recordaba siquiera el nombre de su primer hijo.

La madre de Ester, Luca, de 33 aos, viva con Julio, su cuarto conviviente y padre de
la nia. Los nios muertos eran fruto de uniones anteriores. Julio, por su parte, tena
otros dos hijos, de 6 y 8 aos, que vivan con l. De hecho la pareja se haba conocido
cuando Julio haba buscado una persona para que cuidara a sus hijos mayores. Con
ellos vivan tambin la madre de Julio, un hermano de 36 aos y dos sobrinas de 18 y
13 aos.

El equipo mdico, adems de rastrear enfermedades congnitas o metablicas, requiri


informacin referente a los otros nios y a las circunstancias de su muerte. De hecho,
el mdico que ingres a Ester al hospital, adems de los diagnsticos de
bronconeumona viral y apnea en estudio, plante tambin un sndrome de
Munchausen-por-poder.

Los exmenes realizados a Ester permitieron ir descartando malformaciones vasculares


de la va area y del pulmn, hemosiderosis pulmonar primaria, hemosiderosis
pulmonar secundaria a alergia a protenas de la leche de vaca. Se estudi tambin
causas de apnea en el lactante como enfermedades metablicas, malformaciones del
sistema nervioso central, infecciones virales y reflujo gastroesofgico (tabla 1).

CASO CLNICO

Mujer de 12 aos, fue llevada por su madre, al Hospital Luis Calvo Mackenna en
septiembre de 1998, relatando un cuadro febril acompaado de intensas artralgias de
ambas rodillas. Los exmenes que se le practicaron durante su hospitalizacin no
revelaron causa orgnica, por lo cual fue referida a los Servicios de Psiquiatra y de
Neurologa para su estudio y tratamiento con los diagnsticos de "artralgias funcionales
y depresin".

Antecedentes personales y familiares: La familia estaba formada por la paciente y su


madre quienes vivan en condiciones de gran aislamiento social. La paciente era la
cuarta hija, pero era la nica que haba sido criada por su madre. Al ingresar al
hospital no asista al colegio por sus dolores articulares y el ao anterior haba faltado
a clases durante 5 meses, por quejas de diversa ndole. En la ficha mdica se
registraban consultas a los 2 aos de edad por apneas y convulsiones febriles. La
madre se manifestaba como una persona intensamente involucrada en los
padecimientos de su hija.

Evolucin: Se inici, en Neurologa, un proceso de evaluacin y diagnstico, por


dificultad progresiva en la marcha. Al examen destacaba una adolescente introvertida,
atenta, sin lenguaje expresivo, que se limitaba a llorar mientras la madre relataba su
historia. Se mantena en posicin sentada, con buen control de cabeza y tronco. Los
pares craneanos explorados eran normales. Su tono muscular era fluctuante.
Presentaba reflejos osteotendneos normales. La fuerza muscular estaba presente en
las 4 extremidades, pero con respuestas cambiantes y, por momentos, bizarras, que
impedan cuantificarla. Los signos piramidales estaban ausentes. En lo que respecta a
la sensibilidad, destacaba una anestesia en parches, difcil de precisar por las
respuestas contradictorias de la paciente. Durante el examen fsico la nia manifestaba
dolor permanente en las cuatro extremidades, ms intenso en las inferiores, lo que
dificultaba el examen.

El examen neurolgico no era congruente con lesiones de nervios o races nerviosas, lo


que llev a plantear el diagnstico de sndrome conversivo y parlisis funcional.

En Psiquiatra fue atendida por la Unidad de Terapia Familiar donde se observ a una
dada madre hija muy poderosa, extremadamente unida, altamente indiferenciada,
aislada, en que haba gran dependencia de la paciente hacia su madre, casi nula
autonoma y total complacencia de ambas frente a esta relacin. La nia haca suyos
los pensamientos e ideas de su madre, incluso los formulaba verbalmente de manera
idntica. En la madre se observ un alto grado de manejo de los trminos mdicos,
unido a una fuerte insistencia por llegar a un diagnstico orgnico de la enfermedad
que presentaba la nia. La sola mencin de la presencia de un factor psicolgico
despertaba reacciones de rechazo en ambas y las llevaba a descalificar a quien lo
planteara. Madre e hija amenazaron con un suicidio conjunto si los mdicos no
llegaban a un diagnstico orgnico.

A insistencia de la madre, la nia fue sometida, durante un ao, a mltiples consultas


y exmenes de diferentes especialistas (neurologa, inmunologa, fisiatra,
neurociruga, clnica del dolor). Los exmenes que se realizaron en este perodo fueron
negativos o no concluyentes de patologa orgnica. Entre ellos destacan una
electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa, ambos normales. El examen de
potenciales evocados somatosensitivos detect bloqueo de conduccin en nervio sural
derecho. La resonancia nuclear magntica result normal.

La madre obtena la atencin de todos estos profesionales con la permanente queja de


"nadie hace nada por mi hija". Asimismo, iba relatando el progresivo deterioro de la
nia, anunciando limitaciones que an no se haban presentado. Consecuentemente
con estos anuncios, la paciente iba mostrando los sntomas predichos. En una
oportunidad, frente a las demandas de la madre, un mdico inici terapia analgsica
de potencia progresivamente mayor, hasta llegar a la morfina, medicamento que su
madre suministr, por su cuenta, hasta que agot la receta, sin informar una
respuesta favorable.

Entre las intervenciones planteadas, se solicit la opinin de un neurlogo de gran


experiencia quien plante la posibilidad de una enfermedad degenerativa del sistema
nervioso central: esclerosis mltiple o adenoleucodistrofia. Estos diagnsticos, que
nunca se comprobaron, despertaron reacciones de aprobacin por parte de la madre,
aun cuando implicaran la posibilidad que su hija siguiera una evolucin progresiva y
muriera.
Dentro de las innumerables consultas efectuadas, madre e hija se sometieron a una
evaluacin psicolgica. El Rorschach realizado a la madre revel la existencia de una
personalidad infantil con alto grado de agresividad e ideas paranoideas. En la nia se
observ un importante retraso en su desarrollo psicoemocional, alta sugestividad y
dependencia.

Diagnstico: Se realizaron numerosos esfuerzos por establecer un diagnstico que


explicara los sntomas desde una perspectiva orgnica. El equipo de terapia familiar,
ante la presencia de una enfermedad con signos y sntomas incongruentes, que se
insertaba en una relacin caracterizada por la extrema dependencia del paciente en su
cuidador, plante como hiptesis el diagnstico de Mnchausen by proxy. A partir de
esto se gener una amplia discusin entre todos los profesionales participantes y la
bsqueda de una forma de abordaje conjunta.

Hospitalizacin: Se plante la necesidad de hospitalizar a la nia. Esta decisin tena


varios fines: aclarar el diagnstico, controlar que a la paciente no se le estuvieran
administrando frmacos y observar durante la permanencia en el hospital la relacin
entre madre e hija.

La madre se neg sistemticamente a hospitalizar a su hija. Esta actitud de la madre,


en circunstancias que la nia estaba casi totalmente paralizada, llev al equipo a
pensar en buscar apoyo legal. Frente a esta posibilidad, la madre accedi a internarla.

En diciembre de 1999, la paciente, ya de 14 aos, se encontraba desnutrida, con gran


atrofia muscular, paralizada desde el cuello a los pies y completamente dependiente de
otros para su cuidado. Conservaba la movilidad de los hombros y de los dedos de las
manos. En lo que respecta al examen neurolgico se apreciaba una atrofia muscular
global y clonus bilateral rpidamente agotable.

Durante los primeros 15 das no hubo variaciones en el estado general de la paciente,


a quien se le indicaron medidas de sostn y antidepresivos (Fluoxetina, 20 mg diarios).
En la interaccin entre madre e hija, observada por el personal auxiliar, resaltaba que
su conversacin giraba en torno a lo intil que haba resultado la hospitalizacin para
aclarar el diagnstico de la enfermedad, y al deseo de volver al hogar a esperar la
muerte. La madre haca planes, en presencia de su hija, para cuidar a otros nios
cuando esto sucediera.

Durante este perodo, la hermana mayor, de 32 aos de edad, solicitando


confidencialidad, tom contacto con algunos profesionales del equipo y manifest que
ella consideraba a su hermana como una nia frgil y muy influenciada por su madre.

Al cabo de 15 das, la madre manifest que solicitara el alta de su hija y se quej


frente a la direccin del hospital del trato recibido, calificndolo como "agresin
psicolgica y tortura" por parte del personal mdico y auxiliar. Frente a la posibilidad
de un alta exigida, el equipo mdico solicit una medida de proteccin para evitar el
egreso del hospital.
La madre fue citada al tribunal, sosteniendo su voluntad de llevar a su hija a la casa. El
actuario que tom su declaracin le seal que la nia probablemente sera dada de
alta si se observaba una mejora de sus sntomas.

A partir de este momento, y asociado al inicio de un tratamiento kinsico, la nia


evidenci algunos cambios. En un primer momento se logr que mantuviera sostn
ceflico por unos minutos. Luego, uno a uno, los sntomas fueron desapareciendo y al
cabo de un mes, la paciente haba vuelto a caminar y a controlar esfnteres. El examen
neurolgico era nuevamente normal. Sin embargo, madre e hija no mostraron
satisfaccin frente a esta evolucin e insistieron en la bsqueda de nuevos diagnsticos
mdicos, negando la posibilidad de un trastorno psicolgico.

Alta y seguimiento: La mejora de la nia sustent el diagnstico de Mnchausen-by-


proxy planteado por el equipo. Sin embargo, surgi un nuevo desafo con respecto a
qu sera lo mejor para la paciente una vez que fuera dada de alta del hospital y que
asegurara la continuacin de su recuperacin y un cambio en la dinmica relacional de
la familia.

La decisin del equipo contempl su derivacin a un hospital psiquitrico donde


permaneci dos meses y recibi terapia individual. El tribunal determin que se
realizara una evaluacin psiquitrica de la madre y que, despus del alta, la paciente
fuera a vivir con su hermana mayor.

Actualmente la paciente se ha reinsertado en el sistema escolar y no ha vuelto a


presentar sntomas similares a los que motivaron su consulta. Sin embargo, mantiene
contacto diario con su madre y ltimamente han iniciado una nueva bsqueda en torno
al diagnstico de vejiga neurognica.

Caso clnico 1

Varn de 33 aos, que presentaba como antecedente varias hospitalizaciones por


glomerulonefritis en la infancia. Tercero de nueve hermanos, con padre alcohlico y una
relacin maternofilial con notables carencias afectivas que propiciaba una situacin de
rivalidad fraterna. Acuda a urgencias 8-9 veces al ao, ante sospechas de hemorragia
digestiva alta que requirieron numerosas pruebas complementarias e ingresos, sin que
se lograra a un diagnstico especfico. Incurra en un elevado absentismo de la fbrica
de pinturas en la que trabajaba. En tres ocasiones se infligi impulsivamente heridas
superficiales en ambos antebrazos. La actitud del paciente en la sala de hospitalizacin
se caracterizaba por demandas de analgsicos y pruebas complementarias
inadecuadas, y luego, del alta voluntaria al no conseguir sus propsitos. El paciente
neg en todo momento la autoprovocacin de la clnica, al exponrsele una explicacin
para el posible origen facticio de sus sntomas.

Sndrome de Munchausen por poderes


Es una enfermedad mental y una forma de maltrato infantil. El cuidador del nio,
con frecuencia la madre, inventa sntomas falsos o provoca sntomas reales para
que parezca que el nio est enfermo.
Causas
Nadie sabe con certeza qu causa el sndrome de Munchausen por poderes.
Algunas veces, la persona fue vctima de abuso de nio o tiene el sndrome de
Munchausen (finge tener enfermedades).

Sntomas
La madre puede tomar acciones extremas para fingir los sntomas de una
enfermedad en su hijo. Por ejemplo, podra:

Aadir sangre a la orina o heces del nio

Privar de alimento al nio para que parezca que no puede aumentar de peso

Calentar los termmetros para que parezca que el nio tiene fiebre

Inventar resultados de pruebas de laboratorio

Darle frmacos al nio para provocarle vmito o diarrea

Infectar una lnea intravenosa (IV) para enfermar al nio

Cules son las seales en la madre?

La mayora de las personas con este problema son madres con nios
pequeos. Algunos son hijos adultos que cuidan a un padre mayor.

La madre a menudo trabaja en atencin mdica y sabe mucho sobre el


cuidado mdico. Puede describir los sntomas del nio con mucho detalle
mdico. Le gusta estar muy involucrada con el equipo de atencin mdica y es
apreciada por el equipo por el cuidado que le da a su hijo.

Estas madres estn muy involucradas con sus hijos. Parecen devotas a
su hijo. Esto dificulta que los profesionales de la salud lleguen a un diagnstico
de sndrome de Munchausen por poderes.

Cules son las seales en el nio?

El nio visita a muchos proveedores de atencin mdica y ha estado


mucho tiempo en el hospital.

A menudo le han practicado muchos exmenes, cirugas u otros


procedimientos.
El nio tiene sntomas extraos que no encajan con ninguna
enfermedad. Lo sntomas no cuadran con los resultados de los exmenes.

La madre reporta los sntomas del nio. Los profesionales de la salud


nunca ven estos sntomas. Desaparecen en el hospital, pero vuelven a empezar
cuando el nio se va a casa.

Los exmenes de sangre no corresponden con el tipo sanguneo del nio.

Se encuentran frmacos o qumicos en la orina, sangre o heces del nio.

Pruebas y exmenes
Para diagnosticar el sndrome de Munchausen por poderes, los
proveedores tienen que ver las pistas. Tienen que revisar el historial
clnico del nio para ver lo que ha pasado con el nio a travs del
tiempo. Con mucha frecuencia, el sndrome de Munchausen por poderes
queda sin diagnstico.