ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
ASOCIACION DE ESCUELA DE MEDICINA

FORMATO DE INSCRIPCION:

1. DATOS
NOMBRES Y GENERALES
APELLIDOS
N DE CEDULA DE
FECHA DE
IDENTIDAD
NACIMIENTO
2. EN CASO DE
NOMBRE DEL EMERGENCIA NMERO DE
CONTACTO
PARENTEZCO TELFONO
CELULAR
3. DATOS DE
DIRECCIN DE CONTACTO
RESIDENCIA
TELFONO TELFONO CELULAR
CONVENCIONAL
CORREO USUARIO
ELECTRNICO FACEBOOK
4. DATOS
PARALELO ACADMICOS
CURSO
5. DATOS
MDICOS
ALERGIAS

ENFERMEDADES

MEDICAMENTOS

NECESIDADES
NUTRICIONALES
ESPECIALES
6.FIR
MAS
FIRMA DEL
ESTUDIANTE

FIRMA DEL
NOMBRE:
REPRESENTANTE
N DOC
LEGAL (EN CASO IDENTIFICACIN :
DE SER MENOR
DE EDAD)
Alimntate y duerme lo necesario.
Lvate las manos varias veces al da y siempre despus de ir al servicio y antes de manipular cualquier tipo de alimento.
Protgete del sol permanentemente con bloqueador.
Lleva siempre puesta tus identificaciones del Campamento.
Cuida de ti mismo y de los que te rodean.
Siempre debes permanecer con tu equipo y seguir las indicaciones de tu lder de equipo.
Cumplir totalmente las indicaciones que te muestran los organizadores y personal autorizado de LA PAMPA que realicen el
desarrollo de las actividades.
Te divertirs mucho ms en el Camp- Aso si no caes enfermo o te lesionas, o te excedes con la bebida, as que, ten cuidado!

LOS ORGANIZADORES DEL EVENTO NO SE HARAN RESPONSABLES POR CUALQUIER TIPO DE PERDIDA ECONMICA O MATERIAL, ACCIDENTE CAUSADOS POR IMPRUDENCIA PERSONAL O
DESACATOS DE LAS NORMAS IMPUESTAS (LOS AGENTES DE SEGURIDAD DEL EVENTO ACTUARAN DEACUERDO A LA SITUACION QUE SE PRESENTE)