ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN MASALAH

PREEKLAMSIA BERAT

Tanggal masuk : 9 April 2017

Tanggal pengkajian : 10 April 2017
Dx medis : PEB

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Ny.D
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protesttan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : indonesia
Alamat : kp. Kebon manggu cianjur
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.W
Umur : 35 th
Jenis kelamin : Laki Laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : kp. Kebon manggu cianjur
Hub dg klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama:
mengeluh mual muntah
b. Riwayat kesehatan sekarang
klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS untuk menjalani perawatan
medis
c. Riwayat kesehatan dahulu:
d. Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak
ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
e. Genogram: -
f. Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan

3. Pola Fungsi Kesehatan

Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat tanda dan gejala nyeri pada
anaknya kemudian langsung membawa ke rumah sakit untuk mendapat
perawatan yang optimal.
Pola aktivitas- latihan:
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan x
Minum x
Eliminasi x
Mobilisasi x

Berpakaian x

Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat Bantu
2 : bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan peralatan
4 : tergantung total

4. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas
Gejala : kelemahan, penambahan berat badan, reflek fisiologis +/+ , reflek
patologis -/-.
Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
b. Sirkulasi
Gejala : penurunan oksegen
Tanda :
c. Abdomen
Gejala : Inspeksi : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik
bekas operasi ( - ) Palpasi :
1) Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus
teraba massa besar, lunak, noduler
2) Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian bagian
kecil janin di sebelah kanan.
3) Leopold III : teraba masa keras, terfiksir
4) Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
Auskultasi : BJA 142 x/1 regular
Eliminasi
Gejala : proteinuria + 5 g/24 jam atau 3 pada tes celup, oliguria
d. Makanan / cairan
Gejala : peningkatan berat badan, muntah-muntah
Tanda : nyeri epigastrium,
e. Integritas ego
Gejala : perasaan takut.
Tanda : cemas.
f. Neurosensori
Gejala : hipertensi
Tanda : kejang atau koma
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan
penglihatan.
Tanda : gelisah,
 h. Pernafasan
Gejala : vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-, sonor
Tanda : irama teratur, bising tidak ada
i. Keamanan
Gejala : jatuh, gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
Tanda :
j. Seksualitas
Gejala : Status Obstetrikus

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Darah lengkap: trombositopeni
2. Urin : proteinuria, oliguri
3. USG

C. DATA FOKUS
Data subyektif:
klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut
P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah
perut
S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3menit sekali
klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah
klien mengatakan sering merasa haus
Data obyektif:
klien tampak pucat, dehidrasi
klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat
klien tampak lemah, bedrest

D ANALISA DATA
 NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Pola nafas tidak Deformitas dinding
efektif dada(adanya edema
DO :
pada paru)
- Dipsnea
- Napas pendek
- Nyeri dada
- batuk
- hemoptisis
- pembesaran limpa
- hipoksia
2. DS: klien Nyeri akut Agen cidera biologi
mengatakan anaknya
mengalami nyeri
hebat pada daerah
perut P: nyeri
berkurang setelah
minum obat Q: nyeri
berat R: nyeri pada
daerah perut S: skala
8 T: nyeri terasa
selama 3 menit
sekali DO: klien
tampak menahan
nyeri
3. DS: klien Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
mengatakan susah nutrisi kurang dari dalam
makan karena sering kebutuhan tubuh memasukkan/mencerna
mual muntahDO: makanan karena faktor
klien tampak kurus, biologi
lemah, anoreksia,
konjungtiva pucat
4. DS: ibu klien Resiko kekurangan Retensi garam dan air
mengatakan sering volume cairan
merasa haus DO:
klien tampak lemah,
bedrest, dehidrasi,
turgor kulit lambat
5. Ds : Gangguaneliminasi Sindroma nefrotik
 urin
Do : (penurunan filtrasi)
- Pasien selalu
merasa ingin BAK
(anyang-anyangan)
- Pasien merasa
nyeri saat awal
setelah BAK
- Dipermukaan
saluran kencing
bawah (orifisium
uretra) merah
(eritematus) dan
membengkak
(oedema)
6. DS : Resiko infeksi Tindakan invasif
DO :
- Pasien tampak
lemah
- Skala nyeri 8
- Tampak terpasang
kateter

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada
paru)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor
biologi
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan
filtrasi)
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN MASALAH PREEKLAMSIA BERAT

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Wkt Implementasi Evaluasi

o

1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan - Buka jalan nafasdengan tehnik - Agar 09.0 1.Membuka jalan nafas S:-
efektif b/d Deformitas tindakan chin lift memudahkan 0 dengan tehnik chin lift
dinding dada(adanya keperawatan selama bernapas dengan O : Pola
edema pada paru) 1 X 24 jam lancar nafas klien
diharapkan pola lancar
- Posisikan klien untuk - Untuk 2.memposisikan klien untuk
nafas klien normal memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ventilasi A : Tujuan
dengan kriteria memenuhi
kebutuhan O2 tercapai,
hasil: - 3.mengidentifikasi jika masalah
Identifikasi jikapasienperlupemasa klien 09.1 pasien perlu pemasangan alat
Respiratorystatus: 0 teratasi
ngan alat jalan nafas buatan jalan nafas buatan
Ventilation(0703) P:
- Auskultasi suara nafas, catat - Mencegah 4.mengauskultasi suara Pertahanka
- Respirasi dalam adanya suara nafas tambahan nafas, catat adanya suara
batas normal terjadinya n intervensi
hipoksia nafas tambahan
- Monitor respirasidan status O2
- Mudah bernafas 5.memonitor respirasi dan
- Tidak ada dipsnea 09.1 status O2
5
- TTV normal
-Observasi TTV - Untuk
mengetahui 6.mengobservasi TTV
adanya suara
nafas tambahan

- Untuk 09.2
mengetahui 0
respirasired dan
kebutuhab O2

- Mengetahui
keadaan umum
 klien

09.3
0

09.3
5

2 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji secara komprehensif - 09.4 1. mengkaji secara S : Klien
berhubungan dengan asuhan keperawatan tentang nyeri meliputi: lokasi, Mengindikasika 0 komprehensif tentang nyeri mengataka
Agen cidera biologi selama 1x 24 jam karakteristik, dan onset, durasi, n terjadinya meliputi: lokasi, n nyeri
diharapkan nyeri frekuensi, kualitas, komplikasi. karakteristik, dan onset, sudah
berkurang dengan intensitas/beratnya nyeri, dan durasi, frekuensi, kualitas, berkurang
kriteria hasil: faktor-faktor presipitasi intensitas/beratnya nyeri, dan
faktor-faktor presipitasi O : wajah
Pain control (1605) 2. Kaji pengalaman individu klien terlit
terhadap nyeri, keluarga, dengan 2. mengkaji pengalaman tidak
Mengenali faktor nyeri kronis individu terhadap nyeri, meringis
penyebab keluarga, dengan nyeri menahan
3. Evaluasi tentang keefektifitan kronis nyeri
Menggunakan dari tindakan mengontrol nyeri
metode pencegahan yang telah digunakan A : Tujuan
Menggunakan tercapai,
3. mengevaluasi tentang Masalah
metode pencegahan keefektifitan dari tindakan
non analgetik untuk teratasi
- Dapat mengontrol nyeri yang telah
mengurangi nyeri digunakan P:
4. Berikan informasi tentang nyeri membandingkan 09.5
Menggunakan seperti penyebab, berapa lama nyeri yang ada Pertahanka
0
analgetik sesuai terjadi, dan tindakan pencegahan dari nyeri n intervensi
kebutuhan sebelumnya
5. Berikan analgetik sesuai anjuran
Melaporkan gejala
pada tenaga
kesehatan 4. memberikan informasi
tentang nyeri seperti
Mengenali gejala- - Penggunaan penyebab, berapa lama
gejala nyeri persepsi diri/ terjadi, dan tindakan
6. Beritahu dokter jika tindakan perilaku untuk
berhasil atau terjadi keluhan pencegahan
Mencatat menghilangkan 09.5
pengalaman tentang nyeri dapat 5
nyeri sebelumnya membantu
pasien 5. memberikan analgetik
Melaporkan nyeri mengatasinya sesuai anjuran
yang sudah lebih efektif
terkontrol
4. Informasi
Keterangan tentang nyeri
penilaian NOC: dapat membantu
1. Tidak dilakukan dalam
menurunkan 6.memberitaukan dokter jika
sama sekali tindakan berhasil atau terjadi
persepsi nyeri
2. Jarang dilakukan keluhan

3. Kadang 10.0
dilakukan 0
4. Sering dilakukan 5.Analgetik
diberikan untuk
5. Selalu dilakukan nyeri ringan
yang tidak
hilang dengan
tindakan
kenyamanan.

6.Untuk
melanjutkan
terapi
10.1
 selanjutnya 5

10.2
0

3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Untuk 10.3 1. mengkaji adanya alergi S : Klien
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan mengetahui 0 makanan mengataka
kebutuhan tubuh selama 3x 24 jam apakah pasien n sudah
berhubungan dengan diharapkan nafsu ada alergi tidak
Ketidakmampuan makan klien normal makanan merasa
dalam lagi dengan kriteria 2. Anjurkan pasien untuk mual
memasukkan/mencern hasil: meningkatkan intake Fe 2. intake fe 2. menganjurkan pasien
a makanan karena dapat untuk meningkatkan intake O : Klien
faktor biologi Nutritional status 3. Berikan substansi gula meningkatkan 10.3 Fe sudah tidak
(1004) kekuatan tulang 5 terlihat
3. memberikan substansi lemas,
Stamina,Tenaga gula konjungtiva
Kekuatan 3. substansi gula normal
menggenggam 4. Berikan makanan yang dapat
terpilih( sudah dikonsultasikan A : Tujuan
meningkatkan tercapai,
Penyembuhan dengan ahli gizi) energi pasien
jaringan 10.4 4. memberikan makanan Masalah
5. Ajarkan pasien bagaimana 4. Untuk 0 yang terpilih( sudah teratasi
Daya tahan tubuh membuat catatan makanan harian memenuhi dikonsultasikan dengan ahli P:
Tidak ada status gizi gizi) Pertahanka
penurunan BB yg pasien n intervensi
5. memberikan pasien
berlebih
 Keterangan bagaimana membuat catatan
penilaian NOC: makanan hari
10.4
1. Tidak pernah 5
menunjukkan 5. Catatan
harian makanan
2. Jarang dapat
menunjukkan mengetahui
asupan nutrisi
3. Kadang pasien
menunjukkan

4. Sering 11.0
menunjukkan 0
5. Selalu
menunjukkan

4 Resiko kekurangan Setelah dilakukan 1. Pertahankan catatan intake 1. Untuk 11.1 1.mempertahankancatatan S : Klien
volume cairan asuhan keperawatan output urin yang di buat mengetahui 5 intake output urin yang di mengataka
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam perubahan buat n tidak
retensi garam dan air diharapkan klien 2. Monitor adanya status dehidrasi intake output merasa
dapat tidak ada urin klien lemah
resiko kekurangan 2. memonitir adanya status
volume cairan 3. Monitor hasil lab. yang sesuai 2.antisipasi O :Tugor
terjadinya dehidrasi kulit
dengan kriteria dengan retensi cairan
hasil: dehidrasi berat 11.2 normal
5
Mempertahankan 3.untuk 3. memonitor hasil lab. yang A : Tujuan
urin output sesuai memberikan sesuai dengan retensi cairan tercapai,
dengan usia dan BB tindakan yang Masalah
4. Monitor TTV sesuai dengan teratasi
TTV dalam batas kondisi klien 11.3
normal P:
0 Pertahanka
Elastisitas turgor n intervensi
4.untuk
kulit normal 5. Kolaborasi pemberian cairan mengetahui 4. memonitor TTV
atau makanan/ infus keadaan umum
Tidak ada tanda- klien
tanda dehidrasi 6. Monitor status nutrisi
5.Untuk
Membran mukosa memulihkan
lembab energi pasien
7. Dorong masukan oral
Tidak ada rasa 11.3 5. mengkolaborasikan
haus berlebihan 5 pemberian cairan atau
6. Untuk makanan/ infus
Keterangan mengetahui
penilaian NOC: 6.memonitor status nutrisi
intake nutrisi
1. Tidak dilakukan pasien
sama sekali 7. 7.mendorongmasukan oral
Mengoptimalka 11.4
2. Jarang dilakukan 0
n keadaan
3. Kadang pasien agar
dilakukan kembali normal
4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan
12.0
0

12.1
0
5 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan - Monitor pengeluaran urin - Untuk 12.2 1.memonitorpengeluaran S:-
urin berhubungan tindakan termasuk frekuensi, warna, mengetahui 0 urin termasuk frekuensi,
dengansindroma keperawatan selama volume, dan senyawa yang warna, warna, volume, dan senyawa O : Klien
nefrotik (penurunan 1 x 24 jam eliminasi terkandung didalamnya frekuensi, yang terkandung didalamnya BAK
filtrasi) urin klien dalam volume dan dengan
rentang normal - Monitor tanda dan gejala adanya senyawa yang normal
denganurinary retensi urin terkandung 2.memonitor tanda dan A : Tujuan
eliminationkriteria dalam urine gejala adanya retensi urin tercapai,
hasil : yang di Masalah
keluarkan oleh teratasi
- Frekuensi paisen.
eliminasi urin dalam P:
rentang normal - Untuk Pertahanka
- Catat waktu pengeluaran urin mengetahui
terakhir n intervensi
tanda dan gejala 3.mencatatwaktu
12.3
yang terjadi pengeluaran urin terakhir
0
pada pasien
- Tidak ada bengkak - Ajarkan pasien untuk minum pada saat terjadi
dan memerah pada secara lancar yaitu 8 gelas sehari retensi urine.
saluran kemih 4. mengajarkan pasien untuk
- Untuk minum secara lancar yaitu 8
mengetahui gelas sehari
- Anjurkan klien untuk mengenali
pengeluaran
- Tidak ada adanya ISK yang berkelanjutan
urin pasien
sekret/cairan nanah
keluar dari saluran 5.mengajarkan klien untuk
- Untuk
kencing mengenali adanya ISK yang
membantu 12.3 berkelanjutan
pasien dalam 5
memasukkan
- Urin tidak cairan secara
mengandung protein optimal.
 glukosa ataupun - Untuk
keton membantu
pasien 12.4
mengetahui 0
gejala apbila
ISK kembali.

12.5
0

6 Resiko infeksi Setelah dilakukan - Pertahankan tehnik isolasi - Untuk 14.1 1.Mempertahankantehnik S:-
berhubungan tindakan mencegah 5 isolasi
dengantindakaninvasif keperawatan selama - Batasi pengunjung bila perlu terjadinya O : Tidak
e 2x24 jam, infeksi 2.membatasipengunjung bila terpasang
diharapkan pasien perlu kateter
mampu - Instruksikan pada pengunjung - Untuk
mengurangi A : Tujuan
mengkontrol untuk mencuci tangan saat 14.3 tercapai,
terjadinya infeksi berkunjung dan setelah berkunjung resiko infeksi 0 3.mengintruksikanpada
dari pengunjung Masalah
dengan criteria pengunjung untuk mencuci teratasi
hasil: - Pertahankan lingkungan aseptic tangan saat berkunjung dan
selama pemasangan alat - Untuk
mencegah setelah berkunjung P:
Risk Control (1902) Pertahanka
penyebaran 4.mempertahankanlingkunga
- faktor resiko dari pathogen 14.4 n intervensi
- Tingkatkan intake nutrisi 0 n aseptic selama pemasangan
lingkungan terhadap alat
terpantau pengunjung

- strategi kontrol
resiko berkembang 5. mmeningkatkanintake
dengan efektif nutrisi

- memonitor - Untuk
perubahan status - Berikan terapi antibiotic bila mengurangi
kesehatan perlu penyebaran
pathogen
- melaksanakan
strategi kontrol 14.4
resiko yang terpilih 5
- Untuk 6.memberikan terapi
Skala: mempertahanka antibiotic bila perlu
n asupan nutrisi
Tidak pernah klien
sampai
diperlihatkan

1.tidak diperlihatkan -Antibiotic

sebagai 14.5
2.jarang pelindung tubuh 5
diperlihatkan untuk menolak
3.kadang-kadang pathogen yang
diperlihatkan merugikan bagi
tubuh
4.sering
diperlihatkan

5.konsisten
diperlihatkan 15.0
0