ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN MASALAH

EKLAMSIA

Tanggal masuk : 9 April 2017

Tanggal pengkajian : 10 April 2017
Dx medis : EKLAMSIA

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Ny.R
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : indonesia
Alamat : kp. Kebon manggu cianjur
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.k
Umur : 35 th
Jenis kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : kp. Kebon manggu cianjur
Hub dg klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama:
Keluarga Klien datang ke klinik karena klien mengalami nyeri hebat
bagian
b. Riwayat kesehatan sekarang
Epigastrium terasa seperti ditusuk tusuk dan kejang
c. Riwayat kesehatan dahulu:
Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak
ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
d. Genogram: -
e. Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan

3. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk pauk dan sayuran; klien
tidak
mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan.
Saat sakit
Klien makan 1-2 kali sehari dengn nafsu makan menurun, dengan
cukup lauk
pauk dan sayuran; klien tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien
tidak
berpantang makan.
2. Pola eliminasi
BAB
Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 1kali dalam sehari, konsistensi lunak berwarna
kunung, berbau khas feses.
Saat sakit
Klien mengatakan BAB 2 hari 1 kali, konsistensi lunak berwarna
kunung,
berbau khas feses.
BAK
Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 3- 4 kali dalam sehari, dengan warna kuning
dan
khas bau urine.
Saat sakit.
Klien mengatakan BAK 1- 2 kali dalam sehari, dengan bercampur
darah
dan khas bau urine dan darah segar.

3. Pola kebersihan diri

 Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 3 kali dalam sehari, keramas jika rambutnya
kotor,
gosok gigi 2 kali dalam sehari, potong kuku jika kukunya panjang, ganti
baju
2 kali dalam sehari.
Saat sakit
Klien mengatakan hanya diseka 2 kali dalam sehari, gosok gigi 2 kali
dalam
sehari, ganti baju 2 kali dalam sehari.
4. Pola Aktivitas
Sebelum sakit
Sebagai ibu rumah tangga, klien menjalankan aktivitas seperti biasanya.
Saat
ini klien merasa nyeri pada perut bagian bawah walaupun
tidak terlalu
mengganggu kegiatan sehari-hari. Nyeri yang timbul terasa lebih berat
saat
merubah posisi tubuh dengan cepat dan tiba- tiba.
Saat sakit
Klien hanya berbaring di tempat tidur (bedrest total).
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur 7- 8 jam pada pukul 21:00 dan bangun pada
pukul
05:00.
Saat sakit
Klien mengatakan sulit tidur karena cemas dengan keadaanya saat
sekarang,
2- 3jam/ hari

4. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Lemah

Kesadaraan Umum : Composmentis

Tekanan Darah : 210/150 mmHg

S : 40c

Nadi : 140 X/menit

RR : 14X/ menit
Konjungtiva : normal

Sclera : Putih

Warna kulit : agak pucat

Pemeriksaan head to toe

1. kepala dan Rambut

Bentuk kepala oval, tidak ada lesi, tidak ada tonjolan dan tidak ada nyeri
tekan dan rambut tidak rontok, kotor, penyebaran rata dan warna hitam,
bentuk rambut bergelombang.

2. Mata

Bentuk simetris,penglihatan baik,tidak ada nyeri tekan, warna skera putih,

bulu mata tidak rontok.

3. Telinga

Bentuk telinga simetris, ukuran sedang, tidak ada benda asing, tidak ada
nyeri tekan, warna sama dengan kulit sekitar, pendengaran baik.

4. Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan, tidak
adanya cuping hidung.

5. Mulut dan Gigi

Mukosa bibir lembab, tidak adanya perdarahan, tidak ada stomatitis, warna
gigi kekuning- kuningan.

6. Leher dan tenggorokan

Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid ataupun vena jugularis,

tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan.

7. Dada dan Torak

 Inspeksi : mamae membesar dan puting susu menonjol, arel mamae
menghitam, bentuk dada simetris.

Palpasi : vocalfremitus ka/ki sama, tidak ada suara tambahan.

Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan

8. Abdomen

a. Inspeksi : Pembesaran relatif abdomen, Linea alba tidak ada, Striae

pada perut sedikit
b. Palpasi

Leopold I : tinggi Fundus Uteri : 3 Cm diatas simpisis pubis

Periksa Dalam (Vaginal Toucher) :

- Vaginal Toucher : tidak ditemukan fluks

- Portio : Lunak, nyeri goyang (-), Pembukaan 1Cm

- Cavum Uteri : TFU l.k 8 10 Cm

- Adnexia Parametrium ka/ki : Nyeri tekan (-) Massa (-)

- Cavum Douglas : tidak menonjol

- Inspekulo : Fleks (+)

c. Auskultasi: Doppler tidak dilakukan

Ekstermitas, kuku dan kekuatan otot

Ekstermitas atas masih bisa di gerakkan dengan baik,

Ektermitas bawah bengkak

Kuku pendek dan bersih

Kekuatan otot: 3 3
B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

ANALISA DATA
Data Etiologi
Masalah
Keperawatan
1. DS: Keluarga mengatakan klien kejang
DO : k/u: lemah
TTV:
T : 190/120 mmHg
N : 140X/mnt
RR : 30X/mnt
S : 38c
- Hb. 10 mg%
- Kejang (+)
- Kesadaran : apatis
- Inpartu G1P 00
2. DS: Keluarga mengatakan klien
masih belum sadar
DO: - k/u:lemah
- Wajah pucat
- TTV:
T : 190/120 mmHg
N : 140 X/mnt
RR : 30 X/mnt
S : 38c
- cyanosis
- Kesadaran : apatis
- pemeriksaan dada/thoraks
- perkusi
- auskultasi
3. DS: Klien mengatakan nyeri uluh hati
 DO : - k/u: lemah
- TTV:
T : 190/120 mmHg
N : 100X/mnt
RR : 30X/mnt
S : 38c
- Nyeri tekan pada uluh hati
- Skala nyeri 8
Spasme PD di otak aliran darah me odema selebri tekanan intra kranial kejang
spasme PD di paru aliran pembuluh darah dekom cordis odema paru O2 sesak
hipoksia spasme PD di hati fungsi jaringan di hati odema hati perdarahan
subkapular
Kejang b/d peningkatan tekanan darah
G3 hipoxia b/d penurunan O2 ke otak
Nyeri uluh hati b/d penurunan jaringan , nyeri epigastri uterus (nyeri uluh hati)
Diagnosa Keperawatan :
1. Kejang b/d peningkatan tekanan darah
2. G3 hipoxia b/d penurunan O2 ke otak
3. G3 rasa nyaman nyeri (uluh hati) b/d penurunan perfusi jaringan hati

C. DATA FOKUS
Data subyektif:
klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut
P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah
perut
S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3menit sekali
klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah
klien mengatakan sering merasa haus
Data obyektif:
klien tampak pucat, dehidrasi
klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat
 klien tampak lemah, bedrest

D ANALISA DATA
NO Data etiologi ETIOLOGI
1. DS: Keluarga Spasme PD di otak Kejang b/d
mengatakan klien
aliran darah peningkatan tekanan
kejang meningkat
darah
DO : k/u: lemah odema selebri
TTV: tekanan intra
T : 190/120 kranial
mmHg
kejang
N : 140X/mnt
RR : 30X/mnt
S : 38c

2. DS: Keluarga spasme PD di paru G3 hipoxia b/d

mengatakan klien
aliran pembuluh penurunan O2 ke
masih belum sadar
darah otak
DO: - k/u:lemah
dekom cordis
- Wajah pucat
odema paru
- TTV:
T : 190/120 O2
mmHg
sesak
N : 140 X/mnt
hipoksia
RR : 30 X/mnt
S : 38c
- cyanosis
- Kesadaran : apatis
- pemeriksaan
dada/thoraks
- perkusi
 - auskultasi

3. DS: Klien spasme PD di hati Nyeri uluh hati b/d

mengatakan nyeri
fungsi jaringan di penurunan jaringan
uluh
hati hati
hati
odema hati
DO : - k/u: lemah
perdarahan
- TTV:
subkapular
T : 190/120 mmHg
N : 100X/mnt
RR : 30X/mnt
S : 38c

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Kejang b/d peningkatan tekanan darah
2. G3 hipoxia b/d penurunan O2 ke otak
3. G3 rasa nyaman nyeri (uluh hati) b/d penurunan perfusi jaringan hati
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN MASALAH EKLAMSIA

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Wkt Implementasi Evaluasi

o

1 Gangguan kejang Setelah dilakukan a. Membina hubungan a. Mempermudah a. Membina hubungan s: Keluarga
b/d perubahan tindakan keperawatan saling percaya antara tindakan keperawatan dengan klien mengataka
perfusi jaringan klien tidak kejang lagi pasien dan perawat b. Keluarga tahu b. Menjelaskan keadaan n klien
mengenai keadaan klien pada keluarga
Kriteria hasil : b. Jelaskan keadaan klien klien c. Berkolaborasi dengan kejang
pada keluarga c. Kejang dapat tim medis
a. TTV dalam batas O : klien
berkurang atau d. Mengobservasi ttv
normal c. Kolaborasi dengan terlihat
berhenti
tim medis untuk lemah
b. Keluarga klien d. Memantau keadaan
pemberian MGSO4
mengatakan klien sdah kondisi klien A: Masalah
(obat anti
tidak kejang lagi belum
kejang) teratasi

d. Observasi TTV P:
Lanjutkan
intervensi

2 Hipoksia b/d Setelah dilakukan a. Mempermudah proses a. Mengatur posisi klien s. Keluarga
penurunan oksigen tindakan keperawatan pernafasan dan aliran b. Memberikan kebutuhan mengataka
ke otak atau odem kebutuhan oksigen a. Atur posisi klien oksigen ke otak oksigen n klien
paru klien dapat b. Pemberian oksigen b. : Memenuhi sudah
kebutuhan oksigen
dipenuhi mulai sadar

Kriteria hasil : o. Wajah

agak pucat
a. Keluarga
A: Masalah
 mengatakan klien teratasi
sudah mulai sadar sebagian

b. TTV dalam batas P:

normal Lanjutkan
intervensi

3 G3 rasa nyaman Setelah tindakan a. Terangka nyeri a. Meningkatkan koping a. Terangka nyeri yang s: Klien
nyeri (uluh hati) keperawatan dilakukan yang diderita klien klien dalam diderita klien mengataka
b/d penurunan nyeri dapat berkurang dengan melakukan guidance b. dengan penyebabnya n sudah
perfusi jaringan penyebabnya nyeri mengatasi c. Observasi TTV tidak
hati Kriteria hasil : b. Observasi TTV b. Memantau keadaan d. Melekukan pendidikan
c. Kolaborasi dengan atau kondisi kalien distraksi dan nyeri
a. Klien mengatakan e. relaksasi kepada klien.
tim medis untuk c. Dengan pemberian
nyeri sudah berkurang f. Lakukan kolaborasi o. kedaan
pemberian analgetika oral atau
pemberian analgetik klien lemah
b. TTV dalam batas analgetik sistemik nyeri akan
normal d. Melakukan semakincepat teratasi A: Masalah
pendidikan d. klien dapat sedikit belum
distraksi dan melupakan akan nyeri teratasi
relaksasi kepada yang diderita
klien. e. mempermudah dalam p. lanjutkan
e. Kaji tingkat nyeri mengetahui skala intervensi
klien nyeri yang dirasakan
klien