LAPORAN KASUS

MORBILI

DISUSUN OLEH
dr. Michael Wong
DOKTER PENDAMPING
dr. Naharudin

RUMAH SAKIT PELABUHAN

JAKARTA UTARA
JAKARTA 2017
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : An. RA
Umur : 5 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 528236
Pekerjaan :-
Tanggal Masuk RS : 17 Maret 2017
Asuransi : BPJS

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada hari sabtu tanggal 17
Maret 2017 di IGD RS Pelabuhan Jakarta.

Keluhan Utama : Demam 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang bersama orang tuanya dengan keluhan demam selama 2
hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Demam tidak disertai
menggigil, mengigau, ataupun keringat dingin. Pasien mengeluhkan
adanya pusing, batuk berdahak, pilek 4 hari, disertai keluhan lainnya
berupa mata merah semenjak demam. Terdapat bintik kemerahan pada
seluruh badan dimulai dari belakang telinga, leher, lalu menyebar ke
tangan, kaki. Buang air besar dan buang air kecil normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

OS tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarganya diketahui kakak pasien baru saja sembuh dari sakit
campak.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :
Kesan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Berat Badan : 19 Kg
Tinggi Badan : - cm
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : -
 - Nadi : 116 x/menit
- Suhu : 37.2C
- Respiratory rate : 24 x/menit
Kepala : Normocephali, simetris, ubun ubun sudah menutup
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Injeksi
konjungtiva (+/+), pupil bulat isokor, RCL +/+. RCTL +/+
Hidung : Bentuk Normal, Sekret(+/+), deviasi septum (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : normotia, serumen -/-
Thoraks : S1 S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)
Suara Napas Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : Tampak datar, supel, BU (+)
Ekstremitas : Akral Hangat (+), CRT < 2 detik
Kulit : Sawo matang, terdapat makulopapular pada belakang
telinga, leher, dada, perut, tangan dan kaki.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah Lengkap :
Leukosit : 5100
Eritrosit : 6.000.000
Hemoglobin: 12.4 gr/dl
Hematokrit : 37.8%
MCV : 90 fL
MCH : 31 pg
MCHC : 32g/dL
Trombosit: 266.000

V. Pemeriksaan Anjuran
- IGM Spesifik

VI. Resume
 Seorang anak perempuan berumur 5 tahun bersama orang tuanya
datang ke IGD RS Pelabuhan dengan keluhan demam selama 2 hari SMRS.
Demam dirasakan terus menerus. Demam tidak disertai menggigil,
mengigau, ataupun keringat dingin. Pasien mengeluhkan adanya pusing,
batuk berdahak, pilek 4 hari, disertai keluhan lainnya berupa mata merah
semenjak demam. Terdapat bintik kemerahan pada seluruh badan dimulai
dari belakang telinga, leher, lalu menyebar ke tangan, kaki. Tidak terdapat
kelainan berarti pada pemeriksaan penunjang.

VII. Diagnosa Kerja

Morbili

VIII. Tatalaksana
- Pamol supp 250mg no I
- Konsul dokter spesialis anak

IX. Tatalaksana Anjuran

- Pemberian Vitamin A 1 x 200.000 U
- Ambroxol Syr S3dd1cth
- Paracetamol tab 250mg S3dd1
- Rhinos Jr Syr S3dd1cth
X. Prognosis :
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Ad Bonam
Ad Sanationam : Ad Bonam