LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:

Rannie Kusuma

( 2011730086)

Pembimbing :

dr. H. Abdul Wahid Usman, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STASE ILMU PENYAKIT DALAM RSUD CIANJUR

2017
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum, Wr.Wb.

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-
Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat waktu. Tidak lupa penulis
mengucapkan terimah kasih kepada dr. H. Abdul Wahid Usman, Sp. PD selaku pembimbing
yang telah membimbing penulis dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Terima kasih kepada
seluruh pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tugas ini. Laporan kasus ini disusun
sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam di
RSUD Cianjur.

Penulis menyadari bahwa dalam menyusun laporan kasus ini masih memiliki banyak
kekurangan. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk
kesempurnaan penulisan laporan kasus ini. Semoga laporan ini bermanfaat bagi yang
membacanya dan bermanfaat pula bagi penulis.

Wassalamualaikum, Wr.Wb.

Cianjur, April 2017

Penulis
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : TN. MM
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Petani
Status Marital : Duda
Alamat : desa Cijagang, kec. Cikalong kulon, kab/kota : Cianjur
Tgl masuk RS : 30/03/2017

B. ANAMNESIS (Auto-anamnesis)

1) Kel uhan Utama :

Nyeri dada kiri sejak 4 hari SMRS

2) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri dada kiri sejak 4 hari SMRS, nyeri bersifat menetap (tidak
berkurang saat istirahat), nyeri menjalar hingga ke tangan kiri dan punggung. Sesak
juga dirasakan pasien bersamaan dengan keluhan nyeri, sering memberat saat berjalan
walau hanya 2-3 meter, pasien sering terbangun pada malam hari akibat sesak dan
nyeri dada, terkadang timbul batuk yang memperberat keluhan. Pasien lebih nyaman
tertidur dengan posisi setengah duduk untuk mengurangi sesak. Keluhan lain adalah
mudah lelah dan perasaan jantung berdebar-debar walaupun hanya beraktivitas ringan
seperti bangun dari tempat tidur untuk ke toilet yang jaraknya hanya 3 meter. Keluhan
bengkak pada ekstremitas disangkal. Batuk (+) dengan dahak berwarna kekuningan
dan kental, dahak sulit dikeluarkan, sering terjadi pada malam hari. Keluhan batuk
sering hilang timbul sebelum keluhan nyeri dada muncul. Pasien juga mengeluh mual ,
muntah (-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun dan lemas. Penurunan BB (+)
dirasakan pasien dari perubahan ukuran badan saat menggunakan baju (terasa longgar
dibanding beberapa bulan sebelumnya). Demam (-), BAB dan BAK tidak terganggu.
Selama keluhan timbul pasien hanya beristirahat dan masih tetap merasakan keluhan
yang dirasa semakin memberat sehingga pasien berobat ke RS.
3) Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat TBC (+) pengobatan tidak tuntas (2 tahun yang lalu) diagnosa oleh
dokter di puskesmas.

Riwayat Kolesterol (+) pernah periksa di puskesmas dan saat di rawat di

RS.

Riwayat Tekanan Darah Tinggi ( Hipertensi) disangkal

Riwayat Gula Darah Tinggi (Diabetes Mellitus) disangkal

Riwayat Asma disangkal

4) Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit jantung disangkal

Penyakit TBC

Hipertensi disangkal

Diabetes mellitus disangkal

5) Riwayat Pengobatan:

Jarang melakukan kontrol rutin ke dokter penyakit dalam ( penyakit jantung).

Sempat putus pengobatan penyakit TBC 2 tahun yang lalu.

6) Riwayat Alergi:

Obat disangkal

Makanan disangkal

Suhu disangkal

Alergen lain (debu, serbuk sari tanaman dll) disangkal

 7) Riwayat Psikososial :

Pasien seorang perokok berat, dalam sehari mengkonsumsi 2 hingga 3 bungkus

rokok. Merokok sejak usia muda. 3 bulan terakhir pasien mengurangi konsumsi
rokoknya menjadi 3-6 batang perhari.

Jarang Olahraga

Konsumsi kopi disangkal, alcohol disangkal

Pasien gemar mengkonsumsi sayur-sayuran dan konsumsi gorengan hampir

setiap hari.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

HR : 60 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5C

Status Generalis:

Kepala Bentuk : normocepal, simetris

Rambut : alopecia (-), tidak mudah dicabut
Mata : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor kanan dan
kiri, refleks cahaya (+/+).
Hidung : deformitas (-), nyeri tekan (-), sekret (-/-)
Mulut : hiperemis (-), mukosa buccal basah, erosi (-), lidah tidak kotor,
 mukosa bibir lembab.
Gigi : karies (-), mikrolesi (-)
THT : tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Leher Inspeksi : bentuk normal, deviasi trakea (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
JVP tidak meningkat
Thoraks Pulmo
Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri
Palpasi : teraba focal fremitus pada kedua lapangan paru
Perkusi : terdengar suara sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : teraba ictus cordis di ICS V
Perkusi : Batas atas : sela iga III garis sternalis kiri
Batas kanan : sela iga IV garis parasternalis kanan
Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri
Auskultasi : BJ I,II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada jaringan parut.
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : seluruh lapang abdomen timpani, hiper timpani pada kuadran
kiri dan kanan atas
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas Superior : Deformitas (-), edema (-), CRT < 2 detik
Inferior : deormitas (-), edema(-), CRT < 2 detik
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
E. HASIL PEMERIKSAAN EKG
F. X-Ray Thorax

Kesan : Gambaran TB paru lama aktif dengan infeksi sekunder + kardiomegali

Kardiomegali dengan bendungan paru ditandai CTR >50%

Pinggang jantung mendatar

Kranialisasi (+)

Gambaran bronchitis

Fissure minor menebal ec. Suspect effuse pleura terlokalisir

Sinus, diafragma, dan skeletal normal

G. DIAGNOSIS KERJA

DECOMPENSATIO CORDIS

GASTROPATI

TB PARU

H. PENATALAKSANAAN

Captopril 3 x 12.5 mg

Concor 1 x 2.5 mg kardioselektif 1-adrenergik blocking

ISDN 3 X 5 mg

Furosemid 1 x 20 mg

Aspilet 1 x 1
 Simvastatin 1 x 20 mg

4FDC (4 fixed-dose combination) 1 X 4

Episan 3 x 10 cc sucralfat

Omeprazol 1 x 40 mg

FOLLOW UP PASIEN :
 BAB II

ANALISA MASALAH

1.1. DECOMPENSATIO CORDIS

Dekompensasi kordis adalah kegagalan jantung dalam upaya untuk mempertahankan

peredaran darah sesuai dengan kebutuhan tubuh. Dekompensasi cordis adalah suatu
keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada
penurunan fungsi pompa jantung

Berdasarkan and signs thypical of heart failure, keluhan yang dirasakan pasien dalam
kasus ini sesuai dengan keluhan yang ada dalam tabel 4.1 , antara lain adalah yang
diberikan kotak merah.

Ber
Berdasrkan kriteria Framingham pasien dalam laporan kasus ini memiliki 4 gejala mayor dan
dua gejala minor sehingga sesuai dengan kriteria diagnosis terhadap CHF

Berdasarkan (ACC/AHA) pasien dalam kasus ini termasuk dalam decompensatio cordis FC
IV
1.2. GASTROPATI

Gastropati didefenisikan sebagai setiap kelainan yang terdapat pada mukosa lambung (Tugushi,
2011). Gastropati menunjukkan suatu kondisi dimana terjadi kerusakan epitel atau endotel tanpa
inflamasi pada mukosa lambung. Istilah gastropati dibedakan dengan gastritis, dimana gastritis
menunjukkan suatu keadaan inflamasi yang berhubungan dengan lesi pada mukosa lambung.
Manifestasi klinis dari gastropati adalah kumpulan gejala berupa anoreksia, nyeri ulu hati, mual,
dan muntah (Papadakis & McPhee, 2013). Salah satu penyebab gastropati adalah efek samping
dari pemakaian OAINS, serta beberapa faktor lain seperti, infeksi H.pylori, konsumsi alkohol,
refluks cairan empedu, hipovolemia, dan kongesti kronik (Pashankar, Bishop, & Mitros, 2002)

keterangan diatas(definisi dan gejala klinis) sesuai dengan kasus dimana pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik didapatkan (mual, nafsu makan menurun, nyeri ulu hati).

1.3. TB PARU

Analisis Kasus :

Anamnesis :

Batuk (+) dengan dahak berwarna kekuningan dan kental, dahak sulit
dikeluarkan, sering terjadi pada malam hari. Keluhan batuk sering
hilang timbul sebelum keluhan nyeri dada muncul. Pasien juga
mengeluh mual , muntah (-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun
dan lemas. Penurunan BB (+) dirasakan pasien dari perubahan ukuran
badan saat menggunakan baju (terasa longgar dibanding beberapa
bulan sebelumnya).

2015 pasien berobat ke puskesmas karena keluhan batuk lebih dari satu
bulan dan disertai demam yang sering hilang timbul, dilakukan
pemeriksaan dahak dan di diagnosa TBC, pasien diwajibkan
pengobatan 6 bulan namun terputus namun pasien lupa di bulan ke
berapa pengobatan tersebut diakhiri dan tidak kontrol lagi.

Pemeriksaan Fisik : Pulmo : VBS ka = ki , ronkhi (+/+) wheezing (-/-)

Penunjang : Gambaran TB paru lama aktif dengan infeksi sekunder

Pada kasus ini pasien diberikan terapi 4FDC. 4FDC mengandung 4 macam obat yaitu: 75 mg
Isoniasid (INH), 150 mg Rifampisin, 400 mg Pirazinamid, dan 275 mg Etambutol. Tablet ini
digunakan untuk pengobatan setiap hari dalam tahap intensif dan untuk sisipan. Tablet 2 FDC
mengandung 2 macam obat yaitu: 150 mg Isoniasid (INH) dan 150 mg Rifampisin. Tablet ini
digunakan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu dalam tahap lanjutan.
 DAFTAR PUSTAKA

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure.
2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 2015. Pedoman Tatalaksana
Gagal Jantung.
Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simandibrata, & M., Setiati, S. 2009. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI. Jakarta.