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Dor relacionada
ao trabalho
Leses por esforos repetitivos (LER)
Distrbios osteomusculares
relacionados ao trabalho (Dort)
Sade do Trabalhador
Protocolos de Complexidade Diferenciada 10
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
BrasliaDF
2012
1
2012 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens des-
ta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Bibliote-
ca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>.
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:
<http://www.saude.gov.br/editora>.
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental
e Sade do Trabalhador.
Dor relacionada ao trabalho : leses por esforos repetitivos (LER) : distrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho (Dort) / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2012.
68 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 10. Protocolos de Complexidade
Diferenciada)
ISBN 978-85-334-1728-1
1. Transtornos traumticos cumulativos. 2. Riscos ocupacionais. 3. Sade ocupacional. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.9-057
2
SUMRIO
APRESENTAO, 5
1 INTRODUO, 7
2 ESCOPO, 10
2.1 Doena e condio, 10
2.2 Tipo de protocolo, 11
2.3 Pblico-Alvo, 11
2.4 Objetivo, 11
2.5 Benefcios, 11
3 EPIDEMIOLOGIA , 12
4METODOLOGIA,15
5RECOMENDAES,16
5.1 Diagnstico: como identificar um caso de LER/Dort, 24
5.1.1 Na Rede Assistencial da Ateno Bsica, 24
5.1.2Concluso diagnstica,43
5.1.3 Concluso e encaminhamento, 43
5.2 Rede Assistencial da Ateno Secundria, 46
5.2.1 O que considerar em um exame clnico reumatolgico?, 47
5.2.2 Diagnstico diferencial com artropatias, 48
5.2.3Exames complementares,49
5.2.4 Exames complementares baseados em imagem, 51
5.3 Diretrizes e sugestes, 54
5.4 Rede de Urgncia/Emergncia e Pronto-Atendimento, 55
5.5 Procedimentos teraputicos, 55
REFERNCIAS, 58
ANEXO , 67
Fluxograma, 67
3
4
APRESENTAO
Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avan-
ado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno
sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a
rea comearam a ser implementadas.
Ateno Integral Sade dos Trabalhadores;
Articulao Intra e Intersetoriais;
Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Trabalhador;
Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas;
Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos;
Participao da Comunidade na Gesto das Aes em Sade do
Trabalhador.
Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do
Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Ateno
Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo inte-
grar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia, alm
da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em Rede de
Servios Sentinela (BRASIL, 2004)1, 2.
________
1
Os agravos sade relacionados ao trabalho de notificao compulsria que constam na Portaria n.
777/04 so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a materiais biolgicos, com
crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qu-
micas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), leses por esforos repetitivos (LER) e
distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), pneumoconioses, perda auditiva induzida
por rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho.
2
Revogada pela Portaria n 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Dirio Oficial da
Unio (DOU) n 168, Seo 1, pgs 50 e 51, de 1 de setembro de 2010. Revogada pela Portaria GM/
MS n 104, de 25 de janeiro de 2011, no Dirio Oficial da Unio (DOU) n 18, Seo 1, pg. 37 de 26
de janeiro de 2011.
5
Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos
sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos com-
preendidos entre o primeiro atendimento e a notificao, esta srie
de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes
e parmetros para seu diagnstico, seu tratamento e sua preveno.
Ministrio da Sade
Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador
6
1 INTRODUO
7
ausncia e impossibilidade de pausas espontneas, necessidade de per-
manncia em determinadas posies por tempo prolongado, ateno
para se evitar erros e submisso ao monitoramento de cada etapa dos
procedimentos, alm de mobilirio, equipamentos e instrumentos que
no propiciam conforto.
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Previdncia Social. Neste caso, h consequncias diretas para o pacien-
te, pois a partir do reconhecimento de uma doena ocupacional pela
Previdncia Social e da incapacidade para o trabalho ocorre a con-
cesso de auxlio-doena por acidente de trabalho para os trabalhado-
res com necessidade de afastamentos por mais de 15 dias (auxlio-do-
ena de espcie 91 B91). A concesso de auxlio-doena por acidente
de trabalho implica manuteno do recolhimento do fundo de garan-
tia durante o afastamento do trabalho e estabilidade durante um ano
aps o retorno ao servio.
9
2 ESCOPO
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10
profissional deve buscar a possibilidade de uma ao de vigilncia e in-
terveno, para que se evitem novos casos.
2.3 Pblico-Alvo
Este protocolo destinado aos profissionais da rede de sade que
atendem os trabalhadores, seja no Sistema nico de Sade (SUS) e nos
servios privados, seja nos servios de sade das empresas e nos servi-
os especializados em engenharia de segurana e em medicina do tra-
balho (SESMT).
2.4 Objetivo
Este protocolo tem como objetivo orientar os profissionais que pres-
tam assistncia a trabalhadores no sentido de identificar e notificar os
casos de LER/Dort, conforme determina a Portaria GM/MS n. 104, de
25 de janeiro de 2011, bem como no sentido de oferecer subsdios aos
rgos de vigilncia para intervenes nos ambientes de trabalho.
2.5 Benefcios
A adoo deste protocolo propiciar melhores resultados na identifi-
cao e na abordagem dos casos de LER/Dort.
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11
3EPIDEMIOLOGIA
Maior prevalncia de
Populaes de trabalhadores
afeces de ombros
Herberts et al. (1981) Soldadores de estaleiros.
Herberts et al. (1984) Chapeadores de estaleiros.
Trabalhadores industriais expostos a
Silverstein (1985)
atividades com alta repetitividade e fora.
Trabalhadores de linhas de montagem de
Luopajrvi et al. (1979)
embalagens.
Mccormack et al. (1990) Trabalhadores de manufatura.
Kukkonen et al. (1983) Trabalhadoras de entrada de dados.
Viikari-Juntura (1983) Trabalhadores de abatedouros.
Maior prevalncia de
Populaes de trabalhadores
epicondilites laterais
Kurppa et al. (1991) Cortadores de carne.
Kurppa et al. (1991) Empacotadoras.
Roto e Kivi (1984) Cortadores de carne.
Mccormack et al. (1990) Trabalhadores de manufatura.
Cortadores de carne, empacotadores e
Viikari-Juntura et al. (1991)
enchedores de linguia.
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Maior prevalncia de
Populaes de trabalhadores
tendinites de mos e punhos
Kurppa et al. (1991) Empacotadores.
Kurppa et al. (1991) Enchedores de linguia.
Kurppa et al. (1991) Cortadores de carne.
Trabalhadores industriais submetidos
a atividades com alta repetitividade e
Silverstein (1985)
fora, alta fora e baixa repetitividade,
baixa fora e alta repetitividade.
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o, escriturao, montagem de pequenas peas e componentes, con-
feco de manufaturados (calados), costura, embalagem, entre ou-
tras. Alm disso, foram identificadas atividades de risco realizadas por
profissionais como telefonistas, passadeiras, cozinheiras, trabalhado-
res de limpeza, auxiliares de odontologia, cortadores de cana, profis-
sionais de controle de qualidade, enfitadeiros, montadores de chicote,
montadores de tubos de imagem, operadores de mquinas e de termi-
nais de computador, auxiliares de administrao, auxiliares de contabi-
lidade, operadores de telex, datilgrafos, pedreiros, secretrios, tcni-
cos administrativos, auxiliares de cozinha, copeiros, eletricistas, escri-
turrios, operadores de caixa, recepcionistas, faxineiros, ajudantes de
laboratrio, viradeiros e vulcanizadores (BRASIL, 1994; MAENO et al.,
2001a, 2001b).
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4METODOLOGIA
15
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5RECOMENDAES
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Os grupos de fatores de risco para LER/Dort (KUORINKA; FORCIER,
1995) podem ser relacionados com:
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posturas que modificam a geometria musculoesqueltica e
podem gerar estresse sobre tendes, msculos e outros teci-
dos e/ou reduzir a tolerncia dos tecidos. Ex.: desvio do tra-
jeto de um tendo por contato do punho (TICHAUER, 1966;
ARMSTRONG; CHAFFIN, 1978; KEIR; WELLS, 1992); diminui-
o da perfuso tecidual quando o membro superior direi-
to est acima da altura do corao (HOLLING; VEREL, 1957);
efeito dos movimentos de flexo e extenso e dos movimen-
tos de pronao e supinao do cotovelo (TICHAUER, 1996);
g) A carga mecnica musculoesqueltica: a carga musculoesque-
ltica pode ser entendida como a carga mecnica exercida so-
bre seus tecidos e inclui: (1) a tenso (ex.: tenso do bceps); (2)
a presso (ex.: presso sobre o canal do carpo); (3) a frico (ex.:
frico de um tendo sobre a sua bainha); (4) a irritao (ex.: ir-
ritao de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga
musculoesqueltica, encontramos: a fora, a repetitividade, a
durao da carga, o tipo de preenso, a postura e o mtodo de
trabalho;
h) A carga esttica: est presente quando um membro mantido
numa posio que vai contra a gravidade. Nesses casos, a ativi-
dade muscular no pode se reverter a zero (esforo esttico).
Alguns aspectos servem para caracterizar a presena de postu-
ras estticas: a fixao postural observada, as tenses ligadas ao
trabalho, sua organizao e seu contedo;
i) A invariabilidade da tarefa: implica monotonia fisiolgica e/
ou psicolgica. Assim, a carga mecnica fica restrita a um ou a
poucos segmentos corpreos, amplificando o risco potencial;
j) As exigncias cognitivas: podem ter um papel no surgimento
das leses e dos distrbios, seja causando um aumento da ten-
so muscular, seja causando uma reao mais generalizada de
estresse;
k) Os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho:
so as percepes subjetivas que o trabalhador tem dos fatores
de organizao do trabalho. Ex.: consideraes relativas car-
reira, carga, ao ritmo de trabalho e ao ambiente social e tc-
nico do trabalho. A percepo psicolgica que o indivduo tem
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das exigncias do trabalho o resultado das caractersticas fsicas
da carga, da personalidade do indivduo, das experincias ante-
riores e da situao social do trabalho.
H que se ter bom senso na anlise de cada caso, no se levando ris-
ca apenas as condies estudadas. Os estudos devem ser vistos como
orientadores e no determinantes, devendo sempre abrir possibilida-
des para novas formas de exposio aos fatores de risco para a ocor-
rncia de LER/Dort.
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Fatores de risco Resultados encontrados Referncias
nos estudos
Flexo dianteira de 30 Diminuio do fluxo Jrvholm e col.
do ombro. sanguneo no msculo (1998).
Abduo maior que 30. supraespinhal. Jrvholm et al.
(1990).
Mos no mais que a Incio de fadiga muscular Wiker, Chaffin e
35 acima do nvel do local. Langolf (1989).
ombro.
Flexo ou abduo do Sinais eletromiogrficos Hagberg (1981a,
membro superior a mais de fadiga muscular local 1981b).
de 90. em menos de 1 minuto.
Mos no nvel dos Tendinite e outros danos Bjelle, Hagberg
ombros ou abaixo no ombro. e Michaelson
destes. (1979).
Herberts et al.
(1981).
Herberts et al.
(1984).
Flexo repetitiva do Fadiga aguda. Hagberg (1981a,
ombro. 1981b).
Abduo ou flexo Sintomas em pescoo e Kilbom, Persson e
repetitiva do ombro. ombros negativamente Josson (1986).
relacionados ao
movimento.
Posturas que Tendinite e outros danos Luopajrvi et al.
demandem carga nos ombros. (1979).
esttica em ombros.
Elevao dos membros Dor. Sakakibara et al.
superiores. (1987).
Elevao dos ombros. Sintomas no pescoo e Jonsson, Persson
nos ombros. e Kilbom (1988).
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Fatores de risco Resultados encontrados Referncias
nos estudos
Elevao dos ombros e Sintomas no pescoo e Kilbom, Persson e
abduo dos membros nos ombros. Jonsson (1986).
superiores.
Abduo e flexo Dor nos ombros e Aaras e;
dianteira demandando afastamentos do trabalho Westgaard (1987)
cargas estticas nos devido a problemas Aaras, Westgaard
ombros. musculoesquelticos. e Stranden
(1987).
Alcance superior e Dor. Bateman (1983).
suspenso.
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Fatores de risco Resultados encontrados Referncias
nos estudos
Flexo esttica Desenvolvimento Harms-Ringdahl e
mxima. rpido de dor e fim da Ekholm (1986).
mobilidade.
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Fatores Resultados encontrados Referncias
de risco na literatura
Flexo dos Compresso do nervo mediano Keir e Wells (1992).
punhos. pelos tendes flexores.
Extenso dos Sndrome do tnel do carpo. De Krom et al. (1990).
punhos. Exposio por mais de 20 a 40
horas/semana.
Extenso dos Aumento da presso do tnel Gelberman et al.
punhos. intra carpal para extenso (1981).
extrema de 90.
Extenso dos Aumento do estresse do nervo Smith, Sonstegard e
punhos. mediano para extenso de 45 Anderson (1977).
a 90.
Desvio ulnar Desvio maior que 20, aumento Hnting, Lubli e
dos punhos. de dor e achados patolgicos. Grandjean (1981).
Posies de Trabalhadores com sndrome Armstrong e Chaffin
desvio dos do tnel do carpo usaram esta (1979).
punhos. postura mais frequentemente.
Manipulao Mais de 1.5002.000 Hammer (1934).
das mos. manipulaes por hora levam
tenossinovite.
Movimentos 1.276 movimentos de flexo e Bishu, Manjanunath
dos punhos. extenso levam fadiga. e Hallbeck (1990).
Movimentos Aceleraes maiores do punho Marras e
dos punhos. e velocidades em trabalhos de Schoenmarklin
alto risco para LER/Dort. (1993).
Fonte: Kuorinka e Forcier (1995).
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23
5.1 Diagnstico: como identificar um caso de LER/Dort
5.1.1 Na Rede Assistencial da Ateno Bsica
Como em qualquer consulta, deve-se coletar dados fornecidos pelo
paciente, realizar o exame fsico, integr-los com dados epidemiolgi-
cos e fazer uma hiptese diagnstica. A organizao atual dos servios
de sade permite que vrias das etapas de coleta de dados sejam reali-
zadas por outros profissionais alm do mdico. Isso no exime o mdi-
co de seu papel, porm permite a anlise dos casos mediante informa-
es coletadas por equipes de sade, como ocorre no Programa Sa-
de da Famlia (PSF).
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Fase de coleta de informaes do paciente (itens "a" a "f")
Escutar o paciente com ateno
Histria das queixas atuais.
Indagao sobre os diversos aparelhos.
Comportamento e hbitos relevantes.
Antecedentes individuais.
Antecedentes familiares.
Anamnese ocupacional.
Antecedentes familiares.
Anamnese ocupacional.
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b) Indagao sobre os diversos aparelhos
d) Antecedentes pessoais
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e)Antecedentes familiares
f) Anamnese ocupacional
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Em fases avanadas de dor complexa regional, por exemplo, simples
inspeo possvel identificar alteraes de cor da pele, sudorese ex-
cessiva e edema e, mais raramente, a assimetria no comprimento de
pelos e unhas.
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Tenossinovite de De Quervain: ocorre nos tendes abdutor longo e extensor
curto do polegar. Manobra de Finkelstein: a mo deve ser fechada com os de-
dos envolvendo o polegar. A flexo radial do carpo provoca dor intensa na
base do polegar, na altura do processo estiloide radial.
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Epicondilite medial (cotovelo de golfista): decorre do envolvimento da ori-
gem dos tendes flexores do carpo. Manobra: cotovelo fletido em 90 com a
mo posicionada em supinao. A flexo do punho contra resistncia provo-
ca dor no epicndilo medial.
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Tendinopatia do supraespinhoso: no teste de Jobe, feita a abduo dos bra-
os em rotao interna com os antebraos estirados contra resistncia, pro-
vocando dor no ombro no caso de leso do tendo supraespinhoso. O exa-
minador deve tambm observar a reduo da fora do membro afetado.
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Tendinopatia biciptal: manifesta-
se como dor na regio anterior do
ombro. Manobra de Yergason: co-
tovelos em flexo de 90. A supi-
nao contra resistncia provoca
dor na regio anterior do ombro.
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Tendinopatia do subescapular: no
teste de Gerber, o cotovelo deve
ser posicionado em flexo e o om-
bro em rotao interna, com o
dorso da mo atrs da regio lom-
bar. O paciente refere dor e difi-
culdade para afastar a mo poste-
riormente.
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Tendinopatia biciptal: na manobra de Speed, a flexo do brao contra resis-
tncia, com o antebrao totalmente estendido e a mo em posio supinada,
provoca dor na regio anterior do ombro.
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Sndrome do tnel do carpo: no teste de Phalen, os punhos so posiciona-
dos em flexo e os dedos ficam estendidos. As mos devem ser colocadas
em oposio com as faces dorsais. Ocorrem dor e parestesias na rea inerva-
da pelo mediano.
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NESTE MOMENTO DA CONSULTA, O MDICO J PODE
TER UMA HIPTESE DIAGNSTICA CONSISTENTE.
SE HOUVER DVIDAS, O MDICO DEVE RECORRER
AOS RECURSOS DA ATENO SECUNDRIA.
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sndrome cervicobraquial (M53.1);
dorsalgia (M54.);
cervicalgia (M54.2);
citica (M54.3);
lumbago com citica (M54.4);
sinovites e tenossinovites (M65.);
dedo em gatilho (M65.3);
tenossinovite do estiloide radial (De Quervain) (M65.4);
outras sinovites e tenossinovites (M65.8);
sinovites e tenossinovites no especificadas (M65.9);
transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso
excessivo e a presso, de origem ocupacional (M70.);
sinovite crepitante crnica da mo e do punho (M70.0);
bursite da mo (M70.1);
bursite do olecrano (M70.2);
outras bursites do cotovelo (M70.3);
outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o
uso, o uso excessivo e a presso (M70.8);
transtorno no especificado dos tecidos moles relacionados
com o uso, o uso excessivo e a presso (M70.9);
fibromatose da fscia palmar: contratura ou molstia de
Dupuytren (M72.0);
leses do ombro (M75.);
capsulite adesiva do ombro (ombro congelado, periartrite
do ombro) (M75.0);
sndrome do manguito rotador ou sndrome do supraespi-
nhoso (M75.1);
tendinite bicipital (M75.2);
tendinite calcificante do ombro (M75.3);
bursite do ombro (M75.5);
outras leses do ombro (M75.8);
leses do ombro no especificadas (M75.9);
outras entesopatias (M77.);
epicondilite medial (M77.0);
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epicondilite lateral (cotovelo do tenista) (M77.1);
outros transtornos especificados dos tecidos moles no clas-
sificados em outra parte (inclui mialgia) (M79.).
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sndrome do intersseo posterior;
sndrome do tnel do carpo;
sndrome do tnel ulnar;
sndrome do canal de Guyon;
tenossinovite dos extensores e/ou dos flexores dos dedos e
do carpo;
tendinite do tendo de Aquiles;
mialgias, distrbio multitissular ou sintomas musculoesque-
lticos inespecficos;
osteoartrite da articulao cromioclavicular, do punho, das
articulaes interfalangianas distais e/ou proximais, meta-
carpofalangiana, carpometacarpiana, do cotovelo, coxartro-
se, artrite do joelho (tibiofemoral ou gonartrose);
sndrome do dedo branco, enfermidade da vibrao.
So elas:
Sndrome dolorosa miofascial
Um estudo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hos-
pital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo mostrou que 94,5% dos pacientes com LER/Dort tinham sndro-
me dolorosa miofascial (LIN et al., 1997).
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Definio: afeco lgica do aparelho msculo-tendneo-ligamentar
que acomete msculos, tendes, fscias e ligamentos.
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A sndrome dolorosa miofascial pode estar associada ou ser secund-
ria a outras afeces musculoesquelticas e metablicas, como o dia-
betes mellitus e o hipotireoidismo, inflamatrias e/ou infecciosas (LIN;
TEIXEIRA; ROGANO, 1999).
Fibromialgia
Critrios para a classificao de fibromialgia (1990), do Colgio Ameri-
cano de Reumatologia, que devem ser referncia.
41
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luo de processos dolorosos delimitados para quadros fibromilgicos.
Em nenhum desses casos pode se descartar, em princpio, a existncia
da relao entre o quadro clnico e o trabalho.
Sndrome complexa de dor regional
(LIN; TEIXEIRA; ROGANO, 1999)
Conceito e etiologia: as condies lgicas associadas a anormalida-
des neurovegetativas foram englobadas sob a denominao de sndro-
me complexa de dor regional (SCDR). Sua etiologia ainda polmica.
Ochoa e Verdugo (1993), aps extensa reviso bibliogrfica, conclu-
ram que h diferentes processos neuropticos, centrais, perifricos e
psicognicos que podem produzir sinais e sintomas similares em dife-
rentes doentes e que vrios mecanismos fisiopatognicos podem inte-
ragir no mesmo doente. Concluram tambm que o papel da disfun-
o do sistema nervoso neurovegetativo simptico na gnese da dor
questionvel.
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A concomitncia de ocorrncia das diversas entidades nosolgicas ci-
tadas comum nos casos de LER/Dort.
Fonte Cerest/sp
43
43
dncia Social, por meio da emisso da Comunicao de
Acidente de Trabalho (CAT).
Se:
o paciente apresentar quadro clnico caracterstico,
a anamnese ocupacional evidenciar fatores de risco para a
ocorrncia de LER/Dort,
mas se o ramo de atividade ou a funo no forem conheci-
dos como de risco para a ocorrncia de LER/Dort,
o caso deve ser notificado como LER/Dort ao Sistema de
Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e Previ-
dncia Social, por meio da emisso da Comunicao de
Acidente de Trabalho (CAT) e
o caso deve ser notificado aos rgos de vigilncia sanit-
ria, para anlise das condies de trabalho.
Se:
o paciente apresentar quadro clnico caracterstico,
a anamnese ocupacional no permitir identificar fatores de
risco para a ocorrncia de LER/Dort,
mas se o ramo de atividade ou a funo forem conhecidos
pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/
Dort (pois h evidncia epidemiolgica),
o caso deve ser notificado ao Sistema de Informaes
de Agravos de Notificao (Sinan) e Previdncia Social
como LER/Dort. Ao mesmo tempo, os rgos de vigiln-
cia sanitria devem ser notificados, para que haja confir-
mao diagnstica de LER/Dort.
Se:
o paciente apresentar quadro clnico caracterstico,
a anamnese ocupacional no permitir identificar fatores de
risco para a ocorrncia de LER/Dort,
e se o ramo de atividade ou a funo do paciente no forem
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conhecidos pela existncia de fatores de risco para a ocor-
rncia de LER/Dort,
deve-se apenas encaminhar o paciente para tratamento
clnico e acompanhamento.
Se:
o paciente apresentar quadro clnico caracterstico,
se a anamnese deixar dvidas quanto existncia ou no de
fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort,
e no se tem informao sobre o ramo de atividade ou a fun-
o do paciente,
deve-se encaminhar o caso para o Centro de Referncia
em Sade do Trabalhador, para a elucidao da relao
do quadro clnico com o trabalho.
Se:
o paciente apresentar quadro clnico caracterstico,
se a anamnese ocupacional deixar dvidas quanto existn-
cia ou no de fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort,
mas se o ramo de atividade ou a funo forem conhecidos
pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/
Dort (pois h evidncia epidemiolgica),
o caso deve ser notificado ao Sistema de Informaes
de Agravos de Notificao (Sinan) e Previdncia Social
como LER/Dort.
Se:
o paciente no apresentar quadro caracterstico ou se hou-
ver dvidas e necessidade de avaliao clnica especializa-
da (reumatologista, neurologista, ortopedista) e/ou exames
complementares (radiografia, ultrassonografia, ressonncia
magntica),
deve-se encaminhar o paciente para as referncias de es-
pecialidades clnicas necessrias e/ou exames comple-
mentares, conforme o Plano Diretor Regional (PDR) e a
Pactuao Programada Integrada (PPI). Dependendo dos
resultados dessa investigao mais aprofundada, investi-
ga-se a etiologia ocupacional.
45
45
Importante:
46
46
Doenas como artrite reumatoide, espondilite anquilosante, polimiosi-
te e esclerose sistmica podem produzir sintomas que podem exacer-
bar aqueles produzidos por LER/Dort.
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Assim, fundamental a apreciao conjunta e crtica dos exames com-
plementares luz da clnica.
b) Osteoartrose
uma artropatia decorrente de uma lenta degradao da cartilagem
articular, podendo ou no apresentar alguma grande inflamao arti-
cular. Est muito relacionada a suporte de carga excessiva pela articu-
lao. Existe uma forma generalizada, de natureza gentica, que surge
aps os 45 anos e atinge as mos em 85% dos pacientes, determinando
um alargamento articular de natureza ssea mais comumente nas ar-
ticulaes interfalangeanas distais (ndulos de Heberden) e proximais
(ndulos de Bouchard). Outra forma a secundria hipersolicitao
mecnica local, que nas mos acomete a articulao carpo metacar-
piana do polegar, conhecida como sizartrose, que ocorre em virtude
do movimento de pina do polegar. Pela localizao confunde-se com
a tendinite de De Quervain. Nas radiografias, chama a ateno a remo-
delao ssea, que responsvel pelos ostefitos.
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A manifestao articular ocasionada por essas doenas, embora infla-
matria, leve, sem eroses e no deformante. O diagnstico diferen-
cial com reumatismo de partes moles feito pela presena significati-
va de manifestaes sistmicas.
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to entre as condies de trabalho e o quadro clnico no
exclusividade de nenhum profissional em especial. Quando
h condies de se estabelecer a relao entre o trabalho e o
quadro clnico, deve-se faz-lo. Nos casos mais complexos,
atribuio dos rgos de vigilncia e dos Centros de Refern-
cia em Sade do Trabalhador.
Esta etapa multidisciplinar, pois pressupe o conhecimen-
to da tcnica de extrair informaes do trabalhador por
meio de um aprofundamento da anamnese ocupacional e/
ou da avaliao da atividade de trabalho in loco.
Avaliao laboratorial:
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de Hansen, doenas pulmonares e hepticas. Tambm pode es-
tar presente em 2 a 5% dos indivduos saudveis. Atualmente est
disponvel tambm o teste para deteco de anticorpo antipept-
deo citrulinado, mais sensvel e especfico que o fator reumatoide.
Antiestreptolisina O (Aslo)
Este anticorpo um indicativo de infeco estreptoccica recen-
te, e no um marcador de febre reumtica. Apenas 2% dos indiv-
duos infectados pelo estreptococos A (portanto, com Aslo eleva-
do) desenvolvero febre reumtica.
cido rico
um catablito final das vias das purinas e, quando elevado no
sangue, pode se depositar como cristais nos tecidos, originando a
artrite da gota. Deve ser interpretado criticamente, de forma inte-
grada com a avaliao clnica, pois para cada caso de gota existem
nove de hiperuricemia assintomtica.
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dro clnico. O diagnstico ultrassonogrfico da tenossinovite dos fle-
xores e extensores dos quirodctilos, to emblemtico e frequente nos
pacientes com LER/Dort no final dos anos 80, feito, atualmente, com
frequncia muito menor. No passado, a imagem de halo hipoecogni-
co da disposio anatmica normal da transio miotendnea, com as
fibras musculares terminais que envolvem as fibras tendneas proxi-
mais, era considerada um espessamento da bainha sinovial. Essa inter-
pretao equivocada de uma imagem normal tem sido corrigida gra-
as ao maior poder de resoluo ptica e de contraste tecidual dos
modernos equipamentos e ao aperfeioamento tcnico dos examina-
dores. As leses musculoesquelticas mais frequentemente detecta-
das pela ultrassonografia nos punhos de pacientes portadores de LER/
Dort so, em ordem decrescente: sinovite radiocarpiana e intercarpia-
na, cistos ganglinicos artrossinoviais (comunicantes com o espao ar-
ticular) e tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar (De
Quervain). Nos cotovelos: entesopatia da origem miotendnea, junto
aos epicndilos lateral e medial do mero, e da insero do bceps bra-
quial distal na tuberosidade bicipital do rdio. Nos ombros: contedo
lquido e/ou espessamento sinovial na bolsa serosa subacromial-sub-
deltoidea e tendinopatia no supraespinhal (com ou sem calcificaes).
A ultrassonografia muito eficiente na avaliao da extenso e da gra-
vidade dessas leses.
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A radiografia simples pode demonstrar leses osteoarticulares relacio-
nadas ou no a LER/Dort, como a artropatia degenerativa ou as calci-
ficaes de partes moles nas entesopatias. A artropatia inflamatria,
como a artrite reumatoide, embora no relacionada a LER/Dort, pode,
em sua fase inicial, estar includa no diagnstico diferencial, com sinais
radiogrficos positivos.
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5.3 Diretrizes e sugestes
1. Nos punhos, as leses mais frequentemente observadas ul-
trassonografia so articulares e de natureza inflamatria (si-
novite no carpo). Tenossinovite dos flexores e extensores dos
quirodctilos muito raramente diagnosticada.
2. Nos cotovelos, as leses mais frequentemente encontradas
ultrassonografia so de natureza degenerativa (entesopa-
tia junto aos epicndilos umerais).
3. Nos ombros, so inflamatrias (bursites) e mistas degenera-
tivas/inflamatrias (tendinopatias).
4. A solicitao de exame ecogrfico do antebrao, do brao
e da regio crvico-escapular desnecessria e onerosa, as-
sim como a solicitao de avaliao comparativa do mem-
bro contra lateral assintomtico.
5. A ultrassonografia das articulaes clinicamente afetadas
o exame a ser solicitado para rastreamento das leses mus-
culoesquelticas associadas a LER/Dort. As radiografias con-
vencionais e a ressonncia magntica devem ser solicitadas
em casos especficos.
6. Controles ecogrficos evolutivos apresentam maior con-
cordncia com os quadros clnicos nas leses inflamatrias
(sinovites e bursites) em comparao com as degenerativas
(entesopatias e tendinopatias). Tais controles devem ser so-
licitados, quando necessrios, em longos intervalos de tem-
po, levando-se em conta a perenidade das alteraes ecogr-
ficas nas leses degenerativas.
7. O diagnstico das sndromes compressivas neurais basea-
do em achados clnicos e eletromiogrficos. Os mtodos de
diagnstico por imagem podem colaborar no planejamento
teraputico cirrgico.
54
54
5.4 Rede de Urgncia/Emergncia e Pronto-Atendimento
Com relativa frequncia, os pacientes com LER/Dort procuram a Rede
de Urgncia/ Emergncia e Pronto-Atendimento em crises de dor. Com
diferentes tempos de evoluo geralmente insidiosa, os pacientes apre-
sentam dores que atingem um ou dois membros superiores, de forte
intensidade e cujo controle no obtido por manobras habitualmente
feitas, tais como pelo uso de medicaes analgsicas ou anti-inflamat-
rias, compressas quentes, pela interrupo da atividade laboral, por au-
tomassagens, manobras de alongamento e/ou relaxamento.
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tratamento, que pode ser um fator importante nos medica-
mentos de alto custo. Os medicamentos analgsicos e anti-
inflamatrios so teis no combate dor aguda e inflama-
o, mas, se usados isoladamente, no so efetivos no com-
bate dor crnica. Nesse caso, necessria a associao dos
psicotrpicos (antidepressivos tricclicos e fenotiaznicos),
que proporcionam efeito analgsico e ansioltico, estabili-
zam o humor e promovem alterao na simbologia da dor.
5. A fisioterapia primordial para o tratamento dos pacien-
tes com LER/Dort, tendo como objetivos principais o alvio
da dor, o relaxamento muscular e a preveno de deformi-
dades, proporcionando uma melhoria da capacidade fun-
cional. Para isso, ir utilizar recursos de eletrotermofotote-
rapia, massoterapia e cinesioterapia, sendo que a combina-
o de tcnicas dever ser definida aps a avaliao fisiote-
rpica. No possvel padronizar o tipo nem a durao do
tratamento. A presena ativa do fisioterapeuta fundamen-
tal para uma avaliao contnua da evoluo do caso e para
mudanas de tcnicas ao longo do tratamento. A utilizao
de grupos teraputicos para pacientes crnicos, com abor-
dagem de temas como percepo corporal, automassagem,
alongamento e relaxamento, tem se mostrado eficiente na
reabilitao fsica desses pacientes.
6. A psicoterapia individual ou em grupo essencial para os pa-
cientes de LER/Dort, para que se sintam amparados em sua
insegurana e em seu temor no que se refere s situaes de
conflito no trabalho, s consequncias do adoecimento e s
perspectivas de futuro e reinsero profissional.
7. A terapia ocupacional tem se mostrado bastante til na con-
quista da autonomia dos pacientes adoecidos por LER/Dort.
As atividades relacionadas com a vida cotidiana, o lazer e o
trabalho levam os pacientes a reapropriar suas capacidades
e a ressignificar o seu fazer, considerando todas as mudan-
as decorrentes do adoecimento. O terapeuta ocupacional
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faz a avaliao, a indicao e a confeco de rteses de posi-
cionamento, para a preveno de deformidades.
8. As terapias complementares, como acupuntura, do-in, shiat-
su, entre outras, tm se mostrado pertinentes ao tratamento
de LER/Dort.
9. As atividades em grupo para pacientes com LER/Dort, de ca-
rter teraputico educativo, realizadas nos servios pblicos
de sade por equipes multiprofissionais, tm obtido resul-
tados significativos, permitindo a reflexo do processo de
adoecimento, a discusso sobre as dvidas e as dificuldades
enfrentadas no estabelecimento do diagnstico e do trata-
mento, proporcionando o estabelecimento dos limites e o
resgate da cidadania.
10. Os procedimentos cirrgicos no tm se mostrado teis nos
casos de LER/Dort. Frequentemente, os pacientes com hist-
ria relativamente longa, submetidos a procedimentos cirr-
gicos, evoluem para dor crnica de difcil controle.
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66
66
ANEXO
Fluxograma
Leses por Esforos Repetitivos (LER) Distrbios
Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort)
Paciente com
queixa do sistema
osteomuscular e /ou sistema
nervoso perifrico
O paciente apresenta
quadro clnico
compatvel com Encaminh-lo para o
Histria clnica e transtorno do sistema reumatologista,
exame fsico Inconclusivo ortopedista ou
osteomuscular ou
sistema nervoso neurologista
perifrico?
Sim
caso de transtorno
Anamnese musculoesqueltico
ocupacional Sim ou do sistema No
nervoso perifrico
A anamnese
evidencia fatores
Sim de risco para a No ou Inconclusivo
ocorrncia de
LER/Dort?
Evidncia Evidncia
epidemiolgica: epidemiolgica:
o ramo de atividade e a o ramo de atividade e a
funo so conhecidos funo so conhecidos
como de risco para como de risco para
Sim No LER/Dort?
LER/Dort?
Sim No
Inconclusivo
Notificar os servios
de vigilncia
Encaminh-lo
Notificar no Sinan Sim caso de LER? para o CRST para
elucidao
diagnstica
No
Educao em
sade
Acompanhar o
paciente na rede
bsica
67
67
Tiragem: 10.000 exemplares
Impresso na Grfica e Editora Brasil Ltda.
PDJK, Plo de Desenvolvimento JK
Trecho 01 Conj. 09/10, Lotes 09/10/22
Santa Maria-DF
Braslia, janeiro de 2013
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