Man Proc Pedi Atria

HOSPITAL GENERAL DE MXICO
ORGANISMO DESCENTRALIZADO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE PEDIATRA
DICIEMBRE 2011
Cdigo: DM-SP-MP
SERVICIO DE PEDIATRA Rev. 1
NDICE
HOJA
INTRODUCCIN 1
I.- OBJETIVO DEL MANUAL 3
II.- MARCO JURDICO 4
III.- PROCEDIMIENTOS
1.- PROCEDIMIENTO PARA LA ADMISIN DE PACIENTES EN LA CONSULTA

EXTERNA.
2.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN AL PACIENTE PEDITRICO DE

CIRUGA DE URGENCIAS.
3.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN EN LA UNIDAD DE TERAPIA

INTENSIVA PEDITRICA.
4.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN AL PACIENTE PEDITRICO DE

CIRUGA ELECTIVA.
5.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN TOCO

QUIRRGICA.
6.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN HABITACIN

CONJUNTA.
7.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN CRECIMIENTO Y

DESARROLLO.
8.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN CUIDADOS

INTERMEDIOS.
9.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN TERAPIA

INTENSIVA.
10.- PROCEDIMIENTO PARA LA CONSULTA DE SEGUIMIENTO NEONATAL.
11.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL NEONATO.
12.- PROCEDIMIENTO PARA LA VISITA A PACIENTES HOSPITALIZADOS.
CONTROL DE EMISIN
Elabor : Revis : Autoriz:
Nombre Dr. Lino Eduardo Cardiel Marmolejo Dra. Guadalupe del Pilar Pica Puerto Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Cargo-Puesto Jefe del Servicio de Pediatra Directora Mdica Director General Adjunto Mdico
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Fecha Diciembre 2011 Diciembre 2011 Diciembre 2011

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13.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y REALIZACIN DE

INTERCONSULTAS MDICAS.
14.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN DE PERMISOS

PARA ASISTIR A EVENTOS ACADMICOS.
15.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE

CLNICO PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIN VA CONSULTA EXTERNA.
16.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE

CLNICO PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIN VA URGENCIAS.
17.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL PACIENTE, CONTROL DEL

EXPEDIENTE CLNICO Y LIBERACIN DE CAMAS CENSABLES.
18.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIN, RECEPCIN DEL

EXPEDIENTE CLNICO Y LIBERACIN AUTOMTICA DE CAMAS.
19.- PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIN DEL CADVER EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS.
20.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
21.- PROCEDIMIENTO PARA LA UTILIZACIN DE DISPOSITIVOS DE APOYO

MECNICO VENTILATORIO.
22.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.
23.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y

JABN EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA.
24.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIN

ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA.
25.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIN Y LIMPIEZA DE SUPERFICIES

POR DERRAME DE MERCURIO DE TERMMETROS Y/O
ESFIGMOMANMETROS.
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26.- PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIN Y MINISTRACIN DE

MEDICAMENTOS.
27.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR RDENES VERBALES O

TELEFNICAS.
28.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR NEUMONA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON

VENTILACIN MECNICA.
29.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LAS MEDIDAS DE PREVENCIN DE NEUMONA

NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA.
30.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS EN

EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

EL PACIENTE AMBULATORIO.
32.- PROCEDIMIENTO PARA REQUISITAR LA LISTA DE VERIFICACIN DE LA

SEGURIDAD EN LA CIRUGA
33.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO MEZCLADO PARA

PACIENTES HOSPITALIZADOS.
34.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO MEZCLADO PARA

PACIENTES AMBULATORIOS.
35.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR MEDICAMENTOS AL ALMACN.
36.- PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO HOSPITALARIO.
37.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO HOSPITALARIO.
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INTRODUCCIN
El presente manual integra los procedimientos que se realizan para el desempeo adecuado del Servicio de
Pediatra; se engloban los procedimientos administrativos sobre atencin de los pacientes y en apego a la
estructura orgnica integrada al Manual de Organizacin de este servicio, autorizado el 27 de Octubre del
2011.
Asimismo se establecen los flujos a seguir por los pacientes y el personal de las diferentes reas del
Servicio de Pediatra.
Se establecen las acciones a realizar por cada rea que interviene en los diferentes procesos de atencin de
los pacientes que acuden a recibir atencin mdica en el Servicio de Pediatra.
Este manual de procedimientos comparado con el autorizado el 21 de agosto del 2008, tiene los siguientes
cambios:
De 22 procedimientos, se incrementaron a 37.
Los nuevos 15 procedimientos, fueron aprobados por la Direccin General Adjunta Mdica y que aplican
a este Servicio de Pediatra y son:
21.- Procedimiento para la utilizacin de dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
22.- Procedimiento para evaluar la identificacin del paciente.
23.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin
mdica.
24.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de
atencin mdica.
25.- Procedimiento para la recoleccin y limpieza de superficies por derrame de mercurio de

termmetros y/o esfigmomanmetros
26.- Procedimiento para la preparacin y ministracin de medicamentos.
27.- Procedimiento para prevenir errores por rdenes verbales o telefnicas.
28.- Procedimiento para prevenir neumona nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica.
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29.- Procedimiento para evaluar las medidas de prevencin de neumona nosocomial en pacientes con ventilacin
mecnica.
30.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao por causa de cadas en el paciente hospitalizado.
31.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao por causa de cada s en el paciente ambulatorio.
32.- Procedimiento para requisitar la lista de verificacin de la seguridad en la ciruga
33.- Procedimiento para la solicitud de medicamento mezclado para pacientes hospitalizados.
34.- Procedimiento para la solicitud de medicamento mezclado para pacientes ambulatorios.
Se actualizaron los 22 procedimientos que existan desde el 2008, como se observa en cada uno de
ellos en el punto 9.0 cambios de esta versin.
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I.- OBJETIVO DEL MANUAL
Establecer las polticas, normas y mecanismos para el desarrollo de las actividades de todo el Servicio de
Pediatra, bajo los criterios de la modernizacin administrativa, conocimientos y su aplicacin ser para los
integrantes del mismo.
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Hoja: 4 de 18
II.- MARCO JURDICO
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.

D.O.F. 05-II-1917, ltima Reforma D.O.F. 13-IV-2011.
LEYES.
Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal.

D.O.F. 29-XII-1976, ltima Reforma D.O.F. 17-VI-2009.
Ley Federal de las Entidades Paraestatales.

D.O.F. 14-V-1986, ltima Reforma D.O.F. 21-VIII-2006.
Ley General de Salud.

D.O.F. 07-II-1984, ltima Reforma D.O.F. 01-IX-2011
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.

D.O.F. 26-V-2000, ltima Reforma D.O.F. 14-VII-2008.
Ley General de Bienes Nacionales.

D.O.F. 20-V-2004, ltima reforma D.O.F. 31-VIII-2007.
Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Pblicos.

D.O.F. 13-III-2002, ltima Reforma D.O.F. 28-V-2009.
Ley Federal de Procedimiento Administrativo.

D.O.F. 04-VIII-1994, ltima Reforma D.O.F. 30-V-2000.
Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B del Artculo 123
Constitucional.
D.O.F. 28-XII-1963, ltima Reforma D.O.F. 03-V-2006.
Ley Federal del Trabajo.

D.O.F. 01-IV-1970, ltima Reforma D.O.F. 17-I-2006.
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
D.O.F. 31-III-2007.
Ley de Premios, Estmulos y Recompensas Civiles.

D.O.F. 31-XII-1975, ltima Reforma D.O.F. 9-VI-2009.
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Hoja: 5 de 18
Ley Reglamentaria del artculo 5 Constitucional, relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito
Federal.
D.O.F. 26-V-1945, ltima Reforma D.O.F. 19-VIII-2010
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

D.O.F. 11-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 05-VII-2010.
Ley de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos.

D.O.F. 29-VI-1992, ltima Reforma D.O.F. 30-VI-2006.
Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.

D.O.F. 25-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 24-VI-2009.
Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro.

D.O.F. 23-V-1996, ltima Reforma D.O.F. 21-I-2009.
Ley de Asistencia Social.

D.O.F. 02-IX-2004.
Ley General para el Control del tabaco.

D.O.F. 30-V-2008.
Ley de Bioseguridad de Organismos Genticamente modificados.

D.O.F. 18-III-2005.
Ley General para la Igualdad entre mujeres y hombres.

D.O.F. 02-VIII-2006.
Ley de Salud Mental del Distrito Federal

G.O.D.F. 23-II-2011.
CDIGOS.
Cdigo Fiscal de la Federacin.

D.O.F. 31-XII-1981, ltima Reforma D.O.F. 27-IV-2010.
Cdigo Penal Federal.

D.O.F. 14-VIII-1931, ltima Reforma D.O.F. 30-XI-2010.
Cdigo Civil Federal.

D.O.F. 26-V-1928, ltima Reforma D.O.F. 28-I-2010.
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Hoja: 6 de 18
Cdigo de Comercio.
D.O.F. 07-X-1889, ltima Reforma D.O.F. 27-I-2011.
Estatuto de Gobierno del Distrito Federal.

D.O.F. 26-VII-1994, ltima Reforma D.O.F. 28-I-2011.
REGLAMENTOS.
Reglamento Interior de la Secretara de Salud.

D.O.F. 19-I-2004. ltima Reforma D.O.F. 10-I-2011.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.

D.O.F. 14-V-1986. ltima Reforma 4-XII-2009
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos,

Tejidos y Cadveres de Seres Humanos.
D.O.F. 20-II-1985, ltima Reforma D.O.F. 26-XI-1987.
Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la

Salud.
D.O.F. 31-X-1986, ltima Reforma D.O.F. 12-XII-2006.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud.

D.O.F. 06-I-1987.
Reglamento de Procedimientos para la Atencin de Quejas Mdicas y Gestin Pericial de la Comisin

Nacional de Arbitraje Mdico.
D.O.F. 21-I-2003, ltima Reforma 25-VII-2006.
Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco.

D.O.F. 31-V-2009, ltima Reforma D.O.F.31-V-2009.
Reglamento Interior del Consejo Nacional contra las Adicciones.

D.O.F. 10-I-2011.
Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales.

D.O.F. 26-I-1990, ltima Reforma D.O.F. 23-XI-2010.
Reglamento para la Prestacin del Servicio Social de los Estudiantes de las Instituciones de Educacin
Superior de la Repblica.
D.O.F. 30-III-1981.
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Hoja: 7 de 18
Reglamento de la Ley Federal de Trasparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

D.O.F. 11-VI-2003.
Reglamento Interno de la Comisin Nacional de Arbitraje mdico.

D.O.F. 10-X-2002, ltima Reforma D.O.F. 03-II-2004.
Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico.

D.O.F. 20-VIII-2001, ltima Reforma 28-VII-2010.
Reglamento de la Ley de Obras Pblicas y Servicios Relacionados con las Mismas.

D.O.F. 20-VIII-2001, ltima Reforma 28-VII-2010.
Reglamento de Insumos para la Salud.

D.O.F. 04-II-1998, ltima Reforma D.O.F. 13-I-2011.
Reglamento para el Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos.

D.O.F. 07-IV-1993. ltima Reforma 28-XI-2006.
Reglamento de la Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administracin Pblica Federal.

D.O.F. 6-IX-2007.
Reglamento de la Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro.

D.O.F. 24-VIII-2009.
PLANES Y PROGRAMAS.
Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012.

D.O.F. 31-V-2007.
Programa Nacional de Salud 2007-2012.

D.O.F. 17-I-2008.
Programa Nacional de Normalizacin 2011.

D.O.F. 24-V-2004, ltima Reforma 8-IV-2011.
Programa Nacional de Educacin 2007-2012.

D.O.F. 17-I-2008.
Programa Nacional de Rendicin de Cuentas, Combate a la Corrupcin y Fomento a la Transparencia y

el Desarrollo Administrativo 2008-2012.
D.O.F. 11-XII-2008.
CONTROL DE EMISIN
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Hoja: 8 de 18
Programa Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombre 2009-2012.

D.O.F. 18-VIII-2009.
Programa Nacional de Proteccin Civil 2008-2012.

D.O.F. 19-IX-2008.
Programa Nacional de Derechos Humanos 2008-2012.

D.O.F. 29-VIII-2008.
Programa Especial de Mejora de la Gestin en la Administracin Pblica Federal 2008-2012.

D.O.F. 10-IX-2008.
Programa Nacional para la Prevencin y Gestin Integral de los Residuos 2009-2012.

D.O.F 2-X-2009.
DECRETOS.
Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal (donde
cambia de Secretara de Salubridad y Asistencia a Secretara de Salud).
D.O.F. 21-I-1985.
Decreto por el que se crea el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
D.O.F. 22-VIII-1988.
Decreto para realizar la Entrega-Recepcin del informe de los asuntos a cargo de los servidores pblicos
y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisin.
D.O.F. 14-IX-2005.
Decreto por el que se establece en favor de los trabajadores al servicio de la Administracin Pblica
Federal que estn sujetos al rgimen obligatorio de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado, un sistema de ahorro para el retiro.
D.O.F. 27-III-1992.
Decreto por el que se crea el Organismo Descentralizado Hospital General de Mxico.

D.O.F. 11-V-1995.
Decreto por el que se crea la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.

D.O.F. 03-VI-1996.
Decreto por el que se establece la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer.

D.O.F. 06-III-1998.
CONTROL DE EMISIN
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Hoja: 9 de 18
Decreto por el que se crea la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios.
D.O.F. 05-VII-2001.
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento del Cncer en la
Infancia y la Adolescencia.
D.O.F. 5-I-2005.
Decreto por el que se crea el Hospital Jurez de Mxico, como un Organismo Descentralizado de la
Administracin Pblica.
D.O.F. 26-I-2005.
Decreto por el que se crea el rgano Desconcentrado denominado Comisin Nacional de Biotica.
D.O.F. 07-IX-2005.
Decreto por el que se establece el Reconocimiento al Mrito en Enfermera Graciela Arroyo de Cordero,
el cual tiene por objeto reconocer y honrar a los profesionales destacados en materia de Enfermera.
D.O.F. 10-IV-2006.
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento de las
Enfermedades Visuales.
D.O.F. 04-III-2005.
Decreto por el que se ordenan diversas acciones en material de salubridad general, para prevenir,
controlar y combatir la existencia y transmisin del virus de influenza estacional epidmica.
D.O.F. 25-IV-2009.
Decreto por el que se expide el Reglamento Interior de la Secretara de la Funcin Pblica y se reforma
el Reglamento del Instituto de Administracin y Avalos de Bienes Nacionales.
D.O.F. 15-IV-2009.
ACUERDOS DEL EJECUTIVO.
Acuerdo por el que se establece el reconocimiento al mrito mdico.

D.O.F. 17-X-1995.
Acuerdo que establece los lineamientos y estrategias generales para fomentar el manejo ambiental de
los recursos en las oficinas administrativas de las Dependencias y Entidades de la Administracin
Pblica Federal.
D.O.F. 26-III-1999. ltima Reforma 15-III-2001.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-MP
Hoja: 10 de 18
Acuerdo que establece los lineamientos generales para la continuacin del Programa de Ahorro de
Energa en Inmuebles de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 15-III-2000. ltima Reforma 2-IV-2001.
Acuerdo por el que se crea la Comisin para la Transparencia y el Combate a la Corrupcin de la

Administracin Pblica Federal, como una Comisin Intersecretarial de carcter permanente.
D.O.F. 04-XII-2000. ltima Reforma 14-XII-2005.
Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Pblicas del Sistema Nacional de Salud slo
debern utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Bsico para el Primer Nivel de atencin mdica y,
para el Segundo y Tercer nivel, el catlogo de insumos.
D.O.F. 24-XII-2002.
Acuerdo de coordinacin que celebran la Secretara de Salud con la participacin de la Subsecretara de

Prevencin y Promocin de la Salud y la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios,
y el Gobierno del Distrito Federal, para el ejercicio de facultades en materia de control y fomento
sanitarios, as como de Sanidad Internacional.
D.O.F. 16-I-2006.
ACUERDOS SECRETARIALES.
Acuerdo por el que se abroga el diverso que interpreta el Decreto Presidencial que estableci el uso de
las siglas SSA y determina que tanto stas como su logotipo se sigan utilizando para designar a la
Secretara de Salud, publicado el 22 de febrero de 1985.
D.O.F. 25-III-2004.
Acuerdo nmero 24, por el que se establecen las normas y lineamientos para la integracin y
funcionamiento de los rganos de Gobierno de las Entidades Paraestatales Coordinadas por la
Secretara de Salubridad y Asistencia.
D.O.F. 30-III-1984.
Acuerdo nmero 32, por el que los nombramientos de los servidores pblicos de mandos medios y
superiores debern ser firmados, de conformidad con el Reglamento Interior de la Secretara de
Salubridad y Asistencia, los acuerdos de coordinacin para la descentralizacin de los servicios de salud
y las dems disposiciones aplicables, por las autoridades que se mencionan.
F.e. 17-VIII-1984.
Acuerdo nmero 43, por el que se crea el Comit de Investigacin en Salud.

D.O.F. 11-I-1985.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-MP
Hoja: 11 de 18
Acuerdo nmero 55, por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretara de
Salud y se promueve su creacin en los institutos nacionales de salud.
D.O.F. 17-III-1986.
Acuerdo nmero 71, por el que se crea el Sistema de Capacitacin y Desarrollo del Sector Salud.
D.O.F. 20-IV-1987.
Acuerdo nmero 88, por el que se restringen reas para consumo de tabaco en las unidades mdicas de
la Secretara de Salud y en los institutos nacionales de salud.
D.O.F. 17-IV-1990.
Acuerdo nmero 90, por el que se desconcentran funciones en los rganos administrativos
desconcentrados que se indican y se delegan facultades en sus titulares.
D.O.F. 31-V-1990.
Acuerdo nmero 106, por el que se establece el Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor,
con sede en el Hospital General de Mxico.
D.O.F. 19-X-1992.
Acuerdo nmero 127, por el que se crea el Comit Nacional para Estudio de la Mortalidad Materna y
Perinatal.
D.O.F. 02-VIII-1995.
Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se reestructura el Centro Nacional de Displasias,
publicado el 6 de octubre de 1997.
D.O.F. 14-XII-2006.
Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos

de Atencin Mdica.
D.O.F. 13-VI-2008.
Acuerdo por el que se delegan en el titular de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y en su Director
General de Administracin, las funciones y facultades que se indican.
D.O.F. 19-VI-2000.
Acuerdo mediante el cual la Secretara de Salud expide las siguientes Polticas, bases y lineamientos
que debern seguirse en los procesos de adquisicin y arrendamiento de bienes muebles y la
contratacin de la prestacin de servicios de cualquier naturaleza, con excepcin a los servicios
relacionados con la obra pblica, que realicen las Unidades administrativas competentes y subcomits
de rganos Desconcentrados de la Secretara de Salud.
D.O.F. 31-VII-2000. ltima Modificacin 28-II-2003
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-MP
Hoja: 12 de 18
Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignacin y distribucin de rganos y
tejidos de cadveres de seres humanos para trasplante.
D.O.F. 23-IV-2009.
Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer las Reglas de Operacin e Indicadores de
Gestin y Evaluacin del Seguro Popular de Salud.
D.O.F. 15-III-2002. ltima Modificacin 4-VII-2003.
Acuerdo por el que se designa a la Unidad de Enlace y se integra el Comit de Informacin de la

Secretara de Salud.
D.O.F. 28-V-2003. ltima Reforma 11-II-2004.
Acuerdo Nacional para la Descentralizacin de los Servicios de Salud.

D.O.F. 25-IX-1996.
Acuerdo por el se establece la aplicacin obligatoria en las instituciones pblicas y privadas del Sistema
Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratgicos del Programa de Accin Arranque
Parejo en la Vida y de la Vigilancia Epidemiolgica Activa de las Defunciones Maternas.
D.O.F. 01-XI-2004.
Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para la prevencin, atencin y
control del VIH/SIDA en las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud.
D.O.F. 12-XI-2004.
Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional para la Calidad en Salud.

D.O.F. 24-XII-2007.
Acuerdo por el cual se establecen la disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las familias con
al menos un nio nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006 que sean incorporados
al Sistema de Proteccin Social en Salud, as como a la aplicacin de recursos que por concepto de
cuota social y aportaciones solidarias efectuarn los gobiernos federal, estatal y del Distrito Federal.
D.O.F. 21-II-2007. ltima Modificacin 17-IV-2008
Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.

D.O.F. 13-VI-2008.
Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer los formatos de certificados de defuncin y de
muerte fetal.
D.O.F. 30-I-2009.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-MP
Hoja: 13 de 18
Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relacin de especialidades farmacuticas susceptibles de

incorporarse al Catlogo de Medicamentos Genricos.
D.O.F. 29-VII-2008. ltima Reforma 17-I-2011.
Acuerdo por el que se emiten reglas, requisitos y los modelos de contratos para formalizar el
otorgamiento de donativos.
D.O.F. 28-VIII-2008.
Acuerdo por el que se declara a la influenza humana AH1N1 enfermedad grave de atencin prioritaria.
D.O.F. 2-V-2009.
NORMAS OFICIALES MEXICANAS.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de sangre humana y sus

componentes con fines teraputicos.
D.O.F. 18-VII-1994, F.E. D.O.F. 23-II-1996.
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar.

D.O.F. 30-V-1994. Modificacin D.O.F. 16-VI-2004.
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevencin y control de la tuberculosis en la

atencin primaria a la salud.
D.O.F. 26-I-1995. Modificacin D.O.F. 27-IX-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y

puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
D.O.F. 06-I-1995.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.
D.O.F. 12-IV-2000. Modificacin D.O.F. 4-VIII-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, para la prevencin y el control de la infeccin por virus
de la inmunodeficiencia humana, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para
la prevencin y el control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana.
D.O.F. 17-I-1995. Modificacin D.O.F. 10-XI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, para la prevencin y el control de enfermedades

bucales.
D.O.F. 06-I-1995. Proyecto de Modificacin 7-VIII-2008.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-MP
Hoja: 14 de 18
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevencin, tratamiento y control de cncer del
cuello del tero y de la mama en la atencin primaria.
D.O.F. 16-I-1995. Modificacin a la norma D.O.F. 31-V-2007.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-015-SSA2-2007, para la prevencin, tratamiento y control de la

diabetes en la atencin primaria.
D.O.F. 20-X-2009. Aclaracin a la modificacin D.O.F. 4-X-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.

D.O.F. 11-X-1999.
NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y

funcionalidades que debern observar los productos de Sistemas de Expediente Clnico Electrnico para
garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretacin, confidencialidad, seguridad y uso de
estndares y catlogos de la informacin de los registros electrnicos en salud.
D.O.F. 08-IX-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la prestacin de servicios en unidades de atencin

hospitalaria mdica psiquitricas.
D.O.F. 16-XI-1995.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, para la vigilancia epidemiolgica,

prevencin y control de las infecciones nosocomiales, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-
045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para la prevencin tratamiento y control de adicciones.

D.O.F. 21-VIII-2009.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, para la prevencin, tratamiento y

control de la hipertensin arterial, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009,
para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control de la hipertensin arterial sistmica.
D.O.F. 31-V-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio.

D.O.F. 09-II-2001. Modificacin D.O.F. 26-IX-2006.
Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevencin y control de los defectos al

nacimiento.
D.O.F. 27-X-2003.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-MP
Hoja: 15 de 18
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, prevencin y control de enfermedades en la

perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica.
D.O.F. 18-IX-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de

vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
D.O.F. 17-VII-2003. Segunda Resolucin que modifica. D.O.F. 26-IV-2007.
Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la prevencin y control de las infecciones de

transmisin sexual.
D.O.F. 19-IX-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de informacin en salud.

D.O.F. 28-IX-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y

vigilancia epidemiolgica del cncer de la mama.
D.O.F. 17-IX-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios Bsicos de Salud, Promocin y Educacin

para la Salud en Materia Alimentaria. Criterios para brindar orientacin.
D.O.F. 23-I-2006.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-1993 estabilidad de medicamentos, para

quedar como NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de frmacos y medicamentos.
D.O.F. 08-III-1996. Modificacin D.O.F. 4-I-2006.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-001-SSA3-2007, para la organizacin y funcionamiento de

residencias mdicas.
D.O.F. 22-IX-1994. Modificacin D.O.F. 7-X-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-140-SSA1-1995, que establece las especificaciones sanitarias de las
bolsas para fraccionar sangre.
D.O.F. 25-XI-1998.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-156-SSA1-1996, Salud Ambiental. Requisitos tcnicos

para las instalaciones en establecimiento de diagnstico mdico con rayos X, para quedar como
Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002 Salud Ambiental. Requisitos tcnicos para las
instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos y proteccin
radiolgica en establecimiento de diagnstico mdico con rayos X.
D.O.F. 26-IX-1997. Modificacin D.O.F. 15-IX-2006.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-MP
Hoja: 16 de 18
Norma Oficial Mexicana NOM-162-SSA1-2000, que establece las especificaciones sanitarias de las
hojas para bistur de acero inoxidable, estriles desechables.
D.O.F. 09-III-2001.
Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, para la organizacin y

funcionamiento de los laboratorios clnicos, para quedar como PROY-NOM-007-SSA3-2009, para la
organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos.
D.O.F. 13-I-2000. Modificacin D.O.F. 19-VII-2010.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, para la prestacin de servicios de

asistencia social para menores y adultos mayores, para quedar como NOM-EM-001-SSA3-2010,
Asistencia Social. Prestacin de servicios de asistencia social para nios, nias y adolescentes en
situaciones de riesgo y vulnerabilidad.
D.O.F. 17-XI-1999. Modificacin D.O.F. 25-XI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico, para quedar como PROY-NOM-
004-SSA3-2009 del expediente clnico.
D.O.F. 30-IX-1999. Modificacin D.O.F. 5-X-2010.
Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, para la prctica de

anestesiologa, para quedar como PROY-NOM-006-SSA3-2007, para la prctica de anestesiologa.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-171-SSA1-1998, para la prctica de la hemodilisis, para

quedar como NOM-003-SSA3-2010, para la prctica de la hemodilisis.
D.O.F. 29-IX-1999. Modificacin D.O.F. 08-VII-2010.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la atencin integral a personas

con discapacidad, para quedar como PROY-NOM-015-SSA3-2007-, para la atencin integral a personas
con discapacidad.
D.O.F. 19-XI-1999. Modificacin D.O.F. 15-VI-2009.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, prestacin de servicios de salud.

Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar, para quedar como NOM-046-2005, violencia
familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevencin y atencin.
D.O.F. 08-III-2000. Modificacin 16-IV-2009.
Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los

requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica
especializada, para quedar como, PROY-NOM-016-SSA3-2009, que establece los requisitos mnimos de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.
D.O.F. 24-X-2001. Modificacin D.O.F. 22-VI-2010.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-MP
Hoja: 17 de 18
Norma Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, para la prctica de la ciruga mayor ambulatoria.

D.O.F. 27-VII-2004.
Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002, regularizacin de los servicios de salud. Para la prctica
de la ultrasonografa diagnstica.
D.O.F. 04-III-2004.
Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA2-2003, utilizacin de campos clnicos para ciclos clnicos e
internado de pregrado.
D.O.F. 6-I-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estriles: nutricionales y medicamentosas e

instalaciones para su preparacin.
D.O.F. 4-III-2011.
Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, para

la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector, para quedar
como, PROY-NOM-032-SSA2-2009, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
enfermedades transmitidas por vector.
D.O.F. 30-IX-2008. Modificacin D.O.F. 4-XI-2009.
OTROS ORDENAMIENTOS JURDICOS.
Edicin 2009 del Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos (Quinta actualizacin).

D.O.F. 20-I-2011.
Edicin 2009 del Cuadro Bsico y Catlogo de Material de Curacin (Cuarta actualizacin).
D.O.F. 2-XI-2010.
Edicin 2009 del Cuadro Bsico y Catlogo de Auxiliares de Diagnstico (Tercera actualizacin).
D.O.F. 2-XI-2010.
Normas para la operacin del Registro de Servidores Pblicos.

D.O.F. 04-I-2006. ltima Reforma 3-XII-2008.
Manual de Organizacin General de la Secretara de Salud.

D.O.F. 04-I-2006.
Manual de Percepciones de los Servidores Pblicos de las Dependencias y Entidades de la

Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 31-V-2006. Actualizacin 31-V-2010.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-MP
Hoja: 18 de 18
Estatuto Orgnico del Hospital General de Mxico.

Autorizacin por la Junta de Gobierno del Hospital en Sesin XLIV del 16-VI-2006, ltima Reforma 01-
VI-2011.
Lineamientos generales para la organizacin y conservacin de los archivos de las Dependencias y

Entidades de la Administracin pblica Federal.
D.O.F. 20-II-2004.
Oficio-Circular por el que se da a conocer el Cdigo de tica de los Servidores Pblicos de la

Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 31-VII-2002.
Lineamientos para evaluar la satisfaccin del usuario del Sistema de Proteccin Social en Salud.
D.O.F. 27-IX-2007.
Relacin de Entidades Paraestatales de la Administracin Pblica Federal sujetas a la Ley Federal de

las Entidades Paraestatales y su Reglamento.
D.O.F. 12-VIII-2010.
Lineamientos de austeridad, racionalidad, disciplina y control del ejercicio presupuestario 2009.

D.O.F. 29-V-2009
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP01
1.- Procedimiento para la Admisin de Pacientes en la Rev. 1

Consulta Externa. Hoja: 1 de 7
1.- PROCEDIMIENTO PARA LA ADMISIN DE PACIENTES EN LA CONSULTA EXTERNA
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP01

1.0 Propsito
1.1 Proporcionar al paciente Peditrico y a su familiar que acuden a la consulta externa, orientacin,
oportuna y eficiente para la realizacin de sus trmites administrativos con la finalidad de favorecer el
movimiento y flujo de stos en la planta baja del servicio de Pediatra.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al rea de Admisin y al Servicio de Pediatra.
2.2 A nivel externo no aplica.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir el presente Manual a todo el personal a su cargo.
3.2 Se permitir el acceso al rea de Consulta Externa, a todo paciente que lo solicite, acompaado de
preferencia por un familiar responsable.
3.3 Se restringir el acceso a otros familiares o acompaantes con el responsable del nio, a fin de evitar
aglomeraciones, permitiendo un flujo adecuado de usuarios durante su estancia en la Consulta externa.
3.4 Son responsables las siguientes personas:
Personal de Vigilancia, en la entrada del Servicio de Pediatra.

Personal de Archivo Clnico, ubicado en la sala de espera principal, planta baja de la
Unidad de Pediatra.
Personal de Trabajo Social, ubicado en la planta baja de la mencionada Unidad.
Mdicos y Enfermeras, de la Consulta Externa que envan pacientes a las diversas reas
de la planta baja del Servicio de Pediatra.
3.5 Se negar el acceso a vendedores ambulantes de todo tipo, promotores de la salud que soliciten
ddivas y a indigentes o limosneros, que acudan con otro fin, que no sea la solicitud de atencin mdica.
3.6 Los Trabajadores del Hospital General de Mxico que soliciten atencin mdica sern los nicos
beneficiados al pagar el 50% del nivel 1; a los familiares directos de stos se les cobrar en base al nivel 1.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP01

4.0 Descripcin del procedimiento

Secuencia de Etapas Actividad Responsable
1.0 Cita va telefnica y 1.1 Proporciona cita va telefnica al paciente y rea de Admisin.
canalizacin. canaliza al pago de su consulta en el banco
correspondiente.
Carnet.
2.0 Llenado de formato y 2.1 Recibe al paciente, elabora llenado de formato Cajero.
cobro de cuota. de ficha segn su solicitud y realiza cobro en
efectivo de la cantidad establecida.
Recibo de pago / carnet.
3.0 Revisin de carnet y 3.1 Revisa el carnet y recibos de pago y enva al Vigilancia.
recibos de pago. familiar con el personal administrativo con su carnet
y/o recibo de pago.
4.0 Interrogatorio del 4.1 Interroga al familiar del menor para determinar Archivo y Admisin.
familiar del menor. el tipo de consulta: 1 vez o subsecuente, Pediatra
General o de Subespecialidad.
5.0 Revisin de carnet, 5.1 Revisa recibos de pago, carnet, e Indica al Archivo y Admisin.
recibos e indicaciones. familiar donde debe ubicarse a esperar su turno.
6.0 Recepcin del 6.1 Recibe al paciente, verifica los datos Mdico Peditrico.
paciente y verificacin de personales y los anota en la hoja diaria del mdico.
datos. (evolucin y tratamiento).
Hoja del mdico
7.0 Interrogatorio del 7.1 Inicia interrogatorio, con respeto al paciente y Mdico Peditrico.
paciente. familiares, revisa al paciente, tratando de ser
delicado en sus maniobras de exploracin.
8.0 Diagnstico clnico 8.1 Establece diagnstico clnico, realiza historia Mdico Peditrico.
como historia clnica y nota clnica, nota mdica con nombre y firma del
mdica. mdico.
Historia clnica / nota mdica.
9.0 Extensin de receta 9.1 Extiende receta mdica (con letra legible, Mdico Peditrico.
mdica. indicaciones claras de modo de empleo, dosis,
tiempo de administracin, nombre y firma) y otorga
prxima cita.
Receta mdica.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP01


10.0 Solicitud de estudios 10.1 Solicita estudios de laboratorio auxiliares de Mdico Peditrico.
de Laboratorio. diagnstico (laboratorio y RX).
Solicitud de estudios.
11.0 Elaboracin de 11.1 Recibe requerimiento, elabora exmenes y Laboratorio y/o Gabinete.
exmenes y envo. enva resultado al servicio.
Exmenes.
12.0 Recepcin de 12.1 Recibe resultado de exmenes y determina si Mdico Peditrico.
resultados de exmenes y el paciente ser tratado por especialidad o
valoracin. subespecialidad correspondiente.
PROCEDE:
No: Da de alta al paciente y termina el

procedimiento.
Si: Realiza nota mdica, otorga Interconsulta y

enva a ventanilla con o por su carnet para
atencin.
Exmenes / Nota Mdica / Interconsulta /
Carnet.
TERMINA PROCEDIMIENTO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP01

5.0 Diagrama de Flujo

LABORATORIO Y/O
REA DE ADMISIN CAJERO VIGILANCIA ARCHIVO Y ADMISIN MDICO PEDITRA
GABINETE
INICIO
2 3 4 6 11
1
RECEPCI N DEL
LLENADO DE FO RMATO REVISI N DE CARNET Y INTERROGATO RIO DEL PACIENTE Y ELABORACI N DE
Y CO BRO DE CUOTA RECIBO S DE PAG O FAMILIAR DEL MENO R VERIFICACIN DE EXMENES Y ENVO
DATO S
CITA VA TELEFNICA Y
CANALIZACI N
RECIBO DE PAG O RECIBO DE PAG O 5 HO JA DE EVOLUCIN EXMENES
CARNET
CARNET CARNET REVISI N DE CARNET, 7
RECIBO S E
INDICACIO NES
INTERROG ATORIO DEL

RECIBO DE PAG O PACIENTE
CARNET 8
DIAG N STICO CLNICO

COMO HISTO RIA
CLNICA Y NOTA
MDICA
HISTORIA CLNICA
NOTA MDICA
EXTENCIN DE
RECETA MDICA
RECETA MDICA
10
A
SOLICITUD DE
ESTUDIO S DE
LABO RATORIO
SO LICITUD ESTUDIOS
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP01

LABORATORIO Y/O
REA DE ADMISIN CAJERO VIGILANCIA ARCHIVO Y ADMISIN MDICO PEDITRA
GABINETE
12
RECEPCIN DE
RESULTADOS DE
EXMENES Y
VALORACIN
EXMENES
NOTA MDICA
INTERCONSULTA
CARNET
NO
PROCEDE
TERMINA
SI
REALIZA NOTA MDICA,

OTORGA
INTERCONSULTA Y
ENVA A VENTANILLA
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP01

6.0 Documentos de referencia

Documentos Cdigo (cuando aplique)
Manual de Organizacin del Servicio de Pediatra. No Aplica
Guas de Diagnstico y Tratamiento del Servicio de Pediatra. No Aplica
NOM-168-SSA-1998 del Expediente Clnico. No Aplica
7.0 Registros
Tiempo de Cdigo de registro o
Registros Responsable de conservarlo
conservacin identificacin nica
Expediente Clnico 5 aos Archivo y Admisin No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Archivo y Admisin: rea del Servicio designada para el resguardo del Expediente Clnico y trmite
administrativo del paciente en su ingreso y egreso.
8.2 Consulta Externa: rea del servicio donde se otorga consulta a los pacientes.
8.3 Pediatra: Rama de la medicina que se encarga de estudiar a los individuos desde el nacimiento hasta
los 16 aos de vida.
9.0 Cambios de esta versin

Nmero de Revisin Fecha de la actualizacin Descripcin del cambio
1 Diciembre 2011 Adecuacin de flechas del diagrama de flujo.
10.0 Anexos
10.1 Carnet.
10.2 Recibo de pago.
10.3 Historia clnica.
10.4 Receta mdica.
10.5 Interconsulta.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: : DM-SP-
MP02
2.- Procedimiento para la Atencin al Paciente Peditrico de Rev. 1

Ciruga de Urgencias. Hoja: 1 de 8
2.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN AL PACIENTE PEDITRICO DE CIRUGA DE URGENCIAS
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: : DM-SP-
MP02

1.0 Propsito
1.1 Proporcionar al paciente Peditrico con patologa urgente, la atencin medico quirrgica que requiere; a
fin de brindarle la atencin con calidad, oportunidad eficacia y eficiencia, de acuerdo a los lineamientos
ticos, legales e institucionales de la atencin mdica.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Pediatra.
2.2 A nivel externo aplica a todo paciente peditrico que requiera atencin inmediata en el rea de
Urgencias.
3.1 El personal de vigilancia de la entrada del Servicio de Pediatra tiene la obligacin de solicitar el
documento de envo o traslado del paciente, o en su defecto la referencia de acuerdo al padecimiento
sospechoso de ciruga.
3.2 Se permitir el acceso al rea de Consulta Externa, a todo paciente que lo solicite, acompaado de
preferencia por un familiar responsable.
3.3 Se negar el acceso a otros familiares o acompaantes con el responsable del nio, a fin de evitar
aglomeraciones, permitiendo un flujo adecuado de usuarios durante su estancia en la Consulta externa.
3.4 Son responsables las siguientes personas:
Personal de vigilancia, en la entrada del Servicio de Pediatra.

Mdicos y Enfermeras del servicio de consulta de Urgencias.
3.5 Se negar el acceso a vendedores ambulantes de todo tipo, promotores de la salud que soliciten
ddivas y a indigentes o limosneros, que acudan con otro fin, que no sea la solicitud de atencin mdica.
beneficiados al pagar el 50% del nivel 1; a los familiares directos de stos se les cobrar en base al nivel 1.
3.7 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, difundir el presente Manual al personal que labora e integra el
Servicio.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: : DM-SP-
MP02


1.0 Canalizacin del 1.1 Canaliza al paciente a consulta de urgencias. Vigilancia de pediatra.
paciente.
2.0 Realizacin de consulta 2.1 Proporciona consulta mdica, valora al Mdico de Consulta de
y valoracin del paciente. paciente y llena el formato de nota inicial. Urgencias Peditricas.
PROCEDE:
No: Enva al paciente a su centro de salud o a la

consulta de pediatra y termina el procedimiento.
Si: Solicita Interconsulta a Ciruga Peditrica.

Nota inicial / Interconsulta.
3.0 Llenado de formato de 3.1 Llena formato de internamiento para rea de Mdico de Consulta de
internamiento. Urgencias, Ciruga u otra rea de hospitalizacin y Urgencias Peditricas.
enva al paciente a Trabajo Social.
Solicitud de internamiento.
4.0 Realizacin de estudio 4.1 Llena Realiza estudio socioeconmico, Trabajo Social.
socioeconmico. clasificacin y lo enva a archivo clnico.
Estudio socioeconmico
5.0 Recepcin de formato 5.1 Recibe formato de internamiento del paciente. Archivo Clnico.
de internamiento. Solicitud de internamiento.
6.0 Registro al paciente en 6.1 Registra al paciente, realiza carnet, abre e Archivo Clnico.
el sistema. integra el expediente con la hoja de ingreso /
egreso y estudio socioeconmico.
Hoja de ingreso / egreso / estudio
socioeconmico
7.0 Verificacin, registro y 7.1 Verifica en sistema de cmputo disponibilidad Archivo Clnico.
asignacin de cama. de cama, registra la cama asignada.
8.0 Entrega del expediente. 8.1 Enfermera de urgencias entrega expediente a Personal de Enfermera.
enfermera de quirfano.
Expediente.
9.0 Canalizacin del 9.1 La enfermera de urgencias acompaa al Personal de Enfermera.
paciente. paciente a la Unidad de Ciruga, entrega paciente y
expediente a la enfermera responsable del rea. S
es ciruga de urgencia, el paciente sube directo
al quirfano.
Expediente.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: : DM-SP-
MP02


10.0 Informacin sobre el 10.1 La enfermera responsable notifica a la Personal de Enfermera.
estado de salud del enfermera del rea correspondiente las condiciones
paciente. de salud del paciente para su recepcin.
11.0 Registro del paciente 11.1 Recibe al paciente y lo registra en el rea de Personal de Enfermera.
en el rea. ciruga que corresponda.
12.0 Valoracin del 12.1 Valora al paciente en consultorio de urgencias Mdico Cirujano Pediatra.
paciente para ciruga. y elabora nota de Interconsulta en el expediente
clnico.
La nota de Interconsulta queda integrada en la

propia hoja de valoracin inicial/triage, o en nota
anexa a sta.
PROCEDE:
No: Informa al mdico de urgencias para

revaloracin del caso y termina el procedimiento
Si: Llena formato de autorizacin de ciruga

firmado por los responsables, mdico y testigos,
solicita valoracin preanestsica y tiempo
quirrgico mediante formato de solicitud de ciruga.
Solicitud de Ciruga.
13.0 Valoracin de 13.1 Recibe la solicitud y realiza la valoracin Anestesilogo Pediatra.
anestesia. preanestsica, evaluando al paciente y estudios
paraclinicos, quedando por escrito en el expediente
clnico, indicando las medidas pertinentes.
Expediente.
14.0 Asignacin de turno 14.1 El Jefe del Quirfano recibe solicitud de Mdico Cirujano Pediatra.
para ciruga. ciruga y otorga turno quirrgico en la primera sala
disponible, es responsable de coordinar a todo el
equipo quirrgico.
Solicitud de Ciruga.
15.0 Envo del paciente 15.1 Enva al paciente con el expediente a la Mdico Pediatra.
con el expediente a ciruga. Unidad Quirrgica para ciruga con las
autorizaciones y valoraciones reglamentarias.
Expediente.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: : DM-SP-
MP02


16.0 Preparacin de la sala 16.1 Recibe al paciente con expediente completo, Personal de Enfermera.
de quirfano para la se coordina con anestesilogo y cirujano para la
ciruga. preparacin de la sala e instrumental, designa
instrumentista y circulante, registros en las libretas
correspondientes y en la hoja de enfermera.
Expediente / Hoja de enfermera.
17.0 Recepcin del 17.1 Junto con la enfermera quirrgica, reciben al Anestesilogo Pediatra.
paciente en sala. paciente en sala, realiza el procedimiento
anestsico en coordinacin con el cirujano y
enfermera, registra al paciente en libretas de
control y elabora nota de anestesia.
Nota de anestesia.
18.0 Envo al paciente a 18.1 Asiste al cirujano y al anestesilogo durante el Personal de Enfermera.
recuperacin. acto quirrgico y entrega al paciente en
recuperacin e informa a la enfermera responsable
de los incidentes quirrgicos.
19.0 Realizacin del 19.1 Realiza el procedimiento quirrgico, es Mdico Cirujano Pediatra.
procedimiento quirrgico y responsable del mismo en coordinacin con el
envo al paciente a mdico anestesilogo y el equipo de enfermera,
recuperacin. elabora nota operatoria y las indicaciones mdicas
postoperatorias, informa a los familiares el
resultado del procedimiento y enva al paciente con
personal de recuperacin.
20.0 Egreso del paciente 20.1 Recibe al paciente procedente de sala de Personal de Enfermera.
de hospitalizacin. operaciones, sigue las indicaciones mdicas para
postoperatorio, realiza registros en las hojas de
enfermera y anestesia, el paciente es egresado
previa valoracin del cirujano y anestesilogo a
hospitalizacin de ciruga o a otra rea del servicio.
21.0 Recepcin del 21.1 Recibe al paciente para su manejo integral, Personal de Enfermera.
paciente para su manejo hasta su egreso (de las reas de hospitalizacin:
integral. Hematologa, Oncologa, UTIP o de Ciruga.
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Cdigo: : DM-SP-
MP02


22.0 Realizacin de nota 22.1 Realiza nota de alta del paciente. Mdico Pediatra.
para alta del paciente. Nota de alta.
23.0 Determinacin de 23.1 Realiza los trmites de egreso, determina la Trabajo Social.
cuota de recuperacin. cuota de recuperacin conforme a estudio
socioeconmico, de acuerdo al tabulador vigente,
enva al paciente a la caja para el pago de la cuota
de recuperacin, una vez realizado el pago otorga
pase de salida.
Estudio socioeconmico.
24.0 Pago de cuota. 24.1 Recibe al familiar para el pago de cuota. Trabajo Social.
Recibo de pago.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: : DM-SP-
MP02


MDICO DE CO NSULTA
VIG ILANCIA DE PERSONAL DE MDICO CIRUJANO ANESTESILOG O
DE URG ENCIAS TRABAJO SO CIAL ARCHIVO CLNICO MDICO PEDITRA
PEDIATRA ENFERMERA PEDITRA PEDIATRA
PEDITRICAS
INICIO
1 2 4 5 8 12 13
REALIZACIN REALIZACI N RECEPCI N DE VALO RACI N

VALORACIN
CANALIZACI N DE CONSULTA DE ESTUDIO FORMATO DE ENTREG A DE DE
DEL PACIENTE
DEL PACIENTE Y VALORACIN SOCIO- INTERNA- EXPEDIENTE PREANESTESIA
PARA CIRUGA
DEL PACIENTE ECON MICO MIENTO
NOTA INICIAL EST. SOCIO- INTERNAMIENTO EXPEDIENTE SO LIC IT U D D E EXPEDIENTE

ECONOMICO CIRUGA
INTERCO NSULTA 6 9
REGISTRO AL CANALIZACI N PROCEDE

PACIENTE EN DEL PACIENTE
EL SISTEMA TERMINA
NO
PRO CEDE: EXPEDIENTE
HOJA INGRESO
SOLICITA
VALORACIN
TERMINA PRE-
SI 10 ANSTESICA
HOJA EGRESO
INFO RMACI N
SOBRE EL
SOLICITA ESTADO DE
INTERCO NSUL EST. SOCIO- SALUD DEL
TA ECO NOMICO PACIENTE 14
11 15
ASIG NACI N
3 7 DE CITA PARA ENVO DEL
REGISTRO DEL CIRUGA PACIENTE CO N
LLENADO DE PACIENTE EN EL
FORMATO DE VERIFICACIN, EL REA S O L IC IT U D D E EXPEDIENTE A
INTERNA- REGISTRO Y CIRUG A CIRUGA
MIENTO ASIGNACIN
DE CAMA EXPEDIENTE
INTERNAMIENTO
16
PREPARACI N
23 DE LA SALA DE
QUIR FANO
17
DETERMINA-
CI N DE PARA LA
CUOTA DE CIRUGA
RECEPCI N
RECUPE- EXPEDIENTE DEL PACIENTE
RACI N EN SALA
EST. SOCIO-
ECONOMICO H O J A D E
N O T A D E
ENFERMERA
ANESTESIA
24
PAG O DE
CUO TA
18
ENVO AL 19
R E C IB O D E PACIENTE A
PAGO RECUPERA-
REALIZACIN
CI N
DEL PROCE-
DIMIENTO
Q UIRRG ICO
20
EG RESO DEL
PACIENTE DE
22
HO SPITALIZA-
CI N REALIZACI N
DE NOTA PARA
ALTA DEL
21 PACIENTE
RECEPCIN
DEL PACIENTE NO TA DE ALTA
PARA SU
TRMINO MANEJO
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: : DM-SP-
MP02


7.0 Registros
8.0 Glosario
8.1 Manejo integral: Tratamiento completo de un paciente (mdico y psicolgico).
8.2 UTIP: Unidad de Terapia Intensiva Peditrica.
8.3 Postoperatoria: Estado del paciente despus de terminar el acto quirrgico.

Adecuacin del propsito, polticas 3.1 y 3.4.
1 Diciembre 2011 Modificacin de las actividades 1,8,10,12 a 15, 17,
21 y 23.
10.0 Anexos
10.1 Interconsulta.*
10.2 Solicitud de internamiento.
10.3 Solicitud de ciruga.
10.4 Hoja de ingreso.
10.5 Nota de alta.
10.6 Estudio socioeconmico.
10.7 Hoja de Egreso.
10.8 Hoja de Enfermera.
Ver Formato del Procedimiento 1.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP03
3.- Procedimiento para la Atencin en la Unidad de Terapia Rev. 1

Intensiva Peditrica. Hoja: 1 de 6
3.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP03

1.0 Propsito
1.1 Proporcionar atencin mdica en forma oportuna y eficiente, a pacientes peditricos, para
proporcionarles un diagnstico y tratamiento integral conforme a los lineamientos ticos, legales e
institucionales.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Pediatra.
2.2 A nivel externo aplica a todo el paciente peditrico que requiera atencin oportuna y eficiente en el rea
de terapia intensiva Peditrica.
3.1 El personal de vigilancia de la entrada del servicio de UTIP tiene la obligacin de solicitar el pase de
entrada a visita a la UTIP.
3.2 Los familiares de los pacientes que accesarn al rea sern exclusivamente padres y/o responsable
legal del menor.
3.3 Los informes sern otorgados nica y exclusivamente por el mdico autorizado del rea a los padres y/o
responsable legal del menor, los cuales firmarn de enterados.
3.4 Se negar el acceso a familiares y acompaantes que NO sean los responsables del menor, por ser un
rea restringida; esto con el fin de evitar aglomeraciones en el rea y permitir el adecuado acceso a otros
usuarios.
3.5 Los horarios de visita sern: matutino de 11:00 a 12:00 hrs.; vespertino de 17:00 a 18:00 hrs. y nocturno
de 23 a 23:30 hrs.
3.6 Se dar reporte del estado salud a los responsables del menor, posterior a la visita familiar.
3.7 Es responsabilidad del mdico de Terapia Intensiva Pediatrica, pasar visita 3 veces al da (una por
turno) con el equipo de salud que corresponda, anotando en el expediente clnico el seguimiento por escrito.
Debe de proporcionar informes, sobre el estado de salud del paciente al padre o tutor del menor quien
registrar firma de enterado en libreta de informes del Servicio.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP03

1.0 Solicitud de 1.1 Solicita Interconsulta a Terapia Intensiva Mdico Responsable.

Interconsulta. Peditrica (T.I.P.).
Interconsulta.
2.0 Valoracin del 2.1 Valora al paciente elabora nota en el Mdico de Terapia
paciente. expediente clnico. Intensiva Peditrica.
PROCEDE:
No: Informa negativa del traslado, indica causas y
termina el procedimiento.
Si: Contina el procedimiento.
Expediente
3.0 Autorizacin de 3.1 Autoriza el traslado y asigna el nmero de cama Mdico de Terapia
traslado y asignacin de en la U.T.I.P. Intensiva Peditrica.
cama.
4.0 Notificacin de traslado 4.1 Notifica a la enfermera jefe de servicio o Mdico Responsable.
y entrega expediente. encargada, el traslado del paciente y le entrega el
expediente clnico completo.
Expediente.
5.0 Informacin del 5.1 Informa va telefnica a la enfermera jefe de Enfermera Encargada del
traslado del paciente. servicio de T.I.P., del traslado del paciente y el rea.
estado general en que se encuentra.
6.0 Verificacin del 6.1 Verifica que el expediente clnico est Enfermera Encargada del
expediente que est completo, con la nota y formato de autorizacin de rea.
completo. traslado. As como la totalidad de estudios.
Expediente.
7.0 Preparacin del 7.1 Realiza preparacin fsica del paciente. Enfermera Responsable
paciente del Paciente.
8.0 Aviso de traslado. 8.1 Enva a los familiares al archivo clnico para Enfermera Responsable
aviso de traslado y cambio de pase de visita. del Paciente.
Pase de visita.
9.0 Administracin de 9.1 Suministra y vigila los medicamentos, Enfermera Responsable
medicamentos. soluciones, nutricin parenteral y otorga cuidados del Paciente.
especializados correspondientes al paciente en
estado crtico, ejecuta indicaciones mdicas y las
registra en la hoja de enfermera. Entrega al
paciente a personal del siguiente turno.
Hoja de enfermera.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP03

10.0 Entrega de pase de 10.1 Recibe al familiar y entrega pase de vista. Archivo Clnico.
visita. Pase de visita.
11.0 Evaluacin del estado 11.1 Evala el estado general del paciente, instala Mdico de Terapia
general del paciente y manejo y proporciona los cuidados especficos de Intensiva Peditrica.
requerimientos acuerdo a la patologa del paciente crticamente
enfermo y valora el requerimiento de estudios
paraclnicos, de laboratorio y/o gabinete para el
abordaje diagnstico y teraputico del paciente
hasta su traslado a otra rea de hospitalizacin,
por mejora o egreso por defuncin.
TERMINA PROCEDIMIENTO.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP03


MDICO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMERA ENCARGADA DEL ENFERMERA RESPONSABLE
MDICO RESPONSABLE ARCHIVO CLNICO
PEDITRICA REA DEL PACIENTE
INICIO
2 5 7 10
1
INFORMACI N DEL
VALORACI N DEL PREPARACI N DEL ENTREGA DE PASE DE
SOLICITUD DE TRASLADO DEL
PACIENTE PACIENTE VISITA
INTERCO NSULTA PACIENTE
EXPEDIENTE 6 8 PASE DE VISITA

INTERCO NSULTA
VERIFICACI N DEL
EXPEDIENTE QUE EST AVISO DE TRASLADO
NO COMPLETO
PROCEDE
TRMINO EXPEDIENTE PASE DE VISITA

SI
3 9
AUTORIZACIN DE
TRASLADO Y ADMINISTRACI N DE
ASIGNACIN DE CAMA MEDICAMENTOS
NOTIFICACI N DE
TRASLADO Y ENTREG A
DE EXPEDIENTE
EXPEDIENTE
11
EVALUACI N DEL
ESTADO G ENERAL DEL
PACIENTE Y
REQUERIMIENTOS
TRMINO
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Cdigo: DM-SP-
MP03


7.0 Registros
8.0 Glosario
8.1 Pediatra: Rama de la medicina que se encarga de estudiar a los individuos desde el nacimiento hasta
los 16 aos de vida.
8.2 U.T. I. P.: Unidad de Terapia Intensiva Peditrica.

Adecuacin del propsito, modificacin de la

1 Diciembre 2011 poltica 3.1 y se agreg la 3.7. Se agreg la
actividad 11.
10.0 Anexos
* Ver Formato del Procedimiento 1.
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Cdigo: DM-SP-
MP04

Ciruga Electiva. Hoja: 1 de 7
4.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN AL PACIENTE PEDITRICO DE CIRUGA ELECTIVA
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP04

1.0 Propsito
1.1 Proporcionar al paciente peditrico con patologa quirrgica electiva, atencin mdico quirrgica a fin de
brindar un servicio de calidad, en forma oportuna y eficiente de acuerdo a los lineamientos ticos, legales e
institucionales considerados en al Norma Oficial Mexicana de la atencin mdica correspondiente.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Pediatra, en la Unidad de Ciruga Peditrica que
incluye la Consulta Externa de Ciruga Peditrica, Urologa Peditrica, Ortopedia Peditrica y
Otorrinolaringologa Peditrica.
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica a toda persona peditrica que llegue a la Consulta Externa de
Pediatra General.
3.1 Es responsabilidad del personal de vigilancia de la entrada del servicio de pediatra, solicitar el pase de
entrada a visita.
3.2 El acceso para hospitalizacin ser de 24 hrs. segn lo amerite el paciente en su evaluacin.
3.3 La visita en el rea de Hospitalizacin ser de 12:00 a 18:00 hrs. diariamente.
3.4 Los informes sern otorgados nica y exclusivamente por el mdico autorizado del rea al familiar
responsable.
3.5 No se permitir la entrada a personas ajenas a las diferentes reas de hospitalizacin.
3.6 Se negar el acceso a familiares y acompaantes que no sean los responsables del menor que amerite
la atencin, esto con el fin de evitar aglomeraciones en el rea de Urgencias y permitir el adecuado acceso
a otros usuarios.
beneficiados al pagar el 50% del nivel 1, a los familiares directos de stos se les cobrar en base al nivel 1.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP04


1.0 Recepcin de 1.1 Recibe al paciente con Interconsulta, otorga Archivo y Admisin.
Interconsulta para cita. cita con fecha y hora (Secretara de la Unidad de
Ciruga Peditrica).
Interconsulta.
2.0 Consulta y valoracin 2.1 Proporciona consulta mdica y valora al paciente, Mdico de Consulta
al paciente. solicita los estudios de laboratorio y gabinete Externa de Ciruga
pertinentes, elabora nota de Interconsulta. Peditrica.
PROCEDE:
No: Enva al paciente a consulta de pediatra mdica
para revaloracin o lo entrega en su centro de salud y
termina el procedimiento.
Si: Programa al paciente para ciruga electiva,
elabora nota preoperatoria, anexa al expediente los
exmenes preoperatorios, formato de consentimiento
con todos sus datos y firmado por el mdico,
responsables del paciente y testigos y entrega
formato de internamiento con fecha de ciruga.
(Los resultados se anexan al expediente clnico al
momento de programar la ciruga del paciente).
Estudios de laboratorio / Interconsulta / Nota
preoperatoria / Formato de consentimiento /
Formato de Admisin hospitalaria
3.0 Envo del paciente a 3.1 Enva al paciente al Archivo y Admisin, Mdico de Consulta
realizar el trmite trabajo social y valoracin preanestsica, da al Externa de Ciruga
administrativo. familiar y paciente las explicaciones e Peditrica.
indicaciones preoperatorias pertinentes y
programa al paciente 24 horas antes de la fecha
de la ciruga mediante la solicitud de ciruga que
se entrega en la Jefatura de quirfano y
anestesia peditrica.
Solicitud de ciruga.
4.0 Realizacin de trmite 4.1 Dos das hbiles anteriores a la fecha de Archivo y Admisin.
en Archivo y Admisin. ciruga, cita al paciente a las 9:00 hrs., recibe
carnet y hoja de internamiento, recaba expediente
clnico y lleva al paciente y expediente a la
consulta preanestsica.
Expediente clnico / Carnet / Hoja de
internamiento.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP04


5.0 Realizacin de estudio 5.1 Dos das hbiles antes de la ciruga, realiza Trabajo Social.
socioeconmico. tramites de ingreso, estudio socio econmico,
informa al paciente y familiares la dinmica del
paciente quirrgico, solicita a los familiares
donacin voluntaria de sangre y los enva al banco
de sangre.
Estudio socioeconmico / Formato
de donacin.
6.0 Realizacin de 6.1 Valora al paciente dos das antes de la ciruga Anestesilogo Pediatra.
valoracin preanestsica. y elabora nota de valoracin preanestsica en el
expediente clnico, solicita firma de consentimiento
de los responsables para el procedimiento
anestsico y da indicaciones preanestsicas
pertinentes.
Nota de valoracin.
7.0 Recepcin de solicitud 7.1 Recibe la solicitud de ciruga y elabora el Mdico Encargado de
y elaboracin de formato formato de programacin quirrgica 24 horas antes Quirfano.
de programacin de la fecha planeada, en coordinacin con
quirrgica. anestesiologa y enfermera. La programacin
quirrgica se comunica a todas las reas
interesadas; jefatura de pediatra, hospitalizacin de
ciruga, admisin, trabajo social, jefatura de
enfermera y coordinacin central de quirfanos
perifricos.
Solicitud de ciruga / Formato de
programacin de ciruga.
8.0 Recepcin de 8.1 El da de la ciruga recibe el carnet y la hoja de Archivo y Admisin.
documentos e integracin internamiento, recaba el expediente clnico
de expediente. completo, lleva al paciente y expediente al
quirfano de pediatra a las 7:00 hrs., registra el
ingreso en el sistema de control del Hospital.
Carnet / Solicitud de internamiento.
9.0 Recepcin del paciente 9.1 Recibe al paciente y verifica que el expediente Personal de Enfermera.
y preparacin para ciruga. est completo, prepara al paciente para ciruga,
registra en libreta de control, elabora hoja de
enfermera y entrega al paciente a la enfermera de
ciruga cuando se le solicita.
Expediente / Libreta de registro.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP04


10.0 Asistencia al cirujano 10.1 Recibe al paciente y expediente, asiste al Personal de Enfermera.
durante el acto operatorio. cirujano y anestesilogo durante el acto operatorio
y registra al paciente en la hoja de enfermera.
Hoja de enfermera.
11.0 Realizacin del 11.1 Recibe al paciente en sala de ciruga y Anestesilogo Pediatra.
procedimiento anestsico. realiza el procedimiento anestsico programado
en coordinacin con cirujano y enfermera,
registra al paciente en libreta de control y elabora
nota anestsica
Nota anestsica.
12.0 Realizacin del 12.1 Realiza procedimiento quirrgico programado, Cirujano Pediatra.
procedimiento operatorio. es el responsable de la ciruga, se coordina
estrechamente con anestesiologa y enfermera,
elabora nota operatoria e indicaciones
postoperatorias, es el responsable de informar a
los familiares el resultado del procedimiento.
Nota operatoria.
13.0 Realizacin de 13.0 Recibe al paciente procedente de quirfano, Personal de Enfermera.
indicaciones realiza las indicaciones postoperatorias, registra en
postoperatorias. libretas de control y hoja de enfermera. Previa
valoracin del cirujano y anestesilogo egresa al
paciente a su domicilio, terapia, hospitalizacin de
ciruga o a otro servicio.
Hoja de enfermera.
14.0 Realizacin de 14.1 Realiza trmites de egreso, determina la Trabajo Social.
trmites de egreso. cuota de recuperacin de acuerdo al tabulador
vigente. Una vez realizado el pago otorga pase de
salida.
Recibo de pago.
15.0 Realizacin de 15.1 Realiza los tramites de egreso , incluyendo los Personal administrativo.
trmites de egreso en los registros en el sistema de control del hospital de
registros del sistema. ingresos.
16.0 Realizacin de cobro Realiza cobro hospitalizacin y cirugas. Cajero.
de ciruga. RUI.
TERMINA PROCEDIMIENTO.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP04


M DIC O D E
M D IC O
C O N S ULTA A N E S TE - PERSONAL
A R CH IV O Y TR A B A JO E NC A RG A D O PERSONAL DE C IR U JA N O
E XTE RN A D E S I LO G O A D M IN IS TR A - C A JE R O
A D M IS I N S O C IA L DE E NFE R M E RA P E D IA TR A
CIR U G A P E D I TR A TIV O
Q U IR FA N O
P E D I TR IC A
IN IC IO
1 2 5 6 7 9 12 15 16
R E ALIZA C I N R EC EPC I N R E C EP C I N R EA LIZA C I N D E
R EC E PC I N R EA LIZ AC I N R EA LIZA C I N
C O N SU LTA Y DE D E S O LIC ITU D D E PAC IE N T E TR M ITES D E R EA LIZ AC I N
D E IN TE R - D E E ST U D IO DEL PRO-
V ALO R AC I N VA LO R AC I N Y E LAB O R A- Y P R EP A- E G R ESO E N LO S DE COBRE DE
C O N S U LTA SO C IO - C E D IM IEN T O
A L P AC IE N T E P R EA N ES - C I N D E R AC I N P AR A R E G IS T R O S D EL C IR U G A
P AR A C IT A E C O N M IC O O P ER A TO R IO
TSIC A FO R M AT O C IR U G A SIS TEM A
INTERCON- E S T U D IO S D E E S T U D I O
SU LTA N O T A D E SO LIC ITU D D E EX P E D IE N T E N O T A
L A B O R A - S O C IO E C O N RUI
V ALO R A C I N C IR U G A C LN IC O O PER ATO R IA
TO R IO M IC O
INTERCON- FORMATO DE F O R M A T O LIBR ETA D E

SU LTA /N O TA D O N A C I N P R O G R A - R EG IS TR O
4
M A C I N
R EA LIZ AC I N
Y T R M IT E EN F. CONSEN-
A R C H IV O Y TIM IEN TO
10
A D M ISI N A SIST EN C IA
AL C IR U JAN O
D U R A N TE E L
E XP E D IE N T E F . IN T E RN A - AC T O
C LN IC O TIM IEN T O O P ER A TO R IO
H O J A D E
EN F ER M E R A
C AR N ET
H O JA IN T ER - PR O C E D E
N A M IEN T O 11
NO
R EALIZA C I N 13
TER M IN A
DEL PRO-
R EA LIZA C I N
C E D IM IE N TO
D E IN D IC A -
AN E ST S IC O
C IO N E S
SI P O S T O P ER A -
N O T A TO R IAS
AN ES TS IC A
P R O G R AM A H O J A D E
AL PA C IEN T E EN F ER M E R A
P AR A
C IR U G A
ELEC T IVA
3
EN V O D EL
P AC IE N T E A
R E ALIZA R EL
T R M ITE 14
ADMVO.
R EA LIZA C I N
SO LIC IT U D D E
D E T R M IT ES
C IR U G A
D E EG R E SO
REC IBO DE
PA G O
8
R E C E PC I N
DE DOCU-
M E N TO S E
IN T EG R A C I N
E XP ED IE N T E
CARNET
S O L IC IT U D D E
IN T E R N A M IE N
TO
TR M IN O
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP04


7.0 Registros
8.0 Glosario
8.1 Ciruga Electiva: Es la realizacin del procedimiento quirrgico en forma programada no de urgencia.
8.2 RUI: Recibo nico de Ingresos.

Adecuacin del propsito y alcance. Modificacin
1 Diciembre 2011
de las actividades 1,2,3 y 8.
10.0 Anexos
10.2 Solicitud de internamiento.**
10.3 Recibo de pago.*
10.4 Formatos de consentimiento.
10.5 Estudio socioeconmico.**
10.6 Carnet.*
10.7 Hoja de enfermera.**
10.8 Formato para programacin de ciruga.
10.9 Estudio de Laboratorio.

** Ver Formato del Procedimiento 2.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP05
5.- Procedimiento para la Atencin al Neonato en Toco Rev. 1

Quirrgica. Hoja: 1 de 11
5.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN TOCO QUIRRGICA
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP05

1.0 Propsito
1.1 Proporcionar al neonato la atencin inmediata integral con calidad y calidez dentro del rea de toco
quirrgica, a fin de detectar en forma temprana cualquier patologa e iniciar tratamiento.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a los Servicios de Pediatra y Gineco-Obstetricia.
3.1 Es responsabilidad del personal administrativo de Gineco Obstetricia informar al familiar o responsable
de la paciente que debe permanecer en la sala de espera.
3.2 Es responsabilidad del personal administrativo de Gineco Obstetricia elaborar censo de neonatos por
turno y entregarlo a trabajo social.
3.3 Es responsabilidad del mdico especialista de Gineco Obstetricia tener comunicacin con el mdico
especialista pediatra o neonatlogo antes de cada evento obsttrico.
3.4 Es responsabilidad del mdico especialista pediatra o neonatlogo aplicar las tcnicas de reanimacin al
neonato en apego a la Norma Oficial establecida.
3.5 Es responsabilidad de la enfermera de la Unidad Toco Quirrgica dar aviso a Trabajo Social y Patologa
en el caso de NONATO.
3.6 Es responsabilidad de Trabajo Social verificar con la madre y el neonatlogo el aviso del NONATO.
3.7 La Enfermera de la Unidad Toco Quirrgica deber elaborar los membretes de identificacin del neonato
y la madre y registrarlos en la libreta de control de enfermera.
3.8 La Enfermera de la Unidad Toco Quirrgica deber aplicar los membretes de identificacin al neonato y
la madre.
3.9 Es responsabilidad del mdico especialista pediatra o neonatlogo tomar huella plantar y pulgar del
neonato y pulgar de la madre e imprimir en el tarjetn de identificacin y en la historia clnica perinatal.
3.10 Todo personal de la Unidad de Neonatologa deber requisitar en forma completa los formatos
utilizados en la misma.
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Cdigo: DM-SP-
MP05

3.11 Todo estudio solicitado al neonato deber registrarse en la hoja de procedimientos mdicos del
expediente clnico del neonato.
3.12 Trabajo Social deber revisar diariamente y por turno la hoja de procedimientos mdicos del
expediente del neonato.
3.13 Todo neonato que pase a la Unidad de Terapia Intensiva deber tener reservada una incubadora en
las otras reas de Neonatologa.
3.14 Trabajo Social deber elaborar estudio socioeconmico a todo neonato que ingrese a la Unidad de
Neonatologa.
3.15 La enfermera de la Unidad de Toco Quirrgica ser responsable de la revisin de la documentacin del
neonato y la firma en la libreta de control en los casos de traslado.
3.16 Todo el personal de la Unidad de Neonatologa deber comportarse con respeto, as como otorgar
atencin con calidad y calidez a los usuarios.
3.17 El personal mdico y de enfermera debern cubrir el uniforme quirrgico con bata clnica cerrada para
el traslado de neonatos dentro del Servicio de Gineco Obstetricia y en caso de traslado fuera del Servicio,
debern usar exclusivamente uniforme clnico.
3.18 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, vigilar que el traslado del neonato deba ir siempre un mdico
pediatra o neonatlogo y una enfermera.
3.19 El expediente clnico del neonato quedar en resguardo en el archivo de Gineco Obstetricia.
3.20 El expediente clnico deber ser solicitado por el Servicio de Pediatra, mediante el formato establecido
debidamente requisitado.
3.21 La visita a la paciente se llevar a cabo de acuerdo al Reglamento Interno de Gineco Obstetricia,
teniendo acceso solamente el familiar o responsable legal.
3.22 Los Trabajadores del hospital General de Mxico que soliciten atencin mdica sern los nicos
beneficiados al pagar el 50% del nivel 1, a los familiares director de stos se les cobrar en base al nivel 1.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP05


1.0 Informacin al familiar 1.1 Informa al familiar o responsable de la paciente Personal Administrativo
responsable sobre su obsttrica que deber permanecer en la sala de de Gineco-Obstetricia.
permanencia. espera hasta recibir informacin de la salud de la
paciente y del recin nacido, as como cubrir los
requerimientos del rea.
2.0 Informacin sobre el 2.1 Informa al mdico especialista de Pediatra el Mdico Especialista de
caso perinatal. caso perinatal a resolver. Gineco Obstetricia.
3.0 Recepcin de 3.1 Recibe informacin del Gineco Obstetra, acude Mdico Especialista de
informacin y elaboracin al rea de toco quirrgica antes del evento Pediatra y/o
de historia clnica. obsttrico y elabora historia clnica perinatal. Neonatologa.
Historia clnica perinatal.
4.0 Preparacin del 4.1 Realiza la preparacin de la paciente para el Enfermera de Toco
paciente. evento obsttrico Quirrgica.
5.0 Atencin del evento 5.1 Atiende evento obsttrico y entrega al neonato Mdico Especialista de
Obsttrico y entrega del al Medico Especialista de Pediatra y/o Gineco Obstetricia.
Neonato. Neonatologa.
6.0 Recepcin del neonato 6.1 Recibe neonato, verifica estado de salud para Mdico Especialista de
y verificacin del estado de aplicar reanimacin neonatal y cuidados Pediatra y/o
salud. inmediatos. Neonatologa.
PROCEDE:
No: se pesa y se determina edad Gestacional de
acuerdo a valoracin fsica para elaborar la
documentacin correspondiente y dar aviso a
enfermera y termina procedimiento.
Si: aplica reanimacin neonatal y cuidados
inmediatos.
7.0 Realizacin de 7.1 Realiza valoracin fsica completa y solicita a la Mdico Especialista de
valoracin fsica completa. enfermera la elaboracin de membretes para Pediatra y/o
identificacin del neonato. Neonatologa.
Membretes.
8.0 Recepcin del Nonato 8.1 Recibe aviso de nonato y da aviso a patologa y Enfermera de Toco
y aviso. trabajo social. Quirrgica.
CONTROL DE EMISIN
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MP05


9.0 Verificacin y aviso del 9.1 Verifica con la madre y el Neonatlogo el aviso Trabajo Social.
Nonato. de nonato.
10.0 Coordinacin de la 10.1 Coordina con Trabajo Social de Patologa la Trabajo Social.
salida del nonato. salida del nonato del hospital.
11.0 Elaboracin de 11.1 Elabora membretes de identificacin del Enfermera de Toco
membretes y registro. neonato y la madre y registra en la libreta de control Quirrgica.
de enfermera.
Membretes.
12.0 Identificacin del 12.1 Identifica al neonato y a la madre y coloca Enfermera de Toco
neonato y colocacin de membretes en brazo al neonato y la madre. Quirrgica.
membretes.
13.0 Presentacin fsica 13.1 Presenta fsicamente al neonato a la madre e Mdico Especialista de
del Neonato. informa acerca del sexo del recin nacido. Pediatra y/o
Neonatologa.
14.0 Toma de huella 14.1 Toma huella plantar y pulgar del neonato y Mdico Especialista de
plantar y pulgar del pulgar de la madre y los imprime en el tarjetn de Pediatra y/o
Neonato. identificacin y en la historia clnica perinatal. Neonatologa.
Tarjetn de identificacin / Historia clnica
perinatal.
15.0 Complementacin de 15.1 Completa historia perinatal con nota e Mdico Especialista de
historia perinatal e indicaciones mdicas . Pediatra y/o
indicaciones. Historia perinatal. Neonatologa.
16.0 Registro del recin 16.1 Anota en la libreta de ingreso los datos del Mdico Especialista de
nacido. recin nacido. Pediatra y/o
Libreta. Neonatologa.
17.0 Traslado del Neonato. 17.1 De acuerdo al estado de salud del neonato Mdico Especialista de
determina su traslado al rea de apoyo Pediatra y/o
correspondiente de neonatologa y lo anota en el Neonatologa.
expediente
18.0 Indicacin de las 18.1 Indica las medidas teraputicas Mdico Especialista de
medidas teraputicas.. correspondientes de acuerdo al estado de salud y Pediatra y/o
avisa al personal de enfermera. Neonatologa.
19.0 Toma de muestras y 19.1 Toma las muestras para los estudios de Mdico Especialista de
registro. laboratorio que sean necesarios, los registra en la Pediatra y/o
hoja correspondiente y da aviso a trabajo social. Neonatologa.
Estudios de Laboratorio.
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MP05


20.0 Informacin al familiar 20.1 Informa al familiar y lo deriva para el pago Trabajo Social.
sobre el pago. correspondiente o exencin del pago del estudio.
Recibo de pago.
21.0 Aplicacin de medidas 21.1 Aplica las medidas indicadas por el mdico al Enfermera de Toco
indicadas. neonato. Quirrgica.
22.0 Elaboracin de hoja 22.1 Elabora hoja de internamiento con previa Mdico Especialista de
de internamiento. reservacin en cunero censable. Pediatra y/o
Hoja de internamiento. Neonatologa.
23.0 Entrega de 23.1 Entrega historia clnica perinatal, tarjetn de Mdico Especialista de
documentos. identificacin con aviso de nacimiento y hoja de Pediatra y/o
internamiento al personal administrativo de Gineco Neonatologa.
Obstetricia.
Historia clnica / Hoja de internamiento.
24.0 Informacin sobre el 24.1 Solicita la presencia del familiar o responsable Personal Administrativo
estado de salud. de la madre e informa del estado de salud del de Gineco Obstetricia.
recin nacido.
25.0 Elaboracin y entrega 25.1 Recibe documentos del recin nacido y Personal Administrativo
de membretes. elabora membretes de identificacin a maquina, los de Gineco Obstetricia.
entrega al personal de enfermera de toco
quirrgica.
26.0 Aviso del ingreso del 26.1 Da aviso a trabajo social del ingreso del Personal Administrativo
neonato. neonato. de Gineco Obstetricia.
27.0 Recepcin de la hoja 27.1 Recibe hoja de internamiento con nmero de Trabajo Social.
de internamiento. expediente asignado.
Hoja de internamiento.
28.0 Elaboracin de 28.1 Solicita la presencia del familiar o responsable Trabajo Social.
estudio socioeconmico. del neonato para elaborar estudio social para
determinar clasificacin socio econmica y
conducta social a seguir.
Estudio socioeconmico.
29.0 Informacin a los 29.1 Informa a los familiares sobre el ingreso del Trabajo Social.
familiares del ingreso del recin nacido y probables necesidades que
recin nacido. requerir en su hospitalizacin.
30.0 Informacin sobre el 30.1 Informa sobre el reglamento interno de la Trabajo Social.
reglamento interno. Unidad de Neonatologa.
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MP05


31.0 Recepcin de 31.1 Recibe membretes, verifica los datos y los Enfermera de Toco
membretes y colocacin. coloca al recin nacido y a la madre. Quirrgica.
Membretes.
32.0 Revisin de la Historia 32.1 Revisa historia clnica perinatal y de acuerdo Enfermera de Toco
clnica y aviso del traslado. a indicacin mdica avisa al rea de neonatologa Quirrgica.
a la que va a ser trasladado el recin nacido.
Historia clnica.
33.0 Traslado del Neonato. 33.1 Traslada al neonato con la documentacin Enfermera de Toco
requerida al rea correspondiente y lo entrega a la Quirrgica.
enfermera previa firma en la libreta de control.
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PERSONAL ADMINISTRATIVO MDICO ESPECIALISTA DE MDICO ESPECIALISTA DE ENFERMERA DE
TRABAJO SOCIAL
DE GINECO-OBSTETRICIA GINECO-OBSTETRICIA PEDIATRA Y/O NEONATOLOGA TOCOQUIRRGICA
INICIO
2 3 4 9
1
RECEPCIN DE
INFORMACIN SOBRE INFORMACIN Y PREPARACIN DEL VERIFICACIN Y AVISO
INFORMACIN AL EL CASO PERINATAL ELABORACIN DE PACIENTE DEL NEONATO
FAMILIAR HISTORIA CLNICA
RESPONSABLE SOBRE
SU PERMANENCIA
HISTORIA CLNICA
PERINATAL 10
COORDINACIN DE LA
5 SALIDA DEL NEONATO
6 8
ATENCIN DEL EVENTO
OBSTTRICO Y RECEPCIN DEL
ENTREGA DEL NEONATO Y RECEPCIN DEL
NEONATO. VERIFICACIN DEL NEONATO Y AVISO
ESTADO DE SALUD
NO
PROCEDE
11
SI TERMINA ELABORACIN DE
MEMBRETES Y
7 REGISTRO
REALIZACIN DE
VALORACIN FSICA MEMBRETES
COMPLETA
12
MEMBRETES
IDENTIFICACIN DEL
NEONATO Y
COLOCACIN DE
MEMBRETES
13
PRESENTACIN FSICA
DEL NEONATO
14
TOMA DE HUELLA
PLANTAR Y PULGAR
DEL NEONATO
T A R J E T N D E
IDENTIFICACIN
HISTORIA CLNICA
PERINATAL
CONTROL DE EMISIN
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MP05


TRABAJO SOCIAL
20
A
15 INFORMACIN AL
FAMILIAR SOBRE EL
PAGO
COMPLEMENTACIN
DE HISTORIA
PERINATAL E
IDICACIONES RECIBO DE PAGO
HISTORIA CLNICA
PERINATAL
21
16
APLICACIN DE
REGISTRO DEL RECIN MEDIDAS INDICADAS
NACIDO
LIBRETA
17
TRASLADO DEL
NEONATO
18
INDICACIN DE LAS
MEDIDAS
TERAPUTICAS
19
TOMA DE MUESTRAS Y
REGISTRO
E S T U D I O S D E
LABORATORIO
22
ELABORACIN DE
HOJA DE
INTERNAMIENTO
H O J A D E
INTERNAMIENTO
CONTROL DE EMISIN
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MP05


TRABAJO SOCIAL
24 27
B
23 RECEPCIN DE LA
INFORMACIN SOBRE
HOJA DE
EL ESTADO DE SALUD
INTERNAMIENTO
ENTREGA DE
DOCUMENTOS H O J A D E
25
INTERNAMIENTO
HISTORIA CLNICA
ELABORACIN Y
ENTREGA DE
PERINATAL 28
MEMBRETES
H O J A D E ELABORACIN DE
INTERNAMIENTO ESTUDIO
26
SOCIOECONMICO
AVISO DEL INGRESO E S T U D I O

DEL NEONATO SOCIOECONMICO
29
INFORMACIN A LOS
FAMILIARES DEL
31 INGRESO DEL RECIN
NACIDO
RECEPCIN DE
MEMBRETES Y 30
COLOCACIN
INFORMACIN SOBRE
EL REGLAMENTO
MEMBRETES INTERNO
32
REVISIN DE LA
HISTORIA CLNICA Y
AVISO DEL TRASLADO
HISTORIA CLNICA
NEONATAL
33
TRASLADO DEL
NEONATO
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
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MP05


7.0 Registros
8.0 Glosario
8.1 Neonato: Periodo de vida desde el nacimiento a los 28 das.
8.2 Nonato: Recin Nacido.
8.3 Perinatal: Lo relacionado con la madre y el neonato.

Adecuacin del propsito y de las lneas del
1 Diciembre del 2011
diagrama de flujo.
10.0 Anexos
10.1 Historia clnica. *
10.2 Historia perinatal.
10.3 Estudio socioeconmico. *
10.4 Hoja de internamiento.
10.5 Recibo de pago. *
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MP06
6.- Procedimiento para la atencin del Neonato en Rev. 1

Habitacin Conjunta. Hoja: 1 de 8
6.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN HABITACIN CONJUNTA
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MP06

1.0 Propsito
1.1 Proporcionar atencin integral al neonato para fortalecer la relacin del binomio madre hijo y promover
la educacin para la salud, conforme a los programas prioritarios de salud.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a los Servicio de Pediatra y Gineco-Obstetricia.
3.1 Es responsabilidad de la enfermera en todos los ingresos de neonatos, verificar que todos los
membretes lleven los datos correspondientes, conforme al reglamento interno de neonatologa.
3.2 La enfermera deber registrar el ingreso del neonato en la libreta de control.
3.3 La enfermera deber comunicar al mdico y a trabajo social el ingreso del neonato.
3.4 Es responsabilidad del mdico pediatra neonatlogo revisar a todo neonato que ingrese a habitacin
conjunta para evaluar su estado de salud.
3.5 Es responsabilidad del mdico pediatra neonatlogo pasar visita mdica en su turno correspondiente,
revisar el expediente, dar indicaciones y rubricar con su firma.
3.6 El mdico pediatra neonatlogo ser el responsable de informar el estado de salud del neonato a la
madre o responsable legal.
3.7 Todo el equipo de salud deber realizar sus actividades en coordinacin permanente.
3.8 El equipo de salud deber hacer los registros correspondientes de ingreso, evolucin y egreso en su
expediente respectivo.
3.9 El medico pediatra neonatlogo deber valorar el egreso del neonato y citar a consulta externa de
lactancia materna.
3.10 el personal de enfermera deber entregar a la madre certificado, recabando la firma y/o huella dactilar
al egresar el neonato.
3.11Todo el personal deber portar identificacin oficial actualizada en lugar visible.
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3.12 Es responsabilidad del personal de seguridad, solicitar a la paciente tarjetn de nacimiento del
neonato, pase de salida y corroborar los datos de los membretes.
3.13 El personal de seguridad, deber reportar a trabajo social cualquier irregularidad en la documentacin
de egreso del binomio madre hijo.
3.14 Solamente se permitir el acceso a una persona para visitar a la paciente con el respectivo pase e
identificacin oficial.
3.15 El personal administrativo de la Unidad de Neonatologa controlar el acceso de visitas al paciente de

acuerdo al reglamento interno de la Unidad.
3.16 Trabajo social deber localizar a los familiares o responsable legal e informar del reglamento interno y
establecer el enlace con el mdico.
3.17 La enfermera de habitacin conjunta deber ejecutar las indicaciones medicas y registrar en la hoja de
enfermera.
3.18 Es responsabilidad del mdico especialista pediatra o neonatlogo, informar del estado de salud del
neonato a la madre o responsable legal quien deber firmar de enterado.
3.19 Para el traslado del neonato deber ir siempre un mdico pediatra o neonatlogo y una enfermera.
3.20 El expediente clnico del neonato quedar en resguardo en el archivo del Servicio de Gineco
Obstetricia.
3.21 El expediente clnico deber ser solicitado por el Servicio de Pediatra, mediante el formato establecido
3.22 La visita a la paciente se llevar a cabo de acuerdo al reglamento interno de Gineco Obstetricia,
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1.0 Verificacin de los 1.1 Recibe al neonato con documentacin, verifica Personal Administrativo
membretes del Neonato y los membretes con los de la madre. de Gineco Obstetricia.
la madre. Documentacin.
2.0 Registro del Neonato. 2.1 Registra los datos del neonato en la libreta de Personal Administrativo
control. de Gineco Obstetricia.
Libreta.
3.0 Realizacin de 3.1 Realiza las indicaciones prescritas por el Mdico Especialista de
indicaciones preescritas. mdico de toco quirrgica en el expediente clnico. Gineco Obstetricia.
Expediente.
4.0 Aviso del ingreso del 4.1 Da aviso al mdico del ingreso del neonato a Mdico Especialista de
Neonato. habitacin conjunta. Gineco Obstetricia.
5.0 Aplicacin de los 5.1 Cumplido el periodo de transicin se aplican los Mdico Especialista de
cuidados del Neonato. cuidados del neonato sano. Gineco Obstetricia.
6.0 Recepcin y registro de 6.1 Recibe y anota los datos del recin nacido, para Mdico Especialista de
datos. la elaboracin del carnet. Gineco Obstetricia.
Carnet.
7.0 Entrega de informacin 7.1 Lleva la informacin al personal administrativo Mdico Especialista de
para carnet. de neonatologa 1er. Piso, para la elaboracin del Gineco Obstetricia.
carnet.
Carnet.
8.0 Percepcin de carnet y 8.1 Recoge carnet y lo entrega a la madre del Mdico Especialista de
entrega. recin nacido. Gineco Obstetricia.
Carnet.
9.0 Visita mdica con el 9.1 Pasa visita medica con el equipo de salud y Mdico Especialista de
equipo de salud. evala el regreso del recin nacido y notifica a Pediatra y/o
Trabajo Social y Enfermera. Neonatologa.
10.0 Proporciona 10.1 Proporciona informacin acerca del perfil Mdico Especialista de
informacin. Metablico Neonatal. Pediatra y/o
Neonatologa.
11.0 Toma de muestra del 11.1 Se toma muestra del perfil Metablico Mdico Especialista de
perfil metablico neonatal. Neonatal en recin nacido con edad mayor de Pediatra y/o
24hrs. Neonatologa.
12.0 Proporciona 12.1 Proporciona informacin acerca del tamizaje Mdico Especialista de
informacin. auditivo. Audiologa.
13.0 Realizacin de 13.1 Realiza tamizaje auditivo en todo recin nacido Mdico Especialista de
tamizaje auditivo. que egrese. Audiologa.
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14.0 Registro en el 14.1 Anota en expediente del recin nacido que se Medico Especialista de
expediente. realizo tamizaje auditivo. Audiologa.
Expediente.
15.0 Requisitacin del 15.1 Requisita el tarjetn del neonato con los datos Trabajo Social.
tarjetn del neonato. proporcionados por la madre, en caso de no contar
con identificacin oficial se llena el formato
exencin de responsabilidad, recabando firma de
la madre o responsable.
Tarjetn.
16.0 Orientacin sobre el 16.1 Fortalece la orientacin individual a la madre Trabajo Social.
Programa Nacional de sobre Programa Nacional de Lactancia Materna.
Lactancia Materna.
17.0 Orientacin sobre el 17.1 Orienta a la madre sobre la importancia del Trabajo Social.
registro del neonato. registro del neonato.
18.0 Informacin sobre el 18.1 Proporciona informacin acerca del Programa Personal de Enfermera
Programa Nacional de Nacional de Lactancia Materna. de Habitacin Conjunta.
Lactancia Materna.
19.0 Orientacin y 19.1 Orienta y asiste a la madre con problemas Personal de Enfermera
asistencia sobre la para la lactancia materna. de Habitacin Conjunta.
lactancia.
20.0 Presentacin de 20.1 En el caso de presentar alguna patologa que Mdico Especialista de
alguna patologa especial. amerite cuidado especial se traslada al rea de Pediatra y/o
apoyo con la documentacin correspondiente. Neonatologa.
Documentacin.
21.0 Verificacin de la 21.1 Verifica la identificacin de la madre y el Mdico Especialista de
identificacin de la madre y neonato y la documentacin completa del Pediatra y/o
del neonato. expediente clnico. Neonatologa.
PROCEDE:
No: Solicita documentacin y regresa a la actividad
20.
Documentacin.
22.0 Registro del egreso. 22.1 Requisita la documentacin de egreso y la Mdico Especialista de
entrega a enfermera. Pediatra y/o
Documentacin. Neonatologa.
23.0 Orientacin y cita a la 23.1 Orienta y entrega a la madre el instructivo de Mdico Especialista de
consulta de lactancia cuidados de la madre y el bebe y se cita a la Pediatra y/o
materna. consulta de lactancia materna. Neonatologa.
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MP06


24.0 Entrega de 24.1 Verifica el expediente clnico del neonato y Personal de Enfermera
comprobante de entrega comprobante de alumbramiento, previa de Habitacin Conjunta.
alumbramiento. corroboracin de los datos del neonato.
Expediente.
25.0 Registro del egreso 25.1 Registra en la libreta de control de egresos Personal de Enfermera
con la firma de la madre. con la firma de la madre o huella dactilar e informa de Habitacin Conjunta.
y entrega expediente a trabajo social.
Libreta / Expediente.
26.0 Otorgamiento del 26.1 Recibe el expediente en la cama de la Trabajo Social.
pase de salida. paciente y confronta los datos con el expediente de
la madre, otorga el pase de salida del servicio y
orienta a la paciente para pasar con el personal de
seguridad y mostrar su pase de salida.
Expediente.
27.0 Solicitud del pase de 27.1 Solicita a la paciente muestre tarjetn, pase de Personal de
salida. salida, membretes y corrobora datos. Seguridad y
Tarjetn / Pase de salida. Vigilancia.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP06


PERSONAL MDICO MDICO PERSONAL DE
PERSONAL DE
ADMINISTRATIVO DE ESPECIALISTA DE ESPECIALISTA DE MDICO ESPECIALISTA ENFERMERA DE
TRABAJO SOCIAL SEGURIDAD Y
GINECO GINECO PEDIATRA Y/O DE AUDIOLOGA HABITACIN
VIGILANCIA
OBSTETRICIA OBSTETRICIA NEONATOLOGA CONJUNTA
INICIO
3 9 12 15 18
1
INFORMACIN
VERIFICACIN DE REALIZACIN DE VISITA MDICA REQUISITACIN SOBRE EL PRO-
PROPORCIONA DEL TARJETN
LOS MEMBRETES INDICACIONES CON EL EQUIPO GRAMA NACIONAL
PREESCRITAS DE SALUD INFORMACIN DEL NEONATO DE LACTANCIA
DEL NEONATO Y
LA MADRE MATERNA
TARJETN
DOCUMENTACIN 4 10 13 19
ORIENTACIN Y
AVISO DEL
PROPORCIONA
REALIZACIN DE 16 ASISTENCIA
INGRESO DEL TAMIZAJE
2 INFORMACIN ORIENTACIN SOBRE LA
NEONATO AUDITIVO
SOBRE EL PRO- LACTANCIA
GRAMA NACIONAL
DE LACTANCIA
REGISTRO DEL 5 11 14 MATERNA
NEONATO
TOMA DE
APLICACIN DE MUESTRA DEL
REGISTRO EN EL
17
LOS CUIDADOS PERFIL
LIBRETA DEL NEONATO METABLICO EXPEDIENTE
ORIENTACIN
NEONATAL
SOBRE EL
EXPEDIENTE REGISTRO DEL
6 NEONATO
RECEPCIN Y
REGISTRO DE
DATOS
20
CARNET 24
PRESENTACIN
7 DE ALGUNA ENTREGA DE
PATOLOGA COMPROBANTE
ESPECIAL DE
ALUMBRAMIENTO
ENTREGA DE
INFORMACIN
DOCUMENTACIN EXPEDIENTE
CARNET
21 25
8
VERIFICACIN DE REGISTRO DEL
LA EGRESO CON LA
RPERCEPCIN DE IDENTIFICACIN FIRMA DE LA
CARNTE Y DE LA MADRE Y MADRE
ENTREGA DEL NEONATO
LIBRETA
DOCUMENTACIN
CARNET
PASE DE SALIDA
NO
PROCEDE
26
20 OTORGAMIENTO
SI DEL PASE DE 27
SALIDA
22 SOLICITUD DE
EXPEDIENTE PASE DE SALIDA
REGISTRO DEL
EGRESO TARJETN
23 PASE DE SALIDA
ORIENTACIN Y
CITA A LA
CONSULTA DE
LACTANCIA
MATERNA
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP06


7.0 Registros
8.0 Glosario
8.1 Habitacin Conjunta: rea fsica en donde se encuentra binomio madre-hijo.
8.2 Prfil Metablico Neonatal: Estudio que tiene la finalidad de detectar alteraciones metablicas.
8.3 Tamizaje Auditivo: Estudio que tiene la finalidad de detectar alteraciones en audicin.

Modificacin del propsito y documentos de las
1 Diciembre 2011
actividades: 1, 2, 8, 14, 20 y 24 a 27.
10.0 Anexos
10.1 Carnet. *
10.2 Tarjetn.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP07
7.- Procedimiento para la Atencin del Neonato en Rev. 1

Crecimiento y Desarrollo. Hoja: 1 de 9
7.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN CRECIMIENTO Y DESARROLLO
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP07

1.0 Propsito
1.1 Proporcionar al recin nacido atencin mdica, diagnstica y de tratamiento integral que requiera
cuidados especiales y de seguimiento, a fin de otorgar un servicio con calidad y calidez en forma oportuna y
eficiente conforme a los lineamientos ticos, legales e institucionales del sector salud.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno aplica al servicio de Pediatra y a la Unidad de Neonatologa.
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, vigilar que el equipo de salud del Servicio realice sus
actividades en forma coordinada, con respeto y cordialidad.
3.2 El equipo de salud deber pasar visita mdica en su turno correspondiente, revisar el expediente, dar
indicaciones y rubricar con su firma.
3.3 El mdico pediatra o neonatlogo deber recibir al neonato y realizar una valoracin integral clnica, as
como nota en el expediente clnico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana.
3.4 La enfermera deber recibir al neonato, verificar documentacin completa y ejecutar indicaciones
mdicas y auxiliar al mdico en los procedimientos.
3.5 La enfermera deber conocer previamente las condiciones clnicas del neonato para tener equipo y
material especfico preparado.
3.6 Trabajo social deber informar a la madre o responsable legal, del reglamento interno y verificar que
lleve hoja de depsito.
3.7 El personal administrativo deber entregar censo de ocupacin de neonatos actualizado diario y por
turno.
3.8 El personal administrativo deber apoyar al equipo de salud con el llenado de la documentacin
correspondiente de manera oportuna.
3.9 El personal de seguridad deber apoyar de manera permanente la seguridad del rea de neonatologa.
3.10 El paso de visita familiar ser de acuerdo al horario establecido por el rea de cunero patolgico.
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MP07

3.11 Solamente se permitir el acceso a una persona a la visita paciente con el respectivo pase e
3.12 Trabajo social deber localizar a los familiares o responsables e informar del reglamento interno y
3.13 La enfermera de cunero patolgico deber ejecutar las indicaciones medicas as como observaciones y
registrarlas en la hoja de enfermera.
3.14 El mdico especialista pediatra o neonatlogo deber informar del estado de salud del neonato a la
madre o responsable legal quien deber firmar de enterado
3.15 Para el traslado del neonato deber ir siempre un mdico pediatra o neonatlogo y la enfermera
responsable.

3.18 El Expediente clnico deber ser solicitado por el servicio de Pediatra, mediante el formato establecido
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP07


1.0 Recepcin del informe 1.1 Recibe informe del mdico neonatlogo de otras Mdico Especialista
para traslado del recin reas de la unidad para traslado de recin nacido e Pediatra y/o Neonatlogo
nacido. informa al equipo de salud. en Cunero Patolgico.
Informe.
2.0 Recepcin del recin 2.1 Recibe al recin nacido y aplica las medidas de Mdico Especialista
nacido y aplicacin de apoyo neonatal, conjuntamente con el equipo de Pediatra y/o Neonatlogo
medidas. salud. en Cunero Patolgico.
3.0 Ubicacin en la 3.1 Recibe al recin nacido, lo ubica en incubadora Enfermera de Cuidados
incubadora asignada. asignada, verifica documentacin completa y apoya Cunero Patolgico.
al mdico en la aplicacin de las medidas de apoyo
neonatal.
Documentacin.
4.0 Ejecucin de 4.1 Ejecuta indicaciones mdicas y las registra en la Enfermera de Cuidados
indicaciones mdicas. hoja de enfermera. Cunero Patolgico.
Hoja de enfermera.
5.0 Informacin del 5.1 Localiza a los familiares o responsables, Trabajo Social.
traslado a los familiares. informa el traslado del recin nacido, da a conocer
el reglamento de la unidad y establece enlace entre
el familiar y el mdico.
6.0 Evaluacin del estado 6.1 Evala estado fsico del neonato, se instala Mdico Especialista
fsico del neonato e manejo especfico de acuerdo a la patologa y en Pediatra y/o Neonatlogo
instalacin de manejo caso de requerir estudios de laboratorio y/o en Cunero Patolgico.
especifico. gabinete elabora solicitud y toma las muestras con
el apoyo de la enfermera responsable y se anota en
la hoja de procedimientos.
Estudios de laboratorio y/o gabinete /
Hoja de procedimientos.
7.0 Entrega de muestras 7.1 Lleva las muestras al laboratorio Mdico Especialista
de laboratorio y/o gabinete. correspondiente y/o al neonato a estudios de Pediatra y/o Neonatlogo
gabinete de ser necesario. en Cunero Patolgico.
8.0 Proceso de muestras. 8.1 Procesa muestras y/o toma estudios Laboratorio y/o Gabinete.
solicitados.
Estudios.
9.0 Entrega de resultados. 9.1 Entrega resultados al mdico especialista Mdico especialista de
pediatra o neonatlogo de cunero patolgico. Pediatra y/o Neonatlogo
Resultados. en Cunero Patolgico.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP07


10.0 Interpretacin de 10.1 Recibe e interpreta resultados de laboratorio Mdico Especialista
resultados. y/o gabinete y continua o modifica el tratamiento Pediatra y/o Neonatlogo
establecido. en Cunero Patolgico.
Estudios.
11.0 Visita mdica. 11.1 Pasa visita medica por turno con el equipo de Mdico Especialista
salud. Pediatra y/o Neonatlogo
en Cunero Patolgico.
12.0 Anotacin en el 12.1 Anota en el expediente clnico nota de Mdico Especialista
expediente de la evolucin. evolucin e indicaciones mdicas con nombre y Pediatra y/o Neonatlogo
firma. en Cunero Patolgico.
Nota de evolucin.
13.0 Registro de 13.1 Ejecuta indicaciones mdicas y las registra en Enfermera de Cuidados
indicaciones mdicas. la hoja de enfermera. Cunero Patolgico.
Hoja de enfermera.
14.0 Informacin al familiar 14.1 Informa al familiar o responsable el estado de Mdico Especialista
sobre el estado de salud salud del neonato en el horario establecido o Pediatra y/o Neonatlogo
del neonato. necesidades del neonato y anota en la libreta de Cunero Patolgico.
control la asistencia del familiar o responsable y
recaba firma del mismo.
Libreta.
15.0 Informacin al familiar 15.1 Proporciona informacin a la madre o Mdico Especialista
sobre el Perfil Metablico. familiares del perfil Metablico Neonatal. Pediatra y/o Neonatlogo
16.0 Toma de muestra del 16.1 Toma muestra del perfil Metablico Neonatal Mdico Especialista
perfil metablico. en todo recin nacido mayor de 24 hrs. ; que haya Pediatra y/o Neonatlogo
comido y no mayor 7 das. en Cunero Patolgico.
17.0 Envo de muestra a 17.1 Enva muestra a Farmacologa para un Mdico Especialista
Farmacologa. proceso. Pediatra y/o Neonatlogo
18.0 Determinacin de 18.1 De acuerdo al estado de salud del neonato el Trabajo Social.
traslado del neonato. mdico determina el traslado a otra rea de la
unidad de neonatologa.
PROCEDE:
NO: Regresa a la actividad No.6.

SI: Notifica al Mdico Especialista Pediatra y/o
Neonatlogo en el rea correspondiente y al
equipo de salud.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP07


19.0 Informacin al familiar 19.1 Proporciona informacin a la madre o Mdico Especialista
sobre el tamizaje auditivo. familiares sobre el Tamizaje Auditivo. Audilogo.
20.0 Realizacin de 20.1 Realiza Tamizaje Auditivo en recin nacido Mdico Especialista
tamizaje auditivo. que se va a egresar. Audilogo.
21.0 Registro de 21.1 Anota en expediente la realizacin del Mdico Especialista
realizacin del tamizaje Tamizaje Auditivo. Audilogo.
Expediente.
22.0 Elaboracin de nota 22.1 Elabora la nota subsecuente de cambio de Trabajo Social.
Subsecuente. rea de neonato.
Nota.
23.0 Aviso del traslado del 23.1 Avisa a la enfermera responsable del rea Enfermera de Cuidados
neonato. receptora de neonatologa el traslado del neonato. Cunero Patolgico.
24.0 Integracin del 24.1 Integra expediente clnico en base a la Norma Personal de Enfermera
expediente clnico en base Oficial y entrega neonato con documentacin de Habitacin Conjunta.
a la norma oficial. completa al rea de neonatologa que recibe el
traslado.
Expediente.
25.0 Firma en libreta de 25.1 Firma libreta de control de las reas de Personal de Enfermera
control. neonatologa involucradas. de Habitacin Conjunta.
Libreta.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP07


MDICO ESPECIALISTA
ENFERMERA DE PERSONAL DE
PEDITRA Y/O LABORATORIO Y/O MDICO ESPECIALISTA
CUIDADOS CUNERO TRABAJO SOCIAL ENFERMERA DE
NEONATLOGO EN GABINETE AUDILO GO
PATOLGICO HABITACIN CONJUNTA
CUNERO PATOL GICO
INICIO
1 3 5 8
RECEPCIN DEL
UBICACIN EN LA INFORMACI N DEL
INFORME PARA PR OCESO DE
INCUBADO RA TRASLADO A LO S
TRASLADO DEL RECIN MU ESTRAS
ASIG NADA FAMILIARES
NACIDO
INFORME DOCU MENTACIN ESTU DIOS
2
4
RECEPCIN DEL
RECIN NACIDO Y EJEC UCIN DE
APLICACI N DE INDIC ACIO NES
MEDIDAS MDICAS
HO JA DE ENFERMERA
EVALUACIN D EL
ESTADO FSICO DEL
NEONATO E
INSTALACIN D E
MANEJO ESPECFIC O
E S T U D IO S D E L A B O R A -
TORIO Y G ABINETE
H O J A D E
PRO CEDIMIENTO S
ENTREGA DE
MUESTRAS DE
LABO RATORIO Y/O
G ABINETE
ENTREG A DE
RESULTADO S
RESULTADOS
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP07

MDICO ESPECIALISTA
ENFERMERA DE PERSONAL DE
PEDITRA Y/O LABORATORIO Y/O MDICO ESPECIALISTA
CUIDADOS CUNERO TRABAJO SOCIAL ENFERMERA DE
NEONATLOGO EN GABINETE AUDILOGO
PATOLGICO HABITACIN CONJUNTA
CUNERO PATOLGICO
13 18 19 24
A
INTEGRACIN DEL
REGISTRO DE DETERMINACIN DE INFORMACIN AL
EXPEDIENTE CLNICO
INDICACIONES TRASLADO DEL FAMILIAR SOBRE EL
EN BASE A LA NORMA
10 MDICAS NEONATO TAMIZAJE AUDITIVO
OFICIAL
HOJA DE ENFERMERA EXPEDIENTE

INTERPRETACIN DE 20
RESULTADOS
NO
PROCEDE
REALIZACIN DE 25
ESTUDIOS TAMIZAJE AUDITIVO
SI
6
FIRMA EN LIBRETA DE
11 21 CONTROL
NOTIFICA AL MDICO
ESPECIALISTA Y AL REGISTRO DE
VISITA MDICA EQUIPO DE SALUD LIBRETA
REALIZACIN DE
TAMIZAJE
12 EXPEDIENTE
ANOTACIN EN EL
EXPEDIENTE DE LA
EVOLUCIN
NOTA DE EVOLUCIN
22
14 ELABORACIN DE
NOTA SUBSECUENTE
23
INFORMACIN AL
FAMILIAR SOBRE EL
ESTADO DE SALUD DEL
NOTA
NEONATO AVISO DEL TRASLADO
DEL NEONATO
LIBRETA
15
INFORMACIN AL
FAMILIAR SOBRE EL
PERFIL METABLICO
16
TOMA DE MUESTRA
DEL PERFIL
METABLICO
17
ENVO DE MUESTRA A
FARMACOLOGA
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP07


7.0 Registros
8.0 Glosario
8.1 Neonatologa: Rama de la Pediatra que estudia al individuo en sus primeros 28 das de vida.
8.2 Neonato: Recin Nacido, nio recin nacido.

Adecuacin del alcance, se agregaron
1 Diciembre 2011
documentos a las actividades 21 y 22.
10.0 Anexos
10.1 Hoja de enfermera. *
10.2 Hoja de procedimientos.
10.3 Nota de evolucin.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP08
8.- Procedimiento para la Atencin del Neonato en Cuidados Rev. 1

Intermedios. Hoja: 1 de 9
8.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN CUIDADOS INTERMEDIOS
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP08

1.0 Propsito
1.1 Proporcionar al neonato en forma oportuna y eficiente atencin mdica, diagnstica y de tratamiento
integral que requiere cuidados intermedios de nutricin integral, de seguimiento, crecimiento, desarrollo,
estimulacin neuromotora y de rehabilitacin, a fin de otorgar un servicio con calidad y calidez conforme a
los lineamientos ticos, legales e institucionales del Sector Salud.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicios de Pediatra y de Gineco Obstetricia.
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica a todo recin nacido que requiera cuidados intensivos
neonatales.
3.1 Solo ingresarn recin nacidos al Servicio, todo el personal que entre al rea sea mdico, paramdico,
enfermera trabajo social e intendencia debern portar uniforme quirrgico, gorro, cubre bocas y realizarse
lavado de manos quirrgico.
3.2 Los familiares autorizados para entrar al rea sern exclusivamente: padre y/o madre o tutor nombrado
legalmente.
3.3 El horario de visita ser: matutino de 13:00 a 14:00hrs. y vespertino de 16:30 a 18:00 hrs. de lunes a
viernes.
3.4 El informe del estado de salud y pronstico ser exclusivo de los mdicos de base del rea.
3.5 Sern prioridad los programas de lactancia materna, canguro y estimulacin neuromotora.
3.6 Este procedimiento se basar en los conceptos de calidad de la atencin mdica as como en las leyes
y reglamentos que la norman, como son:
Ley General de Salud

Reglamento Interno de la Secretaria de Salud
Reglamento Interno del Servicio de Pediatra
Reglamento de Medicinas II
Procedimientos Administrativos y Organizacionales de cada una de las reas
involucradas.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP08

3.7 El personal administrativo deber entregar el censo de ocupacin de neonatos actualizado diario y por
turno.
3.8 El personal administrativo deber apoyar al equipo de salud con el llenado de la documentacin
correspondiente de manera oportuna.
3.9 El personal de seguridad deber apoyar de manera permanente la seguridad del rea de neonatologa.
3.10 El paso de visita familiar ser de acuerdo al horario establecido por el rea de cunero patolgico.
3.11 Solamente se permitir el acceso a una persona a la visita paciente con el respectivo pase e
3.12 Trabajo social deber localizar a los familiares o responsables e informar del reglamento interno y
3.13 La enfermera de cunero patolgico deber ejecutar las indicaciones medicas as como observaciones y
registrarlas en la hoja de enfermera,.
3.14 El mdico especialista pediatra o neonatlogo deber informar del estado de salud del neonato a la
madre o responsable legal quien deber firmar de enterado
3.15 Para el traslado del neonato deber ir siempre un mdico pediatra o neonatlogo y la enfermera
responsable.

3.18 El expediente clnico deber ser solicitado por el servicio de Pediatra, mediante el formato establecido
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP08


1.0 Recepcin de 1.1 Recibe informe del mdico neonatlogo de Mdico Especialista
informacin del traslado del otras reas de la unidad para traslado de recin Pediatra y/o Neonatlogo
recin nacido. nacido e informa al equipo de salud. en Cuidados Intermedios.
2.0 Recepcin y aplicacin 2.1 Recibe recin nacido y aplica las medidas de Mdico Especialista
de medidas al recin apoyo neonatal, conjuntamente con el personal de Pediatra y/o Neonatlogo
nacido. enfermera. en Cuidados Intermedios.
3.0 Recepcin y asignacin 3.1 Recibe al recin nacido, lo ubica en incubadora Enfermera de Cuidados
de incubadora al recin asignada, verifica documentacin completa y Intermedios.
nacido. apoya al mdico en la aplicacin de las medidas de
apoyo neonatal.
Documentacin.
4.0 Ejecucin de 4.1 Ejecuta indicaciones mdicas y las registra en Enfermera de Cuidados
indicaciones mdicas y la hoja de enfermera. Intermedios.
registro. Hoja de enfermera.
5.0 Informacin sobre el 5.1 Localiza a los familiares o responsables, Trabajo Social.
traslado del recin nacido. informa el traslado del recin nacido, da a conocer
el reglamento de la unidad y establece enlace
entre el familiar y el mdico.
6.0 Evaluacin e 6.1 Evala estado fsico del neonato, se instala Mdico Especialista
instalacin del manejo manejo especfico de acuerdo a la patologa y en Pediatra y/o Neonatlogo
especfico del neonato. caso de requerir estudios de laboratorio y/o en Cuidados Intermedios.
gabinete elabora solicitud y toma las muestras con
el apoyo del equipo de salud y anota en la hoja de
procedimientos.
Estudios de laboratorio / Hoja de
procedimientos.
7.0 Envo de muestras al 7.1 Lleva las muestras al laboratorio y/o al neonato Laboratorio y/o gabinete.
laboratorio y/o al neonato a a estudios de gabinete de ser necesario.
estudios de gabinete. Estudios de laboratorio.
8.0 Procesamiento de 8.1 Procesa muestras y/o toma estudios Laboratorio y/o gabinete.
muestras. solicitados.
Estudios.
9.0 Entrega de resultados. 9.1 Entrega resultados al Medico Especialista Laboratorio y/o gabinete.
Pediatra y/o Neonatlogo de Terapia Intensiva.
Estudios.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP08


10.0 Recepcin e 10.1 Recibe e interpreta resultados de laboratorio Mdico Especialista
interpretacin de y/o gabinete y continua o modifica el tratamiento Pediatra y/o Neonatlogo
resultados. establecido. en Cuidados Intermedios.
Estudios.
11.0 Visita mdica. 11.1 Pasa visita mdica por turno con el equipo de Mdico Especialista
en Cuidados Intermedios.
12.0 Registro en 12.1 Anota en el expediente clnico nota de Mdico Especialista
expediente la nota de evolucin e indicaciones mdicas con nombre y Pediatra y/o Neonatlogo
evolucin. firma. en Cuidados Intermedios.
Nota de evolucin.
13.0 Ejecuta y registra 13.1 Ejecuta indicaciones mdicas y las registra en Enfermera de Cuidados
indicaciones medicas. la hoja de enfermera. Intermedios.
14.0 Informacin sobre el 14.1 Informa al familiar o responsable el estado de Mdico Especialista
estado de salud del salud del neonato en el horario establecido o Pediatra y/o Neonatlogo
neonato. necesidades del neonato y anota en la libreta de en Cuidados Intermedios.
recaba firma del mismo
15.0 Informacin sobre el 15.1 Proporciona informacin al familiar o Mdico Especialista
Perfil Metablico Neonatal. responsable sobre el Perfil Metablico Neonatal. Pediatra y/o Neonatlogo
16.0 Toma de muestra 16.1 Se toma muestra para Perfil Metablico Mdico Especialista
para Perfil Metablico Neonatal en recin nacido mayor de 24 hrs. que Pediatra y/o Neonatlogo
Neonatal. haya iniciado alimentacin y que no tenga edad en Cuidados Intermedios.
mayor de 7 das.
17.0 Envo de muestra a 17.1 Enva muestra a Farmacologa. Mdico Especialista
Farmacologa. Pediatra y/o Neonatlogo
18.0 Informacin sobre el 18.1 Proporciona informacin al familiar o Mdico Especialista en
Tamizaje Auditivo. responsable sobre el Tamizaje Auditivo a todo Audiologa.
recin nacido que este de prealta o alta.
19.0 Realizacin de 19.1 Realiza Tamizaje Auditivo anota en Mdico Especialista en
Tamizaje Auditivo. expediente la realizacin del Tamizaje Auditivo. Audiologa.
Expediente.
20.0 Envo de muestra a 20.1 Enva de muestra a Farmacologa para un Mdico Especialista en
Farmacologa. proceso Audiologa.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP08


21.0 Determinacin del 21.1 De acuerdo al estado de salud del neonato el Mdico Especialista
traslado del neonato. mdico determina el traslado a otra rea de la Pediatra y/o Neonatlogo
unidad de neonatologa en Cuidados Intermedios.
PROCEDE:
NO: Regresa a la actividad No.6.
SI: Notifica al Mdico Especialista Pediatra y/o
Neonatlogo en el rea correspondiente y al
equipo de salud.
22.0 Elaboracin de nota 22.1 Elabora la nota subsecuente de cambio de Trabajo Social.
subsecuente. rea de neonato.
Nota Subsecuente.
23.0 Aviso del traslado del 23.1 Avisa a la enfermera responsable del rea Enfermera de Cuidados
neonato. receptora de neonatologa el traslado del neonato. Intermedios.
24.0 Integracin del 24.1 Integra expediente clnico en base a la Norma Enfermera de Cuidados
expediente clnico. Oficial y entrega neonato con documentacin Intermedios.
completa al rea de neonatologa que recibe el
traslado.
Expediente.
25.0 Firma de libreta de 25.1 Firma libreta de control de las reas de Enfermera de Cuidados
control. neonatologa involucradas. Intermedios.
Libreta.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP08


MDICO ESPECIALISTA
ENFERMERA DE CUIDADOS MDICO ESPECIALISTA EN
PEDITRA Y/O NEONATOLGO TRABAJO SOCIAL LABORATORIO Y/O GABINETE
INTERMEDIOS AUDIOLOGA
EN CUIDADOS INTERMEDIOS
INICIO
1 3 5 7
RECEPCIN DE RECEPCI N Y ENVO DE MUESTRAS

INFORMACIN SOBRE
INFORMACI N DEL ASIG NACIN DE AL LABO RATO RIO Y/O
EL TRASLADO DEL
TRASLADO DEL RECIN INCUBADORA AL NEONATO A ESTUDIO S
RECIN NACIDO
NACIDO . RECIN NACIDO DE GABINETE
2 4 E S T U D I O S D E
LABORATORIO Y/O
G ABINETE
RECEPCIN Y
EJECUCI N DE
APLICACI N DE
INDICACIO NES
MEDIDAS AL RECIN
MDICAS Y REGISTRO
NACIDO 8
HO JA DE ENFERMERA
PRO CESAMIENTO DE
MUESTRAS
6
ESTUDIOS
EVALUACIN E
INSTALACIN DEL
MANEJO ESPECFICO
DEL NEO NATO 9
E S T U D I O S D E
LABORATORIO Y/O ENTREGA DE
GABINETE RESULTADOS
H O J A D E
PRO CEDIMIENTO S ESTUDIOS
10
RECEPCIN E
INTERPRETACIN DE
RESULTADO S
ESTUDIOS
13
11
EJECUTA Y REG ISTRA
INDICACIO NES
MDICAS
VISITA MDICA
12
A
REGISTRO EN
EXPEDIENTE LA NOTA
DE EVOLUCI N
NO TA DE EVOLUCIN
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP08

MDICO ESPECIALISTA
ENFERMERA DE CUIDADOS MDICO ESPECIALISTA EN
PEDITRA Y/O NEONATOLGO TRABAJO SOCIAL LABORATORIO Y/O GABINETE
INTERMEDIOS AUDIOLOGA
EN CUIDADOS INTERMEDIOS
A
18
14
INFORMACIN SOBRE
EL TAMIZAJE AUDITIVO
INFORMACIN SOBRE
EL ESTADO DE SALUD
DEL NEONATO
19
15
INFORMACIN SOBRE REALIZACIN DE

EL PERFIL TAMIZAJE AUDITIVO
METABLICO
NEONATAL
16 EXPEDIENTE
TOMA DE MUESTRA
PARA PERFIL 20
METABLICO
NEONATAL
17 ENVO DE MUESTRA A
FARMACOLOGA
ENVO DE MUESTRA A
FARMACOLOGA
22
ELABORACIN DE
NOTA SUBSECUENTE
21
NOTA SUBSECUENTE
DETERMINACIN DEL
TRASLADO DEL
NEONATO
23
NO
PROCEDE
AVISO DE TRASLADO
SI DEL NEONATO
6
24
NOTIFICA AL MDICO
ESPECIALISTA Y AL
EQUIPO DE SALUD
INTEGRACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE
25
FIRMA DE LIBRETA DE
CONTROL
LIBRETA
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP08


7.0 Registros
8.0 Glosario
8.1 Estimulacin Neuromotora: Programa que tiene como finalidad proporcionar al paciente una serie de
actividades encaminadas a mejorar las funciones del aparato msculo esqueltico y del sistema nervioso
central y perifrico
8.2 Neonato: Recin nacido, nio recin nacido.
8.3 Programa Canguro: Es el contacto de la madre y su recin nacido, en su modalidad piel con piel.

Modificacin del alcance, se agregaron
1 Diciembre 2011.
documentos a las actividades 3, 8 a 10 y 19.
10.0 Anexos
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP09
9.- Procedimiento para la Atencin del Neonato en Terapia Rev. 1

Intensiva. Hoja: 1 de 7
9.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN TERAPIA INTENSIVA
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP09

1.0 Propsito
1.1 Proporcionar atencin mdica en forma oportuna y eficiente, as como diagnstico y tratamiento integral
a los recin nacidos gravemente enfermos, nacidos en la Unidad de Toco Quirrgica del servicio de Gineco
Obstetricia del Hospital General de Mxico, y en casos excepcionales a recin nacidos provenientes de
otras Unidades, conforme a los lineamientos ticos, legales e institucionales.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicios de Pediatra y Gineco obstetricia.
neonatales.
3.1 El personal mdico, enfermera y paramdico que ingresa al rea realizara lavado quirrgico, portar
uniforme quirrgico, as como gorro y cubre boca.
3.2 Los familiares autorizados para entrar al rea sern exclusivamente padre y/o madre o tutor nombrado
legalmente, bajo las condiciones siguientes:
Con identificacin previa y pase de entrada.

Debiendo realizar lavado quirrgico y colocacin de bata estril, as como gorro, cubre
boca y evaluacin de morbimortalidad.
Dentro de los horarios de visita: matutino de 11:00 a 12:00hrs y vespertino de 16:00 a
17:00 hrs.
3.3 Los Mdicos del rea (Mdicos de base) proporcionarn informacin del estado de salud del recin
nacido a los padres o tutor nombrado legalmente, los cuales firmarn de enterado.
3.4 No se permitir la entrada al rea, a ninguna persona ajena, por ser un rea restringida.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP09


1.0 Traslado del recin 1.1 Recibe informe del mdico neonatlogo de otras Mdico Especialista
nacido e informa al equipo reas de la unidad para traslado de recin nacido e Pediatra y/o Neonatlogo
de salud. informa al equipo de salud. en Terapia Intensiva.
2.0 Recepcin al recin 2.1 Recibe recin nacido y aplica las medidas de Mdico Especialista
nacido y aplicacin de apoyo neonatal, conjuntamente con el personal de Pediatra y/o Neonatlogo
medidas de apoyo. enfermera. en Terapia Intensiva.
3.0 Recepcin del neonato 3.1 Recibe al recin nacido, lo ubica en incubadora Enfermera de Terapia
y asignacin de asignada, verifica documentacin completa y apoya Intensiva de
incubadora. al mdico en la aplicacin de las medidas de apoyo Neonatologa.
neonatal.
4.0 Registro en hoja de 4.1 Ejecuta indicaciones mdicas y las registra en la Enfermera de Terapia
enfermera e indicaciones. hoja de enfermera. Intensiva de
Hoja de enfermera. Neonatologa.
5.0 Informacin del 5.1 Localiza a los familiares o responsables, Trabajo Social.
traslado a los familiares. informa el traslado del recin nacido, da a conocer
el reglamento de la Unidad y establece enlace entre
el familiar y el mdico.
6.0 Evaluacin del estado 6.1 Evala estado fsico del neonato, se instala Mdico Especialista
fsico del neonato. manejo especfico de acuerdo a la patologa y Pediatra y/o Neonatlogo
valora en caso de requerir estudios de laboratorio en Terapia Intensiva.
y/o gabinete.
PROCEDE:
No: Termina el procedimiento.

Si: Elabora solicitud de estudios de laboratorio y
toma las muestras con el apoyo del equipo de salud
y anota en la hoja de procedimientos.
Estudios / Hoja de procedimientos.
7.0 Traslado de muestras 7.1 Lleva las muestras al laboratorio y/o al neonato Mdico Especialista
al laboratorio y/o al a estudios de gabinete de ser necesario. Pediatra y/o Neonatlogo
neonato. Estudios de laboratorio. en Terapia Intensiva.
8.0 Proceso de muestras 8.1 Procesa muestras y/o toma estudios solicitados. Laboratorio y/o gabinete.
y/o toma estudios
solicitados.
9.0 Entrega de resultados. 9.1 Entrega resultados de estudios al Mdico Laboratorio y/o gabinete.
Especialista Pediatra y/o Neonatlogo de Terapia
Intensiva.
Estudios.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP09


10.0 Interpretacin de 10.1 Recibe e interpreta resultados de laboratorio Mdico Especialista
resultados de laboratorio y/o gabinete y contina o modifica el tratamiento Pediatra y/o Neonatlogo
y/o gabinete. establecido. en Terapia Intensiva.
Estudios.
11.0 Paso de visita mdica. 11.1 Pasa visita medica por turno con el equipo de Mdico Especialista
en Terapia Intensiva.
12.0 Registro en 12.1 Anota en el expediente clnico nota de Mdico Especialista
expediente nota de evolucin e indicaciones mdicas con nombre y Pediatra y/o Neonatlogo
evolucin. firma. en Terapia Intensiva.
Nota de evolucin.
13.0 Ejecucin de 13.1 Ejecuta indicaciones mdicas y las registra en Enfermera de Cuidados
indicaciones mdicas. la hoja de enfermera. Cunero Patolgico.
Hoja de enfermera.
14.0 Informacin al familiar 14.1 Informa al familiar o responsable el estado de Mdico Especialista
el estado de salud del salud del neonato en el horario establecido o Pediatra y/o Neonatlogo
neonato. necesidades del neonato y anota en la libreta de en Terapia Intensiva.
recaba firma del mismo.
Libreta.
15.0 Informacin sobre el 15.1 Proporciona informacin al familiar o Mdico Especialista
Perfil Metablico Neonatal. responsable sobre el Perfil Metablico Neonatal. Pediatra y/o Neonatlogo
en Terapia Intensiva.
16.0 Toma de muestra de 16.1 Se toma muestra para Perfil Metablico Mdico Especialista
Perfil Metablico Neonatal Neonatal en recin nacido mayor de 24 hrs. que Pediatra y/o Neonatlogo
haya iniciado alimentacin y que no tenga edad en Terapia Intensiva.
mayor de 7 das.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP09


MDICO ESPECIALISTA
ENFERMERA DE TERAPIA ENFERMERA DE CUIDADOS
PEDITRA Y/O NEONATLOGO TRABAJO SOCIAL LABORATORIO Y/O GABINETE
INTENSIVA DE NEONATOLOGA CUNERO PATOLGICO
EN TERAPIA INTENSIVA
INICIO
1 3 5
RECEPCIN DEL
TRASLADO DEL RECIN INFORMACI N DEL
NEO NATO Y
NACIDO E INFORMA AL TRASLADO A LOS
ASIG NACIN DE
EQUIPO DE SALUD FAMILIARES
INCUBADORA
2 4
RECEPCI N AL RECIN REG ISTRO EN HO JA DE

NACIDO Y APLICACI N ENFERMERA E
DE MEDIDAS DE APOYO INDICACIO NES
HOJA ENFERMERA
EVALUACIN DEL
ESTADO FSICO DEL
NEONATO
ESTUDIOS
H O J A D E
PROCEDIMIENTOS
NO
PRO CEDE
SI
TERMINA
ELABO RA SO LICITUD Y 8
TO MA MUESTRAS
PROCESO DE
MUESTRAS Y/O TO MA
ESTUDIO S
SO LICITADO S
7
9
TRASLADO DE
MUESTRAS AL
LABORATORIO Y/O AL
NEO NATO ENTREGA DE
RESULTADOS
E S T U D I O S D E
LABORATORIO Y/O
ESTUDIOS
G ABINETE
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP09

MDICO ESPECIALISTA
ENFERMERA DE TERAPIA ENFERMERA DE CUIDADOS
PEDITRA Y/O NEONATLOGO TRABAJO SOCIAL LABORATORIO Y/O GABINETE
INTENSIVA DE NEONATOLOGA CUNERO PATOLGICO
EN TERAPIA INTENSIVA
13
10
INTERPRETACIN DE EJECUCIN DE
RESULTADOS DE INDICACIONES
LABORATORIO Y/O MDICAS
GABINETE
HOJA DE ENFERMERA
ESTUDIOS
11
PASO DE VISITA
MDICA
12
REGISTRO EN
EXPEDIENTE NOTA DE
EVOLUCIN
NOTA DE EVOLUCIN
14
INFORMACIN AL
FAMILIAR EL ESTADO
DE SALUD DEL
NEONATO
LIBRETA
15
INFORMACIN SOBRE
EL PERFIL
METABLICO
NEONATAL
16
TOMA DE MUESTRA DE
PERFIL METABLICO
NEONATAL
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP09


7.0 Registros
8.0 Glosario
8.1 Incubadora: Dispositivo para proporcionar calor.
8.2 Neonatlogo: Subespecialidad de la Pediatra que se ocupa en el estudio del recin nacido.

Modificacin del alcance, se agregaron
1 Diciembre 2011
documentos a las actividades 6, 9, 10, 13 y 14.
10.0 Anexos
10.2 Estudios de laboratorio. **

CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP10
10.- Procedimiento para la Consulta de Seguimiento Rev. 1

Neonatal. Hoja: 1 de 6
10.- PROCEDIMIENTO PARA LA CONSULTA DE SEGUIMIENTO NEONATAL
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP10

1.0 Propsito
1.1 Proporcionar atencin mdica al neonato egresado del rea de Terapia Intensiva, Cuidados Intermedios,
Cunero Patolgico, cuya patologa o secuela requiera vigilancia de seguimiento de crecimiento y desarrollo
neuro motor y de nutricin, a fin de proporcionarle atencin con calidad y calidez en forma oportuna.
2.0 Alcance
neonatales.
3.1 El administrativo de archivo clnico de Pediatra anotar en la libreta de citas de seguimiento neonatal y
en el carnet del neonato la fecha y hora de la consulta de seguimiento.
3.2 El mdico pediatra o neonatlogo de la consulta de seguimiento neonatal deber informar a trabajo
social de neonatologa la ausencia del neonato a su cita programada.
3.3 Trabajo social de neonatologa deber localizar al familiar o responsable del neonato que no asiste a su
cita, para conocer y dar solucin a la problemtica.
3.4 El mdico pediatra o neonatlogo de la consulta de seguimiento neonatal proporcionar la atencin

mdica y anotar en el expediente los datos encontrados, indica teraputica a seguir y valorar nter
consultas a servicios de apoyo de neonatologa y determinar alta de la consulta de seguimiento.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP10


1.0 Orientacin al familiar 1.1 Egresa al neonato, orienta al familiar para Mdico Especialista
para consulta de solicitar consulta de seguimiento neonatal y anota Pediatra y/o Neonatlogo
seguimiento. en carnet. de Cuidados Intermedios
Carnet. o Cunero Patolgico.
2.0 Envo al familiar para 2.1 Enva al familiar o responsable al rea de Medico Especialista
solicitud de cita. Archivo admisin del Servicio de Pediatra para Pediatra y/o Neonatlogo
solicitar cita. de Cuidados Intermedios
o Cunero Patolgico.
3.0 Verificacin de carnet y 3.1 Verifica carnet, nmero de expediente del Personal Administrativo
otorgamiento de cita. neonato, otorga cita con da y hora de la consulta y de Pediatra.
registra en la libreta de control de citas.
Carnet/Libreta.
4.0 Revisin de lista de 4.1 Revisa lista de neonatos citados, verifica Enfermera de Consulta
citados y realizacin de expediente, revisa papelera y realiza somatometria Externa de Pediatra.
somatometra y signos y signos vitales al neonato.
vitales. Lista.
5.0 Otorgamiento de 5.1 Otorga consulta, realiza exploracin fsica, Trabajo Social.
consulta y realizacin de neuromuscular, realiza anotaciones en el
exploracin fsica. expediente clnico, indica tratamiento, y de acuerdo
al estado de salud del neonato solicita estudios de
laboratorio y/o gabinete.
PROCEDE:
No: Se da cita subsecuente de control y regresa a

la actividad 3.
Si: Se elabora la solicitud de estudios de laboratorio

y/o gabinete y se le entrega al familiar.
Solicitud.
6.0 Recepcin de solicitud, 6.1 Recibe solicitud, da cita y realiza estudios. Laboratorio y/o gabinete.
da cita y realizacin de Estudios.
estudios.
7.0 Entrega de resultados 7.1 Entrega resultados al familiar o responsable. Laboratorio y/o gabinete.
al familiar. Estudios.
8.0 Recepcin de 8.1 Recibe resultados de estudios de laboratorio y/o Mdico Pediatra
resultados de estudios e gabinete, los interpreta y continua, establece o Neonatlogo de la
interpretacin. suspende tratamiento. consulta de Seguimiento
Estudios. Neonatal.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP10


9.0 Valoracin de nter 9.1 Valora nter consulta. Mdico Pediatra
consulta. Neonatlogo de la
PROCEDE: consulta de Seguimiento
Neonatal.
No: Contina con el tratamiento establecido y da
cita subsecuente y regresa a la actividad 8.
Si: Elabora solicitud de nter consulta y entrega al

familiar o responsable del neonato.
Formato de Interconsulta.
10.0 Otorgamiento de 10.1 Recibe al neonato, proporciona consulta, Mdico Especialista nter
consulta, diagnstico y establece diagnstico y tratamiento lo anota en el consultado.
tratamiento. expediente clnico, con las indicaciones para el
Mdico nterconsultante.
Expediente Clnico.
11.0 Envo del neonato y 11.1 Enva al neonato para continuar su control con Mdico Especialista nter
control. el Neonatlogo de seguimiento. consultado.
12.0 Evolucin del neonato 12.1 Recibe expediente clnico y neonato, revisa Mdico Pediatra
y decisin de alta. nota del mdico nter consultado y de acuerdo a la Neonatlogo de la
evolucin del neonato decide su alta de la consulta consulta de Seguimiento
de seguimiento para continuar su control en la Neonatal.
consulta externa de Pediatra.
Expediente Clnico.
13.0 Recepcin de 13.1 Recoge expediente clnico, papelera Enfermera de Cuidados
expediente clnico. respectiva y entrega al administrativo del archivo de Cunero Patolgico.
Pediatra.
Expediente Clnico.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP10


MDICO ESPECIALISTA
MDICO PEDITRA
PEDITRA Y/O
PERSO NAL ENFERMERA DE NEONATLO GO DE LA ENFERMERA DE
NEO NATLOG O DE LABORATORIO Y/O MDICO ESPECIALISTA
ADMINISTRATIVO DE CONSULTA EXTERNA TRABAJO SOCIAL CONSULTA DE CUIDADO S CUNERO
CUIDADOS GABINETE INTERCO NSULTADO
PEDIATRA DE PEDIATRA SEG UIMIENTO PATOL GICO
INTERMEDIO S O
NEONATAL
CUNERO PATO LG ICO
INICIO
3 4 5 6 8
1
RECEPCIN DE RECEPCI N DE
VERIFICACIN REVISI N DE OTO RGAMIENTO
ORIENTACI N SOLICITUD, DA RESULTADO S
DE CARNET Y LISTA Y DE CO NSULTA Y
AL FAMILIAR CITA Y DE ESTUDIO S E
O TO RGAMIENTO REALIZACIN DE EXPLORACIN
PARA REALIZACIN DE INTERPRE-
DE CITA SIGNOS VITALES FSICA
CONSULTA DE ESTUDIO S TACI N
SEG UIMIENTO
CARNET LISTA LISTA ESTUDIOS ESTUDIO S
CARNET
LIBRETA 7 9
2 NO
PRO CEDE ENTREG A VALORACI N DE
ENVO AL
FAMILIAR PARA RESULTADOS AL INTERCO N-
SO LICITUD DE FAMILIAR SULTA
SI 3
CITA
INTERCONSULTA
SE ELABORA LA ESTUDIOS
SOLICITUD DE
ESTUDIOS DE
LABORATO RIO Y
GABINETE NO
PROCEDE
SI 8
ELABORA
SOLICITUD DE
INTERCO N-
SULTA
10
OTO RGAMIENTO
DE CO NSULTA,
DIAG NSTICO Y
TRATAMIENTO
EXPED IEN TE
CLNICO
11
ENVO DEL
NEONATO Y
CONTROL
12
EVO LUCIN DEL
NEONATO Y
DECISIN DE
13
ALTA
EXPEDIENTE RECEPCIN DE
CLNICO EXPEDIENTE
CLNICO
EXPEDIENTE
CLNICO
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP10


7.0 Registros
Expediente Clnico 5 aos Archivo y Admisin No Aplica.
8.0 Glosario
8.1 Neuromotora: Que abarca tanto nervios como msculos; perteneciente o relativo a los impulsos que
van hacia los msculos.
8.2 Somatometra: Actividad que consiste en la obtencin de medidas corporales de un recin nacido.

Modificacin del propsito y se agregaron
1 Diciembre 2011 documentos a la actividad 7 y 10. Adecuacin de
decisiones 5 y 9.
10.0 Anexos
10.1 Formato de Interconsulta.*
10.2 Formato de Estudio de Laboratorio.**

CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP11
Rev. 1
11.- Procedimiento para el Egreso del Neonato.
Hoja: 1 de10
11.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL NEONATO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP11
Rev. 1
Hoja: 2 de10
1.0 Propsito
1.1 Realizar los trmites requeridos para el egreso del neonato por mejora, alta voluntaria o defuncin, a fin
de agilizarlos en forma oportuna.
2.0 Alcance
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica a todo recin nacido que den egresado del Servicio ya sea por
mejora, alta voluntaria o defuncin.
3.1 Todo el equipo de salud deber realizar sus actividades en forma coordinada, con respeto y cordialidad.
3.2 El mdico pediatra neonatlogo deber indicar el egreso del neonato, elaborar y supervisar la
integracin del expediente clnico de acuerdo a la Norma Oficial establecida.
3.3 Trabajo Social deber orientar a la madre o representante legal sobre los tramites a seguir para el
egreso del neonato.
3.4 La enfermera de neonatologa, para el egreso, deber integrar el expediente clnico de acuerdo a la
Norma Oficial establecida, orientar a la madre o responsable legal sobre los cuidados a seguir y entregar
expediente al personal administrativo.
3.5 El personal de seguridad y vigilancia deber verificar la documentacin oficial y cotejar con membretes
y/o identificacin oficial de la madre o responsable legal al egreso.
3.6 Si la madre o responsable legal es menor de edad, deber traer copia de acta de nacimiento y
credencial con fotografa, la cual deber ser anexada al expediente clnico del neonato.
3.7 El mdico pediatra neonatlogo deber recabar la firma de la madre o responsable legal, con nombre y
firma de dos testigos, en el caso de alta voluntaria.
3.8 El mdico pediatra neonatlogo deber dar aviso a trabajo social del egreso.
3.9 Trabajo social deber verificar con el mdico pediatra neonatlogo la documentacin de egreso.
3.10 El mdico pediatra neonatlogo deber recabar la firma de responsable del mdico en los casos de
traslado a otra Institucin de Salud.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP11
Rev. 1
Hoja: 3 de10
3.13 La visita a la paciente se llevar a cabo de acuerdo al reglamento interno del Servicio de Gineco
Obstetricia, teniendo acceso solamente el familiar o responsable legal.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP11
Rev. 1
Hoja: 4 de10
4.0 Descripcin del procedimiento (A)

1.0 Alta por mejora. 1.1 De acuerdo a la evolucin clnica del paciente Mdico Neonatlogo.
determina su egreso por : A) mejora.
Hoja de egreso.
2.0 Elaboracin de la nota 2.1 Elabora nota de alta, resumen en el expediente Mdico Neonatlogo.
de alta. clnico de acuerdo a la Norma Oficial establecida,
receta medica y hoja de cuidados neonatales y avisa
a trabajo social y enfermera.
Receta / Hoja de cuidados neonatales
3.0 Recepcin de aviso de 3.1 Recibe aviso de alta, solicita la presencia de la Trabajo Social de
alta. madre o responsable legal previamente identificado; Neonatologa.
le solicita hoja de deposito, verifica requisitos
hospitalarios cubiertos y extiende pase de salida y
avisa a enfermera.
Aviso de alta / Pase de salida.
4.0 Recepcin de aviso de 4.1 Recibe aviso de alta , integra el expediente clnico Enfermera de
alta y orientacin a la de acuerdo a la Norma Oficial, orienta a la madre o Neonatologa.
madre sobre las representante legal sobre las indicaciones mdicas,
indicaciones mdicas. entrega receta y documentacin correspondiente al
neonato.
Receta / Aviso de alta.
5.0 Recabacin de firma de 5.1 Recaba firma de la madre o representante legal Trabajo Social de
la madre y entrega al de la entrega del neonato corroborando el estado de Neonatologa.
neonato. salud y documentacin correspondiente.
Documentacin.
6.0 Entrega del expediente 6.1 Entrega expediente del neonato al administrativo Trabajo Social de
al administrativo. de neonatologa. Neonatologa.
Expediente.
7.0 Cotejo de datos de la 7.1 Coteja los datos de los membretes y tarjetn de la Personal de Seguridad y
madre y del neonato. madre y el neonato y solicita documentacin oficial a Vigilancia de
la madre o representante legal. Neonatologa.
PROCEDE:
No: Regresa a madre y neonato al servicio, a la
actividad 6.
8.0 Reporte a trabajo 8.1 Reporta a trabajo social cualquier irregularidad en Personal de Seguridad y
social. la documentacin. Vigilancia de
Documentacin. Neonatologa.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP11
Rev. 1
Hoja: 5 de10
5.0 Diagrama de Flujo (A)

PERSONAL DE SEGUIRIDAD Y
MDICO NEONATLOGO TRABAJO SOCIAL DE NEONATOLOGA ENFERMERA DE NEONATOLOGA
VIGILANCIA DE NEONATOLOGA
INICIO
1 3 4 7
RECEPCIN DE AVISO DE ALTA Y

ALTA POR MEJORA ORIENTACIN A LA MADRE COTEJO DE DATOS DE LA MADRE
RECEPCIN DE AVISO DE ALTA
SOBRE LAS INDICACIONES Y DEL NEONATO
MDICAS
HOJA DE EGRESO AVISO DE ALTA RECETA
2 PASE DE SALIDA AVISO DE ALTA PROCEDE
6
ELABORACIN DE LA NOTA DE
ALTA
5 8
RECETA
RECABACIN DE FIRMA DE LA REPORTE A TRABAJO SOCIAL

MADRE Y ENTREGA AL NEONATO
HOJA DE CUIDADOS
DOCUMENTACIN
DOCUMENTACIN
ENTREGA DEL EXPEDIENTE AL

ADMINISTRATIVO
EXPEDIENTE
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP11
Rev. 1
Hoja: 6 de10
4.0 Descripcin del procedimiento (B)

1.0 Alta voluntaria. 1.1 De acuerdo a la evolucin clnica del paciente Mdico Neonatlogo.
determina su egreso por: B) Alta Voluntaria.
2.0 Elaboracin de nota de 2.1 Elabora nota de alta, resumen en el expediente Mdico Neonatlogo.
alta. clnico de acuerdo a la Norma Oficial establecida.
Expediente.
3.0 Elaboracin de hoja de 3.1 Elabora hoja de alta voluntaria y recaba firma Trabajo Social de
alta voluntaria. de la madre o representante legal ante dos testigos Neonatologa.
y avisa a trabajo social y enfermera.
Hoja de alta voluntaria.
4.0 Recepcin de aviso de 4.1 Recibe aviso de alta, solicita la presencia de la Enfermera de
alta y extiende pase de madre o responsable legal previamente Neonatologa.
salida y avisa a enfermera. identificado; le solicita hoja de depsito, verifica
requisitos hospitalarios cubiertos y extiende pase
de salida y avisa a enfermera.
Pase de salida.
5.0 Recepcin de aviso de 5.1 Recibe aviso de alta , integra el expediente Trabajo Social de
alta. clnico de acuerdo a la Norma Oficial. Neonatologa.
Expediente.
6.0 Recabacin de firma de 6.1 Recaba firma de la madre o representante legal Trabajo Social de
la madre y entrega al de la entrega del neonato corroborando el estado Neonatologa.
neonato. de salud y documentacin correspondiente.
7.0 Entrega de expediente 7.1 Entrega expediente del neonato al Personal de Seguridad y
al administrativo. administrativo de neonatologa. Vigilancia de
Expediente. Neonatologa.
8.0 Cotejo de datos de la 8.1 Coteja los datos de los membretes y tarjetn de Personal de Seguridad y
madre y del neonato. la madre y el neonato y solicita documentacin Vigilancia de
oficial a la madre o representante legal. Neonatologa.
PROCEDE:
No: Regresa a la actividad 7.
9.0 Reporte de posibles 9.1 Reporta a trabajo social cualquier irregularidad Personal de Seguridad y
irregularidades. en la documentacin. Vigilancia de
Documentacin Neonatologa.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP11
Rev. 1
Hoja: 7 de10
5.0 Diagrama de Flujo (B)

PERSONAL DE SEGUIRIDAD Y
MDICO NEONATLOGO TRABAJO SOCIAL DE NEONATOLOGA ENFERMERA DE NEONATOLOGA
VIGILANCIA DE NEONATOLOGA
INICIO
1 3 4 7
ELABORACIN DE HO JA DE ALTA RECEPCIN DE AVISO DE ALTA Y

ALTA VO LUNTARIA ENTREG A DE EXPEDIENTE AL
VOLUNTARIA EXTIENDE PASE DE SALIDA Y
ADMINISTRATIVO
AVISA A ENFERMERA
2 HO JA DE ALTA VOLUNTARIA PASE DE SALIDA

EXPEDIENTE
8
ELABORACIN DE NO TA DE ALTA
CO TEJO DE DATOS DE LA MADRE

EXPEDIENTE Y DEL NEONATO
5
RECEPCIN DE AVISO DE ALTA
PROCEDE 7
EXPEDIENTE
9
6
REPORTE DE POSIBLES
IRREGULARIDADES
RECABACIN DE FIRMA DE LA
MADRE Y ENTREGA AL NEONATO
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP11
Rev. 1
Hoja: 8 de10
4.0 Descripcin del procedimiento (C)

1.0 Egreso por defuncin. 1.1 De acuerdo a la evolucin clnica del paciente Mdico Neonatlogo.
determina su egreso por: C) Defuncin.
2.0 Elaboracin de nota de 2.1 Elabora nota de alta, resumen en el expediente Mdico Neonatlogo.
alta. clnico de acuerdo a la Norma Oficial establecida.
Nota de alta
3.0 Informacin a la madre 3.1 Informa a la madre o representante legal las Mdico Neonatlogo.
o representante legal las causas de defuncin del neonato.
causas de defuncin.
4.0 Amortajamiento del 4.1 Amortaja el cuerpo, elabora membretes de Enfermera de
cuerpo. identificacin y los aplica en el cuerpo y la sbana. Neonatologa.
Membretes.
5.0 Requisitacin del 5.1 Requisita en forma completa el formato de Enfermera de
formato de aviso de aviso de defuncin y enva original a Patologa y Neonatologa.
defuncin. copia a trabajo social.
Aviso de defuncin.
6.0 Integracin de 6.1 Integra el expediente clnico de acuerdo a la Enfermera de
expediente clnico. Norma Oficial. Neonatologa.
Expediente.
7.0 Verificacin con el 7.1 Verifica con el mdico neonatlogo, la madre o Trabajo Social de
mdico neonatlogo, la representante legal el fallecimiento, revisa el Neonatologa.
madre o representante expediente clnico del neonato y coordina acciones
legal. con trabajo social de Patologa y/o Gineco-
Obstetricia para facilitar el egreso.
PROCEDE:
No: Regresa a la actividad 6.
Si: Contina procedimiento.
Expediente.
8.0 Recepcin de formato 8.1 Recibe formato de defuncin, acude a Personal de Patologa.
de defuncin. neonatologa, verifica cuerpo y expediente clnico,
recibe membretes de enfermera y los coteja con el
cuerpo.
Formato de defuncin.
9.0 Recabacin de firma 9.1 Recaba firma del personal de patologa y anota Enfermera de
del personal de patologa. en la libreta de control. Neonatologa.
Libreta.
10.0 Recepcin de cuerpo. 10.1 Recibe cuerpo y lo entrega al servicio de Personal de Patologa.
Patologa.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP11
Rev. 1
Hoja: 9 de10
5.0 Diagrama de Flujo ( C )

MDICO NEONATLOGO ENFERMERA DE NEONATOLOGA TRABAJO SOCIAL DE NEONATOLOGA PERSONAL DE PATOLOGA
INICIO
1 4 7 8
VERIFICACIN CO N EL MDICO
EGRESO PO R DEFUNCI N RECEPCIN DE FORMATO DE
AMO RTAJAMIENTO DEL CUERPO NEONATLO GO , LA MADRE O
DEFUNCI N
REPRESENTANTE LEG AL
MEMBRETES EXPEDIENTE FORMATO DE DEFUNCIN

2
5
ELABORACI N DE NOTA DE ALTA
REQ UISITACI N DEL FO RMAT DE PROCEDE 6

AVISO DE DEFUNCI N
NOTA DE ALTA
3 AVISO DE DEFUNCIN
6
INFORMACIN A LA MADRE O
REPRESENTANTE LEGAL LAS
CAUSAS DE LA DEFUNCI N.
INTEGRACIN DE EXPEDIENTE
CLNICO
EXPEDIENTE
RECABACI N DE FIRMA DEL

PERSONAL DE PATO LOG A
LIBRETA
10
RECEPCI N DE CUERPO
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP11
Rev. 1
Hoja: 10 de10

Manual de organizacin del Servicio de Pediatra. No Aplica
7.0 Registros
Expediente Clnico 5 aos Servicio de Pediatra No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Defuncin: Evento que consiste en la prdida de funciones vitales.

Se modific el propsito y el alcance. Se
1 Diciembre 2011 agregaron decisiones a los procedimientos A, B y
C.
10.0 Anexos
10.1 Hoja de egreso. *
10.2 Receta.
10.3 Hoja cuidados neonatales.
10.4 Aviso de alta. *
10.5 Pase de salida.
10.6 Hoja alta voluntaria.
10.7 Aviso de defuncin.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP12
12.- Procedimiento para la visita de Pacientes Rev. 1

Hospitalizados. Hoja: 1 de 5
12.- PROCEDIMIENTO PARA LA VISITA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP12

1.0 Propsito
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que permitan normar los pasos a seguir para la visita a
pacientes hospitalizados y agilizar los trmites que permitan el aprovechamiento del tiempo de los
visitantes con el paciente y evitar trastornos en el funcionamiento del Hospital.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento tiene alcance para los departamentos de Admisin, Vigilancia,
Orientacin y personal mdico y paramdico de los servicios que cuenten con hospitalizacin.
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir el presente procedimiento entre el personal a su cargo,
as como la vigilancia y el cumplimiento del presente procedimiento.
3.2 Es responsabilidad de todo el personal del Hospital apoyar para el cumplimiento de este procedimiento,
adems de verificar que los pacientes y visitantes respeten el Reglamento de Visita familiar a pacientes
hospitalizados.
3.3. Es responsabilidad del Jefe de Servicio verificar que el Reglamento de Visita Familiar a pacientes
hospitalizados se encuentre en lugar visible
3.4 Ser responsabilidad de los Mdicos de Base o Asistentes de la Direccin General Adjunta Mdica
determinar la permanencia del familiar en el rea, cuando se trate de pases de visita en un horario especial.
3.5 Si durante la estancia del paciente en el Hospital, los familiares cambian de domicilio o nmero
telefnico, se deber reportar inmediatamente al Departamento de Trabajo Social, quien ser responsable
de verificar dicha informacin.
3.6 Ser responsabilidad de la jefatura de la Unidad de Orientacin, Informacin y Relaciones Pblicas,

verificar que el gafete de visita corresponda al da asignado de acuerdo a la clave de color establecida.
3.7 Todo incumplimiento de este Manual, ser sancionado por la Autoridad competente del Hospital.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP12


1.0 Otorgamiento de 1.1 Proporciona al familiar el pase de visita al Personal de Admisin
pase de visita. momento de realizar el trmite de
internamiento.
Pase de visita.
2.0 Canje de gafete para 2.1 Canjea al familiar el pase de visita por el Personal del mdulo de
ingreso. gafete de visitante. Orientacin
Gafete de visitante.
3.0 Verificacin de 3.1 Verifica el gafete y permite el acceso al Personal de Vigilancia
gafete y permiso de Hospital en el horario autorizado.
acceso. PROCEDE:
No: Rechaza y regresa a la actividad 2.
Si: Continua el procedimiento.
Gafete de visitante .
4.0. Permanencia en el 4.1 Verifica la permanencia del visitante en el Personal mdico y
servicio rea de Hospitalizacin y la observacin de las paramdico del servicio
normas de visita.
5.0 Canje de pase de 5.1 Canjea el gafete por su pase de visita al Personal del Mdulo de
visita retirarse el familiar. Orientacin
Gafete / Pase de visita.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP12

5.0 Diagrama de flujo.

PERSONAL DEL MDULO DE PERSONAL MDICO Y PARAMDICO
PERSONAL DE ADMISIN PERSONAL DE VIGILANCIA
ORIENTACIN DEL SERVICIO
INICIO
1 2 3 4
OTORGAMIENTO DE PASE DE CANJE DE GAFETE PARA VERIFICACIN DE GAFETE Y

VISITA INGRESO PERMANENCIA EN EL SERVICIO
PERMISO DE ACCESO
GAFETE DE VISITANTE
GAFETE DE VISITANTE
PASE DE VISITA
PROCEDE
CANJE DE PASE DE VISITA
GAFETE
PASE DE VISITA
TERMINO
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP12


Manual de Organizacin del Servicio de Cardiologa. No aplica.
Gua tcnica para la elaboracin de manuales de procedimientos de la
No Aplica
Secretaria de Salud
Cdigo de Biotica del Hospital General de Mxico. No Aplica
7.0 Registros
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 Ingreso: Es la entrada oficial de un paciente en un servicio de hospitalizacin con fines de diagnstico,
tratamiento o estudios; tambin se conoce como admisin.
8.2 Egreso: Es la salida de un paciente de un servicio de hospitalizacin, se emplea tambin el termino

Alta, que puede ser por curacin, mejora, fuga voluntaria o traslado.
8.3 Gfete.- Artefacto metlico o de papel que sirve para identificar y autorizar la permanencia legal de una
persona en el Hospital.

1 Diciembre 2011 Se agreg decisin en actividad 3.
10.0 Anexos
10.1 Pase de visita

10.2 Reglamento de visita familiar a pacientes hospitalizados
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP13
13.- Procedimiento para Solicitud y Realizacin de Rev. 1

Interconsultas Mdicas. Hoja: 1 de 6
13.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y REALIZACIN DE INTERCONSULTAS MDICAS
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP13

1.0 Propsito
1.1 Establecer los lineamientos, normas, polticas y procedimientos administrativos de las actividades de los
servicios mdicos que intervienen en la realizacin de Interconsultas Mdicas, con el fin de brindar una
atencin mdica de calidad a los pacientes hospitalizados en el Hospital General de Mxico, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a las Jefaturas de los Servicios que integran las
Direcciones Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento del Hospital General de Mxico,
O.D.

3.1 La Direccin General Adjunta Mdica ser la responsable de establecer los procedimientos para la
solicitud y realizacin de Interconsultas Mdicas.
3.2 Ser responsabilidad de las Direcciones Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento la
difusin, vigilancia y verificacin de este procedimiento a todos los servicios correspondientes para la
solicitud y realizacin de Interconsultas Mdicas.
3.3 Los servicios dependientes de las distintas Direcciones sern responsables de la solicitud y realizacin
de Interconsultas Mdicas y debern cumplir con los lineamientos establecidos en este procedimiento.
3.4 Sern las distintas Direcciones las responsables de revisar y verificar que se haya cumplido con los
procedimientos establecidos para la solicitud y realizacin de Interconsultas Mdicas de los Servicios a su
cargo.
3.5 El incumplimiento de este procedimiento ser sancionado por las autoridades correspondientes y de
acuerdo a las Condiciones Generales de Trabajo del Hospital General de Mxico, O.D.
3.6 Todas las Jefaturas de Departamento y de Servicios tendrn la obligacin de solicitar y, en su caso,
realizar las Interconsultas Mdicas correspondientes.
3.7 La solicitud de Interconsultas del Servicio de Urgencias Mdicas se har apegada a los lineamientos
establecidos en los Procedimientos Generales para la Atencin de los Pacientes Hospitalizados en
Servicios Perifricos.
3.8 La solicitud de Interconsultas del servicio de Anestesiologa al servicio de Terapia Mdica Intensiva se
apegar al Reglamento de Quirfanos Central y Perifricos.
3.9 En las jornadas que no cuenten con un mdico de base, la interconsulta ser atendida por el mdico
residente de mayor jerarqua.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP13


1.0 Emisin de Solicitud de 1.1 Emite la solicitud de Interconsulta Mdica, de Jefe de Servicio o Mdico
Interconsulta Mdica. acuerdo a la evolucin clnica del paciente de Base Interconsultante.
hospitalizado en el servicio a su cargo, a travs del
formato de interconsulta firmado en original y copia,
lo turna al mdico residente o mdico interno de
pregrado para su trmite.
Formato de interconsulta.
2.0 Entrega de solicitud de 2.1 Entrega de solicitud de interconsulta mdica al Mdico Residente o
Interconsulta Mdica. Jefe de Servicio o mdico de base del servicio Mdico Interno de
Interconsultado. Pegrado del servicio
Formato de Interconsulta. interconsultante.
3.0 Recepcin de solicitud 3.1 Recibe el formato original de la solicitud de Jefe de Servicio o Mdico
de Interconsulta mdica. interconsulta mdica. de Base de Servicio
3.2 Firma la copia del formato, anotando fecha y Interconsultado.
hora de recepcin y la entrega al mdico
interconsultante.
4.0 Recepcin y archivo de 4.1 Recibe la copia del formato de interconsulta, Mdico Residente o
copia del formato. acude a su servicio y la archiva en el expediente Mdico Interno de
clnico del enfermo. pregrado del servicio
interconsultante.

Formato de interconsulta/expediente clnico
5.0 Asignacin del caso al 5.1 Asigna el caso, motivo de interconsulta, a Jefe de Servicio o
Mdico de Base mdico de base de su servicio, enfatizando en la Interconsultado.
responsable de atencin del paciente del servicio interconsultante
Interconsulta. en un lapso no mayor de 3 horas. Entrega original
del formato de interconsulta al mdico asignado.
5.2 En las jornadas laborales que no cuenten con
un mdico de Base, la interconsulta ser atendida
por el Mdico Residente de mayor Jerarqua.
6.0 Revisin del paciente 6.1 Acude al servicio interconsultante y revisa al Mdico de Base de
del servicio paciente, motivo de interconsulta. Servicio Interconsultado.
interconsultante.
CONTROL DE EMISIN
Firma

Cdigo: DM-SP-
MP13


7.0 Realizacin de nota 7.1 Realiza la nota de hallazgos clnicos e Mdico de Base de
clnica de interconsulta. indicaciones mdicas en el expediente del paciente, Servicio Interconsultado.
siguiendo lineamientos de la NOM-168-SSA1-1998.
7.2 De ser necesario, traslada al paciente a su
servicio para hacerse cargo de l.
Expediente Clnico/Nota de interconsulta.
8.0 Verificacin de 8.1 Verifica que las indicaciones mdicas anotadas Jefe de Servicio o Mdico
indicaciones mdicas. por el servicio interconsultado sean seguidas por el de Base del servicio
personal mdico y de enfermera del servicio a su Interconsultante.
cargo.
PROCEDE:
No: Solicita supervisin a la Jefatura de Enfermera
y regresa a la actividad 7
S: Contina el Procedimiento.
Expediente clnico.
9.0 Archivo de formato de 9.1 Archiva original de interconsulta en el Jefe de Servicio o mdico
interconsulta y llenado de expediente clnico del paciente. de Base del servicio
reporte mensual. 9.2 Llena formato de reporte mensual de interconsultante.
interconsultas realizadas y lo enva a la Direccin
de Planeacin y Desarrollo de Sistemas
Administrativos.
Expediente Clnico/Formato de
Interconsulta/Formato Reporte mensual de
Interconsultas.
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JEFE DE SERVICIO O MDICO DE MDICO RESIDENTE O MDICO INTERNO
MDICO DE BASE DE SERVICIO
BASE DE SERVICIO DE PREGRADO DEL SERVICIO JEFE DE SERVICIO INTERCONSULTADO
INTERCONSULTADO
INTERCONSULTANTE INTERCONSULTANTE
INICIO
1 2 3 6
EMISI N DE SO LICITUD DE ENTREGA DE SOLICITUD DE RECEPCIN DE SOLICITUD DE REVISI N DEL PACIENTE DEL
INTERCONSULTA MDICA INTERCONSULTA MDICA INTERCONSULTA MDICA SERVICIO INTERCONSULTANTE
F O R M A T O D E IN T E R C O N S U L T A F O R M A T O D E IN T E R C O N S U L T A
F O R M A T O D E IN T E R C O N S U L T A MDICA 0/1 MDICA 0/1 7
MDICA.
REALIZACI N DE NOTA CLNICA

DE INTERCO NSULTA
4
5
NO TA DE INTERCONSULTA
RECEPCI N Y ARCHIVO DE
CO PIA DEL FO RMATO
ASIG NACIN DEL CASO AL EXPEDIENTE CLNICO

MDICO DE BASE RESPONSABLE
DE INTERCONSULTA
F O R M A T O D E IN T E R C O N S U L T A
MDICA (COPIA)
FO RMATO DE INTERCONSULTA
EXPEDIENTE CLNICO
8
VERIFICACI N DE INDICACIONES
MDICAS.
EXPEDIENTE CLNICO
NO
PROCEDE 7
SI
9
ARCHIVO DE FO RMATO DE
INTERCONSULTA Y LLENADO DE
REPORTE MENSUAL
F O R M A T O D E IN T E R C O N S U L T A
(O RIGINAL)
REPORTE MENSUAL
EXPEDIENTE CLNICO
TERMINO
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MP13


Gua Tcnica para Manuales de Procedimientos, ISO 9001-2000 de la
No Aplica
Secretara de Salud.
Procedimientos Generales para la Atencin de los pacientes hospitalizados
No Aplica
en Servicios Perifricos.
Reglamento Interno de Quirfanos Central y Perifricos. No Aplica
NOM-168-SSAI-1998 del Expediente Clnico. No Aplica
7.0 Registros
Formato de solicitud de Encargado de Archivo de
5 aos No aplica
Interconsultas Mdicas. Expedientes
Encargado de Archivo de
Expediente Clnico. 5 aos No aplica
Expedientes.
Reporte Mensual de
5 aos Archivo del Servicio No aplica
Interconsultantes.
8.0 Glosario
8.1 Formato de Interconsulta Mdica: Documento mediante el cual se solicita la Interconsulta Mdica del
servicio Interconsultante.
8.2 Mdico Interno de Pregrado: Mdico que se encuentra realizando su Internado Rotatorio de Pregrado,
segn lineamientos de la carrera de Mdico Cirujano, de cualquier Universidad o Escuela con
reconocimiento oficial.
8.3 Mdico Residente: Mdico en fase de entrenamiento en cualquier especializacin mdica.
8.4 Servicio Interconsultado: Servicio que otorga la interconsulta mdica.
8.5 Servicio Interconsultante: Servicio que solicita la interconsulta mdica.
1 Diciembre 2011 Readecuacin del procedimiento
10.0 Anexos
10.1 Formato de Interconsulta. (ver formato del procedimiento 1).
10.2 Historia Clnica. (ver formato del procedimiento 1).
10.3 Formato de reporte Mensual de Interconsultas.
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14.- Procedimiento para la Solicitud y Autorizacin de Rev. 1

Permisos para Asistir a Eventos Acadmicos. Hoja: 1 de 7
14.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN DE PERMISOS PARA ASISTIR A

EVENTOS ACADMICOS
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MP14

1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se autorice la solicitud de permisos para
asistir a eventos acadmicos intra y extrahospitalarios, nacionales e internacionales, como una extensin del
Programa de Entrenamiento y Capacitacin del personal mdico de base del Hospital General de Mxico
O.D. que establecen las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud y el Reglamento
Interno de Capacitacin de las mismas, con el fin de apoyar la superacin profesional y cientfica.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno , este procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, a las
Direcciones de rea (Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento), a las Jefaturas de
Servicio, al Departamento de Servicios y Prestaciones, al Departamento de Empleo y Capacitacin y a los
Mdicos de Base del Hospital General de Mxico O.D.
2.2 Este procedimiento no tiene alcance a nivel externo.
3.1 Las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud no establecen la autorizacin de

permisos para eventos acadmicos como tal, sin embargo, se tomar en consideracin lo establecido en las
mismas en el Artculo 106, fraccin V que a la letra estipula:
Art. 106 fraccin V.- CAPACITACION PARA EL DESARROLLO.- A todas aquellas acciones que favorezcan
el cumplimiento de los perfiles de los puestos superiores, a fin de que el trabajador est en posibilidad de
solicitar su participacin en los procesos escalafonarios mediante su inscripcin y acreditacin en los
programas: especfico de capacitacin o de capacitacin acadmica.
De la misma manera la Carta de los derechos de los Mdicos establece el derecho a Tener accesos a
educacin mdica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo personal.
En base a lo anterior, la Direccin General Adjunta Mdica y las Direcciones de rea sern las responsables
de difundir y vigilar que se realice el presente procedimiento.
3.2 La autorizacin de eventos acadmicos en el documento mltiple de incidencias se har bajo el rubro de
Justificacin oficial para asistir a curso, de acuerdo al Art. 143 fraccin VII de las Condiciones Generales
de Trabajo de la Secretara de Salud, firmado con el visto bueno del Jefe de Servicio y el personal
administrativo del Servicio del mdico solicitante ser responsable de tramitarlo ante la Direccin de rea
correspondiente
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3.3 La peticin de permiso ser a travs del formato Solicitud de permiso para eventos acadmicos en
original y copia, acompaado del documento de incidencias mltiples correspondiente, en original y dos
copias, debidamente llenados, donde se especifiquen las fechas de inicio y trmino del curso, o en su caso,
fecha de participacin, mismas que deben coincidir con los das laborables a cubrir, as como del
comprobante de inscripcin o participacin al curso y el trptico informativo, el personal administrativo del
Servicio del mdico solicitante ser responsable de tramitarlo ante la Direccin de rea correspondiente.
3.4 Solamente se autorizarn permisos para eventos acadmicos relacionados con la especialidad o el rea
de trabajo del mdico solicitante, la Direccin de rea correspondiente ser responsable de verificar esta
condicin.
3.5 La Direccin General Adjunta Mdica, en coordinacin con las Direcciones de rea, se responsabilizarn
de autorizar el permiso correspondiente para evento acadmico, de acuerdo al historial de eventos
autorizados al mdico solicitante.
3.6 Ser responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y/o de las Direcciones de rea el autorizar
o denegar el permiso y de verificar que el nmero total de permisos para asistir a eventos acadmicos no
exceda de 2 veces al ao.
3.7 El Jefe de Servicio ser responsable de observar que, en caso de mltiples solicitudes en el Servicio a
su cargo para un mismo evento, y para no entorpecer las funciones asistenciales del Hospital, lo har en
base a:
a) Si el solicitante asistir como ponente o solo como participante.
b) Si existe o no invitacin expresa de los organizadores del evento.
c) Si se har una presentacin en el curso y esto implicara o no una proyeccin de la
imagen del Hospital.
d) Si el solicitante forma parte o no del Comit de organizacin del evento.
e) Los antecedentes del solicitante en rubros como puntualidad, asistencia y
permanencia, y especficamente su productividad en el rea asistencial.
3.8 El personal administrativo y el mdico solicitante sern responsables de tramitar el permiso para asistir
a eventos acadmicos con 15 das de anticipacin.
3.9 Al regreso del evento acadmico autorizado, ser responsabilidad del mdico solicitante entregar
constancia de asistencia o participacin al mismo al Departamento de Empleo y Capacitacin y de enviar
una copia a la Direccin de rea correspondiente para su resguardo.
3.10 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y/o las Direcciones de rea observar y
sancionar el incumplimiento del presente procedimiento.
3.11 Todas las relaciones interpersonales se realizarn con apego al Cdigo de Biotica y al Declogo de
tica vigentes en el Hospital General de Mxico, O.D.
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Cdigo: DM-SP-
MP14


1.0 Solicitud de permiso 1.1 Solicita al personal administrativo realizar el Mdico del Servicio.
para asistir a evento llenado del formato Solicitud de permiso para
acadmico. eventos acadmicos, de acuerdo a las
necesidades personales de Capacitacin y
Desarrollo, de superacin profesional acadmica,
que est relacionado con su especialidad y/o su
rea de trabajo, acompaado de comprobante de
inscripcin o confirmacin como ponente, trptico
del curso, adems del documento de mltiples
incidencias, firmados por el Jefe de Servicio.
Formato Solicitud de permiso para eventos
acadmicos / Comprobante de ponentes / Trptico /
Incidencias.
2.0 Envo de solicitud y 2.1 Enva el formato solicitud de permiso para Jefatura de Servicio.
documentos. eventos acadmicos, comprobante de inscripcin,
trptico del curso y del formato de incidencias
mltiples firmados por l a la Direccin de rea
correspondiente.
Documentos.
3.0 Recepcin, firma y 3.1 Recibe formatos y documentos relacionados, Direccin de rea.
envo de documentos. firmados por el Jefe de Servicio, analiza historial de
cursos del mdico solicitante y firma de Visto
Bueno.
3.2 Enva formatos y documentos relacionados ya
firmados a la Direccin General Adjunta Mdica.
Documentos.
4.0 Recepcin, firma y 4.1 Recibe formatos y documentos relacionados, Direccin General
envo de formatos con firmados, los verifica, firma de autorizacin y los Adjunta Mdica.
documentos relacionados. enva al Departamento de Servicios y Prestaciones
y al de Empleo y Capacitacin para el trmite
correspondiente.
PROCEDE:
No: Solicita correcciones y regresa a la actividad 3.

S: Contina el procedimiento.
Documentos.
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Cdigo: DM-SP-
MP14


5.0 Recepcin y entrega de 5.1 Recibe formato de mltiples incidencias, lo sella Departamento de
formato de incidencias y realiza el trmite del permiso correspondiente, lo Servicios y Prestaciones.
mltiples y trmite. entrega al mensajero.
Formato de mltiples incidencias.
6.0 Recepcin y entrega de 6.1 Recibe formato de solicitud de permiso para Departamento de Empleo
permiso para eventos eventos acadmicos firmado, lo sella y realiza el y Capacitacin.
acadmicos y trmite. trmite correspondiente, lo entrega al mensajero.
Formato Solicitud de permiso para eventos
acadmicos.
7.0 Recepcin de 7.1 Recibe comprobantes de trmites realizados, Direccin de rea.
comprobantes de trmite. conserva fotocopia de los mismos para archivo de (Personal administrativo).
la Direccin de rea.
7.2 La secretaria se comunica va telefnica al
Servicio correspondiente para que acudan a
recoger comprobantes de trmites realizados.
Documentos.
8.0 Entrega de 8.0 Entrega comprobantes de trmites realizados, Direccin de rea
comprobantes de trmites debidamente sellados al Servicio correspondiente. (Personal administrativo).
realizados. Documentos sellados.
9.0 Asistencia al evento 9.1 Asiste al evento acadmico autorizado en las Mdico del Servicio.
acadmico. fechas establecidas.
10.0 Entrega de constancia 10.1 Entrega constancia de la asistencia y/o Mdico del Servicio.
de asistencia al evento ponencia en el evento autorizado a la Direccin de
acadmico. rea y al Departamento de Empleo y Capacitacin.
Constancia de evento acadmico.
11.0 Archivo de constancia 11.1 Archiva la constancia de asistencia o ponencia Jefatura de Servicio.
de asistencia o ponencia. del mdico solicitante en su expediente personal en
el servicio a su cargo.
11.2 Enva copia de la constancia a la Direccin de
rea mdica correspondiente y al Departamento de
Empleo y Capacitacin.
Constancia de evento acadmico.
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Cdigo: DM-SP-
MP14


DEPARTAMENTO DE DEPARTAMENTO DE DIRECCIN DE REA
MDICO DEL JEFATURA DE DIRECCIN GENERAL
DIRECCIN DE REA SERVICIOS Y EMPLEO Y (PERSONAL
SERVICIO SERVICIO ADJUNTA MDICA
PRESTACIONES CAPACITACIN ADMINISTRATIVO)
INICIO
SO LICITUD DE
PERMISO PARA
ASISTIR A EVENTO 2
ACADMICO
ENVO DE
SO LICITUD SO LICITUD Y 3
DO CUMENTOS
RECEPCI N,
CO MPRO BANTE
DO CUMENTO S FIRMA Y ENVO DE 4
DO CUMENTO S
RECEPCI N,
TRPTICO FIRM A Y ENVO DE
DO CUMENTOS FO RMATO S CO N 5
DO CUMENTO S
RELACIO NADO S RECEPCI N Y
ENTREG A DE
INCIDENCIA DO CUMENTOS FO RMATO DE INCI- 6
DENCIAS MLTI-
PLES Y TRMITE RECEPCI N Y
ENTREG A DE
FO RMATO PERM ISO PARA 7
EVENTO S ACAD-
MICO S Y TRMITE
NO RECEPCI N DE
PRO CEDE SO LICITUD CO MPRO BANTES
DE TRMITE
SI
3
DO CUMENTOS
ENTREG A DE
CO M PRO BANTES
DE TRMITES
9 REALIZADO S
ASISTENCIA AL DOCUMENTOS
EVENTO SELLADO S
ACADMICO
10
ENTREG A DE
CONSTANCIA DE
ASISTENCIA AL
EVENTO
ACADMICO
CO NSTANCIA
11
ARCHIVO DE
CO NSTANCIA DE
ASISTENCIA O
PO NENCIA
CONSTANCIA
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP14


Normas sobre permisos para eventos acadmicos del personal profesional del
No Aplica
rea Mdica.
Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud. No Aplica
Reglamento Interno de Capacitacin de la Secretara de Salud. No Aplica
Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico. No Aplica
7.0 Registros
Archivo histrico de los Archivo de la Direccin de
5 aos No Aplica
Servicios rea Correspondiente
8.0 Glosario
8.1 Capacitacin para el Desempeo de la Calidad y para la Calidad.- Todas aquellas acciones previstas
para incrementar la capacidad de los servidores pblicos en la realizacin de las actividades y funciones del
puesto que actualmente ocupan.
8.2 Comit de Capacitacin y Desarrollo.- rgano de Coordinacin Institucional, integrado por el
Subcomit Tcnico Mdico y el Subcomit Tcnico Administrativo, cuyo propsito es fomentar y evaluar la
operatividad del Programa Institucional de Capacitacin.
8.3 Enseanza.- Acciones o eventos tendientes a incrementar el acervo de conocimientos del personal,
realizadas a travs de programas elaborados o validados por instituciones de enseanza oficiales.
8.4 Formacin Acadmica.- Todas aquellas acciones realizadas en coordinacin con la secretara de
Educacin Pblica tendientes a certificar estudios de primaria, secundaria o bachillerato.
8.5 Programa especfico de Capacitacin.- Documento formal de carcter anual, de las acciones y/o
eventos de capacitacin de cada una de las Unidades Administrativas del Sector Central de la Secretara de
Salud y sus rganos Desconcentrados, as como los Organismos Descentralizados en los Estados.

1 Diciembre 2011 Adecuacin de lneas del diagrama de flujo.
10.0 Anexos
10.1 Formato Solicitud de Permiso para Eventos Acadmicos.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP15
15.- Procedimiento para la Recepcin del Paciente y del Rev. 1
Expediente Clnico para su Ingreso a Hospitalizacin Va
15.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLNICO PARA SU
INGRESO A HOSPITALIZACIN VA CONSULTA EXTERNA
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP15
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para controlar el expediente clnico y las
solicitudes de internamiento que se generan en todos los servicios mdico-quirrgicos del Hospital General
de Mxico, O.D., adems de realizar el registro de pacientes que ingresan para su hospitalizacin va
consulta externa, el fin de proporcionar una adecuada atencin mdica y lograr la satisfaccin del usuario que
acude a solicitar los servicios.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a todos los servicios mdico-quirrgicos del Hospital, el
Departamento de Trabajo Social, la Oficina de Admisin y la Subdireccin de Enfermera.
3.1 Es responsabilidad del mdico de base de los servicios mdico-quirrgicos solicitar el ingreso de los
pacientes al Hospital para su tratamiento en una cama censable.
3.2Es responsabilidad del personal administrativo y de enfermera el informar y dar a conocer las normas de
ingreso a los pacientes con anticipacin, cuando el ingreso sea solicitado por Consulta Externa.
3.3. El Departamento de Trabajo Social es responsable de realizar el estudio socioeconmico del paciente y
su clasificacin de nivel de pago, de acuerdo a su Manual de Procedimientos, previa elaboracin de Carnet y
asignacin de Nmero de Expediente nico (ECU) por el Servicio de Admisin.
3.4 El personal administrativo de la Oficina de Admisin ser responsable de asignar la cama censable a los
pacientes que requieran hospitalizacin, ya sea en la especialidad tratante o en un servicio perifrico, de
acuerdo al manual de procedimientos correspondiente.
3.5 Los trabajadores del Hospital General de Mxico, que soliciten atencin mdica, sern los nicos
beneficiados al pagar 50% del nivel UNO. A los familiares directos (padre, madre, cnyuge e hijos) de stos
se les cobrar basndose en el nivel UNO, siempre y cuando comprueben parentesco por medio de la
documentacin requerida:
a) Copia del acta de nacimiento y credencial de elector del paciente.

b) Copia de la credencial vigente y del ltimo taln de pago del trabajador.
c) Copia del acta de matrimonio del cnyuge del trabajador, en su caso.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP15

1.0 Determinacin de 1.1 Decide hospitalizar al paciente para estudio o Mdico Especialista de
hospitalizacin del tratamiento en forma integral, llena formato de Base de Consulta
paciente. admisin hospitalaria, hojas de consentimiento Externa.
informado y enva a Trabajo Social.
Solicitud de internamiento / Hojas de
consentimiento informado.
2.0 Recepcin del familiar 2.1 Recibe al familiar con solicitud de internamiento, Oficina de Admisin.
y documentacin. hojas de consentimiento informado.
2.2 Elabora carnet y expediente clnico.
Solicitud de internamiento / Hojas de
3.0. Verificacin de 3.1. Verifica en sistema de cmputo (CORTEX) Oficina de Admisin.
disponibilidad de cama. disponibilidad de cama censable en el servicio de la
especialidad tratante.
PROCEDE:
No: Realiza internamiento en servicio perifrico (ver

Procedimiento de atencin a pacientes
hospitalizados en servicios perifricos) y termina el
procedimiento.
Si: Enva al familiar a Trabajo Social.

4.0. Realizacin de ficha 4.1 Recibe al familiar, realiza ficha socioeconmica Trabajo Social.
socioeconmica y inicial, clasifica el nivel de pago y lo reenva a
clasificacin. Oficina de Admisin. (Ver Procedimiento de Trabajo
Social).
Ficha socioeconmica/Documentos / Carnet.
5.0 Registro del paciente e 5.1 Registra al paciente, integra al expediente la Oficina de Admisin.
integracin. hoja de Ingreso/Egreso, hoja de historia clnica,
notas de evolucin y de enfermera, as como la
hoja de autorizacin de consentimiento informado.
Expediente / Hoja de ingreso egreso /
Historia clnica / Notas de evolucin / Hoja de
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Cdigo: DM-SP-
MP15

6.0 Elaboracin de hoja 6.1 Elabora hoja de admisin y registra en el Oficina de Admisin.
de admisin y registro. sistema CORTEX y anota hora de elaboracin de la
hoja de internamiento.
Hoja de admisin / Hoja de internamiento.
7.0 Entrega de hoja de 7.1 Entrega hoja de internamiento al familiar. Oficina de Admisin.
internamiento.
8.0 Solicitud de vale y 8.1 Solicita vale y entrega el expediente en el Oficina de Admisin.
entrega de expediente. Servicio correspondiente en un lapso no mayor de
45 minutos posterior a la entrega de la hoja de
internamiento a la Jefe de enfermeras o
responsable del Servicio. (Con vale
correspondiente).
Vale / Expediente.
9.0 Traslado de paciente 9.1 Recibe al paciente, lo registra e informa del Enfermera del Servicio
a servicio tratante. ingreso al mdico tratante. Tratante.
9.2 Inicia tratamiento o preparacin . (Ver Manual
de Procedimientos de Enfermera).
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP15

MDICO ESPECIALISTA DE BASE DE
OFICINA DE ADMISIN TRABAJO SOCIAL ENFERMERA DEL SERVICIO TRATANTE
CONSULTA EXTERNA
INICIO
2 4
1
REALIZACIN DE FICHA
RECEPCI N DEL FAMILIAR Y
SO CIOECON MICA Y
DETERMINACI N DE DO CUMENTACI N
CLASIFICACIN
HO SPITALIZACIN DEL PACIENTE
FICHA SOCIO ECO NMICA

SO LICITUD DE INTERNAMIENTO
SO LICITUD DE INTERNAMIENTO
DO CUMENTO S
H O JA S D E C O N S E N T IM IE N T O
H O JA S D E C O N S E N T IM IE N T O INFORMADO
INFO RMADO
CARNET
VERIFICACIN DE
DISPO NIBILIDAD DE CAMA
NO
PRO CEDE
TERMINO
SI
REG ISTRO DEL PACIENTE E

INTEG RACI N.
EXPEDIENTE
HOJA INGRESO -EGRESO
HISTO RIA CLNICA
NO TA DE EVO LUCIN
CO NSENTIMIENTO INFORMADO
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP15
MDICO ESPECIALISTA DE BASE DE

OFICINA DE ADMISIN TRABAJO SOCIAL ENFERMERA DEL SERVICIO TRATANTE
CONSULTA EXTERNA
ELABORACIN DE HOJA DE
ADMISIN Y REGISTRO
HOJA DE ADMISIN
HOJA DE INTERNAMIENTO
ENTREGA DE HOJA DE
INTERNAMIENTO
HOJA DE INTERNAMIENTO
SOLICITUD DE VALE Y ENTREGA

DE EXPEDIENTE 9
TRASLADO DE PACIENTE A
VALE SERVICIO TRATANTE
EXPEDIENTE
TRMINO
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP15

Gua Tcnica para la elaboracin de Manuales de Procedimientos de la
No Aplica
Secretara de Salud.
Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica No Aplica
Manual de Procedimientos de Admisin Hospitalaria (Ingresos, Traslados,
No Aplica
Egresos).
Procedimiento para la atencin de pacientes en Servicios Perifricos. No Aplica
Manual de Procedimientos de la Subdireccin de Enfermera. No Aplica
7.0 Registros
Personal Administrativo del
Expediente Clnico 5 aos No Aplica
Hospital
8.0 Glosario
8.1 Cama censable.- La cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para el uso regular de
pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, materiales y de personal para la
atencin mdica del paciente. El servicio de admisin la controla y asigna al paciente al momento de ingreso
al hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento. Es la nica que produce
egresos hospitalarios sobre los cuales se genera informacin estadstica de ocupacin y das estancia.
8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atencin transitoria o provisional para observacin del
paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgicos. Tambin es
denominada cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aqu
se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas,
canastillas, cunas de recin nacido.
8.3 Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos
escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida
informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de
diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los requisitos
previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP15
hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
8.5 Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos,
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de
enfermera.
8.6 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable;
con fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin.
8.7 Referencia y Contrarreferencia.- Procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los
tres niveles de atencin para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
8.8 Urgencia.- Es la atencin mdica inmediata que se proporciona a un paciente debido a una causa por l
sentida o que sufre una alteracin que pone en peligro su vida, una funcin o un rgano. Se efecta en el rea
de urgencias de la unidad mdica.

1 Diciembre 2011 Adecuacin de la decisin de la actividad 3.
10.0 Anexos
10.1 Solicitud de Internamiento.*
10.2 Hojas de Consentimiento Informado.
10.3 Carnet.*
10.4 Ficha Socioeconmica. (Ver formato del Procedimiento 2).
10.5 Hoja de Ingreso Egreso. (Ver formato del Procedimiento 2).
10.6 Historia Clnica*.
*Ver formatos del procedimiento 1.
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Cdigo: DM-SP-
MP16
SERVICIO DE PEDIATRA.
16.- Procedimiento para la recepcin del paciente y del Rev. 1
expediente clnico para su ingreso a hospitalizacin va
urgencias Hoja: 1 de 7
16.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLNICO PARA SU
INGRESO A HOSPITALIZACIN VA URGENCIAS
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP16
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para controlar el expediente clnico y las
solicitudes de internamiento que se generan y tramitan en el servicio de Urgencias del Hospital General de
Mxico, O.D., adems de realizar el registro de pacientes que ingresan para su hospitalizacin por esa va
con el fin de proporcionar una adecuada atencin mdica, colaborar con la red federal de Hospitales de
referencia y contrarreferencia y lograr la satisfaccin del usuario que acude a solicitar los servicios.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, a la Jefatura de
Servicio y personal mdico de Urgencias Adultos, el Departamento de Trabajo Social, la Oficina de Admisin,
La Subdireccin de Enfermera.
2.2 A nivel externo el procedimiento tiene alcance para los Hospitales de la red federal de Hospitales de
Referencia y Contrarreferencia.
3.1 Es responsabilidad del mdico de base de los servicios de Urgencia indicar y solicitar el ingreso de los
pacientes al Hospital para su tratamiento en una cama no censable del Servicio de Urgencias.
3.2. Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica autorizar los casos de traslado de
pacientes internados en los Hospitales de la Red Federal de Referencia y Contrarreferencia que han
cumplido con los requisitos establecidos, as como de informar al Jefe de Servicio de Urgencias del ingreso
aceptado.
3.3 Es responsabilidad del personal administrativo y de enfermera el informar y dar a conocer las normas
de ingreso a los pacientes en el momento de su internamiento.
3.4 Una vez que se decida el internamiento definitivo por el Mdico de Base del servicio de Urgencias, el
rea de Admisin ser responsable de asignar la cama censable a los pacientes, ya sea en la
Especialidad tratante o en un servicio perifrico, de acuerdo al manual correspondiente.
3.5. El Departamento de Trabajo Social es responsable de realizar el estudio socioeconmico del paciente
y su clasificacin de nivel de pago, de acuerdo a su Manual de Procedimientos, previa elaboracin de
Carnet y asignacin de Nmero de Expediente nico (ECU) por el Servicio de Admisin.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP16

1.0 Determinacin de 1.1 Decide hospitalizar al paciente para estudio o Mdico de Base de
hospitalizacin del tratamiento en forma integral determina si el ingreso Consulta Externa.
paciente. no es referido de otro hospital.
PROCEDE:
No: Ingresa al paciente a la cama asignada por la
DGAM y Termina el procedimiento.
Si: Llena formato de admisin hospitalaria, hoja de
autorizacin de consentimiento informado y de
autorizacin de ingreso hospitalario y enva al
familiar a Trabajo Social.
Solicitud de internamiento/Hoja de
autorizacin de ingreso hospitalario/ Hoja de
2.0 Realizacin de ficha 2.1 Recibe al familiar, realiza ficha socioeconmica Trabajo Social.
socioeconmica y inicial, clasifica el nivel de pago y lo enva a Oficina
clasificacin. de Admisin. (Ver Procedimiento de Trabajo
Social).
Ficha socioeconmica.
3.0 Recepcin del familiar Oficina de Admisin.
3.1 Recibe al familiar con solicitud de internamiento,
y documentacin.
hoja de autorizacin de consentimiento informado,
carnet.
Documentos / Carnet / Expediente clnico.

4.0 Verificacin de 4.1 Verifica en sistema de cmputo (CORTEX) Oficina de Admisin.
disponibilidad de cama. disponibilidad de cama de la especialidad tratante.
PROCEDE:
No: Realiza internamiento en servicio perifrico (ver
procedimiento de atencin a pacientes
hospitalizados en servicios perifricos).
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP16

5.0 Registro del paciente e 5.1 Registra al paciente, integra al expediente la Oficina de Admisin.
integracin. hoja de Ingreso/Egreso, hoja de historia clnica,
notas de evolucin y de enfermera, as como la
hoja de autorizacin de consentimiento informado.
Expediente / Hoja de ingreso egreso / Hoja
de historia clnica / Notas de evolucin / Hoja
de consentimiento informado.
6.0 Elaboracin de hoja de 6.1 Elabora hoja de admisin y registra en el Oficina de Admisin.
admisin y registro. sistema CORTEX y anota hoja de elaboracin de la
hoja de internamiento.
Hoja de admisin / Hoja de internamiento.
7.0 Entrega de hoja de 7.1 Entrega hoja de internamiento al familiar. Oficina de Admisin.
internamiento.
8.0 Entrega de hoja de 8.1 Recibe del familiar hoja de internamiento para Enfermera del Servicio.
internamiento. ingreso, espera traslado a servicio tratante.
9.0 Traslado de paciente a 9.1 Traslada al paciente, acompaada de camillero Enfermera de Urgencias.
servicio tratante. y en caso necesario, de un mdico residente al
servicio tratante asignado.
9.2 Entrega al paciente a la enfermera del servicio
tratante.
10.0 Recepcin del 10.1 Recibe al paciente, lo registra e informa del Enfermera del Servicio
paciente y registro. ingreso al mdico tratante. Tratante.
TRMINO DE PROCEDIMIENTO
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP16

M DICO DE B AS E DE ENFE RME RA DE E NFERM ERA DEL
TRA BAJO SO CIAL O FICINA DE A DMISI N ENFERME RA DEL SE RVICIO
CO NSULTA EXTE RNA URG ENCIAS SE RVICIO TRATANTE
INICIO 2 3 8 9 10
1
REALIZ ACI N DE FICHA RECEPCI N DEL TRASLADO DE
FAMILIAR Y ENT REG A DE HO JA DE RECEPCI N DEL
SO CIO ECO N MICA Y PACIENT E A SERVICIO
DO CUMENTACIN INTERNAMIENTO PACIENTE Y REG ISTRO
CLASIFICACI N TRATANTE
DET ERMINACI N DE
HO SPIT ALIZACI N DEL
PACIENTE
F I C H A DO CUM ENTO S
H O J A D E
SO CIO ECO N M ICA INTERNAMIENTO
SO LICITUD INT. CARNET
EXPEDIENT E CLNICO
HO JA AUT O RIZ ACI N
H O J A
4
CO NSENT IMIENTO
VERIF ICACIN DE
DISPO NIBILIDAD DE
CAM A
NO
PRO CEDE
SI NO
SI TRM INO PRO CEDE
LLENA REALIZ A
FO RM AT O S DE INTERNAMIENTO
ADMISI N EN SERVICIO
HO SPIT ALARIA PERIF RICO
REG ISTRO DEL

PACIENT E E
INT EG RACI N
EXPEDIENTE
HO JA DE ING -EG RESO
H O J A H I S T O R I A
CLNICA
NOT A EVALUACI N
H O J A
CO NSENT IMIENTO
ELABO RACI N DE
HO JA DE ADMISI N Y
REG IST RO
HO JA ADMISI N
HO JA INT ERNAMIENTO
7
T RM INO
ENTREG A DE HOJA DE
INTERNAMIENTO
HO JA INTERNAMIENTO
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Cdigo: DM-SP-
MP16

No Aplica
Secretara de Salud.
Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica. No Aplica
Procedimiento para la Atencin de Pacientes en Servicios Perifricos. No Aplica
7.0 Registros
Hospital
8.0 Glosario
denominada cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios.
Aqu se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas,
diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los
requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento
para el que se hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello
entrae un riesgo injustificado hacia el paciente.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP16
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos
de enfermera.
8.7 Referencia y Contrarreferencia.- Procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los
tres niveles de atencin para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
sentida o que sufre una alteracin que pone en peligro su vida, una funcin o un rgano. Se efecta en el
rea de urgencias de la unidad mdica.

1 Diciembre 2011 Readecuacin del procedimiento
10.0 Anexos
10.1 Solicitud de Internamiento. *
10.2 Hoja de Ingreso Egreso Hospitalario. *
10.3 Hoja de Consentimiento Informado. *
10.4 Hoja de Admisin Hospitalaria. *
10.5 Ficha Socioeconmica.*
10.6 Historia Clnica. *
10.7 Hoja de Internamiento.
10.8 Carnet. *
* Ver formatos y referencias del Procedimiento 15.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP17
17.- Procedimiento para el egreso del paciente, control del Rev. 1

expediente clnico y liberacin de camas censables Hoja: 1 de 9
17.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL PACIENTE, CONTROL DEL EXPEDIENTE CLNICO Y
LIBERACIN DE CAMAS CENSABLES.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP17

1.0 Propsito
1.1 Contar con los mecanismos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico para la
realizacin del egreso hospitalario del paciente, con el fin de disminuir los tiempos de espera, tener un
control estricto y oportuno del flujo del expediente clnico y liberar de manera automtica las camas
censables para mayor disponibilidad de las mismas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, a las Direcciones y
Subdirecciones de rea, a las Jefaturas de Servicios y/o Unidades, al personal Administrativo y de
Enfermera de los servicios que cuenten con hospitalizacin, al Departamento de Trabajo Social y al
personal Administrativo de la Oficina de Admisin.
2.2 A nivel externo este procedimiento no es aplicable.
3.1 La Direccin General Adjunta Mdica en conjunto con las Direcciones y Subdirecciones de reas, se
responsabilizarn de vigilar que se realice adecuadamente el presente procedimiento.
3.2 Es responsabilidad de los Jefes de Servicio en las reas de su responsabilidad, vigilar que se aplique
este procedimiento de manera correcta.
3.3 Es responsabilidad del mdico tratante elaborar y firmar la documentacin necesaria (prealta, nota de
alta, hoja de procedimientos mdicos y hoja de hospitalizacin SIS-HGM-HOSP-03-P) para el egreso
hospitalario.
3.4 En el egreso hospitalario el Jefe de la unidad donde se encuentra hospitalizado el paciente, ser
responsable de supervisar y confirmar el envo del expediente clnico debidamente ordenado al archivo
clnico en las primeras 24 hrs., salvo en caso de contingencia (ausencia del sistema).
3.5 El Personal de Enfermera es responsable de verificar que el expediente clnico este ordenado, completo
y cuente con los documentos necesarios para el egreso.
3.6 El Personal Administrativo de la unidad en hospitalizacin es responsable de generar la captura de la
informacin del egreso del paciente (diagnstico, tipo de movimiento, motivo del egreso).
3.7 El Personal Administrativo de la Oficina de Admisin deber apoyar a la unidad en hospitalizacin en la
captura del egreso, cuando no exista personal administrativo en el turno vespertino, nocturno, fin de
semana y das festivos.
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Cdigo: DM-SP-
MP17

3.8 El Personal de Trabajo Social se responsabilizar de emitir el pase de salida a travs de su sistema de
cmputo, una vez que se haya realizado la captura del egreso por el personal administrativo. Al realizar esta
actividad, el sistema liberar la cama censable de manera automtica, a excepcin de casos de
contingencia (ausencia del sistema).
3.9 Personal Administrativo de la Oficina de Admisin es responsable de liberar las camas censables en el
caso de traslado interno de pacientes.
3.10 En caso de egreso definitivo y directo de camas no censables, la unidad en hospitalizacin ser
responsable de realizar la captura de informacin (Diagnstico, Tipo de Movimiento, Motivo del egreso) y la
consecuente liberacin de cama censable reservada.
3.11 El personal de Trabajo Social deber realizar el trmite de egreso, con base en su Manual de
Procedimientos.
3.12 En caso de ausencia del sistema en el Hospital General, el personal Administrativo de la unidad
deber capturar en la Bitcora de Egresos Ausencia del Sistema los movimientos de egreso generados,
ingresarlos al sistema una vez restablecida la operacin y enviar el expediente clnico completo a Trabajo
Social, antes de 24 hrs., para la liberacin de la cama censable.
3.13 En caso de ausencia temporal del sistema en el Hospital General, el personal de Trabajo Social de la
unidad deber elaborar el Pase de Salida de Contingencia de manera manual y cuando se restablezca la
operacin del sistema deber generarlos de manera electrnica, con base a la previa revisin del expediente
clnico, para la liberacin de la cama censable.
3.14 La Operacin en Contingencia del personal de Trabajo Social y del personal Administrativo en la
unidad, deber ser autorizada previamente por la Jefatura de Trabajo Social y la Coordinacin de Delegados
Administrativos; en ausencia de stos, los asistentes mdicos debern dar la autorizacin.
3.15 Todas las relaciones interpersonales debern apegarse a los lineamientos establecidos en el cdigo de
biotica y el declogo de tica vigente en el hospital.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP17


1.0 Realizacin de visita 1.1 Realiza visita mdica diaria y si existe Mdico de Base
mdica e informacin de indicacin, decide la Prealta por medio de un Tratante.
Prealta. sello en la hoja de indicaciones mdicas y le
notifica al paciente y a enfermera para que
informe a Trabajo Social.
Hoja de Indicaciones
2.0 Notificacin de Prealta 2.1 Informa a Trabajo Social de la Prealta, enva Personal de Enfermera.
mdica. al familiar a Trabajo Social para anticipar trmites
de egreso.
3.0 Verificacin de 3.1 Verifica los documentos en expediente y Personal de Trabajo

expediente y generacin genera la orden de pago al da en que ser dado Social.
de orden de pago de alta el paciente, la entrega al familiar y lo enva
anticipado. a realizar el pago correspondiente.
Orden de Pago / Expediente
4.0 Recepcin de 4.1 Entrega citatorio al familiar para facilitar su Personal de Trabajo
comprobantes de pago y entrada al hospital. Social.
donacin sangunea.
4.2 Recibe al familiar con las copias de los
comprobantes de pago realizados (RUI) y de la
donacin de sangre e integra al expediente.
Recibo nico de Ingresos/ Comprobante de
Donacin.
5.0 Realizacin de visita 5.1 Realiza visita mdica al paciente. Mdico de Base
mdica, notificacin y Determina confirmacin de alta hospitalaria. Tratante.
elaboracin de Alta.
PROCEDE:
NO: Regresa a la actividad 1.
SI: Informa al paciente y a enfermera, elabora

nota de alta, llena y firma la hoja de hospitalizacin
(SIS-HGM-HOSP-03-P).
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP17


6.0 Integracin del 6.1 Ordena los documentos clnicos, los integra al Mdico de Base
expediente. expediente de acuerdo a formato establecido por la Tratante.
Direccin General Adjunta Mdica y los entrega a
enfermera.
6.2 Solicita a enfermera que informe del alta a
personal de Trabajo Social.
Expediente Clnico.
7.0 Notificacin de Alta y 7.1 Informa a Trabajo Social del alta. Personal de Enfermera.
verificacin de expediente.
7.2 Verifica que el expediente este ordenado y que
contenga la nota de alta, receta mdica y hoja
de hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-9)
debidamente requisitadas.
PROCEDE:
NO: Solicita documentos faltantes y regresa a

actividad 5.
SI: Entrega hoja de hospitalizacin a personal

administrativo y solicita captura del egreso en
Sistema de Informacin Cortex.
Expediente Clnico Completo / hoja de
hospitalizacin.
8.0 Captura de los datos 8.1 Captura la informacin registrada por los Personal Administrativo.
del egreso. mdicos en la hoja de hospitalizacin (SIS-HGM-
HOSP-03-P): Diagnstico CIE-10, CIE-09, Tipo de
Movimiento, Motivo del Egreso.
8.2 Regresa la hoja de hospitalizacin (SIS-HGM-

HOSP-03-P) a la enfermera para que la integre al
expediente.
Hoja de hospitalizacin.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP17


9.0 Envo del familiar a 9.1 Recibe documentos y enva al familiar a Personal de Enfermera.
Trabajo Social. Trabajo Social para concluir el trmite de egreso
con la siguiente documentacin: Hoja de
hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P), ficha
socioeconmica inicial (TSFSOC.1), hoja de
procedimientos en hospitalizacin y carnet.
Documentos
10.0 Recepcin y 10.1 Recibe documentos y verifica requisitos Personal de Trabajo
verificacin de requisitos cubiertos para realizar el egreso con base en el Social.
cubiertos. procedimiento correspondiente. (Ver Manual del
Departamento de Trabajo Social).
Documentos
11.0 Emisin de Pase de 11.1 Emite e imprime pase de salida electrnico Personal de Trabajo
Salida automtico e (dos copias), engrapa una copia a la hoja de Social.
indicaciones de egreso. hospitalizacin y la otra lo entrega al familiar; enva
al familiar con el personal de enfermera para que
le sea proporcionado el plan de alta e indicaciones
mdicas del paciente.
Pase de Salida / Documentos
12.0 Entrega del Plan de 12.1 Recibe el plan de alta, verifica que se Personal de Enfermera.
Alta e indicaciones encuentre el pase de salida en impresin
mdicas. electrnica y los entrega al familiar junto el carnet y
la receta para concluir con el egreso.
Documentos
13.0 Envo del expediente 13.1 Revisa que el expediente clnico se Personal Administrativo.
a archivo. encuentre completo y ordenado de acuerdo al
formato establecido, lo registra en bitcora y lo
enva a archivo central en menos de 24 hrs.,
solicitando firma de recibido por el personal
correspondiente.
Expediente Clnico / Bitcora de Egreso.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP17


M DICO DE BA SE TRATA NTE PE RSO NAL DE E NFERM ERA P ERSO NA L DE TRAB AJO S O CIA L P ERS ONA L ADM INIS TRA TIVO
INICIO
2
1 3
8
REALIZ ACI N DE VISITA MDICA VERIF ICACI N DE EXPEDIENTE Y

NO TIFICACI N DE PREALTA CAPTURA DE LO S DATO S DEL
E INF O RM ACI N DE PREALTA G ENERACIN DE O RDEN DE
M DICA EG RESO
PAG O ANTICIPADO
HO JA DE INDICACIO NES
O RDEN DE PAGO
HO JA DE HO SPITALIZ ACI N
EXPEDIENTE
7
REALIZACI N DE VISIT A M DICA, 4
NO TIF ICACI N Y ELABO RACI N
DE ALTA
NO TIFICACI N DE ALTA Y RECEPCI N DE CO M PRO BANT ES
VERIFICACI N DE EXPEDIENTE DE PAG O Y DONACI N
HO JA DE HO SPITALIZACI N SANG UNEA
EXPEDIENT E CLNICO
RECIBO UNICO DE ING RESO S
NO
PRO CEDE 1 HO JA DE HO SPIT ALIZACI N
CO M PRO BANT E DE DO NACI N
SI
NO
PRO CEDE 5
ELABO RA Y FIRMA HO JA DE SI
HO SPITALIZACI N
ENT REG A HO JA DE
6 HO SPITALIZACI N
INT EG RACI N DE EXPEDIENTE
EXPEDIENT E CLNICO
10
ENVO DEL F AM ILIAR A T RABAJO
SO CIAL
RECEPCI N Y VERIFICACI N DE
REQ UISITO S CUBIERTO S
13
DO CUMENTO S
DO CUMENTO S ENVO DEL EXPEDIENTE A

ARCHIVO
11 EXPEDIENT E CLNICO
EMISI N DE PASE AUTO MT ICO BITCO RA DE EG RESO S

E INDICACIO NES DE EG RESO
12
PASE DE SALIDA
ENT REG A DEL PLAN DE ALTA E

DO CUM ENTO S
INDICACIO NES MDICAS
TRMINO
DO CUMENTO S
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP17


Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico. No Aplica
Manual de Procedimientos de Enfermera. No Aplica
Manual de Procedimientos del Departamento de Trabajo Social. No Aplica
Cdigo de Biotica para el personal del Hospital. No Aplica
NOM-168-SSA1 del expediente Clnico No Aplica
7.0 Registros
Expediente Clnico 5 aos Archivo Clnico No Aplica
Bitcora de Egresos
5 aos Archivo del Servicio No Aplica
Ausencia del Sistema
8.0 Glosario
8.1 Cama Censable: Es la cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin, para el uso regular de
paciente internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, as como los recursos materiales
y de personal para la atencin mdica del paciente. El servicio de admisin la asigna al paciente en el
momento de ingreso al Hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento. Es la
nica que produce los egresos hospitalarios sobre los cuales se genera informacin estadstica de
ocupacin y das estancia.
8.2 Cama Hospitalaria: Es la cama disponible para la atencin continua de pacientes, admitidos para
observacin, cuidado, diagnstico o tratamiento mdico, quirrgico y no quirrgico, comnmente
desagregadas por tipo de servicio (incluye camas de internamiento, urgencias, recuperacin, trabajo de
parto, ciruga ambulatoria, cuidados intermedios, terapia intensiva, cunas de sanos e incubadoras de
traslado).
8.3 Cama No Censable: Es la cama que se destina a la atencin transitoria o provisional, para observacin
del paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgico. Tambin es
denominada cama de trnsito y su caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aqu
se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas,
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP17

8.4 Egreso: Es la salida de un paciente de un servicio de hospitalizacin, se emplea tambin el trmino

Alta, que puede ser por curacin, mejora, fuga voluntaria o traslado.
8.5 Expediente Clnico: Es el conjunto de documentos bsicos escritos de manera especfica, exacta y
ordenada que reflejan con claridad el historial de salud de un paciente.
8.6 Ingreso: Es la entrada oficial de un paciente en un servicio de hospitalizacin con fines de diagnstico,
tratamiento o estudios; tambin se conoce como admisin.

Sustituye al Procedimiento 12 titulado
Procedimiento para la recepcin del paciente y
1 Diciembre 2011
control del expediente clnico para su egreso con
recaudacin del mismo.
10.0 Anexos
10.1 Carnet. *
10.2 Ficha Socioeconmica Inicial. TSF Soc.1.
10.3 Pase de Salida. (TSH9) / Impresin electrnica.
10.4 Hoja de Procedimientos.**
10.5 Hoja de Hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P).
10.6 Recibo nico de Ingresos.*
10.7 Plan de Alta
*Ver formatos y referencias del procedimiento 15.
**Ver formato del procedimiento 7.
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Cdigo: DM-SP-
MP18
18.- Procedimiento para el egreso por defuncin, recepcin Rev. 1

del expediente clnico y liberacin automtica de camas. Hoja: 1 de 9
18.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIN, RECEPCIN DEL EXPEDIENTE

CLNICO Y LIBERACIN AUTOMTICA DE CAMAS
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP18

1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico, paramdico y
administrativo de las actividades a realizar en los casos que ocurra la defuncin del paciente del Hospital
General de Mxico, para el traslado del cuerpo a Patologa, con el fin coadyuvar a que los trmites se
agilicen por las partes que intervienen en el proceso para registrar la baja en el sistema de informacin y
liberar la cama de manera automtica.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a los servicios que cuenten con pacientes hospitalizados, al
Departamento de Trabajo Social, al servicio de Patologa y a la Oficina de Admisin.
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.
3.1 Es responsabilidad del mdico de base de la unidad en hospitalizacin, donde se encuentra internado el
paciente, verificar la defuncin del paciente, realizar la nota correspondiente inmediatamente despus de
ocurrida sta, comunicar la veracidad del acontecimiento a los familiares y coordinarse con el personal de
enfermera para el traslado del cadver al servicio de Patologa.
3.2 El personal administrativo del servicio donde fallezca el paciente es responsable de emitir el formato de
notificacin de defuncin (FN-DD) por sistema al momento de la captura del egreso por defuncin
(Diagnstico, Tipo de Movimiento, Motivo del Egreso) y entregarlo a enfermera. (La cama censable ser
liberada de manera automtica al momento de la captura del egreso por defuncin, en un lapso mximo de
2 hrs. posteriores a la captura del egreso).
3.3 Es responsabilidad del personal administrativo de la Oficina de Admisin apoyar a la unidad en

hospitalizacin en la captura de los datos del egreso por defuncin e impresin del formato de notificacin
de defuncin (FN-DD), cuando no exista personal administrativo en el turno vespertino, nocturno, fin de
semana y das festivos.
3.4 Es responsabilidad del personal de Enfermera de la unidad en hospitalizacin notificar, va telefnica, la

defuncin del paciente al Servicio de Anatoma Patolgica y entregar el formato electrnico (FN-DD) impreso
junto con el expediente clnico del paciente en el momento de entregar el cadver.
3.5 El servicio Patologa es responsable de realizar la entrega del cadver al familiar responsable, adems
de realizar el llenado del Certificado de Defuncin y de enviar en un lapso no mayor a 30 das el expediente
clnico del fallecido al archivo central, independientemente de si se efecto o no la Necropsia.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP18

3.6 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarn al Cdigo de tica y al
Declogo de Biotica vigente del Hospital General de Mxico, O.D.
3.7 El personal de Trabajo Social deber realizar su trmite de egresos con base a su manual de
procedimientos.
3.8 En caso de ausencia del sistema en el Hospital General, el personal Administrativo de la unidad deber
generar el formato FN-DD de Notificacin de Defuncin de Contingencia (ver anexo 10.3), de manera
manual as como registrar en Bitcora de Egresos Ausencia del Sistema todos los movimientos de
defuncin generados.
3.9 La Operacin en Contingencia del personal Administrativo en la unidad, deber ser autorizada
previamente por la Coordinacin de Delegados Administrativos; en ausencia de ste, los asistentes mdicos
debern dar la autorizacin.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP18


1.0 Verificacin del 1.1 Verifica fallecimiento del enfermo. Mdico de Base Tratante.
fallecimiento.
PROCEDE:
NO: Termina procedimiento.
SI: Informa va verbal al personal de enfermera
para la preparacin post-mortem y solicita la
presencia del familiar para informar el
acontecimiento.
2.0 Solicitud de 2.1 Informa del acontecimiento al familiar. Mdico de Base Tratante.
localizacin de familiar. 2.2 En caso de que no se encuentre el familiar
responsable , solicita a personal de Trabajo Social
la localizacin va telefnica del familiar
responsable
3.0 Localizacin del 3.1 Localiza va telefnica a los familiares y Personal de Trabajo
familiar. solicita su presencia en el servicio tratante. Social.
3.2 Una vez presente el familiar, lo enva con el
mdico tratante.
4.0 Informacin a 4.1 Informa al familiar sobre la confirmacin del Mdico de Base Tratante.
familiares y generacin de deceso.
documentacin. 4.2 Realiza la documentacin necesaria (nota de
defuncin, hoja de hospitalizacin), las integra al
expediente clnico, lo ordena de acuerdo al
formato establecido por la Direccin General
Adjunta Mdica, lo entrega al personal de
enfermera y le solicita la preparacin post-
mortem del cuerpo
Expediente clnico / Hoja de Hospitalizacin
5.0 Realizacin de 5.1 Realiza la preparacin post-mortem Personal de Enfermera.

preparacin post-mortem y (amortajamiento) del cadver, notifica va telefnica
notificacin. al personal de Trabajo Social y enva a familiares a
Trabajo Social.
6.0 Orientacin de 6.1 Informa a familiares sobre trmites a seguir y Personal de Trabajo
trmites. verifica situacin del occiso en relacin al pago Social.
hospitalario, los enva a realizar el pago y
posteriormente con el personal de enfermera.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP18


7.0 Verificacin de 7.1 Verifica que el expediente est completo y . Personal de Enfermera
expediente completo. ordenado de acuerdo al formato de armado de
expedientes.
Debe contener la nota de defuncin y la hoja de
hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P)
debidamente requisitados as como los
comprobantes de pago.
PROCEDE:
NO: Solicita documentacin completa al mdico y
regresa a actividad 4.
SI: Entrega hoja de hospitalizacin a personal
administrativo de la unidad para su captura.
7.2 Enva a familiares al servicio de Patologa.

Hoja de Hospitalizacin / RUI / Formato de
Armado de Expedientes.
8.0 Captura del egreso y 8.1 Captura la informacin de la defuncin Personal Administrativo.
entrega formato de registrada por los mdicos en la hoja de
notificacin de defuncin. hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P): Diagnstico
CIE-10, CIE-09.Tipo de Movimiento, Motivo del
Egreso (Defuncin).
8.2. Imprime el formato de notificacin de defuncin

FN-DD por sistema (dos copias).
8.3 Entrega la hoja de hospitalizacin (SIS-HGM-

HOSP-03-P) y el formato FN-DD (impresin
electrnica) a la enfermera para que la integre al
expediente.
Nota: Se libera la cama censable de forma
automtica en un lapso de 2hrs.
Formato FN-DD.
9.0 Solicitud de traslado de 9.1 Notifica va telefnica a Patologa, entrega Personal de Enfermera.
cadver. formato FN-DD (impresin electrnica) y solicita
que pasen a recoger el cadver a la unidad.
Formato FN-DD.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP18


10.0 Traslado del Cadver. 10.1 Acude al servicio que notific la defuncin a Personal de camillera de
recoger el cuerpo. Patologa
11.0 Entrega de cadver y 11.1 Entrega el cadver a camilleros de Patologa, Personal de Enfermera.
expediente clnico. junto con el expediente clnico completo, solicita
firma de entrega (con fecha y hora) en la copia del
formato FN-DD.
11.2 Entrega la copia del formato FN-DD firmado al
personal administrativo para archivo.
Formato FN-DD / Expediente Clnico
12.0 Recepcin de cadver 12.1 Recibe el cadver en la unidad en Personal de Camillera de
y expediente clnico. hospitalizacin junto con el expediente clnico Patologa.
completo, formato FN-DD (impresin electrnica) y
lo traslada a Post Mortem.
Formato FN-DD/ Expediente Clnico
13.0 Elaboracin de 13.1 Elabora el certificado de defuncin y lo entrega Mdico de Base de
certificado de defuncin. al familiar. Patologa
Certificado de Defuncin.
14.0 Elaboracin de nota y 14.1 Elabora nota con diagnstico del certificado de Mdico de Base de
envo de expediente. defuncin e integra al expediente clnico, lo entrega Patologa
al personal administrativo para su envo al Archivo
Central en un lapso no mayor a 30 das.
Expediente Clnico.
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Cdigo: DM-SP-
MP18


PERSONAL DE
M D IC O D E B A S E PERSONAL DE PERSONAL M D IC O D E B A S E D E
P E R S O N A L D E E N F E R M E R A C A M ILLE R A D E
TRATANTE T R A B A JO S O C IA L A D M IN IS T R A T IV O P A T O LO G A
P A T O LO G A
IN IC IO
1 3
V E R IF IC A C I N D E L L O C A L IZ A C I N D E
F A LL E C IM IE N T O F A M ILIA R R E A LIZ A C I N D E
P R E P A R A C I N P O S T
MO RTEM Y
N O T IF IC A C I N
NO
PROCEDE
SI
T R M IN O
7 13
V E R IFIC A E X P E D IE N TE
C O M P LE T O E L A B O R A C I N D E L
C E R T IF IC A D O D E
S O LIC IT A
D E F U N C I N
P R E P A R A C I N P O S T -
MO RTEM
H O JA D E
H O S P IT A LIZ AC I N CERTIFIC AD O D E
D E F U N C I N
2
RUI
8
FORMATO DE ARMADO
S O LIC IT U D D E D E E X P E D IE N T E S .
LO C A LIZ A C I N D E 14
F A M ILIA R CAPTURA DEL EGRESO
Y ENTREGA DE
FORMATO DE E LA B O R A C I N D E
N O T IF IC A C I N D E N O T A Y E N V O D E
NO D E F U N C I N E X P E D IE N T E
PROCEDE 4
SI F O R M A T O F N -D D
4 E XP E D IE N T E C L N IC O
IN F O R M A C I N A
F A M IL IA R E S Y
G E N E R A C I N D E 10
D O C U M EN T A C I N
9
T R M IN O
TRASLADO DEL
E X P E D IE N T E C LN IC O CADAVER
S O LIC IT U D D E
TRASLADO DEL
CADAVER
H O J A D E
H O S P IT A LIZ A C I N
F O R M A T O F N -D D
12
11
R E C E P C I N D E L
6 C A D A V ER Y
E X P E D IE N T E C LN IC O
ENTREGA DE CADAVER
Y E X P E D IE N T E C LN IC O
O R IE N T A C I N D E
T R M IT E S
E X P E D IE N T E C L N IC O
E X P E D IE N TE C L N IC O
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No Aplica
Secretara de Salud.
Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE9). No Aplica
Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE10). No Aplica
7.0 Registros
Archivo del Hospital
Bitcora de Egresos
5 aos Archivo del Servicio No Aplica
Ausencia del Sistema
8.0 Glosario
denominada cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios.
Aqu se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas,
8.3 Certificado de defuncin.- Documento de importancia epidemiolgica, mdico legal, jurdica y
administrativa, debe expedirse en el momento de que ocurra la muerte y con los diagnsticos definitivos
causantes de la misma, de preferencia por el mdico tratante.
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MP18

8.4 Defuncin Hospitalaria.- Es la que ocurre en el interior de alguno de los servicios hospitalarios que
dispongan de camas censables y no censables (incluye urgencias, labor, recuperacin, corta estancia,
cuneros, etc.). Para fines de evaluacin se tomar como mortalidad neta o bruta aqulla que ocurre en todo
el hospital sin considerar el tiempo de estancia y como mortalidad ajustada las ocurridas despus de las 48
hrs. de ingreso al hospital; y como egreso hospitalario por defuncin la que ocurre en una cama censable.
8.5 Egreso.- El paciente que sale de un servicio del hospital e implica la desocupacin de una cama
censable; incluye altas por curacin, mejora, traslado a otra unidad, defuncin, alta voluntaria o fuga.
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos
de enfermera.
sentida o que sufre una alteracin que pone en peligro su vida, una funcin o un rgano. Se efecta en el
rea de urgencias de la unidad mdica.

Sustituye al procedimiento No.13 Procedimiento
para la Recepcin de la Hoja de Egreso y del
Expediente Clnico para Egreso por
1 Diciembre 2011 Defuncin. Se
integra la liberacin automtica de camas, la emisin
electrnica de la Notificacin de Defuncin y se
readecua procedimiento.
10.0 Anexos
10.1 Formato FN-DD. Notificacin de Defuncin / Impresin electrnica.
10.2 Formato de Armado de Expedientes de Egreso.
10.3. Formato FN-DD. Notificacin de Defuncin de Contingencia/ manual.
10.4 Hoja de Hospitalizacin*.
10.5 RUI. Recibo nico de Ingresos**.
*Ver formato del procedimiento 1.

**Ver formato del procedimiento 2.
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Cdigo: DM-SP-
MP19
19.- Procedimiento para Recepcin del Cadver en el Rev. 1

Servicio de Urgencias. Hoja: 1 de 5
19.- PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIN DEL CADVER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
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Cdigo: DM-SP-
MP19

1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para conocer los pasos que se deben seguir en
el caso de que llegue a los Servicios de Urgencias una persona ya fallecida, con el fin de proteger
jurdicamente a los trabajadores que laboran en el Hospital General de Mxico O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable de los Servicios de Urgencias y Anatoma Patolgica.
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.
3.1 Es responsabilidad del mdico de base de Urgencias determinar la presencia de signos de muerte en el
cuerpo presentado en el servicio.
3.2 Es responsabilidad del mdico de base de Urgencias realizar el llenado del formato Aviso de muerte.
3.3 Es responsabilidad del personal de enfermera dar aviso al personal del Servicio de Anatoma Patolgica
acerca del acontecimiento.
3.4 Es responsabilidad del personal de Enfermera del servicio de Urgencias realizar el formato de
Notificacin de Defuncin (FN-DD).
3.5 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarn al Cdigo de tica y al
Declogo de Biotica vigente del Hospital General de Mxico, O.D.
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Cdigo: DM-SP-
MP19


1.0 Recepcin de 1.1 Recibe el cadver en el servicio, corrobora signos de Mdico de Base del
cadver y corroboracin muerte. Servicio de Urgencias.
de signos.
PROCEDE:
NO: Realiza maniobras de reanimacin y Termina el

procedimiento.
SI: Contina el procedimiento.
2.0 Realizacin de aviso 2.1 Realiza aviso a Trabajo Social y al personal de Mdico de Base del
de fallecimiento. Enfermera del fallecimiento. Servicio de Urgencias.
2.2 Entrega el formato Recepcin de cadver y lo
entrega al personal de Enfermera.
Formato Recepcin de cadver.
3.0 Realizacin de 3.1 Recibe el formato de recepcin de cadver. Trabajo Social.
formato de recepcin de 3.2 Interroga a los familiares para saber si el paciente
cadver. recibi atencin mdica en el Hospital y la fecha de su
ltima atencin.
3.3 Llena formato de recepcin de cadver.
3.4 Registra el acontecimiento en su libreta de informe.
Formato de recepcin de cadver/libreta de
informes.
4.0 Recepcin de 4.1 Recibe formato de recepcin de cadver y llena Personal de
formato y notificacin a formato de notificacin de defuncin (FN-DD). Enfermera del
Anatoma Patolgica. 4.2 Informa va telefnica al servicio de Anatoma servicio de Urgencias.
Patolgica para el traslado del cadver al depsito.
4.3 Solicita apoyo al personal de camillera para realizar
el envo de cadver.
Formato de recepcin de cadver/formato FN-DD
5.0 Traslado de cadver. 5.1 Recibe indicaciones y procede a trasladar al cadver Personal de camillera
al depsito del Servicio de Anatoma Patolgica, del servicio de
acompaado del personal de Enfermera. Urgencias.
6.0 Entrega de cadver. 6.1Entrega el cadver con formato de notificacin de Personal de
defuncin (FN-DD). Enfermera de servicio
6.2 Recaba firma de responsable de Anatoma de Urgencias.
Patolgica en el formato de notificacin de defuncin
(FN-DD).
Formato FF-DD.
TERMINA EL PROCEDIMIENTO
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP19


MDICO DE BASE DEL SERVICIO DE PERSONAL DE ENFERMERA DEL PERSONAL DE CAMILLERA DEL
TRABAJO SOCIAL
URGENCIAS SERVICIO DE URGENCIAS SERVICIO DE URGENCIAS
INICIO
1 3 4 5
RECEPCI N DE CADVER Y RECEPCI N DE FO RMATO Y

REALIZACI N DE FO RMATO DE
C O RRO BO RACI N DE SIG NO S NO TIFICACI N A ANATO MA TRASLADO DE CADVER
RECEPCI N DE CADVER
PATO L G IC A
F O R MA TO D E R EC E PC I N D E FO R M AT O D E R E C EP C I N D E
CADVER CADVER
NO
PRO CEDE
TRMINO LIBRETA DE INFO RMES FO RMATO FN-DD

SI
REALIZACI N DE AVISO DE
FALLECIMIENTO
FORMATO "RECEPCIN DE
CADVER"
ENTREG A DE CADVER
FO RMATO FN-DD
TRMINO
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Cdigo: DM-SP-
MP19


No Aplica
Secretara de Salud.
Manual de Procedimientos de Admisin Hospitalaria (Ingresos, Traslados,
No Aplica
Egresos).
7.0 Registros
Formato Recepcin de Personal Administrativo del
5 aos No Aplica
Cadver Servicio de Urgencias
Formato Notificacin de Personal Administrativo del
5 aos No Aplica
Defuncin (FN-DD) Servicio de Urgencias
8.0 Glosario
8.1 Defuncin Hospitalaria.- La que ocurre en el interior de alguno de los Servicios hospitalarios que
dispongan de camas censables y no censables (incluye urgencias, labor, recuperacin, corta estancia,
cuneros, etc.). Para fines de evaluacin se tomar como mortalidad neta o bruta aquella que ocurre en todo
el Hospital sin considerar el tiempo de estancia y como mortalidad ajustada las ocurridas despus de las 48
horas de ingreso al Hospital; y como egreso hospitalario por defuncin la que ocurre en una cama censable.

1 Diciembre 2011 No aplica
10.0 Anexos
10.1 Formato FN-DD Notificacin de Defuncin. (Ver formato del Procedimiento 18).
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP20
20.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del Rev. 1

formato de consentimiento informado. Hoja: 1 de 6
20.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE

CONSENTIMIENTO INFORMADO.
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Cdigo: DM-SP-
MP20

1.0 Propsito
1.1 Contar con el procedimiento administrativo que sirvan para realizar el llenado correcto y completo de los
formatos de consentimiento informado del expediente clnico en los que se incluye la informacin clara,
sencilla y entendible para el paciente y su familiar responsable sobre los motivos de la realizacin de cada
procedimiento mdico y/o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos y de rehabilitacin. Adems de
hacer conciencia en el personal mdico de la importancia del llenado completo y adecuado del formato,
incluyendo la firma de testigos, del familiar responsable y de ser posible del paciente con el fin de cumplir con
la NOM 168 SSA 1 -1998 del Expediente clnico.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, las Direcciones y
Sub direcciones de rea, a la Jefatura de Servicios Mdico y Quirrgicos, al personal mdico y de
enfermera de los servicios
3.1 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica, Direcciones y Sub direcciones de rea la
supervisin del cumplimiento del presente procedimiento.
3.2 Es responsabilidad del mdico tratante de base, informar claramente al paciente y su familiar
responsable, la necesidad de firmar la autorizacin voluntaria de aceptacin, bajo la debida informacin de
riesgos, complicaciones, efectos secundarios, secuelas beneficios esperados y tipo de procedimiento por
realizar.
3.3 Es responsabilidad del mdico tratante realizar el llenado completo solicitando credencial con fotografa
para los rubros de identificacin del paciente, tipo de procedimiento a realizar, firma obligatoria del paciente si
esta en condiciones o familiar responsable, del mdico tratante y dos testigos.
3.4 Es responsabilidad del personal de enfermera verificar que los formatos de consentimiento informado
estn completamente llenados al momento de ingreso y antes de la realizacin de cualquier procedimiento.
3.5 El mdico tratante es el responsable de informar al paciente y los familiares del mismo a satisfaccin
sobre el procedimiento con la aclaracin de todas las dudas al respecto.
3.6 La omisin de la firma del mdico tratante en cualquiera de los formatos de consentimiento informado
obliga a suspender los procedimientos.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP20


1.0 Determinacin de 1.1 Revisa al paciente y determina hospitalizar para Mdico de base
hospitalizacin y estudio o tratamiento en forma integral. tratante
realizacin de PROCEDE:
procedimientos al NO: Termina el procedimiento
paciente. SI: Llena formato de admisin hospitalaria, hoja de
autorizacin y consentimiento informado y de
autorizacin de ingreso hospitalario.
Solicitud de internamiento / Hoja de autorizacin
de ingreso hospitalario/ Hoja de consentimiento
informado.
2.0 Informacin del 2.1 Recibe al paciente y familiar responsable. Mdico de base
procedimiento y solicitud 2.2 Explica los motivos de hospitalizacin, tipos de tratante
de firma procedimientos a realizar, riesgos, beneficios,
complicaciones, secuelas efectos secundarios para fines
diagnsticos, teraputicos o de rehabilitacin.
2.3 Solicita el comprobante de identificacin y firma
correspondiente de: Ingreso Hospitalarios/ Hoja de
consentimiento informado de procedimientos diagnstico
y teraputicos de alto riesgo/ Amputacin quirrgica /
Procedimientos anestsicos / Empleo de modos
definitivos de planificacin familiar / Transfusiones / Uso
de medios de contraste de alto riesgo / Investigacin
clnica en seres humanos / Necropsia
Documentos.
3.0 Firma de formatos de 3.1 Una vez que el paciente y su familiar responsable Mdico de base
consentimiento por el han firmado el formato de consentimiento y han quedado tratante
mdico y testigos a satisfaccin informados el mdico de base procede a
firmar los formatos junto con dos testigos.
Documentos.
4.0 Envi a admisin 4.1 Enva al paciente y/o su familiar a la oficina de Mdico de base
admisin para continuar procedimiento de admisin. tratante
5.0 Realizacin del trmite 5.1 Recibe al paciente y/o familiar, verifica formatos Admisin
de ingreso firmados e inicia el procedimiento de admisin
hospitalaria
Formatos
TERMINO DE PROCEDIMIENTO
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP20


PE RSO NAL A DMINISTRATIVO ADM ISIO N
M EDICO DE BA SE TRA TA NTE
IN IC IO
1
5
D ET ER M IN A C IO N
H O SP IT ALIZ AC IO N Y
R E ALIZA C IO N D E
P R O C E D IM IEN T O S AL P AC IEN T E R E ALIZ AC IO N D E TR A M IT E D E
IN G R ES O
H O JA D E
C O NS EN TIMIEN TO
IN FO RMAD O FO R MA TO S
S O LIC IT U D D E
IN T ER N A M IEN T O
HO JA DE
ING R ES O
TER M IN O
NO
PR O C ED E TER M IN O
SI
LLEN AD O D E F O R M A TO S
IN FO R M A C IO N D E
PR O C ED IM IE N TO Y S O LIC ITU D
D E F IR M A
D O C U M E NT O S
F IR M A D E FO R M A TO S D E
C O N S EN TIM IEN T O P O R EL
M E DIC O Y T ES TIG O S
D O C U M E NT O S
E N VIO D E L PA C IEN TE A
AD M ISIO N
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP20


No Aplica
Secretara de Salud
7.0 Registros
Expediente Clnico 5 aos Archivo Central No Aplica
8.0 Glosario
diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los requisitos
previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se
hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de
enfermera.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP20


1 Diciembre 2011 No aplica.
10.0 Anexos
10.1 Hoja de Admisin Hospitalaria. Ver formato del procedimiento 15.
10.2 Hoja de consentimiento bajo informacin de ingreso hospitalario.
10.3 Hoja de consentimiento bajo informacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos de alto riesgo
10.4 Hoja de consentimiento bajo informacin de amputacin quirrgica.
10.5 Hoja de consentimiento bajo informacin de procedimientos anestsicos.
10.6 Hoja de consentimiento bajo informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o
cdulas progenitoras hematopoyticas (receptor).
10.7 Hoja de consentimiento bajo informacin para atencin obsttrica.
10.8 Hoja de consentimiento bajo informacin para empleo de modos definitivos para planificacin familiar.
10.9 Hoja de consentimiento bajo informacin para necropsia.
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Cdigo: DM-SP-
MP21
21.- procedimiento para la utilizacin de dispositivos de Rev. 1

apoyo mecnico ventilatorio. Hoja: 1 de 9
21. - PROCEDIMIENTO PARA LA UTILIZACIN DE DISPOSITIVOS DE APOYO MECNICO

VENTILATORIO.
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Cdigo: DM-SP-
MP21

1.0 Propsito
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que se deben realizar por el personal mdico y paramdico
en los casos en que se necesite utilizar un dispositivo de apoyo mecnico ventilatorio (ventiladores
mecnicos) para los pacientes que cursen con patologas que ocasionen insuficiencia respiratoria y ameriten
asistencia ventilatoria mecnica (AMV).
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento tiene alcance para la Direccin General Adjunta Mdica (Asistentes de
la Direccin), para los Servicios de Terapia Mdica Intensiva, Oncologa, Gineco-Obstetricia, Neurologa y
Neurociruga, Cardiologa, Infectologa, Pediatra y Neumologa, adems de los Servicios de hospitalizacin
donde se encuentren pacientes que requieran asistencia mecnica ventilatoria.
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base del servicio tratante realizar una valoracin mdica integral y/o
solicitar la interconsulta correspondiente a los servicios que cuenten con Unidades de Terapia Intensiva para
que la realicen, con el fin de determinar la necesidad de cuidados continuos, especializados y de apoyo
mecnico ventilatorio a los pacientes que lo requieran, con apego al procedimiento vigente para tal caso.
(Procedimiento No. 6: Para la solicitud y realizacin de interconsultas mdicas de la Direccin General
Adjunta Mdica).
3.2 Es responsabilidad de los Mdicos de Base adscritos a los Servicios que cuenten con unidades de
Terapia Intensiva realizar la interconsulta y en caso necesario, el traslado a sus Unidades con objeto de
brindar los cuidados continuos, especializados, adems del apoyo ventilatorio a los pacientes que lo
requieran, de acuerdo al procedimiento No 15: Para el traslado interno de pacientes a Terapia Mdica
Intensiva de la Direccin General Adjunta Mdica.
3.3 En los casos de una situacin impostergable de pacientes que amerite el apoyo ventilatorio en las reas
de hospitalizacin (paro cardiorrespiratorio) y/o en caso que los servicios de Terapia Intensiva se encuentren
saturados, es responsabilidad del Mdico de Base tratante utilizar aquellos dispositivos de apoyo ventilatorio
tipo baromtrico disponibles en el Servicio y continuar, en coordinacin con los Asistentes de la Direccin, la
bsqueda de cama en un Servicio que cuente con camas de Terapia Intensiva para su traslado.
3.4 Es responsabilidad del Jefe de Servicio donde se ubique un paciente con necesidad de apoyo ventilatorio
solicitar la autorizacin a los Asistentes de la Direccin para utilizar un ventilador mecnico tipo volumtrico
en reas diferentes a las de Terapia Intensiva.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP21

3.5 Es responsabilidad de los asistentes de la Direccin, una vez agotadas las disponibilidades de cama en
Terapia Intensiva autorizar el uso de dispositivos de apoyo ventilatorio fuera de las mismas, adems de
coordinar las actividades enfocadas a lograr la optimizacin del recurso (cama no censable en Terapia
Intensiva) en coordinacin con los Jefes de Servicio de las Unidades de Terapia Intensiva, para que pueda
ser utilizada en el menor tiempo posible por el paciente con apoyo ventilatorio localizado en reas de
hospitalizacin.
3.6 Es responsabilidad de los Asistentes de la Direccin autorizar la utilizacin de dispositivos de apoyo

ventilatorio tipo volumtrico e indicar el procedimiento para el prstamo del equipo al mdico de base o
residente.
3.7 Es responsabilidad del Mdico de Base o residente del Servicio de Hospitalizacin indicar al Delegado
Administrativo que realice y firme el vale correspondiente para la solicitud del ventilador, de acuerdo al
formato anexo.
3.8 Es responsabilidad del Delegado Administrativo llenar el formato correspondiente y firmarlo, adems de
enviar al personal de Intendencia o camillera de su Servicio que acuda por el ventilador mecnico; en los
servicios que no cuenten con Delegado administrativo, el vale lo realizar y firmar la Jefe de Enfermeras o la
Encargada de Enfermera.
3.9 En los turnos vespertino, nocturno, fines de semana y das festivos, la enfermera del servicio responsable
del paciente llenar y firmar el formato correspondiente, el cual se canjear en la Unidad de Terapia
Intensiva del Servicio por el ventilador.
3.10 El Delegado Administrativo y/o la Jefa de Enfermeras se responsabilizarn de canjear el vale firmado por
la Enfermera de turnos vespertino, nocturno, fines de semana y das festivos por uno nuevo con su firma en
un lapso no mayor al da hbil siguiente al prstamo.
3.11 Es responsabilidad del Servicio solicitante mantener y entregar en ptimas condiciones el equipo
prestado, con los aditamentos limpios, funcionales y completos, y entregarlos en ptimas condiciones de uso.
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Cdigo: DM-SP-
MP21


1.0 Realizacin de 1.1 Realiza valoracin integral al paciente a su cargo. Mdico de Base del Servicio
valoracin integral y Determina la necesidad de ventilador mecnico. Tratante.
requerimiento de PROCEDE:
ventilador. NO: Contina tratamiento establecido y termina el
procedimiento.
SI: proporciona ventilador.
2.0 Determinacin de 2.1 Determina necesidad impostergable de apoyo Mdico de Base del Servicio
necesidad ventilatorio al paciente. Tratante.
impostergable de apoyo PROCEDE:
ventilatorio. NO: Solicita interconsulta a cualquier unidad de
Terapia Intensiva con apego al procedimiento No. 6:
Para la solicitud y realizacin de Interconsultas
mdicas de la Direccin General Adjunta Mdica
Formato de interconsulta y termina el procedimiento.
SI: Realiza intubacin orotraqueal y proporciona
apoyo ventilatorio en su Servicio con dispositivo
mecnico tipo baromtrico.
3.0 Recepcin y 3.1 Recibe solicitud de interconsulta y acude a revisar Mdico de Base de Terapia
realizacin de al paciente a hospitalizacin de manera inmediata. Mdica Intensiva.
interconsulta. 3.2 Realiza la interconsulta, valora estado clnico del
paciente, realiza nota de interconsulta en el
expediente clnico.
Interconsulta / Expediente.
4.0 Valoracin y 4.1 Confirma necesidad y disponibilidad de cama no Mdico de Base de Terapia
decisin de utilizacin censable con ventilador mecnico Mdica Intensiva.
de ventilador. PROCEDE:
SI: Solicita al mdico de Base tratante que gestione
apoyo con los Asistentes de la Direccin para
autorizacin de utilizar ventilador mecnico fuera de
Terapia Intensiva.
NO: Autoriza traslado a la unidad de TMI, con apego
al procedimiento No. 15: Para el traslado interno de
pacientes a la Terapia Mdica Intensiva de la
Direccin General Adjunta Mdica y Termina el
procedimiento.
Expediente.
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5.0 Recepcin de 5.1 Recibe va telefnica el informe acerca de las Asistentes de la Direccin.
solicitud de condiciones del paciente y la NO disponibilidad de
apoyo mecnico ventilador volumtrico.
ventilatorio 5.2 Acude a la cama del paciente y verifica sus
condiciones clnicas y necesidad de apoyo
ventilatorio.
6.0 Determinacin de 6.1 Determina necesidad de utilizar apoyo Asistentes de la Direccin.
utilizacin de apoyo ventilatorio en hospitalizacin.
ventilatorio en PROCEDE:
hospitalizacin. NO: Indica continuar con utilizacin de ventilador
mecnico tipo baromtrico en hospitalizacin y
Termina el procedimiento.
SI: Autoriza el uso de ventilador tipo volumtrico en
hospitalizacin.
7.0 Localizacin de 7.1 Localiza disponibilidad de ventilador mecnico Asistentes de la Direccin.

disponibilidad de en alguna Unidad de terapia Intensiva y solicita al
ventilador. Delegado administrativo o Jefe de Enfermeras que
se realice el llenado correcto del formato
correspondiente para su prstamo y acuda al
Servicio que lo prestar.
7.2 Contina , en coordinacin con el Jefe de
Unidad de Terapia Intensiva las estrategias
enfocadas a optimizar el recurso de cama no
censable.
Formato prstamo de ventilador.
8.0 Llenado de 8.1 Realiza el llenado del formato de solicitud de Delegado Administrativo o Jefe
formato y recepcin dispositivos de apoyo mecnico equipo ventilatorio. de Enfermeras
del ventilador. 8.2 Se presenta en el servicio con disponibilidad de
equipo ventilatorio, entrega el vale y recibe el
equipo, lo checa y lo traslada al servicio solicitante.
Formato prstamo de ventilador.
9.0 Entrega de 9.1 Regresa a su servicio, entrega el equipo de Delegado Administrativo o Jefe
ventilador. apoyo ventilatorio al mdico de base tratante para de Enfermeras
su instalacin.
10.0. Instalacin y 10.1 Instala y realiza indicaciones al personal de Mdico de Base del Servicio
vigilancia del apoyo Enfermera acerca del mantenimiento del apoyo Tratante.
ventilatorio mecnico. mecnico ventilatorio.
CONTROL DE EMISIN
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MP21


11.0 Mantenimiento y 11.1 Realiza indicaciones, mantiene limpio y en Personal de Enfermera
resguardo del equipo. ptimas condiciones el ventilador durante el tiempo
que se utilice.
11.2 Solicita al Mdico de Base tratante contine
en coordinacin con el Asistente de la Direccin
para localizar cama no censable en Unidad de
Terapia Intensiva
12.0 Solicitud de 12.1 Solicita al Asistente de la Direccin contine Mdico de Base del Servicio
optimizacin del realizando estrategias para la optimizacin del Tratante.
recurso, cama no recurso (cama no censable en Terapia Intensiva).
censable.
13.0 Localizacin de 13.1 Determina la disponibilidad de cama no Asistentes de la Direccin.
cama no censable. censable en Unidad de Terapia Intensiva
PROCEDE:
SI: Autoriza e indica traslado del paciente a la
cama no censable disponible, con apego al
procedimiento No. 15: Para el traslado interno de
pacientes a la Terapia Mdica Intensiva de la
Direccin General Adjunta Mdica.
TERMINA EL PROCEDIMIENTO
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5.0 Diagrama de flujo.

M D IC O DE B A S E DE L M D ICO DE B A S E DE T E RA P IA D E LE G A D O A D M IN IS TR A TIV O O
A S IS TE N TE DE LA D IRE C C I N P E R S O N A L D E E N FE R M E R A
S E RV IC IO TR A TA N TE M DIC A INTE NS IV A JE FE DE E NFE R M E RA S
IN ICIO
1 8 11
3 5
R EALIZ AC I N DE
VALO RAC I N R ECEPC I N DE
R ECEPC I N Y LLEN ADO D E F O R M AT O M AN T ENIM IENT O Y
IN T EG RAL SO LIC IT U D D E APO YO
REALIZ ACI N D E Y REC EPCI N D EL R ESG UAR DO DEL
R EQ U ERIM IENT O D E M EC NICO
IN T ERC O NSU LT A VENT ILADO R EQ U IPO
VEN T ILAD O R VEN T ILATO RIO
INT ER CO N SULT A FORMATO PRSTAMO

NO 6
D E VEN TILAD O R
PRO C EDE T ER M INO D ETER M IN ACI N D E

EXPED IENT E U T ILIZ ACI N D E APO YO
SI VEN T ILAT O R IO EN 9
2 H O SPIT ALIZ ACI N
4
DET ERM INAC I N DE EN T REG A D E
NEC ESIDAD VENT ILADO R
IM PO ST ERG ABLE DE VALO RAC I N Y NO
APO YO VENT ILAT O RIO D ECISI N D E
PRO C EDE TER M IN O
UT ILIZ ACI N D E
VEN T ILAD O R
NO SI
EXPED IEN T E
PRO C EDE T ER M INO
7
SI
LO CALIZ ACI N D E
NO
D ISPO NIBILID AD DE
PR O CED E T ERM INO VENT ILADO R
SI FORMATO PRSTAMO
D E VENT ILADO R
10
INST ALAC I N Y
VIG ILAN CIA DEL APO YO
VENT ILAT O R IO
M EC NICO
12
SO LICIT U D DE
O PT IM IZ AC I N DEL
R ECU R SO , CAM A NO
C ENSABLE
13
LO CALIZ ACI N D E
C AM A N O C ENSABLE
NO
PRO C EDE 5
SI
AU T O RIZ ACI N D E
T RASLADO DEL
PACIENT E
T ERM INO
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP21


Manual de Organizacin y de Procedimientos de la Direccin General. No aplica
Manuales de Operaciones de los equipos de apoyo ventilatorio mecnico No aplica
Manual de Procedimientos de la Direccin General Adjunta Mdica No Aplica
Manual de procedimientos del Servicio de Terapia Intensiva Central No Aplica
Cdigo de Biotica del Hospital General de Mxico. No Aplica
7.0 Registros
Formato para solicitud de
Delegado Administrativo o
Dispositivos de apoyo 3 a 6 meses No aplica
Jefe de Enfermeras
mecnico ventilatorio
8.0 Glosario
8.1 Asistencia mecnica ventilatoria: Es el procedimiento de sustitucin temporal de la funcin ventilatoria
normal, se emplea en situaciones en que sta, por diversos motivos no cumple con los objetivos fisiolgicos
que le son propios, de tal manera que se requiere ser ejercido por medio de los ventiladores mecnicos que
permiten garantizar un soporte ventilatorio ante situaciones de insuficiencia respiratoria aguda,
independientemente de cual sea el origen de sta.
8.2 Ventiladores o respiradores: Los ventiladores mecnicos son equipos electromecnicos que brindan
soporte o asistencia respiratoria a pacientes que no pueden respirar por su propia cuenta o que necesitan
asistencia ventilatoria para mantener una ventilacin adecuada que les permita mantener un nivel de
oxigenacin compatible con la vida en sangre. Este soporte o asistencia a la respiracin es llevado a cabo
mediante la entrega de gas a los pulmones del paciente por medio de una fuente de presin positiva, en este
caso el ventilador mecnico.
8.3 Ventilador controlado por volumen (volumtrico).- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta
alcanzar el volumen corriente fijado previamente.
8.4 Ventilador controlado por presin (baromtrico).- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta
alcanzar la presin establecida previamente.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DM-SP-
MP21


1 Diciembre 2011 Cambio de nombre del procedimiento; deca:

procedimiento para la solicitud, prstamo y
entrega de dispositivo de apoyo mecnico
ventilatorio. Se adecuaron e incrementaron
polticas: de 5 a 11.
Se readecuaron las actividades y se
incrementaron de 11 a 13.
10.0 Anexos
10.1 Formato de vale para la solicitud de dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP22
22.-Procedimiento para evaluar la identificacin del Rev. 1

paciente. Hoja:1 de11
22.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
CONTROL DE EMISIN
Dr. Lino Eduardo Cardiel MAHySP. Martha Garca
Nombre Dra. Guadalupe del Pilar Pica Puerto Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Marmolejo Flores
Jefe del Servicio de Subdirectora de
Cargo-Puesto Directora Mdica Director General Adjunto Mdico
Pediatra Enfermera
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Fecha Diciembre 2011 Diciembre 2011 Diciembre 2011 Diciembre 2011
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP22

1.0 Propsito
1.1 Describir la secuencia de etapas para evaluar la identificacin del paciente a fin de cumplir con la Meta
Internacional de Seguridad del Paciente 1: Identificar correctamente a los pacientes.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta Externa
y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.1 El indicador institucional Identificacin del paciente ser la base metodolgica para la aplicacin de este
procedimiento.
3.2 Se considera personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa (clnico)
al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atencin
indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros,
adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.3 Se considerarn medios de identificacin grfica en el paciente hospitalizado: brazalete, tarjeta de

identificacin, expediente clnico, kardex, entre otros.
3.4 Se considerarn medios de identificacin grfica en el paciente ambulatorio: identificacin oficial, carnet,
expediente clnico, entre otros.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo:
Conocer, difundir y supervisar la tcnica para identificacin del paciente entre el personal a su
cargo.
Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y
documentar la misma.
Gestionar el abasto de medios grficos para la identificacin del paciente hospitalizado
(brazaletes, tarjetas de identificacin, entre otros).
Utilizar conforme a la normativa institucional los identificadores grficos.
Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin del indicador y promover la
colaboracin de los mismos.
Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones de
mejora en cada medicin.
Implementar y dar seguimiento a las acciones de mejora.
CONTROL DE EMISIN
Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
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3.6 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica:
Conocer y aplicar la tcnica Identificacin del paciente (ver anexo 1).

Generar y promover acciones que garanticen la correcta identificacin del paciente.
3.7 El Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE) es
responsable de:
Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin con:
calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recoleccin de datos del indicador
Identificacin del paciente
Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el anlisis de las
oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o lneas de accin a implementar.
3.8 Es responsabilidad del personal evaluador:
Conocer la tcnica Identificacin del paciente.

Conocer la metodologa del indicador Identificacin del paciente
Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medicin.
Garantizar la confidencialidad de la informacin de acuerdo con el artculo 39 de la Ley Federal
de Informacin Estadstica y Geogrfica.
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1.0 Notificacin de 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio el Direccin General
inicio de evaluacin. inicio de la evaluacin del indicador Identificacin del Adjunta Mdica
paciente.
Oficio
2.0 Recepcin de oficio 2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. Jefe de servicio
e informacin. Oficio.
3.0 Requisicin de 3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del SCOCASEPSE
plantilla activa del personal adscrito al servicio a evaluar.
personal
4.0 Verificacin y
4.1 Verifica la plantilla de personal activo (por turno, Jefe de Servicio
entrega de plantilla categora y asignacin del personal adscrito al servicio a
activa. evaluar).
PROCEDE:
No: regresa a la actividad 3
Si: Entrega la plantilla al SCOCASEPSE.
Plantilla activa.
5.0 Integracin de 5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al SCOCASEPSE
carpetas y entrega al Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera
DGCE. (DGCE).
Carpeta para evaluacin.
6.0 Recepcin de 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la tcnica Departamento de
carpetas. para la identificacin del paciente por parte del Gestin del Cuidado
prestador de atencin mdica. en Enfermera.
7.0 Identificacin del 7.1 Identifica el tipo de paciente (hospitalizado o Prestador de Atencin
paciente. ambulatorio). Mdica
8.0 Verificacin del 8.1 Verifica el servicio de atencin mdica, tratamiento Prestador de Atencin
servicio o tratamiento a o procedimiento que se va a otorgar al paciente. Mdica
realizar.
9.0 Identificacin verbal 9.1 Identifica verbalmente al paciente con el nombre Prestador de Atencin
del paciente. completo, antes de iniciar cualquier tratamiento o Mdica
procedimiento, cotejando la informacin proporcionada
por el paciente (familiar o tutor) con un medio de
identificacin grfica (verificacin cruzada).
PROCEDE:
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10.0 Identificacin 10.1 Verifica que el nmero de Expediente Clnico nico Prestador de Atencin
grfica del paciente. (ECU) del paciente corresponda al plasmado en Mdica
brazalete de identificacin, carnet, tarjeta de
identificacin, expediente clnico u otro medio grfico,
segn corresponda.
PROCEDE:
Si: Continua el procedimiento
11.0 Proporciona 11.1 Inicia la atencin mdica o tratamiento. Prestador de Atencin
atencin mdica. Mdica
12.0 Evaluacin de la 12.1 Evala y requisita el formato de recoleccin de Departamento de
identificacin del datos para la monitorizacin de la identificacin del Gestin del Cuidado
paciente. paciente e integra a la carpeta de evaluacin. en Enfermera.
Tcnica / Carpeta.
13.0 Recepcin de 13.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de SCOCASEPSE
carpetas y elaboracin acuerdo con la recoleccin de datos y enva a
de informe de Subdireccin de Enfermera.
resultados. Informe/ carpetas para evaluacin.
14.0 Emisin de 14.1 Emite informe de resultados generales y por Subdireccin de

resultados. servicio y entrega a la Direccin General Adjunta Enfermera
Mdica
Informe
15.0 Recepcin de 15.1. Recibe informe de resultados generales y por Direccin General
informe de resultados. servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio. Adjunta Mdica
Informe
16.0 Recepcin de 16.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa Jefe de Servicio
resultados e acciones de mejora con el personal mdico.
implementacin. Informe.
17.0 Recepcin de 17.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa Jefe de Enfermeras
resultados e acciones de mejora con el personal de enfermera.
18.0 Recepcin de 18.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa Delegado
resultados e acciones de mejora con el personal a su cargo. Administrativo
FIN DEL PROCEDIMIENTO.
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5.0 Diagrama de flujo

DEPAR TAM EN TO D E
D IR E C C I N G E N E R A L JEFE DE G E S T I N D E L PR ESTAD O R DE S U B D IR E C C I N D E JEFE DE D ELEG AD O
SCOCASEPSE
A D J U N T A M D IC A S E R V IC IO C U ID A D O E N A T E N C I N M D IC A E N F E R M E R A EN FER M ERAS A D M IN IS T R A T IV O
E N F E R M E R A
IN IC IO
N o tific a c i n d e in ic io
d e e v a lu a c i n .
O fic io
R e c e p c i n d e o fic io e
in fo rm a c i n .
O fic io
R e q u is ic i n d e
p la n tilla a c tiv a d e l
p e rs o n a l.
V e rific a c i n y e n tre g a
de
p la n tilla a c tiv a .
P la n tilla A c tiv a
NO
PROCEDE:
SI
In te g ra c i n d e
c a rp e ta s y e n tre g a a l
DGCE.
C a rp e ta p a ra
e v a lu a c i n
R e c e p c i n d e
c a rp e ta s
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D EPAR TAM EN TO D E
D IR E C C I N G E N E R A L JE FE D E G E S T I N D E L P R ESTAD O R D E S U B D IR E C C I N D E JE FE D E D ELEG AD O
SCOCASEPSE
A D J U N T A M D IC A S E R V IC IO C U ID A D O E N A T E N C I N M D IC A E N F E R M E R A E N FER M E R AS A D M IN IS T R A T IV O
E N F E R M E R A
Id e n tific a c i n d e l
p a c ie n te
V e rific a c i n d e l s e rv ic io
o tra ta m ie n to a re a liz a r
Id e n tific a c i n
v e rb a l d e l
p a c ie n te
NO
PROCEDE:
SI
8
10
Id e n tific a c i n
g r fic a d e l
p a c ie n te
NO
PROCEDE:
SI
9
11
P ro p o rc io n a a te n c i n
m d ic a
A
B
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DEPARTAM ENTO DE
D IR E C C I N G E N E R A L JE FE D E G E S T I N D E L PR ES TAD O R D E S U B D IR E C C I N D E JEFE D E D E LE G AD O
SCOCASEPSE
A D J U N T A M D IC A S E R V IC IO C U ID A D O E N A T E N C I N M D IC A E N F E R M E R A ENFER M ERAS A D M IN IS T R A T IV O
E N F E R M E R A
A
B
12
E v a lu a c i n d e la
id e n tific a c i n d e l
p a c ie n te
T c n ic a /c a rp e ta
13
R e c e p c i n
d e c a rp e ta s y
e la b o ra c i n d e
in fo rm e d e re s u lta d o s
In fo rm e /c a rp e ta s
14
E m is i n d e
re s u lta d o s
In fo rm e
15
R e c e p c i n d e
in fo rm e d e
re s u lta d o s .
In fo rm e
16
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
im p le m e n ta c i n .
In fo rm e
17
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
im p le m e n ta c i n
In fo rm e
18
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
im p le m e n ta c i n .
In fo rm e
F IN
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Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica. No aplica
Manual de Tcnicas de Enfermera No aplica
Estndares para la certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad
General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin No aplica
Mdica. Pg. 227- 228.
Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales. Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Sistema Nacional de No aplica
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clnico. No aplica
7.0 Registros
Tiempo de Responsable de Cdigo de registro o
Registros
conservacin conservarlo identificacin nica
Formato de recoleccin de datos
para la monitorizacin de la 5 aos SCOCASEPSE (IP/SCOCASEPSE/10).
identificacin del paciente.
Instructivo del formato de
recoleccin de datos para la
5 aos SCOCASEPSE (IP/SCOCASEPSE/10).
monitorizacin de la
identificacin del paciente.
Informes y grficas de los
resultados generales y por 5 aos SCOCASEPSE No aplica
servicio
Expediente Clnico nico. 5 aos Archivo clnico No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Brazalete de identificacin. Pulsera de tela u otro material que rodea la mueca y en casos especiales
el tobillo y que sirve como distintivo fijo reconocible por el personal de salud. El brazalete contiene los
siguientes datos: nombre (s) y apellidos completos, Expediente clnico nico, edad, sexo, fecha de
nacimiento, diagnstico mdico, nmero de cama y fecha de ingreso.
8.2 Carnet. Tarjeta que emite la institucin y contiene en la parte frontal nombre completo del paciente,
nmero de Expediente clnico nico, edad, fecha de nacimiento y especialidad que solicita el carnet.
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8.3 Expediente clnico. Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenologia o de cualquier otra ndole,
en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervencin,
con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hemoderivados. Componentes o sustancias derivadas de la sangre, fracciones separadas de una unidad
de sangre como son el plasma, albumina, concentrado de eritrocitos y plaquetas.
8.5 Identificacin oficial. Documento oficial emitido por un organismo oficial que contiene datos nicos de la
persona.
8.6 Identificacin verbal: Es la emisin verbal y en tono alto del nombre del paciente y nmero de
expediente clnico nico entre otros datos. Esta identificacin se realiza teniendo un emisor de la
comunicacin que es la persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicacin que puede
ser el paciente o el familiar.
8.7 Identificacin grfica: Es toda aquella tipificacin que se encuentra por escrito en diferentes documentos
y dispositivos de identificacin que pueden ser: identificacin oficial, brazalete de identificacin, tarjeta de
identificacin del paciente, Expediente clnico nico, carnet, kardex, entre otros.
8.8 Identificacin del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin
8.9 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y expediente clnico nico) que permite
confirmar la identidad de una persona.
8.10 Personal administrativo. Personal que labora en la institucin y desempea funciones secretariales
8.11 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa
o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapa, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
de alimentacin, entre otros.
8.12 Servicios de atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
8.13 SCOCASEPSE (Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera).
Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida,
la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera, y esta integra por personal de la
Subdireccin de Enfermera.
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8.14 Tarjeta de identificacin del paciente. Medio grfico que consiste en un pizarrn blanco colocado en la
cabecera del paciente y contiene datos como nombre (s) y apellidos completo, Expediente clnico nico, edad,
sexo, diagnstico mdico, grupo sanguneo y Rh, alergias, escala de riesgo de cadas y lceras.
8.15 Verificacin cruzada. Procedimiento mediante el cual el prestador de atencin identifica a una persona
determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete de identificacin o
verbal e identificacin oficial.

Nmero de Revisin Fecha de actualizacin Descripcin del cambio
No aplica No aplica No aplica
10.0 Anexo
10.1 Tcnica para la identificacin del paciente

10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de la identificacin del paciente.
(IP/SCOCASEPSE/10).
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23.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con Rev. 1

agua y jabn en el prestador de atencin mdica. Hoja:1 de 9
23.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN

EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA
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1.0 Propsito
1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con agua y jabn, con base en
las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la
Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del
Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin
mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles especficos.
2.0 Alcance
3.1 El indicador institucional Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica ser la
base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 El personal de la Institucin deber apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una
atencin limpia es una atencin ms segura.
3.3 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa
(clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en
atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.4 Es responsabilidad de todos los prestadores de atencin mdica, cumplir con el Estndar PCI 9, en sus
elementos medibles:
El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o
aplicar procedimientos de desinfeccin de superficies.
Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas
reas y se evala su cumplimiento.
El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.
Conocer, difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos con agua y jabn entre el personal
a su cargo.
Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y
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Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos

con agua y jabn.
Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin y promover la colaboracin de los
mismos.
Realizar el seguimiento de acciones de mejora.
Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con agua y
jabn.
Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con agua y jabn (ver anexo 1).
Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecucin de la higiene de
manos con agua y jabn.
responsable de:
Realizar diagnstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la
dotacin de insumos para la higiene de manos con agua y jabn y evaluar las condiciones estructurales
(lavabos, localizacin y funcionalidad).
Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin anexando:
Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
Conocer la tcnica de higiene de manos con agua y jabn

Conocer la metodologa del indicador Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de
atencin mdica.
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1.0 Notificacin de 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio el inicio Direccin General
inicio de evaluacin. de la evaluacin del indicador Higiene de manos con Adjunta Mdica
agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
Oficio
2.0 Recepcin de oficio 2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. Jefe de Servicio
e informacin. Oficio
3.0 Requisicin de 3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del SCOCASEPSE
plantilla activa del personal adscrito al servicio a evaluar.
personal.
4.0 Verificacin y 4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por turno, Jefe de Servicio
entrega de plantilla categora y asignacin del personal adscrito al servicio a
activa. evaluar).
PROCEDE:
No: Regresa a la actividad 4
Si: Entrega la plantilla del personal activo al
SCOCASEPSE.
Plantilla activa
5.0 Integracin de 5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al SCOCASEPSE
carpetas y entrega al Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera
DGCE. (DGCE).
Carpeta para evaluacin
6.0 Recepcin de 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la tcnica de Departamento de
carpetas. higiene de manos con agua y jabn por parte del Gestin del Cuidado
prestador de atencin mdica. en Enfermera
7.0 Realizacin de la 7.1 Realiza higiene de manos con agua y jabn: Prestador de
higiene de manos con a) Prepara con anticipacin la toalla de papel para el Atencin Mdica
agua y jabn. secado.
b) Abre el grifo y mojar las manos.
c) Deposita en la palma de la mano una cantidad de
jabn suficiente para cubrir todas las superficies de las
manos.
d) Frota:
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Las palmas de las manos entre s.
La palma de la mano derecha contra el dorso
de la mano izquierda entrelazando los dedos, y
viceversa.
Las palmas de las manos entre s, con los
dedos entrelazados.
El dorso de los dedos de una mano con la
palma de la mano opuesta, agarrndose los
dedos, con un movimiento de rotacin el pulgar
izquierdo atrapndolo con la palma de la mano
derecha, y viceversa.
La punta de los dedos de la mano derecha
contra la palma de la mano izquierda, haciendo
un movimiento de rotacin, y viceversa.
e) Enjuaga las manos con agua.
f) Seca con papel para secado de manos.
g) Cierra el grifo con la toalla de papel.
8.0 Recepcin de 8.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de SCOCASEPSE
carpetas y elaboracin acuerdo con la recoleccin de datos y enva a
de informe de Subdireccin de Enfermera.
resultados. Informe/ carpetas para evaluacin.
9.0 Emisin de 9.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y Subdireccin de
resultados. entrega a la Direccin General Adjunta Mdica Enfermera
Informe.
10.0 Recepcin de 10.1. Recibe informe de resultados generales y por Direccin General
informe de resultados. servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio. Adjunta Mdica
Informe.
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D EPAR TAM EN TO D E
D IR E C C I N G E N E R A L JEFE DE G E S T I N D E L PR ESTAD O R D E S U B D IR E C C I N D E JE FE D E DELEGADO
SCOCASEPSE
A D J U N T A M D IC A S E R V IC IO C U ID A D O E N A T E N C I N M D IC A E N F E R M E R A EN FER M ERAS A D M IN IS T R A T IV O
E N F E R M E R A
IN IC IO
N o tific a c i n d e in ic io
O fic io
R e c e p c i n d e o fic io e
in fo rm a c i n .
O fic io
p la n tilla a c tiv a d e l
p e rs o n a l.
V e rific a c i n y e n tre g a
de
p la n tilla a c tiv a .
P la n tilla A c tiv a
NO
PROCEDE
SI 4
In te g ra c i n d e c a rp e ta s
y e n tre g a a l D G C E .
C a rp e ta p a ra
e v a lu a c i n
R e c e p c i n d e
c a rp e ta s
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DEPARTAM ENTO DE
D IR E C C I N G E N E R A L JE FE D E G E S T I N D E L PR ESTAD O R D E S U B D IR E C C I N D E JEFE D E D ELEG AD O
SCOCASEPSE
A D J U N T A M D IC A S E R V IC IO C U ID A D O E N A T E N C I N M D IC A E N F E R M E R A EN FER M ER AS A D M IN IS T R A T IV O
E N F E R M E R A
R e a liza c i n d e la
h ig ie n e d e m a n o s
c o n a g u a y ja b n
R e c e p c i n d e c a rp e ta s
y e la b o ra c i n d e
In fo rm e
C a rp e ta
E m is i n d e re s u lta d o s
In fo rm e
10
R e c e p c i n d e in fo rm e
d e re s u lta d o s
In fo rm e
11
12
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
im p le m e n ta c i n R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
In fo rm e
In fo rm e
13
R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
In fo rm e
F IN
CONTROL DE EMISIN
Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
Firma
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Manual de Organizacin de la Direccion General Adjunta Mdica No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia
No aplica
epidemiolgica, prevencin, y control de las infecciones nosocomiales.
Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad
Mdica
7.0 Registros
Registros
Formato de recoleccin de datos
para la monitorizacin de higiene de (HMPAM/SCOCASEPSE/
5 aos SCOCASEPSE
manos con agua y jabn en el 10).
prestador de atencin mdica.
Instructivo del formato de
recoleccin de datos para la
(HMPAM/SCOCASEPSE/
monitorizacin de higiene de manos 5 aos SCOCASEPSE
10).
con agua y jabn en el prestador de
atencin mdica.
Informes y grficas de los
5 aos SCOCASEPSE No aplica
resultados generales y por servicio.
8. 0 Glosario
8.1 Estndar: Una declaracin que define las expectativas de desempeo, estructuras o procesos que deben
estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta
calidad.
8.2 Infeccin nosocomial: EL proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del
paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba
presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
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8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver

problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los
clientes y usuarios.
o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
8.5 Seguridad del paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la
probabilidad de eventos adversos resultados de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
enfermedades y procedimientos.
8.7 SCOCASEPSE (Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera). Es
un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la
calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de la

10.0 Anexo
10.1 Tcnica de higiene de manos con agua y jabn.
10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con agua
y jabn en el prestador de atencin mdica (HMPAM / SCOCASEPSE / 10).
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24.- Procedimiento para Evaluar la higiene de manos con Rev. 1

solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica. Hoja: 1 de 9
24.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON

SOLUCIN ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA
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1.0 Propsito
1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con solucin alcoholada, con
base en las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el
Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de
Seguridad del Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la
atencin mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles
especficos.
2.0 Alcance
3.1 El indicador institucional Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica
ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 El personal de la Institucin deber apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una
atencin limpia es una atencin ms segura.
3.3 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa
(clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapa, entre otros. Y en
atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.4 Es responsabilidadd de todos los prestadores de atencin mdica, cumplir con el Estndar PCI 9, en sus
elementos medibles:
El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las
manos, o aplicar procedimientos de desinfeccin de superficies.
Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en
dichas reas y se evala su cumplimiento.
El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de
autoridad.
Conocer, difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada, entre el
personal a su cargo.
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Programar de forma semestral capacitacin para el todo el personal adscrito al servicio y

Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos
con solucin alcoholada.
Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin y promover la colaboracin de los
mismos.
Realizar el seguimiento de acciones de mejora.
Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con solucin
alcoholada.
Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada (ver anexo 1).
Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecucin de la higiene de
manos con solucin alcoholada.
responsable de:
Realizar diagnstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la
dotacin de insumos para la higiene de manos con solucin alcoholada y evaluar las condiciones
estructurales.
Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin anexando:
Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
Conocer la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada.

Conocer la metodologa del indicador Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador
de atencin mdica.
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1.0 Notificacin de inicio de 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio el Direccin General
evaluacin. inicio de la evaluacin del indicador Higiene de Adjunta Mdica
manos con solucin alcoholada en el prestador de
atencin mdica.
Oficio
2.0 Recepcin de oficio e 2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. Jefe de Servicio
informacin. Oficio
3.0 Requisicin de plantilla 3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del SCOCASEPSE
activa del personal. personal adscrito al servicio a evaluar.
4.0 Verificacin y entrega de 4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por Jefe de Servicio
plantilla activa. turno, categora y asignacin del personal adscrito al
servicio a evaluar).
PROCEDE:
No: Regresa a la actividad 4
Si: Entrega la plantilla del personal activo al
SCOCASEPSE.
Plantilla activa
5.0 Integracin de carpetas y 5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al SCOCASEPSE
entrega al DGCE. Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera
(DGCE).
6.0 Recepcin de carpetas. 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la Departamento de
tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada Gestin del Cuidado
por parte del prestador de atencin mdica. en Enfermera
7.0 Realizacin de la higiene 7.1 Realiza higiene de manos con solucin Prestador de
de manos con solucin alcoholada: Atencin Mdica
alcoholada. a).- Deposita en la palma de la mano seca la
cantidad de suficiente de solucin alcoholada para
cubrir toda la superficie a tratar.
b).- Frota:
Las palmas de las manos entre s.
La palma de la mano derecha contra el
dorso de la mano izquierda entrelazando los
dedos, y viceversa.
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Las palmas de las manos entre s, con los
dedos entrelazados.
El dorso de los dedos de una mano con la
palma opuesta, agarrndose los dedos, con
un movimiento de rotacin el pulgar
izquierdo atrapndolo con la palma de la
mano derecha y viceversa.
La punta de los dedos de la mano derecha
contra la palma de la mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotacin, y
viceversa.
Contine frotando hasta que se evapore el
producto y sus manos se encuentren secas.
8.0 Recepcin de carpetas y 8.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados SCOCASEPSE
elaboracin de informe de de acuerdo con la recoleccin de datos y enva a
resultados. Subdireccin de Enfermera.
Informe / Carpetas para evaluacin.
9.0 Emisin de resultados. 9.1 Emite informe de resultados generales y por Subdireccin de
servicio y entrega a la Direccin General Adjunta Enfermera
Mdica
Informe.
10.0 Recepcin de informe 10.1. Recibe informe de resultados generales y por Direccin General
de resultados. servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio. Adjunta Mdica
Informe.
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DEPARTAM ENTO DE
D IR E C C I N G E N E R A L JEFE DE G E S T I N D E L PRESTADO R DE S U B D IR E C C I N D E JE FE D E DELEGADO
SCOCASEPSE
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E N F E R M E R A
IN IC IO
N o t if ic a c i n d e i n ic io
O fic io
R e c e p c i n d e o f i c i o e
in f o r m a c i n .
O f ic io
p la n t il la a c t iv a d e l
p e r s o n a l.
V e r i f ic a c i n y e n t r e g a
de
p la n t i lla a c t i v a .
P la n t i lla A c t iv a
NO
PROCEDE:
SI 4
In t e g r a c i n d e
c a r p e ta s y e n tre g a a l
DGCE.
C a rp e ta p a ra
e v a lu a c i n
R e c e p c i n d e
c a rp e ta s
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R e a liza c i n d e la
h ig ie n e d e m a n o s
c o n s o lu c i n
a lc o h o la d a
R e c e p c i n d e c a rp e ta s
y e la b o ra c i n d e
In fo rm e
C a rp e ta s
E m is i n d e re s u lta d o s
10 In fo rm e
R e c e p c i n d e in fo rm e
d e re s u lta d o s
In fo rm e
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R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
In fo rm e
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R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
In fo rm e
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R e c e p c i n d e
re s u lta d o s e
In fo rm e
F IN
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Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica No aplica

Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia
No aplica
epidemiolgica, prevencin, y control de las infecciones nosocomiales.
Mdica
7.0 Registros
Registros
Formato de recoleccin de datos para la
monitorizacin de higiene de manos con (HMPAM/SCOCASEP
5 aos SCOCASEPSE
solucin alcoholada en el prestador de SE/10).
atencin mdica.
Instructivo del formato de recoleccin de
datos para la monitorizacin de higiene de (HMPAM/SCOCASEP
5 aos SCOCASEPSE
manos con solucin alcoholada en el SE/10).
prestador de atencin mdica.
Informes y grficas de los resultados
generales y por servicio. 5 aos SCOCASEPSE No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Estndar: una declaracin que define las expectativas de desempeo, estructuras o procesos que deben
estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta
calidad.
8.2 Infeccin nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del
paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba
presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
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8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver

problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los
clientes y usuarios.
o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la
probabilidad de eventos adversos resultados de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
enfermedades y procedimientos.
8.7 SCOCASEPSE (Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera). Es
un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la
calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de la

10.0 Anexo
10.1 Tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada.

10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica (HMPAM/SCOCASEPSE/10).
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25.- Procedimiento para la recoleccin y limpieza de Rev. 1
superficies por derrame de mercurio de termmetros y/o
esfigmomanometros. Hoja: 1 de 10
25.-PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIN Y LIMPIEZA DE SUPERFICIES POR DERRAME DE

MERCURIO DE TERMMETROS Y/O ESFIGMOMANMETROS
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1.0 Propsito.
1.1 Describir las etapas para la recoleccin y limpieza de superficies por derrame de mercurio por
termmetros y/o esfigmomanmetros, a fin de cumplir con los Estndares para la Certificacin de
Hospitales: Educacin del Paciente y de su Familia (PFE), Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
(QPS), Gobierno, Liderazgo y Direccin (GLD), Gestin y Seguridad de las Instalaciones (FMS),
Calificacin y Educacin del Personal (SQE).
2.0 Alcance.
2.1 Este procedimiento aplica en reas de atencin mdica: hospitalizacin, consulta externa y servicios
de apoyo al diagnstico y tratamiento del Hospital General de Mxico.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos.
3.1 Es responsabilidad de todos los prestadores de atencin mdica cumplir con los Estndares para la
Certificacin de Hospitales:
Educacin del Paciente y de su Familia. PFE.4 La educacin del paciente y de su familia incluye
el siguiente tema, segn sea adecuado para la atencin del paciente: uso seguro del equipo
mdico.
Mejora de la Calidad y Seguridad Del Paciente. QPS.1Los lderes del establecimiento participan
en la elaboracin y control del plan o programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
QPS.10 Se define e implementa un programa permanente de identificacin y reduccin de

eventos adversos y riesgos inesperados de seguridad para los pacientes y el personal.
Gobierno, Liderazgo y Direccin. GLD3.2.1 Se utilizan los equipos, insumos y medicamentos
recomendados por las organizaciones profesionales o por la autoridad sanitaria.
Gestin y Seguridad de las Instalaciones. FMS.2 El establecimiento elabora y mantiene un plan o

programa por escrito que describe el proceso de manejo de riesgos para los pacientes, las
familias, los visitantes y el personal.
FMS.3 Una o ms personas calificadas supervisan la planificacin e implementacin del

programa para manejar los riesgos en el entorno de atencin.
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FMS.4 La Direccin del Hospital, planifica e implementa un programa para proporcionar un entorno
fsico seguro y protegido.
FMS.5 El establecimiento cuenta con un programa para el inventario, manejo, almacenamiento y

uso seguro de materiales y sustancias peligrosos, as como para el control y desecho de residuos
y desperdicios peligrosos.
FMS.11 El establecimiento educa y capacita a todo el personal acerca de sus roles para
proporcionar una instalacin segura y efectiva.
FMS.11.1 El personal est capacitado y conoce bien sus roles dentro de los planes de proteccin
contra incendios, seguridad, materiales peligrosos y emergencias del establecimiento.
Calificaciones y Educacin del Personal. SQE.8.4 El establecimiento brinda un programa de salud
y seguridad para el personal.
3.2. Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermeras y Delegado Administrativo, conocer y
difundir entre el personal, la informacin necesaria para llevar a cabo las medidas a tomar ante un
derrame de mercurio, as como realizar la tcnica establecida.
3.3. Es responsabilidad del personal mdico, paramdico y a fin:
Tener conocimientos y capacitacin en las medidas a seguir ante un derrame de mercurio
Notificar al Delegado Administrativo del servicio o personal a cargo, sobre el derrame de mercurio
y /o fuga, para su pronta recoleccin y limpieza de superficies.
Realizar en la medida que sea necesario la evacuacin de personas en el rea afectada por el
derrame y mantenerla cerrada, as como apagar el sistema de ventilacin de la unidad.
3.4. Es responsabilidad del personal de enfermera:
Identificar y controlar el material y equipo con mercurio que est en contacto con el paciente.
Informar a pacientes hospitalizados y/o familiares de los cuidados y precauciones en el uso de

material y equipo con mercurio.
3.5. Es responsabilidad del Delegado Administrativo:
Identificar, registrar y controlar el material y equipo con mercurio.
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Armar el kit con los elementos necesarios, y ubicarlo en un rea accesible. Ver equipo y
material del kit, en la tcnica de limpieza de superficies (anexo 1)
Designar al personal para realizar la limpieza y recoleccin por derrames de mercurio.
Verificar que se traslade los desechos al almacn temporal de forma inmediata despus de
realizar la limpieza del derrame.
Registrar e informar en bitcora correspondiente.
3.6. El personal afanador es responsable de:
Realizar limpieza, recoleccin y disposicin de mercurio de acuerdo a la tcnica (Anexo 1)

establecida por el Comit en Salud Ambiental para Disminuir o Eliminar el Uso del
Metilmercurio (CSADEUM) en el Hospital General de Mxico
Mantener ventilada el rea del derrame, posterior a la limpieza, con ventanas abiertas y
ventiladores funcionando, mnimo una hora.
Avisar al Delegado Administrativo al trmino de la limpieza.
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1.-Identificacin del 1.1 Identifica el derrame en la utilizacin de Mdico y/o Enfermera.
derrame de mercurio y termmetros y/o esfigmomanmetros con mercurio en
evacuacin. el servicio, solicita al personal evacu el rea, apaga
el sistema de ventilacin y limita el paso en el rea.
2.-Notificacin del 2.1Informa al Delegado Administrativo del servicio, Mdico y/o Enfermera.
derrame y recoleccin para la pronta limpieza del derrame y recoleccin de
del material. material y equipo con mercurio.
3.-Indicacin de 3.1Indica al personal afanador debidamente Delegado Administrativo.

limpieza al personal. capacitado, la limpieza del rea contaminada
conforme a la tcnica de limpieza de superficies por
derrame de mercurio
Tcnica
4.-Retiro de alhajas y 4.1 Retira alhajas de sus manos y muecas y se Afanador.

colocacin de guantes. coloca guantes de nitrilo.
5.- Organizacin de 5.1 Organiza material y equipo necesarios para Afanador.

material, equipo y limpieza del derrame en el orden que se usar.
etiqueta bolsas.
5.2 Etiqueta bolsas transparentes y hermticas (tipo
ziplock.) con marcador indeleble, con la leyenda
contaminado con mercurio
6.- Recoleccin de 6.1 En caso de que sea un termmetro y/o Afanador.

mercurio. esfigmomanmetro roto envolver en una toalla de
papel, rotular con la leyenda Cuidado vidrio roto y
colocarlo en la bolsa hermtica y cerrarla.
6.2 Utiliza los cuadros de cartn y junta las gotas de
mercurio con pequeos movimientos para no
dispersarlo. En caso de recolectar o aspirar las gotas
de mercurio, utilizar el gotero o jeringa.
7.1 Colocar el mercurio en el contenedor de plstico Afanador.
7.- Colocacin del
con tapa y ste a su vez en una bolsa hermtica (tipo
mercurio.
ziplock)
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8.- Recoleccin de 8.1 Coloca todos los materiales que fueron utilizados
Afanador.
materiales utilizados. en la limpieza del derrame, incluidos los guantes, en
una bolsa de basura transparente y cerrarla.
9.- Ventilacin del 9.1 Posterior a la limpieza del derrame, mantiene Afanador.
rea. ventilada el rea del derrame con ventanas abiertas y
ventiladores funcionando mnimo una hora y da aviso
al Delegado Administrativo.
10.- Verificacin de 10.1 Verifica realizacin correcta de limpieza. Delegado Administrativo.

limpieza. Procede:
No: Regresa a la actividad 6.0
Si: Da instrucciones al afanador y continua el
procedimiento
11.- Traslado de 11.1 Traslada los desechos de mercurio al almacn Afanador.

desechos al almacn temporal para su disposicin final, segn protocolo
temporal. establecido por el CSADEUM.
13.- Supervisin de 13.1 Supervisa registros en la Bitcora Delegado Administrativo.
registros.
Bitcora
14.- Emisin de 14.1 Emite informe al Jefe de Servicio de sucesos Delegado Administrativo.
informe. ocurridos y archiva
Informe
FIN DE PROCEDIMIENTO.
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MDICO Y/O DELEGADO
AFANADOR
ENFERMERA ADMINISTRATIVO
INICIO
Identificacin del derrame de

mercurio y evacuacin
Notificacin del derrame y

recoleccin del material
Indicacin de limpieza
al personal
Tcnica
Retiro de alhajas y colocacin de

guantes
Organizacin de material, equipo

y etiqueta bolsas
Recoleccin de mercurio
Colocacin del mercurio
Recoleccin de materiales
utilizados
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MDICO Y/O DELEGADO

AFANADOR
ENFERMERA ADMINISTRATIVO
Ventilacin del rea
10
Verificacin de limpieza
NO
Procede? 6.0
SI
Da instrucciones
al afanador y
contina el
procedimiento
11
Traslado de desechos al almacn
12
Supervisin de registros
Bitcora
13
Emisin de informe
Informe
FIN
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Estndares para la Certificacin de Hospitales 2011 No Aplica
Organizacin Mundial de la Salud. El mercurio en el Sector Salud 2005. No Aplica
Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) No Aplica
Programa Institucional Cuidado de la Salud por medio de la disminucin o
No Aplica
eliminacin de metilmercurio en el Hospital General de Mxico.
Salud sin Dao. Gua para la recoleccin de pequeos derrames de
No Aplica
mercurio.
Diccionario Mosby. No Aplica
7.0 Registros
Tiempo de Cdigo de registro o identificacin

conservacin nica
Bitcora 1 ao Delegado Administrativo No aplica
Informe 1 ao Delegado Administrativo No aplica
8.0 Glosario.
8.1 Bitcora: Registro por escrito de las acciones que se llevaron a cabo en cierto trabajo o tarea. Esta
bitcora incluye todos los sucesos que tuvieron lugar durante la realizacin de dicha tarea, las fallas que se
produjeron, los cambios que se introdujeron y los costos que ocasionaron.
8.2 C.S.A.D.E.U.M: Comit en Salud Ambiental para disminuir o eliminar el uso del metil mercurio, el cual
se instituy en el Hospital General de Mxico en el ao 2010.
8.3 Esfigmomanmetro: Dispositivo para determinar la presin arterial que consta de un manguito para
el brazo y la pierna. Tiene una bolsa de aire con la ayuda de un bulbo y un manmetro que indica la
cantidad de presin que se ejerce sobre la arteria comunicada con un tubo a travs del cual se llena de
aire.
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8.4 Hermticos: Bolsa de plstico, cierra perfectamente y no deja pasar el aire ni el lquido.
8.5 Mercurio: (hg) elemento metlico. Su nmero atmico es 80; su peso atmico, 200.6. Es el nico
metal comn que permanece lquido a temperatura ambiente y se encuentra en la naturaleza casi siempre
en forma de sulfuro.
8.6 Metil mercurio: Compuesto neurotxico capaz de concentrarse en el organismo (bioacumulacin) y

concentrarse as mismo en la cadena alimenticia, que ocupa un lugar especial debido a que un cierto
porcentaje de la poblacin mundial est expuesta a l de una forma u otra y su toxicidad est mejor
caracterizada por la investigacin mdica que la de otros compuestos orgnicos del mercurio.
8.7 Protocolo: Programa escrito en el que se especifican los procedimientos a seguir para la realizacin
de una determinada exploracin, en el curso de una investigacin o en la prestacin de asistencia por una
determinada enfermedad.
8.8 Termmetro: Instrumento utilizado para medir la temperatura. Consta de un tubo cerrado de vidrio,
marcado en grados centgrados o grados Fahrenheit, que contiene mercurio fcilmente dilatable. El lquido
asciende o desciende en el tubo segn se expande o contrae por accin de los cambios de temperatura.
8.9 Ziplock: Marca de fbrica disponible, que se puede volver a sellar bolsas del almacenaje de la
cremallera.

10.0 Anexos
Anexo 1: Tcnica de limpieza de superficies por derrame de mercurio.
Anexo 2: Formato de Bitcora e instructivo
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26.- Procedimiento para la preparacin y ministracin de Rev. 1

medicamentos. Hoja: 1 de 14
26.- PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIN Y MINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
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1.0 Propsito
1.1 Describir la secuencia de etapas para la preparacin y ministracin de medicamentos a fin de cumplir
con el Estndar para la Certificacin de Establecimientos de Atencin MdicaManejo y Uso de
Medicamentos (MMU) y con la Meta 3 Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a las reas de atencin mdica en donde se preparan y
ministran medicamentos.
3.1 Es responsabilidad del personal de Enfermera cumplir con las siguientes polticas y normas para el
almacenamiento de medicamentos:
Mantener en refrigeracin los medicamentos a la temperatura que indique el fabricante.Si se cuenta con
refrigerador este deber de ser para uso exclusivo de almacenamiento de medicamentos y se llevar una
grfica para monitorizar la temperatura del refrigerador (anexo formato e instructivo de manejo).
Verificar que las mpulas, frascos u otros recipientes que contengan medicamentos se encuentren libres
de polvo y de no ser as, realizar las medidas necesarias para lograrlo.
Conservarlos medicamentos en su empaque primario, en la gaveta o en el espacio destinado para cada

paciente, conservando nicamente la dosis para 24 hrs.
Registrar en la bitcora para control interno de medicamentos narcticos conforme al Procedimiento

para la solicitud y control de narcticos.
Verificar que los electrlitos concentrados (Cloruro de Potasio, Cloruro de Sodio, Fosfato de Potasio,
Sulfato de Magnesio y Gluconato de Calcio)se encuentren en el lugar y recipientes especficos, para evitar
su administracin errnea. NO DEJARLOS EN LA UNIDAD DEL PACIENTE. Ver recomendaciones para el
manejo de electrolitos concentrados.
Preservar la estabilidad de los medicamentos y productos nutricionales (enterales y parenterales),

identificar la temperatura ambiente que requieren y resguardar los que necesiten refrigeracin.
Verificar que los medicamentos que se utilizan en caso de urgencia se almacenen en las reas
estipuladas.
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3.1.1 Los medicamentos que el paciente trae consigo al establecimiento se identificaran con el nombre
del paciente y se colocaran en el lugar que designe el Jefe Mdico del Servicio y/o Jefe de Enfermeras.
3.2 Es responsabilidad del personal de Enfermera cumplir con las siguientes polticas y normas para la
transcripcin de indicaciones de medicamentos:
Revisar, por turno, las prescripciones de medicamentos (registradas en la hoja de indicaciones mdicas) y
anotar el nombre completo, firma de la enfermera (o) fecha y hora en que realiz esta actividad.En caso de
que la prescripcin no sea legible solicitar al mdico responsable aclare su registro.
Transcribir los medicamentos, en la tarjeta de prescripcin mdica (krdex) del paciente, conforme al
instructivo.
3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermera cumplir con las siguientes polticas y normas para la
preparacin de medicamentos:
Utilizar charola (previamente desinfectada) para uso exclusivo de la preparacin de medicamentos. En

caso de utilizar la superficie de la tarja se deber dividir (imaginariamente) en limpio y sucio.
Desinfectar la tarja y mesa de trabajo, as como las charolas con hipoclorito de sodio (en presentacin al
6%) a la siguiente dilucin:83ml x cada litro
Delimitar la superficie de preparacin de medicamentos por medio de un campo estril (cuando no se

cuenta con charola de acero inoxidable desinfectada) y retirar al trmino del procedimiento.
Evitar cubrir las reas de preparacin y tarjas con compresas y/o campos quirrgicos.
Preparar los medicamentos en un sitio: limpio, privado, donde el trnsito de personal sea mnimo, existan
el mnimo de interrupciones, adecuada iluminacin, bajo riesgo de contaminacin, o corrientes de aire y
lejano al sptico de la unidad. No se permite comer, ingerir bebidas o usar cosmticos en el rea de
preparacin.
Retirar anillos (incluso la argolla matrimonial) pulsera, reloj y cualquier joyera en manos y brazos
(Categora II)y mantener el cabello recogido.
Mantener las uas cortas (puntas de menos de 0.5 cm. de largo) y sin esmalte (Categora II).Nunca usar
uas artificiales, ni extensiones, cuando se tenga contacto directo con pacientes (Categora IA).
Realizar higiene de manos con agua y jabn antes de iniciar la preparacin de medicamentos.
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Evitar preparar medicamentos en mesas Pasteur, en la unidad del paciente o en las mesas puente.
Trasladar los medicamentos en las mesas de trabajo o charolas, delimitando imaginariamente el lado
limpio y sucio.
Verificar la aplicacin de los seis correctos en la preparacin de medicamentos: Paciente correcto,

medicamento correcto, dosis correcta, horario correcto, va de ministracin correcta y caducidad.
Membretar los medicamentos ya preparados, con nombre del paciente, nmero de expediente clnico nico
(ECU), nombre del medicamento, va y dosis, para evitar equvocos en su ministracin.
Para preparar medicamentos va parenteral se deber:
Usar una jeringa para cada medicamento y paciente.
Verificar la dilucin y/o combinacin del medicamento as como su velocidad de ministracin.
Garantizar que la solucin sea de uso exclusivo para dilucin, membretarla con fecha y finalidad del uso y
desecharla al final del turno.
Tomar la dosis requerida de su recipiente primario (frasco, ampolleta, etc.) y no reintroducir el sobrante.
Para la reutilizacin de medicamentos en presentacin frasco multidosis, realizar la asepsia del tapn de
goma cada que se vaya a utilizar y rotular con fecha de apertura para identificar su vigencia despus de
abierto. Nocubrir el tapn de goma con gasa o torunda.
Observar a contraluz los frascos, las ampolletas o frascos multidosis para identificar rastros, sedimentos o
cambio de color, en caso de presentarlos, NO UTILIZARLOS e informar a la Jefe de Enfermeras.
En dosis sobrantes (de medicamentos parenterales que se puedan conservar) se debern cargar en una
jeringa y rotular con fecha de apertura, hora, dosis y en caso de haber sido diluido indicar, para hacer
seguro su prximo uso.
Desechar las ampolletas de vidrio mbar o transparente, en los recipientes especficos segn el color.
Es responsabilidad del personal de Enfermera cumplir con las siguientes polticas y normas para la
ministracin de medicamentos:
Ministrar los medicamentos conforme a las Tcnicas de Enfermera.
Verificar, preguntando al paciente y revisar por medio de expediente clnico si es alrgico a algn
medicamento.
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Verificar los seis correctos para la ministracin de medicamentos: Paciente correcto, medicamento
correcto, dosis correcta, horario correcto, va de ministracin correcta y caducidad.
Corroborar cuando sean medicamentos intravenosos: Dilucin y/o combinacin as como velocidad de
ministracin.
Dar aviso de inmediato al mdico, si hay presencia de signos y sntomas de alergia secundarios a la
ministracin de medicamentos. Ante la sospecha de una reaccin adversa por medicamentos notificar al
Centro Institucional de Farmacovigilancia.
Evitar ministrar medicamentos que se dictaminen verbalmente, salvo en situaciones de urgencias,

posteriormente el mdico deber registrar la indicacin en el expediente clnico.
Registrar en el Planteraputico de los Registros Clnicos de Enfermera el medicamento despus de

ministrarlo (conforme al instructivo). Si no se ministrel medicamento anotar el motivo. En caso de
presentar algn problema o reaccin adversa, avisar al mdico y, anotar las medidas y acciones que se
realicen
Informar al mdico si el paciente trae medicamentos de uso personal para que se anoten en la hoja de
indicaciones mdicas y los pueda ministrar.
El personal de enfermera que labora en el servicio es el nico autorizado para preparar y ministrar
medicamentos, por lo que deber supervisar a los estudiantes durante la preparacin y ministracin de
medicamentos al paciente, siempre y cuando la prctica clnica incluya esta actividad.
Es responsabilidad de la Jefe de Enfermeras para el almacenamiento de medicamentos:
Conservar cada uno de los electrlitos concentrados en un recipiente membretado con etiqueta del color
correspondiente (ver recomendaciones para el manejo de electrolitos concentrados).
Etiqueta roja: Cloruro de potasio

Etiqueta lila: Fosfato de potasio
Etiqueta gris: Sulfato de magnesio
Etiqueta azul cielo: Bicarbonato de sodio frasco mpula 7.5 %
Etiqueta blanca: Bicarbonato de sodio mpula 750mg/10ml
Etiqueta amarilla: Cloruro de sodio mpula 17.7%
Etiqueta rosa: Gluconato de calcio mpula
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Supervisar que el almacenamiento de medicamentos se realice en el rea establecida y se encuentren

dentro de su envase primario.
Inspeccionar peridicamente las reas de almacenamiento de medicamentos para asegurar que estn bajo
condiciones adecuadas (humedad, temperatura, luz y evitar fuentes de contaminacin) para la estabilidad
del producto e identificar los medicamentos caducos.
Identificar y clasificar los medicamentos cuya presentacin o nombre es similar o muy parecido.
Supervisar la estabilidad de los medicamentos y productos nutricionales (enterales y parenterales),

identificando la temperatura ambiente que requieren y resguardar los que necesiten refrigeracin
(verificando la grfica para monitorizar la temperatura del refrigerador).
Almacenar los medicamentos, que se utilizan en caso de urgencia, en las reas estipuladas y supervisar
peridicamente para asegurar que estn bajo condiciones adecuada.
Resguardar los medicamentos de urgencia en lugares especficos (carro de reanimacin cardiopulmonar

carro rojo). Ver procedimiento para el funcionamiento y resguardo de carro de reanimacin cardio-
pulmonar.
Contar con una bitcora del reporte de utilizacin de insumos del carro de R.C.P.
Reemplazar oportunamente los medicamentos de urgencia que se hayan usado, caducado o daado.
Apegarse al procedimiento para la devolucin de bienes de los servicios a los Subalmacenes Centrales.
Es responsabilidad de la Jefe de Enfermeras (o a quien ella delegue)observar las siguientes polticas para
la transcripcin, preparacin y ministracin de medicamentos:
Revisar diariamente la hoja de indicaciones mdicas para transcribir en el krdex las prescripciones de
medicamentos, en caso de que la prescripcin no sea legible solicitar al mdico responsable aclare su
registro.
Verificar la correcta transcripcin en la tarjeta de prescripcin mdica (krdex) del paciente.
Gestionar los insumos necesarios (en tiempo y forma) para la prescripcin y ministracin de
medicamentos.
Supervisar que el personal de enfermera prepare los medicamentos conforme a lo que se seala en la
poltica 3.3.
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Verificar que slo el personal que labora en el servicio sea el que prepare y ministre los medicamentos o
en su caso supervisar que los alumnos lo realicen bajo la asesora del personal de enfermera responsable
del paciente.
Asegurar que los medicamentos estn disponibles, en las cantidades prescritas.
Supervisar la correcta realizacin de las tcnicas para ministracin de medicamentos.
Verificar en los Registros Clnicos de Enfermerael correcto llenado del Plan teraputico conforme al
instructivo.
3.8 Es responsabilidad del Jefe Mdico del Servicio y mdico cumplir con los elementos de una
prescripcin completa, y los tipos de rdenes cuyo uso es aceptable, entre ellos:
a) Los datos necesarios para identificar al paciente con exactitud.
b) Los elementos de la prescripcin(va, dosis, velocidad de infusin y horario) con letra legible.
c) Cundo son aceptables o necesarios medicamentos genricos o de marca.
d) Si se necesitan indicaciones de uso a PRN (por razn necesaria) u otro tipo de indicaciones de
medicamento.
e) En el caso de que el paciente traiga sus medicamentos se deber realizar la conciliacin y anotarlos en
la hoja de indicaciones mdicas, para que el personal de enfermera los ministre.
f) Precauciones o procedimientos especiales para prescribir frmacos con aspecto o nombre parecidos.
g) Las medidas a tomar ante rdenes de medicamentos incompletas, ilegibles o confusas.
h) Los tipos de rdenes adicionales permitidas tales como rdenes de urgencia, permanentes, de
detencin automtica y todo elemento requerido en tales rdenes.
i) La aceptacin de rdenes verbales y/o telefnicas, y el proceso para verificar dichas rdenes.
j) Los tipos de rdenes basadas en el peso, por ejemplo en pacientes peditricos.
Los medicamentos que se dictaminen verbalmente (slo en situaciones de urgencias) el mdico deber
registrar la indicacin en el expediente clnico posteriormente.
3.10 Es responsabilidad del Jefe Mdico del Servicio supervisar que los mdicos realicen correctamente la
prescripcin de medicamentos con letra legible.
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1.0 Prescripcin de 1.1 Prescribe los medicamentos por escrito en la Mdico de Base.
medicamentos. hoja de indicaciones mdicas del expediente
clnico de cada paciente hospitalizado y entrega a
la Jefe de Enfermeras y/o personal de
enfermera.
Hoja de indicaciones mdicas.
2.0 Revisin de indicaciones Jefa de Enfermeras.
mdicas. 2.1. Revisa la hoja de indicaciones mdicas
actualizadas y anota al final de la indicacin:
fecha, hora y nombre de la Jefe de Enfermeras
que realiza la revisin.
2.2. Entrega las hojas de indicaciones mdicas
de los pacientes al personal administrativo para
elaborar recetario. Enlaza con procedimiento No.
10,de la Subdireccin de Enfermera, para
solicitar medicamentos al Almacn.
3.0 Elaboracin de krdex. 3.1. Elabora tarjeta de prescripcin mdica Personal de Enfermera.
(krdex) del paciente conforme a lo establecido.
Krdex.
4.0 Recepcin y verificacin de 4.1 Recibe los medicamentos y verifica que Jefe de Enfermeras.
especificaciones de cumplan con las especificaciones establecidas, la
medicamentos. cantidad solicitada y determina:
PROCEDE:
No: Informa al mdico Jefe de Servicio o mdico
autorizado, de los medicamentos que no hubo en
existencia en almacn y procede a efectuar el
procedimiento para solicitar la compra del
medicamento y termina procedimiento
Si: Distribuye los medicamentos para 24 horas,
indicado nombre y fecha de caducidad de cada
uno de los medicamentos.
Coloca los medicamentos en el refrigerador en
caso necesario y verifica grfica para monitorizar
la temperatura del refrigerador.
Grfica.
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5.0 Revisin de krdex. 5.1 Revisa tarjeta de prescripcin mdica Jefe de Enfermeras.
(krdex).
krdex
6.0 Desinfeccin del rea. 6.1 Realiza desinfeccin del rea para Personal de Enfermera.
preparacin de medicamentos.
7.0 Realizacin de higiene de 7.1 Efecta higiene de manos con agua y Personal de Enfermera.
manos. jabn de acuerdo a la tcnica establecida.
Tcnica
8.0 Preparacin de Personal de Enfermera.
8.1 Prepara medicamentos con base en los 6
medicamentos.
correctos: Paciente correcto, medicamento
correcto, dosis correcta, horario correcto, va
de ministracin correcta y caducidad.
Conforme a las polticas y tcnicas de
Enfermera para la ministracin de
medicamentos.
Tcnicas para ministracin de
medicamentos.
9.0 Colocacin de membretes. 9.1 Membreta los medicamentos con nombre Personal de Enfermera.
del paciente, No. de Expediente Clnico
nico (ECU) nombre del medicamento, va y
dosis.
10.0 Traslado de 10.1 Traslada medicamentos a la unidad del Personal de Enfermera.
medicamentos. paciente, en la mesa de trabajo o charola.
11.0 Verificacin de los 6 Personal de Enfermera.
correctos 11.1 Verifica los 6 correctos:Paciente
correcto, medicamento correcto, dosis
correcta, horario correcto, va de ministracin
correcta y caducidad.
PROCEDE:
No: Regresa a la actividad 8.0
Si: Pasa a la actividad12.0
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12.0 Ministracin de 12.1 Ministra medicamentos al paciente Personal de Enfermera
medicamentos. conforme a las polticas y tcnicas de
Enfermera para la ministracin de
medicamentos.
Tcnicas para ministracin de
medicamentos.
13.0 Supervisin de 13.1 Supervisa las tcnicas de Enfermera Jefe de Enfermeras.
preparacin y ministracin de para la ministracin de medicamentos.
medicamentos.
14.0 Anotacin en Registros 14.1 Anota en el Plan teraputico del Personal de Enfermera.
Clnicos de Enfermera y formato de Registros Clnicos de Enfermera
krdex. los medicamentos ministrados.
14.2 Registra al reverso del krdex los
medicamentos ministrados y nmero de
empleado
Registros Clnicos / krdex.
15.0 Supervisin de Registros 15.1 Supervisa el correcto llenado del Plan Jefe de Enfermeras.
Clnicos de Enfermera. teraputico en los Registros Clnicos de
Enfermera y firma.
Registros Clnicos.
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M D IC O JEFA D E EN FER M ER A S P E R S O N A L D E E N F E R M E R A
IN IC IO
2
1 3
P R E S C R IP C I N D E R E V IS I N D E IN D IC A C IO N E S E L A B O R A C I N D E K R D E X
M E D IC A M E N T O S M D IC A S
H O J A D E IN D IC A C IO N E S H O J A D E IN D IC A C IO N E S KR DEX
M D IC A S M D IC A S
R E C E P C I N Y V E R IF IC A C IO N
D E E S P E C IF IC A C IO N E S D E
M E D IC A M E N T O S
NO
PROCEDE F IN
SI
D IS T R IB U Y E M E D IC A M E N T O S
PARA 24 H RS. Y CO LO CA
M E D IC A M E N T O S E N
R E F R IG E R A D O R E N C A S O
N E C E S A R IO
G R F IC A
R E V IS I N D E K R D E X
KR D EX
D E S IN F E C C I N D E L R E A
R E A L IZ A C I N D E H IG IE N E D E
M ANOS
T C N IC A
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M D IC O JEFA D E EN FER M ER A S P E R S O N A L D E E N F E R M E R A
P R E P A R A C I N D E M E D IC A M E N T O S
T C N IC A P A R A M IN IS T R A C I N D E
M E D IC A M E N T O S
C O L O C A C I N D E M E M B R E T E S
10
T R A S L A D O D E M E D IC A M E N T O S
11
V E R IF IC A C I N D E L O S 6 C O R R E C T O S
NO
PROCEDE 8 .0
SI 12
M IN IS T R A C I N D E M E D IC A M E N T O S
13
S U P E R V IS I N D E P R E P A R A C I N Y
M IN IS T R A C I N D E M E D IC A M E N T O S .
14
A N O T A C I N E N R E G IS T R O S
C L N IC O S D E E N F E R M E R A Y
KRDEX
R E G IS T R O S C L N IC O S /
KRDEX
15
S U P E R V IS I N D E R E G IS T R O S
C L N IC O S D E E N F E R M E R A
F IN
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Manual de Organizacin de la Subdireccin de Enfermera. No aplica
Manual de Procedimientos de la Subdireccin de Enfermera. No aplica
Manual de Tcnicas de Enfermera. No aplica
Mdica.
7.0 Registros
Registros
Hoja de Indicaciones Mdicas
(Expediente Clnico nico.) 5 aos Archivo clnico No aplica
Registros Clnicos de
5 aos Archivo clnico No aplica
Enfermera.
Grfica para monitorizar la Jefe de Enfermeras

6 meses No aplica
temperatura del refrigerador. del Servicio
8. 0 Glosario
8.1 Almacn: Establecimiento asignado para el mantenimiento, conservacin y distribucin de los insumos
para la salud en condiciones adecuadas, cumpliendo con las disposiciones aplicables.
8.2Concentracin: Calidad del principio activo en el total del producto.
8.3Conciliacin de medicamentos: Proceso formal y estandarizado que consiste en obtener un listado
completo y exacto de la medicacin previa del paciente y compararla con la que se le ha prescrito al ingreso
al hospital, traslados, cambios de responsable y al egreso. Las discrepancias encontradas se deben de
comentar con el mdico que prescribe y si se requiere se deben de corregir. Los cambios realizados se
deben de documentar y comunicarse adecuadamente al siguiente responsable del paciente y al mismo
paciente.
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8.4 Desinfeccin: Es la destruccin de los microorganismos patgenos en todos los ambientes, materias, o
partes en que pueden ser nocivos, por los distintos medios mecnicos, fsicos o qumicos.
8.5 Envase primario: Elementos del sistema de envase que estn en contacto directo con el insumo.
8.6 Expediente clnico: Informe escrito de la variedad de informacin de salud del paciente, como por
ejemplo hallazgos de las evaluaciones del tratamiento, notas sobre la evolucin y resumen del alta. Este
registro es creado por mdicos y otros profesionales de la salud
8.7 Fecha de caducidad: Da, mes y ao en que pierde su actividad teraputica un medicamento.
8.8Hoja de indicaciones mdicas: Formato donde realiza la prescripcin del medicamento el mdico
autorizado.
8.9 Identificacin del paciente: Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin por medio del nombre completo del paciente y Expediente Clnico nico
(ECU).
8.10 Krdex: Documento en el cual se transcriben las indicaciones mdicas (rgimen diettico, terapia
medicamentosa y medidas generales)
8.11 Medicamentos de mezclas: Son los antibiticos, la quimioterapia y la nutricin parenteral.
8.12 Ministracin de medicamentos: Aplicar o hacer tomar un medicamento.
8.13 Paciente: persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares de la JCI, el
paciente y su familia son considerados una sola unidad de atencin
8.14 Preparacin de medicamentos: Proceso que realiza el personal de enfermera para obtener y
proporcionar la dosis exacta de frmaco a travs de tcnica especfica, para garantizar la esterilidad de
las soluciones o medicamentos a ministrar.
8.15 Prescribir: Recetar un medicamento.
8.16 Prescripcin: Receta de un medicamento prescrito por el mdico autorizado.

10. Anexos
10.1 Hoja de indicaciones mdicas

10.2 Krdex
10.3 Grafica para monitorizar la temperatura del refrigerador.
10.4 Formato de Registros Clnicos de Enfermera.
10.5 Tcnicas de ministracin de medicamentos: Va oral, intravenosa, intramuscular, subcutnea y
ocular.
10.6 Recomendaciones para el manejo de electrolitos concentrados.
10.7 Bitcora para control interno de medicamentos narcticos.
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27.- Procedimiento para prevenir errores por ordenes Rev. 1

verbales o telfonicas. Hoja: 1 de 7
27.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR RDENES VERBALES O

TELEFNICAS.
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1.0 Propsito
1.1 Describir las actividades que se realizan para prevenir errores por rdenes verbales y telefnicas, en
situaciones de urgencias mdicas as como cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente
Nmero 2: Mejorar la comunicacin efectiva.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en las reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta
Externa y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.1 Para fines de este procedimiento comunicacin efectiva es la informacin oportuna, precisa,
completa, inequvoca y comprendida por quien la recibe (receptor) y el prestador de atencin mdica que
la emite (emisor).
3.2 El mdico responsable de la atencin del paciente queda facultado para dar indicaciones mdicas
verbales o por va telefnica, nicamente en situaciones de urgencia (todo problema mdico-quirrgico
agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata).
3.3 Es responsabilidad del mdico ratificar en la hoja de indicaciones mdicas, la orden emitida de manera
verbal o va telefnica, anotando nombre completo y firma, antes del trmino de turno o mximo en el
siguiente.
3.4 nicamente en situaciones de urgencia, el personal de laboratorios o radiologa y diagnstico por

imagen, queda facultado para dar resultados de manera verbal sobre procedimientos que efecte
(principalmente en el servicio de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos o Quirfano).
3.5 Es responsabilidad del personal de laboratorios o radiologa y diagnstico por imagen, emitir por
escrito antes del trmino de turno o mximo en el siguiente, en los formatos establecidos por la Institucin,
los resultados que haya emitido verbalmente.
3.6 En caso de evento adverso, el prestador de atencin mdica ser el responsable de realizar el reporte
y enviarlo a la Unidad de Calidad y Seguridad en la Atencin Mdica, conforme al procedimiento
establecido para este fin.
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3.7 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico, as como del personal en formacin:
Cumplir con el procedimiento para mejorar la comunicacin efectiva, con la finalidad de
garantizar la precisin de las indicaciones verbales y telefnicas.
Confirmar los datos identificatorios del paciente: nombre completo y Nmero de Expediente
Clnico nico (ECU).
Escribir y leer la indicacin o el resultado del anlisis completo (receptor).
Confirmar al receptor que la informacin es exacta con las palabras: S, ES CORRECTO.
3.8 Apegarse a los estndares y sus Elementos Medibles (EM) del captulo Servicios Auxiliares y de
Diagnstico (SAD):
SAD.1.3.1: Los resultados de los anlisis de los Servicios de Laboratorio se informan por
escrito o de manera verbal correctamente.
SAD 1.3.1 EM 2: Cuando los resultados de laboratorio se informan de manera verbal o
telefnica, se realiza el proceso de escribir, leer y confirmar.
SAD.2.4.1 Los resultados de radiologa y diagnstico por imagen se informan por escrito o de
manera verbal correctamente.
SAD.2.4.1 EM 2. Cuando los resultados se informan de manera verbal o telefnica, se realiza
el proceso de escribir, leer y confirmar.
3.9 Apegarse a los estndares y elementos medibles (EM) del captulo Manejo y Uso de Medicamentos
(MMU):
MMU 4 Hay polticas y procedimientos, basadas en buenas prcticas y en la normatividad
correspondiente, que guan la prescripcin y transcripcin de medicamentos.
MMU 4 EM 1: Las polticas y procedimientos guan la prescripcin de medicamentos en el
establecimiento.
MMU 4.4 Los medicamentos prescritos y administrados se documentan en el expediente clnico
del paciente.
MMU 4.4 EM 1: Se registran los medicamentos prescritos a cada paciente.
3.10 Apegarse a los estndares y elementos medibles (EM) del captulo Atencin de Pacientes (COP):
COP.2.2 Los profesionales que participan en la atencin del paciente registran las rdenes,
indicaciones, sugerencias y recomendaciones en los formatos correspondientes que se
integran al expediente clnico, en un lugar uniforme.
COP.2.2 EM 1: Las rdenes o indicaciones cumplen la poltica del establecimiento.
COP.2.2 EM 3: Slo emiten rdenes o indicaciones quienes estn autorizados para hacerlo.
COP.2.3 EM 1: Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del paciente.
COP.2.3 EM 2: Los resultados de los procedimientos realizados se anotan en el expediente
clnico del paciente.
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1.0 Emisin, verbal o va 1.1 Emite al receptor, con voz clara y audible, la EMISOR
telefnica, de indicacin mdica o indicacin mdica o resultado del anlisis clnico Prestador de
resultado. precisando los datos identificatorios del atencin mdica
paciente: nombre completo y Nmero de clnico
Expediente Clnico nico.
2.0 Recepcin de la indicacin 2.1 Recibe indicacin mdica o informacin de RECEPTOR
mdica o resultado. resultados del paciente y anota en hoja de Prestador de
indicaciones mdicas, precisando: fecha, atencin mdica
hora y nombre del emisor. clnico
Hoja de indicaciones mdicas
RECEPTOR
3.0 Verificacin de la indicacin 3.1 Lee al emisor, con voz clara y audible, la
Prestador de
mdica o resultado. indicacin mdica o informacin de
atencin mdica
resultado.
clnico
Hoja de indicaciones mdicas
4.0 Confirmacin de la indicacin 4.1 Confirma con el receptor que la informacin
EMISOR
mdica o resultado. es correcta.
Prestador de
PROCEDE:
atencin mdica
No: Regresa a 3.1
clnico
Si: Confirma con las palabras S, es correcto.
5.0 Ejecucin de indicacin 5.1 Ejecuta indicacin mdica recibida (de RECEPTOR
mdica. manera verbal o va telefnica). Prestador de
atencin mdica
clnico
6.0 Ratificacin de indicacin 6.1 Ratifica la orden emitida de manera verbal o EMISOR
mdica. va telefnica, anotando en la hoja de Prestador de
indicaciones mdicas: su nombre completo y atencin mdica
firma, antes del trmino de turno o mximo en el clnico.
siguiente.
FIN DEL PROCEDIMIENTO
CONTROL DE EMISIN

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EMISOR RECEPTOR
(Prestador de atencin mdica clnico) Prestador de atencin mdica clinico)
INICIO
Emisin, verbal o va telfonica,

de indicacin mdica o
resultado
Recepcin de la indicacin
mdica o resultado
Hoja de indicaciones
mdicas
Verificacin de la indicacin
mdica o resultado
mdicas
Confirmacin de la indicacin
mdica o resultado
NO
Procede? 3.1
SI
Confirma con las

palabras
"S, es correcto"
5
Ejecucin de indicacin mdica
Ratificacin de indicacin
mdica
FIN
CONTROL DE EMISIN

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DM-SP-MP27


Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico. No aplica
Mdica, versin 2011.
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Sistema Nacional No aplica
de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
7.0 Registros
Registros
Hoja de indicaciones mdicas 5 aos Archivo clnico No aplica
Expediente Clnico nico. 5 aos Archivo clnico No aplica
8.0 Glosario
8.1 Atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
8.2 Comunicacin efectiva: es la informacin oportuna, precisa, completa, inequvoca y comprendida

por quien la recibe (receptor) y el prestador de atencin mdica que la emite (emisor).
8.3 Emisor: Persona que emite un mensaje en un acto de comunicacin.
8.4 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otros sucesos
desfavorables que ocurren directamente asociados con la prestacin de atencin.
8.5 Expediente clnico: Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se
integra dentro de todo tipo de establecimiento de atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el
cual, consta de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de
salud (mdicos y otros profesionales de la salud) deber hacer los registros, anotaciones, como por
ejemplo hallazgos de las evaluaciones, detalles del tratamiento, notas sobre la evolucin y resumen del
alta, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica
del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables.
CONTROL DE EMISIN

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8.6 Identificacin del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la
persona durante el proceso de atencin.
8.7 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y Expediente Clnico nico) que
permite confirmar la identidad de una persona.
8.8 Paciente: persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares, el paciente y la
familia son considerados una sola unidad de atencin.
8.9 Personal de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento: Son los profesionales, tcnicos y
auxiliares que trabajan en los servicios de apoyo a la atencin mdica, como: Laboratorios de anlisis
clnicos, radiologa, anatoma patolgica, electrografa, endoscopa, radioterapia e istopos radiactivos,
medicina fsica, fisioterapia y rehabilitacin.
8.10 Prestador de atencin mdica clnico: Personal de salud que proporciona atencin directa al
paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, radilogo.
8.11 Receptor: En el proceso de comunicacin, se refiere a quin va dirigido el mensaje, el que recibe o
quien lo interpreta.
8.12 Seguridad del paciente: Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin
sanitaria hasta un mnimo aceptable.
8.13 Urgencia: Todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una
funcin y requiera atencin inmediata.

10. 0 Anexos.
10.1 Hoja de indicaciones mdicas. (Ver formato del procedimiento 26).
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28.- Procedimiento para prevenir neumona nosocomial en Rev. 1

pacientes con ventilacin mecnica. Hoja: 1 de 15
28.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR NEUMONA NOSOCOMIALEN PACIENTES CON

VENTILACIN MECNICA
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1.0 Propsito
1.1 Describir la secuencia de actividades para la prevencin de neumonia nosocomial asociada a
ventilacin mecnica, a fin de coadyuvar al cumplimiento de la Meta Internacional de Seguridad del
Paciente nmero 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica y el Estndar para
Certificacin de Hospitales, Prevencin y Control de Infecciones (PCI).
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas donde se presta atencin mdica a pacientes con
ventilacin mecnica.
3.1 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico que brinda atencin a pacientes con
ventilacin mecnica cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 5: Reducir el
riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica y apegarse a los estndares y elementos
medibles para la Certificacin de Hospitales del captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI):
PCI.6 La organizacin establece las prioridades del plan o programa de prevencin y control de
infecciones.
PC1.6 Elemento Medible 2: Las infecciones de las vas respiratorias se incluyen como prioritarias para
el establecimiento.
3.2 El prestador de atencin mdica es responsable de conocer y aplicar la Norma Oficial Mexicana NOM-
045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales,
en sus apartados:
10.6.4 Vigilancia de neumonas en pacientes de riesgo.

10.6.4.1 El hospital tendr la responsabilidad de capacitar a los trabajadores de la salud cada seis meses
para la vigilancia, prevencin y control de neumonas nosocomiales en pacientes de riesgo.
10.6.4.2 Los circuitos para ventilacin e inhaloterapia, las bolsas de reanimacin respiratoria y sensores de
oxgeno utilizados en cualquier servicio o rea del hospital que no sean desechables, debern ser lavados
y esterilizados, o someterlos a desinfeccin de alto nivel antes de volver a ser usados en otro paciente.
10.6.4.3 Todo procedimiento que implique contacto con secreciones de la va area deber ir precedido del
lavado de manos y uso de guantes. Cuando sea necesario, el personal deber utilizar lentes o gafas
protectoras y mascarillas simples (cubrebocas).
10.6.4.4 Los humidificadores y equipos de apoyo respiratorio no invasivo deben ser esterilizados o
sometidos a desinfeccin de alto nivel. El agua que se utilice en estos dispositivos debe ser estril y
deber cambiarse por turno. El cambio de este equipo deber hacerse mximo cada semana, a menos
que exista contaminacin documentada; deben registrarse la fecha y hora de cada cambio en la bitcora
del servicio correspondiente.
10.6.4.5 El agua utilizada para nebulizadores debe ser estril.
10.6.4.6 En cada episodio de aspiracin de secreciones debe utilizarse material y tcnica estril.
10.6.4.7 El mdico tratante debe especificar en la hoja de indicaciones mdicas la posicin del paciente.
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10.6.5.1 Desde el primer contacto con el paciente y en todas las reas del hospital debe cumplirse con
las precauciones estndar y contar con tarjetones en los que se especifiquen los cuidados necesarios
para precauciones especficas de acuerdo con los criterios establecidos.
10.6.6 Vigilancia y control de esterilizacin y desinfeccin.
10.6.6.1 Los objetos que se usen en procedimientos invasivos deben someterse a un proceso de
limpieza de acuerdo al tipo de instrumento para posteriormente realizar la esterilizacin o desinfeccin
de alto nivel.
10.6.6.2 El material y equipo destinado a esterilizacin debe ser empacado en papel grado mdico y
cerrado mediante selladora trmica; debe ser rotulado con fecha de esterilizacin, de caducidad y
nombre de la persona responsable del proceso.
10.6.6.3 La unidad hospitalaria debe contar con anaqueles que resguarden el material estril del polvo y
la humedad.
10.6.6.4 Los recipientes que contengan desinfectante deben permanecer tapados y rotulados con el
nombre del producto, la fecha de preparacin y caducidad, se debe contar con una bitcora de uso. No
deben utilizarse productos de bajo nivel (v.gr. cloruro de benzalconio) en la bsqueda de desinfeccin
de nivel alto e intermedio. Cuando se utilice glutaraldehdo, debe validarse su efectividad mediante tiras
reactivas. Los germicidas utilizados deben ser validados por la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica
Hospitalaria (UVEH) y por el Comit para la Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales
(CODECIN) mediante pruebas de control microbiolgico y de la calidad del producto, documentadas con
una adecuada metodologa.
10.6.6.5 Los esterilizadores de vapor (v. gr. autoclaves), cmaras de gas, equipos de plasma y calor
seco deben contar con una bitcora de mantenimiento y utilizacin, as como de controles de vigilancia
de su funcionamiento. La calidad de la funcin deber vigilarse con controles fsicos, qumicos y
biolgicos apropiados a cada procedimiento.
10.6.7.2 Las reas especficas del inciso anterior contarn con un manual de procedimientos para
determinar las caractersticas, la frecuencia del aseo y limpieza del rea, as como los mecanismos que
permitan llevar a cabo una vigilancia estricta sobre su cumplimiento, dejando constancia en una bitcora
de control; igualmente se definir la responsabilidad que cada profesional o tcnico del equipo de salud
que ah labora, tiene en su cumplimiento y vigilancia. No se recomienda realizar clausura de salas, ni
fumigaciones de manera rutinaria.
10.6.7.3 Los circuitos para ventilacin de los equipos de anestesia que no sean desechables, debern
ser lavados y esterilizados antes de volver a ser usados en otro enfermo.
3.3 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica cumplir con las recomendaciones del Center
For Disease Control (CDC) de Atlanta, de acuerdo al fundamento y categora que sustenta su
aplicacin:
Utilizar medidas de precaucin estndar: uso de proteccin ocular, cubrebocas, bata y guantes
(categora IA).
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Realizar la higiene de manos de acuerdo a los cinco momentos propuestos por la OMS
(Categora IA).
Mantener la cabecera del paciente en un ngulo de 30 a 45 (posicin semifowler) si no

est contraindicado, con la finalidad de evitar el reflujo gastroesofgico hacia las vas
respiratorias bajas (categora IA).
Realizar la aspiracin de secreciones a travs de la cnula endotraqueal, previa valoracin
de la presencia de alguno de los siguientes criterios: secrecin visible en la cnula endotraqueal,
ruidos respiratorios anormales (sibilancias, estertores), disnea sbita, ruidos crepitantes a la
auscultacin, aumento de presin pico o cada del volumen minuto, cada de la saturacin de
oxgeno y aumento de la presin del CO2 (categora IA).
Realizar la aspiracin de secreciones de la regin subgltica (secreciones acumuladas
entre la cnula endotraqueal, mucosas y cuerdas bucales) posterior a la aspiracin de secrecin
endotraqueal, slo en pacientes con ms de 72 hrs. de haber iniciado la intubacin (categora
IA).
Realizar aseo bucal posterior a la realizacin de la aspiracin de secreciones endotraqueal
o subgltica (utilizar preferentemente solucin con clorhexidina al .12%) (categora IB).
Mantener la fijacin de la cnula endotraqueal firme y segura para evitar su traccin y
riesgo de extubacin accidental (categora IB).
Verificar que el globo de la cnula endotraqueal se encuentre inflado adecuadamente,
segn especificaciones del fabricante, mediante la observacin, auscultacin y la valoracin de
los parmetros ventilatorios (categora IB).
Manejar adecuadamente el humificador, cambiarlo cada 24 horas o antes si es necesario,
colocar membrete con fecha y hora en que se realiz el cambio (categora IA).
Utilizar exclusivamente agua estril para realizar el llenado de los humificadores y

nebulizadores (categora IB).
Cambiar el circuito del ventilador cada siete das, cuando existan secreciones visibles
condensadas, o cuando se realice el cambio del equipo de un paciente a otro (categora IA).
Mantener limpia la parte externa del ventilador cada 24 hrs. o cada vez que se realice el
cambio del ventilador de un paciente a otro (categora IA).
3.4 El prestador de atencin mdica es responsable de conocer y aplicar la Normas Oficiales

Mexicanas: NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental, salud ambiental, residuos biolgicos-
infecciosos, clasificacin y especificaciones de manejo y la NOM-003-SSA2-1993 para la disposicin
de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
3.4.1 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica realizar el tratamiento para la desinfeccin
de lquidos y fluidos corporales de acuerdo a la siguiente concentracin y dilucin de cloro:
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1
* Tratamiento de lquidos y / fluidos corporales
Volumen (ml) de RPBI a desinfectar Volumen (ml) a adicionar cloro
(6%)
10 1
50 5
100 10
150 15
200 20
250 25
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Enfermera:

Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo:
o Indicador institucional Cuidados para la prevencin de neumona nosocomial a
pacientes con ventilacin mecnica.
o Procedimiento para evaluar las medidas de prevencin de neumona nosocomial en
o Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema abierto o convencional
o Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema cerrado.
Programar de forma semestral capacitacin para el prestador de atencin mdica clnico
adscrito al servicio, que brinda atencin a pacientes con ventilacin mecnicay documentar
la misma.
Implementar y dar seguimiento a las recomendaciones emitidas por el Comit de Calidad y
Seguridad del Paciente(COCASEP).
Gestionar el abasto de insumos para la atencin de pacientes con ventilacin mecnica
(cnulas endotraqueales, sondas de aspiracin, circuitos cerrados, nebulizadores, entre
otros.)
Gestionar el mantenimiento preventivo y correctivo del equipo (ventiladores) para la
atencin de pacientes con ventilacin mecnica.
Solicitar y verificar que se lleven a cabo medidas de limpieza exhaustivas en la unidad del
paciente.
3.6 Es responsabilidad del Delegado Administrativo:

Dar seguimiento al proceso de abasto de insumos para la atencin de pacientes con
ventilacin mecnica (cnulas endotraqueales, sondas de aspiracin, circuitos cerrados,
nebulizadores, entre otros.).
Dar seguimiento al mantenimiento preventivo y correctivo del equipo (ventiladores) para la
atencin de pacientes con ventilacin mecnica.
Indicar y supervisar que se lleven a cabo medidas de limpieza exhaustivas en la unidad del
paciente.
1
Clculos basados en la NOM-003-SSA2/1993 para la disposicin de sangre y sus componentes con fines teraputicos (D.O.F. lun 18/07/94)Realizo: Q.F.I. Fernando Garisoani

Villarreal Ced. Prof.395567
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3.7 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico:

Conocer y aplicar:
o Procedimiento para evaluar las medidas de prevencin de neumona nosocomial en
o Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema abierto o convencional
o Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema cerrado.
Generar y promover acciones de mejora especficas, desde su mbito de competencia, que
prevengan la neumona nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica.
Verificar que la parte externa del ventilador se encuentre libre de polvo y secreciones (la
limpieza debe realizarse cada 24 hrs o cada vez que se realiza el cambio del ventilador de
paciente a paciente).
Verificar que el circuito para ventilacin e inhaloterapia, humidificadores y equipos de apoyo
respiratorio sean esterilizados a gas o sometidos a desinfeccin de alto nivel.
3.8 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica colocar al paciente en posicin semifowler
antes de aspirar secreciones, excepto que este contraindicado por el mdico responsable del paciente.
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Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.1 Supervisa la ejecucin de actividades para la

1.0 Supervisin de Jefe Mdico o Jefe
prevencin de neumona nosocomial en pacientes
actividades. de Enfermeras.
con ventilacin mecnica.
2.1 Identificacin del paciente por nombre completo

y nmero de Expediente Clnico nico.
PROCEDE: Prestador de
2.0 Identificacin correcta
No: Termina el procedimiento atencin mdica
del paciente
Si: Explica al paciente el procedimiento a realizar y
su participacin en el mismo.
3.1 Efecta medidas de precaucin estndar antes
de tener contacto con el paciente o bien, antes de
manipular los dispositivos invasivos.
3.0 Aplicacin de medidas Prestador de
3.2 Se coloca correctamente cubrebocas (cubre
de precaucin estndar. atencin mdica
boca y nariz) previo a la higiene de manos.
3.3 Realiza higiene de manos con agua y jabn de

acuerdo a la tcnica institucional.
4.1 Monitoriza signos vitales, haciendo nfasis en la
monitorizacin respiratoria (frecuencia, ritmo,
profundidad, esfuerzo respiratorio o movimientos
paradjicos).
4.0 Monitorizacin de Prestador de
signos vitales y anota. 4.2 Anota en la hoja de indicaciones mdicas o en el atencin mdica
Formato de Registros Clnicos de Enfermera, las
cifras identificadas.
Hoja de Indicaciones/Registros Clnicos
5.1 Verifica que el paciente se encuentre en posicin

5.0 Verificacin de la
semifowler con la finalidad de evitar el reflujo Prestador de
posicin anatmica del
gastroesofgico y la traslocacin bacteriana hacia atencin mdica
paciente.
las vas respiratorias bajas. (ver poltica 3.8)
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6.1 Valora la permeabilidad de la va rea en el
paciente.
6.2 Identifica signos de aumento del trabajo
6.0 Valoracin de la va respiratorio, obstruccin de la va area y/o distrs Prestador de
area del paciente del paciente (ruidos respiratorios anormales, disnea, atencin mdica
cianosis, hipoventilacin, entre otros).
6.3 Ausculta campos pulmonares y verifica
disminucin o ausencia de ventilacin.
7.1 Comprueba la sincronicidad paciente/ventilador
mediante la observacin de los movimientos
respiratorios.
7.2 Verifica parmetros ventilatorios, de acuerdo a la
prescripcin o al estado del paciente, incluida la
7.0 Comprobacin del temperatura y la humidificacin del aire inspirado.
Prestador de
funcionamiento del 7.3 Vigila la eficiencia de la ventilacin mecnica
atencin mdica
ventilador mecnico. sobre el estado fisiolgico del paciente.
7.4 Corrobora los ajustes del ventilador, el
funcionamiento de las alarmas y las conexiones del
ventilador.
8.1 Confirma la permeabilidad de tubos y

conexiones del ventilador vigilando la condensacin
de agua, acodamiento o mal funcionamiento.
8.0 Comprobacin del
Prestador de
funcionamiento del circuito 8.2 Minimiza la traccin de la va area artificial
atencin mdica
del ventilador. (suspensin del circuito del ventilador) mediante
soportes giratorios principalmente durante el giro, la
aspiracin, desconexin y reconexin del ventilador.
9.1 Coloca cnula orofarngea (Guedel) para impedir

9.0 Colocacin de cnula Prestador de
que el paciente obstruya (muerda) la cnula
orofarngea. atencin mdica
endotraqueal.
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10.1.Verifica que la fijacin de la cnula

endotraqueal sea estable, se encuentre libre de
traccin y del riesgo de extubacin accidental.
10.2 Marca la referencia en centmetros en la cnula
endotraqueal para identificar posibles
10.0 Verificacin del desplazamientos.
Prestador de
funcionamiento de la 10.3 Moviliza la cnula endotraqueal de lugar
atencin mdica
cnula endotraqueal. (izquierda, central o derecha) para evitar lesin de la
mucosa peribucal.
10.4 Verifica que el globo de la cnula endotraqueal
se encuentre insuflado y que no presente fugas,
mediante la auscultacin y valoracin de los
parmetros ventilatorios.
11.1 Realiza aspiracin de secreciones

endotraqueales (con sistema abierto o cerrado)
previa valoracin del patrn respiratorio.
11.2 Realiza aspiracin de secreciones de la
11.0 Realizacin y registro cavidad bucal (nasofarngea en caso necesario),
Prestador de
de aspiracin de farngea y subgltica.
atencin mdica
secreciones.
11.3 Registra en la hoja de indicaciones mdicas o
en el Formato de Registros Clnicos de Enfermera
la frecuencia (turno y horario) de la aspiracin de
secreciones.
12.1 Realiza aseo bucal con preparado indicado por
el mdico, o bien utiliza kit de clorhexidina (si se
encuentra disponible).
12.2 Proporciona cuidados a la mucosa oral y piel
12.0 Realizacin y registro peribucal (aseo y lubricacin) posterior a la
Prestador de
de cuidados de la mucosa aspiracin de secreciones.
atencin mdica
oral. 12.3 Registra en la hoja de indicaciones mdicas o
en el Formato de Registros Clnicos de Enfermera
la frecuencia y horario del aseo bucal.
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13.1 Maneja los residuos peligrosos biolgico-
13.0 Manejo de residuos infecciosos de acuerdo a la Norma Oficial
Prestador de atencin
peligrosos biolgico- Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002 y NOM-
mdica
infecciosos 045-SSA2-2005
14.1 Otorga cuidados de confort al paciente

14.0 Otorgamiento de
cuidados de confort al
mdica
paciente
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J E F E M D IC O O J E F E D E E N F E R M E R A S P R E S T A D O R D E A T E N C I N M D IC A
IN IC IO
1
S u p e r v is i n d e a c t i v id a d e s
I d e n t i f i c a c i n c o r r e c t a d e l
p a c ie n t e
NO
PRO CEDE F IN
SI
E x p l ic a a l p a c i e n t e e l
p r o c e d i m ie n t o a r e a li z a r y s u
p a r t ic ip a c i n e n e l m is m o
A p l ic a c i n d e m e d i d a s d e
p re c a u c i n e s t n d a r
M o n i t o r iz a c i n d e s i g n o s
v i t a le s y a n o t a
H o ja d e in d i c a c i o n e s
R e g i s t r o s c l n ic o s
V e r if ic a c i n d e l a p o s ic i n
a n a t m ic a d e l p a c ie n t e
V a l o r a c i n d e l a v a a r e a
d e l p a c ie n t e
7
C o m p r o b a c i n d e l
fu n c io n a m ie n to d e l
v e n t i la d o r m e c n i c o
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J E F E M D IC O O J E F E D E E N F E R M E R A S P R E S T A D O R D E A T E N C I N M D IC A
C o m p r o b a c i n d e l
f u n c io n a m ie n t o d e l c ir c u it o
d e l v e n t ila d o r
C o lo c a c i n d e c n u la
o ro fa rn g e a
10
V e r if ic a c i n d e l
f u n c io n a m ie n t o d e la c n u la
e n d o tra q u e a l
11
R e a liz a c i n y r e g is t r o d e
a s p ir a c i n d e s e c r e c io n e s
H o ja d e id e n tif ic c i n
R e g is tr o s c lin ic o s
12
R e a liz a c i n y r e g is t r o d e
c u id a d o s d e la m u c o s a o r a l
H o ja d e in d ic a c io n e s
R e g is t r o s c lin ic o s
13
M a n e jo d e r e s id u o s
p e lig r o s o s b io l g ic o -
in f e c c io s o s .
14
O t o r g a m ie n t o d e c u id a d o s
d e c o n f o r t a l p a c ie n t e
T E R M IN O
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Mdica, versin 2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia
No aplica
epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin No aplica
ambiental, salud ambiental, residuos biolgicos-infecciosos, clasificacin
y especificaciones de manejo.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para la disposicin de No aplica
sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
Recomendaciones del Centro de Control y Prevencin de
No aplica
Enfermedades, CDC de Atlanta.
7.0 Registros

Registros
Hoja de Indicaciones Mdicas 5 aos Archivo clnico No aplica
Formato de Registros Clnicos de Enfermera 5 aos Archivo clnico No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Accin ciliar: movimientos sincrnicos que provee por sucesivas batidas, un sistema de transporte
de las secreciones o cuerpos extraos que se hallen en la superficie de las mucosas, hacia la parte
posterior de las fosas nasales. Para luego pasar a la laringe, desde donde deben ser deglutidas o
expectoradas.
8.2 Arritmia cardiaca: alteracin del ritmo normal del corazn.
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8.3 Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP): Es un comit tcnico de carcter
consultivo que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad
percibida, la calidad tcnica y la seguridad del paciente.
8.4 Crepitantes: Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa identidad, similares al ruido
que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurre generalmente durante la
inspiracin.
8.5 Cuidados de Confort: Atender, asistir a un paciente para que tenga comodidad o bienestar.
8.6 Disnea: es la dificultad respiratoria o falta de aire.
8.7 Espacio subgltico: Espacio submucoso existente entre el margen inferior de la glotis y el margen
superior del cartlago cricoides.
8.8 Estasis: estancamiento o aglomeracin de sangre u otro liquido en alguna parte del cuerpo.
8.9 Expediente clnico. Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenologa o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.10 Fisioterapia respiratoria. Conjunto de medidas que adopta la enfermera para ayudar a movilizar
y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio. Estas medidas pueden ser: tos
asistida, inspirmetro incentivado, drenaje postural, drenaje por percusin, drenaje por vibracin y
respiracin diafragmtica.
8.11 Formato de registros clnicos de enfermera: Es un documento legal que sirve para mantener la
comunicacin por escrito de hechos esenciales referente al paciente, su tratamiento y su evolucin
entre los profesionales de la salud.
8.12 Infeccin nosocomial: multiplicacin de un patgeno en el paciente o en el trabador de la salud

que puede dar o no dar sintomatologa y que fue adquirido dentro del hospital.
8.13 Intubacin: colocacin de un tubo dentro de la trquea (por va orotraqueal o nasotraqueal), con
el fin de asegurar la permeabilidad y ventilacin artificial.
8.14 Neumona: enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los espacios
alveolares de los pulmones. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo o un segmento
del lbulo, alveolos o tejido intersticial.
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP28

8.15 Paciente: persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares de la Joint
Comision Internacional, el paciente y su familia son considerados una sola unidad de atencin.
8.16 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin
directa o indirecta al paciente. Se considera personal clnico a enfermera, mdico, laboratorista,
nutrilogo, radilogo, inhaloterapista, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia,
afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros.
8.17 Secreciones bronquiales: son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial, los pacientes
sometidos a ventilacin mecnica (VM) no pueden expulsarlas y por ello es preciso ayudarles a
extraerlas, por una tcnica que se denomina aspiracin
8.18 Sibilancias: son ruidos chillones producidos por va areas estrechas y a menudo se puede
presentar cuando una persona exhala. Las sibilancias algunas veces se pueden escuchar sin
necesidad de un estetoscopio.
8.19 Sistema de aspiracin cerrado: un catter cubierto por un manguito de plstico flexible a la va
area artificial para retirar las secreciones sin necesidad de desconectar al paciente del respirador para
efectuar la tcnica, es decir sin someterlo a cambios de presin.
8.20 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera

(SCOCASEPSE).Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin
con la calidad percibida, la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera, y
esta integra por personal de la Subdireccin de Enfermera
8.21 Ventilacin mecnica (VM): Procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato para
suplir o colocar con la funcin respiratoria de una persona que no puede o no se desea que lo realice
por si misma, de tal forma que mejore la oxigenacin y mecnica pulmonar

10. Anexo

10.2 Formato de Registros Clnicos de Enfermera
CONTROL DE EMISIN

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DM-SP-MP29
29.- Procedimiento para evaluar las medidas de prevencin Rev. 1
de neumona nosocomial en pacientes con ventilacin
mecnica. Hoja: 1 de 14
29.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LAS MEDIDAS DE PREVENCIN

DE NEUMONA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
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1.0 Propsito
1.1 Describir la secuencia de etapas para evaluar las medidas de prevencin de neumonia nosocomial
asociada a ventilacin mecnica a fin de coadyuvar al cumplimiento de la Meta Internacional de Seguridad
del Paciente nmero 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica y el Estndar
para la Certificacin de Hospitales, Prevencin y Control de Infecciones (PCI).
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicios o Unidades donde se preste atencin mdica a

3.1 El indicador institucional Cuidados para la prevencin de neumona nosocomial a pacientes con
ventilacin mecnica ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 Los criterios a evaluar se sustentan en el procedimiento para prevenir neumona nosocomial en
3.3 Se considera personal sujeto a evaluacin al prestador de atencin mdica clnico que brinda atencin a
3.4 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Enfermera:
Conocer, difundir y evaluar entre el personal a su cargo el Indicador institucional Cuidados para
la prevencin de neumona nosocomial a pacientes con ventilacin mecnica.
Programar de forma semestral capacitacin al prestador de atencin mdica clnico adscrito al
servicio, donde se brinda atencin a pacientes con ventilacin mecnicay documentar la misma.
Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin del indicador Cuidados para la
prevencin de neumona nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica, adems de
promover la colaboracin de los mismos.
Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones
dirigidas a la mejora continua.
Implementar y dar seguimiento a las recomendaciones emitidas por el Comit de Calidad y
Seguridad del Paciente (COCASEP).
3.5 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica (clnico):

Conocerlos resultados del indicador institucional Cuidados para la prevencin de neumona
nosocomial a pacientes con ventilacin mecnica.
Conocer y aplicar el procedimiento para prevenir neumona nosocomial en pacientes con

ventilacin mecnica.
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DM-SP-MP29
Generar y promover acciones de mejora especficas, desde su mbito de competencia, que

prevengan la neumona nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica.
3.6 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica colocar al paciente en posicin semifowler antes de
aspirar secreciones, excepto que este contraindicado por el mdico responsable del paciente.
responsable de:
Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin con:
Cuidados para la prevencin de neumona nosocomial a pacientes con ventilacin mecnica.

Conocer y aplicar el procedimiento para prevenir neumona nosocomial en pacientes con
ventilacin mecnica.
Conocer la metodologa del indicador Cuidados para la prevencin de neumona nosocomial a
pacientes con ventilacin mecnica
3.9 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico que brinda atencin a pacientes con
ventilacin mecnica cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 5: Reducir el
riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica y apegarse a los estndares y elementos medibles
para la Certificacin de Hospitales del captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI):
PCI.6 La organizacin establece las prioridades del plan o programa de prevencin y control de
infecciones.
PC1.6 Elemento Medible 2: Las infecciones de las vas respiratorias se incluyen como prioritarias
para el establecimiento.
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1.1 Notifica, por oficio, al Jefe de Servicio el

inicio de la evaluacin del indicador Cuidados Direccin General
1.0 Notificacin de inicio de Adjunta Mdica.
para la prevencin de neumona nosocomial a
evaluacin.
Oficio
2.1 Recibe oficio e informa al prestador de

atencin mdica clnico del servicio, que brinda
2.0 Recepcin de oficio e Jefe de Servicio
atencin a pacientes con ventilacin mecnica, el
informacin.
inicio de la evaluacin.
Oficio
3.1 Requiere por oficio al Jefe de Servicio
informacin de: Nmero total de das estancia de
3.0 Requisicin de
los pacientes con ventilacin mecnica, del mes SCOCASEPSE
informacin anterior al periodo a evaluar.
Oficio
4.1 Entrega por oficio al SCOCASEPSE el nmero
total de das estancia de los pacientes con
4.0 Entrega de ventilacin mecnica, del mes anterior al periodo
Jefe de Servicio
informacin solicitada a evaluar.
Oficio
5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega

5.0 Integracin de carpetas al Departamento de Gestin del Cuidado en
SCOCASEPSE
y entrega al DGCE. Enfermera (DGCE).
6.1 Recibe carpetas para evaluacin e identifica a

prestadores de atencin mdica que brindan
6.0 Recepcin de carpetas Departamento de
atencin a pacientes con ventilacin mecnica.
e identificacin de Gestin del Cuidado
personal. en Enfermera
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Departamento de
7.1 Inicia evaluacin cotejando que el prestador
7.0 Inicio de evaluacin. Gestin del Cuidado en
de atencin mdica realice la secuencia de etapas
Enfermera.
8.0 a 16.0
8.1 Verifica en el rea de almacenamiento, que

8.0 Verificacin de Prestador de atencin
cuente con el equipo estril para realizar la
disponibilidad de equipo. mdica.
tcnica de aspiracin de secreciones.
9.1Efecta medidas de precaucin estndar antes

de tener contacto con el paciente o bien, antes de
9.0 Realizacin de manipular los dispositivos invasivos.
medidas de precaucin a) Se coloca correctamente cubrebocas
mdica.
estndar. previo a la higiene de manos.
b) Realiza higiene de manos con agua y
jabn de acuerdo a la tcnica institucional.
10.1 Verifica que el paciente se encuentre en

10.0 Verificacin de la posicin semifowler con la finalidad de evitar el Prestador de atencin
posicin del paciente. reflujo gastroesofgico y la traslocacin bacteriana mdica.
hacia las vas respiratorias bajas. (ver poltica 3.6)
11.1 Valora la necesidad de aspiracin de
secreciones endotraqueales en el paciente.
Procede?
11.0 Valoracin y No: Termina el procedimiento.
aspiracin de secreciones Si: Realiza aspiracin, conforme a las tcnicas
mdica.
endotraqueales. para aspiracin de secreciones con sistema
abierto o cerrado.
Tcnicas
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12.1 Realiza aspiracin subgltica (acumuladas
entre la cnula endotraqueal, mucosa y cuerdas
bucales) posterior al procedimiento de aspiracin
endotraqueal.
12.0 Realizacin de la
12.2 Registra en Hojas de Indicaciones Mdicas o Prestador de atencin
aspiracin subgltica y
registros clnicos de Enfermera el turno y hora de mdica.
registro.
la aspiracin de secreciones y aspiracin
subgltica.
Hojas de Indicaciones mdicas /registros
clnicos
13.1 Realiza aseo bucal posterior a la aspiracin
de secreciones endotraqueal y subgltica.
13.2 Registra en Hojas de Indicaciones mdicas o
13.0 Realizacin y registro registros clnicos de Enfermera la frecuencia y Prestador de atencin
de aseo bucal. horario del aseo bucal. mdica.
Hojas de Indicaciones mdicas / registros
clnicos
14.1 Valora que la cnula endotraqueal se
14.0 Valoracin de la encuentre estable, sin traccin y libre de riesgo de
estabilidad de la cnula extubacin incidental.
mdica.
endotraqueal.
15.1 Verifica que el humidificador cuente con

15.0 Verificacin del membrete que especifique que el cambio de la Prestador de atencin
cambio del humidificador. solucin estril se realiz 24 horas o antes, en mdica.
caso necesario.
16.1 Registra en bitcora el cambio del circuito del
ventilador, cada siete das o por razn necesaria
16.0 Registro de la fecha y
(cuando sean visibles las secreciones). Prestador de atencin
hora del cambio del
Bitcora mdica.
circuito
17.0 Concluye evaluacin y 17.1 Concluye evaluacin y requisita el formato de

requisita formato. recoleccin de datos de cuidados para prevencin Departamento de
de neumona nosocomial en pacientes con apoyo Gestin del Cuidado
ventilatorio. en Enfermera.
Formato de recoleccin de datos.
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Cdigo: Cdigo:
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Secuencia de etapas
Actividad Responsable
18.0 Recepcin de 18.1 Recibe formatos de recoleccin de datos,

formatos y elaboracin de elabora informe de resultados de acuerdo con la
informe de resultados. recoleccin de datos y enva a Subdireccin de SCOCASEPSE
Enfermera.
Formato de recoleccin de datos/Informe.

19.0 Emisin de resultados 19.1 Emite informe de resultados generales y por Subdireccin de
servicio y entrega a la Direccin General Adjunta Enfermera
Mdica.
19.2 Entrega informe de resultados al Jefe de

Servicio.
Informe general/informe por servicio.

20.1. Recibe y difunde entre el personal a su
cargo el informe de resultados
20.0 Recepcin de informe
de resultados e 20.2 Implementa acciones de mejora continua
Jefe de Servicio
implementacin de para la prevencin de neumona nosocomial en
acciones de mejora pacientes con ventilacin mecnica.
Informe de resultados.
21.1. Recibe y difunde entre el personal a su
cargo el informe de resultados.
21.0 Recepcin de informe 21.2 Implementa acciones de mejora continua

de resultados e para la prevencin de neumona nosocomial en
Jefe de Enfermeras
implementacin de pacientes con ventilacin mecnica
acciones de mejora
Informe de resultados
TRMINO DEL PROCEDIMIENTO
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DEPARTAMENTO DE
DIRECCIN GENERAL GESTIN DEL PRESTADOR DE SUBDIRECCIN DE
JEFE DE SERVICIO SCOCASEPSE CUIDADO EN JEFE DE ENFERMERAS
ADJUNTA MDICA ATENCIN MDICA ENFERMERA
ENFERMERA (DGCE)
INICIO
1
Notificacin de inicio
de evaluacin
Oficio
2
Recepcin de oficio e
informacin
Oficio
3
Requisicin de
informacin
Oficio
4
Entrega de
informacin solicitada
Oficio
5
Integracin de
carpetas y entrega al
DGCE
Carpeta para
evaluacin
6
Recepcin de
carpetas e
identificacin de
personal
Carpeta para
evaluacin
Inicio de evaluacin
8
Verificacin de
disponibilidad de
equipo
9
Realizacin de
medidas de
precaucin estndar
10
Verificacin de la
posicin del paciente
11
Valoracin y registro
de la aspiracin de
secreciones
endotraqueales
NO
Procede? FIN
SI
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Cdigo: Cdigo:
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DEPARTAMENTO DE
ENFERMERA (DGCE)
SI
11
Realiza aspiracin de
secreciones
endotraqueales
conforme a tcnicas
Tcnicas
12
Realizacin y registro
de la aspiracin
subgltica y registro
Hojas de
indicaciones
mdicas
Registros clnicos
13
Realizacin y registro
de aseo bucal
Hoja de
indicaciones
mdicas
Registros clnicos
14
Valoracin de la
estabilidad de la
cnula endotraqueal
15
Verificacin del
cambio del
humidificador
16
Registro de la fecha y
hora del cambio del
circuito
Bitcora
17
Concluye evaluacin y
requisita formato
Formato de
recoleccin de
datos
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
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Cdigo: Cdigo:
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DEPARTAMENTO DE
ENFERMERA (DGCE)
18
Recepcin de formatos y
elaboracin de informe de
resultados
Formato de
recoleccin de
datos
Informe
19
Emisin de resultados
Informe general
Informe por
servicio
20
Recepcin de informe de
resultados e
implementacin acciones
de mejora
Informe de
resultados
21
Recepcin de informe de
resultados e
implementacin de
recomendaciones
Informe de
resultados
FIN
CONTROL DE EMISIN

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Cdigo: Cdigo:
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Cdigo
Documentos
(cuando aplique)
Manual de Tcnicas de la Subdireccin de Enfermera. No aplica

Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad General.
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, versin No aplica
2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia

No aplica
epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental, No aplica
salud ambiental, residuos biolgicos-infecciosos, clasificacin y
especificaciones de manejo.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para la disposicin de sangre No aplica
humana y sus componentes con fines teraputicos.
Recomendaciones del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades, CDC
No aplica
de Atlanta.
7.0 Registros
Cdigo de
Tiempo de
Responsable de registro o
Registros conservaci
conservarlo identificacin
n
nica
Formato de recoleccin de datos: Cuidados para la 5 aos SCOCASEPSE CPNNPVM/
prevencin de neumona nosocomial en pacientes con SCOCASEPSE
ventilacin mecnica. /11
Informes y grficas generales y por servicio de los 5 aos SCOCASEPSE No aplica

resultados del indicador Cuidados para la prevencin
mecnica.
Hojas de Indicaciones Mdicas. 5 aos Archivo clnico No aplica
Registros clnicos de Enfermera. 5 aos Archivo clnico No aplica
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Cdigo: Cdigo:
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8. 0 Glosario
8.1 Accin ciliar: movimientos sincrnicos que provee por sucesivas batidas, un sistema de transporte de
las secreciones o cuerpos extraos que se hallen en la superficie de las mucosas, hacia la parte posterior de
las fosas nasales. Para luego pasar a la laringe, desde donde deben ser deglutidas o expectoradas.
8.2 Arritmia cardiaca: alteracin del ritmo normal del corazn.
8.3 Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP): Es un comit tcnico de carcter consultivo
que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la calidad
tcnica y la seguridad del paciente.
8.4 Crepitantes: Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa identidad, similares al ruido que se
produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurre generalmente durante la inspiracin
8.5 Disnea: es la dificultad respiratoria o falta de aire.
8.6 Estasis: estancamiento o aglomeracin de sangre u otro liquido en alguna parte del cuerpo.
8.7 Espacio subgltico: Espacio submucoso existente entre el margen inferior de la glotis y el margen
superior del cartlago cricoides.
8.8 Expediente clnico. Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenologa o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.9 Fisioterapia respiratoria. Conjunto de medidas que adopta la enfermera para ayudar a movilizar y
eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio. Estas medidas pueden ser: tos asistida,
inspirmetro incentivado, drenaje postural, drenaje por percusin, drenaje por vibracin y respiracin
diafragmtica.
8.10 Formato de registros clnicos de enfermera: Es un documento legal que sirve para mantener la
comunicacin por escrito de hechos esenciales referente al paciente, su tratamiento y su evolucin entre los
profesionales de la salud.
8.11 Infeccin nosocomial: multiplicacin de un patgeno en el paciente o en el trabador de la salud que

puede dar o no dar sintomatologa y que fue adquirido dentro del hospital.
8.12 Intubacin: colocacin de un tubo dentro de la trquea (por va orotraqueal o nasotraqueal), con el fin
de asegurar la permeabilidad y ventilacin artificial.
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Pediatra Enfermera
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP29
8.13 Neumona: enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los espacios
alveolares de los pulmones. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo o un segmento del
lbulo, alveolos o tejido intersticial.
8.14 Paciente: persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares de la Joint
Comision Internacional, el paciente y su familia son considerados una sola unidad de atencin.
directa o indirecta al paciente. Se considera personal clnico a enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo,
radilogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos,
servicios de alimentacin, entre otros.
8.16 Secreciones bronquiales: son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial, los pacientes
sometidos a ventilacin mecnica (VM) no pueden expulsarlas y por ello es preciso ayudarles a extraerlas,
por una tcnica que se denomina aspiracin
8.17 Sibilancias: son ruidos chillones producidos por va areas estrechas y a menudo se puede presentar
cuando una persona exhala. Las sibilancias algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un
estetoscopio.
8.18 Sistema de aspiracin cerrado: un catter cubierto por un manguito de plstico flexible a la va area
artificial para retirar las secreciones sin necesidad de desconectar al paciente del respirador para efectuar la
tcnica, es decir sin someterlo a cambios de presin.
8.19 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera

(SCOCASEPSE).Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la
calidad percibida, la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera, y esta
integrado por personal de la Subdireccin de Enfermera.
8.20 Ventilacin mecnica (VM): Procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato para suplir
o colocar con la funcin respiratoria de una persona que no puede o no se desea que lo realice por si
misma, de tal forma que mejore la oxigenacin y mecnica pulmonar.

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Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP29
10. Anexos
10.1 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin del indicador Cuidados
para la prevencin de neumona nosocomial en pacientes con ventilacin mecnica
(CPNNPVM/SCOCASEPSE/11).
10.2 Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema abierto o convencional.
10.3 Tcnica para aspiracin de secreciones con sistema cerrado.
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP30
30.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao por causa Rev. 1

de caidas en el paciente hospitalizado. Hoja: 1 de 8
30. PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE

CADAS EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO.
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP30

1.0 Propsito
1.1 Identificar y valorar el riesgo de cada en el paciente hospitalizado a fin de cumplir con la Meta
Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 6 Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de
cadas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en los Servicios o Unidades de atencin mdica donde se
encuentren pacientes hospitalizados.

Identificar los procesos y desperfectos en las instalaciones, equipo o mobiliario de la unidad,
que represente riesgo de cada en el paciente (factores extrnsecos).
Identificar factores de riesgo de cada en el paciente (factores intrnsecos).
Conocer el nivel de riesgo de cada del paciente antes de procedimientos o tratamientos que
impliquen movilizacin o traslado.
Implementar medidas de seguridad para reducir el riesgo de cada del paciente.

Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de cada en el
paciente hospitalizado (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre
otros).
Gestionar con el rea correspondiente el mantenimiento preventivo y correctivo de las
instalaciones, equipo y mobiliario que represente riesgo de cada en el paciente hospitalizado.
Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente hospitalizado.
Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad
tendientes a reducir la probabilidad de cada en el paciente hospitalizado.
Programar de forma semestral capacitacin sobre la participacin del prestador de atencin
mdica adscrito al servicio, en la prevencin de cadas y documentar la misma.
3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermera:

Valorar el riesgo de cadas al ingreso del paciente y revalorar por turno, o cuando as lo
determine un cambio en el estado del paciente.
Registrar el nivel de riesgo de cada del paciente en los registros clnicos de Enfermera o en
la escala de riesgo de cada autorizada por la Subdireccin de Enfermera.
Informar al resto de prestadores de atencin mdica el nivel de riesgo de cada del paciente,
antes de procedimientos o tratamientos que impliquen movilizacin o traslado.
Proporcionar educacin al paciente y su familia con respecto a las medidas de seguridad para
reducir el riesgo de cada.
Planificar y ejecutar intervenciones para reducir el riesgo de cadas.
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
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DM-SP-MP30


1.1 Identifica factores de riesgo en las

1.0 Identificacin de factores
instalaciones, equipo, mobiliario o en los Jefe de Servicio
de riesgo extrnsecos.
procesos.
2.1 Indica al Delegado Administrativo gestionar el

2.0 Indicacin de mantenimiento preventivo o correctivo en las
Jefe de Servicio
mantenimiento. instalaciones, equipo y/o mobiliario del servicio.
3.1 Gestiona mantenimiento preventivo o

correctivo en las instalaciones, equipo y/o
mobiliario del servicio.
3.0 Gestin de Delegado
mantenimiento. Administrativo
3.2 Elabora y tramita solicitud de trabajo.
Solicitud de trabajo
4.1 Da seguimiento a la solicitud de trabajo con la
finalidad de reducir el riesgo de dao al paciente
por causa de cadas en las reas de
hospitalizacin.
4.0 Seguimiento de solicitud Procede? Delegado

de trabajo e informacin. No: El mantenimiento solicitado no es posible, Administrativo
notifica las causas y termina el procedimiento.
Si: Informa al Jefe del Servicio el tiempo de
respuesta o solucin.
5.1 Verifica realizacin del mantenimiento
solicitado y emite informe por escrito, al Jefe del
Servicio, de las acciones para reducir el riesgo de
5.0 Verificacin de
dao al paciente por causa de cadas en las reas Delegado
mantenimiento y emisin de
de hospitalizacin. Administrativo
informe.
Informe
CONTROL DE EMISIN

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Pediatra Enfermera
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP30


6.1 Supervisa entre el personal a su cargo, la
6.0 Supervisin de las
implementacin de medidas de seguridad
medidas de seguridad. Jefe de Servicio
tendientes a reducir la probabilidad de cada en el
paciente hospitalizado.
7.1 Valora al paciente a su ingreso, una vez por
turno o cuando cambie el estado de salud y
determina el nivel de riesgo de cada.
7.0 Valoracin y registro del Personal de
riesgo de cada. 7.2 Registra el nivel de riesgo de cada del Enfermera.
paciente en los formatos de registros clnicos de
Enfermera o Escala de riesgo de cadas.
Registros clnicos/ Escala de riesgo.
8.1 Planifica, en el formato de registros clnicos de
8.0 Planificacin e Enfermera, las medidas de prevencin para Personal de
implementacin de medidas. reducir el riesgo de cadas e implementa. Enfermera
Registros clnicos
9.1 Supervisa la valoracin del riesgo de cada, la
planificacin e implementacin de medidas de
prevencin.
9.0 Supervisin del plan de
Jefe de Enfermeras
cuidados y firma. 9.2 Firma en el formato de registros clnicos de
Enfermera del paciente.
Registros clnicos.
10.1 Informa verbalmente al prestador de atencin
10.0 Informacin del nivel de mdica, paciente y familiar, el nivel de riesgo de Personal de
riesgo de cada. cada; antes de procedimientos o tratamientos que Enfermera
impliquen movilizacin o traslado.
11.1 Implementa medidas de prevencin para
reducir el riesgo de cadas con base en la Gua
11.0 Implementacin de para prevenir accidentes por cada en pacientes Prestador de Atencin
medidas de prevencin. durante su estancia hospitalaria. Mdica
Gua para prevenir accidentes por cada.
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP30


DELEGADO PERSONAL DE PRESTADOR DE
JEFE DE SERVICIO ENFERMERA JEFE DE ENFERMERAS
ADMINISTRATIVO ATENCIN MDICA
INICIO
1
Identificacin de
factores de riesgo
extrinsecos
Indicacin de
mantenimiento
3
Gestin de
mantenimiento
Solicitud de
trabajo
4
Seguimiento de
solicitud de trabajo e
informacin
NO
Procede? Fin
SI
Informa al Jefe del

Servicio el tiempo de
respuesta o solucin
5
Verificacin de
mantenimiento y emisin de
informe
Informe
6
Supervisin de las
medidas de seguridad
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP30

DELEGADO PERSONAL DE PRESTADOR DE

JEFE DE SERVICIO ENFERMERA JEFE DE ENFERMERAS
ADMINISTRATIVO ATENCIN MDICA
Valoracin y registro del

riesgo de cada
Registros clnicos
Escala de riesgos
8
Planificacin e
implementacin de
medidas
Registros clnicos
9
Supervisin del plan de
Cuidados y firma
Registros clnicos
10
Informacin del nivel de

riesgo de cada
11
Implementacin de
medidas de prevencin
Gua para prevenir

accidentes por cada
FIN

CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
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Documentos Cdigo
Estndares para la certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad
General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de No aplica
Atencin Mdica, versin 2011.
NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin No aplica
mdica especializada.
Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados.
No aplica
Secretara de salud. 2011
Recomendaciones especficas para Enfermera relacionadas con la
prevencin de cada de pacientes durante la hospitalizacin. Comisin No aplica
Nacional de Arbitraje Mdico.
Manual de procedimientos del Departamento de Delegados No aplica
7.0 Registros
Registros
Formato de registros clnicos
de Enfermera.
Escala de riesgo de cadas. 5 aos Archivo clnico No aplica
Solicitud de trabajo 5 aos Archivo del Servicio No aplica
Informe 5 aos Archivo del Servicio No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Cada: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de
su voluntad.
8.2 Dao: Deterioro, destruccin, mal o sufrimiento que causa a las personas.
8.3 Escala de cadas: Instrumento por medio del cual se mide el riesgo de cadas en el paciente
hospitalizado, considerando los criterios: cadas previas, medicamentos, dficit sensorial, estado mental y
problemas de deambulacin.
8.4 Factor de riesgo:Elemento o condicin que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que
suceda un evento determinado.
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP30

8.5 Factores intrnsecos: Son aquellos que estn relacionados con el propio paciente y estarn
determinados por cambios fisiolgicos relacionados con la edad, patologas agudas o crnicas y por el
consumo de frmacos.
8.6 Factores extrnsecos: Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno arquitectnico,
instalaciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se produzcan
cadas.
8.7 Medidas de seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daos por cadas.
8.8 Paciente hospitalizado: Persona que recibe atencin mdica durante su estancia en servicios de
hospitalizacin.
directa o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapista, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos,
servicios de alimentacin, entre otros.
8.10 Prevencin de cada: Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la finalidad
de evitar su precipitacin al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad de
seguridad del paciente y su entorno.
8.11 Riesgo de cada: Aumento de la susceptibilidad a sufrir cadas que pueden causar dao fsico.
8.12 Valoracin de Enfermera: Es un proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de recogida
e interpretacin de informacin que permite determinar la situacin de salud que estn viviendo las
personas y su respuesta a sta.

10. Anexo
10.1 Formato de registros clnicos de Enfermera.
10.2 Escala de riesgo de caidas.
10.3 Solicitud de trabajo
10.4 Gua para prevenir accidentes por cada en pacientes durante su estancia hospitalaria.
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Marmolejo Flores
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de cadas en el paciente ambulatorio. Hoja: 1 de 8

EL PACIENTE AMBULATORIO.
CONTROL DE EMISIN

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1.0 Propsito
1.1 Identificar el riesgo de cada en el paciente ambulatorio e implementar medidas de seguridad, a fin
de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 6 Reducir el riesgo de dao al
paciente por causa de cadas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento, y a

los Servicios o Unidades donde transiten pacientes ambulatorios.
Es responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Enfermeras del Servicio.
Conocer los factores del entorno y del paciente, que pueden ocasionar cadas.
Identificar y dar aviso al Delegado Administrativo de los desperfectos en los equipos, mobiliario,
instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que
representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de cada en el paciente
ambulatorio (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).
Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente ambulatorio.
Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a
reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
3.2 Es responsabilidad del Delegado Administrativo del Servicio.

Identificar y dar aviso a la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento de los desperfectos en

los equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas,
escaleras, entre otros y que representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
Gestionar con el rea correspondiente el mantenimiento preventivo y correctivo de las
instalaciones, equipo y mobiliario que represente riesgo de cada en el paciente ambulatorio.
Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente ambulatorio.
Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a
reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
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3.3 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica del servicio:

Identificar y dar aviso a la instancia correspondiente de los desperfectos en equipos, mobiliario,

instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que
representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
Identificar factores de riesgo de cada en el paciente ambulatorio (factores del paciente)
Implementar medidas de seguridad para reducir la probabilidad de cada en el paciente

ambulatorio.
Orientar al paciente y su familia en las medidas de seguridad para reducir el riesgo de cada
durante su permanencia en el hospital.
Establecer estrategias para la comunicacin interna con la finalidad de solicitar apoyo a pacientes
con riesgo de cada inminente.
Facilitar los medios necesarios para minimizar el riesgo de cada del paciente (silla de ruedas para
traslado, entre otros).
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1.1 Identifica factores de riesgo equipos,
1.0 Identificacin de factores mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio Jefe de Servicio o Jefe
de riesgo extrnsecos que puedan causar cadas en el paciente de Enfermera
ambulatorio.
2.1 Indica al Delegado Administrativo gestionar el

2.0 Indicacin de mantenimiento preventivo o correctivo de equipos, Jefe de Servicio o Jefe
mantenimiento. mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio. de Enfermera
3.1 Elabora y tramita, ante la Subdireccin de

Conservacin y Mantenimiento, la solicitud de
trabajo para el mantenimiento preventivo o
3.0 Elaboracin y trmite de Delegado
correctivo de equipos, mobiliario, instalaciones e
solicitud. Administrativo
inmuebles del Servicio.
4.1 Da seguimiento a la solicitud de trabajo con la

finalidad de reducir el riesgo de dao por causa de
cadas en el paciente ambulatorio.
PROCEDE:
4.0 Seguimiento de solicitud No: El mantenimiento solicitado no es posible, Delegado
de trabajo e informacin. notifica las causas y termina procedimiento. Administrativo.
Si: Informa al Jefe de Servicio o Jefe de
Enfermera el tiempo de respuesta o solucin.
Solicitud de trabajo.
5.0 Supervisin del
5.1 Supervisa que la instancia correspondiente
cumplimiento de acciones Delegado
cumpla con las acciones para mantenimiento
para mantenimiento. administrativo.
preventivo o correctivo tendientes a reducir la
probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
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Marmolejo Flores
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6.1 Difunde las medidas de seguridad entre el

prestador de atencin mdica a su cargo, para
6.0 Difusin de las medidas Jefe de Servicio o Jefe
reducir el riesgo de dao por cada en el paciente
de seguridad. de Enfermera.
ambulatorio.
7.1 Conoce las medidas de seguridad para

7.0 Conocimiento de reducir el riesgo de dao por cada en el Prestador de atencin
medidas de seguridad. paciente ambulatorio. de mdica del Servicio
8.1 Identifica factores del entorno que impliquen

8.0 Identificacin de factores riesgo de cada en el paciente ambulatorio. Prestador de atencin
del entorno de mdica del Servicio
Factores del entorno
9.0 Orientacin al paciente y 9.1 Orienta al paciente y su familiar sobre Prestador de atencin
familiar. medidas de seguridad para prevenir cada durante de mdica del Servicio
su permanencia en el hospital.
CONTROL DE EMISIN

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JEFE DE SERVICIO O JEFE DE ENFERMERA DELEGADO ADMINISTRATIVO PRESTADOR DE ATENCIN MDICA DEL SERVICIO
INICIO
1
Identificacin de factores
de riesgo extrinsecos
2
Indicacin de 3
mantenimiento
Elaboracin y trmite de
solicitud
Solicitud de
trabajo
4
Seguimiento de solicitud
de trabajo e informacin
NO
Procede? FIN
SI
Informa al Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermeras el tiempo
de respuesta o solucin
5
Supervisin del cumplimiento
de acciones para
mantenimiento
6
Difusin de las medidas de

seguridad
7
Conocimiento de medidas de
seguridad
8
Identificacin de factores del
entorno
9
Orientacin al paciente y
familiar
FIN
CONTROL DE EMISIN

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Documentos Cdigo
Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico. No aplica
Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica.
Estndares para la Certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad
Mdica, versin 2011.
NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin No aplica
mdica especializada.
Manual de procedimientos del Departamento de Delegados No aplica
7.0 Registros

Registros
Solicitud de trabajo 5 aos Archivo del Servicio No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Atencin Externa: Tipos de servicios de atencin mdica que se brindan a los pacientes en
rgimen ambulatorio. Los servicios de atencin externa se proporcionan en varios entornos, que van
desde instalaciones quirrgicas independientes hasta centros de cateterismo cardiaco.
8.2 Cada: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra
de su voluntad.
8.3 Dao: Deterioro, destruccin, mal o sufrimiento que causa a las personas.
8.4 Factor de riesgo: Elemento o condicin que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de
que suceda un evento determinado.
8.5 Factores del paciente o intrnsecos: Son aquellos que estn relacionados con el propio paciente y
estarn determinados por cambios fisiolgicos relacionados con la edad, patologas agudas o crnicas y
por el consumo de frmacos.
CONTROL DE EMISIN

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8.6 Factores del entorno o extrnsecos: Corresponden a los llamados factores ambientales, del
entorno arquitectnico, instalaciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50%
para que se produzcan cadas.
8.7 Medidas de seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daos por cadas.
8.8 Paciente: Persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares de la JCI, el
paciente y su familia son considerados una sola unidad de atencin.
8.9 Paciente ambulatorio: Generalmente, personas que no necesitan el nivel de atencin asociado con
el entorno ms estructurado de la internacin o de un programa residencial. En muchos pases, la
atencin ambulatoria se conoce tambin como atencin externa. En algunos pases, los pacientes
ambulatorios se consideran admitidos en una organizacin de asistencia sanitaria; en otros, dichos
pacientes se consideran inscritos.
directa o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo,
radilogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador,
administrativos, servicios de alimentacin, entre otros.
8.11 Prevencin de cada: Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la
finalidad de evitar su precipitacin al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la
necesidad de seguridad del paciente y su entorno.
8.12 Riesgo de cada: Aumento de la susceptibilidad a sufrir cadas que pueden causar dao fsico.

10. Anexo
10.1 Solicitud de trabajo.
10.2 Factores del entorno
10.3 Factores del paciente
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32.- Procedimiento para requisitar la lista de verificacin de Rev. 1

la seguridad en la ciruga. Hoja: 1 de 17
32.- PROCEDIMIENTO PARA REQUISITAR LA LISTA DE VERIFICACIN DE LA SEGURIDAD EN

LA CIRUGA
CONTROL DE EMISIN

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1.0 Propsito
1.1 Asegurar que los equipos quirrgicos adopten de forma sistemtica, en tiempo y forma medidas de
seguridad esenciales que minimicen los riesgos evitables ms comunes que ponen en peligro el bienestar y la
vida del paciente quirrgico, as como cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente nmero 4,
Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en los servicios con rea quirrgica: Otorrinolaringologa,
Oftalmologa, Urologa, Dermatologa, Oncologa, Gineco-Obstetricia, Quirfano Central, Neurologa,
Infectologa, Neumologa y Pediatra, as como en los servicios donde se brinda atencin al paciente
quirrgico.
3.1 El Delegado Administrativo de los servicios ser el responsable de proporcionar el formato de la Lista de
Verificacin de la Seguridad de la Ciruga (impresos en la parte posterior de la Carta de consentimiento bajo
informacin para ciruga).
3.2 El personal de Enfermera del rea de preoperatorio es la responsable de verificar la identidad del
paciente y revisar que el expediente clnico se encuentre completo, as como el marcaje del sitio quirrgico,
por medio de un crculo con un punto en el centro.
3.3 El personal de Enfermera (circulante) es responsable de corroborar y requisitar la Lista de Verificacin de

la Seguridad en la Ciruga. En caso necesario puede realizar esta actividad cualquier integrante del equipo
quirrgico.
3.4 Es responsabilidad del equipo quirrgico requisitar la Lista de Verificacin de la Seguridad en el momento
dispuesto para cada fase.
3.5 Es responsabilidad del integrante del equipo quirrgico que llena la Lista de Verificacin de la Seguridad
en la Ciruga, notificar al resto del equipo cuando no se cumpla algn requisito, antes de pasar a la siguiente
fase.
3.6 La Lista de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga (LVSC) divide el evento quirrgico en tres fases:
Entrada (periodo anterior a la induccin de la anestesia).
Intermedio quirrgico (periodo posterior a la induccin de la anestesia y anterior a la incisin quirrgica).
Salida (periodo de cierre de la herida quirrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del
paciente del quirfano).
3.7 En la primera fase (entrada) el personal de Enfermera circulante deber confirmar:
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Antes de la induccin de la anestesia la identificacin grfica, verbal y cruzada de la identidad del

paciente (pacientes que no puedan identificarse, confirmar con el familiar o tutor, en estos casos
incluye pacientes peditricos).
El sitio quirrgico y tipo de procedimiento a realizar, as como el marcaje del sitio quirrgico, por medio
de un crculo con un punto en el centro.
Que la Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga este requisitada de acuerdo a la normativa
institucional.
Que el cirujano marque el sitio quirrgico con un crculo (en caso que implique lateralidad).
La preparacin del sitio quirrgico
Con el anestesilogo, la funcionalidad e instalacin del sensor del oxmetro en el paciente y de la
mquina de anestesia, reacciones alrgicas, la dificultad en el acceso de la va area y/o riesgo de
aspiracin, disponibilidad de acceso intravenoso y lquidos adecuados.
Con anestesilogo y cirujano la disponibilidad de hemoderivados y que se cuente con la prueba de
compatibilidad ante el riesgo de prdida sangunea (mayor de 500 ml en adultos y 7ml/Kg en
peditricos).
Verificar la ministracin profilctica antitrombtica y de antibiticos, en los 60 minutos anteriores de
acuerdo a las guas quirrgicas institucionales.
3.8 En la segunda fase (intermedio quirrgico) el equipo deber:
Presentarse en voz alta por su nombre y funcin, si ya han realizado cirugas en el transcurso del da,
solo confirmar que todos los presentes se conocen.
Confirmar en voz alta la identidad del paciente, sitio quirrgico correcto y procedimiento a realizar.
Ratificar e informar la previsin de eventos crticos durante el procedimiento quirrgico.
Confirmar la disponibilidad de estudios de imagen diagnstica esenciales.
En esta fase el personal de Enfermera verificar la esterilidad del equipo e instrumental, si se cuenta
con indicadores del proceso de esterilizacin, anexar la tira reactiva a la LVSC (no se considera
indicador la cinta testigo).
3.9 En la tercera fase (salida) el equipo quirrgico deber:
Confirmar la operacin realizada, el recuento completo de instrumental, gasas y agujas.
Realizar la identificacin y etiquetado de muestras biolgicas obtenidas.
Notificar los problemas que se presentaron en relacin al funcionamiento del instrumental o equipos.
Planificar y considerar situaciones crticas durante el postoperatorio del paciente.
3.10 Es responsabilidad del equipo quirrgico notificar en el formato institucional los eventos adversos en
caso de que se presenten.
3.11 La Jefe de Enfermeras es la responsable de documentar diariamente, en la Bitcora de seguimiento de
pacientes quirrgicos, el nmero de LVSC integradas al expediente clnico y requisitadas conforme a los
criterios establecidos.
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1.1 Confirma con el paciente: identidad, sitio

quirrgico, nombre del procedimiento que le van a Personal de
realizar y carta de consentimiento bajo informacin Enfermera
(Circulante)
1.0. Confirmacin de datos con para ciruga.
el paciente antes de la PROCEDE:
induccin de la anestesia No: Termina el procedimiento
(primera fase). Si: Anota en la casilla correspondiente de la Lista de
Verificacin de la Seguridad en la Ciruga (LVSC).
Lista de Verificacin /Carta de consentimiento
2.1 Verifica que exista el marcado del sitio quirrgico

con un crculo y un punto en el centro. Personal de
PROCEDE: Enfermera
2.0 Verificacin de marcado del No: Comunica al cirujano y regresa a la actividad 1. (Circulante)
sitio quirrgico. Si: Anota en la casilla correspondiente de la Lista de
Verificacin de la Seguridad en la Ciruga.
Lista de Verificacin
3.1 Verifica la preparacin del sitio quirrgico.

PROCEDE:
No: Comunica al cirujano y regresa a la actividad 2. Personal de
3.0 Verificacin de la Si: Anota en la casilla correspondiente de la Lista de
Enfermera
preparacin del sitio quirrgico. Verificacin de la Seguridad en la Ciruga.
(Circulante)
4.1 Pregunta al anestesilogo si el monitoreo

4.0 Verificacin de funcionalidad Personal de
cardaco y oxmetro de pulso est colocado y
de equipo biomdico con el Enfermera
funcionando.
anestesilogo. (Circulante)
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5.1 Identifica riesgos en el paciente:
- Existencia de alergias.
- Valoracin de va area.
- Riesgo de aspiracin.
- Riesgo de hemorragia.
- Disponibilidad de acceso intravenoso y

lquidos adecuados.
- Hemoderivados disponibles y cruce de

sangre.
5.0 Identificacin de riesgos en Anestesilogo
- Administracin de profilaxis antitrombtica y
el paciente.
antibitica.
PROCEDE:
No: Comunica al cirujano y toma medidas
preventivas. Regresa al 4.0.
Si: Solicita al personal de Enfermera (circulante),
que anote en la casilla correspondiente de la Lista
de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga y
continua procedimiento.
6.1 Anota en la casilla correspondiente de la Lista

de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga la
informacin que proporcion el anestesilogo.
Personal de
6.0 Registro de la informacin Lista de Verificacin Enfermera
en la Lista de Verificacin
(Circulante)
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7.1 Confirma que todos los integrantes del equipo

7.0 Confirmacin de nombre y quirrgico se hayan presentado (de forma verbal)
funcin de los integrantes del por su nombre y funcin. Personal de
equipo quirrgico antes de la 7.2 Anota en la casilla correspondiente de la Lista Enfermera
incisin cutnea (segunda fase) de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga, la (Circulante)
y anota. informacin que proporcion el equipo quirrgico.
8.1 Confirma con el cirujano y anestesilogo la

identidad del paciente, sitio quirrgico y
8.0 Confirmacin del paciente, procedimiento a realizar. Personal de
sitio quirrgico y procedimiento 8.2 Anota en las casillas correspondientes de la Enfermera
correcto y anota. Lista de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga (Circulante)
la informacin que proporcionaron.
9.1 Confirma que el cirujano y anestesilogo

informen los posibles pasos crticos e imprevistos,
duracin de la ciruga, prdida de sangre prevista y
algn problema especfico.
Personal de
9.0 Previsin de eventos crticos 9.2 Anota en la casilla correspondiente de la Lista
de Verificacin de la seguridad en la Ciruga la Enfermera
y anotacin.
informacin proporcionada. (Circulante)
10.1 Confirma que el personal de Enfermera

instrumentista informe de la esterilidad y problemas
relacionados con el instrumental y los equipos, as Personal de
10.0 Revisin de esterilidad, como el conteo del mismo. Enfermera
conteo de instrumental y equipo, 10.2 Anota en la casilla correspondiente de la Lista (Circulante)
y anota. de Verificacin de la seguridad en la Ciruga la
informacin proporcionada.
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11.1 Verifica que estn disponibles los estudios de

11.0 Verificacin y anotacin de imgenes diagnsticas y anota en la casilla Personal de
estudios de imgenes correspondiente de la Lista de Verificacin de la Enfermera
diagnsticas. seguridad en la Ciruga. (Circulante)
12.1 Confirma con el equipo quirrgico:

- Nombre del procedimiento realizado.
- Recuento completo de instrumental

quirrgico, gasas y agujas.
- Identificacin y etiquetado de muestras

obtenidas.
12.0 Verificacin antes de que - Problemas relacionados con instrumental y Personal de
el paciente salga del quirfano equipo. Enfermera
(tercera fase) y anota. (Circulante)
12.2 Anota en las casillas correspondientes de la

Lista de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga
la informacin proporcionada.
Lista de verificacin
13.1 Revisa con el equipo quirrgico y anota en las

casillas correspondientes de la Lista de Verificacin
de la Seguridad en la Ciruga los principales
aspectos para la recuperacin y tratamiento del
13.0 Revisin y anotacin de paciente.
Personal de
aspectos relacionados con la
Enfermera
recuperacin y tratamiento del Lista de Verificacin (Circulante)
paciente.
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14.1 Identifica si existieron eventos adversos.
PROCEDE:
No: Realiza las anotaciones correspondientes en la
Lista de Verificacin de Seguridad en la Ciruga.
Si: Anota en la casilla correspondiente de la Lista
Personal de
14.0 Identificacin y notificacin de Verificacin de Seguridad en la Ciruga y realiza
el reporte en el Formato de notificacin de eventos Enfermera
de eventos adversos.
adversos. (Circulante)
Lista de Verificacin/Formato de notificacin
de eventos adversos.
15.1 Anota su nombre completo y firma la Lista de

Verificacin de Seguridad en la Ciruga.
15.0 Anotacin de nombre
completo y firma. Lista de Verificacin Cirujano

16.0 Anotacin de nombre Verificacin de Seguridad en la Ciruga.
Anestesilogo
completo y firma.

Verificacin de Seguridad en la Ciruga.
Personal de
17.0 Anotacin de nombre
completo y firma. Lista de Verificacin Enfermera
(Instrumentista)

Personal de
18.0 Anotacin de nombre Verificacin de Seguridad en la Ciruga.
Enfermera
completo y firma.
Lista de Verificacin (Circulante)
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19.1 Anota en la Lista de Verificacin de Seguridad
en la Ciruga:
- Nombre completo del paciente.
- Nmero de Expediente Clnico nico

(ECU).
- Ciruga realizada.
- Fecha. Personal de
19.0 Anotacin de datos de
Enfermera
identificacin del paciente
(Circulante)
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PERSONAL DE
P E R S O N A L D E E N F E R M E R A
A N E S T E S I L O G O C IR U J A N O E N F E R M E R A
(C IR C U L A N T E ) (IN S T R U M E N T IS T A )
IN IC IO
C o n f ir m a c i n d e d a t o s c o n e l
p a c i e n t e , a n t e s d e la in d u c c i n
d e la a n e s t e s ia
NO
PRO CEDE T E R M IN O
SI
A n o t a e n la
c a s illa
c o r r e s p o n d ie n t e
L is t a d e V e r if ic a c i n
C a rta d e
c o n s e n t im ie n t o
V e r if ic a c i n d e m a r c a d o d e l
s it io q u ir r g ic o
NO
PR O CEDE 1
SI
A n o t a e n la c a s illa
V e r if ic a c i n d e la p r e p a r a c i n
d e l s it io q u ir r g ic o
NO
PRO CEDE 2
SI
A n o t a e n la
c a s illa
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PERSONAL DE
PERSONAL DE ENFERMERA ENFERMERA
ANESTESILOGO CIRUJANO
(CIRCULANTE) (INSTRUMENTISTA)
A
Verificacin de funcionalidad
de equipo biomdico con el
anestesilogo
5
Identificacin de riesgos en el
paciente.
NO
Procede? 4
SI
Solicita al personal de
enfermera circulante
que anote en la casilla
correspondiente
Registro de la informacin en
lista de verificacin
7
Confirmacin de nombre y
funcin de los integrantes del
equipo quirrgico antes de la
incisin cutnea y anota.
8
Confirmacin del paciente,
sitio quirrgico y
procedimiento correcto y
anota.
Previsin de eventos crticos y

anotacin
10
Revisin de esterilidad, conteo

de instrumental y equipo y
anota
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP32

PERSONAL DE
PERSONAL DE ENFERMERA
ANESTESILOGO CIRUJANO ENFERMERA
(CIRCULANTE) (INSTRUMENTISTA)
B
11
Verificacin y anotacin de
estudios de imgenes
diagnsticas
12
Verificacin antes de que el

paciente salga del quirfano y
anota
13
Revisin y anotacin de
aspectos relacionados con la
recuperacin y tratamiento del
paciente.
14
Identificacin y notificacin de
eventos adversos.
NO
Realiza las
Procede? anotaciones
correspondientes
SI
Anota en la casilla
correspondiente
Formato de
notificacin de
eventos adversos.
15
Anotacin de nombre completo15

y firma
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP32

PERSONAL DE ENFERMERA PERSONAL DE

(CIRCULANTE) ANESTESILOGO CIRUJANO ENFERMERA
(INSTRUMENTISTA)
C
16
Anotacin de nombre
completo y firma
17
Anotacin de nombre
completo y firma
18
Anotacin de nombre
completo y firma
19
Anotacin de datos de
identificacin del paciente
FIN
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP32


Documentos Cdigo (cuando
aplique)
Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga
2009. La ciruga segura salva vidas. Organizacin Mundial de la Salud. Seguridad No Aplica
del Paciente. Una alianza mundial para una atencin ms segura.
Formato de la Lista de verificacin de la seguridad en la ciruga. Hospital General
No Aplica
de Mxico, 2010.
Manual de Organizacin de la Subdireccin de Enfermera, 2010. No aplica

Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad General.
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, versin No aplica
2011.
Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales. Comisin para la Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica. Sistema Nacional de Certificacin de No aplica
Establecimientos de Atencin Mdica.
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Cdigo de registro o
Registros conservaci
conservarlo identificacin nica
n
Formato de la Lista de
verificacin de la seguridad en la
5 aos Archivo clnico No aplica.
ciruga. Hospital General de
Mxico. 2010
Formato de notificacin de Unidad de Calidad en la

5 aos No aplica
eventos adversos Atencin Mdica
Carta de consentimiento bajo

informacin para ciruga
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP32

8.0 Glosario
8.1 Equipo quirrgico: segn la OMS se entiende a los cirujanos, anestesistas, personal de
Enfermera, tcnicos y dems personal de quirfanos involucrados en el procedimiento quirrgico.
8.2 Evento adverso:Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otros sucesos
infortunados que ocurren en asociacin directa con la prestacin de atencin.
8.3 Expediente clnico: Informe escrito de la variedad de informacin de salud del paciente, como por
ejemplo hallazgos de las evaluaciones del tratamiento, notas sobre la evolucin y resumen del alta. Este
registro es creado por mdicos y otros profesionales de la salud.
8.4 Hemoderivados: Se obtienen a partir del fraccionamiento del plasma humano y son utilizados con
fines teraputicos. Se excluyen todos los elementos formes de la sangre conocidos como componentes
sanguneos.
8.5 Identificacin del paciente: Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la
persona durante el proceso de atencin
8.6 Identificacin grfica: Es toda aquella tipificacin que se encuentra por escrito en diferentes
documentos y dispositivos de identificacin que pueden ser: identificacin oficial, brazalete de
identificacin, tarjeta de identificacin del paciente, expediente clnico nico, carnet, kardex, entre otros.
8.7 Identificacin verbal: Es la emisin verbal y en tono alto del nombre del paciente y nmero de
expediente clnico nico entre otros datos. Esta identificacin se realiza teniendo un emisor de la
comunicacin que es la persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicacin que
puede ser el paciente o el familiar.
8.8 Oxmetro de pulso: Aparato electromdico con un sensor en forma de pinza (se coloca en dedo),
que emite un haz de luz que se refleja en la piel del dedo, midiendo la cantidad de luz absorbida por la
oxihemoglobina circulante del paciente. Es una tcnica no invasiva que mide la saturacin de oxgeno de
la hemoglobina en la sangre circulante(en un rango de 80-100) de saturacin y proporciona informacin
de la frecuencia cardiaca.
8.9 Personal de Enfermera circulante: es el miembro del equipo quirrgico que coordina
conjuntamente con la instrumentista la organizacin del quirfano y supervisa las prcticas de asepsia
fuera del campo quirrgico estril.
8.10 Personal de Enfermera instrumentista: es el personal clnico calificado para desarrollar
actividades que involucran el manejo de instrumental y equipo en el campo estril, durante el acto
quirrgico.
8.11 Preoperatorio: conjunto de acciones realizadas al paciente, previo al acto quirrgico, destinadas a
identificar condiciones fsicas, psicolgicas y sociolgicas que pueden alterar la capacidad del paciente
para tolerar el estrs quirrgico a fin de restablecer o conservar la salud y el bienestar del individuo.
8.12 Seguridad del paciente: Conjunto de procesos y estructuras organizacionales, que reducen la
probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo
de enfermedades y procedimientos.
8.13 Verificacin cruzada: Procedimiento mediante el cualel prestador de atencin mdica identifica a
una persona determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete de
identificacin o verbal e identificacin oficial.
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP32


Nmero de Revisin Fecha de la Descripcin del cambio
actualizacin
Diciembre Propsito: se agregaas como cumplir con la Meta
1
Internacional de Seguridad del Paciente nmero 4,
2011 Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto y al paciente correcto.
Alcance: se agregaas como en los servicios donde se

brinda atencin al paciente quirrgico.
Se fusionan las polticas 3.1 y 3.2.
Se agregan las polticas:

3.4 Es responsabilidad del equipo quirrgico requisitar la
Lista de Verificacin de la Seguridad en el momento
dispuesto para cada fase.
3.11 La Jefe de Enfermeras es la responsable de documentar
diariamente, en la Bitcora de seguimiento de pacientes
quirrgicos, el nmero de LVSC integradas al expediente
clnico y requisitadas conforme a los criterios establecidos.
Se modifica la descripcin del procedimiento conforme al

formato vigente de la Lista de Verificacin de la Seguridad en
la Ciruga (26 requisitos de seguridad).
En las secuencias de etapas, 3 .0 y 5.0 se agrega toma de
decisin.
A partir de la nmero 6.0 se modifica redaccin, se unifican y
por ende cambia numeracin, como sigue:
De 8.0 a 13.0 quedan en la secuencia de etapa 9.0
De la 14.0 a la 16.0 quedan en la secuencia de etapa 10.0
La 17.0 se incluye en la actividad 5.1
La 18.0 a 21.0 modifican numeracin de 11.0 a 14.0
La 22.0 pasa a ser 15.0, 16.0, 17.0 y 18.0.
Se agrega la etapa 19.0.
En documentos de referencia se agrega:

Manual de Organizacin y Manual de Procedimientos de la
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP32

Estndares para la Certificacin de Hospitales.
Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del

expediente clnico.
Se agregan al Glosario los trminos:

Expediente clnico, Identificacin del paciente, Identificacin
grfica, Identificacin verbal, Verificacin cruzada.
Los trminos Enfermera circulante y Enfermera

instrumentista se modifican por Personal de Enfermera
circulante y Personal de Enfermera instrumentista.
10.0 Anexos
10.1 Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga

10.2 Lista de Verificacin de la Seguridad en la Ciruga.
10.3 Formato de notificacin de eventos adversos
CONTROL DE EMISIN

Marmolejo Flores
Pediatra Enfermera
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP33
33.- Procedimiento para la solicitud de medicamento Rev. 1

mezclado para pacientes hospitalizados. Hoja: 1 de 8
33.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTOMEZCLADO PARA PACIENTES

HOSPITALIZADOS.
CONTROL DE EMISIN
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP33

1.0 Propsito
1.1 Solicitar medicamento mezclado al rea de mezclas a fin de proporcionarlos a los pacientes
hospitalizados a travs del personal de salud de los servicios mdicos que se encuentran involucrados en
este proceso.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicios de la Direccin General Adjunta Mdica,
Jefaturas de enfermera y Delegados Administrativos.
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica al rea de Mezclas de la empresa SAFE.
3.1 El Jefe de Servicio, Jefa de Enfermeras y Delegado Administrativo sern responsables de supervisar el
desarrollo del contenido de este procedimiento.
3.2 Ser responsabilidad del mdico de base verificar la solicitud de medicamento en los formatos oficiales
vigentes, con los requisitos completos y firmados por el mismo, autorizado por el jefe de servicio, de
acuerdo al catlogo vigente de firmas autorizadas (Antibiticos, oncolgicos y de nutricin parenteral).
3.3 Ser responsabilidad del jefe de servicio o el jefe de unidad o a quien ellos designen firmar la solicitud a
la central de mezclas, as como antimicrobianos de alto valor biolgico, debern llevar la autorizacin
expresa del Jefe de Servicio de Infectologa o del mdico de base que el designe, para que sean surtidos a
travs del rea de mezclas.
3.4 Ser responsabilidad del mdico (a) Onclogo (a) o Hematlogo (a) en el caso de la quimioterapia firmar
la solicitud al rea de mezclas, la cual deber contar con la firma del Jefe de Servicio o Jefe de Unidad.
3.5 Ser responsabilidad del Jefe de Servicio o Jefe de Unidad o algn miembro del Comit de Soporte
Nutricio firmar la solicitud a la central de mezclas de Nutricin Parenteral.
3.6 En ausencia de personal autorizado en el servicio, podr firmar invariablemente mdico (a) con rango
igual o mayor a Subdirector de la Direccin Mdica a la que pertenezca el servicio o de otra Direccin
Mdica en caso extraordinario y en horario vespertino, veladas y sbados, domingos y das festivos, podr
firmar invariablemente los asistentes de la Direccin General Adjunta Mdica.
3.7 Ser responsabilidad del personal del rea de mezclas verificar la solicitud de medicamentos, si el
paciente se encuentra en pre-alta y/o verificar el Registro nico de Ingreso (RUI) en el sistema, as como
capturar la solicitud y realizar el pedido de los medicamentos.
CONTROL DE EMISIN
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP33

3.8 El personal de enfermera ser el responsable de conservar el medicamento mezclado en condiciones

adecuadas y administrarlo, en caso de que no se administre, se devolver a la Jefa de Enfermeras por
escrito (en el formato correspondiente).
3.9 El Departamento de Farmacia Intrahospitalaria verificar peridicamente el proceso y seguimiento de las
solicitudes de mezclas que el mdico genere.
3.10 La solicitud de medicamento al rea de mezclas, deber realizarse en el siguiente horario.
ANTIBIOTICOS Y ONCOLOGIA
HORARIOS DE ENTREGA AL TIEMPO ENTREGA A
TRASMISION CLIENTE DISPONIBLE DISTRIBUCIN
08:00-10:30 13:30 2 HORAS 12:30
10:31-12:30 16:00 2.5 HORAS 15:00
12:31-14:30 18:00 2.5 HORAS 17:00
14:31-17:30 20:00 1.5 HORAS 19:00
17:31-19:00 21:30 1.5 HORAS 20:00
19:00-08:00 07:00 (DEL DIA 10.5 HORAS 05:30
SIGUIENTE)
NUTRICION PARENTERAL
HORARIOS DE ENTREGA AL TIEMPO ENTREGA A
TRANSMISIN CLIENTE DISPONIBLE DISTRIBUCIN
08:00-10:30 13:30 2 HORAS 12:30
10:31-12:30 16:00 2.5 HORAS 15:00
12:31-14:30 18:00 2.5 HORAS 17:00
14:31-17:30 20:00 1.5 HORAS 19:00
19:00-08:00 07:00 (DEL DIA 10.5 HORAS 05:30
SIGUIENTE)
3.11 Ser responsabilidad del rea de mezclas verificar que los formatos de las solicitudes de mezclas
(Antibiticos, oncolgicos y de nutricin parenteral) que el mdico prescribe, no contenga alguna de las
siguientes anomalas:
La dosis del medicamento no sea la correcta.
La solicitud que el mdico prescribe (Antibiticos, oncolgicos y de nutricin parenteral), tenga
tachaduras, enmendaduras o datos superpuestos.
Las solicitudes que no cuenten con los siguientes datos el nombre, firma y cedula profesional del
mdico que autorizo.
Las solicitudes que no se encuentren autorizadas por mdicos de base.
CONTROL DE EMISIN
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP33

4.0. Descripcin del procedimiento

1.0 Prescripcin del 1.1 El mdico de base prescribe los Jefe de Servicio
medicamento y llenado de medicamentos en la hoja de indicaciones
formato de solicitud de mdicas del expediente clnico.
mezclas.
1.2 Prescribe en el formato de solicitud de
mezclas (Antibiticos, oncolgicos y de nutricin
parenteral), con la firma del jefe de servicio,
mediante el catlogo vigente de firmas
autorizadas.
Hoja de indicaciones mdicas / Formato
de solicitud de mezclas.
2.0 Entrega de solicitud de 2.1 Entrega el formato de solicitud de mezclas al Jefa de Enfermeras
mezclas. personal administrativo para su captura.
Formato de solicitud de mezclas.
3.0 Captura en formato la 3.1 Captura la prescripcin del formato de Delegado
prescripcin mdica y solicitud del mdico, en el sistema de mezclas Administrativo
verificacin. verificando si los requisitos estn completos y
con las firmas de autorizacin correspondientes
PROCEDE:
No: Solicita correccin y regresa a la actividad
1.2.
Si: Captura en el sistema de mezclas.
Solicitud de medicamentos.
4.0 Generacin de 4.1 Genera solicitud de medicamentos mezclado Delegado
solicitud de medicamentos y entrega al rea de mezclas (junto con el Administrativo
mezclados. formato de solicitud del mdico).
Solicitud de medicamentos.
5.0 Recepcin de solicitud 5.1 Recibe de la solicitud mezclas, verifica pre- rea de Mezclas
y verificacin de pre-alta. alta y/o verifica el Registro nico de Ingreso
(RUI) en el sistema y registra la solicitud.
PROCEDE:
No: Paciente en pre-alta y termina
procedimiento.
Si: Paciente hospitalizado y contina
procedimiento.
Solicitud de mezclas
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP33


6.0 Firma y realizacin de 6.1 Firma la copia de recibido de la solicitud de rea de Mezclas
pedido de medicamentos. mezclas, regresa al personal administrativo y
realiza el pedido de los medicamentos.
Solicitud de mezclas.
7.0 Recepcin de mezclas 7.1 Recoge los medicamentos en el horario Delegado
y registro. establecido por el rea de mezclas junto con el Administrativo
formato del mdico (Antibiticos, oncolgicos y de
nutricin parenteral) y firma de entregado.
7.2 Registra en el sistema de recibido y entrega a

enfermera.
8.0 Recepcin y 8.1 Recibe y valora la administracin del Jefa de Enfermeras
valoracin de medicamento mezclado.
administracin de
medicamento. PROCEDE:
No: Las condiciones del paciente no lo permita
de acuerdo al criterio del mdico, entrega al
delegado administrativo y regresa a la actividad
7.
Si: Administra el medicamento y anota en
registros clnicos de enfermera.
Registros clnicos de enfermera.
9.0 Captura en sistema y 9.1 Captura en el sistema el consumo de mezclas y Delegado
devolucin de mezclas. las mezclas no administradas las devuelve al rea administrativo
de mezclas.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP33

5.0 Diagrama de Flujo.

JEFE DE SERVICIO JEFA DE ENFERMERAS DELEGADO ADMINISTRATIVO REA DE MEZCLAS
INICIO
1 2 3 5
PR ESC RIPC IN D EL
M ED ICAMEN TO Y LLEN AD O D E CAPTURA EN FO RM ATO LA
ENTREG A D E SO LICITUD D E RECEPCI N DE SO LIC ITU D Y
FO RM ATO D E SO LICITUD D E PRESCR IPCI N M DICA Y
MEZCLAS. VER IFICAC I N DE PRE-ALTA.
M EZC LAS. VER IFICACI N.
HO JA DE FO RM ATO DE
INDICAC IO NES SOLICITUD DE SO LICITUD
SO LICITUD
M DICAS M ED IC AMENTO S DE M EZCLAS
DE M EZC LAS
FO RM ATO DE
SO LICITUD
DE M EZC LAS NO NO
PR OC ED E PRO CED E
SI SI TERM INO
1.2
8
6
REC EPC I N Y VALO RACI N DE
ADM IN ISTRAC I N DE C APTU RA EN EL SISTEMA DE
M EDICAM ENTO . M EZCLAS. FIRM A Y R EALIZAC I N DE
PEDIDO DE MEDICAM ENTO S.
REG ISTR OS CLNICO S
DE ENFERM ERA 4
SO LICITUD
DE M EZCLAS
GENER AC I N D E SO LICITUD D E
MED IC AM ENTO S MEZCLADO S.
NO
PRO CEDE
SOLICITUD
DE MED IC AMENTO S
SI 7
ADM INISTR A EL M EDICAM ENTO Y

ANO TA EN R EGISTRO S C LNICO S
DE ENFERM ER A.
7
RECEPCI N DE M EZC LAS Y

REG ISTR O.
SOLICITU D
DE MEZCLAS
CAPTUR A EN SISTEM A Y
DEVO LUC I N DE M EZC LAS.
TERM INO
CONTROL DE EMISIN
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP33


Manual de procedimientos de la Subdireccin de Almacenes No aplica
Nuevo proceso para la administracin y control de mezclas 2007 No aplica
Procedimiento para solicitar medicamentos al almacn de la Subdireccin
No aplica
de Enfermera.
7.0 Registros
Registros
Formato de solicitud de
antibiticos/ quimioterapia/ 5 aos Archivo clnico No aplica
nutricin parenteral
Solicitud de mezclas 5 aos Archivo clnico No aplica
Registros clnicos de
enfermera
8.0 Glosario
8.1 rea de mezclas: rea que se encuentra fsicamente en almacenes y provee de un servio forneo.
8.2 Hoja de indicaciones mdicas: Formato donde realiza la prescripcin del medicamento el medico autorizado.
8.3 Medicamento: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sinttico que tenga efecto
teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por su
actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas.
8.4 Medicamento de mezclas: Son los antibiticos, la quimioterapia y la nutricin parenteral.
8.5 Mdulo de mezclas: Mdulo informtico diseado para llevar acabo la solicitud de mezclas suministradas a los
pacientes.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP33


Nmero de Revisin Fecha de la Descripcin del cambio
actualizacin
No aplica No aplica No plica
10.0 Anexos
10.2 Formato de solicitud de antibiticos/ quimioterapia/ nutricin parenteral
10.3 Solicitud de mezclas
10.4 Registros clnicos de enfermera
CONTROL DE EMISIN
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DM-SP-MP34

mezclado para pacientes ambulatorios. Hoja: 1 de 8
34.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO MEZCLADO PARA PACIENTES

AMBULATORIOS.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP34

1.0 Propsito
1.1 Solicitar medicamento mezclado al rea de mezclas a fin de proporcionarlos a los pacientes
ambulatorios, a travs del personal de salud de los servicios mdicos que se encuentra involucrado en
este proceso.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicio de Oncologa y Hematologa, Jefaturas del
Servicio Mdico, Jefaturas de Enfermera y Delegados Administrativos.
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica al rea de Mezclas de la empresa SAFE.
3.1 El Jefe de Servicio, Jefa de Enfermeras y Delegado Administrativo sern responsables de supervisar
el desarrollo del contenido de este procedimiento
3.2 Ser responsabilidad del mdico de base verificar la solicitud de medicamento en los formatos oficiales
vigentes, con los requisitos completos y firmados por el mismo, autorizado por el jefe de servicio, de
acuerdo al catlogo vigente de firmas autorizadas (Oncolgicos).
3.3 Ser responsabilidad el mdico (a) Onclogo (a) o Hematlogo (a) en el caso de la quimioterapia
firmar la solicitud al rea de mezclas , as como la firma del Jefe de Servicio o Jefe de Unidad.
3.4 Ser responsabilidad del personal administrativo recibir la solicitud de medicamentos y verificar si se
encuentra con los requisitos completos. Si el paciente es ambulatorio deber pasar con el personal
administrativo para generar la orden pago correspondiente a los medicamentos Oncolgicos.
3.5 Ser responsabilidad de Trabajo Social informar el monto a pagar de los medicamentos solicitados por
el mdico y trasladar el recibo de pago al personal administrativo un da antes de las 12 hrs., para generar
la solicitud de medicamentos Oncolgicos.
3.6 Ser responsabilidad del personal del rea de mezclas verificar la solicitud de medicamentos, verificar
el Registro nico de Ingreso (RUI) en el sistema, as como capturar la solicitud y realizar el pedido de los
medicamentos.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP34

3.7 El personal de enfermera ser responsable de conservar el medicamento mezclado en condiciones

adecuadas y administrarlo, en caso de que no se administre, se devolver a la Jefa de Enfermeras por
escrito (en el formato correspondiente).
3.8 La solicitud de medicamento al rea de mezclas, deber realizarse en el siguiente horario.
ONCOLOGIA
HORARIOS DE ENTREGA AL TIEMPO DISPONIBLE ENTREGA A
TRANSMISIN CLIENTE DISTRIBUCIN
08:00-10:30 13:30 2 HORAS 12:30
10:31-12:30 16:00 2.5 HORAS 15:00
12:31-14:30 18:00 2.5 HORAS 17:00
14:31-17:30 20:00 1.5 HORAS 19:00
17:31-19:00 21:30 1.5 HORAS 20:00
19:00-08:00 07:00 (DEL DIA 10.5 HORAS 05:30
SIGUIENTE)
3.9 Ser responsabilidad del rea de mezclas verificar que los formatos de las solicitudes de mezclas
(Oncolgico) que el mdico prescribe, no contenga alguna de las siguientes anomalas:
La dosis del medicamento no sea la correcta.

La solicitud que el mdico prescribe (Oncolgicos), tenga tachaduras, enmendaduras o datos
superpuestos.
Las solicitudes que no cuenten con los siguientes datos el nombre, firma y cedula profesional del
mdico que autoriz.
Las solicitudes que no se encuentren autorizadas por mdicos de base.
CONTROL DE EMISIN
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DM-SP-MP34

4.0. Descripcin del procedimiento

1.0 Prescripcin de 1.1 El mdico de base prescribe los medicamentos Jefe de Servicio
medicamentos. en la hoja de indicaciones mdicas del expediente
clnico.
1.2 Prescribe en el formato de solicitud de mezclas

(Oncolgicos), con la firma del Jefe de Servicio,
mediante el catlogo vigente de firmas autorizadas y
entrega al Delegado Administrativo.
Hoja de indicaciones mdicas / Formato de
solicitud de mezclas.
2.0 Recepcin de 2.1 Recibe la solicitud de mezclas que el paciente Delegado
solicitud de mezclas. entrega, con la prescripcin del mdico . Administrativo
Solicitud de medicamento
3.0 Captura de 3.1 Captura la prescripcin del formato de solicitud Delegado
prescripcin en el del mdico, en el sistema de mezclas verificando si Administrativo
sistema de mezclas. los requisitos estn completos y con las firmas de
autorizacin correspondientes.
PROCEDE:
No: Solicita correccin y regresa a la actividad 1.
Si: Captura en el sistema de mezclas los
medicamentos solicitados, genera la orden de pago
para el paciente y enva a los cajeros.
Solicitud de medicamentos / Orden de pago.
4.0 Recepcin de 4.1 Recibe el pago del paciente y entrega recibo de Cajeros
pago. pago.
Recibo de pago
5.0 Recepcin del 5.1 Recibe al paciente con recibo de pago, captura y Delegado
paciente, captura archiva. Administrativo
pago y archiva. Recibo de pago
6.0 Generacin de 6.1 Genera la solicitud de mezclas y formato de Delegado
solicitud de mezclas y solicitud de medicamento para enviarse al rea de Administrativo
envo. mezclas.
PROCEDE:
No: Entrega recibo y termina procedimiento.
Si: Genera la solicitud de medicamentos y entrega al
rea de mezclas.
Solicitud de mezclas / Formato de solicitud de
medicamento.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP34


7.0 Recepcin de 7.1 Recibe de la solicitud mezclas, verifica el rea de Mezclas
solicitud de mezclas y Registro nico de Ingreso (RUI) en el sistema y
verificacin de registra la solicitud.
registro. PROCEDE:
No: Paciente sin pago y termina procedimiento.
Si:.Contina procedimiento.
8.0 Realizacin de 8.1 Firma la copia de recibido, regresa al personal rea de mezclas
pedido de mezclas. administrativo y realiza el pedido de los
medicamentos.
Solicitud de mezclas.
9.0 Recepcin de 9.1 Recoge los medicamentos en el horario establecido Delegado
mezclas y registro en por el rea de mezclas junto con el formato del mdico Administrativo
el sistema. (Oncolgicos) y firma de entregado.
9.2 Registra en el sistema de recibido y entrega a
enfermera del rea de quimioterapia ambulatoria.
10.0 Recepcin y 10.1 Recibe y administra el medicamento mezclado y Jefa de Enfermeras
administracin de determina.
medicamento PROCEDE:
mezclado. No: El paciente no se presenta y termina
procedimiento
Si: Administra el medicamento y anota en registros
clnicos de enfermera del expediente clnico.
Registros clnicos.
11.0 Captura del 11.1 Captura en el sistema el consumo de mezclas y Delegado
consumo y devolucin las mezclas no administradas las devuelve al rea de Administrativo
de mezclas. mezclas.
CONTROL DE EMISIN
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP34


JEFE D E SER VIC IO D ELEG AD O ADMINISTRATIV O CA JER OS RE A DE MEZCLAS JE FA DE EN FER MER AS
INICIO
1 2
4 7 10
RECEPCI N DE SO LICITUD RECEPCI N DE SO LICITUD RECEPCI N Y

PRESCRIPCI N DE
DE M EZCLAS DE M EZCLAS Y ADM INISTRACI N DE
M EDICAM ENTO S. RECEPCI N DE PAG O .
VERIFICACI N DE M EDICAM ENTO M EZCLADO .
REG ISTRO .
SO LICITUD DE
INDICACIO NES
M EDICAM ENTO RECIBO DE REG ISTRO S
M DICAS SO LICITUD DE
PAG O CLNICO S
M EZCLAS
SO LICITUD DE 3
M EZCLAS
NO
CAPTURA DE NO PRO CEDE
PRESCRIPCI N EN EL
PRO CEDE
SISTEM A DE M EZCLAS.
SI 1
SO LICITUD DE SI TERM INO
M EDICAM ENTO 8
ADM INISTRA EL
O RDEN DE M EDICAM ENTO Y ANO TA EN
PAG O REALIZACI N DE PEDIDO REG ISTRO S CLNICO S.
DE M EZCLAS.
NO
PRO CEDE SO LICITUD DE
M EZCLAS
SI 1
CAPTURA M EDICAM ENTO S

EN SISTEM A Y G ENERA
O RDEN DE PAG O .
RECEPCI N DEL PACIENTE,

CAPTURA PAG O Y ARCHIVA.
RECIBO DE
PAG O
G ENERACI N DE SO LICITUD
DE M EZCLAS Y ENVO .
SO LICITUD DE
M EZCLAS
SO LICITUD DE
M EDICAM ENTO S
NO
PRO CEDE
SI TERM INO
G ENERA LA SO LICITUD DE
M EDICAM ENTO S Y
ENTREG A AL REA DE
M EZCLAS.
RECEPCI N DE M EZCLAS Y
REG ISTRO EN EL SISTEM A.
SO LICITUD DE
M EZCLAS
11
CAPTURA DEL CO NSUM O Y

DEVO LUCI N DE M EZCLAS.
TERM INO
CONTROL DE EMISIN
Firma
Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP34


Manual de procedimientos de la Subdireccin de Almacenes No aplica
Nuevo proceso para la administracin y control de mezclas 2007 No aplica
Procedimiento para solicitar medicamentos al almacn de la Subdireccin
No aplica
de Enfermera.
7.0 Registros
antibiticos/ quimioterapia/ 5 aos Archivo clnico No aplica
nutricin parenteral
Solicitud de mezclas 5 aos Archivo clnico No aplica
Orden de pago 5 aos Archivo clnico No aplica
Registros clnicos de
enfermera.
8.0 Glosario
8.1 rea de mezclas: rea que se encuentra fsicamente en almacenes y provee de un servio forneo.
8.2 Hoja de indicaciones mdicas: Formato donde realiza la prescripcin del medicamento el medico autorizado.
8.3 Medicamento: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sinttico que tenga efecto
teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por s
actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas.
8.4 Medicamento de mezclas: Son los antibiticos, la quimioterapia y la nutricin parenteral.
8.5 Mdulo de mezclas: Modulo informtico diseado para llevar acabo la solicitud de mezclas suministradas a lo
pacientes.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: Cdigo:
DM-SP-MP34

No aplica No aplica No plica
10.0 Anexos
10.1. Hoja de indicaciones mdicas*
10.2. Formato de solicitud de antibiticos / quimioterapia / nutricin Parenteral.*
10.3. Solicitud de mezclas*
10.4. Orden de pago
10.5 Registros clnicos de enfermera. *
*(Ver formatos del procedimiento 33).
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: Cdigo:
DGAM-SE-MP35
Rev. 1
35.- Procedimiento para solicitar medicamentos al almacn.
Hoja: 1 de 12
35.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR MEDICAMENTOS AL ALMACN
CONTROL DE EMISIN
Nombre M.A.D. Ma. del Pilar Granda Balcazar MAH y SP. Martha Garca Flores Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Coordinadora de Planeacin y Evaluacin en
Cargo-Puesto Subdirectora de Enfermera Director General Adjunto Mdico
Enfermera
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DGAM-SE-MP35
Rev. 1
Hoja: 2 de 12
1.0 Propsito
1.1 Describir las acciones para la solicitud de medicamentos al almacn desde la prescripcin medica hasta la
ministracin al paciente y delimitar el grado de responsabilidad de cada una de las unidades que intervienen.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Subdireccin de Enfermera, al personal de enfermera y
del que realiza funciones administrativas y de trabajo social de los servicios o unidades de atencin mdica

3.1 Se consideran medicamentos a los productos mezclados (antibiticos, oncolgicos y de nutricin
parenteral) o a las especialidades farmacuticas (medicamentos, estupefacientes y psicotrpicos de patente)
que se surten en los subalmacenes de Medicamentos, Narcticos y Urgencias.
3.2 Las solicitudes de medicamentos debern realizarse para ministracin en los pacientes que en ese
momento estn bajo tratamiento en el Hospital General y que estn registrado en los sistemas de control
institucionales.
3.3 Las solicitudes de medicamentos a los subalmacenes, independientemente de la duracin de la

prescripcin mdica, debern realizarse: Para medicamentos mezclados; presentar solicitudes de 8:00 a
14:00 Hrs. de lunes a domingo para un consumo de 24 horas Para especialidades farmacuticas, de lunes
a viernes, presentar solicitudes de 8:00 a 14:00 Hrs. y para un consumo de 24 horas y para fines de semana
para un consumo de 72 horas. Exceptuando a lo anterior, en caso de das festivos consecutivos a fines de
semana o para la realizacin de inventario fsico total anual o en caso de contingencia sanitaria. La solicitud
de especialidades farmacuticas en el Subalmacn de Urgencias se deber realizar de las 16:00 hrs a las
8:00 hrs del da hbil siguiente. La recepcin de medicamentos mezclados se realizar de lunes a domingo,
en horario de 8:00 a 20:00 Hrs. de acuerdo a los horarios que para el efecto se establezcan.
3.4 Los medicamentos que se soliciten a los subalmacenes debern estar incluidos en el Catlogo General de
Productos del Hospital General de Mxico y en el Programa Anual de Adquisiciones (autorizado) del servicio;
en caso contrario se deber solicitar la aprobacin de la Direccin General Adjunta Mdica para su
abastecimiento, de acuerdo al procedimiento de solicitud de compra directa de la Subdireccin de Recursos
Materiales, para dicho propsito.
3.5 La Direccin Mdica en coordinacin con la Subdireccin de Almacenes determinarn si el abasto se

realizar como medicamentos mezclados o por medio de especialidades farmacuticas.
3.6 La solicitud de especialidades farmacuticas y la receta y solicitud de medicamentos mezclados requieren

firma de mdico autorizado por el Jefe del Servicio.
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Enfermera
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Rev. 1
Hoja: 3 de 12
3.7 La Direccin Mdica determinar aquellos medicamentos que requieran Visto Bueno, autorizacin o
condiciones especiales para su surtimiento.
3.8 Los medicamentos para carro rojo se resurtirn comprobando el consumo con el recetario de cada
paciente.
3.9 Toda solicitud de medicamentos deber generarse con indicacin mdica actualizada cada 24 horas,
anotando los datos necesarios de acuerdo al procedimiento correspondiente de la Subdireccin de
Almacenes. Para especialidades farmacuticas requiere firma de mdico autorizado en el formato del sistema
recetarios y en la receta y solicitud para medicamentos mezclados
3.10 La Subdireccin de Almacenes podr requerir una solicitud por cada producto, en caso de entregas
urgentes de los proveedores de especialidades farmacuticas.
3.11 Los medicamentos que no se ministren al paciente debern devolverse, dentro de las siguientes 24
horas al Subalmacn correspondiente, de acuerdo al Procedimiento que para el efecto emita la Subdireccin
de Almacenes.
3.12 En caso de no existir el medicamento en el almacn, se realizar una solicitud de compra conforme al
procedimiento de la Subdireccin de Recursos Materiales.
3.13 Toda solicitud deber generarse en el sistema de Recetarios para especialidades farmacuticas y en el
sistema de Mezclas para medicamentos mezclados.
3.14 Es responsabilidad del personal del servicio presentar sus solicitudes y recibir los productos dentro del
horario establecido para cada caso.
3.15 La solicitud y surtimiento de medicamentos se deber realizar de acuerdo a lo estipulado en la Ley
General de Salud, Reglamento de Insumos para la Salud y las disposiciones que al efecto se emitan.
3.16 Las solicitudes de medicamentos para pacientes inscritos en el programa de Seguro Popular se
realizarn en los formatos y procedimientos que para el efecto sean establecidos.
3.17 Es responsabilidad del personal de Enfermera:
Anotar en la hoja de indicacin mdica la fecha, hora y nombre de la enfermera que revis las
indicaciones.
Elaborar correctamente el tarjetn de prescripcin mdica (kardex) conforme al instructivo

anexo.
Recibir y conservar los medicamentos que lo requieran en condiciones adecuadas de

refrigeracin segn sea el caso
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Enfermera
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Rev. 1
Hoja: 4 de 12
3.18 Es responsabilidad de la Jefa de Enfermeras del Servicio:
Dejar el formato de Salida de Almacn para trmite de medicamentos para el Subalmacn de

Urgencias para el caso de que no se pueda elaborar en el sistema recetarios para el tercer turno;
sbados, domingos y das festivos as como para probables ingresos o cambio de indicaciones
mdicas.
Conservar de preferencia los medicamentos en su envase primario y anotar en los envases

destinados para resguardar los mismos, la clave, el nombre genrico, la concentracin, forma
farmacutica y fecha de caducidad.
Implementar una bitcora para control interno de medicamentos para 24 horas y resguardar
copias de solicitud de medicamentos de mezclas entregadas.
Realizar la devolucin de medicamentos de mezclas (no aplicados) al da siguiente antes de las

09:00 horas de acuerdo al procedimiento que para el efecto se emita.
3.19 Es responsabilidad del personal que realiza funciones Administrativas.
Elaborar y requisitar las solicitudes de medicamentos mezclados o de especialidades

farmacuticas de acuerdo a los procedimientos establecidos.
Acudir al los subalmacenes correspondientes a solicitar, recibir o entregar los medicamentos

dentro de los horarios establecidos.
Asegurarse que sean atendidas todas las solicitudes presentadas y que los productos que se
reciben coincidan con los descritos en los documentos de referencia.
Informar sobre los tramites de solicitud de medicamentos que se encuentren pendientes.
Realizar los registros de recepcin de medicamentos y entrega al personal de enfermera.
3.20 Es responsabilidad del personal de Trabajo Social:
Entregar orden de pago de medicamentos mezclados al familiar o persona responsable del

paciente y recabar firma de recibido en la copia de orden de pago y recibir comprobantes de pago para
integracin en el expediente de acuerdo a los procedimientos establecidos.
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Enfermera
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Rev. 1
Hoja: 5 de 12

1.0 Prescripcin de 1.1 Prescribe los medicamentos por escrito en la Mdico de Base
medicamentos. hoja de indicaciones mdicas del expediente clnico
de cada paciente hospitalizado y entrega a la jefe de
enfermeras y/o enfermera.
1.2 Elabora solicitud de medicamentos (antibiticos)
y consigue la firma del Comit de Antibiticos.
Entrega al personal administrativo para trmite.
Hoja de indicaciones mdicas / Formato de
Solicitud de: Antibiticos / Quimioterapia /
Nutricin Parenteral.
2.0 Revisin de indicaciones 2.1. Revisa la hoja de indicaciones mdicas Jefa de enfermeras
mdicas. actualizadas y anota al final de la indicacin: fecha, y/o enfermera.
hora y nombre de la enfermera que realiza la
revisin.
2.2. Entrega las hojas de indicaciones mdicas de
los pacientes al personal administrativo para
elaborar recetario.
3.0 Elaboracin de kardex. 3.1. Elabora tarjeta de prescripcin mdica (kardex) Jefa de enfermeras
del paciente conforme a lo establecido. y/o enfermera.
Kardex
4.0 Recepcin, determinacin 4.1. Recibe hoja de indicaciones mdicas o solicitud Personal
y elaboracin de solicitud de de medicamentos de mezclas y determina si los administrativo del
medicamentos. datos son correctos. servicio
PROCEDE:
S: Elabora formato de Salida de Almacn y entrega
para autorizacin al Jefe del servicio o mdico de
base.
Captura en el sistema de mezclas e imprime:
Solicitud 4 copias, entrega al personal administrativo
del servicio.
Orden de pago 2 copias, entrega a Trabajo Social
del servicio.
Hoja de indicaciones mdicas /
Formato de Salida de Almacn / Formato de
Solicitud de Antibiticos / Quimioterapia / Nutricin
Parenteral / Orden de pago.
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Enfermera
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Hoja: 6 de 12

5.0 Recepcin de orden de 5.1 Recibe orden de pago; informa y orienta al Trabajo Social.
pago y orientacin. familiar o persona responsable del paciente
Formato de orden de pago.
6.0 Entrega orden de pago e 6.1 Entrega al familiar o persona responsable del Trabajo Social.
integracin al expediente paciente la orden de pago y anexa una de las
copias en el expediente clnico con la firma de
recibido
Formato de orden de pago
7.0 Corroboracin de datos 7.1 Corrobora los datos y firma de autorizacin en Jefe del servicio,
y autorizacin del formato el formato Salida de Almacn y determina si los mdico de base.
para solicitud de datos son correctos.
medicamentos.
PROCEDE:
NO: Solicita correccin y regresa a la actividad 4.
S: Entrega formato debidamente autorizado al
personal administrativo del servicio.
Formato Salida de Almacn
8.0 Recepcin del formato y 8.1 Lleva formato Salida de Almacn al Personal
entrega al almacn. Departamento de Almacn Mdico, entrega al Administrativo del
encargado de surtir el pedido servicio.
Formato Salida de Almacn.
9.0 Entrega solicitud de 9.1 Lleva solicitud de medicamentos de mezclas al Personal
medicamentos de mezclas Departamento de Almacn Mdico, entrega al Administrativo del
encargado de surtir el pedido (dos copias). servicio.
Formato de Solicitud de Antibiticos /
Quimioterapia / Nutricin Parenteral.
10.0 Recepcin de solicitud 10.1 Recibe formato Salida de Almacn, entrega Departamento de
y entrega de medicamentos. los productos (en su envase primario) al personal Almacn Mdico.
administrativo del servicio.
En caso de no contar con el medicamento
solicitado, anota en el formato las siguientes siglas:
S/E (sin existencia) o D/A (dotacin agotada)
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Enfermera
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Rev. 1
Hoja: 7 de 12

11.0 Recepcin de solicitud 11.1 Recibe solicitud de medicamentos de Departamento de
de medicamentos de (mezclas) Antibiticos / Quimioterapia /Nutricin Almacn Mdico.
mezclas. Parenteral y hace pedido al proveedor.
Formato de solicitud de Antibiticos /
12.0 Recepcin de 12.1. Recibe del proveedor medicamento de Departamento de
medicamentos de mezclas, mezcla, verifica conforme a informacin del Almacn Mdico.
firma y registra. formato, firma de recibido y registra en el sistema.
13.0 Entrega de 13.1 Entrega medicamentos (mezclas) Antibiticos Departamento de
medicamentos de mezclas / Quimioterapia / Nutricin Parenteral al personal Almacn Mdico.
administrativo del servicio.
14.0 Recepcin, verificacin 14.1 Recibe medicamentos y verifica que se Personal Administrativo
de medicamentos y firma entregue correctamente lo solicitado en cantidad del servicio.
con las especificaciones establecidas
14.2 Firma de recibido en el Formato de Salida
de Almacn en original con dos copias y recibe la
copia de Salida de Almacn sellada de recibido.
15.0 Recepcin, verificacin 15.1 Recibe medicamentos y verifica que se Personal Administrativo
de medicamentos de entreguen correctamente lo solicitado en cantidad del servicio.
mezclas y firma con las especificaciones establecidas y firma de
recibido en la hoja de solicitud
15.2 Canjea el gel de hielo, los coloca en la
hielera designada para el traslado de
medicamentos de mezclas que requiera
refrigeracin
Quimioterapia / Nutricin Parenteral
16.0 Entrega de 16.1 Entrega los medicamentos y copias de Personal administrativo
medicamentos al servicio Formato de salida o solicitud de mezclas a la jefe del servicio.
de enfermeras
Formato Salida de Almacn / Formato de
solicitud de Antibiticos / Quimioterapia / Nutricin
Parenteral
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Enfermera
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Rev. 1
Hoja: 8 de 12

17.0 Verificacin de 17.1 Verifica que los medicamentos cumplan con Jefe de Enfermeras y/o
especificaciones de las especificaciones establecidas, la cantidad enfermera
medicamentos solicitada y determina:
PROCEDE:
No: Informa al mdico Jefe de Servicio o mdico
autorizado, de los medicamentos que no hubo en
existencia en almacn y procede a efectuar el
procedimiento para solicitar la compra del
medicamento conforme al formato de requisicin
de compra y termina el procedimiento.
Si: Distribuye los medicamentos para 24 horas,
indicado nombre y fecha de caducidad de cada
uno de los medicamentos.
Coloca los medicamentos de mezclas en su bolsa
original y en caso necesario en el refrigerador.
Formato Requisicin de Compra
18.0 Recepcin de copia de 18.1 Recibe copia de formatos y archiva. Jefe de Enfermeras y/o
formatos y archiva. Formato Salida de Almacn / Solicitud de enfermera.
Antibiticos, Quimioterapia o Nutricin
Parenteral.
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Enfermera
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Cdigo: Cdigo:
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Rev. 1
Hoja: 9 de 12

JE F A D E E N FE R M E R A S Y /O P ER S O N A L A D M IN IS T R A T IV O D E L JE F E D E L S E R V IC IO O M D IC O D E D E P A R T A M E N T O D E A LM A C N
M D IC O D E B A SE T R AB A JO S O C IA L
E N FE R M E R A S E R V IC IO BASE M D IC O
IN IC IO
1 2 4 5 10
R ecep cin y R ecep cin d e so licitud y
P rescripcin de R e visin de indica cione s R ece pcin de orden de e ntreg a de
m dicas ela boraci n d e solicitud
me dica men to p ago y orien taci n m edica me ntos
de me dicam en tos.
H o ja d e in dicacio nes H o ja d e in dicacio nes H o ja d e in dicacio ne s F orma to d e "S alid a de
m dica s m dica s m dica s O rd en de p ago
alm acn "
0/4
3 6
F orma to d e solicitud de Fo rmato de solicitud de
11
an tibiticos a ntib itico s
E ntre ga o rd en de pag o e
E la boraci n de l karde x 0/4 inte gracin al
R e cepci n de solicitud
F orm ato de so licitu d d e F o rm ato de solicitu d de exped ien te
de med icam entos de
q uim iote ra pia q uim iote rapia m ezclas
K a rd ex O rde n d e pa go
0/4
F orma to d e solicitud de F orma to d e solicitud de H oja de ind icacion es
n utricin pa re nte ra l nutrici n p arente ral m dica s
0/2
O rd en d e p ago F orma to d e so licitud de
antibi ticos
F orma to d e so licitud de
NO q uim ioterapia
PROCEDE 1 F orma to d e so licitud de

nutrici n p arenteral
SI
E la bora forma to d e
salid a de almace n.
12
C ap tura e n e l sistem a R ecep cin de
d e m ezclas e imp rime. m ed icame nto s de
me zclas firm a y reg istro
H oja de indica cione s
m dica s
7 F orma to d e solicitud de
C o rrob oraci n de da tos antibiticos
y a utorizaci n d el
forma to para so licitud de
m edica me ntos F orma to d e solicitud de
F o rm ato "S alida de q uim iote ra pia
a lma c n"
F orm ato de so licitu d d e
nu tricin paren teral
NO
PROCEDE 4
SI 13
E n trega de
m ed icame nto s de
E ntre ga forma tos
m ezclas
au torizad os
H oja de indica cione s
m dica s
8
F orma to d e solicitud de
R ecep cin del forma to y antibiticos
entre ga a l almac n
F o rm ato "S alida de F orma to d e solicitud de

a lma cn" q uim iote ra pia
F orm ato de so licitu d d e

9 nu tricin paren teral
E ntre ga so licitu d de
me dica men tos d e
m ezclas
H oja de ind icacion es
m dicas
F o rm ato de solicitu d d e A
an tibiticos
F orma to d e solicitud de
qu imio terap ia
F o rm ato de solicitu d d e
nu tricin paren teral
CONTROL DE EMISIN
Enfermera
Firma

Cdigo: Cdigo:
DGAM-SE-MP35
Rev. 1
Hoja: 10 de 12
JEFA DE ENFERMERAS Y/O PERSONAL ADMINISTRATIVO DEL JEFE DEL SERVICIO O MDICO DE DEPARTAMENTO DE ALMACN
MDICO DE BASE TRABAJO SOCIAL
ENFERMERA SERVICIO BASE MDICO
14
Recepcin, verificacin
de medicamentos y
firma
Formato "Salida de
almacen"
15
Recepcin, vertificacin
de medicamentos de
mezclas y firma
medicas
antibiticos
quimioterapia
nutricin parenteral
16
Entrega de
medicamentos al
servicio
medicas
17
Verificacin de Formato de solicitud de

especificaciones antibiticos
medicamentos
Formato de requisicion Formato de solicitud de
de compra quimioterapia
NO
nutricin parenteral
PROCEDE Termino
SI
Distribuye los
medicamentos para 24
horas, coloca
medicamentos de
mezclas en el refrigerador
18
Recepcin de copia de
formatos y archiva
medicas
antibiticos
quimioterapia
nutricin parenteral
TERMINO
CONTROL DE EMISIN
Enfermera
Firma

Cdigo: Cdigo:
DGAM-SE-MP35
Rev. 1
Hoja: 11 de 12

Gua Tcnica para la Elaboracin de Manuales de Procedimientos de la
No aplica
Secretara de Salud.
Procedimiento para la administracin y control de mezclas. No aplica
Manual de Organizacin de la Subdireccin de Enfermera No aplica
7.0 Registros
Registros
Jefe de enfermeras y/o
Formato de Salida de Almacn 5 aos No aplica
enfermera
Hoja de indicaciones mdicas 5 aos Archivo Clnico No aplica
Jefe de enfermeras y/o
antibiticos, quimioterapia o 5 aos No aplica
enfermera
nutricin parenteral
Orden de pago 5 aos Archivo Clnico No aplica
8.0 Glosario
8.1 CONCENTRACIN: Calidad del principio activo en el total del producto.
8.2 ENVASE PRIMARIO: Elementos del sistema de envase que estn en contacto directo con el insumo.
8.3 FECHA DE CADUCIDAD: Da, mes y ao en que pierde su actividad teraputica un medicamento.
8.4 HOJA DE INDICACIONES MDICAS: Formato Donde realiza la prescripcin del medicamento el mdico
autorizado.
8.5 KARDEX: Documento en el cual se transcriben las indicaciones mdicas (rgimen diettico, terapia
medicamentosa y medidas generales).
8.6 MINISTRAR: Aplicar o hacer tomar un medicamento.
8.7 MEDICAMENTOS DE MEZCLAS: Son los antibiticos, la quimioterapia y la nutricin parenteral.
8.8 PRESCRIBIR: Recetar un medicamento.
CONTROL DE EMISIN
Enfermera
Firma

Cdigo: Cdigo:
DGAM-SE-MP35
Rev. 1
Hoja: 12 de 12
8.9 PRESCRIPCIN: Receta de un medicamento prescrito por el mdico autorizado.
8.10 PRODUCTOS DE GALNICA: Aquellos que se utilizan para preparar frmulas magistrales u oficinales.
8.11 SERVICIOS DE ATENCIN MDICA: El conjunto de recursos que interviene sistemticamente para la
prevencin y curacin de las enfermedades que afectan a los individuos, as como de la rehabilitacin de los
mismos.

Cambi nmero de procedimiento, era 17 del
1 Diciembre 2011 Manual de Procedimientos de la Subdireccin
de Enfermera.
10.0 Anexos
10.1 Hoja de indicaciones mdicas.

10.2 Formato: Salida de Almacn e instructivo de llenado.
10.3 Requisicin de compra.
10.4 Formato: Solicitud de antibiticos
10.5 Formato: Quimioterapia (receta mdica). Ver formato del procedimiento 11.
10.6 Formato: Nutricin Parenteral
CONTROL DE EMISIN
Enfermera
Firma

Cdigo: DGAM-
DTS-MP36
Rev. 1
36.- Procedimiento para el Ingreso Hospitalario.
Hoja: 1 de 8
36.- PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO HOSPITALARIO
CONTROL DE EMISIN
Nombre T.S. Noem Susana Gonzlez Gallegos LIC. T.S. Rosa Mara Ramrez Cruz Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Cargo-Puesto Coordinadora de Evaluacin y Control Jefa del Departamento de Trabajo Social Director General Adjunto Mdico
Firma
Cdigo: DGAM-
DTS-MP36
Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Determinar las acciones para facilitar y agilizar el ingreso hospitalario del paciente y obtener pagos
parciales durante la hospitalizacin, con el fin de reducir el impacto acumulativo del monto a pagar al egreso.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Departamento de Trabajo Social y a los servicios involucrados
en el ingreso hospitalario.
3.1 Es responsabilidad de la Jefe y Subjefe del Departamento de Trabajo Social, vigilar el cumplimiento del
presente documento y de las supervisoras supervisar y asesorar la implementacin del mismo.
3.2 Es responsabilidad del Trabajador Social el correcto llenado de la ficha socioeconmica para la
asignacin del nivel de clasificacin y de solicitar los requisitos hospitalarios (donacin de sangre, pago de
servicios mdicos, pago de procedimientos) as como informar sobre el tramite del pase para visita familiar.
3.3 Todo ingreso deber contar con la orden de internamiento por escrito y firmada por el mdico de base.
3.4 Ante la falta de familiar o responsable legal, se realizar el ingreso tomando datos directos al paciente y
se agotarn todos los recursos para la localizacin de familiares.
3.5 La orientacin proporcionada al paciente y/o responsable del mismo, deber ser clara y precisa, haciendo
uso del dptico Indicaciones para el ingreso y egreso de paciente programados pues de ella depende que
se cubran los requisitos hospitalarios.
3.6 La promocin para la donacin de sangre es permanente y solo en casos especiales y previa evaluacin
social podr exentarse ( reingresos hospitalarios, carencia de familiares, pacientes forneos, pacientes
institucionalizados, etc.)
3.7 Estar en coordinacin con el equipo interdisciplinario para agilizar y simplificar el trmite de ingreso.
3.8 En ingresos subsecuentes, se deber verificar la vigencia del nivel asignado y registrado en el carnet, as
como corroborar los datos de la ficha socioeconmica en el sistema y actualizarlos haciendo uso de la nota
de evolucin social.
3.9 La revisin peridica se realizar cada 3 das a partir del ingreso del paciente, y es responsabilidad el
trabajador social registrar la fecha de revisin en la hoja de procedimientos y realizar acciones para evitar
acumulacin de adeudos.
CONTROL DE EMISIN
Firma
Cdigo: DGAM-
DTS-MP36
Rev. 1
Hoja: 3 de 8
3.10 Para el control de pagos, el mdico y el trabajador social debern usar la hoja de procedimientos
archivada en el expediente. El llenado de los datos personales del paciente, as como el diagnstico principal
y el servicio sern responsabilidad del mdico de base.
3.11 Es obligacin del mdico registrar todo procedimiento otorgado al paciente asentndolo en las columnas:
procedimiento, fecha y nombre del mdico.
3.12 El trabajador social registrar el nmero de folio del RUI y la fecha de pago en las columnas
correspondientes y anexar la hoja rosa del RUI a la hoja procedimientos.
3.13 El trabajador social indicar al responsable del paciente la necesidad de realizar pagos parciales con el
fin de evitar la acumulacin de sumas considerables durante la hospitalizacin. Para ello entregar la orden
de pago correspondiente, solicitando al responsable del paciente la firma de recibido de la misma en la hoja
de procedimientos en hospitalizacin.
3.14 El trabajador social deber verificar que el nombre del paciente, nivel socioeconmico y claves impresos
en el RUI sean correctos. En caso contrario se realizar el tramite de devolucin econmica utilizando el
procedimiento correspondiente, emitiendo una nueva orden de pago.
3.15 Todos los formatos utilizados en el presente procedimiento, concernientes a trabajo social, debern ser
emitidos por sistema, en caso de contingencia de ste, se podr hacer uso de formatos manuales.
CONTROL DE EMISIN
Firma
Cdigo: DGAM-
DTS-MP36
Rev. 1
Hoja: 4 de 8

1.0 Determinacin de 1.1 Enva al paciente y familiar a trabajo social con Mdico tratante.
ingreso hospitalario del documentos (Hoja frontal para internamiento, HIH/120, A-1,
paciente. y Carnet) para realizar tramite de ingreso.
Hoja frontal para internamiento/HIH/120) /A-1/Carnet
2.0 Recepcin de 2.1 Recibe del paciente y/o familiar responsable, Trabajo Social de
documentos para documentos (Hoja frontal para internamiento, HIH/120, A-1, Especialidades Mdicas.
ingreso. Carnet) para internamiento.
Hoja frontal para internamiento/HIH/120) /A-
1/Carnet
3.0 Entrevista para 3.1 Entrevista y elabora ficha socioeconmica (TSFSoc 1) Trabajo Social de
asignar nivel de para asignar nivel de clasificacin y recaba firma del familiar Especialidades Mdicas.
clasificacin. o paciente en la misma.
TSF Soc 1
4.0 Elaboracin de 4.1 Establece nmero de donadores y registra datos del Trabajo Social de
formatos de requisitos paciente en el trptico de donacin. Especialidades Mdicas.
hospitalarios. 4.2 Elabora orden de pago (TSH7) por hospitalizacin y
procedimiento mdico quirrgico.
TSH7/Trptico.
5.0 Entrega de 5.1 Entrega trptico de donacin, orden de pago (TSH 7), Trabajo Social de
documentos de dptico de bienvenida de instrucciones para el ingreso de Especialidades Mdicas.
requisitos hospitalarios. pacientes.
Trptico/TSH 7/Dptico.
6.0 Registro de ingreso. 6.1 Registra ingreso del paciente en control correspondiente Trabajo Social de
(bitcora). Especialidades Mdicas.
Bitcora.
7.0 Entrega de 7.1 Entrega documentos para el ingreso hoja frontal para Trabajo Social de
documentos para internamiento, HIH/1200, forma A-1, Carnet y TSFSoc.1 y Especialidades Mdicas.
continuar el tramite en deriva al servicio de admisin indicndoles regresen al
el servicio de admisin. servicio con el personal de enfermera.
Documentos.
8.0 Registro de ingreso 8.1 Recibe documentos del familiar, asigna cama por Personal de admisin
hospitalario. sistema, toma datos para registro, realiza ingreso y entrega hospitalaria.
pase de visita familiar. (Ver procedimiento de admisin).
Pase de visita.
9.0 Ingreso 9.1 Recibe documentos de ingreso del paciente Hoja frontal Personal de enfermera.
hospitalario. para internamiento, HIH/1200, forma A-1, Carnet, TSFSoc 1
y lleva a cabo internamiento (ver procedimiento de
enfermera).
Documentos.
CONTROL DE EMISIN
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TRAB AJO SO CIAL DE ES PECIALIDADES
MDICO TRATANTE P ERSO NAL DE ADMISI N HO S PITALARIA PE RS O NA L DE E NFERMERA
M DICAS
INICIO
1 2 8 9
DETERMINACI N DE ING RESO RECEPCI N DE DO CUMENTO S R EG ISTR O D E ING R ESO

HO SPITALARIO DEL PACIENTE PARA ING RESO HO SPITALARIO ING RESO HO SPITALARIO
H O J A F R O N T A L P A R A H O J A F R O N T A L P A R A PASE DE VISITA D O C UM ENTO S

INTERNAM IENTO INTERNAMIENTO
HIH/120 HIH/120
A1 A1
CARNET CARNET TERMINO
ENTREVISTA PARA ASIG NAR

NIVEL D E C LASIFICAC I N
TSFSoc1
ELA BO RACI N D E FO R MATO S DE

R EQ U ISITO S H O SPITALAR IO
TSH7
TRPTICO
E NTREG A D E D O CUMEN TO S D E
R EQ UISITO S H O SPITALAR IO S
TRPTICO
TSH7
DPTICO
R EG ISTR O D E ING R ESO
BITC O R A
ENTREG A D E D O C UMEN TO S
PARA CO NTINUAR EL TRAMITE
EN EL SERVICIO DE ADMISI N
DO CUMENTO S
CONTROL DE EMISIN
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Hoja: 6 de 8

No Aplica
Secretara de Salud ISO 9001 - 2000
Manual de Organizacin del Departamento de Trabajo Social. No Aplica
Manual de Procedimientos del Departamento de Trabajo social. No Aplica
7.0 Registros
Registros
Departamento de archivo
Ficha socioeconmica inicial Un ao No Aplica
Clnico (expediente).
Control de ingresos Departamento de Trabajo
Un ao No Aplica
hospitalarios (bitcora) Social
8.0 Glosario
8.1 Accin Social: Actividad consciente, organizada y dirigida de manera individual o en grupo con la finalidad
de mejorar o transformar una situacin dada.
8.2 Clasificacin: Descripcin del nivel de cuota del 0 al 6 y que se fija de acuerdo con la capacidad de pago
del paciente y/o familiar.
8.3 Clasificacin socioeconmica: proceso de agrupar datos con ciertas similitudes, caractersticas o
propiedades en comn y que permite de forma sintetizada analizar una determinada situacin
socioeconmica.
8.4 Coordinacin: Disposicin funcional y ordenada de los esfuerzos de un grupo para dar unidad de accin
para conseguir un objetivo comn.
8.5 Cuota de recuperacin: Cantidad fija o proporcional que paga el paciente y/o familiar por los servicios
mdicos recibidos.
8.6 Da paciente: La utilizacin de una cama censable por un paciente durante un da.
8.7 Das estancia: Nmero de das transcurridos desde el ingreso del paciente al hospital hasta su egreso.
8.8 Entrevista: tcnica que permite obtener informacin con un objetivo determinado.
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Hoja: 7 de 8
8.9 Expediente clnico: Instrumento de trabajo conformado por documentos escritos de manera especfica y
ordenada que refleja con claridad el historial de salud de un paciente.
8.10 Formato TSF Soc 1: ficha socioeconmica inicial.
8.11 Formato TSH 7: Orden de pago.
8.12 Formato A-1 Orden de Admisin ( Formato del rea mdica.)
8.13 Formato HIH/1200 Hoja de Indicacin de Ingreso Hospitalario: ( Formato del rea mdica.)
8.14 Norma: Ordenamiento especifico de carcter de obligatoriedad que persigue un objetivo determinado.
8.15 Procedimiento: Sucesin cronolgica de operaciones concatenadas entre si que se constituyen en una
unidad o tarea especfica dentro de un mbito de aplicacin.
8.16 Mdico tratante: Persona autorizada legalmente con ttulo profesional y cdula que desempea labores
relacionadas con la atencin mdica en beneficio de los pacientes.
8.17 Personal paramdico: Personal dedicado al desarrollo de actividades que apoyan la prestacin de
servicios mdicos, dentro del cual se considera personal profesional, tcnico y auxiliar (enfermeras,
nutricionistas, qumicos, etc.).
8.18 Servicio de Hospitalizacin: Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos,
proporcionando atencin mdica con le fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos.

1 Abril 2009 Propsito deca: Determinar las acciones para
facilitar y agilizar el ingreso hospitalario del
paciente y obtener pagos parciales durante la
hospitalizacin con el fin de reducir el impacto
acumulativo del monto a pagar al egreso Dice:
Determinar las acciones para facilitar y agilizar el
ingreso hospitalario del paciente y obtener pagos
parciales durante la hospitalizacin.
Polticas cambio la N. 3.10, as como la
descripcin del procedimiento: En la columna de
1 Abril 2009
responsable, se modifica y elabora con base a la
nueva gua tcnica.
CONTROL DE EMISIN
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Hoja: 8 de 8
10.0 Anexos
10.1 TSF Soc 1. *
10.2 TSH 7 Orden de Pago.
10.3 Trptico de donacin de sangre. ( Formato de Banco de Sangre)
10.4 Hoja frontal de internamiento. ( Formato del rea mdica.)
10.5 A-1 Orden de Admisin ( Formato del rea mdica.)
10.6 HIH/1200 Hoja de Indicacin de Ingreso Hospitalario.*
*Ver formato del procedimiento 2.
CONTROL DE EMISIN
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37.- Procedimiento para el Egreso Hospitalario.
Hoja: 1 de 7
37.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO HOSPITALARIO
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Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Simplificar y agilizar el egreso hospitalario del paciente, as como verificar requisitos cubiertos por
servicios mdicos otorgados.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno, este procedimiento aplica al Departamento de Trabajo Social y a las Unidades
Mdicas que cuenten con servicio de hospitalizacin.
3.1 Es responsabilidad de la Jefe y Subjefe del Departamento de Trabajo Social, vigilar el cumplimiento del
presente documento y de las supervisoras supervisar y asesorar la implementacin del mismo.
3.2 El Trabajador Social establecer acciones previas al egreso hospitalario del paciente tales como:
localizacin de responsables, pago de hospitalizacin y procedimientos, reclasificacin de nivel, exento de
pago, etc, a fin de agilizar su salida.
3.3 Por ningn motivo se retendr el egreso de paciente vivo o salida de cadver, por falta de pago de
servicios otorgados o donacin de sangre, por lo que se tendr que hacer uso de los procedimientos de
reclasificacin o exento segn el caso.
3.4 El trmite de egreso se realizar slo en aquellos casos en que los documentos relativos al alta estn
firmados por el mdico de base responsable.
3.5 Una vez cubiertos los requisitos hospitalarios (pagos y donacin de sangre) el trabajador social
elaborar los pases de salida del paciente y registrar el egreso en el control correspondiente de trabajo
social.
3.6 Todos los documentos de trabajo social utilizados para el egreso, debern de anexarse al expediente
clnico del paciente. Esto incluye la hoja de procedimientos de hospitalizacin.
3.7 El trabajador social al recibir las copias rosas del RUI, deber verificar que el nombre del paciente,
ECU y nivel socioeconmico y claves impresos sean correctos. En caso contrario se realizar el tramite de
devolucin econmica utilizando el procedimiento correspondiente y se realizar una nueva orden de pago
con los datos correctos.
3.8 En aquellos casos donde la situacin del paciente sea considerada como mdico legal, se deber
establecer coordinacin con la Unidad Jurdica para verificar si se puede llevar a cabo el egreso
hospitalario.
3.9 En casos de que el paciente haya ingresado sin familiar o responsable legal, ser ste quin firme su
egreso, siempre que el mdico tratante as lo determine.
3.10 Es caso de fuga de paciente, se realizara la notificacin a la Unidad Jurdica y el personal
administrativo del servicio realizar el trmite correspondiente para liberar la cama.
3.11 Todos los formatos utilizados en el presente procedimiento, correspondientes a trabajo social,
debern ser emitidos por sistema, en caso de contingencia de ste, se podr hacer uso de formatos
manuales.
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Hoja: 3 de 7

1.0 Notificacin de egreso. Mdico tratante.
1.1 Notifica al personal de trabajo social el egreso
del paciente.
2.0 Revisin de 2.1 Verifica que se encuentren en el expediente los Trabajo Social de
expediente. documentos relacionados al egreso firmados por el Especialidades Mdicas.
mdico de base.
Expediente.
3.0 Localizacin de 3.1 Localiza personalmente al familiar responsable.
Trabajo Social de
familiares para tramite de PROCEDE: Especialidades Mdicas.
egreso. No: Informa al mdico tratante para evaluar si el
paciente se encuentra en condiciones de ser
egresado sin familiar y realizar trmite y termina
procedimiento.
Si: Informa sobre el egreso hospitalario del
paciente.
4.1 Revisa expediente y verifica requisitos
4.0 Verificacin de cubiertos (pagos, donacin de sangre). Trabajo Social de
requisitos cubiertos. Especialidades Mdicas.
PROCEDE:
No: Entrevista para conocer motivos e interviene
con el procedimiento correspondiente para
continuar el egreso. Regresa a la actividad 2
Si: Solicita copias de los recibos de pagos
realizados y de la donacin de sangre.
Expediente.
5.0 Recepcin de 5.1 Recibe del familiar copias de los recibos nicos Trabajo Social de
documentos de requisitos de ingresos (RUI) y del comprobante de donacin Especialidades Mdicas.
cubiertos. de sangre.
RIU/Comprobante
6.0 Recepcin de donacin 6.1 Registra nmeros de folios de volantes de la Trabajo Social de
efectiva. donacin efectiva en ficha socioeconmica. Especialidades Mdicas.
Volante
7.0 Verificacin de pagos. 7.1 Verifica que los pagos sean correctos (RUI), Trabajo Social de
registra nmero de folio en hoja de procedimientos Especialidades Mdicas.
y anexa.
Hoja de procedimientos/RUI
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Hoja: 4 de 7

8.0 Registro de Egreso 8.1 Registra fecha de egreso en ficha Trabajo Social de
hospitalario. socioeconmica (TSFSoc 1) y en control Especialidades Mdicas
correspondiente (bitcora) as como datos del
familiar que realiza el egreso.
TSFSoc 1/bitcora.
9.0 Elaboracin y entrega 9.1 Elabora pase de salida (TSH 9) en original y Trabajo Social de
de pase de salida. copia. Especialidades Mdicas.
9.2 Entrega al familiar original del pase de salida y
carnet, orienta y deriva con el personal de
enfermera e indica entregue el pase de salida al
personal de vigilancia.
TSH 9/Carnet.
10.0 Entrega de 10.1 Anexa copia del pase de salida (TSH 9) al Trabajo Social de
expediente. expediente y lo entrega al personal de enfermera. Especialidades Mdicas.
TSH 9/Expediente.
11.0 Salida del paciente. 11.1 Recibe del familiar, pase de salida original Personal de vigilancia.
(TSH 9) y permite la salida del paciente.
TSH 9
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Hoja: 5 de 7

MDICO TRATANTE TRABAJO SOCIAL DE ESPECIALIDADES MDICAS PERSONAL DE VIG ILANCIA
INICIO 2
1
REVISIN DE EXPEDIENTE
EXPEDIENTE
NOTIFICACIN DE EGRESO
LOCALIZACIN DE
FAM ILIARES PARA TRAM ITE
DE EGRESO
NO
PRO CEDE
SI 4 TERM INO
VERIFICACI N DE
REQ UISITO S CUBIERT OS
EXPEDIENTE
NO
PRO CEDE 2
SI 5
RECEPCI N DE
DOCUM ENTO S DE
REQ UISITO S CUBIERT OS
RUI
COM PROBANTE
RECEPCIN DE DO NACI N
EFECT IVA
VO LANTE
VERIFICACIN DE PAG OS
HOJA DE PROCEDIMIENTO S
RUI
REGISTRO DE EGRESO
HO SPITALARIO
TSFSoc 1
BITCO RA
ELABORACIN Y ENTREG A
DE PASE DE SALIDA
TSH 9 11
CARNET SALIDA DEL PACIENT E
10
TSH 9
ENTREGA DE EXPEDIENTE
TSH 9
TERMINO
EXPEDIENTE
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Hoja: 6 de 7

No Aplica
Secretara de Salud ISO 9001 - 2000
Manual de Organizacin del Departamento de Trabajo Social No Aplica
7.0 Registros
Ficha Socioeconmica inicial. Un ao. No Aplica
clnico (expediente)
Pase de salida. Un ao. No Aplica
clnico (expediente)
Volante de donacin de sangre. Departamento de archivo
Un ao. No Aplica
clnico (expediente)
8.0 Glosario
8.1 Accin Social: Actividad consciente, organizada y dirigida de manera individual o en grupo con la
finalidad de mejorar o transformar una situacin dada.
8.2 Coordinacin: Disposicin funcional y ordenada de los esfuerzos de un grupo para dar unidad de accin
para conseguir un objetivo comn
8.3 Egreso hospitalario: Salida de un paciente de un servicio del hospital e implica la desocupacin de una
cama censable, incluye altas por curacin, mejora, traslados a otra unidad, defuncin, alta voluntaria o fuga.
8.4 Entrevista: Tcnica que permite obtener informacin con un objetivo determinado.
8.5 Expediente clnico: Instrumento de trabajo conformado por documentos escritos de manera
especfica y ordenada que refleja con claridad el historial de salud de un paciente.
8.6 Formato TSH 9: Pase de salida.
8.7 Formato RUI: Recibo nico de ingresos
8.8 Mdico tratante: Persona autorizada legalmente con ttulo profesional y cdula que desempea labores
relacionadas con la atencin mdica en beneficio de los pacientes.
8.9 Servicio de Hospitalizacin: Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes
internos, proporcionando atencin mdica con le fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados
continuos.
CONTROL DE EMISIN
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Cdigo: DGAM-
DTS-MP37
Rev. 1
Hoja: 7 de 7

1 Abril 2009 Se agregan las politicas N 3.1, 3.2, y 3.12
Descripcin del procedimiento: Cambia la
actividad N 11 y se omite la N 12. En la columna
1 Abril 2009
de responsable, se modifica y elabora con base a
la nueva gua tcnica
Se omite el uso del formato de Trabajo Social
1 Abril 2009
Volante de donacin de Sangre TSH 11
10.0 Anexos
10.1 TSH 9: Pase de salida de paciente. (Ver formato del procedimiento 11).
10.2 TSH 7: Orden de pago. Ver formato procedimiento 36.
10.3 RUI: Recibo nico de ingresos. Ver formato del procedimiento 1
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HOSPITAL GENERAL DE MXICO

I.- OBJETIVO DEL MANUAL 3

II.- MARCO JURDICO 4

1.- PROCEDIMIENTO PARA LA ADMISIN DE PACIENTES EN LA CONSULTA

2.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN AL PACIENTE PEDITRICO DE

3.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN EN LA UNIDAD DE TERAPIA

4.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN AL PACIENTE PEDITRICO DE

5.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN TOCO

6.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN HABITACIN

7.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN CRECIMIENTO Y

8.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN CUIDADOS

9.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL NEONATO EN TERAPIA

10.- PROCEDIMIENTO PARA LA CONSULTA DE SEGUIMIENTO NEONATAL.

11.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL NEONATO.

12.- PROCEDIMIENTO PARA LA VISITA A PACIENTES HOSPITALIZADOS.

Elabor : Revis : Autoriz:

Fecha Diciembre 2011 Diciembre 2011 Diciembre 2011

13.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y REALIZACIN DE

14.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN DE PERMISOS

15.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE

16.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE

17.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL PACIENTE, CONTROL DEL

18.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIN, RECEPCIN DEL

19.- PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIN DEL CADVER EN EL SERVICIO DE

20.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL

21.- PROCEDIMIENTO PARA LA UTILIZACIN DE DISPOSITIVOS DE APOYO

22.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.

23.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y

24.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIN

25.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIN Y LIMPIEZA DE SUPERFICIES

Elabor : Revis : Autoriz:

Fecha Diciembre 2011 Diciembre 2011 Diciembre 2011

26.- PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIN Y MINISTRACIN DE

27.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR RDENES VERBALES O

28.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR NEUMONA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON

29.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LAS MEDIDAS DE PREVENCIN DE NEUMONA

30.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS EN

31.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS EN

32.- PROCEDIMIENTO PARA REQUISITAR LA LISTA DE VERIFICACIN DE LA

33.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO MEZCLADO PARA

34.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO MEZCLADO PARA

35.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR MEDICAMENTOS AL ALMACN.

36.- PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO HOSPITALARIO.

37.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO HOSPITALARIO.

Elabor : Revis : Autoriz:

Fecha Diciembre 2011 Diciembre 2011 Diciembre 2011

De 22 procedimientos, se incrementaron a 37.

21.- Procedimiento para la utilizacin de dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.

22.- Procedimiento para evaluar la identificacin del paciente.

25.- Procedimiento para la recoleccin y limpieza de superficies por derrame de mercurio de

26.- Procedimiento para la preparacin y ministracin de medicamentos.

27.- Procedimiento para prevenir errores por rdenes verbales o telefnicas.

Elabor : Revis : Autoriz:

Fecha Diciembre 2011 Diciembre 2011 Diciembre 2011

32.- Procedimiento para requisitar la lista de verificacin de la seguridad en la ciruga

33.- Procedimiento para la solicitud de medicamento mezclado para pacientes hospitalizados.

34.- Procedimiento para la solicitud de medicamento mezclado para pacientes ambulatorios.

Elabor : Revis : Autoriz:

Fecha Diciembre 2011 Diciembre 2011 Diciembre 2011

I.- OBJETIVO DEL MANUAL

Elabor : Revis : Autoriz:

Fecha Diciembre 2011 Diciembre 2011 Diciembre 2011

II.- MARCO JURDICO

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.