Sociedad Psicoanaltica de Mendoza

La Depresin en el paciente con enfermedad psicosomtica.

En primer trmino trataremos de definir al paciente con enfermedades psicosomticas

diferencindolas de las dems patologas en las que est comprometido el cuerpo.
Describiremos el concepto de dolor mental y pondremos la atencin en el tipo de depresin
que manifiestan estos pacientes. Mencionaremos material terico desde diferentes autores y
algunas vietas clnicas.

Desde hace mucho tiempo, se ha intentado diferenciar las patologas mentales con
manifestaciones somticas. Se describan segn las lneas tericas e investigativas con las que
se trabajaba: hipocondras, lenguaje de rgano, somatizacin, conversin etc., etc. no
pudiendo delimitarse su etiologa muy claramente.

Es as, como a mediados del siglo pasado, W Bion (psicoanalista ingls), describe la mente
como una estructura en la que coexisten el rea psictica con el rea neurtica de la
personalidad. La patologa depender de la predominancia de una u otra rea.

Este mismo autor, basndose en las teoras Freudianas y Kleinianas, construye sus propios
desarrollos, enriqueciendo los conocimientos psicoanalticos, con su teora del aparato de
pensar y las consecuencias psicopatolgicas derivadas de su mal funcionamiento.

Bion le da un valor preeminente a la relacin del beb con su mam, desde el embarazo y en
los primeros tiempos despus del nacimiento, ya que para su desenvolvimiento normal el beb
necesita de la mente funcionando de la madre para encontrar sentido a sus necesidades
corporales, sus dolores, temores y al mismo tiempo disfrutar emocionalmente de ese vnculo
primario, que quedar inscripto como base para su vida afectiva futura.

Si esto no ocurre la mente del beb se ver colmada de estmulos, tanto de su interior( del

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cuerpo y tambin de fantasas terrorficas, desatadas por tales carencias), como del exterior (
madre, padre disfuncionales, que no alivian al beb, sino que lo cargan de sus propias
angustias).

En estos casos la mente de ese beb debe hacer descarga de tensiones, pudiendo seguir
diferentes vas:

La evacuacin sobre el propio cuerpo, sin pasar por el proceso de mentalizacin produciendo
la enfermedad corporal. Lo paradjico es que la mente se alivia pero la enfermedad fsica
puede ser de tal magnitud que el paciente puede morir.

- La entrada a la mente de las necesidades e impulsos provenientes del cuerpo y de la

emocionalidad primitiva, pero sin la posibilidad de procesarlos, al no encontrar la satisfaccin
en tiempos adecuados, ya que el objeto especializado, la madre, con su mente disponible para
esa tarea, o est ausente psicolgicamente o est tan perturbada que lo intoxica
emocionalmente, aunque reciba la nutricin fisiolgica adecuada. Esos impulsos y necesidades
emocionales debern volver a salir pero en forma de alucinaciones o delirios. La salida
psictica. En esta va tambin la mente puede usar el cuerpo como depositario, pudiendo
ejemplificar esta posibilidad con la hipocondra o los delirios somticos. D. Melzter en un
trabajo de l963 diferenci ambas patologas, describiendo a la hipocondra como la
consecuencia de un estado confusional, en el que la psicosis se localiza en un rgano, en el
que hace una interpretacin delirante de sensaciones normales, puede ser errtico y a veces
responde a los cuidados mdicos. Los delirios somticos tienen que ver con una mente
escindida en la que la parte psictica es proyectada sobre la funcin de un lugar especial del
cuerpo el que es vivido como teniendo vida propia, ajena al yo e interfiere en todas las
relaciones, estando siempre presente.

- Otra forma de tramitacin de los impulsos, necesidades y fantasas es aqul en que hay
relacin objetal, pero en el trascurso del desarrollo se producen conflictos internos entre las
exigencias instintivas, el superyo introyectado y la realidad, que no siempre est al servicio de
la satisfaccin. Estos conflictos llevan a transacciones entre las instancias mencionadas, por lo
que aparecen los sntomas neurticos. Una forma es la conversin histrica, o sea la
dramatizacin sobre el cuerpo de una lucha, en general de carcter sexual, cuya caracterstica
diferencial es que, anlisis mediante, puede encontrarse el sentido simblico y desaparecer.

- Por ltimo estn las manifestaciones corporales, sensaciones y reacciones fisiolgicas ante

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situaciones de sobrecarga emocional, miedo real, traumatismos, sufridos cotidianamente, por lo

que el organismo se manifiesta pasajeramente.

Por tanto, a las reas psictica y neurtica de Bion, podemos agregar, nosotros, como grupo
de investigacin en Psicosomtica y hasta el momento en forma de hiptesis, el rea
psicosomtica de la personalidad
que coexistira con las otras. Si esto fuera as debiramos pensar en denominar a estas
personas pacientes con enfermedades psicosomticas y en el caso de no haber hecho una
enfermedad, pacientes con predominancia del funcionamiento del rea psicosomtica de la
personalidad. Los circunstancias para que ellas ocurran estara en la imposibilidad de acceder
a la funcin simblica, dado el fracaso de la vida afectiva.

Ya que fijaremos la atencin en el tipo de depresin que presentan estos pacientes

quisiramos tambin diferenciar, a grandes rasgos, las patologas depresivas segn gravedad
y etiologa, primero haciendo una referencia al duelo normal.

Sabemos que las prdidas afectivas provocan una exigencia al aparato psquico -el trabajo de
duelo- cuyo resultado, una vez concluido puede permitir el enriquecimiento y crecimiento de la
personalidad. Es una tarea de desinvestidura del objeto perdido y de traslado de la libido hacia
nuevas relaciones objetales.

Si se presentan obstculos en ese trabajo elaborativo, se producen regresiones a complejos

reprimidos y nos podemos encontrar, en el mejor de los casos, con una depresin neurtica. El
paciente sabe qu ha perdido, pero no se resuelve el sentimiento de culpa por anteriores
fantasas e impulsos agresivos, concientes o inconcientes, contra el objeto perdido. Aqu la
identificacin es parcial y generalmente el vnculo con aqul, ha sido de carcter infantil y
edpico.

En la depresin psictica, la regresin es ms intensa, el yo se identifica con el objeto perdido

del que estaba poco discriminado, con lo que se pretende retener al objeto del que dependa
totalmente y se entra en una situacin delirante de culpa y reproches.

Los afectos dolorosos de los estado de duelo se pueden expresar en diferentes niveles:

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a) En el cuerpo: en el registro rgano- vegetativo por conduccin endgena. Es el nivel ms

primitivo, donde no se han construido representaciones mentales, no hay simbolismo ni
palabras, por lo que la expresin es solo somtica.

b) En la mente, con la conciencia de las cualidades especficas de la situacin de prdida

c) En el plano vincular con las personas que rodean al paciente y en especial con el vnculo
interno con el objeto perdido.

La depresin en el paciente en que predomina el rea psicosomtica ser de

diferentes caractersticas. Se la llama por lo atpica de diferentes maneras: depresin esencial,

enquistada, congelada, latente y en los ltimos trabajos psicoanalticos depresin del vaco.

Haremos ahora algunas reflexiones sobre el dolor mental y su incidencia en las problemticas
psicosomticas. El dolor mental ha sido de inters dentro de la teora psicoanaltica; Freud se
refiri al dolor mental con relacin a los sentimientos por traumas, vergenza, duelo, sin
embargo le dio una explicacin ms desde el punto de vista neurofisiolgico propias de su
formacin y de la poca. Fueron los autores como Melanie Klein y sus colaboradores
(psicoanalistas ingleses) quienes ms se ocuparon de conceptualizar al dolor mental. Klein lo
asoci primero al dolor de la posicin esquizo-paranoide es decir al sentimiento de
persecucin, es el dolor que involucra la amenaza hacia el propio yo. Ms adelante va a referir
al dolor mental al sentimiento de la posicin depresiva que es el penar ante la prdida de la
persona amada y el sentir que se le pudo hacer algn dao. Este ltimo se asocia al
sentimiento de culpa y al deseo de reparar al objeto daado. Ms adelante se incorpora la
nocin de que no hay crecimiento sin dolor y que la tolerancia al dolor y a la frustracin son
factores indispensables para toda evolucin mental.

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W. Bion nos dice que existen diferentes modos de manejarse con el dolor, una de ellas es
modularlo a travs de pensamientos y realizar acciones destinadas a una adaptacin exitosa
al mundo externo y a fortalecer la personalidad. Otro es la modificacin del mismo a travs de
los mecanismos de defensa, cuando stos son usados en forma extrema producen la evitacin
del dolor y su evacuacin. W. Bion va a acentuar la importancia de la tolerancia al dolor para
realizar un verdadero aprendizaje a travs de la propia experiencia emocional. D. Meltzer va a
homologar la ansiedad y dolor mental y agrega la ansiedad confusional, la que implica una
amenaza a la capacidad de pensar. Todos estos aportes subrayan la cualidad productiva del
dolor mental.

Existe un grupo de personas que llegan a nuestros consultorios enviados por algn mdico,
familia o amigo. Lo que nos llama la atencin de ellos es que no manifiestan conflictos
psquicos, se consideran bien adaptados a la realidad, a lo sumo aceptan una sobrecarga de
actividades y responsabilidades, aunque lo suelen justificar diciendo que nadie podr hacer lo
que hacen tan bien como ellos. Estn muy lejos de establecer una correlacin entre sus
padeceres somticos, la emocionalidad y las circunstancias externas conflictivas en las que se
encuentran involucrados. Han sido desde bebs, muy sensibles a la mnima frustracin pero
incapaces de pensar acerca de sus sentimientos, y tienen gran apego por la realidad y la
eficiencia. Es en su sistema nervioso autnomo donde se localizan y expresan las emociones.
Las funciones corporales mismas son equivalentes de los mensajes emocionales del dolor
mental que no pueden registrar y mucho menos transmitir a los dems. En realidad no son
concientes del permanente sentimiento de abandono y desamparo que padecen, el que refiere
al vnculo temprano con una mam ausente o abruptamente desbordada, sin capacidad de
empata, contacto y sostn. Este profundo dolor que atraviesa la vida mental es evacuado sin
quedar registrado y se drena al sistema nervioso autnomo. La repetida experiencia iatrognica
de movimiento del beb por querer recuperar la unin con la madre y la respuesta de rebote y
expulsin por parte de sta, hacen necesario que su mente se disocie y sus necesidades
emocionales queden apartadas de s mismo. Su estado de nimo es de permanente vacuidad,
de una tristeza sin contenido, no pudiendo encontrar el sentido a su vida. Ejemplo de este
funcionamiento son los pacientes con enfermedades de la piel, en los que para el observador
se trata de una piel engrosada, para el paciente por el contrario es el equivalente de estar en
carne viva, sin piel, estar expuestos a sentimientos de extrema vulnerabilidad.

Acompaado de una escasa investidura libidinal con los objetos, podra definirse este estado
mental como de rechazo a la vida pulsional, por lo que la persona aparece inexpresiva y
desvitalizada. La riqueza de la personalidad queda bloqueada, mostrando falta de motivacin a
todo lo que tenga sentido y significado ya que para ellos la vida sera plana, bidimensional. El
pensamiento operatorio en estos pacientes se caracteriza por ser un pensamiento de accin,
prctico, repetitivo y limitado. Pueden tener una vida llena de actividades, trabajos y obligacio
nes pero las mismas carecen de relacin con el mundo interno, con representaciones de
vivencias pasadas, presentes y en proyeccin al futuro. Figurativamente sera una fachada, no
encontramos en ellos pensamientos con profundidad y volumen. Su vida psquica trascurre en

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el presente, en cuanto a lo real y cotidiano, con ausencia de originalidad e imaginacin. Su

soar no cumple con la funcin de elaborar o simbolizar pensamientos latentes sino que son de
ndole evacuativa. Un paciente refera una pesadilla : yo caa en un vaco interminable, no
haba freno, en otro momento otro sueo: yo caa por un tubo a una velocidad increble, pero
en un momento v una luz y golpeaba contra algo duro. Me despert sobresaltado, me dola la
cabeza. A pesar de que el paciente no pudo pensar acerca de estos sueos, podemos inferir
la sensacin del mismo de carencia de un sostn interno, su mente. En el segundo aparece la
luz y el lmite duro, que aunque duela puede ser el comienzo del desarrollo emocional.

Resumiendo, el funcionamiento psquico definido en torno a la alexitimia o sea la dificultad de

sentir y poner en palabras las emociones, el pensamiento concreto, operatorio y la conducta
sobreadaptada dara como resultado el caracterstico estado depresivo del paciente con
enfermedad psicosomtica.

Refirindonos brevemente al tratamiento psicoteraputico, diremos que ste tendr como meta
el descubrir la emocionalidad, comprender los modos de pensamiento desafectivizado y
trabajar con la intolerancia al dolor psquico factores que constituyen el origen del enfermar y la
consiguiente alteracin del crecimiento mental. Se intentar, a travs de la relacin
transferencial con el analista reeditar esas primeras experiencias emocionales perturbadoras,
para que sean modificadas y registradas como representaciones mentales. Las formas de
expresin psquica como el sueo y las fantasas permitirn ir construyendo la trama mental,
cuyo desarrollo evitar la derivacin corporal. Estos procesos teraputicos que contribuyen a
salvar al paciente de la muerte psquica, son de tiempo prolongado, ya que de ser de ndole
directivo o correctivo, estaramos consolidando su sobreadaptacin, llevndolos a repetir la
autonoma precoz que padecieron desde muy temprano, lo que los haca pequeos sabios y
nios adultos. El anlisis debe ayudar a recuperar la relacin perdida entre mente y soma,
entre conciente e inconciente y ayudar al paciente a descubrir que no est prohibido ni es
peligroso funcionar con sus emociones y enfrentarse a una vida cargada de afectos, pensando,
sintiendo, soando, hablando, sin tener que recurrir al cuerpo como descarga. Una paciente
sola decir:me siento como muerta...nunca me he sentido humana, tena taquicardia, pera todo
era abstracto, raro, no estaba asociado con nada, es como que me falta el contacto con lo que
me pasa, despus se me revienta la lcera... En otro momento:creo que no tengo rganos
internos, solo cuando me duele la boca del estmago digo que tengo estmago...

GRACIELA CAETE

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JORNADAS DE SALUD MENTAL. AO 2005. MENDOZA.

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