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CASO CLNICO
REALIZADO POR:
Patrn funcional
Descripcin de la alteracin en el usuario
alterado
Percepcin y manejo de -Hbito tabquico
la Salud -Hbito alcohlico ocasional
-Tiene una nutricin desequilibrada, con elevada ingesta de grasas.
-Refiere excesiva prdida de peso en 2 aos
-Apetito disminuido
-Problemas bucales, caries, halitosis
Patrn de Nutricin y
-Piel y mucosas con tinte ictrico
Metabolismo
-Lesiones cutneas debido al rascado de la piel por prurito
-Nuseas relacionadas con distensin gstrica debido a distensin
biliar.
b. Familiares:
-Madre y padre fallecidos (desconoce causa)
-8 hijos. 4 hombres (1 fallecido por CA no especificado) y 3 vivos, aparentemente sanos. 4 mujeres
aparentemente sanas.
c. Hbitos de vida
-Hbito alcohlico ocasional desde los 15 aos, abandonado hace 10 aos
-Hbito tabquico desde los 23 aos hasta la actualidad. 1-2 cigarrillos al da.
d. Datos psicosociales:
Familiar refiere que vive con el paciente en una casa propia, de platabanda, cuentan con todos los
servicios. El paciente vende productos de limpieza en su casa.
ltimamente se encuentra irritable y ansioso, preocupado por su sustento y porque debe ir a cuidad
su casa.
0
Comer 1. Incapaz 5
10
2. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar
condimentos, etc.
Actividad Descripcin Puntaje
4. Independiente
1. Dependiente
0
Uso del retrete 5
2. Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo
10
3. Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
Baarse o 1. Dependiente 0
Ducharse 5
2. Independiente para baarse o ducharse
1. Inmvil
0
2. Independiente en silla de ruedas en 50 m
5
Desplazarse
10
3. Anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal)
15
4. Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta,
excepto andador
1. Incapaz
0
Subir y bajar
2. Necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de 5
escaleras
muleta 10
1. Dependiente
0
Vestirse y 2. Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad
5
desvestirse aproximadamente, sin ayuda
10
3. Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones,
etc.
Puntuacin total:
HACER COMPRAS:
PREPARACIN DE LA COMIDA:
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
CUIDADO DE LA CASA:
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
LAVADO DE LA ROPA:
- No viaja 0
- Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras,
1
bancos
5.- Fisiopatologa
Aplicacin del PENSAMIENTO CRITICO, integrando aspectos anatomo-fisiologicos y fisiopatolgicos
de proceso mrbido. Estableciendo correlaciones entre los cuadros clnicos encontrados en el
usuario. Detectando las necesidades interferidas, estableciendo explicaciones lgicas de su
alteracin y relacionndolo con el enunciado diagnstico NANDA.
Diagnsticos de
Enfermera (NANDA)
Etiqueta+Relacionado+
Manifestado
(Diag. Reales
Diag. de riesgo
Diag. de bienestar
Diag., potencial )
Metas Establecida
(para el usuario, por cada
diagnstico)
Planificacin de actividades
Ajustada al diagnostico
planteado
Establecer orden de
prioridad
Iniciar con las acciones
independientes,
dependientes e
interdependientes
Evaluacin de Enfermera
Segn el logro de las
metas del usuario
Evaluacin del proceso
Evaluacin del resultado
Fecha
Hora
Fecha
Hora
Fecha
Hora
Fecha
Hora
Fecha
Hora :