NEUROLOGA DE LA CONDUCTA

Cundo pierden la informacin verbal los

pacientes con dao cerebral postraumtico?
Implicaciones para la rehabilitacin cognitiva
J. Ferri-Campos, J. Chirivella-Garrido, O. Renau-Hernndez,
M.C. Garca-Blzquez, N. Ferri-Salvador, P. Noguera-Escalera, E. No-Sebastin

CUNDO PIERDEN LA INFORMACIN VERBAL LOS PACIENTES CON DAO

CEREBRAL POSTRAUMTICO? IMPLICACIONES PARA LA REHABILITACIN COGNITIVA
Resumen. Objetivo. Estudio longitudinal sobre los procesos de aprendizaje y memoria verbal tras un traumatismo craneoen-
ceflico (TCE). Pacientes y mtodos. Se evaluaron 26 pacientes que haban sufrido un TCE con el test de aprendizaje verbal
complutense de forma subaguda (1-5 meses despus del TCE) y tras seis meses de rehabilitacin multidisciplinar. Se determi-
naron los coeficientes globales de la escala, incluyendo interferencia retro y proactiva y los ndices de evocacin controlados
segn el grado de aprendizaje previo. Se determinaron los ndices de cambio a lo largo del proceso de seguimiento (puntua-
cin global final de cada variable menos puntuacin inicial) y se correlacionaron (Spearman) con las variables demogrficas
y clnicas con reconocido valor pronstico, incluyendo el grado de conciencia de enfermedad. Resultados. Ms de las tres
cuartas partes de nuestros pacientes presentaban alteraciones de aprendizaje, de memoria inmediata y de memoria tarda,
con un importante efecto de interferencia retroactiva en 18 (69%) pacientes. A los seis meses, un 34,6% presentaba alteracio-
nes de aprendizaje, un 46,2% de memoria inmediata, un 53% de memoria tarda, y el efecto interferencial se mantena en un
34,6%. La cronicidad, el grado de conciencia de los dficit y la capacidad intelectual premrbida correlacionaron con los n-
dices de cambio. Conclusiones. La mayora de los problemas de evocacin que aparecen tanto de forma subaguda como cr-
nica tras un TCE se debe a problemas de consolidacin en relacin con un potente efecto de interferencia retroactiva. Estos
datos deben considerarse a la hora de disear estrategias de intervencin teraputica, dado su beneficio. [REV NEUROL
2008; 46: 109-14]
Palabras clave. Interferencia retroactiva. Memoria. Neuropsicologa. Rehabilitacin. Test de aprendizaje verbal complutense.
Traumatismo craneoenceflico.

INTRODUCCIN de proporcionar al clnico un mtodo breve, vlido, fiable y eco-

Los trastornos de memoria son uno de los dficit neuropsicol-
gicos ms frecuentemente descritos tras un traumatismo craneo-
enceflico (TCE) [1]. Esta alta prevalencia parece relacionarse
con una caracterstica acumulacin de lesiones postraumticas
en regiones frontotemporales [2,3]. Este hecho hace que dentro
del sndrome amnsico postraumtico sea frecuente encontrar
rasgos clnicos de esta dicotoma neuropatolgica. De acuerdo
con el modelo multialmacn de la memoria [4,5], los problemas
mnsicos provocados por lesiones, degenerativas o adquiridas,
sobre el lbulo temporal se han caracterizado por una relativa
preservacin de la capacidad de aprendizaje frente a una prdi-
da rpida de la informacin a lo largo del tiempo. Por el contra-
rio, el sndrome amnsico frontosubcortical [6] se caracteriza
por una afectacin predominante a la hora de organizar el mate-
rial que se debe aprender asociado a una relativa retencin de la
informacin a lo largo del tiempo y a una franca mejora en ta-
reas de reconocimiento.
En la actualidad disponemos de un gran nmero de pruebas
psicomtricas tiles para valorar los procesos mnsicos verba-
les. De entre todas ellas, el test de aprendizaje verbal complu-
tense (TAVEC) [7] se ha publicado recientemente con el objeto
Aceptado tras revisin externa: 02.01.08.
Servicio de Dao Cerebral. Hospitales NISA. Fundacin Instituto Valencia-
no de Neurorrehabilitacin (IVAN). Valencia, Espaa.
Correspondencia: Dr. Enrique No Sebastin. Servicio de Dao Cerebral.
Hospital Valencia al Mar. Ro Tajo, 1. E-46011 Valencia. Fax: +34 963 352
501. E-mail: enoe@comv.es
2008, REVISTA DE NEUROLOGA
lgico de evaluacin de la memoria y sus diferentes componen-
tes, y se ha probado su utilidad clnica en pacientes que han su-
frido un TCE [8]. La estructura de este test es similar a la del
California Verbal Learning Test [9], por lo que permite el estu-
dio analtico y concreto de cada componente mnsico y de los
diferentes sistemas funcionales que lo sustentan (adquisicin/
codificacin, almacenamiento/consolidacin, evocacin y reco-
nocimiento). Adems, su particular sistema de correccin per-
mite obtener no slo valores absolutos de cada uno de estos pro-
cesos, sino tambin valores relativos de cada componente res-
pecto al previo (por ejemplo, memoria inmediata respecto a apren-
dizaje, memoria tarda respecto a inmediata, o reconocimiento
respecto a memoria tarda), lo que permite estimar de forma
precisa en qu momento concreto se pierde la informacin que
se debe recordar.
El presente trabajo pretende estudiar de forma longitudinal
los procesos de adquisicin, almacenamiento y evocacin de la
informacin verbal en una muestra de pacientes que ha sufrido
un TCE con el objetivo de determinar el patrn de alteracin
predominante (hipocmpico frente a ejecutivo) [2,10,11] y el
momento preciso en que se pierde la informacin verbal. Dado
el planteamiento prospectivo del estudio, pretendemos, adems,
determinar si existe un patrn de alteracin uniforme a lo largo
del tiempo, y qu factores predictivos influyen en los cambios
en tareas mnsicas verbales objetivables a lo largo del proceso
evolutivo. Entre los posibles factores predictores, este trabajo
hace especial hincapi en el grado de conciencia de los propios
dficit de memoria que presentan los pacientes (metamemoria)
[12,13], dado que estudios previos han demostrado la relevancia

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J. FERRI-CAMPOS, ET AL

de esta variable en la mejora cognitiva de pacientes que han su- Tabla I. Caractersticas clnicas y demogrficas (media desviacin es-
frido un TCE [14]. tndar).
De acuerdo con la especial vulnerabilidad de la corteza fron-
Edad (aos) 26,2 10,4
totemporal [15,16] a las fuerzas dinmicas generadas tras un
TCE, sera de esperar un patrn mixto disejecutivo-hipocmpi- Escolarizacin (aos) 12,2 3,5
co [2,17,18] en los problemas de memoria que acontecen tras
Sexo (varn/mujer) 20/6
un TCE. En cuanto a los procesos especficos, si entendemos el
proceso de aprendizaje-memorizacin como un continuo, es es- Estudios (primarios/medios/superiores) 12/8/6
perable que la alteracin en la va directa de entrada de informa-
Destreza manual (diestro/zurdo) 26/0
cin (adquisicin-consolidacin) determine de alguna forma la
cantidad y calidad del material verbal a evocar. Coeficiente de inteligencia (premrbido) 114,88 16,4

Lengua materna (castellano/valenciano) 20/6

PACIENTES Y MTODOS
Glasgow
Pacientes
Se incluy en este estudio a todos los pacientes atendidos en nuestro servi- Muy grave (3-5) 10
cio desde enero de 2000 a marzo de 2003, con el diagnstico de TCE mode-
Grave (< 8) 14
rado o grave, que hubieran superado la fase de amnesia postraumtica
(APT) y que tuvieran una primera valoracin neuropsicolgica entre uno y Moderado (9-12) 2
cinco meses despus del TCE, y una segunda valoracin cognitiva seis me-
ses despus de la primera. Se excluy a todos los pacientes que no cumplan Duracin del coma (das) 30,5 26,2
los criterios de inclusin o que presentaban afasia u otro trastorno del len-
guaje que impidiera la valoracin de la memoria verbal, o bien que presen- Moderado (< 24 horas) 2
taran otra enfermedad neurolgica o psiquitrica diferente a la definida en
Muy grave (< 1 mes) 14
los criterios de inclusin.
Un total de 26 pacientes (20 varones y 6 mujeres), con una edad media Extremadamente grave (> 1 mes) 10
desviacin estndar (DE) de 26,2 10,4 aos (rango: 16-48 aos), particip
en este estudio. La evaluacin neuropsicolgica inicial se realiz 120,3 Duracin de la amnesia postraumtica (das) 56,7 39,2
53,9 das despus de la fecha del evento que caus el dao cerebral. De
acuerdo con la puntuacin de la escala de Glasgow, 10 pacientes mostraban Grave (1-7 das) 1
un TCE muy grave (Glasgow 3-5), 14 pacientes presentaban un TCE grave Muy grave (7-28 das) 7
(Glasgow < 8) y tan slo dos pacientes un TCE moderado (Glasgow 9-12).
La mayor parte de los TCE se debi a accidentes de trfico (13 se debieron Extremadamente grave (> 28 das) 18
a colisin de motocicleta, 11 a colisin de coche y uno a atropello) y tan s-
lo un caso se debi a una cada. La duracin del coma fue de 30,5 26,2 Fecha de la evaluacin (das tras el evento inicial) 120,3 53,9
das. La duracin del perodo del APT, definida como el perodo compren-
Fecha de la evaluacin (das tras salir del coma) 89,9 44,1
dido entre el fin del coma hasta la recuperacin de la memoria de sucesos
de la vida cotidiana, se evalu mediante el Galveston
Orientation and Amnesia Test [19] en 14 pacientes y Tabla II. Resultados de las pruebas de neuroimagen. Nmero de pacientes que presentan le-
se estim de forma retrospectiva, a travs de entrevis- siones en las reas descritas.
ta familiar, en 12 pacientes. La duracin de la APT fue
de 56,7 39,2 das. La gravedad del TCE segn la du- Lesiones Corticales Subcorticales Corticosubcorticales
racin del coma y la duracin de la APT se muestra en
la tabla I. Hemisfricas Temporal: 1 Tlamo: 1 Frontotalmica: 1
Veinticuatro pacientes sufrieron TCE cerrados, y derechas Parietal: 1 Ganglios basales: 1
tan slo hubo dos casos de traumatismo abierto. La Frontotemporal: 3
Frontal: 1
clasificacin de los casos en funcin de las pruebas de
neuroimagen iniciales (resonancia magntica en tres Hemisfricas Temporoparietal: 2
pacientes y tomografa axial computarizada en 23 pa- izquierdas Parietal: 1
cientes) mostr lesiones difusas en 13 pacientes (nue- Temporooccipital: 1
ve leves/moderadas y cuatro masivas), lesiones foca-
Bilaterales Frontal D-temporal I: 3 Bifrontal-bitalmica: 1
les en 12 (tres lesiones masivas, siete lesiones mode- Bifrontal: 3 Frontotemporal D-tlamo I: 1
radas y una lesin leve), y no mostr alteraciones sig- Parietal D-temporal I: 1 Bifrontal-temporal I-tlamo I: 1
nificativas en dos (Tabla II). Atendiendo a la laterali- Bifrontal-ganglios basales D: 1
dad de las lesiones, 11 pacientes presentaban lesiones
bilaterales, nueve pacientes lesiones derechas, cuatro
pacientes lesiones izquierdas y dos pacientes no mostraron lateralidad al no y con su patologa y una segunda fase de valoracin neuropsicolgica, psi-
presentar lesiones. Seis pacientes precisaron intervencin neuroquirrgica copatolgica, exploracin fsica y neurolgica, y evaluacin funcional e ins-
en el servicio de neurociruga de su hospital de referencia. trumental. Los pacientes participaron en un programa de rehabilitacin inte-
Los 26 pacientes eran diestros. Doce completaron estudios primarios, ocho gral y multidisciplinar desarrollado en entorno hospitalario y en rgimen de
estudios medios y seis estudios superiores. La media DE de aos de esco- hospitalizacin y/o de forma ambulatoria. El programa completo poda va-
laridad de la muestra fue de 12,2 3,5. El castellano fue la lengua materna riar en su contenido, en funcin de las necesidades individuales, pero glo-
en 20 pacientes y la segunda lengua en los seis restantes (valencianoparlantes). balmente comprenda un perodo de tres a cinco das semanales, durante al
menos los seis meses que abarcaba el presente estudio. Especficamente, el
Procedimiento programa de rehabilitacin neuropsicolgica inclua tanto estimulacin no
Se valor a todos los pacientes en el contexto de un protocolo de evaluacin dirigida (entrenamiento inespecfico), como entrenamiento de procesos es-
inicial que comprenda en primer lugar una fase de recogida de informacin pecficos de forma individualizada y jerarquizada, as como entrenamiento
de aspectos sociodemogrficos, factores relacionados con la hospitalizacin en empleo de estrategias de compensacin (ayudas internas y externas).

110 REV NEUROL 2008; 46 (2): 109-114

 REHABILITACIN COGNITIVA

Tabla III. Estructura del test de aprendizaje verbal complutense.

Lista de la compra del lunes Lista del martes Lista de la compra del lunes
(16 palabras) (16 palabras) (16 palabras)

Interferencia proactiva

Almacenamiento a largo plazo

Interferencia retroactiva

Uso de claves

Reconocimiento

RI-A1 A2 A3 A4 RI-A5 RI-AT RI-B RL-CP RCL-CP RL-LP RCL-LP Recon.

RI-A1: recuerdo inmediato al primer ensayo; A2, A3, A4: recuerdo inmediato del segundo al cuarto ensayos; RI-A5: recuerdo inmediato al quinto ensayo; RI-AT: re-
cuerdo inmediato total; RI-B: recuerdo inmediato de la lista de interferencia; RL-CP: recuerdo libre a corto plazo; RCL-CP: recuerdo de claves a corto plazo; RL-LP:
recuerdo libre a largo plazo; RCL-LP: recuerdo de claves a largo plazo; Recon.: reconocimiento

Tabla IV. Resultados neuropsicolgicos. de forma realista. La aplicacin y puntuacin de este cuestionario es senci-
lla, el paciente responde a una serie de preguntas-gua y se asigna una pun-
Test de aprendizaje Rango Evaluacin inicial Evaluacin control tuacin a cada una de las respuestas. La entrevista se evala con una escala
verbal complutense n (%) alterado n (%) alterado tipo Likert de 0 a 4 puntos con mayor puntuacin cuanto peor conciencia de
los dficit presente el paciente. De forma dicotmica, las puntuaciones de 0-1
RI-A1 0-16 11 (42,3%) 4 (15,4%)
reflejan una adecuada conciencia de enfermedad, mientras que si el resulta-
RI-A5 0-16 19 (73,1%) 13 (46,2%) do obtenido se sita entre 2-3 el paciente presenta un deficiente o nulo co-
nocimiento de su enfermedad.
RI-AT 0-80 19 (73,1%) 9 (34,6%)
Valoracin neuropsicolgica
RI-B 0-16 4 (15,4%) 3 (11,5%) La realizacin y puntuacin del TAVEC se realiz de acuerdo con los ma-
nuales de administracin y puntuacin proporcionados por dicha escala (Ta-
RL-CP 0-16 21 (80,8%) 12 (46,2%)
bla III). El TAVEC contiene tres listas de palabras agrupadas semntica-
RCL-CP 0-16 22 (84,6%) 14 (53,8%) mente como listas de la compra: una lista de aprendizaje que se repite en
cinco ocasiones (lista A, compra del lunes), una lista de interferencia sin
RL-LP 0-16 22 (84,6%) 13 (53%) repeticiones (lista B, compra del martes) y una lista de reconocimiento. La
estructura de las listas A y B es idntica, contiene 16 palabras pertenecien-
RCL-LP 0-16 21 (80,6%) 14 (53,8%)
tes a cuatro categoras distintas (lista A: especias, herramientas, frutas y
Recon. 0-16 16 (61,5%) 10 (38,5%) prendas de vestir; lista B: especias, utensilios de cocina, frutas y pescados).
La lista de reconocimiento consta de 44 palabras, todas las palabras de la
RI-A1/RI-B 4 (7,7%) 1 (3,8%) lista A, ocho palabras de la lista B, cuatro palabras prototpicas de la lista A,
Interferencia proactiva ocho palabras relacionadas fonticamente con la lista A y ocho palabras no
relacionadas con las listas.
RI-A5/RL-CP 18 (69%) 9 (34,6%)
Interferencia retroactiva
La estructura del test permite obtener, entre otros ndices, los de recuerdo
inmediato en el primer ensayo de la lista A (RI-A1), recuerdo inmediato del
RL-CP/RL-LP 5 (19,2%) 2 (7,7%) quinto ensayo de la lista A (RI-A5), total de palabras recordadas en los cin-
Almacenamiento co ensayos de la lista A (RI-AT), recuerdo inmediato de la lista de interfe-
rencia (RI-B), recuerdo libre a corto plazo de la lista A (RL-CP), recuerdo
RL-LP/RCL-LP 4 (15,4%) 1 (3,8%) libre a largo plazo de la lista A (RL-LP), recuerdo con claves a corto plazo
Uso de claves
de la lista A (RCL-CP), recuerdo con claves a largo plazo de la lista A (RCL-
RL-LP/Recon. 0 (0%) 0 (0%) LP) y nmero de aciertos en reconocimiento (Recon.).
Reconocimiento Una vez obtenidos los ndices globales, el TAVEC permite calcular el
grado de interferencia proactiva comparando RI-A1 con RI-B, mientras que
RCL-CP: recuerdo de claves a corto plazo; RCL-LP: recuerdo de claves a largo mediante la comparacin RI-A5 con el RL-CP obtenemos el grado de inter-
plazo; Recon.: reconocimiento; RI-A1: recuerdo inmediato del primer ensayo;
ferencia retroactiva. La interferencia proactiva representara el efecto nega-
RI-A5: recuerdo inmediato del quinto ensayo; RI-AT: recuerdo inmediato total;
RI-B: recuerdo inmediato de la lista de interferencia; RL-CP: recuerdo libre a tivo que un aprendizaje previo tiene sobre la adquisicin de una nueva infor-
corto plazo; RL-LP: recuerdo libre a largo plazo. macin, mientras que la interferencia retroactiva se define como el efecto
interferencial que un nuevo aprendizaje ejerce sobre la evocacin de un ma-
terial previamente adquirido. El almacenamiento a largo plazo se mide me-
Todos los pacientes fueron valorados por dos neuropsiclogos expertos diante la comparacin entre el RL-CP y el RL-LP, mientras que el uso de
mediante un protocolo de evaluacin neuropsicolgica, en el que se inclua claves se obtiene equiparando RL-LP y el RCL-LP. Por ltimo, la compara-
el TAVEC y el Self-Awareness of Deficit Interview (SADI) [20] como medi- cin entre el Recon. y el RL-LP permite estimar cuntas palabras se pierden
da de la conciencia de los dficit que presentaba el paciente. La administra- desde el almacenamiento y la capacidad para reconocer esa informacin
cin y puntuacin de la entrevista SADI se realiz de acuerdo con las ins- cuando se mezcla con otra. El TAVEC ofrece valores normativos por grupos
trucciones de administracin y puntuacin proporcionadas por dicha escala. de edades para todos estos ndices.
En este instrumento se establecen tres niveles jerrquicos que han de ser ex-
plorados. En primer lugar, se evala el conocimiento de los propios dficit; Anlisis estadstico
posteriormente, se evala la conciencia de las limitaciones que estos dficit Se realiz estadstica descriptiva de todos los resultados del TAVEC tanto
plantean en la vida diaria, y por ltimo, la capacidad de planificar el futuro en la valoracin inicial como final. Se determinaron los ndices de cambio a

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J. FERRI-CAMPOS, ET AL

lo largo del proceso de seguimiento de RI-AT, RL-CP, RL- Tabla V. Resultados neuropsicolgicos (media desviacin estndar; t de Student para
LP y Recon., mediante sustraccin de la puntuacin global muestras pareadas).
final de cada variable respecto a la inicial. Se emple una
correlacin no paramtrica (Spearman) entre cada uno de Test de aprendizaje Rango Evaluacin Evaluacin p
los ndices de cambio y las variables demogrfica y clnicas verbal complutense inicial control
con reconocido valor pronstico, incluyendo el grado de RI-A1 0-16 4,1 2 62 NS
conciencia de enfermedad medida con el SADI. Como nivel
de significacin estadstica, se determin una p < 0,05. Los RI-A5 0-16 7,2 3,6 10 2,8 < 0,05
resultados psicomtricos situados dos desviaciones estnda-
res por debajo de la media normativa se consideraron al- RI-AT 0-80 29,8 12,4 43,4 9,9 NS
terados. Como programa estadstico se emple el paquete
RI-B 0-16 3,4 1 4,9 2 NS
Statview 5.0 para Macintosh.
RL-CP 0-16 3,9 3,3 8,2 3,3 < 0,05
RESULTADOS RCL-CP 0-16 5,2 3,5 8,9 2,9 < 0,05
Resultados neuropsicolgicos
Los resultados obtenidos por nuestros pacientes en el TA- RL-LP 0-16 4,4 3,7 9,1 3 < 0,05
VEC inicial se muestran en las tablas IV y V. Globalmente,
RCL-LP 0-16 5,2 3,9 9,6 2,7 < 0,05
el grado de alteracin oscilaba desde tan slo un 15,4% (n =
4) en la lista de interferencia, hasta el 84,6% (n = 22) que Recon. 0-16 11,2 3,9 14,2 1,3 NS
mostraba alteraciones en el RCL-CP y RL-LP. La valoracin
control mostr una mejora en todas las puntuaciones, en la Falsos positivos >0 3,4 3 1,9 1,7 NS
que destacaba el descenso en el porcentaje de pacientes con
Perseveraciones >0 5,1 4,3 6,2 4,6 NS
alteraciones en el RL-CP (46,2%, n = 12), en el RCL-CP
(53,8%, n = 14), en el RL-LP (50%, n = 13), en el RCL-LP Intrusiones libres >0 6,4 5,5 6,6 5,3 NS
(53,8%, n = 14) y en el Recon. (38,5%, n = 10).
En la evaluacin inicial, el grado de interferencia proactiva Intrusiones claves >0 5,2 4 3,1 3,4 NS
se presentaba en dos pacientes (7,7%), frente a los 16 pacien-
tes (69,2%) que mostraban signos de interferencia retroacti- NS: no significativa; RCL-CP: recuerdo de claves a corto plazo; RCL-LP: recuerdo de claves a lar-
go plazo; Recon.: reconocimiento; RI-A1: recuerdo inmediato del primer ensayo; RI-A5: recuer-
va. Cinco pacientes de la muestra inicial (19,2%) obtenan do inmediato del quinto ensayo; RI-AT: recuerdo inmediato total; RI-B: recuerdo inmediato de la
puntuaciones dos desviaciones estndares por debajo de la lista de interferencia; RL-CP: recuerdo libre a corto plazo; RL-LP: recuerdo libre a largo plazo.
media en el almacenamiento (RL-CP/RL-LP) y tan slo cua-
tro (15,4%) en el uso de claves (RL-LP/RCL-LP). Finalmen-
te, toda la muestra presentaba resultados normales en el reconocimiento cuan- tiempo en pacientes que han sufrido un TCE. Nuestros resulta-
do lo comparbamos con la informacin retenida a largo plazo (RL-LP/Re- dos muestran que tanto en la evaluacin inicial como en la valo-
con.). En la valoracin control, a pesar de la mejora global, segua persis-
racin control los procesos de la memoria verbal se alteran prin-
tiendo una mayor afectacin de la interferencia retroactiva frente a la proac-
tiva (34,6% frente a 3,8%, respectivamente). Dos pacientes presentaban alte- cipalmente durante la adquisicin y consolidacin de la infor-
raciones de almacenamiento (RL-CP/RL-LP), uno en el uso de claves (RL-LP/ macin, fruto probablemente de un intenso efecto de interferen-
RCL-LP) y, al igual que en la evaluacin control, todos los pacientes mostra- cia retroactiva. Adems, el carcter longitudinal de nuestro tra-
ron puntuaciones normales en el RL-LP/Recon. bajo nos ha permitido identificar variables demogrficas (aos
Resultados psicopatolgicos
de escolaridad y CI premrbido) y clnicas (cronicidad del TCE
y conciencia de dficit) relacionadas con la mejora en los com-
Inicialmente, el 53,9% de nuestra muestra (n = 14) no perciba de forma
adecuada sus deficiencias, el 76,9% (n = 20) no era consciente de las limita-
ponentes de la memoria verbal de nuestros pacientes a lo largo
ciones que tena en la vida diaria, y el 84,6% (n = 22) no era capaz de plani- del tiempo.
ficar de forma realista el futuro. La evaluacin control mostr que tan slo Analizando los valores absolutos de cada uno de los ele-
el 15,4% de la muestra (n = 4) presentaba escasa conciencia de los dficit, el mentos del TAVEC, nuestro trabajo confirma el alto porcentaje
38,5% (n = 10) no reconoca las limitaciones funcionales generadas por su de pacientes que tras sufrir un TCE presentan alteraciones mn-
patologa, y todava un alto porcentaje, el 46,2% (n = 12), no era capaz de sicas [1]. La evaluacin inicial mostr que cerca de dos terceras
planificar de forma realista el futuro. partes de nuestra muestra presentaba puntuaciones alteradas en
Correlaciones la memoria inmediata, y un porcentaje an mayor presentaba
Encontramos correlaciones estadsticamente significativas (p < 0,05) entre alteraciones de memoria a corto plazo y de recuerdo tardo.
la mejora en el recuerdo libre a largo plazo y dos variables demogrficas, Aunque el objetivo del presente trabajo no es mostrar los bene-
como eran los aos de escolaridad y el cociente de inteligencia (CI) premr- ficios de un programa de rehabilitacin, la evaluacin control
bido; este ltimo tambin estaba correlacionado con la mejora en el recuer- (tras aproximadamente seis meses de rehabilitacin) mostr una
do total inmediato (Tabla VI). El grado de significacin fue mayor (p < 0,01), notable mejora de todas las puntuaciones, persistiendo defi-
y lgicamente de carcter negativo, entre el tiempo de demora que transcu- ciencias de memoria inmediata, memoria a corto plazo y re-
rra desde el TCE hasta el inicio de la rehabilitacin neuropsicolgica y la
mejora en la capacidad del recuerdo a corto plazo (r = 0,54). Por ltimo,
cuerdo tardo en menos de la mitad de la muestra.
exista una correlacin estadsticamente significativa entre la conciencia de El alto porcentaje de pacientes con problemas de aprendiza-
los dficit y la mejora en el recuerdo a corto plazo (r = 0,44). je tras un TCE [21] ya se ha descrito previamente y se ha sugeri-
do que este problema en atender y codificar la informacin ver-
bal podra influir cuantitativamente en el grado de evocacin ul-
terior. De hecho, estudios experimentales realizados en pacientes
DISCUSIN que han sufrido un TCE, forzando el grado de adquisicin de in-
Nuestro estudio pretende determinar la naturaleza de los trastor- formacin hasta rangos similares a los normales, han demostra-
nos de aprendizaje y memoria verbal presentes a lo largo del do eliminar los problemas de recuerdo tanto inmediato como di-

112 REV NEUROL 2008; 46 (2): 109-114

 REHABILITACIN COGNITIVA

Tabla VI. Correlaciones entre el test de aprendizaje verbal complutense y variables clni- dad, favoreca la mejora en el funcionamiento de la
cas, demogrficas y psicopatolgicas de pronstico (Pearson). memoria verbal tras un dao cerebral postraumti-
co. El efecto positivo de un mayor nivel educativo o
Test de aprendizaje Escolaridad Coeficiente Cronicidad Conciencia de
verbal complutense (aos) de inteligencia (fin coma- enfermedad CI premrbido sobre la preservacin de las funcio-
(premrbido) evaluacin) nes cognitivas o sobre el enlentecimiento en la pr-
dida de funciones cognitivas fruto de procesos neu-
Mejora RI-AT 0,37 0,41 a 0,34 0,44 a
rodegenerativos ya se ha descrito previamente y se
Mejora RL-CP 0,3 0,29 0,54 b 0,19 ha relacionado con las teoras de reserva cognitiva
a a [27], capacidad de reserva cerebral [28] y compen-
Mejora RL-LP 0,4 0,39 0,37 0,28
sacin [29]. Las teoras a este respecto presuponen
Mejora Recon. 0,19 0,23 0,18 0,25 un mayor desarrollo neuronal y sinptico de deter-
minado sistema cognitivo o una mayor capacidad
Recon.: reconocimiento; RI-AT: recuerdo inmediato total; RL-CP: recuerdo libre a corto plazo;
RL-LP: recuerdo libre a largo plazo. a p < 0,05; b p < 0,01. de dicho sistema para compensar el cambio que su-
pone la presencia de una lesin, mediante el uso de
sistemas o redes ms eficientes y menos suscepti-
ferido. La ventaja del TAVEC es que las dificultades de evoca- bles a su disrupcin en funcin del grado de reserva cognitiva
cin, tanto inmediata como tarda, pueden interpretarse no slo del individuo. Nuestros resultados apoyan los estudios que apun-
de forma absoluta, sino controladas en funcin del grado de ad- tan a la reserva cognitiva como un fenmeno importante en la re-
quisicin inicial, mediante el clculo de ndices de interferencia habilitacin de la deficiencias, en tanto en cuanto nivel educativo
y almacenamiento. En este sentido, un aspecto importante que y actividad ocupacional se han descrito como fenmenos bsicos
hay que destacar es el reducido nmero de pacientes con altera- para explicar la variabilidad interindividual de esta capacidad.
ciones en el aprendizaje de la lista de interferencia. Este resulta- Los efectos de la cronicidad se conocen en rehabilitacin y, si
do est directamente relacionado con el bajo efecto de interfe- bien no hay un acuerdo unnime sobre el lmite temporal preciso,
rencia proactiva que mostraban nuestros pacientes, hallazgo ya s se reconoce el enlentecimiento en la mejora de los dficit tan-
constatado previamente por otros autores [22]. El efecto de inter- to fsicos como cognitivos conforme avanza el tiempo. Nuestro
ferencia proactiva hace referencia a las dificultades que la conso- estudio limit la inclusin de pacientes a un mximo de cinco
lidacin de un material antiguo (por ejemplo, RI-A1) genera en meses despus del TCE, y se trat de unificar cronicidades y evi-
el procesamiento y almacenamiento de nueva informacin (por tar la entrada de pacientes con tiempos de evolucin dispares, co-
ejemplo, RI-B). Este hecho explica que en sujetos normales, el mo ha ocurrido en estudios previos. No debemos olvidar que, a
aprendizaje RI-A1 sea habitualmente mayor que RI-B, cosa que diferencia de otros estudios longitudinales sin intervenciones te-
no ocurre en nuestro estudio, especialmente en la valoracin raputicas, todos nuestros pacientes fueron incluidos en un pro-
inicial, donde RI-A1 se encuentra alterado en el 42,3% de los grama de rehabilitacin dirigido no slo sobre tareas cognitivas,
pacientes [23]. El escaso efecto de interferencia proactiva en pa- sino tambin sobre funciones motoras, actividades funcionales o
cientes que han sufrido un TCE se ha relacionado con una afec- problemas conductuales. Con estas premisas, y aun con esta
tacin preferente de los mecanismos implicados en el almacena- ventana temporal de inclusin limitada, nuestros resultados de-
miento y consolidacin [24] de la informacin de la lista A, lo muestran los beneficios teraputicos de una inclusin precoz de
que permitira disponer de ms recursos para la adquisicin de la este tipo de pacientes en programas de rehabilitacin multidisci-
informacin de la lista B a favor del cociente RI-B/RI-A1. plinar y sugieren algunos indicadores predictores de beneficio te-
Nuestros resultados coinciden con estudios previos que han raputico que se deben considerar en futuros estudios.
demostrado una prdida rpida de informacin entre el ensayo Finalmente, nuestros resultados confirman estudios previos,
RI-A5 y RL-CP por el efecto de interferencia retroactiva [22]. demostrando, por un lado, el alto porcentaje de problemas de
Despus de este rpido proceso de olvido, el material residual se reconocimiento de dficit que presentan estos pacientes, y, por
retiene incluso a largo plazo, como demuestra la normalidad de otro, el beneficio sobre tareas cognitivas que representa la mejo-
los ndices de RL-CP frente a RL-LP. Nuestros datos apoyan de ra en la conciencia de enfermedad y sus dficit asociados [30,
nuevo la susceptibilidad de los procesos de consolidacin de la 31]. Parece claro que aquellos pacientes que presentan una me-
informacin a verse afectados tras un TCE [22,24,25]. Este pro- jor percepcin de la deficiencias en la memoria verbal realicen
ceso se produce despus de la codificacin y requiere un mante- un mayor esfuerzo cognitivo y activen procesos ejecutivoaten-
nimiento, elaboracin y almacenamiento de nueva informacin cionales, implicados en la codificacin y en el aumento de su
en la memoria a largo plazo. Desde el punto de vista neuroanat- rendimiento en la memoria inmediata. Estudios previos han de-
mico, este mantenimiento y elaboracin de la informacin invo- mostrado en este sentido que el grado de conciencia de los dfi-
lucra preferentemente a las estructuras hipocmpicas y a sus co- cit generados tras un dao cerebral se relaciona directamente
nexiones corticosubcorticales [26], tan caractersticamente afec- con el grado de motivacin [15] con que el paciente se enfrenta
tadas en pacientes que han sufrido un TCE moderado-grave. En a su rehabilitacin, y su alteracin acarrea graves dificultades a
el resto de resultados, nuestros pacientes no mostraron alteracio- la hora de la integracin sociolaboral de estos pacientes [30,32].
nes en el empleo de pistas y en tareas de reconocimiento cuando En la actualidad se estn realizando estudios en nuestro servi-
se controlaba con el grado de informacin retenido a largo plazo, cio para comprobar si el patrn de afectacin de memoria descri-
y se confirm la preservacin de tareas de reconocimiento descri- to aqu persiste a lo largo del tiempo, prolongando el perodo de
ta por otros autores en pacientes con esta patologa [11]. seguimiento de esta cohorte. Los resultados aqu expuestos deben
El estudio de correlaciones mostr que la menor cronicidad, interpretarse con cautela, especialmente a la hora de aplicarlos a
el mayor nivel de escolarizacin y, por consiguiente, un mayor muestras de TCE de otras caractersticas, por lo que resulta espe-
CI premrbido, as como una adecuada conciencia de enferme- cialmente interesante comprobar la validez de nuestros resultados

REV NEUROL 2008; 46 (2): 109-114 113

J. FERRI-CAMPOS, ET AL

en TCE leves y en TCE tanto con lesiones difusas como con le-
siones de focalidad especfica. Lamentablemente, el anlisis de
los resultados neuropsicolgicos por grupos de pacientes, en fun-
cin de la localizacin de su lesin, no ha sido posible en este es-
tudio, dada la diversidad de la distribucin de las lesiones y las li-
mitaciones del tamao de la muestra. Los resultados del anlisis
estadstico aqu expuestos deben interpretarse teniendo en cuenta
que slo se ha realizado un estudio de correlaciones que carece de
poder causal. A partir de los resultados preliminares obtenidos en
este trabajo, los procesos de rehabilitacin de la memoria en
nuestro grupo de trabajo se han centrado en aquellos aspectos es-
pecialmente vulnerables aqu descritos. Especficamente, puede
resultar interesante comprobar el beneficio teraputico de progra-
mas de intervencin dirigidos especialmente a la mejora de ta-
reas de consolidacin de la informacin, as como a valorar su re-
percusin ecolgica en la vida cotidiana del individuo.

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WHEN DO PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY LOSE VERBAL INFORMATION?

IMPLICATIONS FOR COGNITIVE REHABILITATION
Summary. Aim. Longitudinal study of verbal learning and memory processes after traumatic brain injury (TBI). Patients and
methods. Twenty-six patients who had sustained a moderate-severe TBI were assessed with a Spanish version of the California
Verbal Learning Test at the time of admission and 6-months after inclusion in a multidisciplinary rehabilitation program that
comprised rehabilitation strategies for memory impairments. Global memory indexes were determined, including retroactive
interference, proactive interference and recall indexes controlled for level of verbal acquisition. Memory change over time
was correlated to demographic and clinical relevant variables, including the level of patients self-awareness. Results. More
than 75% of our patients presented learning, immediate memory and delayed memory deficits at baseline, with an important
effect of retroactive interference (69%). At 6-month follow-up, 34.6% showed learning difficulties, 46.2% immediate memory
deficits, and 53% delayed memory problems, with 34.6% of the patients showing retroactive interference. Chronicity, level of
self-awareness and premorbid intelligence correlated to the degree of memory change over time. Conclusions. Prominent
verbal memory problems developed, not only during the first months after TBI but also over time are mostly due to impaired
consolidation related to an intense retroactive interference. These data should be considered when developing memory
rehabilitation strategies. [REV NEUROL 2008; 46: 109-14]
Key words. California Verbal Learning Test. Memory. Neuropsychology. Rehabilitation. Retroactive interference. Traumatic
brain injury.

114 REV NEUROL 2008; 46 (2): 109-114