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Gastroenterol Hepatol.

2012;35(Supl 1):12-25

Gastroenterologa y Hepatologa Volumen 35, Extraordinario 1


Septiembre 2012

Jornada de Actualizacin
en Gastroenterologa
Aplicada

Septiembre 2012, Volumen 35, Extraordinario 1, Pginas 1-101


www.elsevier.es/gastroenterologia
00 PORTADA AGA.indd 1 05/09/12 7:39

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL CIDO

Enfermedades relacionadas con la infeccin por Helicobacter pylori


Javier P. Gisbert

Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de la Princesa, Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP),
Madrid, Espaa
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBEREHD)

PALABRAS CLAVE Resumen A continuacin se resumen las principales conclusiones derivadas de las co-
Helicobacter pylori; municaciones presentadas este ao (2012) en la Digestive Diseases Week (DDW) relacio-
lcera pptica; nadas con la infeccin por Helicobacter pylori. En los pases desarrollados, la prevalencia
Dispepsia; de infeccin por H. pylori ha disminuido, aunque sigue siendo todava relevante. La
Cncer gstrico; prevalencia de infeccin en Espaa es considerablemente elevada (50%), y no parece
Diagnstico; estar descendiendo. Las resistencias antibiticas estn aumentando, y dicho incremento
Tratamiento se correlaciona con la frecuencia de prescripcin previa de antibiticos. La erradicacin
de H. pylori mejora los sntomas de la dispepsia funcional tipo sndrome de dolor epi-
gstrico. La frecuencia de lceras ppticas idiopticas parece estar aumentando. Para
prevenir el desarrollo de cncer gstrico, el tratamiento erradicador debe administrarse
precozmente (antes del desarrollo de metaplasia intestinal). La erradicacin de H. pylori
en los pacientes sometidos a una reseccin endoscpica de un cncer gstrico precoz re-
duce la incidencia de tumores metacrnicos, aunque deben seguir realizndose controles
endoscpicos peridicos. La erradicacin de H. pylori induce la regresin del linfoma
MALT en la mayora de los casos y las recidivas tumorales a largo plazo son excepciona-
les; la radioterapia es una excelente opcin de segunda lnea; la abstencin teraputica
(watch and wait) ante la recidiva histolgica tras la remisin inicial del linfoma MALT
es una alternativa razonable. La prpura trombocitopnica idioptica es una indicacin
de tratamiento erradicador tambin en los nios. Se han presentado diversas innova-
ciones diagnsticas, como la endoscopia de alta resolucin, el narrow-band imaging,
un mtodo basado en las propiedades electroqumicas de H. pylori, o la citoesponja.
La eficacia del tratamiento triple estndar no ha cambiado en Espaa durante la ltima
dcada, aunque es claramente insuficiente, a pesar de que se prolongue su duracin o
se incremente la dosis de amoxicilina. La terapia cudruple con bismuto es al menos tan
eficaz como la triple estndar. La superioridad de la terapia secuencial sobre la triple
estndar debera confirmarse en distintos medios. La eficacia de la terapia concomi-
tante es similar o incluso superior a la de la secuencial, pero con la ventaja de ser
ms sencilla. Un tratamiento hbrido secuencial-concomitante es altamente eficaz. En
pacientes alrgicos a los betalactmicos, el tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones-claritromicina-metronidazol tiene una eficacia insuficiente. Tras el fracaso de

Correo electrnico: gisbert@meditex.es

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la terapia triple estndar, el tratamiento de segunda lnea durante 10 das con levofloxaci-
no es eficaz y, adems, es ms sencillo y mejor tolerado que la cudruple terapia. La terapia
triple con levofloxacino es tambin una prometedora alternativa tras el fracaso de los
tratamientos secuencial y concomitante. Las quinolonas de nueva generacin, como
el moxifloxacino y el sitafloxacino, podran ser tiles como tratamiento erradicador, so-
bre todo de rescate. Tras el fracaso de 2 tratamientos erradicadores, la administracin
emprica de un tercero (p. ej., con levofloxacino) constituye una opcin vlida. Incluso
tras el fracaso de 3 tratamientos erradicadores, una cuarta terapia de rescate emprica
(con rifabutina) puede ser efectiva. La reinfeccin por H. pylori es muy frecuente en los
pases en vas de desarrollo, probablemente debido a la transmisin intrafamiliar de la
infeccin.
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KEYWORDS Helicobacter pylori-related diseasess


Helicobacter pylori;
Peptic ulcer; Abstract This article summarizes the main conclusions drawn from the studies presented
Dyspepsia; in Digestive Disease Week in 2012 on Helicobacter pylori infection. In developed countries,
Gastric cancer; the prevalence of this infection has decreased, although it continues to be high. The
Diagnosis; prevalence in Spain is high (50%) and does not seem to be decreasing. There is an increase
Treatment in antibiotic resistance, which is correlated with the frequency of prior antibiotic
prescription. H. pylori eradication improves the symptoms of epigastric pain syndrome
in functional dyspepsia. The frequency of idiopathic peptic ulcers seems to be increasing.
To prevent the development of gastric cancer, eradication therapy should be administered
early (before intestinal metaplasia develops). H. pylori eradication in patients undergoing
early endoscopic resection of gastric cancer reduces the incidence of metachronous
tumors, although endoscopic follow-up should be performed periodically. H. pylori
eradication induces MALT lymphoma regression in most patients and tumoral recurrence
in the long term is exceptional; radiotherapy is an excellent second-line option; a watch
and wait approach to histologic recurrence after initial MALT lymphoma remission is a
reasonable alternative. Idiopathic thrombocytopenic purpura is an indication for
eradication therapy in children as well as adults. There are several diagnostic innovations,
such as high-resolution endoscopy, narrow-band imaging, a method based on the
electrochemical properties of H. pylori, and the cytosponge. Quadruple therapy with
bismuth is at least as effective as standard triple therapy. The superiority of sequential
therapy over standard triple therapy should be confirmed in distinct settings. The efficacy
of concomitant therapy is similar or even better than that of sequential therapy, but
has the advantage of being simpler. A hybrid sequential-concomitant therapy is highly
effective. In patients allergic to beta-lactams, the efficacy of treatment with a proton
pump inhibitor-clarithromycin-metronidazole is insufficient. When standard triple
therapy fails, the second-line option of a 10-day course of levofloxacin is effective and is
simpler and better tolerated than quadruple therapy. Triple therapy with levofloxacin is
also a promising alternative after failure of sequential and concomitant therapy.
New-generation quinolones, such as moxifloxacin and sitafloxacin, could be useful as
eradication therapy, especially as rescue therapy. When two eradication therapies have
failed, empirical administration of a third (e.g. levofloxacin) is a valid option. Even after
three eradication therapies have failed, an empirical rescue therapy (with rifabutin) can
be effective. H. pylori reinfection is highly frequent in developing countries, probably
due to intrafamilial transmission.
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14 J.P. Gisbert

Introduccin los pases desarrollados. As, un estudio llevado a cabo en 6


pases latinoamericanos, incluyendo a 1.852 adultos de la
La Digestive Diseases Week (DDW) norteamericana ha in- poblacin general, puso de manifiesto que aproximadamen-
cluido este ao numerosas comunicaciones relacionadas te el 80% de ellos estaba infectado por H. pylori4. Prevalen-
con la infeccin por Helicobacter pylori destacndose, a cias de infeccin incluso superiores han sido descritas en
continuacin, las de mayor relevancia clnica. Siberia, donde el 90% de la poblacin adulta est infectada5.

Epidemiologa de la infeccin por Resistencias antibiticas frente a


Helicobacter pylori Helicobacter pylori

Conocer la prevalencia de infeccin por H. pylori en la po- La resistencia de H. pylori frente a diversos antibiticos
blacin general es importante, pues de ello depende el representa la causa fundamental de fracaso del tratamien-
riesgo que dicha poblacin tendr de sufrir en el futuro to erradicador6. Las tasas de resistencia parecen ir en au-
enfermedades relacionadas con esta infeccin, como lce- mento en muchos pases, por lo que se hace necesario su
ra pptica y cncer gstrico. Se ha sugerido que la preva- estudio y control peridico en cada rea geogrfica en con-
lencia de infeccin por H. pylori est descendiendo con el creto. En la pasada DDW, el grupo europeo para el estudio
tiempo en los pases desarrollados y que, consecuentemen- de H. pylori present un interesante estudio en el que se
te, la frecuencia de infeccin en las personas jvenes de evaluaba la tasa de resistencias a diferentes antibiticos en
estas reas es considerablemente menor. En la pasada DDW un total de 2.204 pacientes procedentes de 18 pases euro-
se presentaron los resultados de un estudio japons que peos7. Globalmente, la frecuencia de resistencia a la clari-
demostraba, efectivamente, un descenso en la prevalencia tromicina en los adultos fue del 17%, del 35% al metronida-
de H. pylori en nios y adolescentes disppticos durante la zol y del 14% al levofloxacino. No obstante, estas cifras
ltima dcada, con unas cifras de infeccin del 18% en el oscilaron notablemente segn la localizacin geogrfica, de
momento actual1. En este mismo sentido, en la Repblica modo que en los pases del norte de Europa la prevalencia
Checa2 se demostr tambin un descenso en la prevalencia de resistencia a la claritromicina fue menor del 10%, mien-
de H. pylori en la poblacin general desde un 42% en 2001 tras que en el resto de pases fue, en general, superior al
hasta el 24% en el ao 2011. No obstante, a pesar de la 20%7. Estos hallazgos indican que la prevalencia de resisten-
innegable disminucin en la frecuencia de infeccin descri- cia a la claritromicina se ha duplicado en los ltimos 10
ta en estos estudios, los datos actuales de prevalencia su- aos (a diferencia de lo que ocurre con el metronidazol,
gieren que en el futuro prximo los pases desarrollados que mantiene una tasa de resistencia estable). Un resultado
seguirn teniendo, aunque continen mejorando las condi- adicional de este estudio fue el hallazgo de una estrecha
ciones sociosanitarias, una relevante tasa de infeccin por asociacin entre la tasa de resistencia (a claritromicina y
H. pylori. levofloxacino en concreto) y la prescripcin previa de anti-
Otros autores revisaron, a travs de bsquedas en MEDLI- biticos (macrlidos y quinolonas) en cada pas7, lo que re-
NE, los estudios que evaluaban la prevalencia de infeccin calca la importancia del uso racional de los antibiticos.
por H. pylori en la poblacin general espaola y, especfica-
mente, en la poblacin adulta ms joven3. Se identificaron
19 estudios, incluyendo un total de 7.668 individuos. La Infeccin por Helicobacter pylori y dispepsia
prevalencia media de infeccin al considerar todos los estu-
dios fue del 48%, si bien los resultados fueron notablemente La dispepsia constituye un problema de salud de primer or-
heterogneos, con prevalencias que oscilaban desde el 16 den, fundamentalmente por su elevada prevalencia y el im-
hasta el 78%. Curiosamente, no se evidenci una tendencia portante consumo de recursos que provoca. Las aproxima-
descendente en la prevalencia de H. pylori en estudios ms ciones ms eficaces ante la dispepsia son la endoscopia
recientes; de hecho, los 2 ltimos estudios, publicados en inicial, el tratamiento antisecretor emprico y la realizacin
los aos 2006 y 2007, demostraron unas cifras de infeccin de una prueba no endoscpica para H. pylori y tratamiento
tan altas como del 69 y del 60%, respectivamente. Cuando si es positiva (esto es, la estrategia test and treat). Aun-
nicamente se tuvieron en consideracin los adultos jve- que esta ltima estrategia ha sido recomendada por diver-
nes (20-30 aos) que participaban en cada estudio, la pre- sas conferencias de consenso8,9, la asociacin entre infec-
valencia de infeccin fue algo menor, pero todava conside- cin por H. pylori y sntomas disppticos es todava
rablemente alta, del 40%. Por tanto se concluye que la controvertida. As, un estudio presentado este ao en la
prevalencia de infeccin por H. pylori en Espaa es conside- DDW evala los sntomas disppticos y la infeccin por H.
rablemente elevada, aproximadamente del 50% y, a dife- pylori en un numeroso grupo de casi 2.000 individuos proce-
rencia de lo que ocurre en otros pases, no muestra una dentes de la poblacin general de diversos pases latinoa-
tendencia descendente con el paso del tiempo. De ello se mericanos10. Aunque la prevalencia de sntomas disppticos
deduce que en las prximas dcadas las enfermedades rela- fue considerablemente elevada (25%), stos no se correla-
cionadas con esta infeccin, como la lcera pptica y el cionaron con la presencia de infeccin por H. pylori10.
cncer gstrico, probablemente seguirn siendo muy preva- El beneficio del tratamiento erradicador en los pacientes
lentes en nuestro medio. con dispepsia funcional contina estando hoy en da debati-
En los pases en vas de desarrollo, la prevalencia de in- do. Un metaanlisis realizado previamente por la Colabora-
feccin por H. pylori es notablemente ms elevada que en cin Cochrane11 demostr nicamente un 10%, aproximada-
Enfermedades relacionadas con la infeccin por Helicobacter pylori 15

mente, de reduccin relativa del riesgo tras la erradicacin por el que en algunos pacientes infectados este riesgo es
de H. pylori (comparado con placebo) en los pacientes con mucho mayor que en otros. Un interesante estudio presen-
dispepsia funcional a los 12 meses de seguimiento, lo que se tado en la DDW evalu los factores predictores de desarro-
traduce en un nmero necesario a tratar (NNT) superior a llar un adenocarcinoma gstrico adicionalmente a la infec-
10. Una de las caractersticas ms destacables de la dispep- cin por H. pylori en ms de 1.000 voluntarios sanos de
sia funcional es su elevada respuesta al tratamiento sinto- Irn, uno de los pases con mayor incidencia de este tipo de
mtico (y tambin al placebo), lo que hace imprescindible la neoplasias17. Los pacientes fueron sometidos a una gastros-
inclusin de un grupo control en los ensayos clnicos. En la copia durante los aos 2000 y 2001 y, posteriormente, du-
ltima DDW se presentaron los resultados de un estudio con- rante 10 aos se evalu la incidencia de cncer gstrico.
trolado en el que se incluyeron 210 pacientes con dispepsia Dicha incidencia fue del 3,6%, y los factores de riesgo para
funcional, a los que se administr tratamiento erradicador o su desarrollo fueron la edad (> 50 aos), el antecedente
sintomtico (con anticidos o procinticos, segn tuvieran familiar de cncer gstrico, el tabaquismo, y la presencia
un sndrome de dolor epigstrico o un sndrome de dis- de atrofia y de metaplasia intestinal. Mediante la combina-
trs posprandial) y fueron seguidos a lo largo de 1 ao12. En cin de los mencionados factores de riesgo podra seleccio-
los pacientes con sndrome de dolor epigstrico que reci- narse a los pacientes candidatos a un seguimiento ms in-
bieron tratamiento erradicador se constat una mejora sin- tensivo, con la intencin de detectar precozmente el cncer
tomtica superior a la de los que fueron tratados con anti- gstrico.
cidos, reforzando el papel beneficioso si bien discreto de Se ha sugerido que la erradicacin de H. pylori podra redu-
la erradicacin de H. pylori en la dispepsia funcional. cir la incidencia de adenocarcinoma gstrico. El momento
en el que se administra el tratamiento erradicador con la
intencin de prevenir el desarrollo de esta neoplasia parece
lceras ppticas Helicobacter pylori- ser crtico. As, un estudio publicado hace ya unos aos puso
negativas de manifiesto que el efecto beneficioso de la erradicacin
de H. pylori parece quedar restringido a los pacientes en los
Aunque en nuestro medio13 la prevalencia de infeccin por que todava no se han desarrollado lesiones preneoplsi-
H. pylori en la lcera duodenal es prcticamente del 100% cas18.
(si se excluye la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos En la DDW se present una revisin sistemtica acerca
[AINE]), en otros pases se han descrito recientemente unas del efecto de la erradicacin de H. pylori sobre las distin-
tasas de infeccin considerablemente ms bajas14. Adems, tas lesiones preneoplsicas: atrofia, metaplasia intestinal y
algunos datos sugieren que esta prevalencia est descen- displasia19. Los autores revisaron los ensayos clnicos alea-
diendo progresivamente, de modo que la frecuencia de las torizados que comparaban tratamiento erradicador frente
denominadas lceras ppticas idiopticas las no asociadas a placebo o tratamiento sintomtico, administrado a pa-
a la infeccin por H. pylori ni al empleo de AINE podra cientes con las lesiones preneoplsicas referidas. La meto-
est aumentando. A favor de esta hiptesis se encuentran dologa tan dispar entre los estudios y los resultados tan
los resultados de un estudio realizado en Estados Unidos y heterogneos, impidieron combinar los datos en un metaa-
presentado en la pasada DDW, en el que se analiz la fre- nlisis formal, pero al menos se pudo concluir que: a) la
cuencia de infeccin en pacientes con lcera pptica, inclu- mayora de los estudios (10 de 17) demostr que la erradi-
yendo 12.712 lceras gstricas y 2.941 lceras duodena- cacin de H. pylori se asociaba a una regresin (o al menos
les15. La prevalencia de H. pylori en los pacientes con a un enlentecimiento en la evolucin) de las lesiones de
lcera duodenal fue de tan slo el 24%, e incluso menor, del atrofia gstrica; b) nicamente una minora de los estudios
14%, en aquellos con lcera gstrica15. No obstante es pre- (4 de 14) evidenci un efecto del tratamiento erradicador
ciso sealar que la infeccin por H. pylori se evalu nica- sobre las lesiones de metaplasia intestinal, y c) slo 1 de
mente mediante histologa, lo que supone una importante los 3 estudios que evaluaron la erradicacin de H. pylori
limitacin del estudio al platear serias dudas sobre la sensi- sobre la displasia gstrica demostr un efecto beneficioso.
bilidad del mtodo diagnstico empleado. Por otra parte, En resumen, estos datos sugieren que la erradicacin de H.
no se aporta informacin sobre la frecuencia de ingesta de pylori podra tener un efecto protector sobre la progresin
AINE, lo que hace difcil interpretar los datos. a adenocarcinoma gstrico cuando el paciente presenta
En otro estudio similar llevado a cabo en Singapur en 104 una atrofia gstrica, mientras que si ya se ha desarrollado
pacientes con lcera pptica se evalu la prevalencia de H. metaplasia intestinal o displasia, probablemente es dema-
pylori, en este caso mediante test rpido de la ureasa, his- siado tarde. Dicho de otro modo, si pretendemos prevenir
tologa y serologa16. La prevalencia de infeccin por H. el desarrollo de cncer gstrico en los pacientes H. pylori-
pylori fue del 32%, la de AINE del 24%, ambos factores estu- positivos, el tratamiento erradicador debe administrarse
vieron presentes en el 29%, y el 15% de las lceras fueron precozmente, antes de que se hayan desarrollado lesiones
finalmente clasificadas como idiopticas. preneoplsicas ms avanzadas que la atrofia gstrica.
En este mismo sentido, un grupo japons present en la
DDW los resultados de un interesante estudio prospectivo
Infeccin por Helicobacter pylori en el que se evaluaba el efecto de la erradicacin de H.
y adenocarcinoma gstrico pylori sobre las lesiones histolgicas de la mucosa gstrica
a largo plazo20. Los autores erradicaron la infeccin en
La infeccin por H. pylori se asocia al desarrollo de adeno- aproximadamente 300 pacientes y los siguieron anualmen-
carcinoma gstrico, pero es todava una incgnita el motivo te, mediante gastroscopia y biopsias mltiples, durante 10
16 J.P. Gisbert

aos. Observaron que las lesiones de atrofia gstrica mejo- Infeccin por Helicobacter pylori y prpura
raban con el paso del tiempo, mientras que las de metapla- trombocitopnica idioptica
sia intestinal seguan una evolucin errtica tras el trata-
miento erradicador (unas veces mejoraban y otras La prpura trombocitopnica idioptica constituye una in-
empeoraban, nicamente constatndose una mejora de la dicacin de tratamiento erradicador de H. pylori8. Sin em-
metaplasia intestinal localizada en la curvatura menor del bargo, la experiencia en nios es an muy escasa, por lo
cuerpo gstrico). que es interesante comentar el estudio realizado por
Las tcnicas de reseccin endoscpica se utilizan para Kawakami et al30, en el que un grupo de pacientes peditri-
tratar los tumores gstricos en estadios iniciales. La erradi- cos con prpura trombocitopnica idioptica e infeccin
cacin de H. pylori en los pacientes sometidos a una resec- concomitante por H. pylori fueron aleatorizados a recibir
cin mucosa/diseccin submucosa endoscpica de un cn- tratamiento erradicador o ningn tratamiento. La respuesta
cer gstrico precoz parece prevenir, o al menos reducir, la completa (esto es, la normalizacin del nmero de plaque-
incidencia de tumores metacrnicos, lo que ha sido confir- tas) se logr en el 60% de los pacientes del primer grupo,
mado por 4 estudios presentados este ao en la DDW21-24. Sin frente a tan slo el 20% en el segundo, lo que confirma el
embargo, otro estudio prospectivo en el que 400 pacientes efecto beneficioso del tratamiento erradicador en la pobla-
fueron aleatorizados, tras ser tratados mediante reseccin cin peditrica.
endoscpica de un cncer gstrico, a recibir tratamiento
erradicador o ningn tratamiento, llega a conclusiones
opuestas, al no demostrar diferencias en la incidencia de Diagnstico de la infeccin por Helicobacter
lesiones tumorales metacrnicas entre ambos grupos (10 pylori
tumores en el grupo de erradicacin de H. pylori y 15 en el
grupo control, tras una mediana de seguimiento de 30 me- La infeccin por H. pylori induce con frecuencia una gastri-
ses)25; no obstante, el relativamente reducido tamao tis crnica atrfica, lesin precursora del adenocarcinoma
muestral (o, mejor dicho, del nmero de eventos de inte- gstrico. Para detectar la presencia de este tipo de gastritis
rs) y la consiguiente escasa potencia estadstica, no per- se ha propuesto la evaluacin conjunta de gastrina, pepsi-
mite descartar un error tipo beta. En cualquier caso, lo que ngeno y serologa de H. pylori, determinaciones que se
este ltimo estudio recalca es la necesidad de realizar con- integran en el denominado GastroPanel. Un grupo italiano
troles endoscpicos peridicos tras la reseccin endoscpi- llev a cabo un metaanlisis para evaluar la precisin diag-
ca de un cncer gstrico, a pesar de que se haya erradicado nstica de este mtodo, y calcul una elevada especificidad
la infeccin por H. pylori. (90%) pero, sin embargo, una muy reducida sensibilidad
(59%) para la deteccin de gastritis atrfica31. Adems, los
resultados de los diversos estudios fueron muy heterog-
Infeccin por Helicobacter pylori y linfoma neos, lo que sugiere que es an pronto para poder recomen-
gstrico dar el empleo del GastroPanel en la prctica clnica.
El diagnstico de la infeccin por H. pylori y de sus con-
La infeccin por H. pylori es la causa fundamental del linfo- secuencias anatomopatolgicas (fundamentalmente gastri-
ma gstrico MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) de tis crnica y atrofia gstrica) se basa en la toma de biopsias
bajo grado. La erradicacin de la infeccin se sigue de la gstricas. La obtencin de estas biopsias, no obstante, est
regresin tumoral en un elevado porcentaje de casos, pero sometida al error de muestreo, pues tanto la distribucin
hasta el momento el nmero de pacientes estudiado es es- del microorganismo como la de las lesiones mucosas no es
caso y el perodo de seguimiento an muy limitado26. Los difusa sino parcheada y heterognea. La tcnica endosc-
resultados de 2 estudios japoneses presentados en la DDW pica del narrow-band imaging (NBI) permite visualizar y
confirman la buena evolucin de los pacientes con linfoma clasificar los diferentes patrones mucosos y vasculares, es-
gstrico MALT tras la erradicacin de H. pylori a largo plazo, timando durante la propia exploracin endoscpica la exis-
tras una media de 5 y 11 aos de seguimiento, respectiva- tencia de lesiones histolgicas. Un grupo americano estu-
mente27,28. di los distintos patrones endoscpicos (NBI) en funcin de
No obstante, tambin se han descrito casos de linfoma las lesiones histolgicas y demostr que haba una buena
MALT refractarios al tratamiento erradicador, y actualmen- correlacin entre ambos hallazgos32, sugiriendo que esta
te no est bien establecido cul es la aproximacin tera- tcnica podra evitar realizar biopsias innecesarias. Un se-
putica ms adecuada en estos casos. En este sentido, en gundo estudio, en este caso realizado por investigadores
uno de los estudios japoneses mencionados previamente28 argentinos, confirm la mencionada correlacin entre le-
se demostr que la radioterapia es una excelente opcin de siones histolgicas y endoscpicas (NBI), sugiriendo la uti-
segunda lnea para los linfomas gstricos MALT que no remi- lidad de esta tcnica en la confirmacin de la infeccin por
ten tras la erradicacin de H. pylori. Por ltimo, las recidi- H. pylori33.
vas tumorales, aunque excepcionales, plantean un impor- La resolucin de los nuevos instrumentos endoscpicos es
tante dilema. Una vez ms, investigadores japoneses mucho mayor que la de hace unos pocos aos. El objetivo
demostraron que es aceptable emplear una estrategia con- de un interesante estudio presentado este ao en la DDW
servadora de abstencin teraputica (denominada watch fue evaluar los diferentes patrones visualizados mediante la
and wait) ante la recidiva histolgica de las lesiones tumo- endoscopia de alta definicin en ms de 400 pacientes con
rales tras la remisin inicial del linfoma MALT alcanzada al infeccin por H. pylori34. La sensibilidad y la especificidad
erradicar la infeccin por H. pylori29. de esta tcnica para detectar la presencia de infeccin fue
Enfermedades relacionadas con la infeccin por Helicobacter pylori 17

del 94 y el 87%, respectivamente, con la ventaja evidente, largo de 12 aos en un hospital espaol40,41. Se incluyeron
sobre otros mtodos diagnsticos, de la inmediatez. 409 pacientes infectados y la eficacia erradicadora global
Una de las limitaciones de los mtodos diagnsticos ac- fue del 83% por intencin de tratar; una vez ms, no se
tualmente disponibles es su lentitud en la obtencin del evidenci una tendencia descendente en dicha eficacia. Re-
resultado. Incluso el test rpido de la ureasa, a pesar de su sultados similares a los mencionados se han descrito en
nombre rpido, habitualmente precisa varias horas o in- otros pases, donde las tasas de erradicacin se han mante-
cluso un da para disponer del resultado. Ello limita consi- nido estables a lo largo del tiempo, en torno al 80%, aproxi-
derablemente la utilidad de esta tcnica, pues impide la madamente42.
prescripcin de un tratamiento erradicador inmediatamen- Por tanto, aunque se ha sugerido que la eficacia de la
te tras la endoscopia y obliga al paciente a volver a su m- triple terapia estndar est disminuyendo progresivamente
dico para conocer el resultado del test. Un grupo alemn con el paso del tiempo, las tasas erradicadoras con este
present un ingenioso sistema electroqumico que, median- tratamiento no parecen haber cambiado en Espaa ni en
te unos sensores o electrodos, era capaz de detectar en otros pases en la ltima dcada. No obstante, esto no im-
biopsias gstricas un determinado voltaje originado por la plica en absoluto que la triple terapia clsica sea aceptable
presencia de H. pylori35. Los autores confirmaron la exce- en dichos pases (incluido el nuestro), pues su eficacia erra-
lente exactitud diagnstica de la tcnica (sensibilidad del dicadora es de tan slo el 80%, aproximadamente. Por tan-
100% y especificidad del 94%) y comprobaron que tan slo se to, es evidente que se precisan nuevas estrategias para el
precisan 10 segundos para obtener los resultados. tratamiento de primera lnea de la infeccin por H. pylori,
Una ltima innovacin diagnstica la constituye la deno- resumindose a continuacin las ms relevantes presenta-
minada cytosponge (citoesponja), un artilugio que permite, das en la DDW.
al expandirse y contactar con la mucosa esofagogstrica,
obtener muestras que luego sern analizadas mediante tin- Antisecrecin cida potente. Los resultados de la triple
ciones histolgicas (para detectar clulas inflamatorias, terapia clsica podran depender del grado y de la duracin
bacterias u hongos) o inmunohistoqumicas (para detectar de la antisecrecin cida lograda con los IBP43. En este sen-
la infeccin por H. pylori)36. As, la sensibilidad y la especi- tido, se han presentado en la DDW los resultados de un me-
ficidad de este mtodo para el diagnstico de la infeccin taanlisis de los estudios que comparan los regmenes con
por H. pylori fue del 100%, adems de permitir detectar rabeprazol o esomeprazol (IBP de nueva generacin) frente
otras lesiones, como esofagitis pptica, infecciosa y eosino a otros IBP (de primera generacin) en el tratamiento erra-
flica. dicador de H. pylori44. El metaanlisis (que incluy 36 estu-
dios y 8.403 pacientes) demostr que los tratamientos tri-
ples que emplean IBP de nueva generacin muestran una
Tratamientos erradicadores tasa de erradicacin global ms elevada que los que utiliza-
de Helicobacter pylori ban IBP de primera generacin. Este beneficio clnico fue
ms pronunciado en los tratamientos que empleaban eso-
Tratamientos de primera lnea meprazol 40 mg/12 h. Adems se confirm que en los pa-
cientes metabolizadores (CYP2C19) rpidos, los nuevos IBP
Aunque las terapias triples tradicionales, que combinan un son ms efectivos que los de primera generacin. No obs-
inhibidor de la bomba de protones (IBP) junto con 2 antibi- tante, la recomendacin general de emplear IBP de nueva
ticos, siguen siendo ampliamente recomendadas como de generacin en todos los tratamientos erradicadores triples
primera lnea, actualmente su eficacia deja mucho que de- no est establecida, y son precisos estudios farmacoecon-
sear. As, aunque inicialmente se describieron cifras de micos.
erradicacin en torno al 90%, ms recientemente se ha
comprobado que las tasas de curacin en muchos pases se Terapia triple durante 14 das. En un estudio llevado a
sitan habitualmente por debajo del 80%. A modo de ejem- cabo en 7 pases latinoamericanos, publicado recientemen-
plo, un estudio coreano presentado en la DDW constat te en Lancet45, la tasa de erradicacin con una terapia tri-
cmo la tasa de erradicacin con el tratamiento triple es- ple durante 2 semanas, aunque superior a la de otras alter-
tndar (IBP, claritromicina y amoxicilina) era de tan slo el nativas, fue de tan slo el 82%. Otro estudio presentado en
58%37. la DDW empleando una pauta triple similar durante 14 das
En este sentido, se ha sugerido que la eficacia erradica- logr la curacin de la infeccin en el 83% de los casos46.
dora de la triple terapia estndar est disminuyendo pro- Estos resultados ponen de manifiesto que incluso prolongan-
gresivamente con el paso del tiempo. El objetivo de un es- do el tratamiento triple estndar a 2 semanas se obtiene
tudio presentado en la DDW fue evaluar la eficacia de esta una insuficiente eficacia erradicadora.
terapia a partir del anlisis de los estudios realizados en
Espaa38,39. Sorprendentemente, la tasa de erradicacin Terapia triple con altas dosis de amoxicilina. Un estudio
calculada a partir de todos los estudios permaneci relati- aleatorizado presentado en el congreso americano compar
vamente estable a travs de los aos. Globalmente, a partir 2 pautas de tratamiento triple clsico (IBP, amoxicilina y
del anlisis de los 32 estudios espaoles (incluyendo 4.727 claritromicina durante 7 das) con distintas posologas de
pacientes), se calcul una eficacia erradicadora media del amoxicilina: con dosis estndar (1 g/12 h) y con dosis altas
80% por intencin de tratar. En otro estudio se evalu la (1 g/8 h)47. Los autores confirmaron que el rgimen con do-
tendencia temporal en la tasa de erradicacin de H. pylori sis ms altas de amoxicilina era ms eficaz (el 72 frente al
con el tratamiento triple estndar (con claritromicina) a lo 53%); no obstante, es preciso destacar que incluso la com-
18 J.P. Gisbert

binacin ms eficaz logr resultados claramente insatisfac- cuencial y de la triple clsica, y se conclua que ambas
torios. eran similares (con eficacias inferiores al 70% con cualquie-
ra de los 2 tratamientos)57.
Terapia cudruple con bismuto. El incremento en la tasa Finalmente se ha presentado en la DDW un metaanlisis
de resistencias a la claritromicina es probablemente el res- que demuestra que la terapia secuencial es ms eficaz
ponsable fundamental del descenso de la eficacia de la tri- que la triple estndar, siempre que esta ltima se adminis-
ple terapia clsica que incluye este antibitico. Hace ya tre durante 7 a 10 das; pero esta ventaja desapareca
varios aos que un metaanlisis demostr que la terapia cuando el tratamiento triple estndar se prescriba durante
cudruple (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) era 14 das59.
tan eficaz como la triple como opcin de primera lnea48, Por todo lo anterior se debe hacer notar que aunque la
aunque la complejidad del tratamiento cudruple hizo que terapia secuencial es, globalmente, ms efectiva que la
cayera en desuso y quedara relegado a una segunda lnea. triple estndar, no debemos olvidar que casi todos los estu-
Sin embargo, esta ltima combinacin podra cobrar de dios se han llevado a cabo en Italia y que se aprecia una
nuevo protagonismo, como sugiere un metaanlisis actuali- tendencia a una menor eficacia en los realizados fuera de
zado (incluyendo 9 estudios) presentado en la DDW en el ese pas. Por tanto se podra concluir que la ventaja del
que se demuestra que la terapia cudruple con bismuto es tratamiento secuencial sobre el triple estndar debera
ms eficaz que la triple clsica (el 81 frente al 70%)49. Sin confirmarse en distintos pases antes de recomendar un
embargo, otro metaanlisis presentado en este mismo con- cambio generalizado en la eleccin del tratamiento erradi-
greso en el que se incluyeron 12 estudios (es decir, 3 ms cador de primera lnea.
que en el metaanlisis previamente descrito) no confirma Otra alternativa que se ha planteado, sobre todo en re-
esta superioridad del tratamiento cudruple con bismuto giones geogrficas con prevalencias muy elevadas de resis-
sobre el triple estndar50. Los resultados contradictorios en- tencia a los macrlidos, es una variante del tratamiento
tre ambos metaanlisis probablemente se deben a diferen- secuencial en la que la claritromicina se sustituye por
cias en las estrategias de bsqueda y criterios de inclusin51. levofloxacino, con lo que, recientemente, se han obtenido
buenos resultados. En un metaanlisis presentado en la
Terapia secuencial. La denominada terapia secuen- DDW se demuestra la superioridad de esta nueva variante
cial consiste en la administracin de un IBP junto con de tratamiento secuencial con levofloxacino59, aunque
amoxicilina durante los 5 primeros das, para posteriormen- conviene recordar que la creciente aparicin de resisten-
te combinar el IBP con claritromicina y un nitroimidazol du- cias a las quinolonas puede suponer una limitacin en el
rante 5 das ms52. Este ao, un nuevo metaanlisis presen- futuro prximo.
tado en la DDW que inclua 12 estudios en los que se
comparaba la terapia secuencial frente a la triple clsica Terapia concomitante. El beneficio de administrar la
ha confirmado, una vez ms, la superioridad de la primera terapia secuencial en 2 pasos consecutivos (inicialmente
pauta50. IBP-amoxicilina y posteriormente IBP-claritromicina-nitroi-
Se ha sugerido que el tratamiento secuencial podra midazol) no es evidente. En este sentido, diversas revisio-
ser relativamente eficaz incluso en pacientes con cepas de nes sistemticas de la bibliografa han incluido los estudios
H. pylori resistentes a la claritromicina, lo que lo converti- que administraban estos 4 frmacos (IBP, amoxicilina, clari-
ra en una alternativa teraputica adecuada en reas con tromicina y nitroimidazol) concomitantemente en lugar de
una alta prevalencia de resistencia a este antibitico52. As, secuencialmente y han demostrado una tasa de erradica-
Vaira et al53 constataron que en presencia de resistencia a cin media del 90%60-62.
la claritromicina el tratamiento secuencial obtena una Un interesante estudio multicntrico espaol, realizado
tasa de erradicacin tan alta como del 91%. en el seno de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa,
No obstante, los resultados de la tan citada ltimamente compar la eficacia y seguridad de las 2 modalidades funda-
terapia secuencial deberan analizarse cuidadosamente y mentales de terapia cudruple secuencial y concomitan-
crticamente52. Los resultados de los estudios llevados a te para la erradicacin de H. pylori56. Los pacientes fueron
cabo en Italia han sido, en general, satisfactorios, pero no aleatorizados a recibir tratamiento secuencial (omeprazol
siempre extrapolables a otras reas geogrficas52. En con- 20 mg/12 h y amoxicilina 1 g/12 h durante 5 das, seguido de
creto, en Espaa, 2 estudios previos han evaluado el trata- 5 das ms con omeprazol 20 mg/12 h, metronidazol 500
miento secuencial y han demostrado una tasa de curacin mg/12 h y claritromicina 500 mg/12 h) o concomitante (los
discreta (84%)54 o incluso inaceptable (76%)55. En la mismos 4 medicamentos tomados concomitantemente du-
DDW de este ao se han presentado 5 estudios que han eva- rante 10 das). Los resultados preliminares demuestran que
luado la eficacia del tratamiento secuencial en distintos la erradicacin por intencin de tratar fue del 88% con el
pases, y en todos ellos las tasas de erradicacin (por in- tratamiento concomitante y algo inferior (aunque sin al-
tencin de tratar) han sido decepcionantes: Espaa canzar significacin estadstica), del 82%, con el secuen-
(82%)56, Corea (65 y 75%)57-58, Italia (72%)47 y China (69%)12. cial. Aunque los efectos secundarios fueron frecuentes (re-
Por otra parte, la mayora de los estudios ms reciente- feridos por ms de la mitad de los pacientes), stos fueron
mente publicados han sido incapaces de demostrar diferen- leves y autolimitados en la mayora de los casos, sin descri-
cias estadsticamente significativas entre el tratamiento birse ningn acontecimiento adverso grave.
secuencial y el triple estndar. As, en la DDW se presen- Otro estudio comparativo presentado en la DDW, aunque
taron los datos de un estudio aleatorizado realizado en Co- en este caso no aleatorizado, confirm la equivalencia en-
rea en el que se comparaba la eficacia de la terapia se- tre los tratamientos cudruples secuencial y concomi-
Enfermedades relacionadas con la infeccin por Helicobacter pylori 19

tante (ambos administrados durante 14 en lugar de 10 res han probado, sin demasiado xito, diversas alternativas
das), tanto en eficacia (tasa de erradicacin: el 85 frente teraputicas que incluyen probiticos69 o productos natura-
al 89%) como en seguridad (incidencia de efectos adversos: les como la curcumina70.
el 58 frente al 54%)63.
Por ltimo, un metaanlisis presentado en la DDW que Tratamientos en pacientes alrgicos a la penicilina
inclua los estudios en los que se comparaba la terapia se-
cuencial frente a la concomitante demostr la equiva- La experiencia con el tratamiento erradicador en los pa-
lencia de ambas pautas, aunque estos resultados se basan en cientes alrgicos a la penicilina es muy escasa, aunque esta
tan slo 3 estudios50. En realidad, hasta el momento se han circunstancia se describe con relativa frecuencia en la prc-
realizado 4 estudios en los que se compara, mediante un tica clnica. Actualmente, en estos pacientes se recomienda
diseo aleatorizado, el tratamiento secuencial frente al como primera opcin de tratamiento una combinacin tri-
concomitante45,56,64,65. Si nicamente se consideran los 3 ple con un IBP, claritromicina y metronidazol9. Sin embargo,
estudios que comparan ambos tratamientos con una dura- este tratamiento podra ser relativamente ineficaz en reas
cin de 10 das (excluyendo, por tanto, el estudio de Green- con una elevada tasa de resistencia a la claritromicina. Un
berg45, en el que se prescribe el tratamiento concomitan- estudio multicntrico espaol demostr que dicho trata-
te durante slo 5 das), el metaanlisis de stos demuestra miento triple (IBP-claritromicina-metronidazol) alcanzaba
una tendencia homognea a una mayor eficacia (por inten- una tasa de erradicacin por intencin de tratar de tan
cin de tratar) con el tratamiento concomitante, aunque slo el 56%, lo que indica que su eficacia es claramente in-
sin alcanzar diferencias estadsticamente significativas suficiente71. Una terapia cudruple con bismuto podra ser
(odds ratio: 1,48; intervalo de confianza del 95%, 0,90-2,45). una opcin ms adecuada en reas con una alta tasa de re-
sistencia a la claritromicina, pero ello deber ser confirma-
Tratamiento hbrido secuencial-concomitante. En un in- do en futuros estudios.
tento de incrementar an ms la eficacia de los tratamien-
tos secuencial y concomitante, se ha diseado una Tratamientos de segunda lnea
nueva estrategia hbrida en la que inicialmente se adminis-
tra un IBP junto con amoxicilina durante 7 das y posterior- Como se ha mencionado, los tratamientos de primera elec-
mente se combinan IBP, amoxicilina, claritromicina y me- cin actualmente disponibles fracasan en al menos un 20%
tronidazol durante 7 das ms66. Con esta novedosa pauta se de los casos. En estos pacientes, habitualmente se recomien-
haba logrado curar la infeccin (por intencin de tratar) da una terapia cudruple con un IBP, bismuto, tetraciclina y
nada menos que en el 97% de los pacientes en un estudio metronidazol6. Sin embargo, en algunos pases como el nues-
previo66. En la DDW de este ao se present un estudio en el tro existen dificultades para obtener la tetraciclina. Por ello,
que se pretenda comprobar si poda acortarse la duracin algunos investigadores han evaluado una pauta cudruple en
del tratamiento hbrido sin reducir su eficacia67. Para ello se la que la tetraciclina es sustituida por amoxicilina, demos-
compararon, de forma aleatorizada, 3 duraciones: 10, 12 y trando resultados equivalentes72. En ocasiones, es el bismuto
14 das. La terapia de 12 das de duracin (IBP ms amoxici- el que no est comercializado en un determinado pas, y en
lina durante 5 das seguida de IBP, amoxicilina, claritromici- ese caso, de nuevo, la amoxicilina podra ser la alternativa,
na y metronidazol durante 7 das ms) fue tan eficaz como obteniendo resultados similares73.
la de 14 das, logrando la erradicacin de H. pylori en el Por otra parte, el tratamiento cudruple con bismuto fra-
97% de los casos, mientras que la eficacia del tratamiento casa con cierta frecuencia; adems incluye un nmero muy
de 10 das fue algo inferior. elevado de frmacos, tiene una posologa compleja y una
incidencia no despreciable de efectos adversos, lo que difi-
Tratamiento fotodinmico. Los aumentos de resistencias culta su cumplimiento6. Por ello se ha sugerido que quiz
bacterianas y de pacientes no respondedores a cualquiera una combinacin triple con levofloxacino podra represen-
de los tratamientos antibiticos frente a H. pylori sugieren tar una alternativa ms apropiada en esta situacin. En este
que es necesario el desarrollo de alternativas teraputicas sentido, un reciente metaanlisis de los estudios que com-
completamente distintas. El oxgeno singlete es una espe- paran el tratamiento de rescate triple con levofloxacino
cie reactiva de vida corta que puede ser generado fcilmen- frente a la cudruple terapia ha demostrado una mayor efi-
te al iluminar determinados sustratos (fotosensibilizadores) cacia con el primero, adems de una menor incidencia de
con luz visible. El oxgeno singlete reacciona con lpidos, efectos adversos74. Este ao se ha presentado una actuali-
protenas y cidos nucleicos, pudiendo causar la muerte de zacin de dicho metaanlisis, que confirma y ampla estos
los microorganismos prximos a su lugar de liberacin. En hallazgos75. Una conclusin relevante de ambos metaanli-
un estudio espaol presentado en la DDW se demostr que, sis adems de la superioridad del rgimen basado en levo-
empleando un nuevo material fotosensibilizador, las cepas floxacino es que dicho tratamiento debe emplearse duran-
de H. pylori eran susceptibles a la accin del oxgeno sin- te al menos 10 das (y no durante 7 das, como se haca
glete generado con luz visible68. Estos resultados sugieren inicialmente)75. Incluso es posible que el tratamiento deba
que la fototerapia podra constituir un enfoque teraputico prolongarse hasta los 14 das, como sugieren los datos de un
novedoso de la infeccin por H. pylori. estudio presentado en la DDW, donde una combinacin tri-
ple con levofloxacino durante 2 semanas logr erradicar la
Probiticos, preparados naturales y dietas especiales. En infeccin en aproximadamente el 90% de los casos76.
una bsqueda desesperada por encontrar nuevos trata- Estos alentadores resultados con levofloxacino han sido
mientos para curar la infeccin por H. pylori, algunos auto- confirmados en un amplio estudio multicntrico espaol, en
20 J.P. Gisbert

el que 1.000 pacientes en los que haba fracasado un primer tes se ha confirmado una eficacia erradicadora de aproxi-
tratamiento erradicador con IBP-claritromicina-amoxicilina madamente el 70%82. No obstante, existe el temor de que el
recibieron durante 10 das levofloxacino (500 mg/12 h), incremento en la tasa de resistencias a la quinolonas pre-
amoxicilina (1 g/12 h) y omeprazol (20 mg/12 h)77. La erradi- viamente mencionado pueda, en breve, convertir en relati-
cacin se logr en el 74% de los pacientes y aunque se des- vamente ineficaz esta terapia de rescate. Por ello, algunos
cribieron efectos adversos en una quinta parte de los casos, autores han evaluado otras quinolonas de nueva genera-
ninguno de ellos fue grave. En este estudio se valor tam- cin, como el sitafloxacino (que parece menos proclive a
bin si la eficacia disminua con el paso del tiempo, pues es desarrollar resistencias), como tratamiento de tercera l-
sabido que las resistencias a las quinolonas en Espaa estn nea (junto a un IBP y amoxicilina), y han logrado tasas de
incrementndose con rapidez. Sin embargo, las tasas de erradicacin aceptablemente buenas (entre el 70 y el
erradicacin fueron del 76% en el ao 2006, del 68% en 90%)83,84.
2007, del 70% en 2008, del 76% en 2009, del 74% en 2010 y
del 81% en 2011, por lo que se concluye que, al menos de Tratamientos de cuarta lnea
momento, la eficacia de este tratamiento se mantiene esta-
ble con el paso del tiempo77. En ocasiones, la infeccin por H. pylori persiste a pesar de
Otras quinolonas diferentes del levofloxacino podran ser haber administrado 3 tratamientos erradicadores consecu-
tambin efectivas frente a la infeccin por H. pylori. As lo tivos. Se desconoce hasta qu punto merece la pena (en
sugiere un metaanlisis presentado en la DDW, al demostrar cuanto a eficacia y seguridad) intentar un cuarto tratamien-
que, en pacientes en los que previamente haba fracasado to erradicador en estos casos refractarios. Una revisin pre-
un tratamiento erradicador, una combinacin triple con sentada en la DDW evalu el papel de la rifabutina en el
moxifloxacino lograba curar la infeccin en el 77% de los tratamiento de la infeccin por H. pylori6,85. Globalmente,
casos, una cifra estadsticamente superior a la alcanzada la tasa media de erradicacin de H. pylori (anlisis por
con el tratamiento cudruple con bismuto78. intencin de tratar) con las combinaciones que incluan
Los tratamientos cudruples sin bismuto, que incluyen un rifabutina (1.008 pacientes incluidos) fue del 73%. Las cifras
IBP, amoxicilina, claritromicina y un nitroimidazol, adminis- correspondientes para los tratamientos con rifabutina de
trados tanto de forma secuencial como concomitante, cuarta/quinta lnea (95 pacientes) fueron del 79%. Para el
son cada vez ms utilizados como primera lnea. Es un reto tratamiento de la infeccin por H. pylori, la mayora de los
encontrar tratamientos de rescate tras el fracaso de estas estudios emple 300 mg/da de rifabutina, dosis que parece
terapias que emplean antibiticos clave como la claritromi- ser ms efectiva que la de 150 mg/da. La duracin ptima
cina y los nitroimidazoles. El objetivo de un estudio multi- del tratamiento no est establecida, pero generalmente se
cntrico espaol fue evaluar la eficacia de un tratamiento recomienda administrarlo durante 10-12 das. La incidencia
triple con levofloxacino (IBP, amoxicilina y levofloxacino) media de efectos adversos fue del 22%; la mielotoxicidad
como segunda lnea tras el fracaso de una terapia cudruple fue la ms relevante, aunque excepcional.
sin bismuto (secuencial o concomitante)79. Las tasas de En la DDW se presentaron tambin los resultados finales
erradicacin tras el fracaso de las terapias secuencial y de un estudio multicntrico de la Asociacin Espaola de
concomitante fueron, respectivamente, del 76 y del 79%. Gastroenterologa en el que se evaluaba la eficacia de un
En un estudio similar llevado a cabo en Corea, las cifras de cuarto tratamiento de rescate emprico con rifabutina (150
curacin con un tratamiento triple conteniendo moxifloxa- mg/12 h), amoxicilina (1 g/12 h) y un IBP (dosis estndar/12
cino (en lugar de levofloxacino) fueron del 57 y del 61%, h) durante 10 das en 100 pacientes, con lo que se logr
respectivamente80. Por tanto, la terapia triple con levo- curar la infeccin en la mitad de ellos86,87. Se describieron
floxacino durante 10 das parece una prometedora alterna- efectos adversos en el 30% de los pacientes, aunque ningu-
tiva de segunda lnea en pacientes con fracaso erradicador no de ellos fue grave (2 pacientes presentaron mielotoxici-
previo a los tratamientos cudruples secuencial y con- dad leve, que se resolvi espontneamente tras finalizar el
comitante sin bismuto. tratamiento). Por tanto se concluye que los tratamientos de
rescate basados en rifabutina representan una opcin vli-
Tratamientos de tercera lnea da para los pacientes en los que han fracasado previamente
diversas terapias erradicadoras con antibiticos clave,
Cuando fracasan 2 tratamientos erradicadores se plantea como amoxicilina, claritromicina, metronidazol, tetracicli-
una situacin problemtica. En estas circunstancias es evi- na y levofloxacino.
dente que se precisan nuevos frmacos sin problemas de
resistencias, especialmente relacionadas con los nitroimi-
dazoles y la claritromicina, como integrantes de las tera- Vacuna frente a Helicobacter pylori
pias de rescate de tercera lnea. Un estudio multicntrico
espaol demostr hace unos pocos aos que un tercer tra- Aproximadamente la mitad de la poblacin mundial est
tamiento erradicador con levofloxacino, amoxicilina y un infectada por H. pylori, y esta infeccin persiste de por vida
IBP durante 10 das era capaz de erradicar la infeccin en en la mayora de los casos, a pesar de una notable respues-
aproximadamente el 70% de los pacientes en los que haba ta inmune humoral y celular del husped. Evidentemente,
fracasado un primer tratamiento con IBP-claritromicina- la administracin generalizada de tratamiento erradicador
amoxicilina y un segundo con una cudruple terapia con a toda la poblacin infectada no es, actualmente, una op-
bismuto81. Estos resultados han sido confirmado en nuestro cin realista. El futuro pasa, muy probablemente, por el
medio, donde al ampliar el tamao muestral a 200 pacien- desarrollo de vacunas con potencial tanto profilctico como
Enfermedades relacionadas con la infeccin por Helicobacter pylori 21

teraputico de la infeccin por H. pylori, pero por el mo- La frecuencia de lceras ppticas idiopticas no relacio-
mento los resultados siguen siendo desalentadores. En la nadas con H. pylori ni con AINE parece estar incremen-
presente DDW se presentaron los resultados de un intere- tndose.
sante estudio en el que 34 voluntarios sanos recibieron ini- Si pretendemos prevenir el desarrollo de cncer gstrico,
cialmente 3 dosis de vacuna o de placebo, tras lo cual fue- el tratamiento erradicador de H. pylori debe adminis-
ron infectados con una cepa de H. pylori88. Tres meses ms trarse precozmente, antes de que se hayan desarrollado
tarde, la infeccin estaba presente en el 50% de los pacien- lesiones preneoplsicas ms avanzadas que la atrofia gs-
tes, pero esta cifra fue similar en ambos grupos, demos- trica.
trando, por una parte, que la vacuna es ineficaz y, por otra, La erradicacin de H. pylori en los pacientes sometidos a
que el aclaramiento espontneo de la infeccin es un fen- una reseccin mucosa/diseccin submucosa endoscpica
meno frecuente. de un cncer gstrico precoz reduce la incidencia de tu-
mores metacrnicos; no obstante, los controles endosc-
picos peridicos deben seguir realizndose.
Recurrencia de la infeccin por Helicobacter La erradicacin de H. pylori se sigue de la regresin tu-
pylori moral del linfoma MALT de bajo grado en la mayora de
los casos y las recidivas tumorales a largo plazo son ex-
De poco valdra disponer de tratamientos con excelentes cepcionales. La radioterapia es una excelente opcin de
tasas de erradicacin si en un plazo relativamente breve se segunda lnea para los casos que no remiten tras la erra-
identificara de nuevo la infeccin54,89-91. En la DDW se pre- dicacin de H. pylori. La abstencin teraputica (estra-
sentaron varios estudios que evaluaban la frecuencia de tegia watch and wait) ante la recidiva histolgica de
recurrencia de la infeccin, que fue del 4% en Corea92, del las lesiones tumorales tras la remisin inicial alcanzada
6% en Pakistn93 y del 11% en latinoamrica94. En este ltimo con la erradicacin es una opcin razonable.
estudio se llev a cabo un seguimiento (mediante prueba La prpura trombocitopnica idioptica constituye una
del aliento) en ms de 1.000 individuos procedentes de 6 indicacin de tratamiento erradicador de H. pylori tam-
pases latinoamericanos en los que se haba erradicado la bin en los nios.
infeccin por H. pylori. La tasa media de reinfeccin anual La endoscopia de alta resolucin y el NBI permiten visuali-
fue del 11%, una cifra considerablemente elevada, pero que zar y clasificar los diferentes patrones mucosos y vasculares
oscil notablemente entre el 7% en Costa Rica y el 18% en en los pacientes infectados por H. pylori, estimando duran-
Colombia. La incidencia de reinfeccin se asoci con el ha- te la propia exploracin endoscpica la existencia de lesio-
cinamiento en la vivienda (nmero de personas por dormi- nes histolgicas.
torio) y con el nmero de nios de la familia, lo que sugiere Un nuevo mtodo diagnstico basado en las propiedades
una transmisin intrafamiliar de la (re)infeccin94. electroqumicas de H. pylori permite detectar la infec-
cin en biopsias gstricas con una elevada precisin y
rapidez.
Conclusiones Otra innovacin tecnolgica, la denominada citoesponja,
permite el diagnstico preciso, tanto de la infeccin por H.
A continuacin se resumen, a modo de mensajes para lle- pylori como de diversas lesiones histolgicas esofgicas.
var a casa, las principales conclusiones derivadas de las Aunque se ha sugerido que la eficacia de la triple terapia
comunicaciones presentadas este ao en la DDW relaciona- estndar est disminuyendo progresivamente con el paso
das con la infeccin por H. pylori: del tiempo, las tasas erradicadoras con este tratamiento
no han cambiado en Espaa (ni en otros pases) durante
A pesar de la innegable disminucin en la frecuencia de la ltima dcada; no obstante, esto no implica que la
infeccin descrita en diversos estudios, los datos actua- triple terapia clsica sea aceptable en nuestro medio,
les de prevalencia sugieren que en el futuro prximo los pues su eficacia erradicadora es de tan slo el 80%,
pases desarrollados seguirn teniendo, aunque conti- aproximadamente.
nen mejorando las condiciones sociosanitarias, una re- Incluso prolongando la duracin del tratamiento triple a
levante tasa de infeccin por H. pylori. 2 semanas se obtiene una insuficiente eficacia erradica-
La prevalencia de infeccin por H. pylori en Espaa es dora.
considerablemente elevada, aproximadamente del 50%; Las dosis elevadas de amoxicilina mejoran la eficacia de
a diferencia de lo que ocurre en otros pases, la frecuen- la triple terapia estndar, aunque sta es todava insatis-
cia de infeccin no muestra una tendencia descendente factoria.
con el paso del tiempo. La terapia cudruple con bismuto es al menos tan eficaz
Las resistencias antibiticas (sobre todo a la claritromici- como la triple estndar como tratamiento erradicador de
na y al levofloxacino) estn aumentando en diversos pa- primera lnea.
ses, y dicho incremento se correlaciona con la frecuencia La superioridad de la terapia secuencial sobre la triple
de prescripcin previa de estos antibiticos en cada pas, estndar debera confirmarse en distintos pases antes de
lo que recalca la importancia de su uso racional. recomendar un cambio generalizado en la eleccin del
La erradicacin de H. pylori mejora, discretamente, los tratamiento erradicador de primera lnea.
sntomas de un subgrupo de pacientes con dispepsia fun- La eficacia de la terapia cudruple concomitante es
cional, fundamentalmente aquellos con sndrome de similar o incluso superior a la de la terapia secuen-
dolor epigstrico. cial, pero con la ventaja de ser ms sencilla.
22 J.P. Gisbert

Un tratamiento hbrido secuencial-concomitante durante 5. Tsukanov VV, Amelchugova OS, Vasyutin AV, Tretyakova OV. Pre-
12 das es altamente eficaz para erradicar la infeccin valence and risk factors of uninvestigated dyspepsia and atro-
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