HParaesofagica Er

GUAS DE PRCTICA CLNICA GPC
Diagnstico y tratamiento
quirrgico de la hernia
paraesofgica
Evidencias y recomendaciones
C at logo M aes tr o d e G u as d e Prct ica C ln ica: SS- 452-11
Diagnstico y tratamiento quirrgico de la hernia paraesofgica
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por
cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: D iagnstico y tr atami ento d e la he rnia p ar aesof gica. Mxico: Secretara de
Salud; 8 d e d icie mbr e d e 20 11.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

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2
CIE-10: K44 Hernia Diafragmtica

GPC: Diagnstico y tratamiento quirrgico de la hernia paraesofgica
Coordina do res:
Dr. Mucio Ciruga General Hospital General Dr. Manuel Director General del Hospital General Dr. Manuel Gea Asociacin Mexicana de
Moreno Portillo Gea Gonzlez Gonzlez Ciruga General
Dr. Octavio Sierra Ortopedia Hospital General Dr. Manuel Director de Enseanza e Investigacin del Hospital
Martnez Gea Gonzlez General Dr. Manuel Gea Gonzlez
Autores :
Dr. Enrique Gastroenterologa Hospital General Dr. Manuel Mdico Adscrito del Hospital General Dr. Manuel Gea Asociacin Mexicana de
Fernndez Castro Gea Gonzlez Gonzlez Gastroenterologa
Dr. Adolfo Ciruga General y Hospital General Dr. Manuel Mdico Adscrito del Hospital General Dr. Manuel Gea Asociacin Mexicana de
Cuendis Endoscpica Gea Gonzlez Gonzlez Ciruga Endoscpica
Velzquez
Dr. Martn Rojano Ciruga General y Hospital General Dr. Manuel Mdico Adscrito del Hospital General Dr. Manuel Gea Asociacin Mexicana de
Rodrguez Endoscpica Gea Gonzlez Gonzlez Ciruga General
Dr. Eduardo Ciruga General Hospital General Dr. Manuel Jefe de Servicio de Ciruga General del Hospital General Asociacin Mexicana de
Crdenas Lailson Gea Gonzlez Dr. Manuel Gea Gonzlez Ciruga General
Dr. Carlos E. Ciruga General y Hospital General Dr. Manuel Mdico Adscrito del Hospital General Dr. Manuel Gea Asociacin Mexicana de
Morales Chvez Endoscpica Gea Gonzlez Gonzlez Ciruga General
Va lidacin
intern a:
Dr. Florencio de la Ciruga General Hospital General Dr. Manuel Mdico Adscrito del Hospital General Dr. Manuel Gea Asociacin Mexicana de
Concha Bermujillo Gea Gonzlez Gonzlez Ciruga General
Va lidacin
externa:
3
NDICE
1. Clasificacin ..............................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua ......................................................................................................6
3. Aspectos generales ..................................................................................................................................6
3.1 Justificacin .......................................................................................................................................6
3.2 Objetivo de esta gua ........................................................................................................................7
3.3 Definicin ..........................................................................................................................................8
4. Evidencias y recomendaciones ...............................................................................................................9
4.1 Definicin de Hernia Paraesofgica .............................................................................................. 10
4.1.1 Definicin Operativa .............................................................................................................. 10
4.2 Cuadro Clnico ................................................................................................................................ 10
4.3 Abordaje Diagnstico .................................................................................................................... 11
4.4 Tratamiento Quirrgico ................................................................................................................. 13
4.4.1 Indicacin ............................................................................................................................... 13
4.4.2 Individualizacin del manejo ................................................................................................. 14
4.4.3 Opciones de Tratamiento Quirrgico ................................................................................... 16
4.4.3.1 Abordaje abierto vs. laparoscpico ............................................................................... 16
4.4.3.2 Uso de Malla................................................................................................................... 20
4.4.3.3. Pacientes de Alto Riesgo Quirrgico ........................................................................... 22
4.4.3.4 Tratamiento de Eleccin ............................................................................................... 23
4.5 Seguimiento ................................................................................................................................... 26
5. Anexos ................................................................................................................................................... 28
5.1 Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 28
5.2 Escalas de gradacin ...................................................................................................................... 31
5.3 Escalas de clasificacin clnica ...................................................................................................... 32
5.4 Diagramas de flujo ......................................................................................................................... 33
6. Glosario .................................................................................................................................................. 34
7. Bibliografa ............................................................................................................................................. 35
8. Agradecimientos ................................................................................................................................... 36
9. Comit acadmico ................................................................................................................................ 37
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ............................................................................... 38
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ....................................................................................... 39
4
1. Clasificacin
Catlogo maestro: SS-452-11

PRO FE SIO NALE S DE Cirujano General
Mdico especialista en Endoscopia
LA S ALUD Mdico especialista en Gastroenterologa
Mdico Internista
C LASI FI CA CI N DEL
CIE-10: K44 Hernia Diafragmtica
PRO CE DI MI ENT O
C ATEG ORA DE GPC Segundo y tercer nivel de atencin Diagnstico y Tratamiento
Proveedores de servicios de Planificadores de servicios de Mdicos internistas

Estudiantes del rea mdica
US UARIO S salud salud Gastroenterlogos clnicos y
Personal de salud en formacin
POTE NC IALE S Mdicos generales Cirujanos generales quirrgicos
Personal de salud en servicio social
Mdicos familiares
Gobierno Federal
TI PO DE
Secretara de Salud
ORGAN IZAC IN
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
DES ARROL LADORA
POBL ACI N BL ANC O Adultos

Gobierno Federal
FUEN TE DE
Secretara de Salud
FINAN CI AMI ENT O/
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
PATROC INA DO R
IN TERVE NC ION ES Y
AC TIV IDADES Diagnstico y tratamiento oportunos
C ONS IDERADAS
IM PACT O ES PE RADO
Contribuir con el diagnstico y tratamiento oportuno
EN S ALUD
Elaboracin de Guas de nueva creacin Seleccin de las revisiones y otras fuentes con mayor puntaje
1
M ETO DOLOG A Revisin sistemtica de la literatura Seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada
Evaluacin de la calidad y utilidad de las revisiones y otras Elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala
fuentes utilizada
Enfoque de la GPC: responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin
sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas
M TO DO DE Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
V ALIDAC IN Y Bsqueda en pginas Web especializadas
ADEC UAC I N Bsqueda manual de la literatura
Nmero de fuentes documentales revisadas: 24
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas: 11
Ensayos controlados aleatorizados: 12
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 1
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Nacional de Pediatra

Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos
M TO DO DE
Validacin interna: Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
V ALIDAC IN
Validacin externa: Academia Mexicana de Ciruga
Verificacin final: IMSS
C ONFLI CT O DE
IN TERS Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Catlogo maestro SS -452-11. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5
REGI STRO Y
aos posteriores a su publicacin, 8 de diciembre de 2011
AC TU ALIZAC I N
5
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cmo se define una hernia paraesofgica?

2. Cul es el cuadro clnico?
3. Cmo se establece el diagnstico?
4. Cules son las indicaciones del tratamiento quirrgico?
5. Cules son las opciones para el manejo quirrgico?
6. Hay un tratamiento quirrgico de eleccin?
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
La hernia paraesofgica es poco frecuente entre las hernias diafragmticas, representa de 5% a 10%
de stas de acuerdo con las publicaciones internacionales.1, 2
Con base en la informacin obtenida de las bases de datos de egresos hospitalarios por morbilidad en
instituciones pblicas de la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS), a cargo del Sistema
Nacional de Informacin en Salud (SINAIS), organismo de la Secretara de Salud en Mxico la hernia
diafragmtica (CIE K44) fue motivo de 29 537 egresos hospitalarios en el perodo 2000 2009,
de los cuales 28 236 cursaron sin complicaciones (K449), 1 154 con obstruccin (K440) y 147
con gangrena (K441), con una mortalidad total de 0.4%. Dado que el Catlogo Internacional de
Enfermedades (CIE) no contempla como entidad nosolgica independiente a la hernia
paraesofgica, sta se incluye dentro del total de hernias diafragmticas cuya proporcin estimada
de 5% del total representa 1 476 casos. Esta proporcin corresponde con los casos complicados
reportados por el SINAIS, si bien no se especifica que se trate de hernias paraesofgicas; son
caractersticas de este tipo de hernia y excepcionales en el resto de las hernias hiatales.3
La importancia de tratar las hernias paraesofgicas radica en la mortalidad resultante de las

potenciales complicaciones (torsin e isquemia del segmento herniado) de este padecimiento,
mismas que se presentan hasta en 30% de los casos.4
6
Dado que la hernia paraesofgica se presenta con mayor frecuencia entre la sptima y octava
dcadas de la vida, su diagnstico y tratamiento es complejo, debido a las comorbilidades existentes
en estos grupos etreos.2, 4
1. Mehta S, Boddy A, Rhodes M. Review of outcome after laparoscopic paraesophageal hiatal

hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006 Oct; 16(5):301-6.
2. Davis SS Jr. Current controversies in paraesophageal hernia repair. Surg Clin North Am 2008 Oct;
88(5):959-78.
3. Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospitalarios por
morbilidad en Instituciones Pblicas, 2004-2009. (En lnea): Sistema Nacional de Informacin
en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. http://www.sinais.salud.gob.mx[Consulta:
01 junio 2011].
4. Awais O, Luketich JD. Management of giant paraesophageal hernia. Minerva Chir 2009 Apr;
64(2):159-68.
3.2 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamiento Quirrgico de la Hernia Paraesofgica forma

parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-
2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Diagnstico de la hernia paraesofgica

Tratamiento quirrgico de la hernia paraesofgica
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
7
3.3 Definicin
Las hernias hiatales se dividen en cuatro tipos principales, que a continuacin se mencionan:
Tipo I o deslizantes: son las ms comunes de las hernias hiatales, representan hasta 95% de las
mismas, se caracterizan por la debilidad y elongacin de las estructuras frenoesofgicas que
mantienen en localizacin abdominal la unin gastroesofgica, con su consecuente migracin hacia
trax.
Tipo II o paraesofgicas: stas representan a las hernias paraesofgicas propiamente dichas, se
caracterizan por la presencia de un saco herniario que contiene el fundus gstrico y que suele
localizarse entre las 12 y 4 horas del hiato esofgico en su visin abdominal. Ocurren debido a la
debilidad de la membrana pleuroperitoneal, lo que permite que la pared anterior del estmago se
hernie hacia el espacio virtual que existe entre el esfago y el ligamento frenoesofgico, asociado a
la preservacin de la unin gastroesofgica en territorio abdominal, a diferencia de la tipo I.
Tipo III o mixtas: en la que se encuentran caractersticas de la tipo I y II y son las ms comunes entre
aquellas que se catalogan como paraesofgicas.
Tipo IV o complejas: se definen como la migracin intratorcica de cualquier otro rgano
intraabdominal. Se considera la expresin mxima de los defectos II y III asociados a un aumento de
la presin intraabdominal.2,5
Definicin operativa
Hernia paraesofgica es toda hernia hiatal que cumpla criterios para clasificarse como hernia hiatal
tipo II, III o IV.
1. Davis SS Jr. Current controversies in paraesophageal hernia repair. Surg Clin North Am 2008
Oct;88(5):959-78.
2. Landreneau RJ, Del Pino M, Santos R. Management of paraesophageal hernias. Surg Clin North
Am 2005 Jun;85(3):411-32.
8
4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden

a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica
y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
E Evidencia
R Recomendacin
Punto de buena prctica
9
4.1 Definicin de Hernia Paraesofgica

4.1.1 Definicin Operativa
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La hernia paraesofgica pura o tipo II se define como la protrusin del 2+
E fondo gstrico a travs del hiato diafragmtico, mientras el esfnter Gupta A, 2008
esofgico inferior permanece en su sitio anatmico normal.
La hernia paraesofgica mixta o tipo III se define como la protrusin
tanto del fondo como del esfnter esofgico inferior a travs del hiato
diafragmtico y comprende a 90% de las hernias paraesofgicas.
Para definir la hernia parahiatal objeto de la presente gua se C
R recomienda incluir tanto al tipo II como al tipo III de hernia hiatal. Gupta A, 2008
4.2 C uadro Clnico
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
La hernia paraesofgica representa de 5% a 10% de todas las hernias 2-
E hiatales, y se considera con un potencial de hasta 50% de complicacin Rathore MA, 2008
grave que puede amenazar la vida. Son sintomticas hasta en 50% de
los pacientes, quienes presentan pirosis, dolor epigstrico y disfagia;
hasta 38% se presenta con saciedad temprana, 15% con dolor torcico
y 11% con sndrome anmico.
La hernia paraesofgica es ms comn en el gnero femenino (68%), a 2+
E una edad mayor al resto de pacientes con enfermedad por reflujo Gupta A, 2008
gastroesofgico (60.5 aos promedio). La gran mayora de los
pacientes permanece asintomtica o con sntomas inespecficos
durante aos antes de su diagnstico, pero puede presentar pirosis,
regurgitacin, plenitud posprandial, dolor torcico, disfagia y sndrome
anmico.
10
La sintomatologa asociada a la hernia paraesofgica comprende pirosis 2-
E en 87% de los pacientes, regurgitacin en 72%, dolor torcico Wiechmann RJ, 2001
posprandial y disfagia en 60%.
En pacientes de mayor edad el sndrome anmico ha sido uno de los 2++
E principales motivos de referencia al servicio quirrgico. Se ha visto que Gangopadhyay N, 2006

el cuadro sintomtico de dolor, disfagia y pirosis es comnmente
ocasionado por compresin del esfago por el estmago herniado o
bien por trastornos de motilidad esofgica asociados.
Se debe sospechar el diagnstico hasta en 5% a 10% de los pacientes
R con hernia hiatal, aun en pacientes asintomticos.

Respecto al cuadro clnico de la hernia paraesofgica se debern
considerar los siguientes factores:
No existe una presentacin clnica nica
Su espectro clnico es tan amplio que parte del paciente
asintomtico a sntomas inespecficos, sntomas esofgicos o C
sntomas tpicos de reflujo Gangopadhyay N, 2006
La ausencia completa de sntomas o de sntomas tpicos de
reflujo gastroesofgico no excluye la posibilidad de la
existencia de hernia paraesofgica
Los pacientes de edad avanzada pueden tener sntomas tanto
por compresin del esfago por estmago, como por trastornos
de motilidad asociados a la edad
4.3 Abordaje D iagnstico
La serie esfago-gstrica tiene una alta sensibilidad para el diagnstico 2-
E inicial y de recurrencia de hernia paraesofgica y se debe realizar de Rathore MA, 2008

forma anual posoperatoria.
11
En la endoscopia se pueden encontrar una variedad de hallazgos, como 2-
E esofagitis, estenosis esofgica, deformidad gstrica, imposibilidad para Rathore Ma, 2008
el paso al duodeno o la inaccesibilidad al fondo gstrico; sin embargo, la
sensibilidad para el diagnstico es pobre (17%).
En un estudio realizado en Canad se observ que los anlisis 2++
E preoperatorios realizados en los pacientes con hernia paraesofgica son Karmali S, 2008
estudios radiolgicos contrastados de tubo digestivo alto, endoscopia y
manometra esofgica, a fin de establecer la motilidad esofgica antes
de la ciruga.
En el estudio de Karmali, la eleccin del tipo de ciruga antirreflujo
(Nissen o Toupet) asociada a plasta de hiato dependi de la eleccin
del cirujano, con base en la evaluacin de la motilidad esofgica,
medida por manometra preoperatoria.
La manometra preoperatoria ayuda a la deteccin de trastornos de 2++
E motilidad esofgica que pueden influir en la eleccin del tipo de Karmali S, 2008
procedimiento quirrgico antirreflujo.
El estudio manomtrico preoperatorio ofrece informacin importante
en el escenario de la hernia paraesofgica, que puede llegar a influir en
las decisiones quirrgicas, tales como el tipo de procedimiento
antirreflujo a realizar.
En un estudio en que se realiz manometra pre y posoperatoria a los 8 2-
E meses, se observ que las alteraciones manomtricas preoperatorias Swanstrom LL, 1999
compatibles con trastornos de motilidad esofgica se resolvieron hasta
en 50% posterior a la ciruga, comprobando adems que el promedio
de presin del esfnter esofgico inferior aument de 12.5 mm Hg a 19
mm Hg, y la longitud, de 1.3 a 2.1 cm, con longitudes intraabdominales
del esfnter esofgico inferior que pas de 0.9 a 1.8 cm.
Se recomienda incluir en el abordaje diagnstico de la hernia
R paraesofgica la realizacin de estudio radiolgico contrastado con

bario para confirmar el diagnstico, endoscopia de tubo digestivo alto C
para detectar lesiones asociadas a la hernia paraesofgica y manometra Swanstrom LL, 1999
esofgica preoperatoria para determinar el tipo de procedimiento
quirrgico a realizar.
12
4.4 Trata miento Quirrgico

4.4.1 Indicacin
A pesar de que la mayora de los pacientes con hernia paraesofgica 2+
E permanecen asintomticos, poseen un riesgo significativo de cursar con Gupta A, 2008

complicaciones graves que ponen en peligro su vida, tales como
hemorragia, estrangulamiento, volvulus o perforacin. Por esta razn,
en el pasado se consider la simple presencia de hernia paraesofgica
como una indicacin de tratamiento quirrgico independientemente de
los sntomas. Sin embargo, tambin el riesgo de morbilidad y mortalidad
posoperatoria en estos casos es mayor que en el resto de los pacientes
operados por enfermedad por reflujo gastroesofgico, por lo que datos
recientes sugieren la indicacin selectiva del tratamiento quirrgico.
La ciruga es ampliamente efectiva; sin embargo, tiene sus riesgos y 2-
E complicaciones, como lesiones viscerales, neurales, neumotrax, Andujar JJ, 2004

hemorragia, complicaciones pulmonares, recurrencia y vlvulo.
La reparacin laparoscpica de la hernia paraesofgica mejora 2-
E significativamente los sntomas asociados a ella. Wiechmann RJ, 2001
El tratamiento quirrgico de la hernia paraesofgica debe C
R individualizarse; si est al alcance y se cuenta con la experiencia, el Wiechmann RJ, 2001

abordaje laparoscpico es recomendable.
El manejo de los pacientes asintomticos puede ser expectante con 1-
E seguimiento estrecho, slo 1.16% de los pacientes observados llega a Draaisma WA, 2005
presentar sntomas que requieran ciruga de urgencia, en cuyo caso se
ha demostrado una mortalidad de 5.4%.
El manejo expectante de la hernia paraesofgica puede darse en el 2-
E escenario de pacientes asintomticos o con mnimos sntomas, sin Andujar JJ, 2004
embargo, en todos aquellos con sntomas moderados a severos la
opcin quirrgica es indiscutible.
13
En pacientes asintomticos el manejo puede ser expectante, pero con B
R vigilancia estrecha. Andujar JJ, 2004
4.4.2 Individualizacin del manej o
El tratamiento quirrgico de la hernia paraesofgica es tcnicamente 2++
E demandante, con duracin promedio de 3 horas o ms en la mayora de Gangopadhyay N,

las series, complicaciones de 8% a 28%, con una mortalidad casi nula 2006
en las grandes series.
El tratamiento de la hernia paraesofgica, en comparacin con el resto 2+
E de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico, Gupta A, 2008

comprende un reto quirrgico mayor, debido a la presencia de los
siguientes factores:
Demogrficos: los pacientes con hernia paraesofgica tienen
una edad significativamente mayor (60.5 vs. 49 aos), lo que
se ha asociado con mayor comorbilidad anatmica: un saco
herniario grande, acortamiento esofgico y un gran defecto
hiatal a reparar.
Quirrgicos: se requiere diseccin del contenido herniario y su
vasculatura, tanto en el compartimiento abdominal como
torcico a travs del hiato.
El riesgo de morbilidad y mortalidad posoperatoria es
significativamente mayor en pacientes con hernia paraesofgica que en
el resto de los pacientes tratados quirrgicamente por enfermedad por
reflujo gastroesofgico, incluyendo:
Mortalidad 0.75% vs. 0.23% (p <0.001)
Esplenectoma 1.52% vs. 0.76% (p <0.001)
Reparacin de laceracin esplnica 1.09% vs. 0.35% (p
<0.001)
Neumotrax 1.54% vs. 0.64% (p <0.001)
Complicaciones pulmonares 6.44% vs. 3.43 (p <0.001)
Complicaciones cardacas 2.03% vs. 0.7% (p <0.001)
Eventos tromboemblicos 0.89% vs. 2.05% (p <0.001)
14
Las complicaciones inmediatas implcitas al procedimiento quirrgico 2-
E incluyen perforacin esofgica (1.5% a 6.5%), perforacin gstrica Rathore MA, 2008
(1.5% a 4.5%), lesin esplnica (1%), neumotrax (2% a 7.4%),
vlvulo gstrico posoperatorio (3% a 8%), fuga esofgica tarda (3% a
4.5%) y mortalidad (0.5%).
Al plantear el tratamiento de un paciente con diagnstico de hernia C
R paraesofgica se recomienda:
Tomar en cuenta las implicaciones del mayor reto quirrgico que
Rathore MA, 2008
sta representa, comparada con el manejo quirrgico del resto de

pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico
En el marco del consentimiento informado, es necesario hacer del
conocimiento del paciente que los riesgos posoperatorios son
mayores que los del resto de pacientes con enfermedad por reflujo
gastroesofgico
Contar con el acceso a los recursos necesarios para enfrentar los
riesgos de complicacin asociados al tratamiento quirrgico de la
hernia paraesofgica
Se recomienda referir a un centro especializado de atencin para el
tratamiento quirrgico de los pacientes con hernia paraesofgica,

siempre que no se pueda contar con todos los recursos necesarios para
PBP
enfrentar los riesgos asociados.
La evidencia ha mostrado que la presencia de hernia paraesofgica
E tiene una relacin directamente proporcional con la edad, por ello los
pacientes con hernia paraesofgica sintomtica a quienes se propone el 2++
tratamiento quirrgico tienen mayor edad y mayor comorbilidad Gangopadhyay N,
tambin que el resto de pacientes con enfermedad por reflujo 2006
gastroesofgico.
Acorde con lo anterior, en pacientes mayores de 75 aos tratados
quirrgicamente se ha demostrado una tendencia significativamente
mayor de complicaciones menores, con aumento no significativo de
complicaciones mayores, atribudas no slo a su comorbilidad, sino a la
fisiopatologa de la hernia paraesofgica que, conforme avanza la edad,
tiende a aumentar el tamao del defecto herniario y en consecuencia el
porcentaje del estmago herniado, lo que incrementa la necesidad de
cirugas de alargamiento esofgico, el uso de mallas o ambos para
realizar la plastia crural.
15
En los pacientes mayores de 75 aos de edad con hernia paraesofgica
R sintomtica se recomienda el envo a un centro especializado en el

manejo de esta alteracin.
B
Gangopadhyay N,
2006
4.4.3 Opciones de Tratamiento Quirrgico

4.4.3.1 Abordaje abierto vs. laparoscpico
La ciruga abierta es una opcin quirrgica segura y eficaz para la 2-
E resolucin de la hernia paraesofgica, ya sea con abordaje torcico, Rathore MA, 2008
abdominal o traco-abdominal.
El abordaje laparoscpico tiene una media de duracin de 169 min, 1-
E una vez superada la curva de aprendizaje (20 procedimientos), Draaisma WA, 2005
comparado con el abordaje abierto de 123 min. La estancia
hospitalaria en el grupo laparoscpico es de 3 das en promedio
comparada contra 10 das del abordaje abierto, con necesidad de
conversin de laparoscpico a abierto en 2.4% de los pacientes. Las
complicaciones en el grupo laparoscpico se presentaron en el 4.3% y
en el abierto del 16.2%, con una mortalidad de 0.3% para el grupo
laparoscpico y 1.7 en el abierto.
Mltiples series han demostrado que el abordaje laparoscpico para el 2++
E tratamiento quirrgico de la hernia paraesofgica es tcnicamente Karmali S, 2008

posible, efectivo y seguro, pero se encontr poca evidencia que
compare sistemticamente el abordaje laparoscpico contra el abierto.
Karmali compar el abordaje laparoscpico contra abierto,
estandarizando la tcnica quirrgica en todos los pacientes de ambos
grupos con:
1. Aproximacin de los pilares diafragmticos con sutura no
absorbible
2. Movilizacin del esfago teniendo como lmite de diseccin
quirrgica en el abordaje laparoscpico la carina y en el abierto
la vena pulmonar inferior, si con ello no se lograba la adecuada
16
movilizacin esofgica de al menos 3 cm de esfago

intraabdominal, se realiz un procedimiento de alargamiento
esofgico de Collis (4% del grupo laparoscpico y 2% del
grupo abierto)
3. Procedimiento antirreflujo en todos los casos: Nissen (83% de
los laparoscpicos) o (66% del grupo abierto), segn la
eleccin del cirujano, con base en la manometra prequirrgica
El resultado de la comparacin del abordaje laparoscpico contra el

abierto ha mostrado la siguientes evidencia:
1. Tiempo quirrgico significativamente mayor en abordaje
laparoscpico que en el abierto: 3.1 vs. 2.5 horas, p = 0.005
2. Prdida sangunea menor en el abordaje laparoscpico: 50 vs.
200 ml, p = 0.0003
3. Conversin de 15% de la ciruga laparoscpica a abierta
4. Complicaciones transoperatorias similares en ambos grupos
5. Estancia hospitalaria significativamente menor en el abordaje
laparoscpico contra abierto: 5 vs. 10 das, p 0.0001
6. Nivel de satisfaccin posterior a la ciruga: excelente en 89%,
bueno en 3% y pobre en 8% del grupo con abordaje
laparoscpico, muy similar al grupo abierto
7. Complicaciones posoperatorias menos frecuentes en abordaje
laparoscpico contra abierto, tanto inmediatas: 22 vs. 53%, p
= 0.002, como posteriores al egreso hospitalario: 4 vs. 19% p
= 0.005
8. Recurrencia posoperatoria de 9%, tanto para abordaje
laparoscpico como abierto, con un seguimiento promedio de
17 meses en el grupo laparoscpico y 21 en el abierto, medido
con estudio radiolgico contrastado en pacientes sintomticos
9. Reintervencin ocasionada por recurrencia de hernia
paraesofgica asociada a complicacin o sntomas refractarios
a tratamiento mdico: 50% de los pacientes del grupo de
abordaje laparoscpico, contra 25% del abierto
Comparativamente, el abordaje laparoscpico contra el abierto en el

tratamiento quirrgico de la hernia paraesofgica ha reportado
evidencia significativa de asociarse con un mayor tiempo quirrgico,
menor prdida sangunea transoperatoria, menor estancia hospitalaria,
menor frecuencia de complicaciones posoperatorias inmediatas o
posteriores al egreso hospitalario, sin diferencia significativa en el nivel
de satisfaccin del paciente, complicaciones transoperatorias o de
recurrencia posoperatoria, aunque con mayor frecuencia de necesidad
de reintervencin por presencia de complicaciones o sntomas
refractarios a tratamiento mdico, asociados con la recurrencia de
17
hernia paraesofgica.
La ciruga con abordaje laparoscpico ofrece no slo los beneficios de 2-
E la ciruga de invasin mnima ya conocidos, sino tambin una mejor Andujar JJ, 2004
exposicin de la anatoma del hiato, que es crucial para la movilizacin
adecuada del esfago mediastinal. Adems ha demostrado ser efectiva
en el control de la sintomatologa asociada a la hernia paraesofgica.
Las reintervenciones tras un abordaje laparoscpico rondan entre
1.5% a 9%, segn la serie.
La frecuencia de las complicaciones asociadas al tratamiento quirrgico 2 ++
E de la hernia paraesofgica es de alrededor de 12.7%, en su mayora Metha S, 2006

complicaciones menores, tales como enfisema subcutneo.
En comparacin con la ciruga abierta, no se ha observado aumento
significativo en la frecuencia ni gravedad de las complicaciones
asociadas al tratamiento quirrgico laparoscpico, el cual ofrece
adems los beneficios de la ciruga de invasin mnima, como
reduccin de costos totales, menor estancia intrahospitalaria y
menores complicaciones asociadas a la incisin.
Se ha postulado que la experiencia quirrgica es el factor ms
importante para mantener en niveles bajos el ndice de complicaciones.
El abordaje laparoscpico de la hernia paraesofgica ha resultado 2+
E seguro, efectivo, con ndices de conversin cercanos a cero una vez Willekes CL, 1997
superada la curva de aprendizaje, con menor estancia hospitalaria,
menor prdida sangunea, menor frecuencia de complicaciones
relacionadas a la incisin y reintegracin laboral ms temprana.
La ciruga laparoscpica es efectiva y segura en manos experimentadas, 2-
E con buenos resultados posoperatorios en cuanto a resolucin de Horgan S, 1999

sntomas y recurrencia.
La reparacin laparoscpica de la hernia paraesofgica es factible aun 2-
E en pacientes con indicacin de ciruga de urgencia; sin embargo, la Huntington TR, 1997
frecuencia de complicaciones graves en estos pacientes es mayor. As
mismo, se debe considerar un procedimiento antirreflujo parcial ante la
imposibilidad de contar con estudio manomtrico preoperatorio.
Debe considerarse la ciruga abierta como una opcin segura y eficaz C
R en el tratamiento de la hernia. Huntington TR, 1997
18
R En manos expertas el abordaje laparoscpico es preferible dados los Huntington TR, 1997
beneficios de la ciruga de invasin mnima.
El abordaje quirrgico laparoscpico en la actualidad es preferido sobre B
R el abierto, en funcin de los beneficios de la ciruga de invasin Huntington TR, 1997

mnima, con resultados similares al abierto, aunque ms prolongado en
tiempo quirrgico y con mayor probabilidad de requerir reintervencin
en caso de recurrencia posoperatoria.
Para obtener dichos beneficios reportados por el tratamiento D
R laparoscpico de la hernia paraesofgica y mantener el ndice de Huntington TR, 1997

complicaciones lo ms bajo posible, se debe superar la curva de
aprendizaje en ciruga laparoscpica.
Debe individualizarse el caso al valorar un procedimiento de 2-
E reintervencin abierto vs. laparoscpico, si bien se han descrito casos Andujar JJ, 2004
de reintervencin laparoscpica resueltos de forma satisfactoria.
Tambin es posible realizar de forma segura la ciruga con abordaje 2-
E laparoscpico en el escenario de reintervencin por recurrencia. Huntington TR, 1997
Si est disponible y se cuenta con experiencia, el abordaje C
R laparoscpico para el manejo quirrgico de la hernia paraesofgica es Huntington TR, 1997

recomendable, aun en los casos de urgencia o reintervenciones.
19
4.4.3.2 Uso de Malla
Ante la alta frecuencia reportada, de hasta 42% de recurrencia de 2++
E hernia paraesofgica posterior a plastia hiatal con tensin, se han Targarona EM, 2004
aplicado tcnicas, como gastropexia e incluso gastrostoma, a fin de
mantener el estmago en posicin intrabdominal. La creciente
preferencia del uso de material protsico en la reparacin de las hernia
de la pared abdominal, ha tenido ms recelo que entusiasmo en
aplicarse a la hernia hiatal tipo I y paraesofgica, por temor a
potenciales complicaciones como erosin y estenosis, asociadas al
contacto prolongado de un cuerpo extrao con el esfago y el
estmago; y su presencia cercana a una zona con alta movilidad,
extrapolado de la experiencia con dispositivos colocados en dicha zona,
como las bandas gstricas y el anillo de Angelchik.
La evidencia real del uso de malla en la plastia del hiato para reducir la
recurrencia, aplicado principalmente en pacientes con defectos
superiores a los 8 cm, ha mostrado resultados muy superiores en
cuanto a recurrencia (cercana al 0% a un seguimiento <5 aos), con
una frecuencia de complicaciones relacionadas al uso de malla <2%.
An se requiere evaluar los resultados a largo plazo para obtener
conclusiones al respecto.
El material protsico utilizado en el hiato inicialmente fue
polipropileno, pero dada su potencial tendencia a la erosin se ha
iniciado el uso de mallas con componentes biolgicos, absorbibles y
tetrafluoretileno a fin de reducir tericamente las posibilidades de
erosin. No se cuenta con evidencia an de sus resultados.
Se ha visto que la recurrencia de la hernia paraesofgica es mayor en 1-
E pacientes con defectos >5 cm y en tales casos se ha propuesto el uso Johnson JM, 2006
de mallas de diferentes materiales (polipropileno,
politetrafluoroetileno, submucosa de intestino porcino, matriz drmica
humana acelular), con el fin de lograr plastias libres de tensin.
Las plastias libres de tensin son el tratamiento de eleccin para el 2-
E tratamiento quirrgico de la hernia paraesofgica, la colocacin de Basso N, 1999

malla en el hiato parece ser un medio seguro y eficaz para evitar la
recidiva de la hernia; sin embargo, debe completarse el procedimiento
con una funduplicatura a fin de evitar la enfermedad por reflujo
gastroesofgico posoperatoria.
20
Los estudios disponibles sobre el uso de material protsico, como las 1-
E mallas, no son aleatorizados y sistematizados; sin embargo, parece ser Draaisma WA, 2005
que hay una tendencia a reducir la recidiva mediante el uso de mallas
sin aumentar la morbilidad.
La evidencia disponible sugiere que la recidiva es menor cuando se usa 1-
E malla para la reparacin del hiato, disminuyendo de 15% a 2.6%, con Johnson JM, 2006
reportes anecdticos de erosin. Sin embargo, no hay evidencia
suficiente para sugerir de forma rutinaria el uso de malla, algn tipo de
material sobre otro o alguna tcnica de colocacin en particular.
Se ha demostrado una clara disminucin en la recidiva de la hernia 1+
E (24% vs. 9%) en pacientes en quienes se usa malla de submucosa de Oelschlager BK, 2006
intestino delgado porcino, el cual brinda un soporte biolgico no
permanente y ofrece el terreno para que el propio tejido del husped
sea el que termine por reparar el defecto, reparacin que ha demostrado
ser de una firmeza mayor que el tejido original. El hecho de que el
material protsico sea temporal mejora la perspectiva de
complicaciones como la erosin, lceras y disfagia reportadas con otro
tipo de materiales. Este estudio slo demuestra su eficacia a 6 meses,
la cual es mucho mejor que sin el uso de malla, si bien la mayor parte de
reportes previos en cuanto a recidiva demuestran que stas suelen ser
tempranas; debe analizarse el desempeo a largo plazo de este material.
El uso de malla de politetrafluoroetileno de forma rutinaria en la plastia 2+
E de hiato por hernia paraesofgica, es seguro y disminuye el ndice de Willekes CL, 1997
recurrencia.
La plastia del hiato debe ser libre de tensin; por ello, el uso de mallas C
R es una opcin a valorar. Willekes CL, 1997
Dada la evidencia disponible, no es posible an recomendar la B
R colocacin rutinaria de malla en la plastia hiatal para la hernia Willekes CL, 1997
paraesofgica, cuyo uso debe individualizarse, segn la experiencia y
criterio del cirujano, sobre todo en los casos en que no se logre una
plastia sin tensin y con defectos herniarios grandes, >5 cm.
Si bien el uso de materiales protsicos biolgicos en la reparacin de las B
R hernias paraesofgicas ofrece una buena alternativa, no se puede Willekes CL, 1997
recomendar de forma rutinaria y se deber esperar para observar los
resultados a largo plazo.
21
No se encontr evidencia que permita recomendar algn material Punto de buena

protsico sobre otro para su aplicacin en la plastia de hiato.
prctica
4.4.3.3. Pacientes de Alto Riesgo Quirrgico
En pacientes con comorbilidades que contraindiquen un procedimiento 2++
E quirrgico mayor se han reportado casos aislados que se benefician de Gangopadhyay N,

una reduccin laparoscpica del contenido herniario y realizacin 2006
conjunta de dos gastrostomas endoscpicas percutneas a fin de
realizar una pexia del estmago, no de alimentacin por sonda,
logrando reducir el tiempo quirrgico a 61 minutos, con buena
evolucin y tolerancia eventual de la va oral en estos pacientes.
La reduccin laparoscpica del estmago herniado con una 2-
E gastrostoma endoscpica percutnea es una opcin para pacientes en Andujar JJ, 2004
quienes se contraindica un procedimiento quirrgico mayor.
Pacientes candidatos a ciruga y cuyas comorbilidades contraindiquen D
R un procedimiento quirrgico mayor se pueden someter a reduccin de Andujar JJ, 2004

contenido herniario y aplicacin de una o dos sondas de gastrostoma
endoscpica percutnea como manejo paliativo.
22
4.4.3.4 Tratamiento de Eleccin
En la mayora de los estudios se recomienda la escisin del saco 2 ++
E herniario, con la finalidad de prevenir la recurrencia de la hernia Metha S, 2006

paraesofgica que llega a ser de 26.9%. Sin embargo, se ha
reportado que dejar el saco herniario in situ no ha mostrado
evidencia de aumentar la frecuencia de recidivas o
complicaciones.
La tcnica de escisin del saco herniario es segura, fcil de 2-
E aprender y reproducir, no incrementa los tiempos quirrgicos y es Edye M, 1998

esencial en la reparacin de la hernia paraesofgica, a fin de
reducir su recurrencia.
La recurrencia de la ciruga por abordaje laparoscpico para la 1-
E correccin de la hernia paraesofgica se ha reportado entre 5% y Rathore MA, 2007

42%. En un metaanlisis (estudios retrospectivos), la frecuencia
global fue de 10.2%. Sin embargo, no todos los pacientes
tuvieron el seguimiento adecuado y si se toman en cuenta slo
aquellos con seguimiento apropiado y esofagograma de control la
frecuencia aument a 25.5%. No se logr demostrar relacin con
la curva de aprendizaje, pero s parece haber una relacin
negativa con la recurrencia cuando se realiz procedimiento de
alargamiento esofgico aplicando tcnica de Collis-Nissen.
Los resultados a largo plazo de la ciruga laparoscpica han sido 2 ++
E discutibles, dados los altos ndices de recurrencia posoperatoria, Metha S, 2006

estimada en 26.9% promedio, con rango entre 0% a 44%, a un
plazo de seguimiento promedio de 16.5 meses.
El alto ndice de recurrencia ha sido atribuido a fallas en la tcnica
quirrgica por falta de movilizacin esofgica o falla de la plastia
crural. Ambas parecen depender de la experiencia quirrgica.
Hay estudios que sugieren que el abordaje abierto ofrece menor
recurrencia posoperatoria, sugiriendo que el dolor incisional en el
posoperatorio temprano de la ciruga abierta limita el aumento
voluntario de la presin intraabdominal lo que reduce en teora, la
probabilidad de disrupcin de la plastia crural. Sin embargo, slo
existe un estudio objetivo, el cual no mostr superioridad de la
ciruga abierta contra la laparoscpica en el ndice de recurrencia
posoperatoria.
23
Los factores de riesgo para el desarrollo de recurrencia son: 2-
E escisin incompleta del saco, falta de movilizacin esofgica, mal Rathore MA, 2008
estado de los pilares diafragmticos y plastia hiatal con tensin
que conlleva a la disrupcin.
Se recomienda la escisin del saco como parte de la tcnica B
R quirrgica de reparacin de hernia paraesofgica. Rathore MA, 2008
Para reducir el alto ndice de recurrencia posoperatoria es B
R recomendable:
Verificar la adecuada movilizacin esofgica, y
Rathore MA, 2008
Asegurar la estabilidad de la plastia crural
Referir al paciente con un cirujano que cuente con experiencia a D
R fin de evitar fallas de la tcnica quirrgica. Rathore MA, 2008
No hay evidencia que permita recomendar un tipo de abordaje B
R quirrgico sobre otro para reducir la frecuencia de recurrencia. Rathore MA, 2008
Se ha cuestionado si el procedimiento antirreflujo debe 2 ++
E acompaar a la ciruga de plastia hiatal en el escenario de la Metha S, 2006

hernia paraesofgica.
Se ha encontrado una alta frecuencia de sintomatologa de reflujo
gastroesofgico posoperatorio en pacientes sometidos a plastia
de hiato que no se acompaan de algn procedimiento
antirreflujo, aun en aquellos pacientes que estaban previamente
asintomticos.
Hasta en 94% de los pacientes llevados a ciruga se practica
algn procedimiento antirreflujo, como Nissen, Hill, gastropexia,
funduplicaturas parciales, o gastropatas verticales de Collis.
Hasta 65% de los pacientes a quienes no se les realiza un 2+
E procedimiento antirreflujo asociado a la plastia hiatal, refieren Willekes CL, 1997

sintomatologa de reflujo posoperatorio, por lo que se
recomienda siempre acompaar a la plastia del hiato de un
procedimiento antirreflujo que, adems de prevenir el reflujo
gastroesofgico, brinde una interfaz de contacto entre el material
protsico y el esfago cuando se utiliza malla.
24
Debe asociarse a la plastia hiatal algn procedimiento antirreflujo, 2-
E ya que hasta 65% de los pacientes presenta sntomas de reflujo Rathore MA, 2008
gastroesofgico posterior a la plastia crural sin funduplicatura.
Por ello se sugiere incorporar a la tcnica una funduplicatura de
forma rutinaria, pese a lo cual se ha reportado hasta 20% de
reflujo residual en estos pacientes.
El procedimiento antirreflujo parece indispensable como 1-
E complemento de la ciruga para la hernia paraesofgica ya que se Draaisma WA, 2005

ha demostrado que de 50% a 100% de los pacientes tienen pH
metras anormales prequirrgicas, que mejoran significativamente
tras la ciruga, cuando sta se complementa con un
procedimiento antirreflujo quedan anormalidades en menos de
10% de los pacientes posoperados.
La ciruga laparoscpica es tcnicamente factible y eficaz en el 2-
E tratamiento de la hernia paraesofgica; debe acompaarse de Medina L, 1998

algn procedimiento antirreflujo, el cual deber ser elegido de
acuerdo con los hallazgos manomtricos preoperatorios cuando
estn disponibles.
Se debe considerar un procedimiento antirreflujo parcial ante la 2-
E imposibilidad de contar con estudio manomtrico preoperatorio Huntington TR, 1997

en pacientes con indicacin de ciruga de urgencia.
Se recomienda realizar algn procedimiento antirreflujo asociado B
R a la plastia de hiato, aun en aquellos pacientes previamente Huntington TR, 1997

asintomticos.
No hay evidencia suficiente para apoyar las ventajas de algn B
R procedimiento quirrgico antirreflujo sobre otro. Huntington TR, 1997
En caso de no contar con estudio manomtrico preoperatorio se C
R debe considerar realizar un procedimiento antirreflujo parcial. Huntington TR, 1997
25
4.5 Seguimien to
La correccin de la hernia paraesofgica requiere no slo destreza 2-
E quirrgica con criterios transoperatorios bien definidos, sino tambin de Edye MB, 1998
un seguimiento estrecho, con el fin de detectar las recidivas tempranas
y tardas; si bien la mayor parte de los estudios se ha enfocado en la
deteccin y tratamiento de la recidiva temprana, an hacen falta
estudios para el seguimiento a largo plazo. Adems del cuadro clnico es
necesario el uso de estudios objetivos, como el esofagograma, para la
correcta identificacin de las recidivas.
La recurrencia, descrita como falla anatmica, es variable y llega a ser 2-
E hasta de 42% en algunas series en las que se realizan de forma rutinaria Rathore MA, 2008
esofagogramas posoperatorios en todos los pacientes, aun en aquellos
asintomticos; an es discutible cul es el futuro de esas fallas
anatmicas que se catalogan como recurrencias, y pacientes que
permanecen asintomticos.
La mayor parte de los pacientes con recurrencia permanece 1+
E asintomtico o con sntomas leves, debido a que la recurrencia es leve y Oelschlager BK, 2006
la mayora de las intervenciones estn acompaadas de un
procedimiento antirreflujo. Sin embargo, se acompaan de disminucin
en la calidad de vida, por lo que deben evitarse para mejorar los
resultados del tratamiento.
La deteccin de recurrencia posoperatoria se realiza mediante estudio 2 ++
E radiolgico contrastado con trago de bario, en virtud de que se ha Metha S, 2006

documentado que muchos pacientes permanecen asintomticos aun
despus de demostrada la recurrencia de la hernia.
La recurrencia anatmica es definida por recurrencia en estudios 2++
E radiolgicos contrastados, aun en pacientes asintomticos. Gangopadhyay N, 2006
26
En pacientes de mayor edad, la recurrencia posoperatoria de hernia 2++
E paraesofgica:
1. Se ha reportado ocurre en 23% de los casos, a 6 meses de
Gangopadhyay N, 2006
seguimiento (slo 63% de los pacientes contaba con

seguimiento)
2. La mayora corresponde a migracin torcica de la
funduplicatura
3. Slo 50% de los pacientes cursa con sntomas
4. La mayora de los casos sintomticos se controlan con
tratamiento mdico
5. Menos de 1% requiere reintervencin, aunque se necesitan
estudios a largo plazo
La serie esfago-gstrica tiene una alta sensibilidad para el diagnstico 2-
E inicial y de recurrencia de hernia paraesofgica y se debe realizar de

forma anual posoperatoria.
Rathore MA, 2008
Se sugiere el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, con 1-
E esofagograma anual. Rathore MA, 2007
Se recomienda establecer seguimiento a largo plazo para determinar B
R respuesta clnica y esofagograma o serie esofagogastroduodenal Rathore MA, 2007

anualmente, aun en pacientes asintomticos, para detectar una
probable recurrencia.
Ante la recurrencia sintomtica, sobre todo en pacientes de edad B
R avanzada, se recomienda intentar control sintomtico con tratamiento Rathore MA, 2007
mdico y slo en caso de no haber respuesta valorar la reintervencin
quirrgica.
Dada la evidencia disponible, an no es posible definir la conducta ante C
R una recidiva anatmica asintomtica. Rathore MA, 2007
27
5. Anexos
5.1 P rotocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA HERNIA PARAESOFGICA
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos que fueron obtenidos sobre la

temtica de HERNIA PARAESOFGICA. La bsqueda se realiz en PubMed, sitios Web y la
Biblioteca Cochrane.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.

Publicados durante los ltimos 5 aos (al no encontrar informacin en este rango de tiempo
se abri a 10 aos).
Documentos que aborden el enfoque de diagnstico y ciruga.
Criterios de exclusin:
1. Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema de hernia
paraesofgica en adultos, en PubMed. Las bsquedas fueron limitadas a humanos, documentos
publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol. Primero se identific el trmino
MeSH, encontrndose que el trmino validado es el de Hernia hiatal / Hernia, Hiatal. Esta etapa de
la estrategia de bsqueda no dio resultados.
Bsqueda Resultado
obtenido
("Hernia, Hiatal/diagnosis" [MeSH] OR "Hernia, Hiatal/surgery"
[MeSH]) Limits: Humans, Practice Guideline, Guideline, English, 0
Spanish, All Adult: 19+ years, Publication Date from 2005 to
2011
Algoritmo de bsqueda
28
1.- Hernia, Hiatal [MeSH]

2.- diagnosis [Subheadings]
3.- surgery"[Subheadings]
4.- # 2 OR # 3
5.- # 1 AND # 4
6.- humans [MeSH Terms]
7.- # 5 AND # 6
8.- Practice Guideline[ptyp]
9.- Guideline[ptyp]
10.- # 8 OR # 9
11.- # 7 AND # 10
12.- English[lang]
13.- Spanish[lang]
14.- # 12 OR # 13
15.- # 11 AND # 14
16.- adult"[MeSH]
17.- # 15 AND # 16
18.- ("2005"[PDAT] : "2011"[PDAT])
19.- # 17 AND # 18
20.- # 1 AND (# 2 OR # 3) AND # 6 AND (# 8 OR # 9) AND (# 12 OR # 13) AND # 16 AND #
18
Se procedi a realizar la misma bsqueda, cambiando los lmites de fechas de publicacin de 2000 a
2004, tampoco se obtuvieron resultados.
Bsqueda Resultado
obtenido
("Hernia, Hiatal/diagnosis"[MeSH] OR "Hernia,
Hiatal/surgery"[MeSH] ) Limits: Humans, Practice Guideline, 0
Guideline, English, Spanish, All Adult: 19+ years, Publication
Date from 2000 to 2004
Por ltimo, se realiz la misma bsqueda, pero sin considerar fechas de publicacin. Tampoco se
obtuvieron resultados.
Bsqueda Resultado
obtenido
("Hernia, Hiatal/diagnosis"[MeSH] OR "Hernia,
Hiatal/surgery"[MeSH]) Limits: Humans, Practice Guideline, 0
Guideline, English, Spanish, All Adult: 19+ years
29
Segunda Etapa
Se realiz la bsqueda en Sitios Web especializados, con el trmino hernia, hiatal. A continuacin
se presenta un cuadro de los resultados obtenidos, una vez que el grupo de desarrollo revis los
registros de los resultados.
Sitio Resultados Documentos utilizados

obtenidos
National Guideline 19 0 (no tienen relacin con el tema)
Clearinghouse (NGC)
Scottish Intercollegiate 1 0 (no tiene relacin con el tema)
Guidelines Network (SIGN)
Tripdatabase 16 0 (no tienen relacin con el tema)

TOTAL 36 0 (por no ser de utilidad ningn
documento al no tener relacin con el
tema)
Tambin se realiz la bsqueda en los sitios que se mencionan a continuacin, sin que se obtuvieran
resultados.
Fisterra; CMA INFOBASE; NHS Evidence. National Library of Guidelines; NICE; Gua Salud;
Alberta Medical Association Guidelines; American College of Physicians; ICSI; Australian
Government. National Health and Medical Research Council; New Zealand Guidelines Group.NZGG;
Singapore MOH Guidelines y Excelencia clnica.
Tercera Etapa
Dado que se recavaron escasos resultados hasta la etapa 2, y los documentos que se recuperaron no
fueron de utilidad para la elaboracin de la gua, el grupo de desarrollo decidi, en la etapa 3, realizar
la bsqueda con el trmino de vocabulario libre hernia paraesofgica / paraesophageal hernia.
Primero se buscaron revisiones sistemticas, publicadas de 2005 a 2011. Se obtuvieron 19
resultados de los cuales se utilizaron 5 documentos en la elaboracin de la gua.
Bsqueda Resultado
obtenido
paraesophageal hernia Limits: Humans, English, Spanish,
Systematic Reviews, Publication Date from 2005 to 2011 19
30
5.2 E scalas de gradacin
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Niveles de evidencia
1++ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o
ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos
1+ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o
ensayos clnicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos
1- Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o
ensayos clnicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de casos y controles, o
estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+ Estudios de cohorte o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin,
sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos
4 Opinin de expertos
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Grados de recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o estudio clnico aleatorizado calificado
como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o una revisin sistemtica de
ensayos clnicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en
estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la poblacin objeto y que
demuestren globalmente consistencia de los resultados
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente
aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia en los
resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables
a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia en los resultados, o
extrapolacin de estudios calificados como 2++
D Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada de estudios calificados como 2+
31
5.3 E scalas de cla sificacin clnica
CLASIFICACIN DE LA HERNIAS HIATALES

TIPO CARACTERSTICAS
I Tambin llamadas deslizantes. Son las ms comunes de las hernias hiatales, representan
hasta 95% de las mismas, se caracterizan por la debilidad y elongacin de las estructuras
frenoesofgicas que mantienen en localizacin abdominal la unin gastroesofgica, con la
consecuente migracin de la misma hacia trax
II Paraesofgicas. stas representan a las hernias paraesofgicas propiamente dichas y se
caracterizan por la presencia de un saco herniario que contiene el fundus gstrico y que
suele localizarse entre las 12 y 4 horas del hiato esofgico en su visin abdominal.
Ocurren debido a la debilidad de la membrana pleuroperitoneal, lo que permite que la
pared anterior del estmago se hernie hacia el espacio virtual que existe entre el esfago y
el ligamento frenoesofgico, asociado a la preservacin de la unin gastroesofgica en
territorio abdominal a diferencia de la tipo I
III Mixtas. En la que se encuentran caractersticas de la tipo I y II y son las ms comunes
entre las que se catalogan como paraesofgicas
IV Complejas. Se definen como la migracin intratorcica de cualquier otro rgano
intraabdominal. Se considera la expresin mxima de los defectos II y III asociados a un
aumento de la presin intraabdominal
32
5.4 D iagramas de flujo
HALLAZGO
SINTOMTICOS
ASINTOMTICO
SERIE ESFAGO
GASTRO
ENDOSCOPIA
DUODENAL
(SEGD)
HERNIA
PARAESOFGICA
INDIVIDUALIZACIN DEL
MANEJO
VALORAR REFERENCIA A
CENTRO ESPECIALIZADO
OBSERVACIN Y
ALTO RIESGO PALIACIN
SEGUIMIENTO SI RIESGO > BENEFICIO? NO SI
QUIRRGICO? QUIRRGICA
ESTRECHO
TRATAMIENTO
QUIRRGICO ABIERTO
O LAPAROSCPICO
SEGUIMIENTO
CLNICO SEGD
ANUAL
NO
RECURRENCIA? NO
SI
TRATAMIENTO
SI SINTOMTICO?
MDICO
SI
EVALUAR
NO RESPUESTA?
REINTERVENCIN
33
6. Glosario
Funduplicatura tipo Nissen: se trata de una funduplicatura de 360, donde con el fondo
gstrico se realiza un manguito para rodear el esfago, manteniendo dicha posicin mediante
suturas; existen mltiples modificaciones tcnicas al procedimiento y la mayor parte incluye la
aproximacin de las cruras diafragmticas mediante puntos de sutura.
Funduplicatura tipo Toupet: se trata de una funduplicatura parcial de 270, realizada con el
fondo gstrico asegurando su posicin posterior al esfago mediante puntos de sutura estmago-
crura y estmago-esfago, incluye tambin la aproximacin de las cruras diafragmticas.
Gastroplastia Vertical de Collis: tambin llamado procedimiento de alargamiento esofgico

de Collis, el cual consiste en realizar una seccin longitudinal, a nivel de la unin esofagogstrica a
traves del ngulo de His y paralelo a la curvatura menor del estmago, a fin de extender la longitud
esofgica.
Procedimiento de Hill: se trata de una gastropexia posterior, asegurando el cardias al ligamento

arcuato del diafragma.
Gastropexia: fijacin del estmago a la cavidad abdominal mediante puntos de sutura.
Prtesis de Angelchik: anillo de resina plstica o silicona de 2 cm de espesor por 3.1 cm, con
una solucin de continuidad en la cara anterior, para lograr el paso alrededor del esfago
intrabdominal, asegurando la posicin mediante dos lazos de dacron anudados en la cara anterior del
esfago asegurando as el cierre de la prtesis alrededor del esfago.
Plastia Crural: aproximacin de las cruras diafrgmaticas con ayuda de puntos y/o material
protsico.
Procedimiento de Collis-Nissen: se obtiene de la suma de ambos procedimientos

(alargamiento esofgico de Collis y funduplicatura tipo Nissen).
34
7. Bibliografa

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controversial issue. Arch Surg 2004;139(12):1286-96.
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24. Willekes CL, Edoga JK, Frezza EE. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Ann Surg
1997;225(1):31-8.
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades del Hospital General Manuel Gea Gonzlez las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a
los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud y el apoyo, en general, al trabajo de los
expertos.
Asimismo, se agradece a las autoridades de las instituciones que participaron en los procesos de
validacin interna y validacin externa su valiosa colaboracin en esta gua.
36
9. Comit acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General

Dr. Luis Agero y Reyes Director de Integracin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Selene Martnez Aldana Subdirectora de Guas de Prctica Clnica
Dr. Pedro Nieves Hernndez Subdirector de Gestin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Berenice Figueroa Cruz Departamento de Validacin y Normatividad de
GPC
Dra. Maricela Snchez Ziga Departamento de Apoyo Cientfico para GPC
Lic. J. Ulises San Miguel Medina Departamento de Coordinacin de Centros de
Desarrollo de GPC
Dr. Eric Romero Arredondo Coordinador de guas de ciruga
Dr. Jess Ojino Sosa Garca Coordinador de guas de medicina interna
Dr. Arturo Ramrez Rivera Coordinador de guas de pediatra
Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Coordinadora de guas de gineco-obstetricia
Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Investigacin documental
Dra. Gilda Morales Pea Coordinacin de Informacin
37
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio Sectorial Directorio del Centro

Desarrollador
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Hospital General Dr. Manuel
Secretario de Salud Gea Gonzlez

Instituto Mexicano del Seguro Dr. Mucio Moreno Portillo
Social / IMSS Director General
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General Dra. Irma Jimnez Escobar
Directora Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Dr. Carlos Alberto Sanjuan Martnez
Estado / ISSSTE Subdirector de Ciruga
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
38
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Presidenta
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral Titular
de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Titular 2011-2012
Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Titular 2011-2012
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Titular 2011-2012
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Jun Lpez
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
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GUAS DE PRCTICA CLNICA GPC

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

CIE-10: K44 Hernia Diafragmtica

Catlogo maestro: SS-452-11

C ATEG ORA DE GPC Segundo y tercer nivel de atencin Diagnstico y Tratamiento

Proveedores de servicios de Planificadores de servicios de Mdicos internistas

POBL ACI N BL ANC O Adultos

Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Nacional de Pediatra

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cmo se define una hernia paraesofgica?

La importancia de tratar las hernias paraesofgicas radica en la mortalidad resultante de las

1. Mehta S, Boddy A, Rhodes M. Review of outcome after laparoscopic paraesophageal hiatal

3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamiento Quirrgico de la Hernia Paraesofgica forma

Diagnstico de la hernia paraesofgica

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Punto de buena prctica

4.1 Definicin de Hernia Paraesofgica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Para definir la hernia parahiatal objeto de la presente gua se C

4.2 C uadro Clnico

La hernia paraesofgica es ms comn en el gnero femenino (68%), a 2+

La sintomatologa asociada a la hernia paraesofgica comprende pirosis 2-

En pacientes de mayor edad el sndrome anmico ha sido uno de los 2++

E principales motivos de referencia al servicio quirrgico. Se ha visto que Gangopadhyay N, 2006

Se debe sospechar el diagnstico hasta en 5% a 10% de los pacientes

R con hernia hiatal, aun en pacientes asintomticos.

4.3 Abordaje D iagnstico

E inicial y de recurrencia de hernia paraesofgica y se debe realizar de Rathore MA, 2008

En la endoscopia se pueden encontrar una variedad de hallazgos, como 2-

En un estudio realizado en Canad se observ que los anlisis 2++

La manometra preoperatoria ayuda a la deteccin de trastornos de 2++

En un estudio en que se realiz manometra pre y posoperatoria a los 8 2-

Se recomienda incluir en el abordaje diagnstico de la hernia

R paraesofgica la realizacin de estudio radiolgico contrastado con

4.4 Trata miento Quirrgico

E permanecen asintomticos, poseen un riesgo significativo de cursar con Gupta A, 2008

La ciruga es ampliamente efectiva; sin embargo, tiene sus riesgos y 2-

E complicaciones, como lesiones viscerales, neurales, neumotrax, Andujar JJ, 2004

La reparacin laparoscpica de la hernia paraesofgica mejora 2-

E significativamente los sntomas asociados a ella. Wiechmann RJ, 2001

El tratamiento quirrgico de la hernia paraesofgica debe C

R individualizarse; si est al alcance y se cuenta con la experiencia, el Wiechmann RJ, 2001

El manejo de los pacientes asintomticos puede ser expectante con 1-

En pacientes asintomticos el manejo puede ser expectante, pero con B

R vigilancia estrecha. Andujar JJ, 2004

4.4.2 Individualizacin del manej o

E demandante, con duracin promedio de 3 horas o ms en la mayora de Gangopadhyay N,

El tratamiento de la hernia paraesofgica, en comparacin con el resto 2+

E de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico, Gupta A, 2008

Las complicaciones inmediatas implcitas al procedimiento quirrgico 2-

Al plantear el tratamiento de un paciente con diagnstico de hernia C

sta representa, comparada con el manejo quirrgico del resto de

Se recomienda referir a un centro especializado de atencin para el

tratamiento quirrgico de los pacientes con hernia paraesofgica,

La evidencia ha mostrado que la presencia de hernia paraesofgica

En los pacientes mayores de 75 aos de edad con hernia paraesofgica

R sintomtica se recomienda el envo a un centro especializado en el

4.4.3 Opciones de Tratamiento Quirrgico

El abordaje laparoscpico tiene una media de duracin de 169 min, 1-