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TEMA N 5:EPIDEMIOLOGIA CLINICA

PRUEBA DE PRUEBAS

ASIGNATURA: EPIDEMIOLOGIA
CICLO : QUINTO (Tercer Ao)
SEMESTRE: 2016-I
UNIDAD: 1
SEMANA : 5

Prof. Dr. VICTOR SOTO CACERES


Correo electrnico : vsotocaceres@yahoo.es

"ACREDITACIN: COMPROMISO
DE TODOS"
Sackett, define a un Epidemilogo Clnico:

Mdico (Profesional de la salud) con amplio entrenamiento


y experiencia en la actividad clnica quien, tras recibir una
preparacin apropiada en Epidemiologa y Bioestadstica,
contina brindando atencin directa a los enfermos.
Medicina basada en la evidencia
La MBE es el uso consciente, explcito y
juicioso de la mejor evidencia disponible, en la
toma de decisiones sobre la atencin a los
pacientes considerados en su individualidad.
En la actualidad se dispone de nmeros que indican con certeza la
posibilidad de predecir la presencia o ausencia de una enfermedad
determinada al encontrar o no ciertos signos o sntomas.

Por ejemplo:
Cul es la Sensibilidad, Especificidad si :
5 hallazgos clnicos para predecir Sinusitis ( Definida por Rx SPN)
Tacto rectal para predecir Ca de prstata (Definida por Biopsia
transrectal de la glndula)
Auscultacin del rea precordial, en pacientes con SS, en el
diagnstico de valvulopatas (definida por cateterizacin o
ecocardiografa)
Exploracin del abdomen ( como el signo de la onda o matidez
cambiante) en la deteccin de ascitis( Definida mediante
ultrasonografa abdominal )
Identificacin de pacientes con coronariopata de alto riesgo
(Definida mediante la sobrevida observada a lo largo de tres aos de
seguimiento de los pacientes)
La Epidemiologa Clnica ayuda a:

Distinguir cuales elementos del examen clnico


son suficientes
Cmo es posible mejorar las habilidades
sensoriales
Cundo es realmente indispensable recurrir al
uso de pruebas de laboratorio y cundo el uso
de estas pruebas es ms bien reflejo de
inseguridad o desidia
Epidemiologa clnica

COMBINACIN DE RELACIN CON EL


DISCIPLINAS PACIENTE

MEDICINA Epidemiologa clnica


MEDICINA ACTUAL
CLNICA DIAGNSTICO
PRONSTICO
TRATAMIENTO
OBSERVACIN
SISTEMATIZACIN
DE
SIGNOS Y SINTOMAS
Los clnicos pueden ser solicitadores compulsivos de exmenes
de laboratorio, sin evaluacin de falla prdida.
Eleccin juiciosa del mejor Tratamiento
Qu le conviene ms a mi paciente? Operarlo prescribirle
tratamiento farmacolgico? Darle el medicamento A B?
ninguno?

Una de las mximas contribuciones de la Epidemiologa


a la Medicina ha sido aplicar la concepcin y la tcnica
del estudio experimental en seres humanos (Ensayo
Clnico Controlado Aleatorio)
Significancia estadstica y
Relevancia clnica
Los resultados de un estudio pueden ser
estadsticamente significativos y no ser clnicamente
relevantes. Por este motivo los ensayos clnicos
aleatorizados y otros estudios deben presentar sus
resultados incluyendo: la reduccin relativa del
riesgo (RRR), la reduccin absoluta del riesgo (RAR)
y el nmero necesario a tratar para reducir un evento
(NNT) forma excelente de determinar la relevancia
clnica de un ensayo que adems sea
estadsticamente significativo, cuantifica el esfuerzo
a realizar para conseguir la reduccin de un evento
desfavorable.
Significancia estadstica y
Relevancia clnica

Cuanto ms reducido es NNT (nmero


necesario a tratar) el efecto de la magnitud del
tratamiento es mayor. Si no se encontrase
eficacia en el tratamiento la reduccin absoluta
del riesgo sera cero y el NNT sera infinito.
Cuantificacin de la eficacia teraputica
Clculo de Riesgo relativo (RR), Reduccin Relativa del Riesgo (RRR), Reduccin Absoluta del Riesgo
(RAR) y Nmero Necesario de Pacientes a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.

Incidencia en
Incidencia en
No RR RRR RAR NNT
Expuestos
Expuestos

(Ie) (Io) Ie/Io (1-RR)*100 Io-Ie 1/RAR

8% 10% 0.8 20% 0.10-0.08 50


0.80% 1% 0.8 20% 0.01-0.008 500
Diagnstico Mdico y Pruebas Diagnsticas
El proceso diagnstico se sustenta sobre un modelo probabilstico
Ejemplo de aproximacin probabilstica al diagnstico: Una causa comn de
fiebre en el lactante es la ITU
Por Literatura : P = 5.3%
A partir de los datos de anamnesis y exploracin fsica el mdico puede
incrementar su certidumbre
Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5C la probabilidad asciende a
16.9%
Si el mdico recurre a la bsqueda de leucocituria en orina, la deteccin > 10
leucocitos/mm3 la probabilidad de infeccin aumenta al 56.4%
Estas estimaciones de P orientan al mdico en su actitud terapetica pero
ninguna de ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la existencia de ITU, que
slo podr ser confirmada por el hallazgo de un cultivo de orina positivo ( Patrn
de oro)
PRUEBAS DIAGNSTICAS
CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS
DIAGNSTICAS
Principio fundamental de las pruebas diagnsticas:
Individuos que tienen una enfermedad son distintos
de los que no la tienen y que las pruebas diagnsticas
permiten distinguir ambos grupos.
Pruebas diagnsticas perfectas:
Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la
prueba.
Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba
Los resultados de las pruebas son consistentes con los del
grupo de enfermos y de sanos.
VARIACIONES QUE AFECTAN LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS

Variabilidad de la prueba
Variabilidad de la poblacin sin la
enfermedad
Variabilidad de la poblacin con la
enfermedad.
EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE UNA
PRUEBA
EXACTITUD (VALIDEZ): Capacidad de producir
resultados cercanos a la verdadera medida del
fenmeno anatmico, fisiolgico o bioqumico.
REPETIBILIDAD (CONFIABILIDAD): Capacidad de
producir resultados consistentes cuando se repite en
las mismas condiciones. Factores que influyen:

Las condiciones del paciente y laboratorio


Variabilidad interobservador
Variabilidad intraobservador
EXACTITUD
ALTA BAJA

ALTA

BAJA
EVALUACIN DE LA VALIDEZ

UNA PRUEBA DIAGNSTICA SER VLIDA SI


ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL
FENMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR
SE REQUIERE UN PATRN DE REFERENCIA O
PATRN DE ORO
( GOLD STANDARD )
PRUEBA DE ORO

Es la prueba o criterio utilizado para definir


inequvocamente una enfermedad Ej: biopsia,
angiograma, necropsia posterior
Se construye sobre el supuesto de que
aplicando sta prueba es posible de tener el
100% de realizar un diagnstico correcto
Hay que evaluar si es el mejor criterio para
definir a las personas con la enfermedad. Ej:
citologa en cncer de vejiga.
TABLA 2 x 2

PATRN DE REFERENCIA

+ -
VERDADERO FALSO
+ POSITIVO POSITIVO
PRUEBA

(a) (b)
FALSO VERDADERO
- NEGATIVO
(c)
NEGATIVO
(d)
PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Seleccionar la prueba de oro para identificar
individuos enfermos y sanos.
Seleccionar un grupo de pacientes que segn la
prueba de oro tienen enfermedad y otro que no
tiene.
Usar la prueba de evaluacin para clasificar a los
individuos como positivos y negativos.
Usar la tabla de 2 x 2 para los clculos
SENSIBILIDAD
Mide la exactitud de la prueba de tamizaje,
teniendo como referencia una prueba de oro.
Es la probabilidad de qu la prueba resulte
POSITIVA si el paciente tiene la condicin o
enfermedad
Es la proporcin de detectados por la prueba de
tamizaje de todos los realmente enfermos:
Proporcin de Verdaderos Positivos (VP)
Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos
Negativos
ESPECIFICIDAD
Especificidad es proporcin de sanos detectados
por la prueba de tamizaje de todos los realmente
sanos (detectados por la prueba de oro).
Es la probabilidad de qu la prueba resulte
NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad
Proporcin de pacientes sin la Enfermedad que
tienen resultado Negativo de la prueba: Proporcin
de Verdaderos Negativos (VN)
Pruebas con alta Especificidad tienen pocos
Falsos Positivos
CLCULO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Enfermos Sanos

Positivos a b
Falsos positivos

Negativos c d
Falsos negativos
Total a+c b+d
Sensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100
El nmero real de individuos que se identifican errneamente como + o
depende de la frecuencia relativa de la enfermedad
VALOR PREDICTIVO POSITIVO

Probabilidad de tener la enfermedad si la


prueba fue Positiva
Proporcin de VP respecto al total de Pruebas
Positivas
VPP = a / a+b
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

Probabilidad de no tener la enfermedad si la


prueba fue Negativa
Proporcin de VN respecto al total de
Pruebas Negativas
VPN = d / c+d
VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS
DIAGNSTICAS
Enfermos Sanos Total

Positivos a b a+b
Verdaderos Positivos

Negativos c d c+d
Verdaderos negativos

VPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100


VP positivo es la proporcin de individuos con enfermedad (por la prueba de
oro), de todos los que tienen prueba positiva.
VP negativo es la proporcin de sanos de todos los que tienen la prueba
negativa.
Depende de la prevalencia de la enfermedad
La prevalencia corresponde a la mejor estimacin de la probabilidad de
enfermedad antes de realizar la prueba.
PROPIEDADES

Sensibilidad y Especificidad son


intrnsecas a la prueba
No dependen de la probabilidad pre-
prueba o Prevalencia de la enfermedad
La Sensibilidad considera la validez de la
prueba entre los Enfermos y la
Especificidad la validez entre los Sanos
PROPIEDADES

Los Valores predictivos tienen utilidad post-


prueba.
Su validez est limitada porque depende de
la Prevalencia
Cuando la Prevalencia de la enfermedad es
baja, el VPP es bajo.
El Valor Predictivo depende
de la Prevalencia
P 1% 10% 50% 90%

VPP 7.5% 47.1% 88.9% 98.6%

VPN 99.8% 97.6% 81.8% 33.3%


Recuerde que la sensibilidad y la especificidad
varan con la gravedad de la enfermedad, de
forma que la sensibilidad aumenta y la
especificidad disminuye cuanto ms graves
estn los sujetos que se estudian y cuanto ms
estrictos son los criterios de definicin de la
enfermedad que se utilizan.
Cuando elegir una prueba muy sensible

En trminos generales una prueba muy


sensible se elige cuando la enfermedad en la
que se aplica es grave pero curable o cuando
un resultado falso positivo no supone para el
individuo ningn perjuicio psicolgico ni
econmico.
Cuando elegir una prueba muy especfica
En cambio, una prueba muy especfica se elige
cuando la enfermedad es grave y prcticamente
incurable, cuando interesa descartar la
enfermedad o cuando un resultado falso positivo
supone para el individuo un perjuicio econmico
o psicolgico grave.
Recuerde que la estimacin de la sensibilidad
y la especificidad se ha obtenido en una
muestra de sujetos y, por lo tanto,
corresponden a estimaciones puntuales
sujetas a error aleatorio. Por ello, al presentar
estos resultados, deben complementarse con
sus correspondientes intervalos de confianza
(su clculo es equivalente al de un intervalo
de confianza de una proporcin).
DECISIONES
A > SENSIBILIDAD A > ESPECIFICIDAD
MEJOR VPN MEJOR VPP
Es decir hay mas Hay mas seguridad de la
seguridad de que no existencia de la
exista la enfermedad enfermedad cuando una
cuando el resultado es prueba es positiva
negativo
RELACIONES DE LA PREVALENCIA Y EL
VALOR PREDICTIVO

El valor predictivo de la prueba variar grandemente


segn sea la prevalencia de la enfermedad.
El valor predictivo ser mayor si la prueba se aplica a
pacientes que acuden a la consulta externa de un
hospital donde existe alta prevalencia de una
enfermedad, que si se aplica la misma prueba a una
poblacin de la comunidad donde la prevalencia de
esta enfermedad es mas baja, an manteniendo la
prueba una alta sensibilidad y especificidad.
Debe usarse el Teorema de Bayes para valor
predictivo de una prueba en la poblacin.
TEOREMA DE TOMAS BAYES

Nos permite calcular la proporcin de enfermos entre


los positivos y negativos a la prueba.
La tasa de enfermedad global en la poblacin.
VP+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x 1-P)
FORMA SIMPLIFICADA TEOREMA DE BAYES

Sensibilidad x Prevalencia

VPP =
Sensibilidad x Prevalencia + Complemento x Complemento
de Especificidad de Prevalencia

VPP = SxP
SxP+ ExP
Razn de Verosimilitud
Como los valores predictivos se modifican con la
prevalencia de la enfermedad y los valores que
ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas
provienen de estudios hechos en pacientes de hospitales
de referencia, no se puede asumir que el rendimiento de
la prueba sea igual en otras poblaciones.
La RV (Razn de Verosimilitud) no es influida por la
prevalencia de la enfermedad y, por tanto, es la medida
de exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se
interpretan los resultados de un paciente individual.
Clculo de la Razn de Verosimilitud

SENSIBILIDAD
RV (+) =
1 - ESPECIFICIDAD

1 - SENSIBILIDAD
RV (-) =
ESPECIFICIDAD
Conclusiones de la Razn de Verosimilitud
La RV es un mtodo clnicamente til para expresar la
exactitud de una prueba y no es influido por la
prevalencia de las enfermedades.
La magnitud de la RV indica la capacidad de una
determinada prueba para hacer o para excluir un
diagnstico.
La costumbre de los clnicos de interpretar los
resultados de una prueba en trminos de
probabilidades y no de odds, explica en parte que la RV
no se utilice tan frecuentemente en la literatura mdica
(por ahora).
La RV (+) clnicamente til debe ser mayor de 10 y, la
RV (-) menor de 0.1
LIKELIHOOD RATIO (LR)
Likelihood Ratio significa literalmente cociente
de probabilidad. En medicina, el Likelihood
Ratio se utiliza en los test clnicos (un examen
mdico cualquiera) para determinar de forma
estadstica las probabilidades de que un paciente
presente o no una patologa cualquiera.
Se define como la razn entre la probabilidad de
tener determinado resultado del test en la
poblacin con la condicin versus tener el mismo
resultado en la poblacin sin la condicin. Es
decir, la proporcin de test positivos en los
individuos con la condicin en estudio dividido
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del
diagnstico despus de aplicarlo
Cul es el rendimiento de la ultrasonografa
para el diagnstico de RCF en pacientes con SHE?

Resultados Peso del RN


PEG No PEG
Ultraso- a b
RCF 4 4
nografa
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244

Sensibilidad: a/(a+c) = 9%
Especificidad: d/(b+d) = 98%
Valor predictivo positivo: a/(a+b) = 50%
Valor predictivo negativo: d/(c+d) = 86%
Clculo de LR
Ultrasonografa confirma RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- a b
RCF 4 4
nografa
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244

Likelihood ratio _sensibilidad__ = _a/(a+c) = 5,7


positivo (LR+): 1- especificidad b/(b+d)
Clculo LR
Ultrasonografa descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- a b
RCF 4 4
nografia
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244

Likelihood ratio 1-sensibilidad__= _c/(a+c) = 0,9


negativo (LR-): especificidad d/(b+d)
Gua de prctica clnica: Evaluacin y manejo
del feto pequeo para la edad gestacional.
RCOG,2002
Estimacin de peso fetal ultrasonogrfica para deteccin de RCF

Sensibilidad 33,3 a 89,2%


Especificidad 53,7 a 90,9%

Peor escenario LR resultado (+): 0,71


LR resultado (-): 0,99
Mejor escenario LR resultado(+): 9,8
LR resulado (-): 0,97
Interpretacin del resultado
de LR
LR LR
resultado resultado Cambio Resultado
positivo negativo

10 <0,1 Importante Concluyente

5-10 0,1-0,2 Moderado Moderada utilidad

2-5 0,5-0,2 Pequeo Algunas veces tiles

<2 >0,5 Leve Rara vez relevante