I.

PENGKAJIAN

A. Identitas Klien :
Nama : Ny. C
Umur : 36 th
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Alamat : Jl. Belitung Darat Banjarmasin
Tanggal masuk RS :4 April 2017
Tanggal pengkajian :4 April 2017
No CM : 330683
Diagnosa medis : Mioma Uteri + Kista Ovarium

Penanggung jawab
Nama : Ny.D
Umur : 50 th
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Kaka kandung

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan mengalami perdarahan banyak saat menstruasi
dan berlangsung lama,tampak pucat dan lemah

2. Riwayat kesehatan sekarang :

Pada tanggal4 april 2017 pasien dibawa oleh keluarga ke RS
anshari saleh Banjarmasin dengan keluhan keluar darah banyak
saat mentruasi tidak seperti biasanya dan sudah sejak 1 tahun yang
lalu dan nyeri sejak 5 bulan yang lalu, pasien merasa ada sesuatu di
perut nya terasa nyeri saat mnestruasi dan darah yang keluar
banyak terus menerus. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4
april 2017 pasien mengeluh masih keluar darah terus menerus dari
vagina sudah 4 kali ganti pembalut pasien tampak pucat dan lemah
pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah
P : Nyeri jika diam dan bergerak
Q : Nyeri seperti diremas remas
R : Perut bagian bawah
S : 3 (0-5)
T : Terus menerus
Dan pasien direncanakan operasi sambil mengobservasi status
tanda vital dan HB.
 3. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan sudah sejak 1 tahun lalu mengalami perdarahan
banyak saat menstruasi dan sangat nyeri dan diperikasakan ke
bidan hanya di beri obat anti nyeri.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga klien mengatakan dari ibu mengalami penyakit yang
sama

5. Riwayat obstetri ginekologi :

Menarche : 11 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 8-10 hari
HPMT : 4 Maret 2017

1. Riwayat persalinan yang lalu :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami persalinan
2. Riwayat persalinan sekarang :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami persalinan
3. Riwayat perkawinan
Klien mengatakan belum menikah.
4. Riwayat keluarga berencana
Klien menggunakan tidak mnggunakan alat kontrasepsi

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien baik tingkat kesadaran compos mentis
Tanda - tanda vital :
TD : 100/60 mmHg R : 24 x/menit
N : 110 x/menit T : 36,40c

2. Kepala :
Rambut pasien hitam bersih tanpa ketombe, tidak kotor, mengalami
sedikit kerontokan, namun bersih, tidak berbau.

3. Mata :
Bentuk mata bulat, berfungsi dengan baik konjungtiva anemis,
sclera ikterik, berbentuk pupil, dan tidak menggunakan alat bantu
seperti soflens, ataupun kacamata.
4. Telinga
Bentuk telinga normal dan bagus, berfungsi dengan baik,
pendengaran masih jelas, tidak terdapat kotoran di lubang telinga,
bersih dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

5. Hidung
Hidung mancung kedepan ,penciuman berfungsi dengan baik, tidak
ada polip, kebersihan hidung baik tidak ada kotoran atau bulu bulu
 berlebihan, tidak nyeri saat di pegang, tidak terdapat secret
dilubang hidung.

6. Mulut
Bentuk normal, mukosa bibir kering, kelembaban bibir kurang,
keadaan gigi baik, bersih rapi dan tidak berbau, reflek saat
menelan, kebersihan di bagian mulut lumayan bersih dan tidak
menggunakan gigi palsu ataupun alat bantu lainnya.

7. Leher
Bentuk leher normal pergerakan leher baik bisa di gerakkan kekiri
dan kekanan, pembesaran tiroid tidak ada, tidak ada peningkatan
pada vena jugularis.

8. Dada
Paru-paru :keadaan baik dan normal, irama nafas normal, tidak ada
bunyi nafas tambahan, frekuensi nafas 24x/menit
Jantung :bunyi jantung normal, tidak ada irama jantung yang tidak
normal.
Payudara :berbentuk bulat, puting susu menonjol keluar, tidak ada
aero lahi hyperpigmentasi , tidak terdapat lesi/lecet kebersihan
payudara baik.

9. Abdomen
Perut : berbentuk menonjol seperti mengalami kehamilan, adater
dapat nyeri tekan di bagian abdomen/perut bawah pasien,teraba
massa di perut bagian bawah lunak berbatas tegas dan kenyal.

10. Genetalia
Terdapat perdarahan pervagianam terus menerus sudah 4 kali ganti
pembalut perhari,Tidak ada kelainan di genetalia, tidak terdapat
pembengkakan dan tidak terdapat lesi/lecet, kebersihan vulva
hygiene baik dan terjaga.

11. Kulit
Warna kulit sawomatang, turgor kulit elastic, crt<1 detik, tekstur
kulit kenyal, tidak adalesi edema di tubuh pasien, kebersihan dan
kelembaban kulit sangat baik.

12. Kuku
Bentuk kuku normal, warna tidak ada, keadaan kuku bersih kuku
pendek dan rapi, crt<1 detik.

13. Ekstremitas
Obat normal, tidak terdapat kelainan tulang ,persendian baik, reflek
bagus, tidak ada edema/ varises.
14. Pola aktivitas sehari-hari

Aktifitas Sebelum sakit Ketika sakit

1. Makan
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Jumlah Nasi, lauk, pauk, sayur Bubur,sayur, tempe
- jenis
Padat Lunak

2. Minum
- Kwantitas
- Jenis 6-9 gelas/hari 5-7 gelas/hari
Cair / air putih Cair/air putih
3. BAK
- Frekuensi
4-5 kali/hari 6-7 kali/ hari
- Warna sedikit sedikit
Putih jernih Putih jernih
4. BAB
- Frekuensi
- Warna 2x sehari Belum BAB
Kuning Belum BAB
5. Mandi
- Frekuensi
- Gosok gigi
2x sehari 2x sehari
3x sehari 2x sehari
6. Tidur
- Kualitas
- Gangguan
6-8 jam 6-7 jam
Tidakada Insomnia

15. Aspek psikososial dan spiritual

a. Klien mengatakan merasa cemas karena keluar darah banyak
dan terdapat benjolan di perut bawah sekaligus lega karna
penyakit nya dapat ditangani dengan dilakukan operasi.
b. Konsep diri : klien sebagai klien di Rs Ansari Saleh, klien
sebagai wanita single dan sambil bekerja swasta (berjualan),
klien berharap klien ingin cepat pulang dan sembuh.
c. Hubungan komunikasi : klien berhubungan baik dengan orang
lain berkomunikasi dengan baik dan tanggap.
 d. Kebiasaan seksual : klien tidak melakukan hubungan suami
istri.
e. Spiritual : klien beragama islam, dan selalu melaksanan sholat
5 waktu, dan tidak lupa berdoa untuk kesembuhan dan
keselamatan selama persalinan, klien juga mengikuti kegiatan
keagamaan di kampungnya seperti sholawatan dan yasinan
namun selama sakit kegiatan ibadah terhambat.
f. Perubahan psikologis : klien tidak mengalami perubahan
psikologis.
16. Data penunjang :
Laboratorium

No. Jenis pemeriksaan Hasil satuan

1. HGB 8,8 g/dl
2. HCT 31,2 x106/uL
3. MCV 69,8 fL
4. MCH 19,6 pq
5. MCHC 28,2 g/dl
6. RDW-CV 19,5 %
7. PCT 0,368 %
8. Blood glucose fasting 101 mg/dl
9. Blood glucose 22 PP 105 mg/dl
10. Blood Urea 15,8 mg/dl
11. Creatinin 0,9 mg/dl
12. GOT 24 u/L
13. GPT 25 u/L
14. Bilirubin total 0,93 mg/dl
15. WBC 4,1 x103/uL

17. Therapy
Infus RL:D5% 28 tpm
Inj. Ceftriaxone 3x1
Inj. Keterolac 3x1
Inj. Ranitidine 2x1

II. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

.
1. DS : Ganguan Nyeri akut
sirkulasi
- Klien mengatakan nyeri pada sarang
pada perut bagian bawah mioma
- P : Nyeri jika diam dan
akibat
bergerak
Q : Nyeri seperti diremas nekrosis dan
remas peradangan
R : Perut bagian bawah
S : 3 (0-5)
T : Terus menerus

DO : Pasien tampak
Meringis kesakitan
Memegangi bagian yang sakit
Sangat berhati hati saat bergerak
teraba massa di perut bagian
bawah lunak berbatas tegas dan
kenyal.

TD : 100/60 mmHg
R : 24 x/menit
N : 110 x/menit
T : 36,40c

2. DS: Pasie mengatakan penekanan Gangguan

- Susah kencing oleh massa eliminasi urine (retensio
- Bladder terasa jaringan
)
penuh neoplasma
- Kencing sedikit pada daerah
sedikit sekitarnnya,
DO : gangguan
- Distensi bladder sensorik /
- Terdapat urine motorik.
residu
- Inkontinensia
tipe luapan
- Urin output
sedikit
- teraba massa di
perut bagian bawah lunak
berbatas tegas dan kenyal.
TD : 100/60 mmHg
R : 24 x/menit
N : 110 x/menit
 T : 36,40c

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d. gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma akibat

nekrosis dan peradangan.
2. Gangguan eliminasi urine (retensio) berhubungan dengan penekanan
oleh massa jaringan neoplasma pada daerah sekitarnnya, gangguan
sensorik / motorik.

IV. NCP

NIC
No NOC (Nursing
Diagnosa Keperawatan
. (Nursing Outcome) Intervention
Clasification)
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu pasien
gangguan sirkulasi keperawatan selama 2x24 mengatur
darah pada sarang jam diharapkan nyeri klien
posisi
mioma akibat nekrosis dapat teratasi
dan peradangan. Kriteriahasil : senyaman
Indikator IR ER mungkin.
Klien 3 5 2. Ajarkan
menyatakan pasien
nyeri penggunaan
berkurang keterampilan
(skala 3-5) manajemen
Klien tampak
3 5 nyeri mis :
tenang, eksprei dengan
wajah rileks. teknik
Tanda vital
relaksasi,
dalam batas
 normal : Suhu : 3 5 tertawa,
36-37 0C, N : mendengarka
80-100 x/m, n musik dan
RR : 16-24x/m, sentuhan
TD : Sistole : terapeutik.
3. Ciptakan
100-130
suasana
mmHg,
lingkungan
Diastole : 70-
tenang dan
80 mmHg
nyaman.
4. Observasi
Keterangan :
1. Nyeri sangat kuat tanda-tanda
2. Nyeri berat vital
3. Nyeri Sedang 5. Observasi
4. Nyeri Ringan
5. Tidak ada nyeri adanya nyeri
dan tingkat
nyeri.
6. Kolaborasi
untuk
pemberian
analgetik
sesuai
indikasi.
2. Gangguan Selama dilakukan tindakan 1. Catat pola
eliminasi urine (retensi keperawatan 2 x 24 jam miksi dan
o) berhubungan diharapkan Retensi urin klien
monitor
dengan penekanan oleh dapat teratasi
massa jaringan Indikator IR ER pengeluaran
neoplasma pada daerah Ibu memahami 3 5 urine
sekitarnnya, gangguan terjadinya 2. Lakukan
sensorik / motorik.
retensi urine. palpasi pada
Bersedia kandung
melakukan 3 5 kemih,
tindakan untuk observasi
mengurangi adanya
 atau ketidaknyam
menghilangka anan dan
n retensi urine. rasa nyeri.
Keterangan : 3. Anjurkan
1. Keluhan Ekstrim klien untuk
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang merangsang
4. Keluhan ringan miksi dengan
5. Tidak ada keluhan
pemberian
air hangat,
mengatur
posisi,
mengalirkan
air keran.
 V. Implementasi Keperawatan

Tangga No Dx Implementasi Evaluasi

l
5 april 1 1. S : Klien mengatakan masih
2017
M nyeri pada perut bagian bawah
embantu pasien - P : Nyeri jika diam dan
mengatur posisi bergerak
Q : Nyeri seperti diremas
senyaman mungkin. remas
2. R : Perut bagian bawah
M S : 2 (0-5)
T : Terus menerus
engajarkan pasien
penggunaan O : Pasien tampak
Meringis kesakitan
keterampilan
Sangat berhati hati saat
manajemen nyeri mis : bergerak
dengan teknik Teraba massa di perut bawah
berbatas tegas dan kenyal
relaksasi, tertawa,
mendengarkan musik TTV :
TD : 110/60 mmHg
dan sentuhan R : 22 x/menit
terapeutik. N : 100 x/menit
3. T : 36,40c
M A : Masalah belum teratasi
enciptakan suasana
Indikator IR ER
lingkungan tenang dan
Klien 4 5
nyaman.
menyatakan
4.
nyeri
M
berkurang
engobservasi tanda-
(skala 3-5)
tanda vital
5. Klien tampak
4 5
M tenang, eksprei

engobservasi adanya wajah rileks.

Tanda vital
nyeri dan tingkat nyeri.
 6. dalam batas
B normal : Suhu : 4 5

erkolaborasi untuk 36-37 0C, N :

pemberian analgetik 80-100 x/m,
sesuai indikasi. RR : 16-24x/m,
TD : Sistole :
100-130
mmHg,
Diastole : 70-
80 mmHg

P : Intervensi dilanjutkan
Rencana operasi besok

5 april 2 1. Mencatat pola miksi DS: Pasie mengatakan

2017 dan monitor - Masih susah
kencing
pengeluaran urine
- Bladder terasa
2. Melakukan palpasi
penuh
pada kandung kemih, - Kencing sedikit
observasi adanya sedikit
DO :
ketidaknyamanan dan
- Distensi bladder
rasa nyeri. - Terdapat urine
3. Menganjurkan klien
residu
untuk merangsang - Inkontinensia
miksi dengan tipe luapan
- Urin output
pemberian air hangat,
sedikit
mengatur posisi,
mengalirkan air keran. TTV :
TD : 110/60 mmHg
R : 21 x/menit
N : 100 x/menit
T : 36,40c

A : masalah belum teratasi

Indikator I E
 R R
Ibu memahami 4 5
terjadinya
retensi urine.
Bersedia
melakukan 4 5
tindakan untuk
mengurangi
atau
menghilangkan
retensi urine.
P : Intervensi dilanjutkan
Rencana Operasi besok

VI. Catatan Perkembangan

Tanggal No Dx Evaluasi
7 april 1 S : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian
2017 bawah bekas operasi

- P : Nyeri bekas operasi

Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Perut bagian bawah bekas operasi
S : 3 (0-5) Berat
T : Hilang timbul

O : Pasien tampak
Meringis kesakitan
Sangat berhati hati saat bergerak

Terdapat luka post op H1 tertutup kasa

TTV :
TD : 110/60 mmHg
R : 22 x/menit
N : 100 x/menit
T : 36,40c

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
Klien 3 5
menyatakan
 nyeri
berkurang
(skala 3-5)
Klien tampak
tenang, eksprei
wajah rileks. 3 5
Tanda vital
dalam batas
normal : Suhu : 3 5
36-37 0C, N :
80-100 x/m,
RR : 16-24x/m,
TD : Sistole :
100-130
mmHg,
Diastole : 70-
80 mmHg

P : Intervensi dilanjutkan

7 april 2 DS: Pasie mengatakan

2017 - Bisa kencing melalui selang kateter
DO :
- Terpasang DC
- Urin output sedikit
- Terpasang DC
TTV :
TD : 110/60 mmHg
R : 21 x/menit
N : 100 x/menit
T : 36,40c

A : masalah teratasi sebagian

Indikator I E
R R
Ibu memahami 4 5
terjadinya
 retensi urine.
Bersedia
melakukan 4 5

tindakan untuk
mengurangi
atau
menghilangkan
retensi urine.

P : Intervensi dilanjutkan