ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

RASA AMAN NYAMAN: NYERI PADA PASIEN

Tn, N DENGAN CEDERA OTAK RINGAN
DI RUANG PERAWATAN B
RSU BHAKTI HUSADA
BANYUWANGI

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh:
Riza Martha Abitarindy
14.401.11.067

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PRODI STUDI DIII KEPERAWATAN
2014

i
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
RASA AMAN NYAMAN: NYERI PADA PASIEN
Tn, N DENGAN CEDRA OTAK RINGAN
DI RUANG PERAWATAN B
RSU BHAKTI HUSADA
BANYUWANGI

Diajukan kepada
Program Studi Diploma III Keperawatan
Akademi Kesehatan Rustida
Untuk memenuhi salah satu persyaratan
Dalam menyelesaikan Program Ahli Madya Keperawatan

Oleh:
Riza Martha Abitarindy
14.401.11.067

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PRODI STUDI DIII KEPERAWATAN
2014

ii
iii
iv
v
 KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat ALLAH SWT karena hanya dengan
rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah
penelitian ini dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN: NYERI PADA PASIEN DENGAN
CEDARA KEPALA RINGAN DI RUANG PERAWATAN B RSU BHAKTI
HUSADA BANYUWANGI dapat saya selesaikan dengan baik sebagai
persyaratan Akademik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah dalam rangka
menyelesaikan program studi D III Keperawatan di Akademi Kesehatan Rustida.
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan

dari berbagai pihak, baik materi, moral, maupun spiritual. Oleh karena itu pada

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ibu Anis Yuliastutik. S. Kep., Ns M. Kes. selaku Direktur Akademi Kesehatan

Rustida.

2. Bapak Eko prabowo. S.Kep., Ns., M.Kes. selaku Wadir I dan sebagai

pembimbing karya tulis ilmiah yang telah memberikan bimbingan dan

pengarahan dengan tekun dan sabar dalam peyusunan karya tulis ilmiah.

3. Ibu Maulida Fajriyah. S.Kep,. Ns selaku pembimbing Asuhan keperawatan

yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan dengan tekun dan sabar

dalam penyusunan asuhan keperawatan

4. Semua dosen program D III Keperawatan Akademi Kesehatan yang telah

banyak memberikan ilmu kepada penulis sebagai bekal dalam pembuatan

karya tulis ilmiah ini.

5. Kedua orang tua dan seluruh keluarga yang telah memberikan dorongan dan

doa untuk keberhasilan ini.

vi
6. Rekan-rekan mahasiswa program Studi D III Keperawatan Akademi Kesehatan

Rustida yang telah banyak memberikan ilmu kepada penulis.

7. Sahabat-sahabat dan semua pihak yang telah membantu penyusunan proposal

karya tulis ilmiah ini yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu kami

ucapkan terima kasih.

Penulis menyadari bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh

dari sempurna, untuk itu saran dan kritik demi perbaikan sangat penulis harapakan

dan semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat khususnya bagi penulis dan

pembaca serta perkembangan ilmu keperawatan pada umunya.

Krikilan, 20 Juni 2013

Penulis

vii
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul ............................................................................................ i

Halaman Judul .............................................................................................. ii
Halaman Persetujuan ................................................................................... iii
Halaman Pengesahan .................................................................................... iv
Pernyataan orisinalitas .................................................................................. v
Kata Pengantar ............................................................................................. vi
Daftar Isi ........................................................................................................ vii

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .......................................................................... 3

C. Tujuan Penelitian ........................................................................... 3

1. Tujuan Umum .......................................................................... 3

2. Tujuan Khusus ......................................................................... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Cedera Otak Ringan................................................... 6

1. Penegertian Cedera Otak Ringan................................................. 6

2. Etiologi Cedera Otak Ringan....................................................... 6

3. Patofisiologi ................................................................................. 7

4. Gambaran Klinis .......................................................................... 8

B. Konsep Asuhan Keperawatan ........................................................... 8

1. Pengkajian ................................................................................... 8

2. Pemeriksaan Fisik ....................................................................... 9

3. Diagnosa Keperawatan................................................................ 13

4. Intervensi Keperawatan ............................................................... 15

viii
 C. Tinjauan Kasus .................................................................................. 21

1. Pengkajian ................................................................................... 21

2. Analisa Data ................................................................................ 26

3. Daftar Masalah ............................................................................ 28

4. Nursing Care Plan ....................................................................... 32

5. Implementasi ............................................................................... 34

6. Evaluasi ....................................................................................... 35

D. Pembahasan ....................................................................................... 46

E. Penutup.............................................................................................. 51

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 54

LAMPIRAN .......................................................................................... ..55

ix
 1

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Banyak istilah yang dipakai menyatakan suatu trauma atau cedera pada

kepala di Indonesia. Beberapa rumah sakit ada yang memakai istilah cedera

kepala dan cedera otak sebagai suatu diagnosis mendia untuk suatu trauma pada

kepala, walaupun secara harafiah kedua istilah tersebut sama karena memakai

gradasi respon Glasgow coma scale (GCS) sebagai tingkat gangguan yang

terjadi akibat suatu cedera di kepala. (Muttaqin. 2011). Pertimbangan paling

prnting pada cedera kepala manapun adalah apakah otak telah atau tidak

mengalami cidera. Cedera minor dapat menyebabkan kerusakan bermakna. Sel-

sel otak yang mati diakibatkan karena aliran darah berhenti mengalir hanya

beberapa enit saja dan kerusakan neuron tidak mengalami regenerasi. (Batticaca,

2012).

Cedera kepala merupakan penyebab hampir setengah dari seluruh

kematian akibat trauma, mengingat bahwa kepala merupakan bagian yang sering

dan rentan terlibat dalam suatu kecelakaan (satyanegara dkk, 2010). Di

indonesia sendiri prevalensi cidera kepala menunjukan jumlah 0,4 %, dengan

angka kejadian tertinggi terjadi pada kelompok usia 65-74 tahun 0,9 %,

Sedangkan di Jawa Timur sendiri untuk data prevalensi cidera kepala yaitu 0,7

% (riskesdas, 2013) di banyuwangi penderita cidera kepala berjumlah tahun

2012 sebanyak 862 kasus, sedangkan di RSU Bhakti Husada krikilan penderita

1
 2

cedera kepala ringan persemester pertama sebanyak 10,5% dari 280 penderita

cedera kepala pada tahun 2013

Setelah cedera kepala ringan, akan terjadi kehilangan fungsi neurologis

sementara dan tanpa kerusakan struktur. Komosio (commutio) umumnya meliputi

suatu periode tidak sadar yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa

menit. Keadaan komosio ditunjukkan dengan gejala pusing atau berkunang-

kunang dan terjadi kehilangan kesadaran penuh sesaat. (Batticaca, 2012),

Biasanya komosio serebri tidak merusak structure tetapi menyebabkan kehilangan

ingatan sebelum dan sesudah cedera, lesu, mual, dan muntah. Biasanya dapat

kembali pada fungsi yg normal. Setelah komosio akan timbul sindroma berupa

sakit kepala, pusing, ketidakmampuan untuk konsentrasi beberapa minggu setalah

kejadian. (widagdo dkk, 2013)

Menurut (Betticaca, 2012) penatalaksanaan meliputi kegiatan

mengobservasi klien terhadap adanya sakit kepala, pusing, peningkatan kepekaan

terhadap rangsang, dan cemas; memberikan informasi, penjelasan, dan dukungan

terhadap klien, dan jika klien dipulangkan beritahukan kepada keluarga/klien jika

di temukan tanda-tanda sukar bangun, sukar bicar, konvulsi (kejang), sakit kepala

berat, muntah, dan kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

Berdasarkan uraian dia atas maka dari itu penulis tertarik untuk menulis

proposal karya tulis ilmiah yang berjudul asuhan keperawatan pemenuhan

kebutuhan rasa aman dan nyaman: nyeri akut pada pasien dewasa dengan

Cidera Otak Ringan di ruang RPB RS Bhakti Husada

 3

1. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah adalah

bagaimanakah asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa aman &

nyaman: nyeri akut pada pasien dewasa dengan Cidera Otak Ringan di ruang

RPB RS Bhakti Husada

2. Tujuan Penelitian

a. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan

rasa aman & nyaman: nyeri akut pada pasien dewasa dengan Cidera Otak

Ringan di ruang RPB RS Bhakti Husada

b. Tujuan Khusus

1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Cidera

Otak Ringan

2) Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa pada pasien dengan Cidera

Otak Ringan

3) Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien

dengan Cidera Otak Ringan

4) Mahasiswa mampu mengimplementasikan rencana tindakan pada pasien

dengan Cidera Otak Ringan

5) Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan keperawatan pada pasien

dengan Cidera Otak Ringan

 4

3. Metode Penulisan

Sistematika penulisan pada proposal ini meliputi:

a. Bagian awal terdiri: halaman sampul, halaman judul, halaman persetujuan,

halaman pengesahan.

b. Bab 1 pendahuluan : pada bab ini membahas latar belakang, rumusan

masalah, tujuan, manfaat, sistematika penulisan, pengumpulan data.

c. Bab 2 Tinjauan kepustakaan : pada bab ini membahas, konsep medis sistitis,

konsep asuhan keperawatan sistitis

4. Pengumpulan Data

a. Observasi

Yaitu dengan cara mengamati langsung keadaan klien melalui pemeriksaan

fisik secara inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi pada pasien dengan

asma bronkial untuk mendapatkan data objektif.

b. Wawancara

Yaitu pengumpulan data dengan melakukan komunikasi lisan yang didapat

secara langsung dari klien (autonamnesa) dan keluaraga (alloanamnesa)

untuk mendapatkan data subjektif.

c. Studi dokumentasi

Yaitu pengumpulakan data yang didapatkan dari buku status kesehatan klien

yaitu meliputi catatan medic yang berhungan dengan klien.

 5

d. Studi kepustakaan

Dilakukan dengan cara penggunaan buku-buku sumber untuk mendapatkan

landasan teori yang berkaitan dengan kasus yang dihadapi, sehingga dapat

membandingakan teori dengan fakta di lahan praktik.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep teori

1. Pengertian

Menurut (Musliha, 2010) Cidera kepala yaitu adanya deformitas berupa

penyimpangan atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan

perlambatan (accelerasi decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk

dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan

kecepatan, serta notasi yaitu pergerkan pada kepala dirasakan oleh otka sebagai

akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

2. Etiologi

Penyebab trauma kepala menurut Ginsberg (2007,1107) adalah :

1) Kecelakaan kendaraan atau transportasi (penyebab nomor satu)

2) Kecelakaan terjatuh

3) Trauma benda tumpul

4) Kecelakaan kerja

5) Kecelakaan rumah tangga

6) Kecelakaan olah raga

7) Trauma tembak dan pecahya bom

6
 7

3. Pathway

Trauma Kepala

Ekstra kranial Tulang Kepala Intra kranial

Terputusnya kontunitas
Jaringan otak rusak
jaringan tulang
(kontusio, laserasi)

Gangguan suplai darah

- Perubahan autoregulasi
Resiko
Nyeri - Odema serebral
infeksi

Iskemia Kejang

Hipoksia Perubahan perfusi

jaringan

Gangguan fungsi otak Gangguan neurologis

fokal

- Bersihan jln nafas

- Obstruksi jln nafas
Defisit neurologis - Dispnea
- Henti nafas
- Perubahan pola nafas

Gangguan presepsi
sensori

Resiko tidak
efektifan jln nafas
 8

Maniefestasi klinis

Maniefestasi klinis pada klien dengan cedera kepala ringan dikutip dari

(Widagdo, 2013) sebagai berikut :

a. Muntah tanpa nausea

b. Nyeri pada lokasi cidera

c. Mudah marah

d. Hilang energy

e. Pusing mata berkunang kunang

f. Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang

g. Tidak ada deficit neurologi

h. Tidak ada ketidaknormalan pupil

i. Ingatan sementara hilang

j. Scalp tendernes

B. Konsep asuhan keperawatan cedera kepala

1. Pengkajian

a. Identitas

Terjadi pada usia produktif 15-30 tahun, dengan jumlah laki-laki lebih

banyak dari wanita karena cedera kepala lebih sering terjadi pada orang

dengan kegiatan ekstra (Tarwoto & Wartonah, 2007)

b. Keluhan Utama

Keluhan utama yang sering menjadi alas an klien untuk meminta

pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala

disertai penurunan tingkat kesadaran.

 9

c. Riwayat penyakit

1) Riwayat Penyakit Sekarang

Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari

kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung ke

kepala, tingkat kesadaran menurun (GCS 13-15) perubahan tanda-tanda

vital, konvulsi, muntah, takipnea, lemah, luka dikepala, (Muttaqin,

2008).

2) Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat medis dan pembedahan yang lalu, penyebab dari cedera,

pemakaian obat-obatan, alcohol, penggunaan alat-alat pengaman,

misalnya helm, sabuk pengaman.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Keadaan umum : Mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 13-15

dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital (Muttaqin, 2008).

b. Observasi

1) Sistem Persyarafan

Tingkat kesadaran : Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien cedera

kepala biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, semikomatosa,

sampai koma (Muttaqin, 2008).

 10

2) System penglihatan :

I : Biasanya terjadi hematom palpebra, penurunan penglihatan, fungsi

nervus optikus terganggu, gangguan mengangkat kelopak mata

terutama pada klien dengan trauma

P : Tedapat hematom palpebra dan nyeri tekan

(Muttaqin, 2008).

3) System pendengaran :

Perubahan fungsi pendengaran pada klien cidera kepala ringan biasanya

tidak didapatkan apabial trauma yang terjadi tidak melibatkan

vestibulokoklearis (Muttaqin, 2008).

4) System pernafasan :

I : didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas,

penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.

P : fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan

didapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks.

P : suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada

thoraks/ hematothoraks,

A : Bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi

(Muttaqin, 2008).

5) System kardiovaskuler :

I : Ictus cordis tampak pada ics 4-5 midclavikula sinistra.

P : nadi meningkat atau menurun, ictus cordis teraba pada ics 4-5

midclavikula sinistra.
 11

P : redup

A : irama jantung regular, suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada mur-mur

6) System Pencernaan :

I : Muntah proyektil, dapat terjadi sumbatan baik darah maupun sputum,

sulit menelan, dan kesulitan batuk, dan mual muntah, nafsu makan

menurun

A : bising usus menurun

P : turgor baik, tidak ada defands muskuler (nyeri tekan pada seluruh

lapang abdomen), hepar tidak teraba

P : suara timpani, ada pantulan gelombang cairan

(Muttaqin, 2008).

7) System Perkemihan :

I : Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan akibat

menurunnya perfusi ginjal, inkontinensia urine karena konfusi,

Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau

berkurang,

P : Terjadi konstipasi akibat bising usus menurun, inkontenensia alvi

P : hypertimpani

(Muttaqin, 2008).

8) System Reproduksi

menyatakan bahwa kelainan pada sistem reproduksi tidak terjdi, kecuali

adanya penyakit yang menyertai sebelumnya, dan trauma di sekitar

genetalia.
 12

9) System Muskuluskeletal :

I : Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh

ekstremitas, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensorik atau paralisis/ hemiplegia, mudah lelah

menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat

(Muttaqin, 2008).

10) Endokrin :

Tidak terjadi adanya pembesaran kelenjar teroid

11) Integumen :

I : sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran

mukosa), pucat pada wajah dan membran mukosa, Joundice (warna

kuning) pada klien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat

penurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan pocked red cells

(PRC) dalam jangka waktu lama

P : penurunan suhu tubuh (Muttaqin, 2008).

a. Pemeriksaan Diagnostik

Pada klien cedera kepala dilakukan pemeriksaan diagnostik sebagai berikut

(Musliha, 2010).

1) CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi,

perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.

Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan

pada 24 - 72 jam setelah injuri.

 13

2) .MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras

radioaktif.

3) Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti :

perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan

trauma.

4) .Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

5) X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan

struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang..

b. Pemberian obat-obatan dan cairan

1) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral,

dosis sesuai dengan berat ringannya trauma

2) Pengobatan anti-edemadengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%

atau glukosa 40%, atau glisirol 10%

3) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penicillin) atau

infeksi anaerob diberikan metronidasol.

4) Cairan infuse dextrose 5%, aminofusin.

3. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut

Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan

yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau

digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International For The

Study Of Pain).

Batasan karakteristik
 14

Perubahan selera makan, Perubahan tekanan darah, Perubahan frekuensi

jantung, Perubahan frekuensi pernapasan, Laporan isyarat, Sikap

melindungi nyeri, Indikasi nyeri yang dapat diamati, Gangguan tidur factor

yang berhubungan Agen cidera (misalnya biologis, zat kimia, fisik,

psikologis)

(Nanda International, 2012-2014)

2. Resiko Infeksi

Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang mikoorganisme

patogenik

Faktor Risiko

Pertahanana tubuh primer yang tidak ade kuat

Gangguan prestaltis, kerusakan integritas kulit, perubahan sekresi pH,

penurunan kerja siliaris, pecah ketuban dini, pecah ketuban lama, merokok,

stasis cairan tubuh, trauma jaringan (mis., trauma, destruksi jaringan)

(Nanda International, 2012-2014)

3. Intoleransi aktifitas

Definisi:

Ketidak cukupan energy fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan

aktifitas sehari-hari yang ingin atau harus dilakukan

Batasan karakteristik:

1) Ketidaknyamanan atau dispnea saat beraktifitas

2) Melaporkan keletihan, kelemahan secara verbal

3) Frekuensi jantung atau tekanan darah tidak normal

 15

4) Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

Factor yang berhubungan:

1) Tirah baring dan imobilitas

2) Kelemahan umum

3) Gaya hidup kurang gerak

4) Imobilitas

5) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

6) Factor patofisiologis dan psikopatologis termasuk dperesi, penyakit

jantung

4. Intervensi keperawatan

(NANDA-I 2012-2014, NIC-NOC)

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera (misalnya biologis, zat kimia,

fisik, psikologi)

Nursing Outcome Classification

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam . X 24 jam klien akan :

1. 2102. Pain level

2. 1605. Pain control

3. 2101. Pain: Disruptive Effects, yang dibuktikan denagn indicator

sebagai berikut: (1-5 = tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau

selalu)
 16

Kriteria Hasil :

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan

manejemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

5. Tanda vital dalam rentang normal (T : 100/80-120/80, N : 70-

90x/menit, S : 360C-370C)

Nursing Interventions classification (NIC)

1400. Pain management

Aktivitas keperawatan:

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalamn

nyeri pasien

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan, dan kebisingan

6. pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi

dan interpersonal)
 17

7. ajarkan tentang teknik non farmakologi

8. berikan analgetik untuk mengurangi nyeri (antrain i.v/i.m, oral asam

mefenamat)

2210. Analgesic Admistration

1. tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat

2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgesic yag diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika

pemberian lebih dari satu

5. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara

teratur

6. Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat

b. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

Nursing Outcome Classification

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam . X 24 jam klien akan :

Pengetahuan infeksi

Pengendalian resiko

Deteksi resiko

Kriteria Hasil :

1. Factor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan

satus imun
 18

2. Pasien menunjukan Pengendalian resiko, dibuktikan oleh indicator

berikut ini (antara 1-5: tdak pernah, jarang, kadang-kadang, sering,

konsisten menunjukan)

3. Memantau factor resiko lingkungan dan perilaku sesorang

4. Menghindari pejannan terhadap ancaman kesehatan

5. Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko (mencuci tangan

sebelum dan sesudah aktivitas)

Intervensi NIC

1. Perawatan luka insisi: membersihkan, memantau, dan memfasilitasi

proses penyembuhan luka yang ditutup dengan jahitan, klip, atau

staples

2. Perlindungan infeksi: mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada

pasien beresiko

3. Perawatan luka: mencegah terjadinya komplikasi pada luka dan

memfasilitasi proses penyembuhan luka

4. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri: meningkatkan sirkulasi arteri

5. Skrining kesehatan mendeteksi resiko dan masalah kesehatan dengan

memanfaatkan riwayat kesehatan, pemeriksaan kesehatan, dan

prosedur lainnya

Aktivitas perawat

1. Pantau tanda dan gejala infeksi

2. Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi

 19

3. Amati peampilan praktik hygiene personal untuk perlindungan

terhadap infeksi

4. Jelaskan kepada pasien da keluarga mengapa sakit atau terapi

meningkatkan resiko terhadap infesi

5. Intruksikan untuk menjaga hygiene personal untuk melindungi tubuh

terhadap infeksi (misalnya cuci tangan)

Aktivitas kolaboratif

1. Ikuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi atau kultur

positif

2. Pengendalian infeksi NIC: berikan terapi antibiotic, bila diperlukan

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Nursing Outcome Classification

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam . X 24 jam klien akan :

Menoleransi aktivitas

Menunjukkan toleransi aktivitas

Mendemonstrasikan penghematan energi

Kriteria Hasil:

3. Mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang mengkibatkan intoleransi

aktivitas

4. Berpartisipasi dlam aktivitas fisik

5. Menampilakn aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS)\

6. Pada (tanggal target) akan mencapai tingkat aktivitas (uraikan tingkat

yang diharapkan dari daftar pada saran penggunaaan)

 20

Intervensi NIC

1. Terapi aktivitas: memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas

fisik

2. Manajemen energi: mengatur penggunaan energy untuk mengatasi

atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi

3. Manajemen lingkungan: memanipulasi lingkungan sekitar pasien

untuk memperoleh manfaat terapeutik

4. Terapi latihan fisik: mobilisasi sendi: menggunakan gerakan tubuh

aktif atau pasif untuk fleksibelitas sendi

5. Terapi latihan fisik: pengendalian otot: menggunakan aktivitas atau

protocol yang spesifik

6. Promosi latihan fisik: pengendalian otot: memfasilitasi latihan otot

resistif secara rutin

Aktivitas perawat

1. Pengkajian

2. Manajemen energy

3. Bantu pasien untuk mengbah posisi secara berkala

4. Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama, dan sesudah aktivitas

5. Rencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga

Aktivitas kolaboratif

1. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas

2. Kolaborasikan dengan ahli terapik okupasi, fisik

3. Rujuk pasien ke ahli gizi uuntuk perencanaan

 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

a. Nama : Tn. N

b. Umur : 54 Tahun

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Suku Bangsa : Madura

e. Agama : Islam

f. Pekerjaan : Karyawan Kebun

g. Pendidikan : SD

h. Alamat : Kandeng Lembu

i. Tanggal Pengkajian : 03 Mei 2014

j. Diagnosa : COR & Velnus Apertum

2. Penanggung Jawab

1) Nama : Ny. P

2) Umur : 49 Tahun

3) Jenis Kelamin : Perumpuan

4) Agama : Islam

5) Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6) Pendidikan : SD

7) Alamat : Kandeng Lembu

8) Hub. Dengan Klien : Istri

21
 22

3. Keluhan Utama

Nyeri Kepala (pusing)

4. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pada tanggal 03 Mei 2014 saat pengkajian klien mengatakan

nyeri pada kepala, nyeri dirasakan berputar, nyeri dirasakan diseluruh

kepala, dan nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan skala 7 dan GCS

15

b. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Klien mengatakan dulu pernah masuk ke rumah sakit saat

mengalami sakit lambunng

c. Perjalanan penyakit

Keterangan :

: Laki-laki hidup : Garis keturunan

: Perempuan Hidup : Garis tinggal rumah

: Laki-laki meninggal : Klien

: Perempuan meninggal : Garis perkawinan

 23

d. Pemeriksaan Fisik

a. KeadaanUmum : Composmentis, GCS 15

b. Tanda-tanda Vital :

1) Suhu : 36,70 C

2) Nadi : 80 x/menit

3) RR : 20 x/menit

4) Tekanan Darah : 110/70 mmHg

c. Body Sistem

1) Sistem Persyarafan

a) Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6 (15)

2) Sistem Penglihatan

a) Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungiva merah muda,

tidak ada kelainan mata

b) Palpasi : Tidak ada hematom dan nyeri tekan

3) Sistem Pendengaran

a) Tidak ada perubahan fungsi pendengaran

4) Sistem Pernafasaan

a) Inspeksi : Ekspansi dada simetris terdapat darah yang

mongering menyumbat lubang hidung

b) Palpasi : Tidak ada benjolan/ massa dan nyeri tekan

c) Perkusi : Terdengar suara sonor

d) Auskultasi : tidak ada suara tambahan

 24

5) Sistem Kardiovaskuler

a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ictus cordis tampak pada ics

4-5 midclavicula sinestra.

b) Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics 4-5

midclavicula sinestra tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,

CRT >2 detik

c) Perkusi : Terdengar suara pekak

d) Auskultasi : S1, S2 tunggal

6) Sistem Pencernaan

a) Inspeksi : Tidak ada muntahan, dan mual

b) Auskultasi : Terdengar bising usus 8x/ menit

c) Perkusi : turgor baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

benjolan atau masa pada abdomen, tidak ada pembesaran

hepar

d) Palpasi : terdengar suara timpani

7) Sistem Perkemihan

a) Inspeksi : Tidak terdapat penurunan urine

b) Palpasi : Tidak terdapat distensi pada kandung

kemih, dan tidak terdapat nyeri tekan

c) Perkusi : timpani

8) Sistem Reproduksi

Tidak mengalami gangguan

 25

9) Sistem Muskuloskletal

a) Inspeksi : Eketremitas atas, terdapat lecet dan sprain di

pergelangan tangan kanan . Ekstremitas bawah, terdapat luka

lecet pada jari kaki bagian kanan

10) Sistem Endokrin

a) Inspeksi : Pada daerah leher tidak terdapat pembesaran tiroid,

tidak ada kelainan endokrin lainnya.

11) Sistem Integument

a) Inspeksi : Warna kulit sawo matang, terdapat luka jahitan di

pelipis kanan 5cm, luka jahitan di tepi mulut , dan luka

lecet di jari kaki sebelah kanan.

b) Palpasi : Akral hangat dengan suhu 36.70C

12) Pemeriksaan Diagnostik :

Laboratorium

Tanggal 03 Mei 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 12,9 gr/dl 12 - 18
Lekosit 8900 sel/cmm 4000 10.000
PVC 40,9 36-52 %
Trombosit 431.000 150.000 450.000
KGA 109 mg/dl

13) Therapi obat-obatan :

Tanggal 03 Mei 2014

Ketoprofen 100mg 3x1amp Cefotaxime 1 gr 3x1 gr

Frego 10 mg 3x1 oral Ranitidine 25 mg 3x1amp
Antrain 500 mg 3x1amp Glukosa 20 tpm
Piracetam 3 gr 3x1 gr Betadine obat kumur 100ml 2x1
 26

B. Analisa Data

NamaKlien : Tn. N

No. Reg : 005462

Rawat hari ke : 1 (pertama)

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Cidera kepala Nyeri
a. Klien
mengatakan nyeri Respons fisiologi otak
pada kepala
pusing berputar. Cedera otak skunder

DO : Kerusakan sel otak

a. K/u lemah
b. Composmetis Gangguan autoregulasi
c. GCS 4-5-6 (15)
d. Skala nyeri 7 (1- Aliran darah ke otak
10)
e. Klien tampak Odema otak
menyeringan
keskitan Tekanan pada otak
f. Klien berbaring
di tempat tidur nyeri
g. TTV:
T : 110/70mmhg
N : 80x/menit
S : 36,70 C
 27

2. DS : Trauma Kecelakaan Resiko Infeksi

a. klien mengatakan
nyeri dibagian Jaringan kulit rusak
luka lecet dan
jahitan Terkontaminasi dengan
lingkungan
DO : Bakteri masuk
a. tampak luka lecet
di jari kaki Resiko infeksi
selebar 6 cm
b. tampak luka
jahitan di pelipis
5 cm, di pipi
3 cm, tepi bibir
kanan 2 cm, &
di dalam mulut
sebelah kanan
5cm
c. odema pada
pergelangan
tangan
d. TTV:
T : 110/70 mmhg
N : 80x/ menit
S : 36,70 C
 28

C. Daftar Masalah

Nama Klien : Tn. N

No. Reg : 005462

Rawat Hari Ke : 1 (pertama)

NO Tgl Muncul Diagnosa keperawatan TTD

1 03 Mei 2014 1. Gangguan rasa aman nyaman b/d cidera
cidera kepala, ditandai dengan : Klien
mengatakan nyeri pada kepala pusing
berputar, K/u lemah, Composmetis,
GCS 4-5-6, Skala nyeri 7 (1-10), Klien
tampak menyeringan keskitan, Klien
berbaring di tempat tidur, TTV: T :
110/70mmhg, N : 80x/menit, S : 36,70
C
2 03 Mei 2014 2. Resiko infeksi b/d luka cidera
kecelekaan, ditandai dengan : klien
mengatakan nyeri dibagian luka lecet
dan jahitan, tampak luka lecet di jari
kaki selebar 6 cm, tampak luka
jahitan di pelipis 5 cm, di pipi 3 cm,
tepi bibir kanan 2 cm, & di dalam
mulut sebelah kanan 5cm, odema
pada pergelangan tangan, TTV: T :
110/70 mmhg, N : 80x/ menit, S : 36,70
C
 29

D. Nursing Care Plan

Nama Klien : Tn. N

No. Reg : 005462

Rawat Hari Ke : 1 (pertama)

No Dx Tujuan Intervensi Rasoional

keperawatan
1 Gangguan Setelah Pain Management:
rasa aman dilakukan 1. Lakukan 1. Berguna dalam
nyaman tindakan pengkajian secara pengawasan
(nyeri) b/d keperawatan komprehensif keefektifan obat
cidera cidera selama 3x24 terhadap nyeri, dan membantu
kepala jam nyeri kepala meliputi lokasi, mengetahui
klien berkurang, karakteristik, tingkat nyeri
dengan kriteria onset / durasi, klien.
hasil : frekuensi,
1. Mampu kualitas,
mengontrol intensitas atau
nyeri tingkat keparahan
2. Mengatakn nyeri, dan faktor
nyeri pencetus dari
berkurang nyeri.
3. Mampu 2. Kaji tentang 2. Dapat
mengenali faktor pada menentukan
nyeri pasien yang terapi yang tepat
4. Menyatakan mampu dalam menangani
rasa nyaman meringankan atau nyeri.
setelah nyeri memperburuk
berkurang nyeri.
5. Skala nyeri 0 3. Berikan informasi 3. Agar klien dan
6. TTV dalam yang lengkap dan keluarga
batas normal benar mengenai mengerti tentang
- T: 110/70 nyeri. tindakan yang
mmHg- akan dilakukan.
120/80 4. Berikan suasana 4. Suasana yang
mmHg lingkungan yang tenang dapat
- N: 70-90 kondusif untuk membuat klien
x/menit mengurangi rileks sehingga
- S: 36,50C- nyeri. nyeri dapat
37,50C berkurang.
- RR: 18-24
x/menit
 30

5. Ajarkan 5. Distraksi dan

penggunakan relaksasi
teknik merupakan
nonfarmakologi teknik
(distraksi dan nonfarmakologi
relaksasi). yang efektif
untuk
meringankan
nyeri.
Analgesic
Administration:
6. Berikan analgesik 6. Mengurangi
sesuai dengan rasa nyeri
anjuran dokter secara
(Antrain 500mg farmakologi.
3x1amp) 7. Adanya rasa
nyeri
7. Monitoring kemungkinan
tanda-tanda vital. klien akan
mengalami
perubahan
tekanan darah.
 31

2 Resiko infeksi Setelah Infection Control:

b/d luka cidera dilakukan 1. Jaga kebersihan 1. Meminimalkan
kecelekaan tindakan lingkungan resiko
keperawatan sekitar pasien. penyebaran
selama 3x24 infeksi dari
jam Resiko lingkungan.
infeksi tidak 2. Lakukan cuci 2. Meminimalkan
ada, dengan KH tangan sebelum resiko
: dan sesudah penyebaran
1. Tidak ada kontak / merawat infeksi dari
tanda-tanda pasien dengan petugas.
infeksi menggunakan
2. Luka kering antiseptik.
3. TTV normal 3. Kolaborasi
- T: 110/70 pemberian 3. Antibiotik
mmHg- antibiotik dengan dapat
120/80 medis mencegah
mmHg (Cefotaxime 1 gr infeksi secara
- N: 70-90 3x1 gr.) farmakologi.
x/menit
- S: 36,50C- 4. Terangkan pada
37,50C klien tanda dan 4. Klien dapat
- RR: 18-24 gejala terjadinya mengerti
x/menit infeksi. penyebab dan
akibat yang
Infection terjadi bila ada
Protection: infeksi.
5. Monitor adanya
tanda dan gejala 5. Deteksi dini
infeksi sistemik adanya infeksi
dan lokal. dan
memberikan
pengawasan
agar tidak
6. Batasi terjadi infeksi.
pengunjung atau 6. Meminimalkan
keluar masuk penyebaran
keluarga terhadap infeksi dari
pasien. orang-orang
disekitar klien.
 32

E. Implementasi

Nama Klien : Tn. N

No. Reg : 005462

Rawat Hari Ke : 1 (pertama)

No. Dx Tgl / Jam TindakanKeperawatan TTD

1 03 Mei 2014 1. Melakukan pengkajian secara
08:30 komprehensif terhadap nyeri, meliputi
lokasi, karakteristik, onset / durasi,
08:00 frekuensi, kualitas, intensitas atau tingkat
keparahan nyeri, dan faktor pencetus dari
09:00 nyeri.
R/ Nyeri terasa pada kepala, skala nyeri 7
(nyeri sedang), nyeri (pusing) berputar
09:30 2. Mengkaji tentang faktor pada pasien yang
mampu meringankan atau memperburuk
nyeri.
10:30 R/ Nyeri berkurang saat diistirahatkan dan
bertambah saat dibuat bergerak.
3. Memberikan informasi yang lengkap dan
13:00 benar mengenai nyeri.
R/ Klien dan keluarga mampu
menjelaskan tentang nyeri.
4. Memberikan suasana lingkungan yang
kondusif untuk mengurangi nyeri.
R/ Klien tampak rileks dengan lingkungan
yang tenang.
5. Mengajarkan penggunakan teknik
nonfarmakologi (distraksi dan relaksasi).
R/ Klien mampu melakukan teknik
distraksi (berbicara dengan keluarga) dan
relaksasi (menarik nafas dalam).
6. Melakukan injeksi via karet infus I.V
R/ Antrain 500mg 1 amp, Frego 10 mg
3x1 oral
7. Memonitoring tanda-tanda vital.
R/ TD: 110/70mmHg, Nadi: 80x/menit,
Suhu: 36,7oC.
 33

2 03 Mei 2014 1. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar

07:30 pasien.
08:00 R/ Tempat tidur klien tampak bersih dan
rapi.
08:15 2. Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak / merawat pasien dengan
08:00 menggunakan antiseptik.
R/ Petugas mencuci tangan sebelum dan
11:30 sesudah melakukan tindakan.
3. Mengkolaborasikan pemberian antibiotik
dengan medis
12:00 R/ Cefotaxime 1gr 3x1, Betadine obat
kumur 100ml 2x1
15:00 4. Menerangkan pada klien tanda dan gejala
terjadinya infeksi.
R/ Klien mengerti tentang tanda dan
gejala terjadinya infeksi.
5. Memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal.
R/ Luka tampak bersih dan tidak ada
tanda-tanda infeksi.
6. Membatasi pengunjung atau keluar masuk
keluarga terhadap pasien.
R/ Tampak hanya 2 orang yang menemani
klien.
 34

F. Evaluasi

Nama Klien : Tn. N

No. Reg : 005462

Rawat Hari Ke : 1 (pertama)

No. Dx Tanggal jam Evaluasi

1 03 Mei 2014 20:00 S : Klien mengatakan nyeri pada kepala
seperti berputar
O:
1. K/u lemah
2. Composmetis
3. Skala nyeri 7 (1-10)
4. Klien tampak menyeringan
keskitan
5. TTV :
T : 110/80mmhg
N : 84x/menit
S : 370 C
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan

2 03 Mei 2014 15:30 S : Klien mengatakan nyeri dibagian luka

lecet dan jahitan
O:
1. Tampak luka lecet di jari kaki
selebar 6 cm masih basah
2. Tampak luka jahitan di pelipis 5
cm, di pipi 3 cm, tepi bibir kanan
2 cm, & di dalam mulut sebelah
kanan 5cm masih basah
3. Odema pada pergelangan tangan
4. TTV:
T : 110/80mmhg
N : 84x/menit
S : 370 C
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan
 35

Klien : Tn. N

No. Reg : 005462

Rawat Hari Ke : 2 (kedua)

No. Tanggal jam Evaluasi

Dx
1 04 Mei 07:30 S : Klien mengatakan nyeri pada kepala seperti
berputar
2014 O:
a. K/u cukup
b. Composmetis
c. Skala nyeri 5 (1-10)
d. Klien tampak menyeringan keskitan
e. Klien berbaring di tempat tidur
f. TTV :
T : 110/80mmhg
N : 70x/menit
S : 36,70 C
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan
I :
08:00 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif
terhadap nyeri, meliputi lokasi, karakteristik,
onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
tingkat keparahan nyeri, dan faktor pencetus dari
nyeri.
R/ Nyeri terasa pada kepala, skala nyeri 5, nyeri
(pusing) berputar
09:00 2. Mengkaji tentang faktor pada pasien yang
mampu meringankan atau memperburuk nyeri.
R/ Nyeri berkurang saat diistirahatkan dan
bertambah saat dibuat bergerak.
09:30 3. Memberikan suasana lingkungan yang kondusif
untuk mengurangi nyeri.
R/ Klien tampak rileks dengan lingkungan yang
tenang.
10:00 4. Mengajarkan penggunakan teknik
nonfarmakologi (distraksi dan relaksasi).
R/ Klien mampu melakukan teknik distraksi
(berbicara dengan keluarga) dan relaksasi
(menarik nafas dalam).
13:00 5. Melakukan injeksi via karet infus I.V
 36

R/ Antrain 500mg 1 amp Frego 10 mg

15:30 3x1 oral
6. Memonitoring tanda-tanda vital.
R/ TD: 110/70mmHg, Nadi: 70x/menit, Suhu:
17:00 36,7oC.
E : S : Klien mengatakan masih nyeri
O:
a. K/u cukup
b. Composmentis
c. Skala nyeri 3 (1-10)
d. TTV :
T : 120/80mmhg
N : 80x/menit
S : 370 C
R :Tujuan belum tercapai intervensi dilnjutkan
S : Klien mengatakan nyeri pada kepala seperti
berputar
O:
a. K/u cukup
b. Composmetis
c. Skala nyeri 5 (1-10)
d. Klien tampak menyeringan keskitan
e. Klien berbaring di tempat tidur
f. TTV :
T : 110/80mmhg
N : 70x/menit
S : 36,70 C
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan
I :
17:30 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif
terhadap nyeri, meliputi lokasi, karakteristik,
onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
tingkat keparahan nyeri, dan faktor pencetus dari
nyeri.
R/ Nyeri terasa pada kepala, skala nyeri 5, nyeri
(pusing) berputar
18:15 2. Mengkaji tentang faktor pada pasien yang
mampu meringankan atau memperburuk nyeri.
R/ Nyeri berkurang saat diistirahatkan dan
bertambah saat dibuat bergerak.
18:30 3. Memberikan suasana lingkungan yang kondusif
untuk mengurangi nyeri.
R/ Klien tampak rileks dengan lingkungan yang
tenang.
19:30 4. Mengajarkan penggunakan teknik
 37

nonfarmakologi (distraksi dan relaksasi).

R/ Klien mampu melakukan teknik distraksi
(berbicara dengan keluarga) dan relaksasi
(menarik nafas dalam).
21.30 5. Melakukan injeksi via karet infus I.V
R/ Antrain 500mg 1 amp
21:40 6. Memonitoring tanda-tanda vital.
R/ TD: 110/70mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu:
36,7oC.
21:40 E : S : Klien mengatakan masih nyeri
O:
g. K/u cukup
h. Composmentis
i. Skala nyeri 3 (1-10)
j. TTV :
T : 100/70mmhg
N : 70x/menit
S : 370 C
R :Tujuan belum tercapai intervensi dilnjutkan
2 04 Mei 07:15 S : Klien mengatakan nyeri dibagian luka lecet dan
jahitan
2014 O:
a. Luka lecet kering sebagian
b. Luka jahitan kering sebagian
c. Odema pada pergelangan tangan mulai
mengempis
d. TTV:
T : 110/80mmhg
N : 70x/menit
S : 36,70 C
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan
I :
08:00 1. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar pasien.
R/ Tempat tidur klien tampak bersih dan rapi.
08:15 2. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak / merawat pasien dengan menggunakan
antiseptik.
R/ Petugas mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
08:30 3. Mengkolaborasikan pemberian antibiotik
dengan medis
R/ Cefotaxime 1gr 3x1, Betadine obat kumur
11: 30 100ml 2x1
5. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
 38

R/ Luka tampak bersih dan tidak ada tanda-

12:30 tanda infeksi.
6. Membatasi pengunjung atau keluar masuk
keluarga terhadap pasien.
R/ Tampak hanya 2 orang yang menemani
17.00 klien.
E : S : Klien mengatakan nyeri dibagian luka lecet
dan jahitan
O:
a. Luka masih basah
b. Odema pada pergelangan tangan kanan\
c. TTV:
T : 120/80mmhg
N : 80x/menit
S : 370 C
R : tujuan belum tercapai intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan nyeri dibagian luka lecet dan

jahitan
O:
a. Luka lecet kering sebagian
b. Luka jahitan kering sebagian
c. Odema pada pergelangan tangan mulai
mengempis
d. TTV:
T : 110/80mmhg
N : 70x/menit
S : 36,70 C
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan

17:30 I :
1. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar pasien.
18.00 R/ Tempat tidur klien tampak bersih dan rapi.
2. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak / merawat pasien dengan menggunakan
antiseptik.
R/ Petugas mencuci tangan sebelum dan
18:15 sesudah melakukan tindakan.
3. Mengkolaborasikan pemberian antibiotik
dengan medis (Cefotaxime 1gr IV).
18:30 R/ Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
4. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
R/ Luka tampak bersih dan tidak ada tanda-
21:00 tanda infeksi.
 39

5. Membatasi pengunjung atau keluar masuk

keluarga terhadap pasien.
R/ Tampak hanya 2 orang yang menemani
21:30 klien.
E : S : Klien mengatakan nyeri dibagian luka lecet
dan jahitan
O:
a. Luka kering sebagian
b. Luka jahitan kering sebagian
c. Odema pada pergelangan tangan mulai
mengempis
d. TTV:
T : 120/80mmhg
N : 80x/menit
S : 370 C
R : tujuan belum tercapai intervensi dilanjutkan
 40

Nama Klien : Tn. N

No. Reg : 005462

Rawat Hari Ke : 3 (ketiga)

No. Dx Tanggal jam Evaluasi

1 05 Mei 2014 07:30 S : Klien mengatakan nyeri pada kepala
berkurang
O:
a. K/u baik
b. Composmetis
c. Skala nyeri 3 (1-10)
d. Klien tampak rileks
e. Klien duduk di tempat tidur
f. TTV :
T : 120/70mmhg
N : 82x/menit
S : 36,70 C
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I :
08:00 1. Melakukan pengkajian secara
komprehensif terhadap nyeri, meliputi
lokasi, karakteristik, onset / durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
tingkat keparahan nyeri, dan faktor
pencetus dari nyeri.
R/ Nyeri terasa pada kepala, skala nyeri
(nyeri ringan), nyeri (pusing) berputar
10:30 2. Mengkaji tentang faktor pada pasien
yang mampu meringankan atau
memperburuk nyeri.
R/ Nyeri berkurang saat diistirahatkan
dan bertambah saat dibuat bergerak.
11:30 3. Memberikan suasana lingkungan yang
kondusif untuk mengurangi nyeri.
R/ Klien tampak rileks dengan
lingkungan yang tenang.
13:00 4. Mengajarkan penggunakan teknik
nonfarmakologi (distraksi dan
relaksasi).
R/ Klien mampu melakukan teknik
distraksi (berbicara dengan keluarga)
dan relaksasi (menarik nafas dalam).
15:30 5. Melakukan injeksi via karet infus I.V
 41

R/ Antrain 500mg 1 amp, Frego 10 mg

3x1 oral
6. Memonitoring tanda-tanda vital.
R/ TD: 110/70mmHg, Nadi: 78x/menit,
Suhu: 37oC.
1. Melakukan injeksi via karet infus I.
17.00 2. Memonitoring tanda-tanda vital
E : S : Klien mengatakan masih nyeri
O:
a. K/u baik
b. Composmentis
c. Skala nyeri 3 (1-10)
d. TTV :
T : 110/70mmhg
N : 78x/menit
S : 370 C
R: tujuan tercapai intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan nyeri pada kepala

berkurang
O:
a. K/u baik
b. Composmetis
c. Skala nyeri 3 (1-10)
d. Klien tampak rileks
e. Klien duduk di tempat tidur
f. TTV :
T : 120/70mmhg
N : 82x/menit
S : 36,70 C
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
17:30 I :
1. Melakukan pengkajian secara
komprehensif terhadap nyeri, meliputi
lokasi, karakteristik, onset / durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
tingkat keparahan nyeri, dan faktor
pencetus dari nyeri.
R/ Nyeri terasa pada kepala, skala nyeri
19:00 3, nyeri (pusing) berputar
2. Mengkaji tentang faktor pada pasien
yang mampu meringankan atau
memperburuk nyeri.
R/ Nyeri berkurang saat diistirahatkan
20:30 dan bertambah saat dibuat bergerak.
 42

3. Memberikan suasana lingkungan yang

kondusif untuk mengurangi nyeri.
R/ Klien tampak rileks dengan
21:00 lingkungan yang tenang.
4. Mengajarkan penggunakan teknik
nonfarmakologi (distraksi dan
relaksasi).
R/ Klien mampu melakukan teknik
distraksi (berbicara dengan keluarga)
21:30 dan relaksasi (menarik nafas dalam).
5. Melakukan injeksi via karet infus I.V
R/ Antrain 500mg 1 amp
6. Memonitoring tanda-tanda vital.
R/ TD: 110/70mmHg, Nadi: 80x/menit,
21:40 Suhu: 36,7oC.
E : S : Klien mengatakan masih nyeri
O:
a. K/u baik
b. Composmentis
c. Skala nyeri 3 (1-10)
d. TTV :
T : 110/70mmhg
N : 78x/menit
S : 370 C
R: tujuan tercapai intervensi dilanjutkan
 43

2 05 Mei 2014 07:15 S : Klien mengatakan nyeri dibagian luka

lecet dan jahitan
O:
a. Luka lecet kering sebagian
b. Luka jahitan kering sebagian
c. Odema pada pergelangan tangan
mengempis
d. TTV:
T : 110/80mmhg
N : 70x/menit
S : 36,70 C
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan
I :
08:00 1. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar
pasien.
R/ Tempat tidur klien tampak bersih
dan rapi.
08:15 2. Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak / merawat pasien
dengan menggunakan antiseptik.
R/ Petugas mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan tindakan.
18:30 3. Mengkolaborasikan pemberian
antibiotik dengan medis (Cefotaxime
1gr IV).
R/ Cefotaxime 1gr 3x1, Betadine obat
11:30 kumur 100ml 2x1
4. Memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal.
R/ Luka tampak bersih dan tidak ada
12:30 tanda-tanda infeksi.
5. Membatasi pengunjung atau keluar
masuk keluarga terhadap pasien.
R/ Tampak hanya 2 orang yang
15:30 menemani klien.
E : S : Klien mengatakan nyeri dibagian luka
lecet dan jahitan
O:
a. Luka masih basah
b. Odema pada pergelangan tangan kanan
mengempis
c. TTV:
T : 120/80mmhg
N : 80x/menit
S : 370 C
 44

R : tujuan tercapai sebagian

17:00
S : Klien mengatakan nyeri dibagian luka
lecet dan jahitan
O:
a. Luka lecet kering sebagian
b. Luka jahitan kering sebagian
c. Odema pada pergelangan tangan
mengempis
2. TTV:
T : 110/80mmhg
N : 70x/menit
S : 36,70 C
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan

17:15 I :
1. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar
pasien.
R/ Tempat tidur klien tampak bersih
17:30 dan rapi.
2. Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak / merawat pasien
dengan menggunakan antiseptik.
R/ Petugas mencuci tangan sebelum
21:00 dan sesudah melakukan tindakan.
3. Mengkolaborasikan pemberian
antibiotik dengan medis (Cefotaxime
1gr IV).
21:30 R/ Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
4. Membatasi pengunjung atau keluar
masuk keluarga terhadap pasien.
R/ Tampak hanya 2 orang yang
21:40 menemani klien.
E : S : Klien mengatakan nyeri dibagian luka
lecet dan jahitan
O:
a. Luka lecet kering sebagian
b. Luka jahitan kering sebagian
c. TTV:
T : 120/80mmhg
N : 80x/menit
S : 370 C
R : tujuan tercapai sebagian
 45

Nama Klien : Tn. N

No. Reg : 005462

Rawat Hari Ke : 4 (keempat)

No. Dx Tanggal jam Evaluasi

1 06 Mei 2014 07:30 S : Klien mengatakan nyeri pada kepala
berkurang
O:
a. K/u baik
b. Composmetis
c. Skala nyeri 1 (1-10)
d. Klien tampak rileks
e. Klien duduk di tempat tidur
f. TTV :
T : 120/70mmhg
N : 82x/menit
S : 36,70 C
A : Tujuan tercapai sebagian
10:30 P : Intervensi di hentikan klien pulang

2 06 Mei 2014 07:00 S : Klien mengatakan nyeri dibagian

luka lecet dan jahitan
O:
a. Luka lecet kering sebagian
b. Luka jahitan kering
c. Odema pada pergelangan tangan
mengempis
d. TTV:
T : 110/80mmhg
N : 70x/menit
S : 36,70 C
A : Tujuan belum tercapai
10:30 P : Intervensi di hentikan klien pulang
 BAB IV

PEMBAHASAN

Setalah penulis melakukan Asuhan Keperawatan melalui pendekatan

proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnose keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi maka pada BAB ini penulis akan

membahas mengenai kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang ditemukan

dalam perawatan kasus Cedera Kepala Ringan pada pasien Tn. N yang dirawat

oleh penulis sejak tanggal 03 mei 2014 sampai dengan tanggal 06 mei 2014

diruang perawatan B RSBH krikilan yang dapat di urakan sebagai berikut:

A. Pengkajian

1. Identitas

Pada faktanya pasien yang mengalami cedera otak ringan berusia

54 tahun sedangkan menurut (tarwoto & wartonah, 2007) cedera kepala

terjadi pada usia produktif 15-30 tahun, dengan jumlah laki-laki lebih

banyak dari wanita karena cedera kepala lebih sering terjadi pada orang

dengan kegiatan ekstra

Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia

muda), jenis kelamin (banyak laki-laki, karena kebut-kebutan dengan

motor tanpa pengaman helm). (muttaqin 2008), dan Terjadi pada usia

produktif 15-30 tahun, dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita

karena cedera kepala lebih sering terjadi pada orang dengan kegiatan

ekstra (Tarwoto & Wartonah, 2007)

46
 47

Menurut penulis hal ini dikarenakan Tn. N mengalami kecelakaan

lalu lintas di jalan raya dengan pengendara lain kronologisnya pasien

ditabrak dari belakang, sehingga umur pasien tidak berpengaruh dalam

terjadinya cedera kepala

2. Pemeriksaan Diagnostik

Pada faktanya pasien tidak dilakukan pemeriksaan diagnostic

sedangkan menurut (Musliha, 2010), pasien cedera kepala dilakukan

pemeriksaan CT-Scan, MRI, Cerebral, Angiografi, X-Ray

Pada klien cedera kepala dilakukan pemeriksaan diagnostik sebagai

berikut (Musliha, 2010).

6) CT-Scan : menunjukan luasnya lesi, determinan ventrikuler, dan

perubahan jaringan otak.

7) MRI : Terdapat lesi, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan

otak dengan pencritaan yang lebih sensitif.

8) Cerebral Angiografi : menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti

perubahan jaringa otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan

trauma.

9) X-Ray : menunjukan perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan

struktur garis (perdarahan/edema) dan perubahan fragmen tulang.

Menurut penulis hal ini dikarenakan keterbatasan alat yang ada di

rumah sakit sehingga tidak dilakukan pemeriksaan tersebut, selain itu

melihat dari keaadan pasien untuk pemeriksaan diagnostic tersebut tidak

perlu dilakukan.
 48

3. Pemeriksaan Fisik

Pada faktanya pemeriksaan fisik pada pernafasan tidak mengalami

gngguan seperti batuk, sesak nafas, peningkatan frekuensi nafas,

sedangkan menurut (muttaqin, 2008) mengatakan pasien dengan cidera

kepala mengalami batuk, peningkatan sputum, sesak nafas, penggunaan

otot bantu nafas dan peningkatan frekuensi nafas.

Ekspansi dada: dinilai penuh/ tidak penuh dan kesimetrisanya.

Ketidaksimetrisanya mungkin menunjukan adanya atelectasis, lesi pada

paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pneumothoraks, atau

penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat, Tekanan

intrakranial (TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur

setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 48 jam

untuk mencapai maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450

mmH2O) mengurangi aliran darah otak (ADO) secara bermakna, iskemi

yang timbul merangsang vasomotor dan tekanan darah sistemik

meningkat. Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan

bradikardi dan pernafasan menjadi lebih lambat. (muttaqin, 2008)

Menurut penulis hal ini dikarenakan pasien tidak mengalami

penekanan pada intra kranialnya dan juga tidak mengalami trauma dada

sehingga pada pemeriksaan fisik tidak mengalami gangguan, sedangkan

pada umumnya jika pasien mengalami gangguan pada system pernafasaan

pasien tersebut sudah memasuki cedera kepala sedang/ berat karena TIK

yang meningkat, dengan trauma thorak maupun tidak.

 49

B. Diagnosa

Faktanya diagnose yang muncul pada pasien sesuai dengan teori

yang ada 1. gangguan rasa aman nyaman (nyeri) berhubungan dengan cidera

kepala 2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka cidera kecelekaan menurut

(musliha, 2013) berdasarkan NANDA diagnoasa prioritas yang ditemukan: 1.

Nyeri akut berhubungan agen cidera (misalnya biologis, zat kimia, fisik,

psikologis), 2. Resiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit,

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidaknyamanan atau dispnea

saat beraktifitas dan pada

1. Diagnosa yang tidak muncul yang ada dalam fakta

a) Intoleransi aktivitas

Pada faktanya tidak ditemukan diagnose keperawatan intoleransi

aktivitas sedangkan menurut (Fransisca, 2008) pasien dengan cedera

kepala muncul diagnose intoleransi aktivitas

Intoleransi aktifitas Ketidak cukupan energy fisiologis atau

psikologis untuk melanjutkan aktifitas sehari-hari yang ingin atau harus

dilakukan, intoleransi aktifitas dapat ditandai dengan ketidaknyamanan

atau dispnea saat beraktifitas, melaporkan keletihan, kelemahan secara

verbal, frekuensi jantung atau tekanan darah tidak normal dan factor

yang berhubungan yaitu tirah baring dan imobilitas, kelemahan umum,

gaya hidup kurang gerak, imobilitas, ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen, factor patofisiologis dan psikopatologis

termasuk dperesi, penyakit jantung

 50

Menurut penulis hal ini terjadi karena pada pasien tidak

menunjukan tanda-tanda dari intoleransi aktivitas seperti keletihan

gangguan aktivitas, dikarenakan pasien tidak mengalami trauma kepala

yang cukup berat sehingga intoleransi aktivitas tidak dimunculkan

dalam kasus ini.

 BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

Pada bab ini akan menguraikan tentang kesimpulan dari hasil studi kasus

dan saran yang dapat diberikan penulis tentang karya tulis ilmiah yang berjudul

asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa aman nyaman: nyeri pada pasien

dengan cedera otak ringan pada Tn. N di Ruang Perawatan B RSU Bhakti

Husada Banyuwangi

A. Kesimpulan

Dari pembahan bab sebelumnya dapat disimpulkan bahwa asuhan

keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa aman nyaman: nyeri pada pasien

dengan cidera otak ringan pada Tn. N di Ruang Perwatan B RSU Bhakti

Husada tahun 2014 diperoleh antara lain:

1. Pada pengkajian penderita cidera otak ringan ditemukan pada pasien

berumur 54 tahun sedangkan pada teori disebutkan berumur 15-30 tahun

hal ini dikarenakan terjadinya kecelakan murni bukan kesalahan pasien

namun kesalahan pengendara lain yang mengakibatkan terjadinya

kecelakan sehingga mengakibatkan cedera kepala pada pasien.

2. Pada pemeriksaan fisik sistem pernafasan faktanya tidak mengalami

gangguan seperti batuk, sesak nafas, peningkatan frekuensi nafas,

sedangkan menurut teori mengatakan pasien dengan cidera kepala

mengalami batuk, peningkatan sputum, sesak nafas, penggunaan otot

bantu nafas dan peningkatan frekuensi nafas. Hal ini dikarenakan pasien

51
 52

tidak mengalami trauma pada dada sehingga tidak mengalami gangguan

pernafasan.

3. Pada pemeriksaan diagnostic ada kesenjangan pada faktanya pasien tidak

dilakukan pemeriksaan diagnostic sedangkan menurut teori dilakukan

pemeriksaan CT-Scan, MRI, Cerebral Angiography, X-Ray, hal ini

dikarenakan keterbatasan alat yang ada di rumah sakit dan juga keaadan

pasien yang tidak perlu dilakukan pemeriksaan diagnostic.

4. Pada diagnose keperawatan ditemukan ada perbedaan antara teori dan

fakta intoleransi aktivitas yang tidak muncul dalam faktanya dikarenakan

tanda-tanda intoleransi aktivitas tidak ditemukan pada pasien

B. Saran

Berdasarkan fakta yang telah ditemukan, maka selanjutnya penulis

menyampaikan saran yang sekiranya berkenan sebagai bahan pertimbangan

sebagai berikut:

1. Saran Rumah Sakit

Perlunya peningkatan prasarana khususnya pada peralatan pemeriksaan

penunjang seperti CT-scane, sehingga dalam melakukan pemeriksaan

diagnostic akan menjadi lebih lengkap dan akurat.

2. Saran Institusi

Pendidikan perlu menambah referensi baik buku, jurnal maupun artikel

terbaru tentang Sistem persyarafan dan Medikal Bedah untuk menunjang

penyusunan Karya tulis Ilmiah dan memberikan bimbingan kepada

mahasiswa tentang asuhan keperawatan yang lebih operasional.

 53

3. Saran Bagi Pasien dan Keluarga

adanya bimbingan yang dilakukan oleh perawat dan mahasiswa selama

proses pemberian asuhan keperawatan, diharapkan keluarga secara mandiri

mampu merawat klien dengan baik dirumah. Dan keluarga mau mendukung

klien untuk secara rutin memeriksakan keadaanya di rumah sakit.

 Daftar Pustaka

American College of Surgeon Committe on Trauma. Cedera kepala. Dalam:

Advanced Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah
Indonesia. Edisi 7. Komisi trauma IKABI, 2004; 168-193.

Dinkes Jatim, (2013) Profil kesehatan Jawa Timur Tahun (2013).

http//www.depkes.go.id/profil_Kesehatan_Prov_Kab_Kesehatan_Jawa
Timur_2013. Pdf diakses taggal 13 mei 2014 hari selasa jam 12.00 Wib

Batticaca Fransisca B, (2008),Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba Medika

Hubble SMA. Acid-Base and Blood Gas Analysis. Anesthesia and Intensive
Care Medicine 2007; 11: 471-3

Muttaqin, Arif, (2008), Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan sistem persarafan, Jakarta : Salemba Medika

Muttaqin, Arif, (2012), Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan sistem persarafan, Jakarta : Salemba Medika

Wilkinson dan Ahern, (2013), Buku saku diagnosis keperawatan : diagnosis

NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil Noc, alih bahasa Wahyuningsih,
Ed Widiarti. Ed 9. Jakarta : EGC 2013

Morton, Patricia Gonce, (2013), Keperawatan Kritis : pendekatan asuhan

holistik, Alih bahasa Fruriolina Ariani, Edisi 8, Jakarta : EGC

Musliha, (2013), Keperawatan Gawat Darurat : Pendekatan NANDA, NIC,

NOC, Yogyakarta : Nuha Medika.

Rab, Tabrani, (2008), Agenda Gawat Darurat (Critical Care), Bandung : PT.
Alumni

Tarwoto dan Wartonah, et. al. (2007). Keperawatan Medikal Bedah, Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Sagung Seto.

Widagdo, dkk, (2008), Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan, Jakarta : TIM, 2008