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Complexo do cotovelo

Diogo Barros de Moura Lima


Anatomia
Complexo do cotovelo

Cotovelo Articulao radiulnar proximal


(pronao/supinao)
Articulao Articulao
umeroulnar umerorradial

flexo/extenso
Biomecnica

Funo

Ajustar comprimento do MS para


posicionar a mo no espao
Biomecnica

Ligamento colateral ulnar forma de leque,


resiste ao estresse em valgo. Ligamento do
cotovelo mais comumente lesado. Pode estar
associado a neuropatia ulnar.

Ligamento anular estabiliza cabea do


rdio
Ligamento colateral radial forma de cordo,
resiste ao estresse em varo, apresenta
inseres no ligamento anular.

Os ligamentos se apresentam mais frouxos


em pronao do antebrao.
Epicondilite Lateral
 A epicondilite lateral acomete de 1% a 3% dos
adultos, sendo mais comum em pessoas de idade
entre 35 a 55 anos.
 Diversos estudos estimam que 40% a 50% de
todos os jogadores de tnis desenvolvem
sintomas de epicondilite lateral alguma vez em
sua carreira.
 A epicondilite lateral 10 vezes mais comum que
a medial.

(Lima et al., 2003)


Epicondilite Lateral
 O epicndilo lateral do mero serve de insero
para os msculos extensores de punho e dedos.
 A epicondilite lateral (cotovelo de tenista) uma
patologia que acomete a insero tendinosa dessa
musculatura, principalmente do msculo extensor
radial curto do carpo.
 Essa patologia causada por sobrecargas
repetitivas sobre o tendo, gerando microtraumas
que excedem a capacidade de reparao do
corpo. Caracterizando uma sndrome de overuse.
(Lima et al., 2003)
Epicondilite Lateral

Etiologia Modelo terico de Leadbetter, 1992

Reparo adequado Demanda aumentada


(adaptao) sobre o tendo

Proliferao de novas Reparo inadequado


leses (produo inadequada de
colgeno e matrix)

Reduo ainda maior


na produo de Morte de tencitos
colgeno e matrix
Epicondilite Lateral
Tendinite (inflamao) X Tendinose (degenerao)
Regan et al. (1992), Potter et al. (1995),
Kraushaar & Nirschl (1999), em estudos
histolgicos de tendes de pacientes com
epicondilite lateral encontraram sinais de
degenerao tendinosa sem sinais de
inflamao.

Alfredson et al. (2000) por meio de um estudo


de microdilise in vivo de tendes acometidos
por epicondilite lateral encontraram baixa
concentrao de prostaglandina E (substncia
envolvida em processos inflamatrios).
Epicondilite Lateral
Epicondilite Lateral

 Fatores contribuintes:
Fraqueza musculatura extensora de punho.
Movimentos repetitivos de extenso de punho e dedos.
Tcnica esportiva incorreta.
A tcnica incorreta do backhand no tnis um dos
principais fatores contribuintes para o surgimento dessa
patologia. (Ilfeld, 1992)
Fraqueza da musculatura estabilizadora da escpula e
mero.
54% da fora e 51% da energia do golpe esportivo
gerada pelos MMII e pelo tronco e deve ser transmitida
atravs da cintura escapular para o MS. (Kibler, 1998)
Epicondilite Lateral
 A paratendinite tambm pode ocorrer nessa regio
acompanhada ou no de tendinose. Pessoas que
apresentam movimentos repetitivos de flexo-
extenso de cotovelo ou de prono-supinao do
antebrao esto sujeitas a paratendinite.

(Prentice, 2002)
Epicondilite Lateral

 Caractersticas:
Dor localizada sobre o epicndilo lateral do mero
palpao, extenso e desvio radial resistidos de punho,
extenso resistida de dedos, flexo passiva de punho,
sendo pior com o cotovelo em extenso.
Dor preenso forada e fraqueza de preenso por dor.
Dor pode referir para regio pstero-lateral do antebrao,
porm mais forte no epicndilo.

(Prentice, 2002)
Epicondilite Lateral

 Caractersticas:

Comum confuso com acometimentos de nervos perifricos


de MMSS e sndromes miofasciais
Trigger points miofasciais
Supraespinal
Extensor radial longo do carpo
Supinador
Trceps braquial (cabea medial)
Epicondilite Lateral

 Diagnsticos diferenciais:

Dor radicular (C5, C6 e T1)


Acometimentos nervosos (n. mediano e radial)

AVALIAR
Epicondilite Lateral

 Diagnsticos diferenciais:

Articulao rdio-
rdio-umeral:

epicndilo lateral

articulao

AVALIAR
Epicondilite Lateral

Protocolo Curwin& Stanish, 1984

48% melhora completa


43% melhora significativa
9% sem melhora
2% piora dos sintomas

Svernlov & Adolfson (2001)


tambm obtiveram 96% de bons
resultados com protocolo de
exerccios excntricos.
Epicondilite Lateral
Shalabi et al. (2004) encontraram uma reduo no volume do
tendo do calcneo de pacientes com tendinopatia, aps 12
semanas da realizao do protocolo de exerccios excntricos.
As mudanas observadas na RM apresentaram correlao
com a melhora clnica dos pacientes.
Roos et al. (2004) encontraram uma reduo na dor e uma
melhora funcional em pacientes submetidos ao protocolo de
exerccios excntricos.
Ohberg et al. (2004) relatam que todos os 26 pacientes com
tendinopatia de calcneo analisados por ultrasonografia
apresentavam espessamento e anormalidades estruturais nos
tendes. Aps a realizao do protocolo de exerccios
excntricos foi observada reduo na espessura e melhora
das anormalidades na maioria (19) dos pacientes. Seis dos
sete pacientes sem melhoras na US permaneciam
sintomticos.
Epicondilite Lateral
Epicondilite Medial
 O epicndilo medial do mero serve de insero
para os msculos flexores de punho e dedos, e
para o msculo pronador redondo.
 A epicondilite medial (cotovelo de golfista) uma
patologia que acomete a insero tendinosa dessa
musculatura.
 Essa patologia uma tendinose causada por
sobrecargas repetitivas sobre o tendo, gerando
microtraumas que excedem a capacidade de
reparao do corpo. Caracterizando uma
sndrome de overuse.
Epicondilite Medial

 Caractersticas:
Dor localizada sobre o epicndilo medial do
mero palpao, flexo resistida de punho,
flexo resistida de dedos, pronao resistida de
antebrao, extenso passiva de punho.
Dor preenso forada e fraqueza de preenso
por dor.
Dor pode referir para regio ntero-lateral do
antebrao, porm mais forte no epicndilo.
A neuropatia do nervo ulnar est associada a
essa patologia em 25 a 60 % dos pacientes.
Epicondilite Medial

 Tratamento:
Medidas antiinflamatrias e analgsicas.
Evitar atividades que causem dor e modificao
de atividades contribuintes ou tcnica de jogo.
Alongamento dos flexores de punho.
Protocolo de tendinose (fortalecimento
excntrico com alta carga).
Frico transversa (caso haja aderncias)
Uso de brace.
Compresses nervosas
 Os nervos ulnar, mediano e radial so
susceptveis leso e compresso no cotovelo.
 Sempre que suspeitar-se de compresses
nervosas na regio do cotovelo deve-se
considerar compresses anteriores em lugares
proximais, como coluna e ombro (possibilidade de
duplo-esmagamento).
Duplo-Esmagamento
(double-crush)
 Uma raiz nervosa ou um nervo
podem sofrer uma compresso que
no seja suficiente para causar
sintomas, mas predispe a
estrutura nervosa a compresses
sintomticas no restante do trajeto
nervoso, devido a reduo do fluxo
axoplasmtico.

 Por isso, pacientes que


apresentem sintomas dolorosos e
nervosos perifricos na regio de
MMSS devem ser testados para a
ocorrncia de compresso cervical
ou para tenso neural adversa.
Duplo-Esmagamento
(double-crush)
Caractersticas:
Dor geralmente unilateral e acompanhada de sinais
nervosos.
Dor aumenta quando se faz testes de tenso neural
ou realiza o movimento doloroso acompanhado de
compresso cervical.
Sintomas caractersticos de patologias nervosas
perifricas (ex: sndrome do tnel do carpo).
Duplo-Esmagamento
(double-crush)
 Identificao do tecido acometido:
Testes de tenso neural

AVALIAR
Duplo-Esmagamento
(double-crush)
Tratamento:
Controle da dor atravs de medidas analgsicas.
Evitar atividades que causam sintomas.
Trao cervical (caso alivie sintomas)
Mobilizao neural.
Correo dos fatores que contribuem para
compresso cervical e/ou no local dos sintomas.
Compresso ulnar
O nervo ulnar passa posterior ao epicndilo medial do mero
por baixo de uma bainha fibrosa (tnel ulnar),e ento, segue
entre as cabeas do flexor ulnar do carpo.
A compresso ou leso desse
nervo pode ocorrer pela seguintes
causas: trauma direto, trao
causada por estresse em valgo
excessivo ou repetitivo,
compresso causada por
espessamento da bainha fibrosa ou
por hipertrofia do flexor ulnar do
carpo, subluxao ou luxao
recorrentes e alteraes sseas
degenerativas.
Compresso ulnar

 Caractersticas:
Dor localizada na regio medial do cotovelo
associada com dormncia ou formigamento na
distribuio do nervo ulnar (regio ulnar do
antebrao at 4e 5dedos.
Dficits motores mais tardiamente.
Pode haver hipersensibilidade no tnel cubital.
Sinal de Tinel presente.
A subluxao do nervo ulnar pode ocorrer em
atletas.
Compresso ulnar
 Testes diagnsticos:

Teste provocativo de presso


presso::
presso proximal ao tnel
cubital por 60s
60s sensib
sensib.. .89 e
especif.. .98)
especif 98)
Teste da flexo
flexo:: flexo
mxima do cotovelo com
supinao por 60s 60s sensib
sensib..
.75 e especif
especif.. .99)
99)
Presso + flexo
flexo:: sensib
sensib.. .98 e
especif.. .95)
especif 95) AVALIAR
Compresso ulnar
 Testes diagnsticos:

Sinal de Tinel para o nervo


ulnar..
ulnar

AVALIAR
Compresso ulnar

 Tratamento:
Medidas antiinflamatrias e analgsicas.
Evitar atividades que causem dor e modificao
de atividades contribuintes.
Alongamento dos flexores de punho.
Fortalecimento da musculatura fraca.
Mobilizao neural.
Correo postural global.
Uso de talas noturnas na fase aguda.
Compresso radial
O nervo radial penetra no septo muscular lateral anteriormente ao
epicndilo lateral do mero e passa sob a origem do extensor radial
curto do carpo, e ento se divide.
O ramo profundo do nervo pode ser
comprimido medida que passa sob
a margem do extensor radial curto do
carpo e a fenda fibrosa do supinador.

Esse ramo tambm pode ser lesado


por uma fratura da cabea do rdio.

O ramo superficial pode ser lesado


por trauma direto.
Compresso radial
 Caractersticas:
Dor localizada na regio lateral do cotovelo um
pouco distal ao epicndilo lateral sobre o msculo
supinador. A dor mais vaga e difusa que na
epicondilite lateral. Relacionada a prono-
supinao.
Parestesia na regio lateral do antebrao e na
mo.
Dficits motores podem ocorrer sem dficits
sensitivos ou dor.
Fraqueza de braquiorradial e extensores de
punho.
Compresso radial

 Tratamento:
Medidas antiinflamatrias e analgsicas.
Evitar atividades que causem dor e modificao
de atividades contribuintes.
Alongamento dos extensores de punho.
Fortalecimento da musculatura fraca.
Mobilizao neural.
Correo postural global.
Uso de talas noturnas na fase aguda.
Compresso mediano
O nervo mediano passa entre as cabeas do pronador redondo e
mergulha sob o msculo flexor superficial dos dedos.

Pode ocorrer compresso entre as cabeas


do pronador redondo, levando a alteraes
sensoriais que simulam uma sndrome do
tnel do carpo.

Essa compresso pode ser resultado da


hipertrofia do msculo pronador redondo
devido a atividades de pronao repetitiva
que requerem preenso firme.
Compresso mediano
 Caractersticas:
Dor e parestesia localizadas na distribuio de
nervo mediano (face palmar do polegar,
indicador, dedo mdio e metade do dedo anular,
e face dorsal das falanges do indicador e anular.
Dficits motores podem ocorrer no pronador
redondo, flexores de punho, flexores extrnsecos
de dedos e os lumbricais I e II.
Hipersensibilidade no pronador redondo com
Tinel positivo.
Compresso ulnar
 Testes diagnsticos:

Teste para sndrome do


pronador redondo
redondo..

Teste da preenso em pina


pina..

AVALIAR
Compresso mediano

 Tratamento:
Medidas antiinflamatrias e analgsicas.
Evitar atividades que causem dor e modificao
de atividades contribuintes.
Alongamento dos flexores de punho e pronador
redondo.
Fortalecimento da musculatura fraca.
Mobilizao neural.
Correo postural global.
Complexo do punho
e mo

Diogo Barros de Moura Lima


Anatomia
Complexo do punho

Articulao radiocarpal Articulao mediocarpal

flexo/extenso
desvio ulnar/radial
Anatomia
Ligamentos
Anatomia
Msculos
Anatomia
Complexo da mo

Articulao carpometacarpal

Articulao metacarpofalngicas

Interfalngicas
proximal e distal
Anatomia
Polegar

Articulao carpometacarpal

Articulao metacarpofalngica

Interfalngica do
polegar
Sndrome do Tnel do Carpo

 Compresso do nervo mediano ao passar pelo tnel do carpo.

O tnel do carpo limitado pelos


ossos do carpo posteriormente e
pelo ligamento transverso do
carpo anteriormente.

Os tendes dos msculos flexor


superficial e profundo dos dedos,
do msculo flexor longo do
polegar, o nervo mediano e a
artria mediana passam pelo tnel
do carpo.
Sndrome do Tnel do Carpo
 Caractersticas:
 Dormncia, formigamento e perda sensorial do polegar at a
metade radial do dedo anular.

Dor na mo com uso repetitivo.

Sintomas aumentam com


posicionamento esttico da mo
(dirigir, ler jornal), principalmente em
extremos de ADM.

Fraqueza ou atrofia nos msculos


tnares e dois primeiros lumbricais,
podendo levar a deformidade
Sndrome do Tnel do Carpo

 Testes para diagnstico:

Sinal de tinel sobre o tnel do carpo

Reproduzir
sintomas

Sensibilidade: .23 a .68


Especificidade: .56 a 1.0 (maioria dos
estudos acima de .80)
kappa = .81 AVALIAR
(confiabilidade boa)
Sndrome do Tnel do Carpo
 Testes para diagnstico:

Teste de Phalen (unilateral)

Reproduzir
sintomas

Sensibilidade: .34 a .88


Especificidade: .74 a 1.0
kappa = .79
(confiabilidade boa) AVALIAR
Sndrome do Tnel do Carpo
 Testes para diagnstico:

Teste de compresso carpal

Reproduzir
sintomas

Sensibilidade: .42 a .89 (maioria dos


estudos acima de .75)
Especificidade: .64 a .95 (maioria dos
estudos acima de .90)
kappa = .79 AVALIAR
(confiabilidade boa)
Sndrome do Tnel do Carpo
 Identificao do tecido acometido:

Teste de tenso neural do mediano

Reproduzir
sintomas

Sensibilidade: .75
Especificidade: .13
kappa = .76
(confiabilidade boa) AVALIAR
Sndrome do Tnel do Carpo
 Tratamento conservador:
rtese (splint) para suporte de punho, principalmente
durante a noite e perodos de repouso.
A rtese deve ser utilizada na posio neutra do punho e
apresenta bons resultados em estgios iniciais da
patologia. (Burke et al., 2003)
Sndrome do Canal de Guyon
 Compresso do nervo ulnar ao passar pelo canal entre o
gancho do hamato e pisiforme .
 Ocorre devido presso mantida na regio, com ao escrever
muito, no ciclismo, preenso repetitiva com o 4 e 5 dedos
(tric).
Sndrome do Canal de Guyon
 Caractersticas:
 Dor e parestesia na regio ulnar da palma da mo e dedos da
distribuio do nervo ulnar.
Fraqueza ou atrofia nos
msculos hipotnares,
intersseos, dois lumbricais
ulnares, adutor do polegar:
deformidade da mo de bispo.

Diminuio da fora de
preenso.

Tratamento segue os
princpios do tnel do carpo.
Tenossinovite de DeQuervain
 Inflamao da bainha sinovial que envolve os tendes dos
msculos abdutor longo e extensor curto do polegar, associada ou
no a uma tendinose.
 uma sndrome por overuse, geralmente causado por
movimentos excessivos de abduo e extenso do polegar e de
desvio radial e ulnar do punho.
 Digitao, uso de mouse, tesouras ou escrever muito podem ser
fatores contribuintes.
Tenossinovite de DeQuervain
 Caractersticas:
Dor na regio dos msculos acometidos e na face
dorsal do polegar.
Dor contrao, alongamento e palpao dos
msculos da tabaqueira anatmica.
Fadiga rpida desses msculos.
Fraqueza de preenso que usa o polegar.

(Prentice, 2002)