Permiso de Trabajo en Excavaciones y Zanjas

CARACTERSTICAS DE LA EXCAVACIN (m)

LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )

CLASIFICACIN DE TERRENO

Tipo A ( ) Tipo B ( ) Tipo C ( ) Roca Estable ( )

FECHA INICIO DURACIN ESTIMADA (mx. 07 das) UBICACIN DE LA EXCAVACIN

RAZN DE LA EXCAVACIN EMPRESA

Instrucciones:
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Excavaciones y Zanjas
2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 1.5 m. deben ser diseadas y firmadas por un ingeniero de minas civil colegiado.
Para las excavaciones de menor profundidad slo requerirn de un croquis o plano firmado por el supervisor responsable del trabajo.
En ambos casos el documento debe ir anexado a la Autorizacin de Excavaciones y Zanjas
3. Una copia de la Autorizacin de Excavaciones y Zanjas debe permanecer en el rea de trabajo y el original ser
entregado al rea de Seguridad y Salud Ocupacional.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE

TEM REQUISITO SI N/A OBSERVACIONES

La excavacin requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el

1
diseo respectivo firmado por un ingeniero civil o de minas colegiado.

Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros,

2
cinta reflectiva)?

Existe el riesgo de circulacin de vehculos y equipos mviles? En caso de

3
responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

Si la profundidad de la excavacin es mayor a 1.20 m se cuenta escaleras,

4
rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas
5
para evitar que el personal salte sobre las zanja?
La excavacin es considerada como espacio confinado? En caso de responder
6
SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
Existen instalaciones subterrneas? En caso de responder SI, especifique las
7
medidas de control en OBSERVACIONES

8 El personal cuenta con el curso de Excavaciones y Zanjas?

Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos de la tarea? En

9
caso de responder SI, adjunte el formato de Participacin

SUPERVISOR

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