CAUSAS DE ACIDENTES E INCIDENTES UMA DISCUSSO TERICA E

PRTICA
Autor: Elisio Carvalho Silva
Data: 30/08/2010
A causa raiz indicar a soluo definitiva para um incidente ou acidente. Vrios
autores do significados diferentes sobre causa raiz, causa imediata, causa bsica e fator
contribuinte.
Causa imediata a razo mais bvia que antecedeu um acontecimento
inesperado (Health and Safety Executive - HSE, 2004; BIRD e GERMAIN, 1986). Bird
e Germain (1986) ainda complementam que a causa imediata normalmente est
relacionada a prticas e condies abaixo do padro. A condio abaixo do padro a
circunstncia que permitiu que o desvio ocorresse, por exemplo, proteo inadequada,
ferramentas defeituosas, aviso inadequado. Prtica abaixo do padro o comportamento
da pessoa envolvida na tarefa que propiciou o ambiente para a ocorrncia do inesperado,
tal como, operao de equipamento sem autorizao, remoo da proteo do
equipamento, levantamento de carga imprprio, dentre outros.
Para a HSE (2004), a causa bsica est relacionada a fatos menos bvios de
sistemas ou organizao que provocaram um evento adverso, por exemplo, risco no
suficientemente avaliado, operador no seguiu o procedimento. J para Bird e Germain
(1986), a causa bsica a real causa por trs do sintoma. a razo pela qual ocorreram
os atos e as condies abaixo do padro. Os autores consideram que a causa bsica
tambm pode ser chamada como causa raiz ou causa contribuinte. Eles dividem as
causas bsicas como fatores pessoais (capacidade fisiolgica/fsica inadequada,
capacidade psicolgica/mental inadequada, estresse fisiolgico/fsico, estresse
psicolgico/mental, falta de conhecimento, falta de habilidade e motivao imprpria) e
fatores do trabalho (liderana/superviso inadequada, engenharia inadequada, compra
inadequada, manuteno inadequada, equipamento/ferramenta inadequada, padres
inadequados para o trabalho, desgaste, abuso ou mau uso). Portanto, h uma pequena
diferena de conceito entre as duas publicaes.
A HSE (2004) considera que a causa raiz originada normalmente da falha de
gerenciamento, planejamento ou falha organizacional. Elas so as iniciadoras de outras
falhas que provocaro o evento inesperado. Bird e Germain (1986) chamam estas falhas
como perda de controle e incluem a falta de planejamento, organizao, liderana;
muito semelhantes ao que HSE chama de causa raiz. Para que uma gesto seja eficaz
necessrio que os lderes planejem, organizem, liderem e controlem. Existem trs razes
para a perda de controle numa organizao: 1) programa inadequado; 2) padres
inadequados; e 3) cumprimento inadequado dos padres (BIRD e GERMAIN, 1986, p.
30).
Ammerman (1998) acha que h um pequeno engano ao se chamar a razo
principal de um evento como causa raiz, ele sugere a denominao de fator causal que
por sua vez pode ser chamada como causas contribuintes ou possveis causas.
Heuvel et al. (2005, p. 2) definem que as causas razes so as mesmas causas
bsicas e salientam: so as causas mais bsicas que podem ser razoavelmente
identificadas e que os gerentes tenham o controle para consert-las por meio da gerao
de recomendaes efetivas para prevenir a recorrncia. No entanto, eles tambm

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consideram os fatores causais como aqueles que influenciam no curso do evento e que
so os maiores contribuidores de uma ocorrncia. Eliminando os fatores causais, poder
ser prevenido a ocorrncia ou reduzir a severidade de um evento.
Para Ammerman (1998) h uma clara distino entre fatores causais, fatores
contribuintes e causas razes. Os fatores causais podero ser causas razes ou fatores
contribuintes desde quando sejam feitas as seguintes perguntas:
1. Se o fator causal no estivesse presente o problema no ocorreria?
2. O problema no retornar devido ao mesmo fator causal se ele for corrigido ou
eliminado?
Se as respostas forem sim, ento o fator causal uma causa raiz. Se elas forem no,
o fator causal ser um fator contribuinte.
Da discusso feita acima e considerando a experincia do autor na rea de
investigao, ressalto trs definies importantes na conduo de uma investigao
efetiva: causas imediatas, causas principais e fatores contribuintes. Dessa maneira
haver uma simplificao de conceitos e facilitar a investigao. Tomando-se aes
sobre o conjunto das causas principais haver a reduo significativa de no recorrncia
do evento.

EXEMPLIFICAO
Normalmente a maioria das investigaes finaliza na causa imediata. Por
exemplo, um vazamento de produto devido a falha num selo mecnico de uma bomba,
possivelmente a causa encontrada ser simplesmente falha do selo mecnico (causa
imediata). Porm, se a equipe de investigao tiver a pacincia e for um pouco mais
adiante, entender porque o selo falhou. Imagine que a investigao prosseguiu e a
equipe chegou concluso que o selo falhou devido a falta de lubrificao. Nesse ponto
foi identificada a primeira causa principal.
Considerando que um membro da equipe no ficou satisfeito em ter apenas
encontrado uma causa principal, insiste para entender porque faltou a lubrificao.
Nesse momento a ateno j ser voltada para a gesto de manuteno ao perguntar por
que no houve lubrificao. possvel que se encontre uma srie de fatores, tais como:
no est bem definido o programa de lubrificao; houve lubrificao deficiente por
falta de treinamento do mecnico ou pouca habilidade; s vezes o programa de
lubrificao seguido, outras vezes no. Portanto, h uma falha de gesto
administrativa.
Nesse instante comeam a ser dissecadas profundamente as causas principais.
Fazendo analogia a um iceberg, quando vista a parte superior percebe-se que algo est
errado, porm no se sabe ainda quo complicado o problema. Ao analisar mais
profundamente sero encontradas mais causas principais. Se resolvidas essas causas,
reduzir significativamente a possibilidade que o acidente/incidente retorne. Por outro
lado, no se pode desconsiderar que ao identificar as causas principais e tomar apenas
aes pontuais para corrigi-las, perde-se uma grande oportunidade para correo do
sistema de gerenciamento
Com relao aos fatores contribuintes, ainda no caso do selo da bomba, o
mecnico explicou que ele fez a lubrificao, mas a rea estava pouca iluminada e por
isto foi feito o trabalho de maneira deficiente. Nesse instante dever ser feita a
importante pergunta, se tivesse iluminao suficiente o evento ocorreria. Se a equipe

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chegar concluso que poderia ou no ocorrer, ento a iluminao deficiente um fator
contribuinte, ou seja, solucionando o fator contribuinte no h garantia que o problema
ser definitivamente solucionado, embora seja importante ter iluminao adequada.

Referncias
AMMERMAN, M. The Root Cause Analysis Handbook. New York: Productivity
Press, 1998.
HEUVEL, L.N.V. et al. Root Cause Analysis Handbook. Connecticut: Rothstein
Associates Inc, 2005.
HEALTH AND SAFETY EXECUTIVE (HSE). Investigating Accidents and
Incidents. Norwich: HSE, 2004. ISBN 0717628272.
BIRD, Frank E. Jr. e GERMAIN, George L.. Practical Loss Control Leadership. 1a
ed. Loganville: Institute Publishing, 1986.

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