ENCUESTA CORRESPONDIENTE AL CONSUMO DE TABACO (CIGARRILLOS) EN
JOVENES
EDAD: _______ SEXO:
Grado de Instruccin: ________________________
Por favor, sea lo ms sincero posible. No existe respuesta correcta o incorrecta. La
encuesta es completamente ANNIMA.
1. Cuntos aos tenas cuando 6. De qu manera te ha
trataste de fumar por primera vez perjudicado? un cigarrillo? a. Cansancio a. 7 aos o menos b. Trastornos b. 8 a 9 aos de edad c. Problemas de garganta c. 10 a 11 aos de edad d. Otros d. 14 a 15 a ms aos de edad 7. Cmo crees que est tu salud? 2. En los ltimos 30 das (un mes), cuntos das fumaste a. excelente cigarrillos? b. muy buena c. buena regular a. 0 das d. Mala b. 1 a 2 das c. 3 a 5 das 8. Cundo Fumas ms? d. 6 a mas das a. Cuando ests slo 3. Cmo es tu relacin con tus b. Con los amigos/as padres? c. Cuando ests nervioso/a d. Otras situaciones a. Buena b. Regula 9. Cuntas horas trabajan tus c. Ni bien, ni mal padres? d. Mala a. 6 horas 4. Cunto dinero crees que b. 8 horas gastaste en la compra de c. 12 horas cigarrillos en los ltimos 30 das? d. Uno de ellos, siempre se queda en casa. a. 20 a 50 soles b. de 50 a 100 soles 10. La ltima vez que se propuso c. de 100 a 200 dejar de fumar, cunto tiempo d. 200 a mas estuvo sin hacerlo?
5. Dnde fumas habitualmente? a. Das
b. Semanas a. En el trabajo c. Meses b. En casa de amigos d. Aos c. En fiestas y reuniones sociales d. En otros lugares FIRMA: ______________________