BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PERI ANESTESI

Hari/tanggal : Selasa, 4 April 2017

Jam : 15.30 WIB
Tempat : IBS RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen
Sumber data : Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien
Oleh : Andri, Heryuni, Reza
Rencana tindakan : Laparatomi apendiktomi

Identitas Pasien :

Nama : Sdr. A
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Yogyakarta
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Diagnosa medis : Apendicitis
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 173 cm
No. Rekam Medis : 68xxxx

TAHAP PRE ANESTESI

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri nyeri perut kanan bawah sejak 7 hari yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
 Klien masuk rumah sakit karena nyeri perut kanan bawah. Berdasarkan hasil
pemeriksaan USG, klien mengslsmi spendicitis dan direncanakan untuk
operasi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti yang dialami
sekarang dan belum pernah sakit sampai harus dirawat di rumah sakit.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami penyakit
serupa dengannya. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
menular dan keturunan seperti TBC, asma, diabetes mellitus, dll
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: Baik
b. Kesadaran : Compos mentis (E4,V5,M6)
c. Status fisik : ASA 2
d. AMPLE
Alergi : tidak ada
Medication : tidak mengonsumsi obat rutin selain dari rumah sakit saat
dirawat sekarang
Post illness :-
Last meal : puasa sejak jam 07.00 WIB
Environment : -
e. Tanda Vital :
TD: 132/76 mmHg; N: 68 x/mnt; RR 15 x/mnt
f. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mechochepal, kulit kepala nampak bersih,
tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Mata
Inspeksi : konjungtiva kemerahan, sclera putih, klien tidak memakai
lensa kontak
h. Telinga
Inspeksi : bentuk simestris, tidak ada gangguan fungsi pendengaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
j. Mulut
Inspeksi : tidak ada gigi palsu, klien tidak memakai kawat gigi
k. Wajah
Inspeksi : tidak ada lesi
l. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
m. Kulit
Inspeksi : tidak kering
Palpasi : turgor kulit baik
n. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi, tidak ada penggunaan otot
pernafasan tambahan
Palpasi : ekspansi dada maksimal, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara resonan
Auskultasi: suara vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak pada ICS ke-5 medial linea
midclavicularis sinistra
Palpasi : tidak ada pergeseran ictus cordis
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung, suara redup
Auskultasi: suara jantung S1, S2, regular tidak ada suara tambahan
o. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltic 14 x/menit
Perkusi : kuadran 1 redup,kuadran 2 timpani, kuadran 3 redup,
kuadran 4 timpani
Palpasi : nyeri pada kuaran 4
p. Genitalia
 Tidak terpasang kateter, jenis kelamin perempuan
q. Ekstremitas
1) Atas
Inspeksi : terpasang infus RL, tidak ada edema, tidak ada kelainan jari
Palpasi : tidak adanyeri tekan
2) Bawah
Inspeksi : tidak ada edema, tidak terdapat bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

r. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 12,5 g/dL 12,0-16,0
Eritrosit 4,71 10^6/uL 4,20-5,50
Leukosit 16,2 10^3/uL 4,8-10,8
Trombosit 294 10^3/Ul 150-450
Hematokrit 39,3 % 35-47
HBsAg Negatif Negatif

TAHAP INTRA ANESTESI

1. Jenis Pembedahan : Laparatomi apendiktomi

2. Jenis Anestesi : General anestesi
3. Teknik Anestesi : Oral ETT
4. Ukuran ETT : 7,5
5. Mulai Anestesi : Pukul 15.45 WIB
6. Mulai Operasi : Pukul 16.00 WIB
7. Posisi : Supinasi
8. Premedikasi : Fentanyl 100 mcg
9. Induksi : Propofol 120 mg
10. Pelumpuh otot : Vecuronium 8 mg
 11. Medikasi tambahan :
a. Ondansentron 4 mg
b. Ketorolac 30 mg
c. Ceftriaxone 2 gram
d. Levofloxacin
e. Neostigmin 0,5 mg
f. Sulfas atropine 0, 25 mg
12. Maintanance : Isoflurane 2 vol%, N20:O2 50:50 (3 lt : 3 lt)
13. Respirasi : kontrol-assist-spontan
14. Posisi : Supine
15. Cairan Durante Operasi : RL 1000 ml
16. Pemantauan Tekanan Darah dan HR (Terlampir)
17. Selesai operasi : 16.55 WIB

TAHAP POST ANESTESI

1. Pasien masuk ruang pemulihan pukul 15.45 WIB

2. Kesadaran composmentis
3. Observasi tanda- tanda vital (terlampir)
4. Pasien terpasang OPA
5. Mual (-), muntah (-), pusing (-), Nyeri (-)
6. Airway paten, nafas spontan, SpO2 100%
7. Analgetik pasca anestesi : -
8. Pasien terpasang kateter, urin output 300 cc
9. Posisi pasien pasca anestesi: supinasi
10. Aldrete skor

No Kriteria Skor 5 10 15 30

1 Aktivitas motorik :
Mampu menggerakkan 2
empat ekstremitas
Mampu menggerakkan dua 1 V
ekstremitas
V V
Tidak mampu 0
menggerakkan ekstremitas
2 Respirasi :
Mampu napas dalam, batuk 2 V V V
dan tangis kuat
Sesak atau pernapasan 1
terbatas
 Henti napas 0

3 Tekana darah :
Berubah sampai 20% dari 2 V V V
prabedah
Berubah 20%-50% dari 1
prabedah
Berbubah > 50% dari 0
prabedah
4 Kesadaran :
Sadar baik dan orientasi baik 2
Sadar setelah dipanggil 1 V V
Tak ada tanggapan terhadap 0 V
rangsangan
5 Warna kulit :
Kemerahan 2 V V V
Pucat agak suram 1
Sianosis 0
Jumlah 6 7 8
11. Pasien dipindah ke ruang perawatan pukul 17.15 WIB