Vous êtes sur la page 1sur 6
REFERATE GENERALE 5 TREMORUL ESENŢIAL Essential tremor Asist. Univ. Dr. Gabriela Mihăilescu1,2 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti 2 Secţia Neurologie I, Spitalul Clinic „Colentina“, Bucureşti REZUMAT Tremorul esenţial este o patologie frecvent întâlnită, dar adesea subdiagnosticată, fie din cauza faptului că pacienţii cu forme incipiente nu se prezintă la neurolog, fie a unor confuzii de diagnostic în formele avansate. Diagnosticul clinic neurologic se află pe prim-plan, fiind sprijinit în prezent şi de investigaţii imagistice cu 123I-Ioflupane DaTscan, utile în diagnosticul diferenţial cu sindroamele parkinsoniene. Diagnosticul corect şi pre- coce permite administrarea medicaţiei simptomatice specifice, individualizate, ţinând cont de particularităţile fie- cărui pacient, iar în cazuri refractare la tratament posibilitatea intervenţiilor neurochirurgicale, propuse fiind câteva tehnici noi, unele încă în studiu, ca şi studiile genetice în vederea stabilirii etiologiei celei mai frecvente afecţiuni din domeniul tulburărilor de mişcare. Cuvinte cheie: tremor esenţial, DaTscan, 123I-Ioflupane, familial, boala Parkinson, Primidonă ABSTRACT Essential tremor is a frequent disease, but rather often under-diagnosed, due to the fact that the patients with mild essential tremor don’t visit the neurologist, or due to some confusion in establishing the diagnosis in advanced stages of the disease. The clinical diagnosis is the most important, and is sustained today by imag- ing techniques such as Datscan using 123I-Ioflupane, used in the differential diagnosis between essential tremor and Parkinsonian syndromes. The precise and early diagnosis permit the specific, customized symp- tomatic treatment, taking care of al the particularities of every patient, and in case of no-response to medical treatment, neurosurgical methods are available, some of them very recent, some still in clinical trials, as well as the genetic studies in order to establish the etiology of the most frequent disease in the field of movement disorders. Keywords: essential tremor, DaTscan, 123I-Ioflupane, familial, Parkinson’s disease, Primidone DEFINIŢIE mandibulei, gâtului, palatului moale (vocii), feţei (pleoapelor) şi, mai rar, (în formele avansate) la ni- Tremorul esenţial (TE), denumit şi tremor esen- velul membrelor inferioare. Tremorul este denumit ţial benign, tremor familial (dacă există antecedente „esenţial“, fiind un simptom izolat, fără a avea o heredocolaterale) sau tremor esenţial ereditar – este cauză cunoscută. cea mai frecventă afecţiune din grupul tulburărilor Tremorul este principala manifestare motorie de mişcare, urmată de Boala Parkinson. Tremorul (TE fiind considerat iniţial o afecţiune monosimp- esenţial se caracterizează prin prezenţa unor mişcări tomatică), în cele mai multe cazuri nefiind asociat oscilatorii, ritmice, involuntare (tremor), produse cu alte semne sau simptome neurologice. (1,2) Este de contracţia ritmică alternativă sau neregulată a un tremor rapid, de acţiune (cu frecvenţa fixă de musculaturii agoniste-antagoniste, localizate în 4-12 Hz sau 8-10 Hz după alţi autori (3), şi am- mod special la nivelul membrelor superioare bila- plitudine variabilă), atât postural (menţinerea mem- teral, simetric chiar de la debut (mâini şi antebraţe), brelor superioare într-o poziţie în care acţionează la nivelul capului (aspect de „da-da“ sau „nu-nu“), Adresa de corespondenţă: Asist. Univ. Dr. Gabriela Mihăilescu, Spitalul Clinic „Colentina“, Şos. Stefan cel Mare nr. 19-21, sector 2, Bucureşti E-mail: gabrielamihailescu@ymail.com REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015 357 358 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015 forţa gravitaţională), cât şi kinetic, ce apare secun- DIAGNOSTIC POZITIV dar unei contracţii musculare voluntare (fără ţintă precisă, cu ţintă precisă – cu sau fără control vizual – Debutul TE poate fi la orice vârstă, chiar şi la denumit „intenţional“, şi izometric – de ex. trans- nou-născut, dar cel mai frecvent la persoane peste portul unei greutăţi). Tremorul dispare odată cu re- 65 de ani. S-a constatat că debutul tardiv are un risc laxarea segmentului respectiv şi în timpul somnului. crescut de a asocia în timp deficite senzoriale (hipo- Cu toate acestea, în formele avansate de boală se acuzie, hiposmie) sau de a asocia boala Parkinson. pot asocia şi tulburări de mers (de la uşoare până la Diagnosticul TE este în principal clinic: bazat severe) şi echilibru (evidenţiate prin proba mersului pe informaţii referitoare la debutul afecţiunii în tandem minimum 10 m), uşoară ataxie, disdia- (vârstă), istoricul familial de tremor (în general docokinezie Mişcările globilor oculari sunt nor- aproximativ 2/3 din membrii familiei pot prezenta male, reflexele osteotendinoase şi sensibilitatea su- tremor în cazul unui TE familial). Există şi cazuri perficială, profundă şi vibratorie sunt normale. fără antecedente familiale, cum ar fi tremorul esen- ţial sporadic cu debut precoce responsiv la alcool. ETIOLOGIE EVALUĂRI NEUROPSIHOLOGICE (5) Etiologia este necunoscută până în prezent. Se consideră a fi o boală cu transmitere genetică şi sunt Examinarea clinică neurologică generală, dar în stadiu de cercetare mai multe mutaţii genetice: şi folosirea unor teste specifice cum ar fi turnarea LING01, TENM4, NOS3, KCNS2, HAPLN4, apei dintr-un pahar în altul sau desenarea spirei lui USP46. Arhimede – pentru acestea existând scale specifice În unele familii, transmisia TE este autozomal de apreciere a severităţii tremorului. dominantă (deşi nu s-a identificat încă gena res- Proba braţelor întinse, cu mişcări de flexie-ex- ponsabilă), în alte familii afecţiunea sare generaţii, tensie ale mâinilor, proba indice-indice sau indice- în altele modul de transmitere este neclar, tremorul nas, şi menţinerea unei poziţii de repaus cu mem- esenţial putând apărea şi în familii fără istoric de brele superioare sprijinite astfel încât să nu fie boală sau având istoric de alte afecţiuni manifestate supuse forţei gravitaţionale. prin mişcări involuntare (ex. distonii, boala Testarea sensibilităţii la alcool: administrarea Parkinson). unei doze standard de alcool (doză obţinută din for- Factorii de mediu sunt luaţi în calcul, dar încă mula: greutatea pacientului x 0,5 x r – unde r este insuficient studiaţi. un factor de distribuţie, fiind 0,58 pentru femei şi 0,7 pentru bărbaţi). Pacientul va desena cu ambele mâini mai multe spire ale lui Arhimede înainte de INCIDENŢA ŞI PREVALENŢA administrarea alcoolului şi după 40 de minute de la Tremorul esenţial este cel mai frecvent tip de administrare va repeta desenele. Se va observa o tremor. Afectează mai multe persoane decât boala îmbunătăţire semnificativă a acestora, tremorul Parkinson. Prevalenţa este dependentă de vârstă, esenţial fiind ameliorat de administrarea de alcool fiind considerată de unii autori 9% la populaţia (scade amplitudinea tremorului în 50-70% din peste 60 de ani (3) sau de către alţii 0,9% la tineri şi cazuri) (Fig. 1). (2) 4,6% la populaţia peste 65 de ani. (4) Factorii agravanţi ai tremorului esenţial, secun- În Statele Unite ale Americii sunt înregistraţi dar stimulării receptorilor beta adrenergici muscu- aproximativ 10 de milioane de pacienţi cu tremor lari prin creşterea nivelului catecolaminelor serice, esenţial (conform datelor furnizate în 2012 de sunt: stresul emoţional, anxietatea, hipoglicemia, Fundaţia Internaţională de Tremor Esenţial). Pre- hipertiroidia, hipercortizolismul, feocromocitomul, valenţa este greu de stabilit din cauza faptului că corticosteroizii, efortul fizic intens, consumul de pacienţii cu forme uşoare nu se adresează neuro- substanţe excitante (cafea, teină, nicotină, energi- logilor, a dificultăţii diagnosticului pozitiv şi a zante), oboseala, temperaturile extreme, sevrajul la diagnosticului diferenţial cu alte tipuri de tremor alcool sau sedative. Nu se ameliorează sub tratament sau, şi mai grav, unui diagnostic eronat de boală cu L-Dopa. Parkinson (tratat în consecinţă, fără ameliorare Examene de laborator: nu există markeri bio- clinică, cu efecte adverse severe din cauza creşterii logici specifici pentru TE. Determinarea următorilor dozelor în speranţa obţinerii unei ameliorări a simp- parametri foloseşte diagnosticului diferenţial: elec- tomatologiei, şi cu costuri exagerate, absolut nejus- troliţi, TSH, Free T4, ATPO, uree, creatinină, probe tificate). hepatice, ceruloplasmină, cupremie, cuprurie. REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015 359 FIGURA 1. Spirala lui Arhimede EMG şi accelerometrie: pot fi utilizate pentru tremorului esenţial, iar în cadrul bolii Parkinson stabilirea frecvenţei, ritmicităţii şi amplitudinii tre- semnalul DaTscan se pierde la nivelul striatului, morului, dar nu sunt folosite de rutină, ci mai mult din cauza degenerării terminaţiilor dopaminergice ca diagnostic diferenţial cu alte tipuri de tremor. cu aspect asimetric, corespunzător şi tabloului cli- Diagnostic imagistic: CT sau RMN cerebral – nic (Fig. 2). Metoda nu poate face diagnosticul normale (pot fi folosite la instalarea acută a unui diferenţial între diferitele tipuri de sindroame par- tremor, sau agravarea în trepte a acestuia, pentru a kinsoniene (boala Parkinson, atrofia multisiste- exclude o patologie inflamatorie a SNC, leziuni mică, paralizia supranucleară progresivă). Este un structurale recente sau boala Wilson). test costisitor utilizat mai mult în scop experimental, Diagnostic paraclinic imagistic (primul) aprobat nerambursat de Casa de Asigurări ca test investi- de FDA în 2011 se poate face folosind un trasor, gaţional. ligand al transportorilor de dopamină din termi- DaTscan poate fi util în diagnosticul tremorului naţiile striatale IOFLUPANE – marcat cu 123I. Me- dificil de încadrat clinic, este un test obiectiv şi toda este denumită DaTscan şi foloseşte SPECT poate convinge pacientul, mai mult decât simpla (SPECT – Single Photon Emission Computerized examinare clinică asupra afecţiunii de care suferă. Tomography). (5) Este folosită pentru pacienţii cu Un test normal nu exclude o boală Parkinson inci- diagnostic incert de sindrom parkinsonian (neuro- pientă sau asocierea bolii Parkinson la tremorul degenerativ) sau tremor esenţial, scăzând rata de esenţial în cursul evoluţiei acestuia. Înaintea efec- diagnostice greşite. Captarea este normală în cazul tuării DaTscan se interzice utilizarea unor medi- 360 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015 darona), antiemetice (metoclopramid, pro- clorperazina), imunosupresoare (ciclospo- rine, tacrolimus), sevrajul la benzodiazepine şi alcool, antihistaminice, tiroxină, teofilină, imunoglobuline. • Tremorul din: insuficienţă renală sau hepatică, hipertiroidie, alcoolism, boala Wilson, acci- dente vasculare, scleroză multiplă etc. (6) TRATAMENT Nu este cunoscută cauza TE, deci nu există tra- tament etiologic care să vindece boala. Tratamentul FIGURA 2. Aspectul DaTscan normal în tremorul este simptomatic. (7) esenţial şi anormal în boala Parkinson • Oprirea administrării excitantelor (cafe- ină, teină, nicotină, energizante). camente care au afinitate mare pentru transportorii • Oprirea administrării de medicamente care dopaminergici şi care pot interfera cu rezultatele. induc tremor ca efect advers (vezi mai sus). Ex. amfetamine, metamfetamine, benztropine, bu- • Monitorizarea formelor uşoare (8). propion, buspironă, cocaină, metilfenidat, selegi- • Terapie fizică – pentru a creşte coordonarea lină, sertralină (sau alţi inhibitori ai receptorilor de şi tonusul muscular. serotonină SSRI). Nu se cunoaşte încă efectul ago- • Managementul stresului niştilor şi nici al antagoniştilor dopaminergici asu- • Adjuvante mecanice (folosirea de încălţă- pra înregistrărilor DaTscan. minte uşor de încălţat, aparat ajutător pentru încheiat nasturii, aparat de ras electric, paie pentru băut). (7) DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL • Medicamentos – adaptat în funcţie de seve- Diagnosticul diferenţial se va face cu: ritatea tremorului şi eventualele efecte ad- • Tremorul din Boala Parkinson – care este în verse. (9) mod special de repaus, unilateral la debut, putând deveni bilateral, dar rămânând asi- Eficient în formele uşoare şi medii metric, afectând membrele superioare şi in- Nivel A: ferioare, buzele şi mandibula, dar nu capul. • PROPRANOLOL cp de 10 şi 40 mg – se în- Este asociat obligatoriu cu bradikinezie, şi cepe cu 20 mg seara şi se creşte doza săp- posibil şi cu rigiditate sau instabilitate postu- tămânal cu 20 mg până la atingerea dozei de rală. Este responsiv la L-Dopa, anticoliner- 80 mg/zi sau 120 mg/zi sau până la doza gice, agonişti dopaminergici. maxim tolerată. • Tremorul distonic – prezenţa distoniei (ex. • PROPRANOLOL cu eliberare prelungită. (9) tremorul capului în torticolis responsiv la un Limitează activitatea adrenalinei despre care se gest senzitiv). Nu este ritmic, e uneori smucit, ştie că agravează tremorul. (7) intermitent. Efecte adverse: bradicardie, hipotensiune, fati- • Tremorul mioclonic – neregulat. gabilitate, sedare, depresie, impotenţă sexuală. • Tremorul cerebelos – intenţional – apare în Contraindicat în astm şi diabet zaharat insulino- mişcări voluntare precise, frecvenţă mică, necesitant. 2-4 Hz, asociat cu semne cerebeloase. • PRIMIDONA cp 250 mg – anticonvulsivant • Tremorul neuropatic – asociază tulburări de de linia I: se începe tratamentul cu ¼ cp seara sensibilitate superficială, profundă, vibratorie (62,5 mg), apoi se creşte la ½ cp seara şi se şi abolirea reflexelor osteotendinoase. (2) monitorizează răspunsul, apoi, dacă e necesar • Tremor psihogen – distractibil, aritmic, indus şi e bine tolerată, 1 cp/zi (250 mg). Doza maxi- de o patologie psihiatrică. mă 3 cp/zi. De preferat maximum 2 cp/zi. • Tremor indus medicamentos: secundar admi- Scade excitabilitatea neuronilor. (7) Efecte ad- nistrării de: agonişti b2, antidepresive (SSRi, verse: ameţeli, somnolenţă, astenie, greaţă, instabi- triciclice, litiu), antiepileptice (acid valproic, litate. Contraindicat în sarcină, insuficienţa hepa- lamotrigina), cardiologice (nifedipina, amio- tică, în asociere cu anticoagulante orale. REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015 361 Propranololul şi Primidona se pot asocia la ace- Riscuri: hemoragie intracerebrală, infecţioase, laşi pacient. (9) tulburări cognitive/afective. Talamotomie – terapie lezională. Nivel B: Termocoagularea – lezarea VIM (nucleul ven- 1. ATENOLOL, NADOLOL, SOTALOL trointermedius) al talamusului unilateral (nu se 2. GABAPENTIN, TOPIRAMAT (anticonvul- recomandă lezarea lui bilaterală datorită riscului de sivante de linia a II-a) efecte adverse). Este tehnica anilor 1950. Odată cu 3. NIMODIPINĂ apariţia stimulării cerebrale profunde (deep brain 4. BENZODIAZEPINE stimulation = DBS) s-a renunţat treptat la această • CLONAZEPAM – Linia I – se începe cu tehnică, menţinându-se numai dacă DBS nu obţine 0,25 mg seara şi se poate creşte progresiv la efectul scontat sau nu se poate efectua. (9) 3 cp/zi dacă este tolerat. Nu sunt recomandări pentru utilizarea talamo- • DIAZEPAM, LORAZEPAM, ALPRAZO- tomiei gamma knife (care utilizează radiaţii) pentru LAM – linia a II-a că nu obţine efecte terapeutice immediate; de ase- Efecte adverse: sedare, ameţeli, instabilitate. menea, poate produce extinderea leziunii cu deficite Contraindicat la vârstnici: confuzie, tulburări de neurologice secundare permanente. De aceea, utili- memorie, căderi. zarea acestei tehnici este limitată. (9) 5. TOXINA BOTULINICĂ tip A (efect 20% Se dezvoltă o tehnică RMN ghidată cu focus de pentru tremorul mâinii şi antebraţului, 67% pentru ultrasunete. tremorul capului, 22-30% pentru tremorul palatului Stimulare cerebrală profundă (DBS – deep (vocii) – forme neresponsive la tratamentele medi- brain stimulation) – utilizând electrozi implantaţi în camentoase enumerate). (9,10) Scade activitatea zone ce controlează mişcarea şi blochează sem- musculară şi minimizează tremorul. nalele nervoase care generează tremor. (7) În 40-80% din cazuri ameliorează tremorul ex- ALCOOLUL în cantitate mică poate ameliora tremităţilor, ameliorează şi tremorul capului şi al tremorul într-o situaţie de urgenţă. Nu trebuie fo- losit pe termen lung (e nociv, dă dependenţă). (8) vocii, care sunt greu responsive la tratament, ame- În intervalul 2005-2014 s-a renunţat, datorită liorează semnificativ calitatea vieţii. (3) Pe termen dovezilor ineficiente, la utilizarea tratamentelor cu lung însă 70% din pacienţi au pierdut beneficiul te- Levetiracetam, 3,4 Diaminopyridină, Flunarizină, rapeutic, fără a se şti exact cauza (toleranţa la sti- Pregabalin, Zonisamidă, Clozapină. mulare sau mai probabil progresia bolii?). Tratamentul are drept scop ameliorarea calităţii DBS constă în introducerea electrodului în nu- vieţii pacienţilor, prin diminuarea severităţii tremo- cleul talamic VIM şi montarea unui pacemaker rului (remisiunea fiind imposibilă). subclavicular. Se efectuează stimulare continuă cu Nu orice tratament e eficient la orice pacient; el frecvenţă înaltă a VIM uni- şi bilateral. trebuie individualizat, un rol important avându-l Se lucrează la crearea unor noi configuraţii de specialistul neurolog în mişcări involuntare. (9) electrozi şi a unor noi pulsgeneratori implantaţi, a unor baterii reîncărcabile. (3) Se încearcă înlocuirea circuitelor deschise cu unele închise de stimulare PROCEDEE NEUROCHIRURGICALE adaptativă, cvasi fiziologică, care are ca scop regla- Având în vedere că nici un tratament medica- rea circuitelor neurologice aberante. (3) Beneficiile mentos nu s-a dovedit atât de eficient în timp pentru ar fi scăderea efectelor adverse, o toleranţă mai TE şi 50% din pacienţi nu tolerează medicaţia sau bună, păstrarea mai îndelungată a vieţii bateriei. prezintă tremor refractar invalidant în ciuda trata- Efecte adverse: hemoragie intracerebrală, in- mentului, latura tratamentului chirurgical s-a dez- fecţii, dizartrie, parestezii, ataxie. voltat exponenţial. (3) Sunt necesare centre specializate şi lucru în Se utilizează pentru cazurile de tremor esenţial echipă. (9) rezistente la tratamente medicamentoase. Radiochirurgie stereotaxică – raze X cu putere Indicaţii: diagnostic cert de tremor esenţial, TE mare direcţionate pe o mică arie din creier cu scopul rezistent la tratament şi/sau datorită efectelor ad- corectării tremorului. (7) verse ale acestuia, RMN cerebral normal, clinic Tratamente noi, promiţătoare, dar încă în curs de normal din punct de vedere neuropsihologic. validare sunt: Contraindicaţii: prezenţa tulburărilor neuropsi- Ultrasunete focusate ghidate RMN (MRI- hologice până la demenţă, alte afecţiuni care nu guided Focused Ultrasound = MRgFUS): inter- permit o astfel de intervenţie chirurgicală. venţie fără incizie, non-invazivă, care produce 362 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015 leziuni tisulare distructive controlate în timp real mişcările voluntare fine, cu activităţile zilnice: prin imagistică termică. Această metodă a fost utili- mâncat, băut, scris, bărbierit, machiat etc., generând zată până în anul 2009 la Zürich pentru talamotomie în multe cazuri o dizabilitate severă. (3) Generează centrală la pacienţii cu durere neuropată, în trata- iritabilitate şi stres, din cauza inabilităţii de a con- mentul neoplasmelor ginecologice, urologice şi ce- trola tremorul, are un impact social negativ, creşte rebrale. fatigabilitatea şi poate produce scădere ponderală. Recent au fost efectuate studii de siguranţă şi (8) eficacitate MRgFUS având drept ţintă VIM la Nu este cunoscută cauza agravării TE odată cu pacienţii cu TE. Metoda produce temperaturi de avansarea în vârstă. (8) 40-45oC şi induce leziuni ablative – ţinta fiind sta- Investigarea DaTscan – SPECT repetată la un bilită cu RMN cu înaltă precizie, iar monitorizarea interval de timp nu a evidenţiat modificări (aşa cum se face prin imagerie termică. Rezultatele sunt po- se întâmplă în Boala Parkinson). (11) zitive asupra scorurilor de tremor şi asupra calităţii Să fie totuşi TE o boală neurodegenerativă? vieţii. Autorii afirmă o uşoară scădere a captării trasorului Efecte adverse: tulburări tranzitorii senzitive, în nucleul caudat în TE prin pierderea unor ter- cerebeloase, motorii, de limbaj. Fără sângerări. minaţii nervoase dopaminergice. Totuşi, evoluţia în Stimularea cerebrală superficială – stimulare timp este diferită la TE faţă de boala Parkinson. continuă; descărcări theta la nivelul cortexului mo- S-a stabilit că există un risc mai mare de a dez- tor primar (M1), scăzând amplitudinea tremorului. volta boala Parkinson la pacienţii cu tremor esenţial Generator implantabil subdural – stimularea care evoluează de mai mulţi ani. (7,11) Cele două cortexului motor. boli, deşi distincte din punct de vedere clinico- Ar fi mai uşor de efectuat decât DBS, şi cu patologic, pot prezenta uneori semne clinice co- efecte secundare mai puţine. (3) mune – de graniţă (bradikinezie, rigiditate, tulburare Stimulare repetitivă magnetică transcraniană de mers, instabilitate posturală, tremor de repaus, a cerebelului (pentru căile cerebelo-talamo-corti- hiposmie) – ceea ce face şi mai dificil diagnosticul cale). Rezultatele sunt contradictorii, fiind puţine diferenţial. (4) Se pot asocia şi fenomene non-mo- studii efectuate şi pe un număr mic de pacienţi. torii care pot precede diagnosticul de TE, dar se agravează pe parcurs: tulburări cognitive, depresie, EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC apatie, anxietate, tulburări de personalitate, tulbu- rări de somn. Anatomopatologic, postmortem s-au Evoluţia este staţionară sau lent progresivă, cu evidenţiat chiar şi corpi Lewy în locus coeruleus, în accentuarea tremorului kinetic (postural sau in- unele cazuri de TE cu debut tardiv. Aceştia ar putea tenţional), la membrele superioare în mod special, explica legătura între cele două boli. (12) şi extensia la membrele inferioare. Tremorul esen- Având în vedere numărul mare de pacienţi su- ţial nu scurtează viaţa, dar afectează major calitatea ferind de tremor esenţial, o atenţie sporită ar trebui ei (calitatea vieţii este apreciată printr-un chestionar oferită acestei patologii în vederea diagnosticării şi specific – „QUEST“). Tremorul interferează cu tratării ei precoce şi corect. BIBLIOGRAFIE 1. Berendse H.N., Van Laar T. Tremor. În Wolters E.Ch., Van Laar T., Disease and Movement Disorders. Ed IV. USA, Philadelphia: Berendse H.W. Parkinsonism and Related Disorders. Olanda, Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 270-290 Amserdam: VU University Press, 2007: 309-325 7. Kivi R. Essential tremor. www.healthline.com ; August 2012 2. Hopfner F., Deutschl G. Examining a Patient with Essential Tremor. 8. Better Health Channel. www.betterhealth.vic.gov.au 2015; 1-3 Movement Disorders-Clinical Practice. 2014; 1:1: 87 9. AAN Guideline Summary for Patients and Their Families. Treatments 3. Picillo M., Fasano A. Recent Advances in Essential tremor: Surgical for Essential Tremor. www.aan.com; www.thebrainmatters.org Treatment. Parkinsonism and Related Disorders. 2016; 22:171-175 10. Zesiewicz T.A. Evidence-based guideline update: Treatment of 4. Thenganatt M.A., Jankovic J. The Relationship Between Essential essential tremor: Report of the Quality Standards Subcomitee of the Tremor and Parkinson’s Disease. Parkinsonism and Related American Academy of Neurology. Neurology. 2011; 77:1752-1755 Disorders. 2016; 22:162-165 11. Isaias I.U., Marotta G., Hirano S., et al. Imaging Essential Tremor. 5. White Paper DaTscan for the Differential Diagnosis of Parkinson’s Movement Disorders. 2010; 25(6):679-686 Disease: The latest findings. DaTscan. Arlington Heights, III: GE 12. Louis E.D. Non-motor Symptoms in Essential tremor: A Review of the Healthcare, april 2011 Current Data and State of the Field. Parkinsonism and Related 6. Deutschl G., Volkmann J. Cap.19: Tremors: Differential Diagnosis, Disorders. 2016; 22:115-118 Pathophysiology and Therapy. În Jankovic J., Tolosa E. Parkinson’s